Petunjuk Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian
advertisement
616.995 616.995 Ind Indp p Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI 616.995 Ind Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. P Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit Dan Penyehatan Lingkungan Petunjuk Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat ---- Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2013 ISBN 978-602-235-535-9 1. Judul I. TUBERCULOSIS, DRUG RESISTANT II. TUBERCULOSIS-LAW AND REGULATION III. DRUG THERAPY MANAGEMENT DAFTAR PENYUSUN Tim Penyusun: Sub Direktorat Tuberkulosis, Ditjen PP PL RSUP Persahabatan Jakarta RSUD. Dr. Soetomo Surabaya DInas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta DInas Kesehatan Propinsi Jawa Timur WHO Indonesia KNCV Indonesia Kontributor : Sub Direktorat RS Khusus, DItjen Bina Upaya Kesehatan Sub Direktorat Mikrobiologi dan imunologi, DItjen Bina Upaya Kesehatan Sub Direktorat HIV/AIDS, Ditjen PP PL Departemen Mikrobiologi FK UI Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya Tim Ahli Klinis RS. Persahabatan Tim Ahli Klinis RS. Dr. Soetomo Tim Ahli Klinis RS. Dr. Syaiful Anwar Tim Ahli Klinis RS. Dr. Moewardi Tim Ahli Klinis RS. Labuang Baji Tim Ahli Klinis RS. Adam Malik Tim Ahli Klinis RS. Hasan Sadikin Tim Ahli Klinis RS. Sanglah Tim Ahli Klinis RS Sardjito Dinas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat Dinas Kesehatan Propinsi Bali DInas Kesehatan Propinsi DI Yogyakarta FHI 360 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT i ii KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT DAFTAR ISI DAFTAR PENYUSUN....................................................................................................i DAFTAR ISI ....................................................................................................................iii PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI................................................................v KATA PENGANTAR......................................................................................................xi DAFTAR SINGKATAN..................................................................................................xii BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................1 A. Latar Belakang.........................................................................................1 B.Pengertian.................................................................................................2 C. Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya TB Resistan Obat...............2 BAB II KEBIJAKAN DAN STRATEGI.....................................................................5 A.Tujuan.......................................................................................................5 B.Kebijakan..................................................................................................5 C.Strategi......................................................................................................6 BAB III PENGORGANISASIAN DAN JEJARING..................................................9 A. Organisasi Pelaksana...............................................................................9 B. Jejaring Penatalaksanaan Pasien TB Resistan Obat............................11 BAB IV PENATALAKSANAAN PASIEN TB RESISTAN OBAT...........................15 A. Penemuan Pasien TB Resistan Obat.....................................................15 B. Penegakan Diagnosis TB Resistan Obat...............................................17 C. Pemeriksaan Laboratorium Untuk TB Resistan Obat........................22 D. Klasifikasi dan Tipe Pasien TB Resistan Obat.....................................25 E.Pengobatan...............................................................................................26 F. Inisiasi Pengobatan dan Penentuan Tempat Memulai Pengobatan .34 G. Pengelolaan pasien yang menolak memulai pengobatan TB MDR.. 36 H. Konseling dan dukungan psikososial kepada pasien dan keluarga pasien .......................................................................................................36 I. Penanganan Efek Samping ....................................................................37 J. Pengobatan TB MDR Pada Keadaan Khusus......................................48 K. Pemantauan Kemajuan Pengobatan.....................................................51 L. Evaluasi Hasil Akhir Pengobatan TB MDR.........................................53 M. Evaluasi Lanjutan Setelah Pasien Sembuh atau Pengobatan Lengkap 54 N. Tatalaksana Pasien Putus Berobat dan Gagal......................................54 O. Pengobatan Pasien Ko-infeksi TB MDR dan HIV..............................60 P. Pelacakan Kasus Mangkir.......................................................................74 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT iii Q. Manajemen Kontak Erat Pasien TB Resistan Obat.............................74 BAB V PENGELOLAAN LOGISTIK.......................................................................77 A. Jenis Logistik............................................................................................77 B. Pengelolaan OAT....................................................................................77 C. Pengelolaan Logistik Non OBAT.........................................................81 BAB VI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)......................83 A. Pengendalian Manajerial untuk TB MDR............................................83 B. Pengendalian Administratif untuk PPI TB MDR...............................84 C. Pengendalian Lingkungan......................................................................85 D. Alat Pelindung Diri (APD)....................................................................85 BAB VII MONITORING DAN EVALUASI................................................................87 A. Pencatatan dan Pelaporan......................................................................88 B. Indikator Pelaksanaan Kegiatan MTPTRO.........................................90 BAB VIII PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA....................................93 A. Standar Ketenagaan.................................................................................93 B. Pelatihan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat......94 C. Supervisi dan Evaluasi Pasca Pelatihan................................................98 BAB IX ADVOKASI, KOMUNIKASI DAN MOBILISASI SOSIAL (AKMS)......101 A. Batasan dan Tujuan.................................................................................101 B. Strategi AKMS........................................................................................101 C. Kelompok Sasaran AKMS......................................................................102 D. Kegiatan AKMS.......................................................................................102 E. Keluaran AKMS TB MDR......................................................................104 BAB X PEMBIAYAAN Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat..105 BAB XI PENUTUP.......................................................................................................107 DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................109 LAMPIRAN ....................................................................................................................111 iv KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 13 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang: a. bahwa TuberkuIosis Resistan Obat merupakan penyakit yang berdampak, pada kesehatan masyarakat dengan jumlah kasus yang semakin meningkat sehingga memerlukan upaya pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat; Mengingat b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat; : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3273); 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT v 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang. Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844) 4. Undang-Undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063) ; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 3437, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3447); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/PER/ VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Tahun 585); vi 9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/ SK/V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 565/Menkes/Per/III/2011 tentang Strategi Nasional Pengendalian Tuberkulosis Tahun 2011 – 2014 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Tahun 169); KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT. Pasal 1 Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat harus dijadikan acuan bagi tenaga kesehatan daniatau pelaksana program di bidang kesehatan dalam penyelenggaraan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat. Pasal 2 (1) Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat meliputi aspek manajerial dan aspek teknis klinis pengendalian Tuberkulosis resistan obat. (2) Pedoman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 3 Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab melaksanakan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat. Pasa1 4 Dalam melaksanakan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat, Pemerintah bertanggung jawab a. menetapkan kebijakan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat; b. merencanakan program pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat; c. menjamin ketersediaan obat, alat kesehatan, dan logistik lain yang diperlukan; d. mendorong ketersediaan dan peningkatan kemampuan Sumber Daya Manusia; e. menjamin mutu laboratorium rujukan Tuberkulosis Resistan Obat; f. mengoordinasikan dan melakukan kemitraan kegiatan pengendalian Tuberkulosis resistan obat dengan institusi terkait; dan g. melakukan monitoring, evaluasi, dan bimbingan teknis kegiatan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT vii Pasal 5 Dalam melaksanakan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat, Pemerintah Provinsi bertugas: a. Merencanakan kegiatan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat di provinsi; b. mengoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat di provinsi; c. mendorong ketersediaan dan peningkatan kemampuan Sumber Daya Manusia; d. memfasilitasi berjalannya fungsi jejaring pelaksanaan kegiatan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat; f. membantu pengadaan dan distribusi obat, alat kesehatan, dan logistik lain yang diperlukan; g. melaksanakan mutu laboratorium rujukan Tuberkulosis Resistan Obat; h. melakukan koordinasi dan melakukan kemitraan kegiatan pengendalian Tubekulosis Resistan Obat dengan institusi terkait; i. melaksanakan monitoring, evaluasi, dan bimbingan teknis kegiatan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat; dan j. melakukan pencatatan dan pelaporan. Pasal 6 Dalam melaksanakan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat, Pemerintah Kabupaten/Kota bertugas : a. merencanakan kegiatan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat di kabupaten/ kota; b. menyediakan dan meningkatkan kemampuan Sumber Daya Manusia; c. membantu pengadaan dan distribusi obat, alat kesehatan, dan logistik lain yang diperlukan; d. menjamin berjalannya fungsi jejaring pelaksanaan kegiatan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat; e. memfasilitasi pelacakan kasus mangkir; f. melakukan koordinasi dan kemitraan kegiatan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat dengan lintas program dan institusi terkait, g. melakukan monitoring, evaluasi, dan bimbingan teknis kegiatan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat; dan h. melakukan pencatatan dan pelaporan. viii KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Pasal 7 Pembiayaan terkait dengan penyelenggaraan Peraturan Menteri ini dibebankan kepada APBN, APBD, serta sumber pendanaan lain yang sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan Pasal 8 Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Menteri ini dilakukan oleh Kementerian Kesehatan. Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan Organisasi Profesi sesuai dengan tugas, fungsi dan kewenangan masingmasing. Pasal 9 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggaI 1 Februari 2013 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, NAFSIAH MBOI Diundangkan di Jakarta Pada tanggal 15 Februari 2013 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 225 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT ix x KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT KATA PENGANTAR Indonesia menempati urutan ke-8 di antara 27 negara yang mempunyai beban tinggi untuk TB Multi Drug Resistance atau TB resistan OAT (WHO Report of Global TB Control, 2011). TB MDR pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan manusia, sebagai akibat dari pengobatan yang tidak adekuat dan penularan dari pasien TB MDR. Penatalaksanaan TB MDR lebih rumit dan memerlukan perhatian yang lebih banyak dibanding penatalaksanaan TB yang tidak Resisten. Penatalaksanaan TB MDR ini dikenal dengan Programmatic Management of Drug Resistant TB (PMDT), atau Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat (MTPTRO). Pada saat ini penatalaksanaan TB MDR belum banyak diketahui oleh pemberi pelayanan kesehatan, oleh karena itu perlu adanya pedoman yang dapat dijadikan acuan bagi tenaga kesehatan dan pengelola program TB MDR. Pedoman ini direkomendasikan untuk menjadi pegangan seluruh pengelola program TB MDR dan tenaga kesehatan yang ada di Fasilitas Pelayanan Kesehatan baik Rumah Sakit Rujukan TB MDR, Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM), Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM), Puskesmas Satelit, dan pihak-pihak terkait lainnya. Dengan buku petunjuk ini diharapkan kasus TB MDR dapat ditangani dengan baik dan terarah sehingga tidak menimbulkan penularan dan menjadi masalah kesehatan masyarakat yang berat nantinya. Akhirnya kami sampaikan penghargaan dan terima kasih kepada tim penyusun dan narasumber serta semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan Pedoman ini. Semoga Pedoman ini bermanfaat bagi semua pihak terkait, khususnya dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT xi DAFTAR SINGKATAN 3TC ACH AKMS APD ART ARV AZT B/BLK Binfar & Alkes BTA CD4 Cm Cs DOT DOTS E EFV Eto Fasyankes FLD HEPA HIV IDA IRIS ISTC KIE Km KTIPK Lfx xii =Lamivudine = Air Change Per Hour = Advokasi Komunikasi dan Mobilisasi Sosial = Alat Pelindung Diri = Anti Retroviral Therapy = Anti Retroviral (Obat) = Zidovudine = Balai (Besar) Laboratorium Kesehatan = Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan = Basil Tahan Asam = Cluster of differentiation 4 = Capreomycin = Sikloserin = Directly Observed Treatment = Directly Observed Treatment, Shortcourse chemotherapy = Etambutol = Efavirenz = Etionamid = Fasilitas Pelayanan Kesehatan = First Line Drug = High-efficiecy Particulate Absorption = Human Immunodeficiency Virus = International Dispensary Association = Immune Reconstitution Inflamatory Syndromes = International Standard for TB Care = Konseling Informasi Edukasi = Kanamisin = Konseling Tes atas inisiasi Petugas Kesehatan = Levofloksasin KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT LPA LPV/r LSM MDR Mfx MGIT MTPTRO NGO ODHA OAT ORMAS PAS PMDT PPI PPK RAN SLD TAK TB TDF UV WHO XDR Z = Line Probe Assay = Lopinavir/ Ritonavir = Lembaga Swadaya Masyarakat = Multi Drugs Resistance = Moksifloksasin = Mycobacteria Growth Indicator Tube = Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat = Non – governmental organization = Orang Dengan HIV/AIDS = Obat Anti Tuberculosis = Organisasi Masyarakat = Para amino salisilat = Programmatic Management of Drug-resistant TB = Pencegahan dan Pengendalian Infeksi = Pengobatan Profilaksis Kotrimoksasol = Rencana Aksi Nasional = Second-line drugs = Tim Ahli Klinis =Tuberkulosis = Tenofovir Disoproxil Fumarate = Ultra Violet = World Health Organization = extensively drugs resistant TB = Pirazinamid KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT xiii xiv KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pada tahun 2011, Badan kesehatan dunia (World Health Organization/ WHO) memperkirakan di dunia terdapat sekitar 500.000 kasus TB yang resistan terhadap INH dan Rifampisin (TB MDR) setiap tahunnya dengan angka kematian sekitar 150.000. Dari jumlah tersebut baru sekitar 10% yang telah ditemukan dan diobati. World Health Organization memperkenalkan manajemen terpadu untuk penanganan pasien TB Resistan obat yang disebut sebagai Programmatic Management of Drug Resistant TB (PMDT). Dalam Rencana Global Pengendalian TB (The Global Plan to Stop TB) 2006-2015 yang telah direvisi, secara global direncanakan untuk mengobati sekitar 1,6 juta pasien TB MDR di dunia pada tahun 2006 sampai 2015 dimana 60% dari jumlah pasien tersebut berada di negara-negara dengan beban TB MDR tinggi (MDR TB high burden countries). Prevalensi TB MDR di dunia diperkirakan 2-3 kali lipat lebih tinggi dari insidens. Global TB report dari WHO tahun 2011 mengenai hasil surveilans resistansi OAT di beberapa negara menunjukkan terdapatnya negara atau wilayah yang memiliki angka resistansi terhadap OAT yang sangat tinggi dan bahkan di beberapa wilayah seperti di negara-negara pecahan Uni Soviet telah menghadapi ancaman endemi dan epidemi TB MDR. Indonesia telah melakukan beberapa survei resistansi OAT untuk mendapatkan data resistansi OAT. Survei tersebut diantaranya dilakukan di Kabupaten Timika Papua pada tahun 2004, menunjukkan data kasus TB MDR diantara kasus baru TB adalah sebesar 2 %; di Provinsi Jawa Tengah pada tahun 2006, data kasus TB MDR di antara kasus baru TB adalah 1,9 % dan kasus TB MDR pada TB yang pernah diobati sebelumnya adalah 17,1 %; di Kota Makasar pada tahun 2007, data kasus TB MDR diantara kasus baru TB adalah sebesar 4,1 % dan pada TB yang pernah diobati sebelumnya adalah 19,2 %. Hasil Survei terbaru yang dilakukan di Provinsi Jawa Timur pada tahun 2010 menunjukkan angka 2% untuk kasus baru dan 9,7% untuk kasus pengobatan ulang. Secara global, WHO pada tahun 2011 menggunakan angka 2% untuk kasus baru dan 12% untuk kasus pengobatan ulang untuk memperkirakan jumlah kasus TB MDR di Indonesia. Kegiatan Programmatic Management of Drug Resistant TB (PMDT) atau yang kemudian dialihbahasakan menjadi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 1 Obat (MTPTRO) sebagai upaya tatalaksana pasien TB resistan obat mulai dilaksanakan di Indonesia sejak pertengahan tahun 2009 dengan suatu kegiatan uji pendahuluan di 2 (dua) wilayah yaitu Kota Jakarta Timur dan Kota Surabaya. Uji pendahuluan tersebut bertujuan untuk mencari dan menguji sistem manajemen yang paling tepat untuk digunakan dalam pelaksanaan manajemen penatalaksanaan pasien TB MDR di Indonesia, termasuk diantaranya adalah untuk menilai jejaring internal maupun eksternal, aspek manajemen klinis serta manajemen program yang terkait dengan pelaksanaannya serta hal-hal yang lainnya. Uji pendahuluan untuk pengobatan 100 pasien telah dilalui dengan hasil cukup baik, dimana angka konversi biakan mencapai 75% dan angka keberhasilan pengobatan mencapai 70%. Hal ini menggambarkan prediksi awal untuk keberhasilan pengobatan pasien TB MDR di masa mendatang. Berdasarkan hasil tersebut maka pengobatan TB resistan obat ditetapkan menjadi bagian dari Program Pengendalian TB Nasional dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 565/ MENKES/PER/III/2011 perihal Strategi Nasional Pengendalian TB tahun 20112014. Kegiatan ini pada awalnya dikenal sebagai Programmatic Management of Drug Resistant TB (PMDT), untuk selanjutnya kegiatan ini disebut sebagai Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat(MTPTRO). B.Pengertian Resistansi kuman M.tuberculosis terhadap OAT adalah keadaan di mana kuman tersebut sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan OAT. TB resistan OAT pada dasarnya adalah suatu fenomena “buatan manusia”, sebagai akibat dari pengobatan pasien TB yang tidak adekuat maupun penularan dari pasien TB resistan OAT. Penatalaksanaan TB resistan obat OATlebih rumit dan memerlukan perhatian yang lebih banyak daripada penatalaksanaan TB yang tidak resistan. Penerapan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat menggunakan kerangka kerja yang sama dengan strategi DOTS dengan beberapa penekanan pada setiap komponennya. C. Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya TB Resistan Obat Faktor utama penyebab terjadinya resistansi kuman terhadap OAT adalah ulah manusia sebagai akibat tatalaksana pengobatan pasien TB yang tidak dilaksanakan dengan baik. Penatalaksanaan pasien TB yang tidak adekuat tersebut dapat ditinjau dari sisi: 1. 2 Pemberi jasa/petugas kesehatan, yaitu karena: l Diagnosis tidak tepat, l Pengobatan tidak menggunakan paduan yang tepat, KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 2. 3. l Dosis, jenis, jumlah obat dan jangka waktu pengobatan tidak adekuat, l Penyuluhan kepada pasien yang tidak adekuat Pasien, yaitu karena : l Tidak mematuhi anjuran dokter/ petugas kesehatan l Tidak teratur menelan paduan OAT, l Menghentikan pengobatan secara sepihak sebelum waktunya. l Gangguan penyerapan obat Program Pengendalian TB , yaitu karena : l Persediaan OAT yang kurang l Kualitas OAT yang disediakan rendah (Pharmaco-vigillance). KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 3 4 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT BAB II KEBIJAKAN DAN STRATEGI A.Tujuan Mencegah TB resistan obat agar tidak menjadi masalah kesehatan masyarakat dengan memutuskan rantai penularan, serta mencegah terjadinya extensively drugs resistant TB (TB XDR). B.Kebijakan 1. Pengendalian TB Resistan Obat di Indonesia dilaksanakan sesuai tatalaksana Pengendalian TB yang berlaku saat ini dengan mengutamakan berfungsinya jejaring diantara fasilitas pelayanan kesehatan. Titik berat manajemen program meliputi: perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi serta menjamin ketersediaan sumber daya (dana, tenaga, sarana dan prasarana) 2. Pengendalian TB Resistan Obat dilaksanakan dengan menggunakan kerangka kerja strategi DOTS dimana setiap komponen yang ada di dalamnya lebih ditekankan kepada penatalaksanaan kasus TB resistan obat dengan pendekatan programatik yang disebut Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO). 3. Penguatan kebijakan untuk meningkatkan komitmen para pelaksana terhadap Pengendalian TB Resistan Obat 4. Penguatan MTPTRO Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obatdan pengembangannya ditujukan terhadap peningkatan mutu pelayanan, kemudahan akses untuk penemuan dan pengobatan sehingga mampu memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya TB XDR. 5. Tatalaksana Pengendalian TB Resistan Obat mengacu kepada strategi DOTS dan International Standard for TB Care (ISTC). 6. Pengembangan wilayah disesuaikan dengan rencana pengembangan MTPTRO Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obatyang ada dalam Stranas TB dan Rencana Aksi Nasional (RAN) PMDT, dilakukan secara bertahap sehingga seluruh wilayah Indonesia dapat mempunyai akses terhadap pelayanan TB resistan obat yang bermutu. 7. Pelayanan pasien TB resistan obat meliputi fasyankes pusat rujukan, sub rujukan dan satelit, dengan titik berat pada fungsi jejaring rujukan. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 5 8. Pembiayaan untuk penanganan pasien TB resistan obat menjadi tanggung jawab Pemerintah Pusat, Provinsi, Kab/Kota, dan sumber lain yang sah dan tidak mengikat melalui mekanisme yang ada. 9. Laboratorium TB merupakan unit yang terdepan dalam diagnosis dan evaluasi penatalaksanaan pasien TB resistan obat sehingga kemampuan dan mutu laboratorium harus sesuai standar internasional dan selalu dipertahankan kualitasnya untuk biakan dan uji kepekaan M. tuberculosis. 10. Pengobatan TB MDR dilaksanakan di fasyankes Rujukan TB MDR yang telah ditunjuk, dan dapat dilanjutkan di fasyankes Sub rujukan atau satelit, dengan mekanisme yang telah disepakati sebelumnya. 11. Pemerintah menyediakan OAT lini keduaTB resistan obat yang berkualitas dan logistik lainnya untuk pasien TB resistan obat. 12. Mempersiapkan sumber daya manusia yang kompeten dalam jumlah yang memadai untuk meningkatkan dan mempertahankan kinerja program. 13. Meningkatkan dukungan keluarga dan masyarakat bagi Pasien TB. 14. Memberikan kontribusi terhadap komitmen global. C.Strategi 6 Penerapan MTPTRO anajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat menggunakan kerangka kerja yang sama dengan strategi DOTS, untuk saat ini upaya penanganannya lebih diutamakan pada kasus TB Resistan Rifampisin dan TB MDR. Setiap komponen dalam penatalaksanaan pasien TB resistan obat lebih kompleks dan membutuhkan biaya lebih banyak daripada penatalaksanaan pasien TB tidak resistan obat. Dengan mePenanganan i pasien TB resistan obat dengan benar maka akan mendukung tercapainya tujuan dari Program Pengendalian TB Nasional. Komponen dalam MTPTRO manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat adalah: 1. Komitmen Politik yang berkesinambungan Komitmen politis yang berkesinambungan sangat penting untuk menerapkan dan mempertahankan komponen MTPTRODOTS lainnya. Dibutuhkan investasi dan komitmen yang berkesinambungan untuk menjamin kondisi yang mendukung terintegrasinya manajemen kasus TB resistan obat ke dalam program TB nasional. Kondisi yang mendukung tersebut diantaranya adalah pengembangan infrastruktur, pengembangan sumber daya manusia, kerjasama lintas program dan lintas sektor, dukungan dari kebijakan pengendalian KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT TB untuk pelaksanaan program secara rasional, termasuk tersedianya OAT lini kedua dan sarana pendukung lainnya. Selain itu, Program Pengendalian TB Nasional harus diperkuat untuk mencegah meningkatnya kejadian TB MDR dan timbulnya TB XDR. 2. Strategi penemuan pasien TB resistan obat pemeriksaan biakan dan uji kepekaan. yang rasional melalui Diagnosis yang akurat dan tepat waktu adalah landasan utama dalam Program Pengendalian TB Nasional, termasuk mempertimbangkan perkembangan teknologi yang sudah ada maupun baru. Resistansi obat harus didiagnosis secara tepat sebelum dapat diobati secara efektif. Proses penegakan diagnosis TB resistan obat adalah pemeriksaan uji kepekaan dengan tes cepat di Fasyankes Rujukan TB MDR, dilanjutkan dengan apusan dahak secara mikroskopis, biakan, sertadan uji kepekaan konvensional yang dilakukan di laboratorium rujukan yang sudah tersertifikasi. maupun penggunaan tes cepat yang sudah mendapatkan pengakuan dari Badan Kesehatan Dunia dan Kementerian Kesehatan RI. 3. Pengelolaan pasien TB Resistan Obat yang baik dengan pengawasan langsung dan menggunakan strategi pengobatan yang tepat dengan OAT lini kedua. Untuk mengobati pasien TB resistan obat, diperlukan paduan OAT lini kedua dan lini satu yang masih sensitif dan berkualitas dengan panduan pengobatan yang tepat. OAT lini kedua lebih rumit dalam pengelolaannya antara lain penentuan paduan obat, dosis, cara pemberian, lama pemberian, perhitungan kebutuhan, penyimpanan dan sebagainya. Selain itu, harga OAT lini dua jauh lebih mahal, potensi yang dimiliki lebih rendah dibanding OAT lini pertama yang telah resistan, efek samping lebih banyak dan lebih berat daripada OAT lini pertama. Strategi pengobatan yang tepat adalah pemakaian OAT secara rasional, pengobatan didampingi pengawas menelan obat yang terlatih yaitu petugas kesehatan. Pengobatan didukung oleh pelayanan TB MDR dengan keberpihakan kepada pasien, serta adanya prosedur tetap untuk mengawasi dan mengatasi kejadian efek samping obat. 4. Jaminan ketersediaan OAT lini kedua berkualitas yang tidak terputus. Pengelolaan OAT lini kedua lebih rumit daripada OAT lini pertama. Hal ini disebabkan oleh beberapa hal, antara lain: waktu kadaluarsa yang lebih singkat, cara penghitungan kebutuhan pemakaian yang berdasar kebutuhan KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 7 per individual pasien, jangka waktu pemberian yang berbeda sesuai respons pengobatan, beberapa obat memerlukan cara penyimpanan khusus yang tidak memungkinkan untuk dikemas dalam sistem paket. Kerumitan tersebut memerlukan upaya tambahan dari petugas farmasi/petugas kesehatan yang terlibat dalam pengelolaan OAT lini kedua di setiap jenjang, dimulai dari perhitungan kebutuhan, penyimpanan, sampai persiapan pemberian OAT kepada pasien. 8 Untuk menjamin tidak terputusnya pemberian OAT maka stok OAT harus tersedia dalam jumlah cukup untuk minimal 6 bulan sebelum obat diperkirakan habis. OAT lini kedua yang digunakan harus berkualitas dan sesuai standar pra kualifikasi obat dari WHO. 5. Pencatatan dan pelaporan secara baku Prosedur penegakan diagnosis TB Resistan Obat memerlukan waktu yang bervariasi (tergantung metode yang dipakai), masa pengobatan yang panjang dan tidak sama lamanya, banyaknya jumlah OAT yang ditelan, efek samping yang mungkin ditimbulkan merupakan hal-hal yang menyebabkan perbedaan antara pencatatan pelaporan program Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat dengan sistem yang dipakai untuk TB tidak resistan obat yang selama ini sudah berjalan. Perbedaannya antara lain adalah terdapatnya pencatatan hasil pemeriksaan biakan dan uji kepekaan OAT, pengawasan pemberian pengobatan dan respons selama masa pengobatan serta setelah masa pengobatan selesai. Pencatatan dan pelaporan untuk kegiatan MTPTRO menggunakan formulir yang baku. Hasil pencatatan dan pelaporan diperlukan untuk analisis kohort, menghitung indikator antara dan laporan hasil pengobatan. Kegiatan pencatatan dan pelaporan untuk kegiatan MTPTRO saat ini didukung dengan penggunaan eTB manager, suatu sistem pencatatan dan pelaporan kegiatan MTPTRO yang berbasis internet. Penggunaan eTB manager tidak menggantikan pencatatan dengan formulir standar yang sudah ada. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT BAB III PENGORGANISASIAN DAN JEJARING A. Organisasi Pelaksana 1. Tingkat Pusat Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO)merupakan bagian dari upaya Pengendalian TB Nasional yang dilakukan melalui Gerakan Terpadu Nasional Pengendalian Tuberkulosis (Gerdunas TB); yang merupakan forum lintas sektor dibawah koordinasi Menteri Koordinasi Kesejahteraan Rakyat sedangkan Menteri Kesehatan sebagai penanggung jawab kegiatan Pengendalian TB Nasional. Pelaksanaan MTPTRO di tingkat Nasional berada dibawah tanggung jawab langsung Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, serta Direktorat Jenderal lain yang terkait. Sebagai unit pelaksana harian dari kegiatan MTPTRO adalah Sub- direktorat TB, Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan yang bekerjasama dengan Subdirektorat - Subdirektorat terkait lainnya. Dalam pelaksanaan tugasnya, Subdirektorat TB mendapatkan bantuan teknis dari kelompok kerja (POKJA) MTPTRO yang merupakan organisasi fungsional yang bertugas memberikan input, melakukan analisis situasi dan membantu untuk merumuskan kebijakan berkaitan dengan aspek program dan klinis. Pokja MTPTRO beranggotakan perwakilan-perwakilan dari organisasi profesi, fasyankes, Dinas Kesehatan Provinsi, mitra program TB, ahli klinis dan ahli kesehatan lain yang ditunjuk oleh Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 2. Tingkat Provinsi Di tingkat Provinsi dibentuk Gerdunas TB Provinsi yang terdiri dari Tim Pengarah dan Tim Teknis. Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan dengan kebutuhan daerah. Pelaksanaan MTPTRO merupakan bagian dari pelaksanaan program TB ditingkat Provinsi dimana Dinas Kesehatan Provinsi berperan sebagai penanggung jawab. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 9 Untuk pelaksanaan kegiatan perlu dibentuk Tim MTPTRO Provinsi yang akan membantu Dinas Kesehatan baik untuk aspek program maupun klinis. Bila diperlukan tim ini bisa berkoordinasi dengan Pokja MTPTRO di tingkat Pusat. 3. Tingkat Kabupaten/Kota Ditingkat Kabupaten/Kota dibentuk Gerdunas TB Kabupaten/Kota yang terdiri dari tim pengarah dan tim teknis. Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan dengan kebutuhan Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bertanggung jawab terhadap pelaksaanan MTPTRO di wilayahnya. Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) a. Rujukan TB MDR Fasyankes Rujukan TB MDR merupakan fasyankes yang melaksanakan MTPTRO mulai dari penjaringan suspek, penegakan diagnosis, pengobatan baik rawat inap maupun rawat jalan, evaluasi kemajuan pengobatan, penatalaksanaan efek samping, evaluasi keberhasilan pengobatan, manajemen logistik dan pencatatan serta pelaporannya. b. Sub RujukanTB MDR 10 Sub Rujukan TB MDR merupakan fasyankes yang melaksanakan MTPTRO yang kegiatannya mulai dari penjaringan suspek, penegakan diagnosis, pengobatan baik rawat inap maupun rawat jalan, evaluasi kemajuan pengobatan, penatalaksanaan efek samping, pengelolaan logistik dan pencatatannya. Dalam pelaksanaannya fasyankes ini memerlukan koordinasi dan pendampingan fasyankes Rujukan TB MDR, karena ada beberapa persyaratan yang belum bisa dipenuhi. Fasyankes Sub Rujukan dapat ditingkatkan statusnya menjadi fasyankes Rujukan bila telah memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan. c. Satelit TB MDR Fasyankes yang melaksanakan MTPTRO yang kegiatannya meliputi penjaringan suspek,inisiasi pengobatan (pada fasyankes satelit dengan kondisi tertentu dan telah dianggap mampu melakukan inisiasi pengobatan), melanjutkan pengobatan, pengelolaan logistik dan pencatatan. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Tabel 1. Standar fasyankes untuk kegiatan MTPTRO Rujukan Tim Ahli Klinis (TAK) Tim Ad hoc Dokter pelaksana harian Fasilitas penanganan efek samping Ruang rawat inap standard TB MDR Ruang rawat jalan standard TB MDR Instalasi Farmasi sesuai standar Laboratorium penunjang + + + + + + + + Sub Rujukan +/+ +/+/+ + +/- Satelit + + - Tugas dan tanggung jawab di semua tngkat dan institusi pelaksana MTPTRO melekat pada sistem yang sudah berlaku pada Program TB Nasional di semua tingkatan. B. Jejaring Penatalaksanaan Pasien TB Resistan Obat Secara umum, rumah sakit adalah fasyankes yang memiliki potensi yang besar dalam penemuan pasien TBresistan obat (case finding), namun memiliki keterbatasan dalam menjaga keteraturan dan keberlangsungan pengobatan pasien (case holding) jika dibandingkan dengan Puskesmas. Untuk itu perlu dikembangkan jejaring baik internal maupun eksternal. 1. Jejaring Internal Jejaring internal adalah jejaring antar semua unit terkait di dalam rumah sakit yang menangani kasus TB termasuk TB resistan obat. Pada dasarnya jejaring internal pelayanan untuk pasien TB resistan obat menggunakan sistem yang sama dengan pelayanan pasien TB bukan resistan obat. Setiap fasyankesrujukan harus mengembangkan suatu clinical pathway yang dituangkan dalam bentuk Standar Prosedur Operasional (SPO) agar alur layanan pasien TB resistan obat menjadi jelas. Untuk keberhasilan jejaring internal, perlu didukung oleh tim DOTS rumah sakit. Tim DOTS rumah sakit mengkoordinasikan seluruh kegiatan penatalaksanaan semua pasien TB termasuk pasien TB resistan obat. Tim ahli klinis (TAK) merupakan bagian dari struktur tim DOTS rumah sakit yang khusus melaksanakan penatalaksanaan kasus TB resistan obat di fasyankes rujukan. Bagan dibawah ini merupakan model generik dari TAK di fasyankes rujukan TB MDR. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 11 Pengorganisasian Tim Ahli Klinis di FasyankesRujukan TB MDR Fasyankes Rujukan TB MDR Tim DOTS Tim Ahli Klinis TAK Ad Hoc / Tim Terapeutik Unit Pelayanan TB MDR Rawat Inap– Rawat Jalan 2. Jejaring Eksternal Jejaring eksternal adalah jejaring yang dibangun antara fasyankesrujukan dengan semua fasyankes dan institusi lain yang terkait dalam Pengendalian TB, termasuk penatalaksanaan pasien TB resistan obat dan difasilitasi oleh Dinas Kesehatan setempat. Tujuan jejaring eksternal : a. Semua pasien TB Resistan obat mendapatkan akses pelayananMTPTRO yang bermutu, mulai dari diagnosis, pengobatan,pemeriksaan pemantauan dan tindak lanjut hasil pengobatan sampai akhir pengobatan. b. Menjamin keberlangsungan dan keteraturan pengobatan pasien sampai tuntas. 