JALUR PRESTASI NON NHUN NOMOR PENDAFTARAN ………………………………………………………….. DOKUMEN PERSYARATAN UMUM CPD SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 4 KOTA BEKASI TAHUN PELAJARAN 2019 - 2020 NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………………………….. NO PESERTA UN SMP : ……………………………………………………………………………….. SMP ASAL : ……………………………………………………………………………….. JENIS KELAMIN : Laki - laki / Perempuan (Coret salah satu) Keterangan : Berkas di masukan dalam satu Map snelhecter plastik di susun sesuai format verifikasi dokumen persyaratan PPDB Dengan Ketentuan Warna Map : 1. Teknik dan Bisnis Sepeda Motor (TBSM) Warna Hijau 2. Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ) Warna Biru 3. Produksi dan Siaran Program Televisi (PSPT) Warna Merah 4. Produksi Film (PROFIL) Warna Orange FORMULIR PENDAFTARAN 1 JALUR PRESTASI NON NHUN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH : SMK JALUR PRESTASI NON NHUN FORMAT : 3 1. Nama calon : ........................................................................... 2. Tempat dan tanggal lahir :............................................................................ 3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ....................................................... 5. Nama orang tua : ............................................................................................ 6. Alamat orang tua : Kp/Jl.............................................................................................................. RT.........RW........Kelurahan............................................................................. Kecamatan...................................................................................................... Kabupaten/Kota ............................................................................................. Terletak pada Zona : ……………………………………………………..(SMA) 7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:………………(diisi oleh panitia) 8. No. Telphone/Hand Phone : ............................................................................ 9. Pekerjaan orang tua : ...................................................................................... 10. Agama : ......................................................................................................... 11. No. Peserta UN: ............................................................................................... 12. Nilai UN: NO MATA PELAJARAN 1 BAHASA INDONESIA 2 MATEMATIKA 3 BAHASA INGGRIS 4 IPA NILAI JUMLAH 13. Prestasi yang diperoleh : a. Bidang Prestasi : …………………………………………..…………..…… b. Peringkat Kejuaraan :……………………………….……………….……. c. Tingkat Wilayah Penyelenggaraan :…………………..………………… 2 JALUR PRESTASI NON NHUN 14. Satuan Pendidikan yang dituju SMK 1. Pilihan 1 SMK................................................................................................. Program/Kompetensi keahlian ( bagi SMK) : ……………………….…… 2. Pilihan 2 SMK ................................................................................. Program/Kompetensi keahlian ( bagi SMK ) : …………………………… 3. Pilihan SMK……………….…………………………………………………………. Program/Kompetensi keahlian ( bagi SMK ) : ……………………………….. Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. …………, ………………. 2019 Mengetahui, Orang Tua Calon Siswa …………………….. …………………….. Catatan : Di buat rangkap 3 (tiga), *) Coret yang tidak perlu 3 JALUR PRESTASI NON NHUN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMK DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT FORMAT : 9 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap Orang Tua : ................................................................................ 2. Nama Calon Siswa : ........................................................................................... 3. Alamat Rumah : ................................................................................................. a. Kp/Jl............................................................................................................. b. RT.........RW........Kelurahan........................................................................... c. Kecamatan.................................................................................................... d. Kabupaten/Kota............................................................................................ 4. Nomor Kartu Keluarga : ……………………………………………………………………… 5. Nomor Telephone/ Hand Phone /email : ............................................................ MENYATAKAN 1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan PPDB ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. 2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB adalah sesuai aslinya. 3. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan / atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/ hukuman menurut ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya. .........................., .................... 2019 Yang membuat pernyataan, Bermaterai 6000 ....................................................... 4 JALUR PRESTASI NON NHUN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMK DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT FORMAT : 9 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap Orang Tua : 2. Nama Calon Siswa : ........................................................................................... 3. Alamat Rumah : ................................................................................................. a. Kp/Jl............................................................................................................. b. RT.........RW........Kelurahan........................................................................... c. Kecamatan.................................................................................................... d. Kabupaten/Kota............................................................................................ 4. Nomor Kartu Keluarga : ……………………………………………………………………… 5. Nomor Telephone/ Hand Phone /email : ............................................................ MENYATAKAN 1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan PPDB ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. 2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB adalah sesuai aslinya. 3. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan / atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/ hukuman menurut ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya. .........................., .................... 2019 Yang membuat pernyataan, Bermaterai 6000 ....................................................... 5 JALUR PRESTASI NON NHUN FORMULIR PENENTUAN SKOR TOTAL PPDB JALUR PRESTASI DAN UJI PENENTUAN PROGRAM KEAKHLIAN Format 11 A. JALUR PRESTASI (SMA/SMK) 1. Nama Calon Peserta Didik : …………………………………………………… 2. Asal Satuan pendidikan : ……………………………………………………… 3. No. Pendaftaran : ………………………………………………..…………….… 4. Jenis Prestasi : ……………………………………………………………….…… 5. Tingkat Kejuaraan : ……………………………………………………………… 6. Tingkat penyelenggaraan : …………………………………………………….. URAIAN SKOR NO 1 Skor sertifikat 2 Skor hasil uji kompetensi SKOR AKHIR SKOR TOTAL= (skor sertifikat) + (skor hasil uji kompetensi) B. UJI KOMPETENSI , TES KESEHATAN/UJI BUTA WARNA, TES MINAT DAN BAKAT (SMK) : HASIL UJI KOMPETENSI DATA PENGUJIAN LOLOS TIDAK LOLOS Tanggal Nama Tanda Tangan Pengujian Penguji Penguji HASIL TES KESEHATAN/ UJI BUTA WARNA LOLOS TIDAK LOLOS Tanggal Pengujian DATA PENGUJIAN Nama Tanda Tangan Penguji Penguji Tanggal Pengujian DATA PENGUJIAN Nama Tanda Tangan Penguji Penguji HASIL TES MINAT DAN BAKAT LOLOS TIDAKLOLOS …………………….., …………… 2019 Ketua Tim Penguji ________________________ 6 7 JALUR PRESTASI NON NHUN FORMAT VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN PPDB JALUR PRESTASI NON NHUN DOKUMEN PERSYARATAN NO. A. PERSYARATAN UMUM 1. Kartu NISN 2. Kartu Ujian Nasional 3. Kartu Tanda Penduduk orang tua 4. Formulir Pendaftaran 5. Akta Kelahiran 6. Kartu Keluarga 7. Ijazah 8. Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN) 9. Surat Kelakuan Baik 10. Surat Tanggung Jawab Mutlak orang tua 11. Surat Kesehatan dari Dokter 12. Pas photo 2 x 3 sebanyak 2 buah B. PERSYARATAN KHUSUS 1. FC. Sertifikat Prestasi ( Menunjukan Asli ) 2. Hasil Uji Kompetensi Prestasi KELAYAKAN YA TIDAK JALUR PRESTASI NON NHUN LAMPIRAN – LAMPIRAN VERIFIKASI DOKUMEN CALON PESERTA DIDIK 8
