ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN

Mochamad Ihwanul Muslimin
FK UWKS
Februari 2010
Dari kata Yunani artinya mengingat kembali.
Adalah : Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan
wawancara baik langsung pada pasien ( Auto
anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain
( Allo anamnese ). 80% untuk menegakkan
diagnosa didapatkan dari anamnese.
Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai
penyakit pasien
Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa
penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnese saja
Menetapkan diagnosa banding
Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya
Langkah-langkah Dalam
Pembuatan ANAMNESIS
 Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan lengkap
 Keluhan utama : yang menyebabkan penderita datang berobat







kemudian ditanya keluhan tambahan
Riwayat perjalanan penyakit sekarang : Yakni sejak pasien
menunjukkan gejala pertama sampai saat dilkuakan anamnesis
Riwayat penyakit terdahulu : Baik yang berkaitan langsung
dengan penyakit sekarang maupun yang tidak ada kaitannya
Riwayat pasien ketika dalam kandungan ibu
Riwayat kelahiran
Riwayat makanan
Riwayat imunisasi
Riwayat tumbuh kembang dan riwayat keluarga
Identitas Pasien
 Nama
 Umur
 Jenis Kelamin
 Nama Orang tua
 Alamat
 Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua
 Agama dan Suku Bangsa
Riwayat Penyakit
 Keluhan utama yiatu : Keluhan yang menyebabkan
pasien dibawa berobat. Keluhan utama ini tidak harus
sejalan dengan diagnosa utama. Misal : Seseorang
yang tidak bisa berjalan, ternyata dalam pemeriksaan
selanjutnya menderita tumor ginjal
Riwayat Perjalanan Penyakit
 Harus disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan





pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai dibawa berobat
Bila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan kapan, dengan siapa, serta
obat apa yang telah diberikan
Perkembangan penyakit kemungkinan terjadinya komplikasi, gejala sisa
Pada penyakit menular dikatakan apakah disekitar tempat tinggal anak
ada yang menderita penyakit yang sama
Pada penyakit keturunsn perlu ditanyakan apakah saudara sedarah ada
yang mempunyai penyakit alergi
Ditanyakan keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan dengan
penyakit sekarang. Misal : Penyakit kulit yang mendahului penyakit
ginjal atau infeksi tenggorokan yang mendahului penyakit jantung








Keluhan dan gejala tambahan ditanyakan secara teliti
Perlu diketahui mengenai keluhan / gejala sbb :
Lamanya keluhan berlangsung
Bagaimana sifat-sifat terjadinya gejala, apakah mendadak,
perlahan-lahan, atau terus menerus
Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya.
Menetap, menjalar, menyebar
Berat ringannya keluhan. Apakah menetap, bertambah
berat atau berkurang
Apakah keluhan tersebut baru pertama kali / sudah pernah
sebelumnya
Apakah terdapat saudara sedarah yang menderita keluhan
yang sama
B. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai
dengan penilaian keadaan umum yang
mencakup :
1) Kesan keadaan sakit, termasuk fasies &
posisi pasien
2) Kesadaran
3) Kesan status gizi
1. Kesan Keadaan Sakit
Dinilai apakah sakit ringan, sedang atau berat
2. Kesadaran
a. Komposmentis
b. Apatik
Here
c. Somnolen
d. Sopor
e. Koma
f.
Here
Delirium
Nect
3. Status Gizi
a. Secara klinis : Dengan inspeksi dan palpasi, inspeksi
lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk. Palpasi dengan
cara cubit tebal jaringan lemak subcutan
b. Dengan pemeriksaan fisik & antropometris ( BB, TB,
Lingkaran lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar
kepala, dada & perut )
Nect
b. Tanda-tanda Vital
1) Nadi
2) Tekanan darah
3) Pernapasan
4) Suhu
Nect
C. STATUS GENERALIS
Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh









Warna kulit
Sianosis
Ikterus
Kepucatan
Ekzema
Eritema kulit
Kelembapan kulit
Turgor kulit
Perdarahan kulit : petikei, ekimosis
Nect
Bagian-bagian Yang Diperiksa
 Kepala
 Jantung
 Muka
 Abdomen
 Mata
 Telinga
 Mulut
 Hati
 Limpa
 Ginjal
 Genitalia Externa
 Leher
 Anus
 Thorax
 Ekstremitas
 Paru – paru
Nect
a. Komposmentis
Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat
terhadap semua stimulus yang diberikan
b. Apatik
Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh
terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan memberikan
respon yang adekuat bila diberikan stimulus
c. Somnolen
Yakni takut kesadaran dimana pasien tampak
mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon terhadap
stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap
stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi
Back
d. Sopor
Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun
sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon terhadap
stimulus yang kuat. Reflek pupil terhadap cahaya
masih (+)
e. Koma
Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun,
refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini adalah takut
kesadaran yang paling rendah
f. Delirium
Keadaan kesadaran yang menurun serta kacau,
biasanya disertai disorientasi. Iritatif & halusinasi
Back
1) Nadi
 Frekuensi nadi
 Irama
 Kualitas nadi
 Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi
keempat extremitas sama, tapi koartasi aorta atas
lebih kuat dari bawah )
Back
2) Tekanan darah
 Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah waktu
duduk, berbaring / tidur
Back
3) Pernapasan
 Frekuensi pernapasan
 Irama / keteraturan
 Kedalaman
 Type / Pola pernafasan
4) Suhu tubuh
Back
Kepala
 Bentuk : Normal, hidrocephalus, mikrosephalus
 Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak )
 UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )
Back
Muka
 Simetris
 Mongoloid
 Paralisis
Back
Mata
 Palpebrae ( edema )
 Konjunctiva ( anemis )
 Sclera ( ikterus )
 Pupil : Reflex cahaya ( miosis, midriasis )
 Cornea
Back
Telinga
 Bentuk
 Liang telinga ( Membrane thympani )
 Mastoid
Back
Mulut
 Bibir : Kering, sianosis, simetris
 Gigi : Selaput lendir ( stomatitis )
 Lidah : papil atrofi
 Faring, tonsil, dan tenggorokan
Back
Leher
 Bentuk
 Bendungan vena
 Trachea ( simetris / tidak )
 Tortikolis
 Kelenjar gondok
 KGB
 Kaku kuduk
Back
Thorax
Inspeksi
Dalam keadaan diam
Dalam keadaan bergerak
Nect
Paru – paru
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
Back
Jantung
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
Back
Abdomen
 Inspeksi
 Palpasi
Back
Hati
 Digunakan ujung jari
 Digunakan patokan 2 garis, yaitu :
1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik
potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta
2) Garis yang menghubungkan pusar dengan
processus kifoideus
 Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini
dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis
tersebut. ( 1/3 – ½ ). Harus pula dicatat : Konsistensi,
tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan
Back
Limpa
 Pada neonatus : Normal masih teraba sampai 1 – 2 cm
 Dibedakan dengan hati yaitu dengan :
1)Limpa seperti lidah menggantung ke bawah
2)Ikut bergeerak pada pernapasan
 Mempunyai insura lienalis, serta dapat didorong kearah
medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur menurut
SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak maximal dari pusar ke
garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang
sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong
lipat paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4
bagian yang sama
 Limpa yang membesar sampai pusar dinyatakan sebagai
S.IV sampai lipat paha S.VIII
Back
Ginjal
 Dalam keadaan normal ginjal tidak teraba, kecuali
pasien neonatus. Dapat diraba dengan cara
Ballotement. Yaitu dengan cara meletakkan tangan
kiri pemeriksa dibagian posterior tubuh pasien
sedemikian rupa, sehingga jari telunjuk berada di
angulus costovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini
menekanorgan keatas. Sementara itu tangan kanan
melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan
akan merasakan organ tersebut menyentuh
Nect
Genitalia Externa
 Pada Pria
-Ukuran, bentuk penis dan testis
 Apakah ada : Hipospadia, epispodia,
pseudohermaphrodit
 Pada Wanita :
Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih
menonjol
Back
Anus
 Pemeriksan Colok dubur terutama pada bayi baru
lahir
Back
Ekstremitas
 Simetris
 Kelainan kongenital
 Edema
Back
Dalam keadaan diam
 Bentuk : Normal, simetris, barrel chest ( cembung ),
pigeon chest / dada burung )
 Retraksi : Suprasternal, intercostales, substernal
 Kulit : Emfisema subcutis
 Sela iga melebar / tidak
Back
Dalam keadaan bergerak
 Normal
 Cheyne – Stokes
 Cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernafasan yang
lambat dan dangkal. Diakhiri apnoe beberapa saat.
Normal terdapat bayi premature.
1) Kussmaul : Cepat & dalam Pada asidosis metabolic
2) Biot : Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat,
kadang cepat, dalam, dangkal, kadang apnoe ). Pada
penyakit SSP ( encephalitis )
Back
Tonsil
 Periksa: ukuran, warna, kelainan
 normal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0
 Peradangan tonsil membesar, merah, mungkin ada
detritus
Back
Pharynx
 Periksa warna, kelainan peradangan, merah dengan
bercak-bercak kotoran (detritus) difteri, seperti
membrane putih kelabu yang melekat erat (sulit
dilepaskan dari dinding pharynx dan mudah berdarah.
Back
Palpasi
 Telapak tangan diletakkan datar pada dada & meraba