12 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Jejaring Eksternal Layanan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat SATELIT DPS PKM BP4 Referal RS SATELIT SUB RUJUKAN PUSAT RUJUKAN KAB / KOTA LAB RUJUKAN PROVINSI Tabel 2. Fungsi Masing-masing Institusi Pada Jejaring Eksternal Lab Rujukan TB MDR - Diagnostik: biakan/uji kepekaan - Pemeriksaan pemantauan pengobatan (follow up): biakan - Pencatatan dan pelaporan Rujukan TB MDR - Penemuan Suspek - Penetapan Suspek - Inisiasi pengobatan - KIE, inform consent - TAK - Pemeriksaan Penunjang - Rawat Inap dan jalan - Manajemen ESO (menyeluruh) - Evaluasi Pengobatan - Pencatatan dan pelaporan Sub RujukanTB MDR - Penemuan Suspek - Penetapan Suspek - Inisiasi pengobatan - KIE, inform consent - TAK - Pemeriksaan Penunjang - Rawat Inap dan jalan - Manajemen ESO (terbatas) - Evaluasi Pengobatan - Pencatatan dan pelaporan Satelit TB MDR - Penemuan Suspek - Merujuk Suspek - Meneruskan pengobatan (rawat jalan) - Monitoring ESO - KIE - PMO - Pencatatan Dinkes Kab/Kota - Verifikasi - Pelacakan pasien - Logistik - Pencatatan dan pelaporan Dinkes Provinsi - Monev Koordinasi Logistik Pencatatan dan pelaporan KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 13 14 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT BAB IV PENATALAKSANAAN PASIEN TB RESISTAN OBAT A. Penemuan Pasien TB Resistan Obat Penemuan pasien TB resistan obat adalah suatu rangkaian kegiatan yang dimulai dengan penemuan terduga TB resistan obat menggunakan alur penemuan baku, dilanjutkan proses penegakan diagnosis TB resistan obat dengan pemeriksaan dahak, selanjutnya didukung juga dengan kegiatan edukasi pada pasien dan keluarganya supaya penyakit dapat dicegah penularannya kepada orang lain. Semua kegiatan yang dilakukan dalam kegiatan penemuan pasien TB resistan obatharus dicatat dalam buku rujukan terdugaTB Resistan obat, formulir rujukan terdugaTB Resistan obat dan buku register terdugaTB (TB 06) sesuai dengan fungsi fasyankes. 1. Kategori Resistansi Terhadap Obat Anti TB (OAT) Resistansi kuman M.tuberculosis terhadap OAT adalah keadaan dimana kuman sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan OAT. Terdapat 5 kategori resistansi terhadap obat anti TB, yaitu: a. Monoresistance: resistan terhadap salah satu OAT, misalnya resistan isoniazid (H) b. Polyresistance: resistan terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi isoniazid (H) dan rifampisin (R), misalnya resistan isoniazid dan etambutol (HE), rifampisin etambutol (RE), isoniazidetambutoldan streptomisin (HES), rifampisin etambutol dan streptomisin (RES). c. Multi Drug Resistance(MDR): resistan terhadap isoniazid dan rifampisin, dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain, misalnya resistan HR, HRE, HRES. d. ExtensivelyDrug Resistance (XDR) TB MDR disertai resistansi terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolondan salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin dan amikasin). e. TB Resistan Rifampisin (TB RR) Resistan terhadap rifampisin (monoresistan, poliresistan, TB MDR, TB XDR) yang terdeteksi menggunakan metode fenotip atau genotip dengan atau tanpa resistan OAT lainnya. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 15 16 2. Kriteria Terduga TB Resistan Obat Pada dasarnya, terduga TB resistanobat adalah pasien yang mempunyai gejala TB dengan satu atau lebih kriteria dibawah ini yaitu: 1. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2 2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan 3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bulan 4. Pasien TB pengobatan kategori 1yang gagal 5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi 6. Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan kategori 2 7. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/default) 8. TerdugaTB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB MDR 9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara klinis maupun bakteriologis terhadap pemberian OAT (bila penegakan diagnosis awal tidak menggunakan GeneXpert) Pasien dengan salah satu atau lebih dari 9 kriteria di atas merupakan pasien dengan dugaan kuat atau risiko tinggi terhadap MDR TB, dan harus segera dilanjutkan dengan penegakan diagnosis. Pasien yang memenuhi salah satu kriteria terduga TB resistan obat harus segera dirujuk secara sistematik ke fasyankes Rujukan TB MDR untuk dilakukan pemeriksaan metode cepat (rapid test) dan dilanjutkan pemeriksaan dahak mikroskopis langsung, biakan dan uji kepekaan M.tuberculosis di laboratorium rujukanTB MDR. Untuk mempermudah pemahaman di lapangan, maka semua pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB sebelumnya (pasien TB gagal baik kategori 1 atau kategori 2, loss to follow up, dan relaps/kambuh) harus diperiksa dengan GeneXpertterlebih dahulu sebelum memulai pengobatan TB kategori-2. Jika tidak memungkinkan sekaligus dilakukan pemeriksaan GeneXpert, maka pemberian OAT kategori-2 diberikan sambil menunggu hasil pemeriksaan GeneXpert. Jika hasil pemeriksaan GeneXpert memberikan hasil TB RR, maka paduan OAT langsung diganti dengan OAT MDR. Demikian juga untuk pasien TB yang tidak mengalami konversi, harus segera diperiksa GeneXpertnya, sambil meneruskan pengobatan tahap lanjutan. Paduan OAT akan diganti dengan OAT MDR jika hasil GeneXpert adalah TB RR. Selain 9 kriteria di atas, kasus TB MDR bisa berasal dari kasus baru, utamanya pada kelompok-kelompok tertentu, seperti pasien TB pada ODHA (termasuk pada populasi kunci HIV) dan pasien TB pada populasi rentan lainnya (TB pada ibu hamil, KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT TB Anak, TB DM, TB pada kasus malnutrisi, gangguan sistem kekebalan tubuh), pasien TB BTA (+) baru, Pasien TB BTA negatif dengan riwayat pengobatan TB sebelumnya, TB Ekstraparu, dan lain-lain. Dalam pelaksanaannya, kegiatan ini harus ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi setempat dengan mempertimbangkan situasi epidemiologi setempat berkoordinasi dengan Program Nasional Pengendalian TB. 3. Mekanisme rujukan pasien terduga TB Resistan Obat Rujukan terduga TB Resistan obat dapat berupa rujukan pasien dimana pasien terduga TB resistan obat langsung datang ke fasyankes Rujukan TB MDR dan laboratorium rujukan atau berupa rujukan spesimen dahakdimana spesimen dahak terduga TB MDR dirujuk ke fasyankes Rujukan TB MDR atau ke Laboratorium Rujukan. Mekanismemerujuk pasien atau spesimen dahak ke fasyankes rujukan dan laboratorium rujukan TB MDR dapat dilihat dalam lampiran 5 tentang mekanisme rujukan pasien terduga TB resistan obat. Gambar 1. Alur Rujukan TerdugaTB resistan obat dan Formulir yang Digunakan Pasien terduga TB resistan obat dari Fasyankes (9 kriteria suspek) Rujukan Pasien terduga TB resistan obat ke Unit TB MDR RS Rujukan Pasien terduga TB reistan obat tiba di Unit TB MDRRS Rujukan Formulir yang digunakan Penanggung Jawab Formulir rujukan Pasien terduga TB resistan obat Dokter fasyankes yang bersangkutan Buku rujukan Pasien terduga TB resistan obat petugas TB/ fasyankes TB MDR yang bersangkutan B. Penegakan Diagnosis TB Resistan Obat 1. Strategi Diagnosis TB Resistan Obat Diagnosis TB Resistan obat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan uji kepekaanobat dengan metode standar yang tersedia di Indonesia. Uji kepekaan obat ini bertujuan untuk menentukan ada atau tidaknya resistensi M.tb terhadap OAT. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 17 Guna menjamin kualitas hasil pemeriksaan, uji kepekaan obat tersebut harusdilakukan di laboratorium rujukan yang telah tersertifikasi atau lulus uji pemantapan mutu oleh laboratorium supranasional TB sehinggalaboratorium rujukan ini mampu melakukan pemeriksaan biakan, identifikasi kuman dan uji kepekaan obat sesuai standar internasional. Pemeriksaan laboratorium untuk uji kepekaan M.tuberculosis dilakukan dengan metode standar yang tersedia di Indonesia yaitu metode konvensional dan metode tes cepat (rapid test). a. Metode konvensional - Menggunakan media padat (Lowenstein Jensen/LJ) atau media cair (MGIT). - Digunakan untuk uji kepekaan terhadap OAT lini pertama dan OAT lini kedua b. Tes Cepat (Rapid Test). - MenggunakanXpert MTB/RIF atau lebih dikenal dengan GeneXpert. l Merupakan tes amplifikasi asam nukleat secara otomatis sebagai sarana deteksi TB dan uji kepekaan untuk rifampisin. l Hasil pemeriksaan dapat diketahui dalam waktu kurang lebih 2 jam. l Digunakan untuk uji kepekaan terhadap Rifampisin - 18 Menggunakan Line probe assay (LPA): l Dikenal sebagai Hain test/Genotype MTB DR plus l Hasil pemeriksaan dapat diperoleh dalam waktu kurang lebih 24 - 48 jam tergantung ketersediaan sarana dan sumber daya yang ada. l Digunakan untuk uji kepekaan terhadap Rifampisin dan Isoniasid 2. Alur Diagnosis TB Resistan Obat Diagnosis TB Resistan Obat dipastikan berdasarkan uji kepekaan M.tuberculosis baik menggunakan metode konvensional dengan menggunakan media padat atau media cair, maupun menggunakan metode tes cepat (rapid test) dengan GeneXpert atau dengan LPA. Dengan tersedianya alat diagnosis TB Resistan Obat dengan metode cepat menggunakan GeneXpert, maka alur diagnosis TB Resistan obat yang berlaku di Indonesia adalah sebagai berikut: KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Gambar 2. Alur Diagnosis TB Resistan Obat Terduga TB Resistan Obat Tes Cepat dengan GeneXpert Mtb Sensitif Rifampisin Mtb Resistan Rifampisin Mtb Negatif Biakan dan identifikasi kuman Mtb Mtb tumbuh Uji kepekaan OAT Lini-1 dan lini-2 Mtb Tidak tumbuh TB MDR (Jika ada tambahan resistensi terhadap INH), lanjutkan pengobatan OAT MDR standar. Pre XDR (jika ada tambahan resistensi terhadap Ofloxsasin atau Kanamisin/Amikasin, sesuaikan paduan OAT MDR TB Resistan Rifampisin (TB RR), obati dengan OAT MDR standar TB XDR (jika ada tambahan resistensi terhadap Ofloxsasin dan Kanamisin/Amikasin), ganti dengan paduan OAT XDR Keterangan dan Tindak lanjut setelah penegakan diagnosis: a. Pasien terduga TB resistan obat akan mengumpulkan 3 spesimen dahak, 1 (satu) spesimen dahak untuk pemeriksaan GeneXpert (sewaktu pertama atau pagi) dan 2 spesimen dahak (sewaktu-pagi/pagi-sewaktu) untuk pemeriksaan sediaan apus sputum BTA, pemeriksaan biakan dan uji kepekaan. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 19 b. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb negatif, lakukan investigasi terhadap kemungkinan lain. Bila pasien sedang dalam pengobatan TB, lanjutkan pengobatan TB sampai selesai. Pada pasien dengan hasil Mtb negatif, tetapi secara klinis terdapat kecurigaan kuat terhadap TB MDR (misalnya pasien gagal pengobatan kategori-2), ulangi pemeriksaan GeneXpert 1 (satu) kali dengan menggunakan spesimen dahak yang memenuhi kualitas pemeriksaan. Jika terdapat perbedaan hasil, maka hasil pemeriksaan yang terakhir yang menjadi acuan tindakan selanjutnya. c. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb Sensitif Rifampisin, mulai atau lanjutkan tatalaksana pengobatan TB kategori-1 atau kategori-2, sesuai dengan riwayat pengobatan sebelumnya. d. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb Resistan Rifampisin, mulai pengobatan standar TB MDR. Pasien akan dicatat sebagai pasien TB RR. Lanjutkan dengan pemeriksaan biakan dan identifikasi kuman Mtb. e. Jika hasil pemeriksaan biakan teridentifikasi kuman positif Mycobacterium tuberculosis (Mtb tumbuh), lanjutkan dengan pemeriksaan uji kepekaan lini pertama dan lini kedua sekaligus. Jika laboratorium rujukan mempunyai fasilitas pemeriksaan uji kepekaan lini-1 dan lini-2, maka lakukan uji kepekaan lini-1 dan lini-2 sekaligus (bersamaan). Jika laboratorium rujukan hanya mempunyai kemampuan untuk melakukan uji kepekaan lini-1 saja, maka uji kepekaan dilakukan secara bertahap. Uji kepekaan tidak bertujuan untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan GeneXpert, tetapi untuk mengetahui pola resistensi kuman TB lainnya. f. Jika terdapat perbedaan hasil antara pemeriksaan GeneXpert dengan hasil pemeriksaan uji kepekaan, maka hasil pemeriksaan dengan GeneXpert menjadi dasar penegakan diagnosis. g. Pasien dengan hasil uji kepekaan menunjukkan TB MDR (hasil uji kepekaan menunjukkan adanya tambahan resistan terhadap INH), catat sebagai pasien TB MDR, dan lanjutkan pengobatan TB MDR-nya. h. Pasien dengan hasil uji kepekaan menunjukkan hasil XDR (hasil uji kepekaan menunjukkan adanya resistan terhadap ofloksasin dan Kanamisin/Amikasin), sesuaikan paduan pengobatan pasien (ganti paduan pengobatan TB MDR standar menjadi paduan pengobatan TB XDR), dan catat sebagai pasien TB XDR. Catatan: 20 Untuk pasien yang mempunyai risiko TB MDR rendah (diluar 9 kriteria terduga TB Resistan obat), jika pemeriksaan GeneXpert memberikan hasil Rifampisin Resistan, ulangi pemeriksaan GeneXpert 1 (satu) kali lagi dengan spesimen dahak yang baru. Jika terdapat perbedaan hasil pemeriksaan, maka hasil pemeriksaan yang terakhir yang dijadikan acuan untuk tindak lanjut berikutnya KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Fasyankes yang terlibat dalam pelaksanaanMTPTRO akan merujuk terduga TB Resistan obat ke fasyankes Rujukan TB MDR untuk selanjutnya akan dirujuk kelaboratorium rujukan TB MDR. Rujukan terduga TB resistan obat dapat berupa rujukan pasien atau rujukan spesimen. Jika yang dirujuk adalah spesimen dahak terduga TB Resistan obat, maka fasyankes akan mengirimkan data dasar ke fasyankes Rujukan TB MDR dan mengirimkan spesimen dahak ke laboratorium rujukan TB MDR. Dalam hal ini, proses pengiriman dahak dari fasyankes ke laboratorium rujukan TB MDR harus memperhatikan tatacara pengumpulan dan pengemasan spesimen dahak yang benar seperti yang terdapat pada lampiran 1 tentang pengumpulan dan pengiriman dahak ke laboratorium Rujukan TB MDR. Gambar3: Alur Penemuan TB MDR(pasien terduga TB Resistan obat datang langsung ke fasyankes Rujukan TB MDR) Formulir yang digunakan Penanggung Jawab Suspek TB MDR diperiksa oleh TAK di unit TB MDR FasyankesRujukan TB MDR Formulir Data Dasar Suspek TB MDR Dokter RS Rujukan TB MDR Mengisi TB-06, TB-05 TB 06 Petugas RS Rujukan TB MDR Mengembalikan lembar jawaban rujukan ke fasyankes pengirim Lembar Jawaban Formulir Rujukan Suspek TB MDR Dokter RS Rujukan TB MDR Mengisi formulir TB-05 TB 05 Dokter RS Rujukan TB MDR Mengirim spesimen dahak / suspek ke laboratorium rujukan TB MDR Menunggu hasil pemeriksaan Lembar Hasil Pemeriksaan Laboratorium TB 05 Laboratorium Rujukan TB MDR Umpan balik hasil pemeriksaan laboratorium diterima Diganosis ditegakkan oleh TAK KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 21 C. Pemeriksaan Laboratorium Untuk TB Resistan Obat Laboratorium rujukan TB MDR mempunyai peranan yang sangat penting dalam kegiatan MTPTRO.Laboratorium rujukan TB MDR adalah laboratorium yang sudah tersertifikasi oleh laboratorium supranasional. Sampai akhir tahun 2013 terdapat 8 laboratorium yang telah tersertifikasi untuk melakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan lini-1 maupun lini-2 dan secara rutin mengikuti PME yang dilaksanakan oleh laboratorium supra nasional Indonesia (IMVS Adelaide, Australia) dan Laboratorium Rujukan Nasional untuk biakan dan uji kepekaan yaitu BBLK Surabaya.Pengembangan kapasitas laboratorium untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan terus diupayakan.Guna menghindari beban kerja yang terlalu banyak pada laboratorium rujukan, maka saat ini pemilihan tempat rujukan untuk pemeriksaan laboratorium TB MDR di atur oleh Kementerian Kesehatan RI. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Laboratorium rujukan TB MDR adalah: 1. Pemeriksaan mikroskopis: Pemeriksaan mikroskopis BTA dengan pewarnaan dilaksanakan untuk: Ziehl Neelsen yang l Pemeriksaan pendahuluan pada terdugaTB Resistan obat, dan dilanjutkan dengan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan M.tuberculosis. l Pemeriksaan dahak lanjutan (follow-up) dalam waktu-waktu tertentu selama masa pengobatan, dan dilanjutkan dengan pemeriksaan biakan untuk memastikan bahwa M.tuberculosis sudah tidak ada lagi. 22 2. Biakan dan identifikasi kumanM. Tuberculosis Biakan dan identifikasi kumanM. tuberculosis dapat dilakukan pada media padat (LJ) maupun media cair (MGIT).Masing-masing metode tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Biakan menggunakan media padat relatif lebih murah dibanding media cair tetapi memerlukan waktu yang lebih lama yaitu 3-8 minggu.Sebaliknya bila menggunakan media cair hasil biakan sudah dapat diketahui dalam waktu 1-2 minggu tetapi memerlukan biaya yang lebih mahal. Kualitas proses biakan dan identifikasi kumanM. tuberculosis yang dilakukan di laboratorium sangat menentukan hasil pemeriksaan. Proses yang tidak mengikuti prosedur tetap termasuk pembuatan media dan pelaksanaan biakan dapat mempengaruhi hasil biakan misalnya: proses dekontaminasi yang berlebihan atau tidak cukup, kualitas media yang tidak baik, cara inokulasi kuman dan suhu inkubasi yang tidak tepat. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Kesalahan laboratorium seperti kesalahan pemberian identifikasi (label) dan kontaminasi silang diantara spesimen dapat mengakibatkan hasil positif palsu atau negatif palsu. Mengacu kepada semua hal tersebut diatas, maka hasil pemeriksaan laboratorium harus selalu dikaitkan dengan kondisi klinis pasien; bilamana perlu pemeriksaan laboratorium dapat diulang. Hasil pemeriksaan biakan dengan media padat dicatat sesuai dengan pertumbuhan koloni mengikuti standar nasional sebagai berikut: Pembacaan >500 koloni 200 - 500 koloni 100 – 200 koloni 20 – 100 koloni 1 – 19 koloni Tidak ada pertumbuhan Pencatatan 4+ 3+ 2+ 1+ Jumlah koloni Negatif Pencatatan hasil biakan dilakukan sebagai berikut: - Bila menggunakan media cair: tulis “pos” bila positif dan “neg” bila negatif - Bila menggunakan media padat:tulis gradasi koloni kuman (negatif, angka 1-19, 1+, 2+, dst) - Hasil pemeriksaan dicatat di formulirTB.06, TB.05, TB.04, TB.03 MDR dan TB.01 MDR. - Pencatatan ini dapat digunakan oleh TAK sebagai acuan dalam mendiagnosis dan menilai kemajuan pengobatan pasien TB MDR. 3. Uji kepekaan M. tuberculosis terhadap OAT: Saat ini uji kepekaan terhadap M. tuberculosis dapat dilakukan dengan cara konvensional dan tes cepat. Ketepatan uji kepekaan M. tuberculosis yang dilakukan dalam kondisi optimum bergantung kepada jenis obat yang diuji. Uji kepekaan untuk OAT lini pertama dilakukan untuk rifampisin (R),isoniazid (H) dan, etambutol (E). Untuk OAT lini kedua,uji kepekaan dilakukan untuk Amikasin (Am), Kanamisin (Km)dan Ofloksasin (Ofl). Data tentang tingkat kepercayaan dan keterulangan untuk OAT lini kedua yang lain masih sangat terbatas bahkan ada yang belum dapat dilakukan. Kedepan jenis OAT yang dilakukan uji kepekaan bisa berubah sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan laboratorium yang tersedia. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 23 Alur Rujukan Pelayanan Laboratorium Biakan dan Uji Kepekaan Dalam kegiatan MTPTRO, laboratorium rujukan TB MDR melakukan pemeriksaan mikroskopis dahak, biakan dan uji kepekaan lini-1 dan lini-2segera setelah hasil pemeriksaan GeneXpert memberikan hasil TB Resistan Rifampisin. