diagnosis dan penatalaksanaan pneumonia komuniti

DIAGNOSIS DAN
PENATALAKSANAAN
PNEUMONIA KOMUNITI
DR. dr.Erlina Burhan MSc. Sp.P(K)
Bagian Pulmonologi & Ilmu kedokteran
Respirasi
FKUI RS.Persahabatan, Jakarta
Pendahuluan
• Definisi pneumonia: suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme
(bakteri,virus,jamur,parasit)
• SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga 2001 :
infeksi saluran napas penyebab kematian no. 2
• Angka kejadian pneumonia sukar diketahui dengan
pasti
• Penyebab kematian tinggi di dunia
• Di Amerika penyebab kematian ke 6
Faktor-faktor yang mempengaruhi
terjadinya pneumonia :
1. Mekanisme pertahanan paru
2. Kolonisasi bakteri di saluran
napas
3. Pembersihan saluran napas
terhadap bahan infeksius
Etiologi :
a. Bakteri
- tipik :
gram (+), gram (-) aerob
maupun anaerob
- atipik :
b. Jamur
c. Protozoa
mycoplasma,legionella,
clamydia,virus influenzae,SARS
Patogenesis
• Masuknya mikroorganisme ke saluran
napas bawah
1. Inhalasi langsung dari udara
2. Aspirasi bahan-bahan di nasofaring
dan orofaring
3. Perluasan langsung dari tempattempat lain
4. Penyebaran hematogen
Pembagian Pneumonia secara klinis
1. Community acquired pneumonia =
(pneumonia komunitas)
2. Hospital acquired pneumonia =
pneumonia nosokomial = pneumonia
di dapat di RS
3. Pneumonia in the compromised host=
daya tahan tubuh rendah
Cara mendapatkan kuman penyebab
pneumonia :
• Dahak, darah
• Cairan pleura
• Melalui bronkoskopi
sikatan bronkus , BAL, bilasan bronkus
• Transtorakal aspirasi
• Transtrakeal aspirasi
dengan cara invasif pun hanya ditemukan kuman
penyebab 50%
Pneumonia komunitas :
• Definisi : pneumonia yang didapat di
luar RS /di masyarakat
• Etiologi : banyak disebabkan oleh
kuman gram positif
Akhir-akhir ini banyak gram
negatif
DIAGNOSIS PNEUMONIA
KOMUNITI
• Pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau
infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih
gejala dibawah ini
- batuk – batuk bertambah
- perubahan karakteristik dahak /purulen
- suhu tubuh  380 C / riwayat demam
- pemeriksaan fisis; ditemukan tanda-tanda
konsulidasi, suara napas bronkial dan ronki
- Leukosit  10.000 atau < 4.500
Gambaran klinis :
•
•
•
•
Tanda-tanda infeksi saluran napas akut
Demam, suhu tubuh meninggi
Nyeri otot, sendi
Batuk, sputum purulen/mukoid kadangkadang ada darah
Pemeriksaan Fisis :
• Dada sakit tertinggal waktu
bernapas
• Suara napas bronkial atau menurun
• Ronki basah halus - ronki basah
kasar
Laboratorium
•
•
•
•
•
Leukosit meningkat > 10,000/L
LED meninggi
Hitung jenis lekosit bergeser ke kiri
Kultur darah (+) : 20-25% penderita
Ureum meninggi, kreatinin normal
Tabel 1. Perbedaan gambaran klinis
pneumonia atipik dan tipik
Tanda dan gejala
•
•
•
•
•
Onset
Suhu
Batuk
Dahak
Gejala lain
• Gejala di luar paru
• Pewarnaan gram
(-)
• Radiologis
• Laboratorium
• Gangguan fungsi hati
P.atipik
P.tipik
gradual
kurang tinggi
non produktif
mukoid
nyeri kepala,mialgia,
sakit tenggorokan
sering
flora normal atau spesifik
akut
tinggi, menggigil
produktif
purulen
jarang
“patchy”
lekosit,/normal
rendah
Sering
konsolidasi lobar
kadang lebih tinggi
lebih jarang
kokus gram (+) atau
jarang
Pneumonia di masyarakat yang berat
Kriteria minor :
•
•
•
•
•
•
Frekuensi napas > 30/menit
PaO2/FiO2 < 250 mmHg
Rontgen paru : bilateral
Rontgen paru > 2 lobus
Tekanan sistolik < 90 mmHg
Tekanan diastolik < 60 mmHg
Kriteria mayor :
• Membutuhkan ventilasi mekanik
• Infiltrat bertambah > 50%
• Membutuhkan vasopressor > 4
jam (septik shok)
• Serum kreatinin > 2 mg/dl
