KMKK menuju QPS nilai 9

RSCM/FKUI Menuju Pencapaian Standar Quality
Improvement and Patient Safety
Nilai Minimal 9
Kelompok Kerja Standar Quality Improvement and Patient Safety
Perubahan Paradigma Proses Akreditasi
Sumber
data untuk
penilaian:
KORPORAT
Reaktif
Sumber
data untuk
penilaian:
UNIT
KERJA
Proaktif
QPS 1: Individu yang Kompeten
KMKK dan PJ Mutu Unit Kerja
Menunggu untuk Bergabung
PJ Mutu Unit Kerja
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Komite Etik Penelitian Kesehatan
Komite Etik & Hukum
Bagian Teknik
Unit K3RS
Departemen Ilmu Kesehatan Anak : PTK
Departemen Ilmu Bedah : BCH, ULB, CCC
Bagian Akuntansi
ICU & HCU
Bagian Pendidikan & pelatihan
Departemen Bedah Syaraf
Departemen Mikrobiologi
Bidang Pelayanan Medik
PJT + ICCU + CICU
Instalasi Gizi
Belum diperlukan saat
ini:
1. Unit Pengendali
Gratifikasi
2. Unit Kemitraan
bisnis
3. Klinik Raden Saleh
Per 7 Maret 2016 Pk. 16.00
Peningkatan Kapasitas Tahun 2015
No.
Topik Pelatihan
Target
1.
Rekam Medik
DPJP, Semua Tenaga Kesehatan
2.
Orientasi
Mahasiswa, PPDS, Trainee, Fellow, CPNS,
Non-PNS, Mahasiswa PKL, Rekam
Medik, Transporter, Security
3.
PIC Pengumpul data
Kinerja Korporat, Unit Kerja, Individu
(Staf Medik)
4.
Penilaian diri – pencapaian standar
Champions unit kerja
5.
HVA dan FMS Plan
Tim FMS
6.
Re-edukasi dan Pit Stop
Staf dan Peserta Didik
7.
Manajemen Risiko (Pembuatan daftar risiko
dan FMEA)
Seluruh Unit Kerja
8.
Penyusunan Indikator Korporat
PIC Indikator Korporat
9.
Penyusunan Indikator Unit Kerja
Seluruh unit kerja dan tim khusus
Peningkatan Kapasitas Tahun 2016
No
1
2
3
4
5
6
7
8
Nama Pelatihan
Workshop Penetapan Indikator dan
Pembuatan Package Korporat
Pelatihan Pengumpul Data Indikator
Korporat
Workshop Penetapan Indikator dan
Pembuatan Package Unit Kerja
Pelatihan Pengumpul Data Indikator
Unit Kerja
Workshop Awareness ISO
Workshop PDSA
Pelatihan PIC Pengumpul Data Indikator
Penilaian Kualitas Kinerja Staf Medik
Workshop Indikator Kualitas Kinerja
Staf Medik (Pembuatan Kamus,
Formulir dan Panduan)
No
Nama Pelatihan
11 Road show Pengisian Rekam Medik
12
Workshop Pembuatan Daftar Risiko, Risk
Register dan FMEA
13 RCA dan investigasi sederhana
14 Manajemen Komplain
15 Kepemimpinan
16 Service Excellent
17 Standar mutu dan keselamatan pasien
18 Pengelolaan performance board
9 Metodologi Telusur
19 Analisis Beban Kerja
10 BHD, APAR
20 Pemanfaatan IT dalam pengumpulan data
Unit Kerja yang Ditunggu Indikator Prioritasnya
No.
Unit Kerja
No.
Unit Kerja
1.
Komite PPIRS
15.
BCH
2.
Bagian Perbendaharaan
16.
ULB
3.
Unit Kemitraan Bisnis
17.
CCC
4.
Bagian Teknik
18.
PTK
5.
Unit Layanan Pengadaan
19.
PICU
6.
Unit Fasilitas Medik
20.
Departemen Ilmu Kesehatan Mata
7.
Bidang Keteknisian Medik
21.
Departemen Ilmu Gizi
8.
Departemen Ilmu Bedah
22.
Unit Pelayanan Transfusi Darah
9.
Instalasi Gawat Darurat
23.
UPT HIV
10.
Unit Hemodialisis
24.
HCU
11.
Klinik Raden Saleh
25.