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui pola resistensi kuman TB terhadap beberapa obat anti TB, dan sebagai baseline pemeriksaan. Pemantauan pengobatan pasien TB RR/TB MDR dilakukan setiap bulan pada fase intensif dan setiap 2 (dua) bulan pada fase lanjutan dengan melakukan pemeriksaan mikroskopis dahak dan biakan. Tergantung dengan sarana dan kemampuan yang ada, alur rujukan laboratorium untuk biakan dan uji kepekaan disesuaikan dengan kemampuan laboratorium, yaitu: - Jika laboratorium rujukan mempunyai fasilitas pemeriksaan uji kepekaan lini-1 dan lini-2, maka uji kepekaan lini-1 dan lini-2 dilakukan bersamaan. - Jika laboratorium rujukan hanya mempunyai kemampuan untuk melakukan uji kepekaan lini-1 saja, maka uji kepekaan dilakukan secara bertahap. Lakukan pemeriksaan lini 1 terlebih dahulu, dan kemudian laboratorium tersebut mengirimkan 2 tabung isolat kultur yang tumbuh berumur 2-3 minggu ke laboratorium rujukan yang mampu melakukan uji kepekaan lini-2. - Jika di provinsi hanya tersedia laboratorium dengan kemampuan biakan, maka untuk keperluan diagnosis (baseline), pemeriksaan biakan dilakukan di laboratorium tersebut. Pada saat biakan sudah tumbuh berumur 2-3 minggu, isolat dikirimkan ke laboratorium uji kepekaan lini-1 dan lini-2.Laboratorium biakan wajib menyimpan stok isolat yang dikirimkan. Alur rujukan pelayanan laboratorium rujukan ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.Alur rujukan tersebut dibentuk selain untuk meningkatkan kemampuan laboratorium biakan, pemantauan kemajuan pengobatan pasien TB MDR dengan pemeriksaan biakan dapat dilakukan dengan cepat tanpa harus merujuk ke laboratorium di luar provinsi. Rentang waktu pemeriksaan tidak akan bertambah lama, apabila aturan pengiriman isolat ditepati, sehingga di laboratorium rujukan uji kepekaan tidak dilakukan sub-kultur. Tatacara tentang penerimaan contoh uji dahak di laboratorium dan tentang pengiriman isolat biakan Mtb ke laboratorium rujukan uji kepekaan terdapat di lampiran 2 dan lampiran 3. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk uji kepekaanM. tuberculosis: - 24 Laboratorium yang melakukan diagnosis TBMDR harus sudah tersertifikasi (quality assured) oleh laboratorium supranasional atau oleh laboratorium rujukan TB nasional (LRN). KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT - Terdapatnya jejaring laboratorium TB secara nasional dan juga dengan laboratorium supra nasional.Jejaring laboratorium TB ini untuk menjamin kemudahan mendapatkan saran atau masukan tentang rancang bangun laboratorium, alur dan proses pengerjaan dahak, keamanan laboratorium, pemeliharaan alat dan pemantapan mutu eksternal. - Strategi pelayanan laboratorium untuk mendukung kegiatan MTPTRO harus dilakukan secara sistematis dan mempertimbangkan ketersediaan uji kepekaan OAT lini kedua. - Pada saat ini uji kepekaan M. tuberculosis rutin terhadap OAT kelompok 4 (etionamid, protionamid, sikloserin, terizidon, PAS) dan OAT kelompok 5 (clofazimin, linezolid, amoksilin-klavulanat, tiosetason, klaritromisin, imipenem) belum tersedia di laboratorium rujukan. D. Klasifikasi dan Tipe Pasien TB Resistan Obat. Klasifikasi pasien TB Resistan obatmengikuti klasifikasi baku untuk pasien TB, yaitu: a. Klasifikasi berdasarkan lokasi penyakit: -Paru: Apabila kelainan ada di dalam parenkim paru. - Ekstra Paru: Apabila kelainan ada pada organ di luar parenkim parudibuktikan dengan hasil pemeriksaan bakteriologis resistan obat untuk sampel pemeriksaan yang diambil di luar parenkim paru. Catatan: Bila dijumpai kelainan di paru maupun di luar paru maka pasien di registrasi sebagai pasien TB RR/TB MDR dengan klasifikasi TB RR/TB MDR Paru. b. Pasien TB RR/TB MDR diregistrasi sesuai dengan klasifikasi pasien berdasar riwayat pengobatan sebelumnya, sebagai berikut : Tabel 3. Klasifikasi Pasien TB RR/TB MDR berdasar riwayat pengobatan sebelumnya a. Pasien Baru: Pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau pernah di obati menggunakan OAT kurang dari 1 bulan KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 25 b. Pengobatan ulangan: c.Lain-lain: Pasien yang mendapatkan pengobatan ulang: • Kasus Gagal Pengobatan kategori 1 Yaitu pasien memperoleh pengobatan dengan paduan kategori 1 dengan hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. • Kasus Gagal Pengobatan kategori 2: Yaitu pasien memperoleh pengobatan ulangan dengan paduan kategori 2 yang hasil pemeriksaan dahaknya positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke lima atau lebih selama pengobatan. Hal ini ditunjang dengan rekam medis dan atau riwayat pengobatan TB sebelumnya. • Kasus Kambuh (relaps): Yaitu pasien TB yang sebelumnya pernah mendapatkan pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali sebagai kasus TB rekuren berdasarkan hasil konfirmasi pemeriksaan bakteriologis dari pemeriksaan dahak mikroskopis,ataubiakan atau tes cepat. • Pasien kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/ default): Yaitu pasien yang kembali berobat setelah loss to follow-up/berhenti berobat paling sedikit 2 bulan dengan pengobatan kategori-1 atau kategori-2 serta hasil pemeriksaan bakteriologis menunjukkan hasilterkonfirmasi. • Pernah diobati tidak diketahui hasilnya: Yaitu pasien yang telah mendapatkan pengobatan TB > 1 bulan tetapi hasil pengobatannya tidak diketahui atau terdokumentasi Pasien TB yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak jelas atau tidak dapat dipastikan E.Pengobatan 1. Strategi Pengobatan Pasien TB MDR Pada dasarnya strategi pengobatan pasien TB MDR mengacu kepada strategi DOTS, yaitu: a. Semua pasien yang sudah terbukti sebagai TB MDR ataupun resistan Rifampisin berdasarkan pemeriksaan uji kepekaan M. tuberculosisbaik 26 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT dengan tes cepat maupun metode konvensional dapat mengakses pengobatan TB MDR yang baku dan bermutu. b. Paduan OAT untuk pasien TB MDR adalah paduan standar yang mengandung OAT lini kedua dan lini pertama. c. Paduan OAT tersebut dapat disesuaikan bila terjadi perubahan hasil uji kepekaan M. tuberculosis dengan paduan baru yang ditetapkan oleh TAK. Bila diagnosis TB MDR telah ditegakkan, maka sebelum memulai pengobatan harus dilakukan persiapan awal termasuk melakukan beberapa pemeriksaan penunjang. 2. Persiapan awal sebelum memulai pengobatan TB MDR Persiapan awal sebelum memulai pengobatan TB MDR meliputi beberapa hal yaitu: • Anamnesis ulang untuk memastikan kemungkinan terdapatnya riwayat dan kecenderungan alergi obat tertentu, riwayat penyakit terdahulu seperti hepatitis, diabetes mellitus, gangguan ginjal, gangguan kejiwaan, kejang, kesemutan sebagai gejala kelainan saraf tepi (neuropati perifer) dll. • Pemeriksaan:penimbangan berat badan, fungsi penglihatan, fungsi pendengaran. • Pemeriksaan kondisi kejiwaan. Pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan strategi konseling dan harus dilaksanakan sebelum, selama dan setelah pengobatan pasien selesai. Bila perlu bandingkan dengan pemeriksaan sebelumnya saat pasien berstatus sebagai pasien terduga TB MDR. • Memastikan data dasar pasien terisi dengan benar dan terekam dalam sistem pencatatan yang digunakan (eTB manager dan pencatatan manual) • Kunjungan rumah dilakukan oleh petugas fasyankes wilayah untuk memastikan alamat yang jelas dan kesiapan keluarga untuk mendukung pengobatan melalui kerjasama jejaring eksternal. • Pemeriksaan baseline penunjang. Pemeriksaanpenunjang sebelum memulai pengobatan TB MDR meliputi: 1) Pemeriksaan darah lengkap 2) Pemeriksaan kimia darah: • Faal ginjal: ureum, kreatinin • Faal hati: SGOT, SGPT. • Serum elektrolit (Kalium, Natrium, Chlorida) • Asam Urat • Gula Darah(Sewaktu dan 2 jam sesudah makan) KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 27 3) Pemeriksaan Thyroid stimulating hormon (TSH) 4) Tes kehamilan untuk perempuan usia subur 5)Fototoraks. 6) Tes pendengaran (pemeriksanaan audiometri) 7) Pemeriksaan EKG 8) Tes HIV (bila status HIV belum diketahui) 3. PenetapanPasien TB MDR yang akan Diobati. Penetapan pasien TB MDR yang akan diobati dilaksanakan oleh Tim Ahli Klinis (TAK) di FasyankesRujukan TB MDR. Tabel 4 : Kriteria untuk penetapan pasien TB MDR yang akan diobati. Kriteria 1. 28 Kasus TBRR/TB MDR Keterangan • Pasien terbukti TB MDR berdasarkan hasil pemeriksaanuji kepekaan yang dilakukan oleh laboratorium yang tersertifikasi. • Pasien yang terbukti Resistan terhadap rifampisin berdasarkan pemeriksaan genotipik (tes cepat) atau pemeriksaan fenotipik (uji kepekaan konvensional). 2. Penduduk dengan alamat yang jelas Dinyatakan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau dokumen pendukung lain dari otoritas setempat 3. Bersedia menjalani program pengobatan dengan menandatangani informed consentserta bersedia untuk datang setiap hari ke fasyankes TB MDR Pasien dan keluarga menandatangani informed consent setelah mendapat penjelasan yang cukup dari TAK Pada prinsipnya semua pasien TB RR/TB MDR harus mendapatkan pengobatan dengan mempertimbangkan kondisi klinis awal. Tidak ada kriteria klinis tertentu yang menyebabkan pasien TB RR/TB MDR harus dieksklusi dari pengobatan. Kondisi pada tabel 5 adalah kondisi khusus yang harus diperhatikan oleh TAK sebelum memulai pengobatan TB RR/TB MDR. Penetapan untuk mulai pengobatan pada pasien TBRR/TB MDR dengan kondisi khusus tersebut diputuskan oleh TAK dengan masukan dari tim terapeutik. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Tabel 5 : Pasien TB MDR dengan kondisi khusus 1. 2. 3. 4. Penyakit penyerta yang berat (ginjal, Kondisi berat karena penyakit utama atas hati, epilepsi dan psikosis) dasar riwayat dan pemeriksaan laboratorium Kelainan fungsi hati Kenaikan SGOT/SGPT > 3 kali nilai normal atau terbukti menderita penyakit hati kronik Kelainan fungsi ginjal kadar kreatinin > 2,2 mg/dl Ibu Hamil Wanita dalam keadaan hamil 4. Pengobatan TB MDR a. Jenis OAT untuk pengobatan TB MDR. Pengobatan pasien TB MDR dan TB RR menggunakan paduan OAT MDR yang terdiri dari OAT lini kedua dan lini pertama, yang dibagi dalam 5 kelompok berdasar potensi dan efikasinya, yaitu: Tabel 6. Pengelompokan OAT Golongan Jenis Golongan-1 Obat Lini Pertama Golongan-2 Obat suntik lini kedua Golongan-3 Golongan Florokuinolon Golongan-4 Obat bakteriostatik lini kedua Golongan-5 Obat yang belum terbukti efikasi-nya dan belum direkomendasikan oleh WHO untuk pengobatan standarTB RR/TB MDR Obat • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Isoniazid (H) Rifampisin (R) Pirazinamid (Z) Pirazinamid (Z) Streptomisin (S) Kanamisin (Km) Amikasin (Am) Kapreomisin(Cm) Levofloksasin (Lfx) Moksifloksasin(Mfx) Ofloksasin (Ofx) Etionamid (Eto) Protionamid (Pto) Sikloserin (Cs) Terizidon (Trd) Para amino salisilat (PAS) Clofazimin (Cfz) Linezolid (Lzd) Amoksilin/ Asam Klavulanat(Amx/Clv) Klaritromisin (Clr) Imipenem (Ipm). KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 29 b. Paduan pengobatan TB MDR di Indonesia Pilihan paduan OAT MDR saat ini adalah paduan standar(standardized treatment), yang pada permulaan pengobatan akan diberikan sama kepada semua pasien TB MDR. 1) Paduan standarOAT MDR yang diberikan adalah : Km – Eto – Lfx – Cs – Z-(E) / Eto – Lfx – Cs – Z-(E) 2) Paduan OAT MDRstandar diberikan pada pasien yang sudah terkonfirmasi TB RR/MDRsecara laboratoris. 3) Bila ada riwayat penggunaan paduan OAT yang dicurigai telah ada resistensi, misalnya pasien sudah pernah mendapat fluorokuinolon pada pengobatan TB sebelumnya maka diberikan levofloksasin dosis tinggi. 4) Paduan OAT MDR standar akan disesuaikan paduan atau dosisnya jika: * Terdapat tambahan resistensi terhadap OAT lainnya berdasarkan hasil uji kepekaan. Contoh: • Etambutol tidak diberikan jika terbukti sudah resistan • Apabila pasien terbukti resistan terhadap Kanamisin maka Kanamisin diganti dengan Kapreomisin * Terjadi efek samping berat dan obat penyebab sudah diketahui, maka obat bisa diganti bila tersedia obat pengganti, contoh: • Apabila pasien mengalami efek samping gangguan kejiwaan karena sikloserin maka sikloserin dapat diganti dengan PAS. • Apabila pasien mengalami gangguan pendengaran karena kanamisin, maka kanamisin dapat diganti dengan kapreomisin * Dosis atau frekuensi disesuaikan bila: • terjadi perubahan kelompok berat badan • terjadi efek samping berat dan obat pengganti tidak tersedia 5) Jika sejak awal terbukti resistan terhadap kanamisin, maka paduan standar adalah sebagai berikut: Cm – Lfx – Eto –Cs –Z – (E) / Lfx – Eto – Cs –Z – (E) 6) Jika sejak awal terbukti resistan terhadap fluorokuinolon maka paduan standar adalah sebagai berikut: 30 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Km – Mfx – Eto –Cs – PAS – Z – (E) / Mfx – Eto – Cs – PAS – Z – (E) 7) Jika sejak awal terbukti resistan terhadap kanamisin dan fluorokuinolon (TB XDR) maka paduan standar adalah sebagai berikut: Cm – Mfx – Eto –Cs – PAS – Z – (E) / Mfx – Eto – Cs – PAS – Z – (E) 8) Status HIV pasien TBMDRtidak mempengaruhi paduan pengobatan TB MDR. 9) Penetapan paduan pengobatan pasien TB MDRmerupakan kewenangan TAK. c. Dosis OAT MDR Dosis OAT MDR ditetapkan oleh TAK dan diberikan berdasarkan kelompok berat badan pasien. Tabel 7.Perhitungan dosis OAT MDR OAT Berat Badan (BB) < 33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kg Pirazinamid 20-30 mg/kg/hari 750-1500 mg 1500-1750 mg 1750-2000 mg Kanamisin 15-20 mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg Etambutol 20-30 mg/kg/hari 800-1200 mg 1200-1600 mg 1600-2000 mg Kapreomisin 15-20mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg 7,5-10 mg/kg/hari 750 mg 750 mg 750-1000mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg Moksifloksasin 7,5-10 mg/kg/hari 400 mg 400 mg 400 mg Sikloserin 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000mg Etionamid 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000mg 150 mg/kg/hari 8g 8g 8g Levofloksasin (dosis standar) Levofloksasin (dosis tinggi) PAS KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 31 d. Lama dan cara pemberian pengobatan TB MDR • Lama pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan paling sedikit 18 bulan setelah terjadi konversi biakan • Pengobatan dibagi menjadi dua tahap, yaitu tahap awal dan tahap lanjutan.Tahap awal adalah tahap pengobatan dengan menggunakan obat suntikan (kanamisin atau kapreomisin) yang diberikan sekurangkurangnya selama 6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan. Tahap lanjutan adalah tahap pengobatan setelah selesai pengobatan tahap awal dan pemberian suntikan dihentikan. • Satuan bulan yang dimaksud adalah bulan sesuai dosis bukan bulan kalender. Satu bulan pengobatan adalah bila pasien mendapatkan 28 dosis pengobatan (1 bulan = 4 minggu = 28 hari). • Pemberian obat oral selama periode pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan menganut prinsip DOT = Directly Observed Treatment dengan PMO diutamakan adalah tenaga kesehatan atau kader kesehatan terlatih. • Obat suntikan harus diberikan oleh petugas kesehatan. • Cara pemberian obat: - Tahap awal: suntikan diberikan 5 hari seminggu (Senin-Jumat), obat per-oral ditelan 7 hari seminggu (setiap hari, Senin-Minggu) didepan PMO. Jumlah obat oral yang diberikan dan ditelan minimal 168 dosis dan suntikan minimal 120 dosis. - Tahap lanjutan:Obat per oral ditelan selama 6 (enam) hari dalam seminggu (Senin-Sabtu, hari Minggu pasien tidak minum obat) didepan PMO. Obat suntikan sudah tidak diberikan pada tahap ini. • 32 Cara menentukan lama pengobatan. - Tahap awal, lama pengobatannya adalah:“a + 4 bulan”, a = bulan pertama tercapai konversi biakan.Lama tahap awal minimal 6 bulan. Bila hasil biakan bulan ke-8 pasien tidak konversi maka pengobatan dinyatakan gagal. - Tahap lanjutan, lama pengobatan tahap lanjutan adalah total lama pengobatan dikurangi dengan lama pengobatan tahap awal, dimana total lama pengobatan adalah: ”a + 18 bulan”,a = bulan pertama tercapai konversi biakan. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Contoh: Hasil pemeriksaan dahak dan biakan pasien A Bulan ke 1 2 3 4 5 Hasil BTA 1+ Neg Neg Neg Neg Hasil Biakan Mtb Mtb Mtb Neg Neg Tercapai konversi pada bulan ke-4 dan ke-5 (selisih 30 hari berturutan). Jadi Lama tahap awal adalah = 4 + 4 = 8 bulan, dan total lama pengobatan diperkirakan 4+18 = 22 bulan. Pasien A menjalani tahap awal selama 8 bulan dan total lama pengobatan adalah 22 bulan, jadi lama tahap lanjutan adalah 22-8 = 14 bulan. e. • Pada pengobatan TB MDR dimungkinkan terjadinya pemberian obat dengan dosis naik bertahap (ramping dose/incremental dose) yang bertujuan untuk meminimalisasi kejadian efek samping obat. Tanggal pertama pengobatan adalah hari pertama pasien bisa mendapatkan obat dengan dosis penuh. Lama pemberian ramping dose tidak lebih dari 1 (satu) minggu. • Piridoksin (vit. B6) ditambahkan pada pasien yang mendapat sikloserin dengan dosis 50 mg untuk setiap 250 mg sikloserin. • Berdasar sifat farmakokinetiknya pirazinamid, etambutol dan fluoroquinolon diberikan sebagai dosis tunggal. Sedangkan etionamid, sikloserin dan PAS (obat golongan 4) dapat diberikan sebagai dosis terbagi untuk mengurangi efek samping jika terjadi efek samping yang berat atau pada kasus TB MDR/HIV. • Indikasi perpanjangan pengobatan sampai dengan 24 bulan berdasarkan terdapatnya kasus kronik dengan kerusakan paru yang luas. Pengobatan ajuvan pada TB MDR Pengobatan ajuvan bisa diberikan jika diperlukan: 1) Nutrisi tambahan : • Pengobatan TB MDR pada pasien dengan status gizi kurang, KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 33 • keberhasilan pengobatannya cenderung meningkat jika diberikan nutrisi tambahan berupa protein, vitamin dan mineral (vit A, Zn, Fe, Ca, dll). Pemberian mineral tidak boleh bersamaan dengan fluorokuinolon karena akan mengganggu absorbsi obat, pemberian masing– masing obat dengan jarak paling sedikit 2 jam sebelum atau sesudah pemberian fluorokuinolon. 2)Kortikosteroid. • Kortikosteroid diberikan pada pasien TB MDR dengan gangguan respirasi berat, gangguan susunan saraf pusat atau perikarditis. Kortikosteroid juga digunakan pada pasien dengan penyakit obstruksi kronik eksaserbasi. F. Inisiasi Pengobatan dan Penentuan Tempat Memulai Pengobatan Dasar strategi pengobatan untuk MTPTRO adalah pengobatan rawat jalan (ambulatoir) sejak awal yang diawasi secara langsung oleh PMO. Sebelum pasien memulai pengobatan, TAK menetapkan fasyankes dimana pasien akan memulai pengobatan. Pasien dapat memulai pengobatan di fasyankes rujukan/sub rujukan atau memulai pengobatan di fasyankes satelit. a. 34 Inisiasi Pengobatan di Fasyankes Rujukan/Sub rujukan Pada awal memulai pengobatan TAK akan menetapkan apakah pasien memerlukan rawat inap atau tidak. Rawat Inap: Bila diperlukan, rawat inap dilakukan selama maksimal 2 minggu. Kriteria pasien yang memerlukan rawat inap: • Tanda ada gangguan kejiwaan • Pneumonia • Pneumotoraks • Abses paru • Efusi pleura • Kelainan hati berat • Gangguan hormon tiroid • Insufisiensi ginjal • Gangguan elektrolit • Malnutrisi berat • Diabetes melitus • Gangguan gastrointestinal berat yang mempengaruhi absorbsi obat • Underlying disease lain yang memerlukan rawat inap. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Rawat Jalan: TAK menentukan kelayakan pasien menjalani rawat jalan sejak awal berdasarkan: • Keadaan umum pasien cukup baik. • Tidak dijumpai kondisi klinis yang memerlukan rawat inap atau kondisi penyulit telah dapat tertangani. • Pasien sudah mengetahui cara minum obat dan jadual suntikan sesuai dengan pedoman pengobatan TB MDR. b. Inisiasi pengobatan di Fasyankes Satelit Pasien dapat memulai pengobatan sejak awal di fasyankes satelit jika fasyankes satelit yang ditunjuk sudah pernah melakukan tatalaksana pengobatan TB MDR sebelumnya dan mendapat persetujuan dari TAK.Hal-hal yang harus diperhatikan bila pasien diobati di fasyankes satelit: - Seminggu sekali pasien diupayakan bertemu dokter di Fasyankes Satelit untuk berkonsultasi dan pemeriksaan fisis. - Pasien yang diobati di Fasyankes Satelit berkonsultasi dengan dokter di Fasyankes Rujukan/Sub Rujukan minimal sekali dalam sebulan (jadual kedatangan disesuaikan dengan jadual pemeriksaan dahak atau pemeriksaan laboratorium lain). - Dokter fasyankes satelit wajib memastikan pasien dirujuk ke fasyankes rujukan/sub rujukan TB MDR untuk pemeriksaan dahak follow up1 (satu) bulan sekali pada tahap awal dan 2 (bulan) sekali pada tahap lanjutan. TAKdi fasyankes Rujukan/Sub Rujukan TB MDR mengirim sampel dahak ke laboratorium rujukan. Pasien mungkin juga dirujuk untuk pemeriksaan laboratorium penunjang untuk pemeriksaan rutin lain yang diperlukan. 5. Melanjutkan pengobatan TB MDR di fasyankes satelit (Desentralisasi) Rujukan lanjutan pengobatan pasien TB MDR ke fasyankes satelit harus dilakukan sesegera mungkin,mengingat fasyankes Rujukan/Sub Rujukan kemungkinan tidak dapat melayani pasien dengan optimal setiap hari dalam jumlah banyak dikarenakan keterbatasan tempat, waktu dan sumber daya.Selain itu, rujukan melanjutkan pengobatan TB MDR di fasyankes terdekat juga akan memberikan kemudahan bagi pasien karena pasien dapat mengakses pengobatan di tempat yang lebih dekat dengan tempat tinggalnya. Secara umum, pasien TB MDR yang tidak memiliki efek samping obat yang berat atau penyakit penyerta yang tidak terkontrol dapat dirujuk dan melanjutkan pengobatannya di fasyankes terdekat yang telah ditunjuk dan disiapkan sebagai fasyankes satelit TB MDR oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat. Tatacara mengenai proses KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 35 desentraliasi pengobatan pasien beserta hal-hal penting yang perlu dipersiapkan untuk memastikan pasien melanjutkan pengobatannya sampai selesai dapat dilihat pada lampiran 4 tentang proses desentralisasi pasien TB MDR ke fasyankes satelit TB MDR. G. Pengelolaan pasien yang menolak memulai pengobatan TB MDR Bila seorang pasien TB RR/TB MDR menolak untuk memulai pengobatan, semua upaya harus dilakukan untuk meyakinkan pasien, termasuk melibatkan keluarga pasien. Jika pasien terus menolak memulai pengobatan, konseling tentang pengendalian infeksi bagi keluarga dan pemantauan secara berkala perlu dilakukan. Jika pasien datang kembali danbersedia untuk memulai pengobatan, pasien dapat segera diregister dan dimulai pengobatannya. Pemeriksaan baseline mikroskopisdahak dan biakan perlu diulang kembali jika pemeriksaan baseline sebelumnya sudah dilakukan lebih dari 30 hari. H. Konseling dan dukungan psikososial kepada pasien dan keluarga pasien 36 Kegiatan pemberian konseling, edukasi kesehatan, dan motivasi kepada pasien TB Resistan obat dan anggota keluarga mereka tentang penyakit dan tentang perlunya pengobatan secara teratur sampai selesai adalah sangat penting. Kegiatan ini diberikan kepada semua pasien dan anggota keluarga di setiap tingkat fasyankes, mulai dari fasyankes satelit sampai kepada fasyankes Rujukan dan dimulai sejak awal yaitu sebelum pasien didiagnosis sebagai TB MDR dan dilakukan secara terus menerus pada setiap kunjungan pasien ke fasyankes. Dukungan psikososial kepada pasien TB Resistan Obat sangat diperlukan untuk keberhasilan pengobatan. Dukungan dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan pasien secara berkala yang difasilitasi oleh petugas kesehatan, baik dalam bentuk pertemuan kelompok pasien yang bertujuan untuk menumbuhkan ikatan antara sesama pasien sejak tahap awal pengobatan dan pertemuan umum dengan melibatkan tokoh agama, psikolog atau kelompok pendukung pasien lainnya yang dapat berasal dari organisasi masyarakat atau LSM yang dapat menumbuhkan semangat dan motivasi pasien untuk menyelesaikan pengobatannya. Dukungan psikososial dapat juga berupa pemberian dukungan untuk mengatasi masalah transportasi selama masa pengobatan TB MDR, pengurangan stigma di lingkungan masyarakat sekitarmya, dsb. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT I. Penanganan Efek Samping Pemantauan terjadinya efek samping sangat penting pada pengobatan pasien TB MDR karena dalam paduan OAT MDR terdapat OAT lini kedua yang memiliki efek samping yang lebih banyak dibandingkan dengan OAT lini pertama. Semua OAT yang digunakan untuk pengobatan pasien TB MDR mempunyai kemungkinan untuk timbul efek samping baik ringan, sedang, maupun berat. Bila muncul efek samping pengobatan, kemungkinan pasien akan menghentikan pengobatan tanpa memberitahukanTAK atau petugas fasyankes (default) sehingga KIE mengenai gejala efek samping pengobatan harus dilakukan sebelum pasien memulai pengobatan TB MDR. Selain itu, penanganan efek samping yang baik dan adekuat adalah kunci keberhasilan pengobatan TB MDR. 1. Pemantauan efek samping selama pengobatan. a. Deteksi dini efek samping selama pengobatan sangat penting karena semakin cepat ditemukan dan ditangani maka prognosis akan lebih baik. Untuk itu,pemantauan efek samping pengobatan harus dilakukan setiap hari. b. Efek samping OAT berhubungan dengan dosis yang diberikan. c. Gejala efek samping pengobatan harus diketahui petugas kesehatan yang menangani pasien dan juga oleh pasien serta keluarganya. d. Semua efek samping pengobatan yang dialami pasien harus tercatat dalam formulir efek samping pengobatan. 2. Tempat penatalaksanaan efek samping a. Fasyankes TB MDR menjadi tempat penatalaksanaan efek samping pengobatan tergantung pada berat atau ringannya gejala. b. Dokter fasyankes satelit TB MDR akan menangani efek samping ringan sampai sedang serta melaporkannya kefasyankes rujukan TB MDR. c. Pasien dengan efek samping berat dan pasien yang tidak menunjukkan perbaikan setelah penanganan efek samping ringan atau sedang harus segera dirujuk ke fasyankesrujukan TB MDR. 3. Beberapa efek samping OAT MDR dan penatalaksanaannya KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 37 Tabel 8. Efek samping ringan dan sedang yang sering muncul. No 1 Efek samping Reaksi kulit alergi ringan Kemungkinan OAT Penyebab Z, E, Eto, PAS, Km, Cm Reaksi kulit alergi Z, E, Eto, PAS, sedang dengan/ tanpa Km, Cm demam Tindakan - Lanjutkan pengobatan OAT. - Berikan Antihistamin p.o atau hidrokortison krim - Minta pasien untuk kembali bila gejala tidak hilang atau menjadi bertambah berat - Hentikan semua OAT dan segera rujuk ke RS Rujukan. - 2 Neuropati perifer Cs, Km, Eto, Lfx - 3 Mual muntah ringan Eto, PAS, Z, E, Lfx. - 38 Jika pasien dengan demam berikan parasetamol (0.5 – 1 g, tiap 4-6 jam). Berikan kortikosteroid suntikan yang tersedia misalnya hidrokortison 100 mg im atau deksametason 10 mg iv, dan dilanjutkan dengan preparat oral prednison atau deksametason sesuai indikasi. Pengobatan TB MDR tetap dilanjutkan. Tingkatkan dosis piridoksin sampai dengan 200 mg perhari. Rujuklah ke ahli neurologi bila terjadi gejala neuropati berat (nyeri, sulit berjalan), hentikan semua pengobatan selama 1-2 minggu. Dapat diobati dulu dengan amitriptilin dosis rendah pada malam hari dan OAINS (obat anti inflamasi non steroid). Bila gejala neuropati mereda atau hilang OAT dapat dimulai kembali dengan dosis uji. Bila gejalanya berat dan tidak membaik bisa dipertimbangkan penghentian sikloserin dan mengganti dengan PAS. Hindari pemakaian alkohol dan rokok karena akan memperberat gejala neuropati. Pengobatan tetap dilanjutkan. Pantau pasien untuk mengetahui berat ringannyanya keluhan. Singkirkan sebab lain seperti gangguan hati, diare karena infeksi, pemakaian alkohol atau merokok atau obat-obatan lainnya. Berikan domperidon 10 mg 30 menit sebelum minum OAT. Untuk rehidrasi, berikan infus cairan IV jika perlu. JIka berat, rujuk ke fayankesRujukan TB MDR KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT No Efek samping Mual muntah berat Kemungkinan OAT Penyebab Tindakan Eto, PAS, Z, E, Lfx. - - 4 Anoreksia Z, Eto, Lfx - 5 Diare PAS - Rawat inap untuk penilaian lanjutan jika gejala berat Jika mual dan muntah tidak dapat diatasi hentikan etionamid sampai gejala berkurang atau menghilang kemudian dapat ditelan kembali. Jika gejala timbul kembali setelah etionamid kembali ditelan, hentikan semua pengobatan selama 1 (satu) minggu dan mulai kembali pengobatan seperti dijadualkan untuk memulai OAT TB MDR dengan dosis uji yaitu dosis terbagi. Jika muntah terus menerus beberapa hari, lakukan pemeriksaan fungsi hati, kadar kalium dan kadar kreatinin. Berikan suplemen kalium jika kadar kalium rendah atau muntah berlanjut beberapa hari. Bila muntah terjadi bukan diawal terapi, muntah dapat merupakan tanda kekurangan kalium pada pasien yang mendapat suntikan kanamisin. Perbaikan gizi melalui pemberian nutrisi tambahan Konsultasi kejiwaan untuk menghilangkan dampak psikis dan depresi KIE mengenai pengaturan diet, aktifitas fisis dan istirahat cukup. Rehidrasi oral sampai dengan rehidrasi intravena bila muncul tanda dehidrasi berat. Penggantian elektrolit bila perlu Pemberian loperamid, norit Pengaturan diet, menghindari makanan yang bisa memicu diare. Pengurangan dosis PAS selama masih memenuhi dosis terapi KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 39 No 6 Efek samping Nyeri kepala Kemungkinan OAT Penyebab Eto, Cs Tindakan - 7 Vertigo Km, Cm, Eto - 8 Artralgia Z, Lfx - 9 Gangguan Tidur Lfx, Moxi - 40 Pemberian analgesik bila perlu (aspirin, parasetamol, ibuprofen). Hindari OAINS (obat anti inflamasi non steroid) pada pasien dengan gastritis berat dan hemoptisis. Tingkatkan pemberian piridoksin menjadi 300 mg bila pasien mendapat Cs. Bila tidak berkurang maka pertimbangkan konsultasi ke ahli jiwa untuk mengurangi faktor emosi yang mungkin berpengaruh. Pemberian paduan parasetamol dengan kodein atau amitriptilin bila nyeri kepala menetap. Pemberian antihistamin-anti vertigo: betahistin metsilat Konsultasi dengan ahli neurologi bila keluhan semakin berat Pemberian OAT suntik 1 jam setelah OAT oral dan memberikan etionamid dalam dosis terbagi bila memungkinkan. Pengobatan TB MDR dapat dilanjutkan. Pengobatan dengan OAINS akan membantu demikian juga latihan/ fisioterapi dan pemijatan. Lakukan pemeriksaan asam urat, bila kadar asam urat tinggi berikan alopurinol. Gejala dapat berkurang dengan perjalanan waktu meskipun tanpa penanganan khusus. Bila gejala tidak hilang dan mengganggu maka pasien dirujuk ke fasyankesRujukan TB MDR untuk mendapatkan rekomendasi penanganan oleh TAK bersama ahli rematologi atau ahli penyakit dalam. Salah satu kemungkinan adalah pirazinamid perlu diganti. Berikan OAT golongan kuinolon pada pagi hari atau jauh dari waktu tidur pasien Lakukan konseling mengenai pola tidur yang baik Pemberian diazepam KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT No 10 Efek samping Kemungkinan OAT Penyebab Gangguan elektrolit Km, Cm ringan : Hipokalemi Tindakan - 11 Depresi Cs, Lfx, Eto - Gejala hipokalemi dapat berupa kelelahan, nyeri otot, kejang, baal/numbness, kelemahan tungkai bawah, perubahan perilaku atau bingung Hipokalemia (kadar < 3,5 meq/L) dapat disebabkan oleh: l Efek langsung aminoglikosida pada tubulus ginjal. l Muntah dan diare. Obati bila ada muntah dan diare. Berikan tambahan kalium peroral sesuai keterangan tabel. Jika kadar kalium kurang dari 2,3 meq/l pasien mungkin memerlukan infus IV penggantian dan harus di rujuk untuk dirawat inap di fasyankes Rujukan TB MDR. Hentikan pemberian kanamisin selama beberapa hari jika kadar kalium kurang dari 2.3 meq/L, laporkan kepada TAK ad hoc. Berikan infus cairan KCl: paling banyak 10 mmol/jam Hatihati pemberian bersamaan dengan levofloksasin karena dapat saling mempengaruhi. Lakukan konseling kelompok atau perorangan. Penyakit kronik dapat merupakan fakor risiko depresi. Rujuk ke Pusat Rujukan TB MDR jika gejala menjadi berat dan tidak dapat diatasi di fasyankes satelit/RS Sub Rujukan TB MDR. TAK bersama dokter ahli jiwa akan menganalisa lebih lanjut dan bila diperlukan akan mulai pengobatan anti depresi. Pilihan anti depresan yang dianjurkan adalah amitriptilin atau golongan SSRI (Serotonin Selective Re-Uptake Inhibitor) misalnya Sentraline/Fluoxetine Selain penanganan depresi, TAK akan merevisi susunan paduan OAT yang digunakan atau menyesuaikan dosis paduan OAT. Gejala depresi dapat berfluktuasi selama pengobatan dan dapat membaik dengan berhasilnya pengobatan. Riwayat depresi sebelumnya bukan merupakan kontra indikasi bagi penggunaan obat tetapi berisiko terjadinya depresi selama pengobatan. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 41 No Efek samping Kemungkinan OAT Penyebab 12 Perubahan perilaku Cs 13 Gastritis PAS, Eto 14 Nyeri di suntikan 15 Metalic taste tempat Km, Cm Eto Tindakan - Sama dengan penanganan depresi. - Pilihan obat adalah haloperidol - Pemberian 50mg B6 setiap 250mg Cs - Antasida golongan Mg(OH)2 - H2 antagonis (Ranitidin) - Suntikan diberikan di tempat yang bergantian - Pengenceran obat dan cara penyuntikan yang benar - Berikan kompres dingin pada tempat suntikan Pemberian KIE bahwa efek samping tidak berbahaya Tabel 9. Efek samping berat. No 1 Efek samping Kelainan fungsi hati Kemungkinan OAT Penyebab Z,Eto,PAS,E,Lfx Tindakan - 42 Hentikan semua OAT, rujuk segera pasien ke fasyankesRujukan TB MDR Pasien dirawat inapkan untuk penilaian lanjutan jika gejala menjadi lebih berat. Periksa serum darah untuk kadar enzim hati. Singkirkan kemungkinan penyebab lain, selain hepatitis. Lakukan anamnesis ulang tentang riwayat hepatitis sebelumnya. TAK akan mempertimbangkan untuk menghentikan obat yang paling mungkin menjadi penyebab. Mulai kembali dengan obat lainnya, apabila dimulai dengan OAT yang bersifat hepatotoksik, pantau fungsi hati. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT No 2 Efek samping Kemungkinan OAT Penyebab Kelainan fungsi ginjal Km, Cm Tindakan - - - 3 Perdarahan lambung PAS, Eto, Z - 4 Gangguan Elektrolit Cm, Km berat (Bartter like syndrome) - - Pasien berisiko tinggi yaitu pasien dengan diabetes melitus atau riwayat gangguan ginjal harus dipantau gejala dan tanda gangguan ginjal: edema, penurunan produksi urin, malaise, sesak nafas dan renjatan. Rujuk ke fasyankesRujukan TB MDR bila ditemukan gejala yang mengarah ke gangguan ginjal. TAK bersama ahli nefrologi atau ahli penyakit dalam akan menetapkan penatalaksanaannya. Jika terdapat gangguan ringan (kadar kreatinin 1.5-2.2 mg/ dl), hentikan kanamisin sampai kadar kreatinin menurun. TAK dengan rekomendasi ahli nefrologi akan menetapkan kapan suntikan akan kembali diberikan. Untuk kasus sedang dan berat (kadar kreatinin > 2.2 mg/ dl), hentikan semua obat dan lakukan perhitungan GFR (Glomerular filtration rate). Jika GFR atau klirens kreatinin (creatinin clearance) < 30 ml/menit atau pasien mendapat hemodialisa maka lakukan penyesuaian dosis OAT sesuai tabel penyesuaian dosis. Bila setelah penyesuaian dosis kadar kreatinin tetap tinggi maka hentikan pemberian kanamisin, pemberian kapreomisin mungkin membantu. Hentikan perdarahan lambung. Hentikan pemberian OAT sampai 7 (tujuh) hari setelah perdarahan lambung terkendali. Dapat dipertimbangkan untuk mengganti OAT penyebab dengan OAT lain selama standar pengobatan TB MDR dapat terpenuhi. Merupakan gangguan elektrolit berat yang ditandai dengan hipokalemia, hipokalsemia dan hipomagnesemia dan alkalosis hipoklorik metabolik secara bersamaan dan mendadak. Disebabkan oleh gangguan fungsi tubulus ginjal akibat pengaruh nefrotoksik OAT suntikan. Lakukan penggantian elektrolit sesuai pedoman. Berikan amilorid atau spironolakton untuk mengurangi sekresi elektrolit. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 43 No 5 Efek samping Gangguan pendengaran Kemungkinan OAT Penyebab Km, Cm Tindakan - 6 Gangguan penglihatan E - 7 Gangguan psikotik (Suicidal tendency) Cs - - 44 Periksa data baseline untuk memastikan bahwa gangguan pendengaran disebabkan oleh OAT atau sebagai pemburukan gangguan pendengaran yang sudah ada sebelumnya. Rujuk pasien segera ke fasyankesrujukan TB MDR untuk diperiksa penyebabnya dan di konsulkan kepada TAK. Apabila penanganannya terlambat maka gangguan pendengaran sampai dengan tuli dapat menetap. Evaluasi kehilangan pendengaran dan singkirkan sebab lain seperti infeksi telinga, sumbatan dalam telinga, trauma, dll. Periksa kembali pasien setiap minggu atau jika pendengaran semakin buruk selama beberapa minggu berikutnya hentikan kanamisin. Gangguan penglihatan berupa kesulitan membedakan warna merah dan hijau.Meskipun gejala ringan etambutol harus dihentikan segera. Obat lain diteruskan sambil dirujuk ke fasyankesRujukan. TAK akan meminta rekomendasi kepada ahli mata jika gejala tetap terjadi meskipun etambutol sudah dihentikan. Aminoglikosida juga dapat menyebabkan gangguan penglihatan yang reversibel: silau pada cahaya yang terang dan kesulitan melihat. Jangan membiarkan pasien sendirian, apabila akan dirujuk ke fasyankesRujukan harus didampingi. Hentikan sementara OAT yang dicurigai sebagai penyebab gejala psikotik, sebelum pasien dirujuk ke fasyankes Rujukan TB MDR. Berikan haloperidol 5 mg p.o Pasien harus ditangani oleh TAK melibatkan seorang dokter ahli jiwa, bila ada keinginan untuk bunuh diri atau membunuh, hentikan sikloserin selama 1-4 minggu sampai gejala terkendali dengan obat-obat anti-psikotik. Berikan pengobatan anti-psikotik dan konseling. Bila gejala psikotik telah mereda, mulai kembali sikloserin dalam dosis uji. Berikan piridoksin sampai 200 mg/ hari. Bila kondisi teratasi lanjutkan pengobatan TB MDR bersamaan dengan obat anti-psikotik. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT No 8 Efek samping Kejang Kemungkinan OAT Penyebab Cs, Lfx Tindakan - - 9 Tendinitis Lfx dosis tinggi - Hentikan sementara pemberian OAT yang dicurigai sebagai penyebab kejang. Berikan obat anti kejang, misalnya fenitoin 3-5 mg/ hari/kg BB atau berikan diazepam iv 10 mg (bolus perlahan) serta bila perlu naikkan dosis vitamin B6 s/d 200 mg/ hari. Penanganan pasien dengan kejang harus dibawah pengamatan dan penilaian TAK di fasyankesRujukan TB MDR. Upayakan untuk mencari tahu riwayat atau kemungkinan penyebab kejang lainnya (meningitis, ensefalitis, pemakaian obat, alkohol atau trauma kepala). Apabila kejang terjadi pertama kali maka lanjutkan pengobatan TB MDR tanpa pemberian sikloserin selama 1-2 minggu. Setelah itu sikloserin dapat dberikan kembali dengan dosis uji (lihat tabel). Piridoksin (vit B6) dapat diberikan sampai dengan 200 mg per hari. Berikan profilaksis kejang yaitu fenitoin 3-5 mg/kg/hari. Jika menggunakan fenitoin dan pirazinamid bersamasama, pantau fungsi hati,hentikan pirazinamid jika hasil faal hati abnormal. Pengobatan profilaksis kejang dapat dilanjutkan sampai pengobatan TB MDR selesai atau lengkap. Singkirkan penyebab lain seperti gout, arthritis rematoid, skleroderma sistemik dan trauma. Untuk meringankan gejala maka istirahatkan daerah yang terkena, berikan termoterapi panas/dingindan berikan OAINS (aspirin, ibuprofen). Suntikan kortikosteroid pada daerah yang meradang akan membantu. Bila sampai terjadi ruptur tendon maka dilakukan tindakan pembedahan. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 45 No Efek samping Kemungkinan OAT Penyebab Km, Cm Tindakan 10 Syok Anafilaktik - 11 Reaksi alergi toksik Semua OAT yang menyeluruh dan SJS digunakan - - 46 Segera rujuk pasien ke fasyankes Rujukan TB MDR. Berikan pengobatan segera seperti tersebut dibawah ini, sambil dirujuk ke Fasyankes Rujukan TB MDR: 1. Adrenalin 0,2 – 0,5 ml, 1:1000 SC, ulangi jika perlu. 2. Pasang infus cairan IV untuk jika perlu. 3. Beri kortikosteroid yang tersedia misalnya hidrokortison 100 mg im atau deksametason 10 mg iv, ulangi jika perlu. Berikan segera pengobatan seperti dibawah ini, sambil dirujuk kefasyankes Rujukan TB MDR, segera: 1. Berikan CTM untuk gatal-gatal 2. Berikan parasetamol bila demam. 3. Berikan prednisolon 60 mg per hari atau suntikan deksametason 4 mg 3 kali sehari jika tidak ada prednisolon 4. Ranitidin 150 mg 2x sehari atau 300 mg pada malam hari Di fasyankes Rujukan TB MDR : 1. Berikan antibiotik jika ada tanda-tanda infeksi kulit. 2. Lanjutkan semua pengobatan alergi sampai ada perbaikan, tappering off kortikosteroid jika digunakan sampai 2 minggu. 3. Pengobatan jangan terlalu cepat dimulai kembali. Tunggu sampai perbaikan klinis.TAK merancang paduan pengobatan selanjutnya tanpa mengikutsertakan OAT yang diduga sebagai penyebab. Pengobatan dimulai secara bertahap dengan dosis terbagi terutama bila dicurigai efek samping terkait dengan dosis obat. Dosis total perhari tidak boleh dikurangi (harus sesuai berat badan) kecuali bila ada data bioavaibilitas obat (terapeutic drug monitoring). Dosis yang digunakan disebut dosis uji yang diberikan selama 15 hari. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT No 12 Kemungkinan OAT Penyebab Efek samping Hipotiroid PAS, Eto Tindakan - Gejala dan tandanya adalah kulit kering, kelelahan, kelemahan dan tidak tahan terhadap dingin. Penatalaksanaan dilakukan di RSRujukan oleh TAK bersama seorang ahli endokrinologi atau ahli penyakit dalam. Diagnosis hipotiroid ditegakkan berdasar peningkatan kadar TSH (kadar normal < 10 mU/l). Ahli endokrin memberikan rekomen-dasi pengobatan dengan levotiroksin/natiroksin serta evaluasinya. Tabel 10. Dosis uji dosis untuk memulai kembali pengobatan OAT MDR Hari Nama obat Hari pertama (beri obat dalam dosis terpisah pagi & sore) Hari ke- dua Hari ke- tiga Hari ke 1-3 Sikloserin 250 mg (125 mg + 125 mg) 500mg Dosis penuh Hari ke 4-6 Levofloksasin 200 mg (100 mg + 100 mg) 400 mg Dosis penuh Hari ke 7-9 Kanamisin 250 mg (125 mg + 125 mg) 500 mg Dosis penuh Hari ke 10-12 Etionamid 250 mg (125 mg + 125 mg) 500 mg Dosis penuh Hari ke 13-15 Pirazinamid 400 mg (200 mg + 200 mg) 800 mg Dosis penuh Tabel 11. Perubahan dan penyesuaian dosis OAT pada gangguan ginjal Obat Perubahan frekuensi? Perubahan dosis? Z Ya Ya 25-35 mg/kg/dosis, 3 x/minggu E Ya Tidak 15-25 mg/kg/dosis, 3 x/minggu Lfx Ya Tidak 750-1000 mg/dosis, 3x/minggu Cs Ya Ya 250 mg sekali sehari, atau 500 mg/dosis 3 x/minggu Eto Tidak Ya 250 – 500 mg/dosis harian Km Ya Ya 12 – 15 mg/kg/dosis, 2 - 3x/ minggu PAS Tidak Dosis yang dianjurkan dan frekuensi 2 x 4 gr sehari KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 47 Tabel 11. Perubahan dan penyesuaian dosis OAT pada gangguan ginjal Kadar Kalium Jumlah KCL Banyaknya KCL (meq/L) (meq/) > 4,0 Tidak Tidak 3,7 – 4,0 Tidak Tidak 3,4 – 3,6 20- 40 3,0 – 3,3 60 2,7 – 2,9 2,4 – 2,6 2,0 – 2,3 < 2,0 48 40 mmol 60 mmol 60 mmol + 400 mg/ hari 80 selama 3 minggu 80 mmol + 400 mg/ hari 80 – 120 selama 3 minggu 60 meq IV + 80 mmol + 400 mg/ hari 80 meq PO selama 3 minggu 60 meq IV + 100 mmol + 400 mg/ hari 80 meq PO selama 3 minggu Waktu untuk pemeriksaan 1 bulan (ketika masih mendapat kanamisin) 1 bulan (ketika masih mendapat kanamisin) 1 bulan (ketika masih mendapat kanamisin) 2 mingguan 1 mingguan Teliti selang 1 – 6 hari Pertimbangkan rawat inap setelah pemantauan 24 jam dengan infus J. Pengobatan TB MDR Pada Keadaan Khusus Beberapa keadaan khusus tertentu dapat dialami oleh pasien setelah dan selama mendapatkan pengobatan TB MDR sehingga pasien perlu mendapatkan penanganan yang spesifik sesuai dengan kondisinya dan pengobatan TB MDR nya tetap dapat diteruskan sampai selesai. Beberapa kondisi tersebut antara lain adalah: 1. Pengobatan TB MDR pada perempuan usia subur a. Semua pasien TB MDR usia subur yang akan mendapat pengobatan dengan OAT MDR, harus melakukan tes kehamilan terlebih dahulu. b. Bila ternyata pasien tersebut tidak hamil, pasien dianjurkan memakai kontrasepsi fisik selama masa pengobatan untuk mencegah kehamilan. 2. Pengobatan TB MDR pada ibu hamil a. Kehamilan bukan kontraindikasi untuk pengobatan TB MDR. Banyak bukti menunjukkan bahwa OAT lini kedua relatif aman bagi ibu hamil kecuali golongan aminoglikosida (kanamisin). Semua OAT yang dipakai dalam paduan standar TB MDR di Indonesia mempunyai kelas keamanan tingkat B (etambutol) dan tingkat C (Pirazinamid, kuinolon, kapreomisin, sikloserin, etionamid, PAS). Hanya obat golongan aminoglokosida (kanamisin)yang memiliki kelas keamanan tingkat D setara dengan Streptomisin dan Amikasin. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT b. Bila pasien dalam kondisi hamil sebelum pengobatan TB MDR dimulai maka alternatif obat injeksi yang dipakai adalah kapreomisin. Kanamisin tidak direkomendasikan karena bisa menimbulkan efek teratogenik pada fetus. Diperkirakan 10% dari fetus akan mengalami gangguan organogenesis terutama pada organ vestibuler bila mendapatkan kanamisin pada trimester pertama kehamilan. Fakta yang ada saat ini menunjukkan bahwa pemakaian kapreomisin tidak menimbulkan efek teratogenik sebagaimana kanamisin dan sudah biasa dipakai di negara-negara lain yang menjalankan MTPTRO. Menunda pengobatan sampai pasien melewati trimester pertama kehamilan tidak direkomendasikan pada pasien hamil dengan keadaan klinis buruk, lesi luas dan pasien HIV positif. c. Bila pasien hamil pada tahap awal maka suntikan kanamisin dihentikan, sebagai alternatif pasien diberikan kapreomisin sebagai pengganti. Kapreomisin berasal dari golongan polipeptida yang berbeda dengan kanamisin yang terbukti memiliki efek terapi setara tetapi tanpa efek teratogenik seperti yang dijumpai pada obat golongan aminoglikosida. Profil keamanan kapreomisin ada di kelas C yang sama dengan OAT lini pertama seperti rifampisin dan INH. Perlu dilakukan informed consent ulang bahwa obat yang diberikan sekarang berbeda dengan yang awalnya diberikan serta diberikan informasi yang cukup apa akibatnya bila obat injeksi tidak diberikan sama sekali . d. Bila pada pasien hamil terjadi morning sickness maka diupayakan pemberian obat pada siang hari. e. Pada wanita hamil dosis vitamin B6 maksimum yang bisa diberikan adalah 50-100mg perhari. Dosis yang lebih tinggi dari 150mg akan mengganggu penyerapan kuinolon dan menimbulkan gangguan kejang dan neurologis pada bayi baru lahir. 3. Pengobatan TB MDR pada ibu menyusui a. Pasien yang sedang menyusui tetap mendapat pengobatan TB MDR penuh. b. Sebagian besar OAT akan ditemukan kadarnya dalam ASI dengan konsentrasi kecil sehingga pasien TB MDR yang sedang dalam masa menyusui tetap dianjurkan untuk memberikan ASI kepada bayinya. ASI tampung dan susu formula menjadi pilihan lain yang bisa dipilih. c. Jikapasien tersebut masih BTA positif, upayakan pencegahan dan pengendalian infeksi dengan memisahkan bayinya untuk sementara waktu sampai BTA nya menjadi negatif atau pasien menggunakan masker N95 selama berdekatan dengan bayinya dan diupayakan dilakukan di ruang dengan ventilasi yang baik . KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 49 50 4. Pengobatan TB MDR pada pasien yang sedang memakai kontrasepsi hormonal a. Kontraindikasi penggunaan kontrasepsi oral hanya pada paduan yang mengandung rifampisin. b. Disarankan untuk minum OAT tidak bersamaan waktunya dengan kontrasepsi oral. 5. Pengobatan pasien TB MDR dengan diabetes mellitus a. Diabetes mellitus dapat memperkuat efek samping OAT terutama gangguan ginjal dan neuropati perifer. b. Obat Anti Diabetika (OAD) tidak merupakan kontraindikasi selama masa pengobatan TB MDR tetapi biasanya memerlukan dosis OAD yang lebih tinggi sehingga perlu penanganan khusus. Apabila pasien minum etionamid maka kadar insulin darah lebih sulit dikontrol, untuk itu perlu konsultasi dengan ahli penyakit dalam. c. Kadar Kalium darah dan serum kreatinin harus dipantau setiap minggu selama bulan pertama dan selanjutnya minimal sekali dalam 1 bulan selama tahap awal. 6. Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan ginjal a. Pemberian OAT TB MDR pada pasien dengan gangguan ginjal harus dilakukan dengan hati–hati, sebaiknya pirazinamid dan etambutol tidak diberikan. b. Kadar Kalium dan kreatinin harus dipantau, setiap minggu selama bulan pertama dan selanjutnya minimal sekali sebulan selama tahap awal. c. Bila terjadi gangguan ginjal, pemberian obat, dosis dan atau interval antar dosis harus disesuaikan dengan tabel. 7. Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan hati a. OAT lini kedua kurang toksik terhadap hati dibanding OAT lini pertama. b. Pasien TB MDR dengan riwayat penyakit hati dapat diberikan pengobatan TB MDR (kecuali pada penyakit hati kronik). c. Reaksi hepatotoksik lebih sering terjadi pada pasien dengan riwayat gangguan hati sehingga harus lebih diawasi. d. Pirazinamid tidak boleh diberikan kepada pasien dengan penyakit hati kronik. e. Pemantauan kadar enzim hati secara ketat dianjurkan dan jika kadar enzim meningkat, OAT harus dihentikan dan dilaporkan kepada TAK. f. Untuk mengobati pasien TB MDR selama terjadinya hepatitis akut, kombinasi empat OAT yang bersifat tidak hepatotoksik merupakan pilihan yang paling aman. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 8. Pengobatan pasien TB MDR dengan kejang. a. Anamnesis ulang apakah ada riwayat kejang sebelumnya. b. Pastikan kejang bisa dikendalikan. c. Jika kejang tidak terkendali, konsul dengan ahli syaraf sebelum mulai pengobatan dan selama pengobatan. d. Pasien dengan gangguan kejang yang aktif dan tidak terkontrol dengan pengobatan kejang, penggunaan sikloserin harus dihindari. 9. Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan jiwa a. Pasien dengan riwayat gangguan jiwa harus dievaluasi kondisi kesehatan jiwanya sebelum memulai pengobatan. b. Keadaan yang memacu timbulnya depresi dan kecemasan pada pengobatan TB MDR sering berkaitan dengan penyakit kronik yang diderita pasien dan keadaan sosio-ekonomi pasien yang kurang baik. c. Pada pasien dengan gangguan psikiatris, diperlukan pemantauan ketat jika diberi sikloserin. d. Dalam mengobati pasien TB MDR dengan gangguan jiwa, harus melibatkan ahli jiwa. K. Pemantauan Kemajuan Pengobatan Selama menjalani pengobatan, pasien TB MDR harus dipantau secara ketat untuk menilai kemajuan terhadappengobatan yang diberikan dan mengidentifikasi efek samping sejak dini. Gejala TB (batuk, berdahak, demam dan BB menurun) pada umumnya membaik dalam beberapa bulan pertama pengobatan. Pemeriksaan apusan dan biakan dahak merupakan pemantauan utama yang wajib dilakukan. Pemeriksaan apusan dahak dan biakan dilakukan setiap bulan pada tahap awal dan setiap 2 bulan sekali pada tahap lanjutan. Konversi apusan dahak dan biakan merupakan indikator utamauntuk menilai kemajuan pengobatan. Definisi terjadinya konversi biakan adalah jika pemeriksaan biakan 2 (dua) kali berurutan dengan jarak pemeriksaan 30 hari menunjukkan hasil negatif. Dalam hal ini tanggal konversi adalah tanggal pengambilan dahakpertama untuk biakan yang hasilnya negatif. Tanggal ini digunakan untuk menentukan lamanya pengobatan tahap awal dan lama pengobatan selanjutnya. Selain pemeriksaan apusan dan biakan dahak, dilakukan juga beberapa pemantauan penunjang lainnya selama pengobatan TB MDR,antara lain: - Pemantauan terhadap munculnya efek samping obat. Pemantauan efek samping obat dilakukansetiap hari oleh PMO selama mendampingi pasien menelan obat. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 51 - Pemantauan berat badan dan keluhan atau gejala klinis. Pemantauan dilakukan setiap bulan oleh dokter di fasyankes TB MDR. - Foto toraks dilakukan setiap 6 bulan atau bila terjadi komplikasi (batuk darah masif, kecurigaan pneumotoraks, dll). - Kreatinin serum dan kalium serum dilakukan setiap bulan selama mendapat obat suntikan. - Thyroid Stimulating Hormon (TSH) dilakukan pada bulan ke 6 pengobatan dan diulangi setiap 6 bulan atau bila muncul gejala hipotiroidisme. - Enzim hati (SGOT, SGPT) dilakukan setiap 3 bulan atau bila timbul gejala drug induced hepatitis (DIH). - Tes kehamilan dilakukan bila ada indikasi. Secara rinci jenis-jenis pemantauan yang perlu dilakukan pada pasien TB MDR terdapat pada tabel 13. Pemantauan pengobatan TB MDR. Tabel13. Pemantauan pengobatan TB MDR Bulan pengobatan Pemantauan 0 Evaluasi Utama Pemeriksaan apusan dahak dan biakan dahak Evaluasi Penunjang Evaluasi klinis (termasuk BB) √ 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 Setiap bulan pada tahap awal, setiap 2 bulan pada tahaplanjutan Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap Uji kepekaan obat Foto toraks Ureum, Kreatinin √ √ √ Elektrolit (Na, Kalium, Cl) EKG Thyroid stimulating hormon (TSH) Enzim hepar (SGOT, SGPT) Tes kehamilan √ √ √ 52 1 √ √ 1-3 minggu sekali selama suntikan √ √ √ √ √ Berdasarkan indikasi √ √ √ √ Setiap 3 bulan sekali √ √ √ Evaluasi secara periodik Berdasarkan indikasi KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 20 22 Darah Lengkap Audiometri Kadar gula darah Asam Urat Test HIV √ √ √ √ √ Berdasarkan indikasi Berdasarkan indikasi Berdasarkan indikasi Berdasarkan indikasi dengan atau tanpa faktor risiko L. Evaluasi Hasil Akhir Pengobatan TB MDR 1.Sembuh. - Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai pedoman pengobatan TB MDR tanpa bukti terdapat kegagalan, dan - Hasil biakan selama tahap lanjutan menunjukkan hasil negatif minimal 3 kali berturut-turut dengan jarak pemeriksaan antar biakan minimal 30 hari 2. Pengobatan lengkap. Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai pedoman pengobatan TB MDR tetapi tidak memenuhi definisi sembuh maupun gagal. 3.Meninggal. Pasien meninggal karena sebab apapun selama masa pengobatan TB MDR. 4.Gagal. Pengobatan TB MDR dihentikan atau membutuhkan perubahan paduan pengobatan TB MDR secara permanen terhadap 2 (dua) atau lebih OAT MDR, yang disebabkan oleh salah satu dari beberapa kondisi di bawah ini yaitu: - Tidak terjadi konversi sampai dengan dengan akhir bulan ke-8 pengobatantahap awal 5. - Terjadi reversi pada tahaplanjutan, yaitu biakan dahak kembali menjadi positif pada 2 (dua) kali pemeriksaan berturut-turut setelah sebelumnya tercapai konversi biakan - Terbukti terjadi resistansi tambahan terhadap obat TB MDR golongan fluorokuinolon atau obat injeksi lini kedua - Terjadi efek samping obat yang berat yang mengharuskan pengobatan dihentikan secara permanen. Lost to follow-up. Pasien terputus pengobatannya selama dua bulan berturut-turut atau lebih. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 53 6. Tidak dievaluasi. Pasien yang tidak atau belummempunyaihasil akhir pengobatanpada saat pelaporan karena pengobatan masih berlangsung atau pasien tidak diketahui hasil akhir pengobatannya karena pindah ke fasyankes di daerah lain. M. Evaluasi Lanjutan Setelah Pasien Sembuh atau Pengobatan Lengkap Meskipun pasien telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, pemantauan serta evaluasi terhadap pasien tetap dilakukan. Hal-hal yang dilakukan dalam tahap ini antara lain: a. FasyankesRujukan/Sub RujukanTB MDR membuat jadual kunjungan untuk evaluasi pasca pengobatan. b. Evaluasi dilakukan setiap 6 bulan sekali selama 2 tahun kecuali timbul gejala dan keluhan TB seperti batuk, produksi dahak, demam, penurunan berat badan dan tidak ada nafsu makan maka pasien segera datang ke FasyankesRujukan. c. Memberikan edukasi kepada pasien untuk mengikuti jadual kunjungan yang telah ditentukan. d. Pemeriksaan yang dilakukan adalah anamnesis lengkap, pemeriksaan fisis, pemeriksaan dahak, biakan dan foto toraks. e. Pemeriksaan dilakukan untuk melihat atau memastikan terdapatnya kekambuhan. f. Memberikan edukasi kepada pasien untuk menjalankan PHBS seperti olah raga teratur, tidak merokok, konsumsi makanan bergizi, istirahat dan tidak mengkonsumsi alkohol. N. Tatalaksana Pasien Putus Berobat dan Gagal 54 1. Tatalaksana Pasien Putus Berobat Pada dasarnya harus diupayakan agar pasien TB MDR tidak putus berobat. Jikapasien TB MDR putus berobat, tindak lanjut yang dilakukan harus mempertimbangkan beberapa hal yaitu: 1. Berapa lama pengobatan yang telah dijalani. 2. Berapa lama Pasien mangkir/ putus berobat. 3. Hasil pemeriksaan tes cepat, biakan dan uji kepekaan. Pasien TB MDR putus berobat, bila akan melanjutkan pengobatannya kembali harus diajukan ke TAK untuk mendapatkan rekomendasi tindakan selanjutnya. Tindak lanjut pasien TB MDR putus berobat secara garis besar seperti tersebut dalam Tabel dibawah ini. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Tabel 14 : Tatalaksana pasien yang kembali setelah lalai pada pengobatan dengan OAT MDR Lama Pasien Mangkir < 4 minggu 4-8 minggu Lama Pengobatan Sebelumnya Berapapun lamanya 1. < 4 minggu > 4 minggu > 8 minggu Tindak Lanjut > 4 minggu Melakukan konseling intensif kepada pasien dan keluarga. 2. Melanjutkan pengobatan sesuai paduan sebelumnya. 1. Melakukan konseling intensif kepada pasien dan keluarga. 2. Pengobatan diulangi dari permulaan dengan paduan OAT yang sama. Melakukan konseling intensif kepada pasien dan keluarga. 1. 2. Lakukan pemeriksaan biakan sebelum memulai pengobatan, disarankan menggunakan metode cair (MGIT) yang lebih cepat. 3. Sambil menunggu hasil biakan, pengobatan TB MDR dilanjutkan dengan paduan OAT yang sama dengan yang didapatkan pasien selama tahap intensif. 