Kriteria ICU :
• 1 atau 2 gejalah mayor
- Membutuhkan ventilasi mekanik
- vasopressor > 4 jam
• 2 dari 3 gejala minor
- Pa O2 / F1 O2 < 250 mm Hg
- Rontgen kelainan bilateral
- Tekanan sistolik < 90 mm Hg
INDIKASI RAWAT
1. Skor PORT > 70
2. Skor ≤ 70 bila salah satu dari :
- Frekuensi napas > 30/ menit
- PaO2/FiO2 < 250 mmHg
- Foto toraks kelainan bilateral
- Foto toraks melibatkan > 2 lobus
- Tekanan sistolik < 90 mmHG
- Tekanan diastolik > 60 mmHg
3. Pneumonia NAPZA
PENATALAKSANAAN
• Terdiri atas antibiotik dan suportif
• Antibiotika sebaiknya sesuai dgn kuman
penyebab dan uji resistensi
• Alasan empiris antara lain :
– Penyakit berat mengancam jiwa
– Bakteri patogen yg diisolasi bukan
penyebab
– Hasil pembiakan bakteri perlu waktu
Penderita pneumonia
komunitas dibagi menjadi :
1. Penderita rawat jalan
 Pengobatan suportif/simptomatik
– Istirahat di tempat tidur
– Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
– Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum
obat penurun panas
– Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan
ekspektoran
 Pemberian antibiotika
2. Penderita rawat inap non ICU
Pengobatan suportif/simptomatik
– Pemberian terapi oksigen
– Pemasangan infus untuk rehidrasi dan
koreksi kalori dan elektrolit
– Pemberian obat simptomatik
 Pengobatan antibiotika
3. Penderita rawat inap di ICU
Pengobatan suportif/simptomatik
– Pemberian terapi oksigen
– Pemasangan infus untuk rehidrasi dan
koreksi kalori dan elektrolit
– Pemberian obat simptomatik
 Pengobatan antibiotika (sesuai
bagan)
 Bila ada indikasi penderita dipasang
ventilator mekanik
Petunjuk terapi empiris menurut
PDPI
1. Rawat jalan
Pasien yang sebelumnya sehat atau tanpa riwayat pemakaian antibiotik 3
bulan sebelumnya
– Golongan  laktam atau  laktam ditambah anti  laktamase
(Level IV) ATAU
– Makrolid baru (klaritromisin, azitromisin )(Level I)
Pasien dengan komorbid atau mempunyai riwayat pemakaian antibitotik 3
bulan sebelumnya.
– Fluorokuinolon respirasi (levofloksasin 750 mg, moksifloksasin)
(Level I) ATAU
– Golongan  laktam ditambah anti  laktamase (Level IV)
ATAU
–  laktam ditambah makrolid (klaritromisin, azitromisin )
(Level I)
Rawat Non ICU
• Fluorokuinolon respirasi levofloksasin
750 mg, moksifloksasin) (Level I)
ATAU
•  laktam ditambah makrolid
(klaritromisin, azitromisin ) (Level I)
Ruang rawat intensif (ICU) dan tidak ada faktor risiko infeksi
pseudomonas:
–  laktam (sefotaksim, seftriakson atau ampisilin sulbaktam)
ditambah makrolid baru (level II) atau Fluorokuinolon
respirasi iv (level I)
Pertimbangan khusus,Bila ada faktor risiko infeksi pseudomonas:
• Antipneumokokal, antipseudomonas Beta Laktam (piperacilintazobaktam, sefepime, imipenem atau meropenem) ditambah
siprofloksasin atau levofloksasin 750 mg ATAU
• Beta Laktam seperti tersebut diatas ditambah aminoglikosida
dan azitromisin ATAU
•
Beta Laktam seperti tersebut diatas ditambah aminoglikosida dan
antipneumokokal fluorokuinolon (untuk pasien yang alergi penisilin,
beta-laktam diganti dengan aztreonam) (Level III)
Bila curiga disertai infeksi CA-MRSA Tambahkan vankomisin atau
linezolid (level III)
Pengobatan pneumonia atipik
• Golongan tetrasiklin :
– tetrasiklin
– doksisiklin
: 4 x 500 mg
: 2 x 100 mg
• Golongan makrolid : eritromisin : 4 x 500 mg
– makrolid baru : spiromisin 4 x 1 gr
klaritromisin 2 x 500 mg
azithromisin 1 x 500 mg
rokstrimisin 1 x 300 mg
– Kuinolon
ZISTIC

(Azithromycin 500 mg)
27
Apa itu …
• Azithromycin dihidrat :
antibiotika golongan Macrolide.