Tim Paliatif
12.
Tim Nyeri
26.
Tim Transplantasi Terpadu Organ dan Jaringan
13.
Divisi Hemato Onkologi – IPD
27.
Divisi Ginjal Hipertensi – IPD
14.
Divisi Geriatri – IPD
QPS 2: Indikator di Seluruh Rumah Sakit
(Hospital Wide Measurement)
Capaian HWM
AREA
IPSG 1
IPSG 2
IPSG
2.1
IPSG
2.2
IPSG 3
INDIKATOR TERPILIH
% Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian
obat
Penerapan TBaK (Tebak-Baca-Konfirmasi) pada
pelaporan nilai kritis (data Closed Medical Record
Review)
Kepatuhan pelaporan nilai kritis laboratorium
Patologi Klinik
Kelengkapan pengisian tanda tangan dari petugas
kesehatan yang melakukan proses transfer di dalam
formulir transfer pasien pada rekam medis sebagai
bukti handover
Kepatuhan penyimpanan obat high alert
Capaian
Target
98,03%
100%
54,05%
100%
75,23%
100%
48,69%
100%
97,64%
100%
Capaian HWM
AREA
INDIKATOR TERPILIH
IPSG Ketidakpatuhan penyimpanan elektrolit pekat di
3.1 ruangan
Ketidakpatuhan pelaksanaan penandaan lokasi
IPSG 4
operasi (site marking) sebelum sign in
IPSG Kepatuhan penerapan time out verbal pada tindakan
4.1 invasif
IPSG 5 Kepatuhan kebersihan tangan peserta didik
Kelengkapan pengkajian ulang risiko jatuh pasien
IPSG 6
rawat inap
Capaian
Target
0,13%
0%
4,43%
0%
98,08%
100%
81,97%
85%
98,41%
100%
Capaian HWM
AREA
INDIKATOR TERPILIH
Persentase penelitian operasional yang diterapkan
Penelitian dalam pelayanan
(2 indikator) Persentase Penelitian yang Menyediakan Informasi
dan Akses Penelitiannya kepada Subjek Penelitian
Capaian
Target
36,36%
50%
42,42%
40%
81,74%
100%
67,74%
75%
0,0082%
0,01%
Infeksi Aliran Darah di Perinatologi
8,73‰
<3,5‰
Replacement Kesesuaian lama rawat pasien Total Hip
of JCI LoM Replacement (THR) berdasarkan Clinical Pathway
6,4%
100%
Program Bukti supervisi Dokter Penanggung Jawab
pendidikan Pelayanan (DPJP) terhadap Program Pendidikan
kedokteran Dokter Spesialis (PPDS) di rekam medik
Persentase alat medis dengan pemeliharaan tepat
Fasilitas
waktu
Medication Persentase perbekalan farmasi kadaluarsa di satelit
Error
farmasi
Infeksi
QPS 3: Layanan diberikan Berdasarkan Informasi
Ilmiah dan Informasi Lainnya terkini
QPS 3: Layanan diberikan Berdasarkan Informasi
Ilmiah dan Informasi Lainnya terkini
• Pedoman penyusunan PPK
• Daftar PPK terbaru
• Akses literatur terbaru: internet (ebsco pemanfaatan) dan perpustakaan (35 unit
memiliki perpustakaan – 85,7%)
QPS 4: Pengelolaan Data Korporat dan Unit Kerja
Indikator
IPSG 1: Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien sebelum Pemberian Obat
Numerator
Jumlah pasien yang diidentifikasi dengan benar saat pemberian obat yang diobservasi
Denominator
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pemberian obat yang diobservasi
Target
100%
Grafik
Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien sebelum Pemberian Obat
99.38
100.00
95.56
95.00
97.06
98.06
99.47
98.85
100.00
99.33 100.00
97.40
92.57
90.00
85.00
80.00
Capaian
Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien sebelum
Pemberian Obat
(per unit kerja)
Target
Sesuaikan dengan
kamus yang telah
disusun
Rata-rata
100.00%
98.00%
96.00%
94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
100.00%
100.00%
100.00%98.17%
98.36% 97.70%
92.92%
Analisis:
Perawat merasa sudah mengenal pasien  mengingatkan perawat pada saat pre conference atau pertemuan-pertemuan
rutin perawat akan pentingnya identifikasi pasien saat pemberian obat.