4. Bila hasil konversi biakan bisa dipastikan maka pemberian injeksi bisa dihentikan. 5. Ada keterangan bahwa pasien pernah mangkir di TB 01 MDR. 6. Lakukan evaluasi pengobatan bila sampai 4 bulan kemudian bila tidak di dapatkan konversi biakan 1. Kartu pengobatan TB 01 MDR ditutup, pasien dinyatakan sebagai pasien putus berobat (lost to follow up). 2. Pasien mendapatkan KIE ulang yang menekankan kepatuhan pengobatan. 3. Pasien ditatalaksana sebagai terduga TB MDR dari awal. 4. Lakukan pemeriksaan tes cepat. 5. Dilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan untuk OAT lini kedua. Pengobatan bisa dimulai dari awal dengan paduan OAT yang sama tanpa menunggu hasil uji kepekaan. 6. 7. Tipe pasien tetap sama seperti saat awal pengobatan sebelumnya. 8. Penyesuaian paduan dimungkinkan bila hasil uji kepekaan lini kedua sudah keluar dengan hasil resistensi OAT bertambah. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 55 > 8 minggu > 4 minggu 1. Kartu pengobatan TB 01 MDR ditutup, pasien dinyatakan sebagai pasien putus berobat (lost to follow up). 2. Pasien mendapatkan KIE ulang yang menekankan kepatuhan pengobatan. 3. Pasien ditatalaksana sebagai terduga TB MDR dari awal. 4. Lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan tes cepat. 5. Bila hasil tes cepat positif Mtb, lakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan untuk OAT lini kedua. 6. Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan OAT sesuai dengan hasil uji kepekaan. 7. Tipe pasien adalah pasien yang kembali berobat setelah putus berobat (lost to follow up) dari pengobatan dengan OAT lini kedua. 8. Penyesuaian paduan dimungkinkan bila hasil uji kepekaan lini kedua sudah keluar. 9. Bila kondisi pasien buruk maka pasien bisa diobati dengan pengobatan standar TB MDR tanpa menunggu hasil uji kepekaan ulangan, paduan OAT menggunakan obat golongan injeksi, kuinolon dan OAT yang berbeda dan diperkirakan masih sensitif. Catatan: a. Pemeriksaan tes cepat dilakukan di fasyankes rujukan. b. Pemeriksaan biakan dan uji kepekaan dilakukan di laboratorium yang telah disertifikasi. c. Keputusan pengobatan kembali pasien TB MDR yang berobat tidak teratur diambil oleh TAK sesuai SPO yang telah ditetapkan. Keputusan tidak boleh berdasar keputusan perorangan oleh dokter yang menangani pasien. 2. Tatalaksana Pasien yang Hasil Biakan Tetap Positif Setelah Pengobatan Bulan Keempat dan Pasien yang Berisiko Terjadi Gagal Pengobatan Hasil biakan masih tetap positif setelah pengobatan bulan ke-4 belum merupakan indikasi pasti kearah kegagalan pengobatan, namun peningkatan pemantauan kepada pasien ini sangatlah penting. Beberapa kondisi pasien dengan risiko gagal pengobatan, yaitu: a. Pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah 4 bulan pengobatan. b. Pasien yang secara klinis, bakteriologis dan radiologis menunjukkan penyakitnya masih aktif progresif atau kondisi klinis kembali memburuk setelah pengobatan bulan ke-4. 56 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Hasil biakan masih tetap positif setelah pengobatan bulan ke empat merupakan indikasi kearah kegagalan pengobatan TB MDR, sehingga evaluasi menyeluruh mengenai proses pengobatan yang telah dijalani dan peningkatan pemantauan kepada pasien sangat penting dilakukan. Langkah yang harus dilakukan oleh TAK di fasyankes rujukan terhadap kondisi tersebut adalah sebagai berikut: 1) Menelaah kartu pengobatan pasien (TB.01 MDR) untuk menilai kepatuhan pengobatan. 2) Melakukan konfirmasi apakah pasien sudah menelan semua obat yang diberikan, dengan melakukan wawancara ulang pada pasien. 3) Menelaah ulang paduan pengobatan dan menghubungkannya dengan riwayat pengobatan, kontak dengan pasien TB MDR dan laporan hasil uji kepekaan. Bila paduan tersebut tidak adekuat maka sebaiknya ditetapkan paduan yang baru. 4) Menelaah ulang hasil pemeriksaan BTA apusan dahak dan biakan dengan melihat gradasi hasil pemeriksaan (jika menggunakan metode padat). Respon terhadap pengobatan juga bisa dilihat dari perubahan gradasi hasil BTA dan biakan, tetapi hasil pemeriksaan tersebut harus tetap dibandingkan dengan kondisi klinis dan radiologis pasien. 5) Melakukan uji kepekaan ulang untuk OAT lini kedua untuk mengetahui apakah ada resistensi tambahan terhadap OAT lini kedua. 6) Pasien dengan hasil pemeriksaan apusan dahak dan biakan negatif tetapi terdapat perburukan klinis mungkin diakibatkan oleh penyakit lain selain TB MDR. 7) Menelaah ulang adanya penyakit lain yang dapat menurunkan absorpsi obat (seperti: diare kronik) atau penurunan sistem imunitas (misalnya: infeksi HIV). 8) Perubahan paduan pengobatan ditetapkan oleh tim ahli klinis, dengan masukan dari tim terapeutik jika diperlukan. Efektivitas pengobatan ini baru dapat dinilai setelah 3-4 bulan yaitu dengan melihat konversi biakan. 9) Penatalaksanaan dilakukan seoptimal mungkin, termasuk pertimbangan tindakan operasi jika memungkinkan. Keputusan untuk menghentikan pengobatan TB MDR akibat gagal pengobaan membutuhkan bukti pendukung medis sebelum akhirnya memutuskan pengobatan dihentikan. Data bakteriologis merupakan bukti yang paling kuat untuk menetapkan kegagalan dan pemeriksaan biakan lebih dibutuhkan dibanding pemeriksaan dahak mikroskopis. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 57 3. Tatalaksana Pasien dengan hasil biakan berubah dari negatif menjadi positif Pemeriksaan bakteriologis (mikroskopis dan biakan) merupakan metode pemantauan yang paling tepat untuk memonitor keberhasilan pengobatan. Program nasional menetapkan pemeriksaan follow up setiap bulan selama tahap awal dan setiap dua bulan untuk tahap lanjutan. Sesuai dengan ketentuan maka bila dijumpai reversi yaitu kondisi dimana pemeriksaan biakan pada tahap lanjutan 2 (dua) kali berturut-turut hasilnya positif. Jika pasien dengan reversi,maka pengobatan dinyatakan gagal. Meskipun demikian sering dijumpai hasil pemeriksaan biakan yang membingungkan bagi klinisi di layanan karena terjadi pada pasien-pasien yang sebelumnya sudah negatif ataupun tercapai konversi. Hal tersebut akan semakin membingungkan bila hasil positif tersebut tidak sesuai dengan kondisi klinis pasien. Meskipun dilakukan di laboratorium yang memenuhi syarat tetapi kemungkinan terjadi kontaminasi maupun positif palsu masih bisa terjadi. Langkah-langkah yang harus dilakukan: 1) Lakukan evaluasi kepatuhan dan keteraturan pengobatan. 2) Lakukan telaah klinis termasuk dengan melihat hasil follow up radiologis. 3) Membandingkan hasil biakan dengan hasil pemeriksaan BTA. Bila terjadi reversi biakan biasanya juga akan didapatkan reversi BTA terlebih dahulu. 4) Melihat hitung jumlah koloni dari hasil biakan positif (dimungkinkan bila pemeriksaan biakan menggunakan metode padat). Bila menggunakan pada metode cair maka bisa dilihat dari proxy waktu yang diperlukan untuk menjadi positif, semakin cepat hasil positif keluar menggambarkan jumlah bakteri yang ada. Jumlah koloni yang kecil (scanty) biasanya mengarah pada kontaminasi. 5) Menyingkirkan kemungkinan kontaminasi dengan cara mengambil kembali minimal dua sampel dahak untuk diperiksa BTA dan biakan, meskipun hal tersebut di luar jadwal yang ditentukan. Bila didapati hasil negatif maka yang terjadi adalah kontaminasi dan hasil positif sebelumnya bisa diabaikan. 6) Bila pemeriksaan menghasilkan hasil biakan positif dengan jumlah hitung koloni sama atau lebih tinggi maka telah terjadi reversi pada pasien bersangkutan. Bila hal ini terjadi pada tahap lanjutan maka pengobatan dinyatakan gagal. Bila terjadi pada tahap awal maka masih dimungkinkan melanjutkan pengobatan sesuai hasil uji kepekaan ulangan. 58 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT EVALUASI : - Melakukan review kartu pengobatan pasien Evaluasi DOT untuk memastikan OAT diminum secara benar TINDAKAN : - Ulangi pemeriksaan BTA dan biakan sekurangnya dari 2 sampel sebagai konfirmasi - Ulangi pemeriksaan radiologi untuk melihat perkembangan penyakitnya Hasil Pemeriksaan Biakan POSITIF - Ulang Uji kepekaan M.tuberculosis(FLD dan SLD) Bila hasil berbeda pola resistensi maka pertimbangkan kemungkinan reinfeksi, infeksi silang atau transient resistance Lakukan pemeriksaan strain kuman bila fasilitas tersedia NEGATIF Kemungkinan kontaminan dan pengobatan dilanjutkan Sesuaikan paduan OAT dengan pola resistensi baru 4. Penghentian Pengobatan Sebelum Waktunya a. Indikasi Untuk Menghentikan Pengobatan Sebelum Waktunya Pengobatan TB MDR dapat dipertimbangkan untuk dihentikan oleh TAK sebelum waktunya apabila memenuhi kriteria: • Pasien dinyatakan “lost to follow up” dimana pasien telah berhenti berobat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih • Pengobatan dinyatakan “gagal”, yaitu kondisi dimana pengobatan dihentikan atau membutuhkan perubahan paduan pengobatan TB MDR KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 59 yaitu ≥ 2 obat TB MDR yang disebabkan oleh salah satu dari beberapa kondisi di bawah ini yaitu: 1) Tidak terjadi konversi sampai dengan akhir bulan ke-8 pengobatan 2) Terjadi reversi pada fase lanjutan (setelah sebelumnya konversi) 3) Terbukti terjadi resistansi tambahan terhadap obat TB MDR golongan kuinolon atau obat injeksi lini kedua 4) Terjadi efek samping obat yang berat 5. Jika pasien datang kembali setelah dihentikan pengobatannya, pengobatan dapat dipertimbangkan kembali oleh TAK dengan cara memperlakukan pasien ini sebagai pasien terduga TB MDR dari awal dan membuka kartu pengobatan TB 01 MDR dari awal kembali. b. Pertimbangan untuk menghentikan pengobatan: 1) Pertimbangan klinis. Secara klinis, meneruskan pengobatan hanya akan menambah penderitaan pasien karena efek samping dan tidak ada respons terhadap pengobatan (gagal). 2) Pertimbangan kesehatan masyarakat (public health). Meneruskan pengobatan yang cenderung gagal akan menimbulkan terjadinya TB XDR. Tindakan Suportif Pada Pasien Yang Dihentikan Pengobatannya a. Obat penghilang rasa nyeri dapat diberikan parasetamol atau kombinasi kodein dengan parasetamol. b. Terapi oksigen untuk pasien dengan sesak napas. c. Tambahan nutrisi, makanan diberikan dalam porsi kecil dengan frekuensi sering. Apabila terjadi mual-muntah dapat diberikan obat-obatan untuk menghilangkan gejala tersebut. d. Kunjungan petugas kesehatan dilakukan secara teratur. e. Meneruskan pengobatan tambahan lainnya. f. Rawat inap atau klinik perawatan jika diperlukan. g. Pendidikan kesehatan terutama untuk melakukan pengendalian infeksi di lingkungannya. O. Pengobatan Pasien Ko-infeksi TB MDR dan HIV Kegiatan kolaborasi TB-HIV yang dilaksanakan di Indonesia diterapkan juga pada kegiatan MTPTRO untuk memberikan layanan pengobatan pada pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV. Kegiatan kolaborasi TB-HIV dalam kerangka kerja MTPTRO di 60 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Indonesia adalah sebagai berikut: • Upaya memperkuat kolaborasi TB-HIV harus dilakukan terlebih dahulu sebelum memulai penanganan ko-infeksi TB MDR dan HIV. • Melaksanakan kegiatan Provider Initiative Testing and Counseling(PITC) atau Tes HIV atas Inisiasi Petugas kesehatan dan Konseling (TIPK) pada semua terdugaatau pasien TB MDR yang status HIV-nya belum diketahui. • Alur penetapan diagnosis TB MDR pada pasien HIV maupun pasien tidak dengan HIV adalah sama. • Prinsip pengobatan TB MDR pada pasien dengan HIV adalah sama dengan pasien TB MDR tanpa HIV. • Pemberian ART sesegera mungkin setelah OAT TB MDR bisa ditoleransi (sekitar 2- 8 minggu). • Pemberian Pengobatan Profilaksis Kotrimoksasol (PPK)sebagai bagian dari manajemen komprehensif pasien HIV. • Penanganan pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV memerlukan kerjasama antara TAK dengan ahli yang memahami manajemen pasien HIV terutama pada manajemen efek samping, monitoring kondisi pasien dan penilaian respons pengobatan. • Pemberian dukungan kepada pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV mengikuti skema serta mekanisme yang sudah berjalan di program TB maupun HIV. • Upaya PPI TB yang terpadu dan efektif harus dilaksanakan baik di sarana pelayanan TB MDR maupun di sarana pelayanan HIV. • Keterlibatan semua stakeholder dalam jejaring pengendalian TB MDR dan HIV sangat diperlukan. • Internal fasyankes: Unit TB MDR tidak dapat bekerja sendiri untuk penanganan pasien TB MDR/HIV ataupun pasien TB MDR yang dicurigai HIV. Harus ada kerja sama yang baik antara unit TB MDR dan Unit HIV. • Eksternal fasyankes: Badan koordinasi yang selama ini terlibat dalam kolaborasi TB-HIV juga harus diikutsertakan dalam penanganan kasus TB MDR/HIV. Keterlibatan dan kemitraan dengan unsur masyarakat dan LSM peduli TB dan HIV juga perlu dikembangkan. 1. Diagnosis koinfeksi TB MDR dan HIV a. Tes HIV bagi pasien TB MDR Semua pasien TB RR/TB MDR yang status HIV nya belum diketahui akan ditawari untuk menjalani pemeriksaan HIV sesuai konsep TIPK. Hal ini dilakukan dengan pertimbangan besarnya kemungkinan kegagalan pengobatan TB MDR bila ternyata juga mengalami ko-infeksi TB-HIV yang tidak diketahui. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 61 62 b. Uji kepekaan M.tuberculosis bagi pasien HIV Secara umum semua kriteria terduga TB Resistan obat (nomor 1 s/d 8) berlaku untuk semua pasien yang dicurigai TB Resistan obat tanpa memandang status HIV-nya. Kriteria suspek TB Resistan obat nomor 9 lebih diarahkan kepada pasien ko-infeksi TB dan HIV dengan salah satu kondisi: - Pasien tidak memberikan respons pada pengobatan TB. - Pasien dengan perburukan klinis yang cepat. - Pasien mengalami gangguan malabsorbsi atau gangguan gastrointestinal yang berat/kronik. Catatan : Bila fasilitas tersedia maka ODHA yang dicurigai menderita TB juga akan menjalani pemeriksaan tes cepat menggunakan geneXpert. Pemeriksaan tersebut selain mendeteksi terdapatnya M.tb juga mengetahui resistansi terhadap rifampisin. Bila hasilnya M.tbresistan rifampisin maka pasien akan ditatalaksana dengan pengobatan standar TB MDR. 2. Persiapan Pengobatan Ko-infeksi TB MDR dan HIV. Evaluasi tambahan yang harus dilakukan sebagai persiapan pengobatan untuk ODHA yang terkonfirmasi TB MDR adalah : - Detail mengenai riwayat penyakit TB termasuk terapi yang pernah didapatkan, lama pengobatan dan hasil pengobatan TB. - Detail mengenai riwayat penyakit HIV, termasuk infeksi oportunistik yang pernah dialami dan penyakit lain terkait HIV yang pernah dialami. - Data pemeriksaan CD4 terkini dan viral load (bila ada) - Riwayat penggunaan ART - Riwayat rawat inap, tinggal di congregate setting atau kontak erat dengan pasien TB MDR yang terkonfirmasi - Pemeriksaan fisik yang menjadi bagian dari evaluasi awal harus difokuskan pada upaya mencari tanda imunosupresi, melakukan penilaian mengenai status nutrisi dan neurologis pasien serta mencari tanda penyakit TB ekstra paru. Sebelum memulai pengobatan TB MDR pada pasien dengan status HIV positif maka dilakukan pemeriksaan baseline standar dengan ditambahkan pemeriksaan khusus yaitu: - Pemeriksaan CD4 - Pemeriksaan Viral load (berdasarkan indikasi) - Pemeriksaan skrining untuk siphilis - Pemeriksaan serologis untuk Hepatitis B dan C KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 3. Pengobatan Ko-infeksi TB MDR dan HIV. Pada dasarnya prinsip pengobatan pasien TB MDR pada pasien dengan HIV positiftidak berbeda dengan pengobatan TB MDR pada pasien bukan HIV. Tetapi ada beberapa prinsip dasar yang harus diingat dan diaplikasikan dalam pengobatan pasien koinfeksi TB MDR/HIV yaitu: - Semua ODHA dengan TB MDR harus mendapatkan terapi profilaksis kotrimoksasol (PPK) dengan tujuan untuk mencegah infeksi bakterial, PCP, Toksoplasmosis, Pnemonia dan Malaria. - ART bukan alasan untuk menunda pengobatan TB MDR. Pemberian ART sangat penting pada pasien TB MDR dengan HIV positif. Bila ART tidak diberikan angka kematian sangat tinggi sekitar 91 – 100 %. - Bila ART belum diberikan maka ART harus segera diberikan secepatnya setelah pengobatan TB MDR dapat ditoleransi (sekitar 2-8 minggu). - Paduan ART yang direkomendasikan untuk pasien TB MDR adalah ART lini pertama: AZT-3TC-EFV atau ART lini kedua: TDF-3TCLPV/r. - OAT MDR yang diberikan adalah paduan standar yaitu Km-LfxEto-Cs-Z-(E). Paduan OAT MDR dapat disesuaikan dengan hasil uji kepekaan. - Untuk mengurangi kemungkinan efek samping maka direkomendasikan pemberian obat dengan dosis terbagi (obat yang memungkinkan untuk diberikan secara dosis terbagi adalah etionamid, sikloserin dan PAS). - Pengawasan minum obat baik untuk ART dan OAT harus dilakukan secara terpadu dengan memperhatikan aturan minum obat maupun faktor interaksi obat. - Untuk ART diminum sesuai mekanisme yang sudah ada. - Untuk OAT MDR yang diminum pagi hari diberikan di depan petugas fasyankes sedangkan OAT MDR yang diminum malam hari mengikuti mekanisme pemberian ART. - Konseling kepatuhan sebelum dan selama minum obat harus diperkuat. - Efek samping akan bertambah dengan pemberian ART secara bersamaan dengan OAT MDR. Perlu monitoring lebih ketat baik untuk efek samping maupun respon pengobatan. - Kemungkinan terjadinya IRIS bisa menambah kompleksitas terapi. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 63 a. Pengobatan ko-infeksi TB MDR dan HIV yang belum mendapatkan ART. Pemberian ART pada ODHA dengan TB terbukti meningkatkan kemungkinan bertahan hidup baik untuk pasien TB biasa maupun TB yang sudah kebal terhadap OAT. Namun kemungkinan terjadi efek samping yang berat akan meningkat bila pemberian ART dan OAT dimulai pada saat yang bersamaan. Penundaan pemberian ART bisa meningkatkan risiko kematian pada ODHA terutama pada stadium lanjut. Rekomendasi pemberian ART pada pasien TB MDR yaitu setelah OAT MDR telah ditoleransi yaitu sekitar 2-8 minggu. b. Pengobatan ko-infeksi TB MDR dan HIV yang sudah mendapatkan ART. Ada dua hal yang perlu dipertimbangkan bila pengobatan TB MDR akan dimulai sementara pasien tersebut sudah mendapatkan ART yaitu : 1) Apakah perlu dilakukan modifikasi paduan ART yang diberikan, mengingat interaksi antar obat atau mengurangi kemungkinan terjadinya overlapping toksisitas obat. 2) Apakah munculnya TB MDR menunjukkan kegagalan pengobatan ART sebelumnya. Bila hasil analisa menunjukkan terjadi kegagalan pengobatan ART maka tidak direkomendasikan untuk memulai pengobatan baru menggunakan ART lini kedua pada waktu yang bersamaan dengan dimulainya pengobatan TB MDR. Untuk situasi ini direkomendasikan untuk meneruskan paduan ART yang telah didapat dan melakukan perubahan paduan menggunakan ART lini kedua sekitar 2-8 minggu setelah pengobatan TB MDR dimulai. TB MDR HIV OAT Tahap Awal PPK Sampai akhir tahap awal Tahap lanjutan sampai selesai CM : 1 vial Lfx : 4 tab Eto : 1 tab Cs : 1 tab Z : 3,5 tab PAS : 1 sac CM : 1 vial Lfx : 4 tab Eto : 1 tab Cs : 1 tab Z : 3,5 tab PAS : 1 sac CXT : 1 tab AZT-3TC : 1 tab Lfx : 4 tab Eto : 1 tab Cs : 1 tab Z : 3,5 tab PAS : 1 sac CXT : 1 tab AZT-3TC : 1 tab Eto : 2 tab Cs : 2 tab PAS : 1 sac B6 : 3 tab Eto : 2 tab Cs : 2 tab PAS : 1 sac B6 : 3 tab AZT-3TC : 1 tab EFV : 1 tab Eto : 2 tab Cs : 2 tab PAS : 1 sac B6 : 3 tab AZT-3TC : 1 tab EFV : 1 tab Selisih 12 Jam Malam 64 ART Kotrimoksasol Sampai OAT MDR dapatditolerans Pagi OAT Tahap Lanjutan 2-8 mgg Setelah OAT MDR selesai CXT : 1 tab AZT-3TC : 1 tab AZT-3TC : 1 tab EFZ : 1 tab KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT c. Potensi interaksi obat antara OAT MDR dan ART yang dipakai di Indonesia. 