• stabil thd as. lambung
• perbedaan profil farmakokineti
• Mekanisme Kerja
– Menghambat sintesa protein bakteri dengan
cara mengikat pd ribosom subunit 50 s dan
mencegah translokasi peptida.
Indikasi
Infeksi ringan sampai sedang :
• ISPA
• ISPB
• Community-Acquired Pneumoniae (CAP)
• Infeksi kulit & jaringan lunak
• Penyakit Menular Seksual :
- NGU (Non Gonococal urethtitis) dan
servisitis karena Chlamydia trachomatis
- Sifilis karena Treponema pallidum
Dosis
DEWASA
• 500 mg sekali sehari selama 3 hari
• 500 mg pada hari 1 lalu 250 mg hari 2 – 5
• NGU : dosis tunggal 1 gram
• Sifilis : dosis tunggal 2 gram
• Uncomplicated gonorrhoea : dosis tunggal 2 g
•
•
Typhoid : 500 mg sekali sehari selama 7 hari
Granuloma inguinale : awal 1 g, dilanjutkan 500 mg/ hari
sampai lesi sembuh
ANAK-ANAK
• 10 mg/kgBB sekali sehari selama 3 hari
Studi Komparatif
Terapi
Dosis
Frekuensi
Lama Terapi
500 mg
250 mg
150 mg
od
bid
bid
3 hari
10 hari
10 hari
10 mg/kgBB/hari
50 mg/kgBB/hari
50 mg/kgBB/hari
od
tid
tid
3 hari
7 hari
7 hari
Penderita dewasa :
Zistic
Clarythromycin
Roxithromycin
Penderita anak :
Zistic
Clarythromycin
Roxithromycin
FEATURES
BENEFIT
Azithromycin dihidrate
Kelarutannya lebih bagus dibandingkan
Azithromycin monohidrat
Dibuat dalam bentuk kapsul
dan captab salut film
Tidak mual dilambung
Distribusi cepat dan luas
Konsentrasi tinggi pada berbagai jaringan tubuh
: sinus, tonsil, paru, jar. Ginekologi & intra sel
Kadar tinggi pada jaringan
Aktivitas baik thd patogen intraselluler
Terapi cukup 3 hari
Bisa bertahan di jaringan samapai 10 hari
Cost Effektif Therapy
Aktivitas invitro lebih tinggi
dibanding Erithromycin
Lebih kuat terhadap M. avium, M. hominis
Kemampuan penetrasi lebih
baik dibanding Erithromycin
Lebih aktif terhadap bakteri gram negatif
Bioavailabilitas oral tinggi
Kadar tinggi pada jaringan
32
FEATURES
BENEFIT
Stabil terhadap asam
Tidak dipengaruhi adanya makanan
Bisa di minum tanpa atau bersama
makanan
Kombinasi dengan obat lain
Untuk pengobatan Pelvic Inflammatory
Disease dengan Metronidaziole
Efek samping minimal
Aman digunakan untuk pasien dengan
multiple drug therapy
Angka MIC thd H. Influenza, M.
Catarrhalis dan bakteri gram negatif
lainnya lbh rendah dibandingkan
Erithromycin
Azithromycin jauh lebih aktif
dibandingkan Erithromycin
Untuk pengobatan H. pylori
Azithromycin 1 gr selama 3 hari
kombinasi dikombinasi dengan
Amoxycillin 1 g dan Omeprazole 20
mg selama 7 hari
Kemasan box 10 captab, kapsul
Keleluasaan dokter dalam menuliskan
33
terapi untuk berbagai macam kasus