Rekomendasi:
Bidang Keperawatan dapat memersiapkan indikator baru yang dapat memenuhi IPSG 1 yang masih menjadi masalah dan
prioritas untuk diukur.
Melengkapi Performance Board Unit Kerja
No.
Unit Kerja
No.
Unit Kerja
1.
Komite Medik
10.
Unit K3RS
2.
Komite Etik dan Hukum
11.
Unit Layanan Pengadaan
3.
Komite Etik Penelitian
12.
Bidang Pelayanan Medik
4.
Bagian Perbendaharaan
13.
Bidang Keteknisian Medik
5.
UMSI
14.
Departemen Forensik
6.
Bagian Diklat
15.
Departemen Farmakologi Klinik
7.
Bagian Hukor
16.
IBP
8.
Bagian Aset
17.
RSCM Kiara
9.
Bagian Teknik
QPS 5: Impact Analysis
Capaian HWM
AREA
QPS 5
INDIKATOR TERPILIH
Capaian
Manajemen logistik menggunakan sistem buffer stock
Indikator Primer: Jumlah Item Pembelian Langsung Sebelum dan
Setelah Manajemen Logistik Mengunakan Sistem Buffer Stock
Indikator Sekunder:
- Nilai Rupiah Pembelian Langsung Sebelum dan Setelah
Manajemen Logistik Mengunakan Sistem Buffer Stock
-Selisih Nilai Rupiah Pembelian Langsung dengan Pembelian
Kontrak Sebelum dan Setelah Manajemen Logistik Mengunakan
Sistem Buffer Stock
Target
QPS 7: Manajemen Sentinel
Insiden Sentinel Jan – Des 2015
No
Insiden
Waktu
Dilaporkan
1
Pasien apneu saat dilakukan tindakan invasif
Maret 2015
2
Pasien tiba-tiba kejang dan meninggal 1 hari sebelum
pulang
Maret 201
3
Penerimaan hasil PA dari organ Nefroktomi sinistra
ternyata lien.
April 2015
4
Delay pemberian transfusi darah
09-Jun-15
5
Bukti pelaksanaan
rekomendasi
 yang
dasar untuk penjaminan
Keterlambatan
tatalaksana
pasien psikiatri
proses
mengalami penyakit fisik
berat berkelanjutan
27/8-2015
6
Medication Error
10/9-2015
7
Terjadi infeksi pada pasien transplantasi ginjal
16/9-2015
8
Pasien mengalami penurunan kesadaran pasca transfer ke
ruang rawat
25/11-2015
Desaturasi akibat ketidakstabilan O2 inlet
10/12-2015
9
Daftar Penyebab Insiden Sentinel
Jan – Des 2015
No
Penyebab Insiden
Dari 9 Laporan
1
Komunikasi antara tenaga kesehatan, dengan pasien
6
2
Kekurangan SDM: dokter, perawat, keahlian khusus
(transplan), farmasis, pekarya kesehatan
6
3
Ketersediaan dan ketidakberfungsian alat medik
4
Pengaktifan kode darurat – terutama code blue
4
4
5
Kelengkapan dokumen medik
4
6
Ketidakpatuhan prosedur: proses supervisi DPJP, visit,
penerapan keselamatan operasi, pengecekan di farmasi
4
7
Kemampuan skrining
3
8
Keterampilan klinis: terapi dan pemantauan
3
9
Proses persetujuan dan penolakan terapi
2
10 Ketersediaan ruangan dan tindakan
1
11 Kelengkapan trolley emergency
1
QPS 8 dan 9: Pelaporan Insiden
Insiden yang Wajib Dilaporkan
No.
Insiden
Sumber Data
1.
Reaksi transfusi
Semua unit penyelenggara
layanan transfusi
2.
Kejadian serius akibat efek samping obat
Semua unit layanan
3.
Medication error
Semua unit layanan
4.
Perbedaan besar antar diagnosis pra operasi
dan diagnosa pasca operasi
Departemen penyelenggara
layanan operasi
5.
Efek samping atau pola efek samping selama
sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi
Departemen penyelenggara
layanan sedasi dan anestesi
6.
Kejadian infeksi yang berkaitan dengan
perawatan kesehatan atau wabah penyakit
menular
Semua unit layanan
7.
Layanan transplan
Tim transplan
8.