dengan telapak tangan dan ujung jari. Dinilai :
fremitus suara ( waktu anak menangis / disuruh
mengatakan “ tujuh-tujuh”
Normal akan teraba gerakan yang sama pada kedua
telapak tangan
Meninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia )
Berkurang bila ada obstruksi jalan napas ( atelektasis,
pleuritis, tumor, efusi pleura )
Krepitasi subcutis : Menunjukkan adanya udara
dibawah jaringan kulit
Nect
Perkusi
 Normal : Sonor
 Redup : Tidak ada udara misal pada tunor yang luas
pada paru
 Hypersonor : Udara lebih banyak dapat padat misal
pada emfisema, pnemothorax
 Thympani : Pada hernia diphragmatika
Back
Auskultasi
 Pada paru – paru
didengarkan suara :
napas dasar dan napas
tambahan
Back
Perkusi
 Menentukan besar dan batas jantung secara kasar
 Normal :
 Batas atas
: Intercostalis II parasternal kiri
 Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kanan
 Batas Kiri
: Intercostalis IV garis midclavicula kiri
 Perkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan
kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis aksilaris
anterior kanan. Biasanya ada perubahan dari perkusi
dari sonor ke redup kira-kira 6 cm disebelah lateral kiri
sternum. Redup ini disebabkan adanya jantung.
Back
Suara Napas Dasar
 Suara nafas vesikuler : Adalah suara nafas normal,
dimana suara inspirasi lebih keras dan panjang dari
ekspirasi
 Suara nafas bronkhial : Inspirasi keras yang disusul
oleh ekspirasi yang lenih keras. Hanya ada didaerah
parasternal atas dada sepad dan interscapular
belakang
Back
Suara napas tambahan




Ronki Basah
Ronki Kering
Wheezing ( Mengi )
Krepitasi - Suara membukanya alveoli ( pnemonia
Lobaris )
 Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural : Pada
pleuritis )
 Sukusio Hippocrates
 Kalau dada digerak-gerakkan terdengar suara
kocokan : Pada seropneumothorax
Back
Inspeksi
 Pericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel kanan )
 Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri )
Back
Palpasi
 Iktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat angkat,
luas serta frekuensi dan kualitas
 Getaran ( Thrill ) : Terdapat kelainan katup
Back
Auskultasi
a. Lokasi - Iktus cordis : pada sela iga V garis midclavicula
kiri ( katup mitral )
b. P : Sela iga II kiri sternum
c. A : Sela iga II kanan sternum
d. T : Sela iga IV parasternal kiri bawah
e. M : Dari apeks - Menentukan bungi jantung : BJ I. BJ II
-BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral
dan trikuspid
-BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta
dan pulmonal
-Intensitas pada kualitas BJ
-BJ III dan BJ IV
-Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe ) yang
menunjukkan adanya kegagalan jantung
Nect
Inspeksi
 Datar, cembung, tegang atau cekung
 Simetris
 Umbilikus ( hernia )
 Gambaran vena
Back
Palpasi
 Dilakukan dengan seluruh
jari tangan
 Lokasi nyeri tidak selalu
berhubungan dengan
kelainan organ di daerah
tersebut
 Ketegangan otot perut
( Defence muskular ) terjadi
pada peradangan alat dalam
abdomen
Back
Ronki Basah
 Suara nafas tambahan berupa vibrasi terputus-putus
akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jalan
nafas dilalui oleh udara. Dapat berupa :
 Ronki basah halus : Dari duktus alveolus, bronkiolus
dan bronchus halus
 Ronki basah sedang : Dari bronchus kecil dan sedang
 Ronki basah kasar : Dari bronchus diluar jaringan
paru
Back
Wheezing ( Mengi )
 Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor.
Wheezing pada fase inspirasi : Obstruksi saluran
nafas bagian atas : Edema laryng atau benda asing.
Wheezing pada fase ekspirasi : Obstruksi saluran
nafas bagian bawah : asma bronkhiolitis
Back
Ronki Kering
 Suara kontinu yang terjadi oleh karena udara melalui
jalan nafas yang menyempit baik akibat faktor
intraluminar ( Spasme bronchus, edema, lendir, benda
asing ) maupun extraluminar ( desakan olleh tumor )
lebih jelas pada fase ekspirasi
Back
Back
LOKASI AUSKULTASI
Back
Kelainan Bentuk Toraks
Pectus Carinatum (pigeon chest)
Pectus Excavatum
Back
Pemeriksaan Ekspansi Paru (palpasi dinamis)
Pemeriksaaan Ekpansi Paru Dinding Toraks Anterior & Posterior
Back
THANK
YOU