Layanan Implant
Semua unit penyelenggara
layanan implan
QPS 10: Peningkatan Mutu dan
Keselamatan
Rekapitulasi PDSA 2015
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Nama Unit Kerja
Farmasi
Kencana
Komite Keperawatan
Depr. Ilmu Bedah
Dept. Gigi dan Mulut
Dept. Ilmu Kesehatan Jiwa
Dept. Ilmu Gizi
URJT
PKRS
Dept. Bedah Syaraf
Dept. Forensik
Dept. Patologi Klinik
Bag. Pemasaran
ICTEC
SPI
Dept. Mikrobiologi
ODC + IBP
Bidang Pelayanan Medik
Dept. Patologi Anatomi
Bagian Diklat
PDSA
2
3
2
5
2
2
3
4
2
2
2
3
2
2
2
2
6
2
1
2
No.
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Nama Unit Kerja
Bidang Keteknisian Medik
Bagian Penelitian
Bidang Keperawatan
Unit Admisi
Departemen Radioterapi
Dept. Rehabilitasi Medik
ISP
Rekam Medik
Departemen Radiologi
UMSI
HUKOR
Bagian Perencanaan
IAL
PPIRS
Instalasi Gizi
Dept. Orthopedi dan Traumatologi
USL
Dept. Kulit dan Kelamin
Total
Total PDSA 2015  87 PDSA dari 38 Departemen/ Unit Kerja
PDSA
1
2
1
4
1
1
2
1
2
7
1
2
1
4
2
2
1
1
87
Rekapitulasi PDSA 2015
30
26
25
20
15
15
13
10
9
6
5
3
0
2
2
3
1
4
2
3
•
Kendala :
– Belum berdasarkan
prioritas masalah
– Tidak cukup waktu uji
coba dan perbaikan
– Waktu evaluasi yang lebih
lama di KMKK jika dikirim
di TW4
– Jika membutuhkan
coaching, waktu lebih
padat dan lebih sulit
– Jika harus mengganti
topik dan sistem tidak
cukup waktu di TW4
Total PDSA 2014  41 PDSA dari 17 Departemen/ Unit Kerja
QPS 11: Manajemen Risiko
Daftar Risiko dan FMEA Tahun 2015
NO
UNIT KERJA
NO
UNIT KERJA
1
Departemen Rehabilitasi Medik
13
Gedung A
2
Departemen Kesehatan Jiwa
14
URJT
3
Departemen Bedah Saraf
15
Bagian Hukor
4
Departemen THT
16
Bagian Perencanaan
5
Departemen Akupunktur
17
Bagian Anggaran
6
Departemen Obsgin
18
Bagian Penelitian
7
Departemen IKA/ UPK Perinatologi
19
Unit CEEBM
8
SPI
20
Unit Pelayanan Jantung Terpadu
9
Komite PPIRS
21
Bagian Pemasaran
10
Instalasi Farmasi
22
Departemen Kulit Kelamin
11
Instalasi Sterilisasi Pusat
23
Bidang Keperawatan
12
UPT HIV
24
Bidang Pelayanan Medik
DAFTAR RISIKO Tahun 2016
• Dibuat oleh seluruh unit kerja, pengumpulan
tanggal 11 Maret 2016
• Unit yang sudah menyerahkan daftar risiko
tahun 2016: Departemen Gigi dan Mulut
Topik FMEA Korporat Tahun 2016
No.
Kategori Risiko
Topik FMEA
PIC
1.
Lingkungan dan
Properti
Jumlah kuman di kamar operasi
Komite
PPIRS
2.
Pelayanan
Penyebab langsung kematian akibat syok sepsis
BYM –
KMKK
Waktu insisi di kamar operasi – pukul 08.30
IBP – KMKK
3.
Finansial
Kekosongan obat dan alat medik karena sistem
perencanaan yang belum memadai
Instalasi
Farmasi
4.
SDM
Pemenuhan/alokasi jumlah SDM yang belum
memadai terutama tenaga-tenaga khusus
SDM
Mari Menabung
Nilai Minimal 9 untuk Akreditasi
Paripurna Lulus Langsung JCI 2016
dan
Organisasi yang Berorientasi
Peningkatan Mutu Berkelanjutan
Kini dan Selalu
UNIT KERJA RSCM/FKUI BISA…