1) Etionamid dengan ART. Etionamid dimetabolisme oleh sitokrom P450, sebagaimana juga pada beberapa tipe ART sehingga diduga terjadi interaksi obat tetapi mengingat masih terbatasnya informasi mengenai hal tersebut terutama mengenai enzim mana yang berperan maka belum dapat dipastikan apakah etionamid ataukah ART yang harus mengalami penyesuaian dosis. 2) Klaritromisin dengan Ritonavir dan Nevirapine/Efavirenz Klaritromisin merupakan golongan OAT grup lima yang kemungkinan akan dipakai dalam pengobatan TB XDR. Obat ini merupakan substrat dan inhibitor dari enzim CYP3A dan memiliki interaksi ganda dengan ART tipe Protease Inhibitor (ritonavir) dan NNRTI (nevirapine, efavirenz). Pemberian klaritromisin dengan ritonavir akan meningkatkan kadar klaritromisin dalam darah meskipun demikian hanya pada pasien dengan klirens kreatinin < 60ml/menit yang memerlukan penyesuaian dosis nevirapine/ efavirenz akan menginduksi metabolisme klaritromisin sehingga kadar dalam plasma akan berkurang.Hal ini akan berakibat efektifitas klaritromisn akan jauh berkurang. Oleh karena itu, pemakaian klaritromisin untuk pengobatan pasien ko-infeksi TB MDR – HIV sedapat mungkin dihindari karena efektifitas yang lemah dan banyak interaksi dengan obat lain. d. Potensi toksisitas obat dalam pengobatan pasien TB MDR/HIV Secara umum angka kejadian reaksi obat yang tidak diinginkan akibat pengobatan TB MDR pada pasien HIV positif lebih tinggi dibanding pasien dengan status HIV negatif. Angka tersebut semakin meningkat bila terjadi penekanan sistem imun (imunosupresi) lanjutan. Melakukan identifikasi mengenai obat mana yang menjadi penyebab terjadinya efek samping merupakan hal yang sulit, mengingat banyak obat baik OAT maupun ART memiliki efek samping yang sama dan overlapping. Terkadang bahkan tidak memungkinkan untuk menghubungkan efek samping tersebut hanya dengan satu jenis obat saja. Penanganan kasus bila terjadi efek samping obat menjadi semakin kompleks. Pada pengobatan dengan ART tidak memungkinkan dilakukan trial satu per satu untuk mengetahui obat mana yang menimbulkan efek samping karena potensi resistansi yang besar. Tabel dibawah ini dapat dipakai untuk memperkirakan penyebab efek samping. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 65 Tabel 15. Potensi toksisitas OAT MDR dan ART Toksisitas ART OAT Keterangan Neuropati perifer d4T, ddI Cs,H, Km, Eto, E - Toksisitas pada saraf pusat Cs, H, Eto, fluorokuinolon EFV - - Depresi EFV Cs, Fluorokuino- lon, H, Eto - Sakit kepala AZT, EFV Mual dan Muntah RTV, d4T, NVP Cs - Eto, PAS, H, E, Z - 66 Hindari pemakaian d4T dan ddI bersamaan dengan Cs karena secara teoritis bisa menimbulkan neuropati perifer. Bila terpaksa digunakan bersamaan dan timbul neuropati, ganti ART dengan yang kurang neurotoksis. Efavirenz (EFV) mempunyai toksisitas besar terhadap saraf pusat (gejala: bingung, penurunan konsentrasi, depersonalisasi, mimpi abnormal, sukar tidur dan pusing) pada 2-3 minggu pertama pengobatan yang akan sembuh dengan sendirinya. Bila tidak hilang, perlu dipikirkan penggantian EFV. Psikosis jarang dijumpai pada penggunaan EFV sendiri. Cs mempunyai efek samping yang serupa dengan EFV, pada beberapa pasien pemakaian Cs akan dampak cukup berat berupa psikosis. Saat ini sangat sedikit informasi mengenai pemakaian EFV dan Cs secara bersamaan. 2,4 % dengan EFV menunjukkan depresi berat. EFV perlu diganti bila ditemukan depresi berat. Pemberian Cs bisa memicu terjadinya depresi yang berat sampai kecenderungan bunuh diri. Keadaan sosial ekonomi buruk dengan penyakit menahun dan ketidaksiapan psikis menjalani pengobatan dapat juga memberikan kontribusi terjadinya depresi. Singkirkan penyebab lain dari sakit kepala sebelum menetapkan sakit kepala sebagai akibat ART dan OAT. Sakit kepala karena AZT, EFV dan Cs biasanya tidak berkepanjangan. Beri analgesik ibuprofen atau parasetamol. Mual dan muntah adalah efek samping yang sering terjadi dan dapat diatasi dengan baik. Bila muntah berkepanjangan disertai nyeri perut, kemungkinan besar karena asidosis laktat dan/ atau hepatitis sekunder karena pengobatan. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Toksisitas Nyeri perut ART OAT Semua pengobatan Eto, PAS dengan ART menyebabkan nyeri perut. Keterangan - Diare Semua PI, ddl (dengan bufer) Eto, PAS, Fluorokuino-lon - Hepatotoksisitas NVP,EFV, semua E, Z, PAS, Eto, PI, semua NRTI Fluorokuino-lon (RTV> dari PI yang lain). Skin rash ABC, NVP, EFV, d4T dan lainnya Z, PAS, Fluorokuino-lon - Nyeri perut merupakan efek samping yang banyak dijumpai, biasanya tidak membahayakan. Tetapi perlu diwaspadai sebab nyeri perut dapat sebagai gejala permulaan dari efek samping lain seperti pankreatitis,hepa-titis dan asidosis laktat. Diare merupakan efek samping umum baik ART maupun OAT. Pada pasien HIV, pertim-bangkan terdapatnya infeksi oportunistik sebagai penyebabnya atau karena infeksi Clostridium difficile (penyebab kolitis pseudomembran). Laksanakan pengobatan untuk hepatotoksistas. Pikirkan penyebab lain seperti Kotrimoksasol Singkirkan juga penyebab infeksi virus seperti hepatitis A, B, C dan CMV. Tidak boleh dilakukan re-challenge dengan ABC karena dapat menyebabkan syok anafilaktik yang dapat fatal. Tidak boleh dilakukan re-challenge obat yang terbukti menimbulkan Steven-Johnson Syndrome. Kotrimoksasol bisa menjadi penyebab skin rash bila pasien juga mendapatkan obat ini. Tiasetason tidak boleh diberikan kepada pasien HIV. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 67 Toksisitas ART OAT Nefrotoksisitas TDF Km, Cm Gangguan elektrolit TDF Cm, Km Neuritis optikal ddl E, Eto (jarang) Gangguan regulasi kadar gula darah PI Eto Hipotiro-idisme d4T Keterangan - TDF dapat menyebabkan kelainan ginjal berupa sindrom Fanconi, hipofos-fatemia, hipourisemia, proteinuria, normoglikemik glikosuria dan gagal ginjal akut. - Belum ada data tentang efek penggunaan TDF bersamaan dengan Km/Cm, perlu pengawasan khusus bila pasien mendapat keduanya. - Meskipun tanpa TDF, pasien HIV mempunyai risiko nefrotoksisitas lebih tinggi bila mendapatkan Km dan Cm. - Perlu pemantauan serum kreatinin dan elektrolit lebih rutin pada pasien HIV yaitu setiap 1-3 minggu sekali selama tahap intensif. Dosis ARV dan OAT yang nefrotoksik harus disesuaikan bila sudah terjadi insufisiensi ginjal. - Diare dan/atau muntah dapat menyebabkan gangguan elektrolit. - Meski tanpa TDF, pasien HIV mempunyai risiko terjadinya gangguan ginjal serta gangguan elektrolit sekunder yang disebabkan pemakaian Cm dan Km. - Hentikan dan ganti obat penyebab neuritis optikal. - PI cenderung menyebabkan resistansi insulin dan hiperglikemia. - Eto, PAS - - - 68 Eto cenderung menyebabkan kadar insulin pada pasien DM sulit diatur dan dapat menyebabkan hiporglikemia dan kadar gula darah sulit diatur. Ada kemungkinan terjadi reaksi saling menguatkan bila diberikan bersamaan tetapi data yang ada belum jelas. Beberapa penelitian menyebutkan terdapatnya hipotiroidisme subklinis yang berkaitan dengan pemberian Stavudin. Kombinasi PAS dan Eto dapat menyebabkan hipotiroidisme. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 4. Monitoring pengobatan ko-infeksi TB MDR dan HIV Pengobatan HIV dan TB MDR diberikan secara teratur setiap hari tanpa kecuali untuk mencegah terjadinya resistansi terhadap ART maupun resistansi lanjutan OAT MDR. Pada ODHA yang sudah mendapatkan ART, pengobatan TB MDR akan menimbulkan permasalahan tambahan karena beban jumlah obat yang harus diminum, efek samping yang semakin banyak dan kompleksitas yang ditimbulkan akibat perbedaan tata cara minum obat. Secara klinis pengobatan TB MDR dan ART akan menimbulkan tantangan karena masing-masing obat memiliki profil toksisitas tersendiri dan terkadang memiliki interaksi saling melemahkan ataumalah saling menguatkan efek bila diberikan secara bersamaan. Beberapa hal yang disebutkan diatas menjadi alasan mengapa pengawasan keteraturan minum obat harus dipadukan dengan pengawasan efek samping dan pemeriksaan klinis untuk memantau kemajuan pengobatan. Skema jadual konsultasi klinis dan pemeriksaan laboratorium untuk memantau kemajuan pengobatan atau memberikanindikasi kegagalan pengobatan TB MDR, pada dasarnyaberlakujuga pada ko-infeksi TB MDR dan HIV.Evaluasi tambahan untuk pasien HIV positif meliputi pemeriksaan CD4, viral load, siphilis, pap smear, dan pemeriksaan serologis untuk Hepatitis B dan C(lihat Tabel 16). Tabel 16. Jadual Pemantauan Pengobatan Ko-infeksi TB MDR/HIV Bulan pengobatan Pemantauan 0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Evaluasi Utama Pemeriksaan dahak dan biakan dahak √ Setiap bulan pada tahap awal, setiap 2 bulan pada fase lanjutan Evaluasi Penunjang Evaluasi klinis : Pengobatan konkomitan, BB, gejala klinis, kepatuhan berobat Uji kepekaan obat Setiap kali kunjungan √ Foto toraks √ Ureum, Kreatinin √ Elektrolit (Na, Kalium, Cl) √ EKG √ Thyroid Stimulating Hormon (TSH) √ Berdasarkan indikasi √ 1-3 minggu sekali selama suntikan √ √ √ √ √ √ √ √ Setiap 3 bulan sekali √ √ KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT √ 69 Enzim hepar (SGOT, SGPT) √ Evaluasi secara periodik Tes kehamilan √ Berdasarkan indikasi Darah Lengkap √ Berdasarkan indikasi Audiometri √ Berdasarkan indikasi Kadar gula darah √ Berdasarkan indikasi Asam Urat √ Berdasarkan indikasi Test HIV √ dengan atau tanpa faktor risiko Evaluasi tambahan untuk pasien HIV positif Sifilis (VDRL) √ Berdasarkan indikasi Pap Smear √ Berdasarkan indikasi Hepatitis B dan C √ Berdasarkan indikasi CD4 √ Viral load Evaluasi tambahan untuk pasien HIV positif √ √ √ Berdasarkan indikasi 5. Manajemen Sindrom Pemulihan Kekebalan (IRIS) 70 Sindoma pemulihan kekebalan (IRIS) adalah sindrom yang terjadi saat gejala TB tampak memburuk pada awal pemberian ART, biasanya terjadi pada awal pemberian ART yaitu pada tiga bulan pertama. Gejala sangat bervariasi dari ringan sampai berat dan lebih sering terjadi pada pasien dengan angka CD4 < 50. Sindrom ini merupakan tanda bahwa sistem kekebalan tubuh mulai bekerja kembali sehingga sering disalahartikan bahwa pengobatan TB MDR mengalami kegagalan atau tidak ada respons terhadap pemberian ART. Gejala yang muncul dan terkait dengan TB antara lain demam, pembesaran limfonodi, infiltrat meluas, distress pernafasan, nyeri kepala berat dan paralisis. Bila terjadi IRIS maka pemberian obat-obatan OAINS seperti ibuprofen akan sangat membantu bila kasusnya ringan. Pemberian kortikosteroid seperti prednison dapat diberikan bila kasusnya berat. Dosis prednison adalah 0,5mg/kg BB yang diberikan selama 21 hari. Tidak disarankan untuk menghentikan ART tanpa berkonsultasi kepada dokter ahlidi unit layanan HIV yang ada di rumah sakit. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Tabel 17. Gejala dan Penanganan IRIS Gejala Penanganan Demam Pemberian ibuprofen Batuk yang memburuk dan sesak nafas Pemberian prednison Nyeri kepala hebat, paralisis Curiga terjadi meningitis, lakukan punksi lumbal Pembesaran kelenjar limfe Teruskan pemberian OAT dan ART Distensi Abdominal Pemberian prednison, bila sangat parah maka dipertimbangkan penghentianART 6. Manajemen Efek Samping Pengobatan OAT MDR dan ART Penanganan efek samping yang adekuat merupakan salah satu upaya untuk memastikan kepatuhan pasien TB MDR/HIV terhadap pengobatan yang diberikan. Tabel dibawah ini menjelaskan mengenai beberapa efek samping yang mungkin terjadi dan cara penatalaksanaannya. Tabel 18. Penatalaksanaan Efek Samping Pengobatan OAT MDR dan ART Gejala dan Tanda Penatalaksanaan Nyeri Perut - Mual dan Muntah - - Bisa disebabkan oleh beberapa obat ART dan OAT. Obat diberikan sesudah makan (kecuali untuk ddI). Pemberian terapi simptomatis biasanya membantu. Bisa disebabkan OAT (Eto, PAS) dan ART (AZT). Bila disebabkan OAT biasanya kronik, bila penyebabnya ART biasanya terjadi pada awal pengobatan dan biasanya membaik dalam beberapa minggu. Disarankan untuk memberikan OAT dalam dosis terbagi Bila gejala ringan minta pasien menelan obat dengan makanan lunak dan berikan pengobatan simptomatis Bila gejala berat berikan pengobatan simptomatis dan rehidrasi (oral atau IV) Bila pasien mendapat d4T mengalami mual, muntah dan sesak nafas pertimbangkan kemungkinan terjadi asidosis laktat. Periksa kadar laktat pasien. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 71 Gejala dan Tanda Penatalaksanaan Diare - - Letih/ Lesu Depresi, kecemasan, buruk, psikosis mimpi - - Gatal dan skin rash - - 72 Bisa disebabkan oleh ART dan OAT (terutama PAS). Bila disebabkan PAS biasanya bersifat persisten. Pertimbangkan pula penyebab diare persisten akibat infeksi kronik yang sering dijumpai pada pasien HIV, bila terbukti karena infeksi kronik maka beri terapi empiris. Tingkatkan asupan cairan dan berikan rehidrasi (oral atau IV) bila dijumpai tanda dehidrasi. Berikan obat yang menyebabkan konstipasi kecuali dijumpai ada lendir/ darah, demam dan pasien lansia. Lakukan perawatan paliatif untuk daerah rektal pasien. Berikan terapi diet suportif untuk pasien dengan diare persisten. Pertimbangkan kemungkinan terjadi hipokalemia atau gagal ginjal, periksa kreatinin dan kadar kalium. Pertimbangkan terjadinya anemia, periksa kadar Hb. Pertimbangkan terjadinya hipotirodisme bila pasien mendapatkan Eto dan PAS, periksa kadar TSH. Banyak penyebab gangguan kejiwaan yang dialami pasien, salah satunya adalah efek samping obat. Obat yang bisa menyebabkan adalah EFVdan sikloserin. Bila disebabkan EFV biasanya gejala tidak terlalu berat dan akan berkurang setelah tiga minggu, bisa dipertimbangkan penggantian dengan NVP. Bila penyebabnya adalah sikloserin gejala biasanya berupa serangan panik, waham, paranoia, depresi berat, koma dan kecenderungan bunuh diri. Pengurangan dosis bisa dilakukan bila gejala ringan sampai menengah tetapi harus dipertimbangkan karena akan mempengaruhi efektivitas pengobatan. Hentikan segera bila muncul gejala psikotik dan percobaan bunuh diri, ganti dengan obat lain seperti PAS. Bila gejala ringan berikan antihistamin dan laku-kan monitoring ketat. Waspada mungkin pertanda terjadinya Steven Johnson Syndrom. Bila pasien baru memulai pengobatan dengan NVP dan tidak memberikan respons terhadap antihista-min maka pertimbangkan penggantian NVP ke EFV. Bila timbul gejala berat seperti gatal di seluruh tubuh, kemerahan yang merata, kulit terkelupas dan keterlibatan mukosa maka hentikan semua obat baik ART, OAT maupun PPK. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Gejala dan Tanda Penatalaksanaan - Ikterus - Anemia - Neuropati perifer - Kejang otot - Nyeri kepala - Gangguan ginjal (gagal ginjal, edema, retensi urin, hipertensi) Bila gejala diatas telah terkendali maka proses reintroduksi obat dilakukan dengan sangat hati-hati. Hentikan sementara semua pengobatan dan lakukan pemeriksaan fungsi hati (SGOT, SGPT, bilirubin). Ikterus bisa disebabkan oleh EFV, NVP, Pirazinamid dan etionamid. Obat lain juga bisa menimbulkan gangguan pada hati tetapi kemungkinannya tidak sebesar 4 obat di atas. Singkirkan terlebih dahulu penyebab yang lain. Ikuti panduan mengenai bagaimana memulai kembali pengobatan setelah masalah terkendali. Anemia mungkin disebabkan oleh IO yang tidak terdiagnosis, kurangnya asupan nutrisi maupun efek dari pengobatan. Lakukan pemeriksaan Hb sesuai dengan jadual pemeriksaan atau pada saat pasien tampak pucat dan anemis. AZT bisa menimbulkan anemia, biasanya terjadi pada enam minggu pertama pengobatan. Bila Hb< 8g/dl maka ganti AZT dengan d4T/ TDF. Bisa disebabkan oleh ART (ddI, d4T) dan OAT (sikloserin dan obat injeksi). ART yang paling sering menimbulkan neuropati perifer adalah d4T, ganti dengan AZT. Pemberian amitriptilin 25mg pada malam hari akan sangat membantu bagi pasien yang keluhannya tidak berkurang setelah penggantian ART. Bila penyebabnya adalah OAT maka tingkatkan dosis vitamin B6 yang diberikan menjadi 200mg/hari sampai gejala hilang. Kemungkinan disebabkan oleh electrolite wasting terutama kalium. Cek kadar kalium segera. Penggantian kalium dengan pemberian makanan kaya kalium seperti pisang ambon atau pemberian suplemen kalium. Berikan parasetamol. Lakukan assessment mengenai kemungkinan meningitis. Bila pasien mendapatkan AZT/ EFV yakinkan kembali bahwa hal tersebut adalah efek samping yang biasa dan biasanya akan sembuh dengan sendirinya. Bila disebabkan oleh sikloserin biasanya kronik. Lakukan pemeriksaan ureum, kreatinin. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 73 Gejala dan Tanda Penatalaksanaan - Demam - - Lakukan penatalaksanaan bersama dengan ahli nefrologi. Bila berat pengobatan yang bersifat nefrotoksik seperti obat-obat injeksi, kuinolon dan TDF dihentikan sementara. Pengobatan dimulai sesuai dengan kondisi ginjal pasien, dilakukan dengan pengaturan dosis dan frekuensi pemberian. Bisa disebabkan penyakit lain yang umum, infeksi oportunistik, IRIS dan efek samping obat. Bila terjadi setelah pasien menjalani terapi ART kemungkinan terjadi IRIS Berikan parasetamol, hindari dosis yang berlebihan. Berikan cairan untuk menghindari dehidrasi. P. Pelacakan Kasus Mangkir Durasi pengobatan TB MDR yang relatif lama dan efek samping OAT MDR yang cukup banyak kemungkinan dapat menyebabkan pasien mangkir berobat.Pada awal pengobatan, sulit ditentukan kemungkinan pasien mengalami kesulitan dalam menyelesaikan pengobatannya, namun ada beberapa kondisi yang dapat dinilai pada pasien TB Resistan Obat. Salah satu kondisi yang harus diperhatikan adalah jika pasien memiliki riwayat sering mangkir pada pengobatan TB terdahulu. Kondisi lain yang sering menyebabkan pasien mangkir antara lain adalah pekerjaan pasien, kondisi sosial ekonomi yang rendah, tempat tinggal yang jauh dari fasyankes, sulitnya sarana transportasi, dan permasalahan lain yang diketahui saat dilakukan kunjungan rumah.Upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya kasus mangkir perlu dilakukan, termasuk melakukan upaya pelacakan kasus mangkir. Dalam hal ini perlu adanya koordinasi antara fasyankes dan Dinas Kesehatan setempat. Mekanisme pelacakan kasus mangkir dapat dilihat pada lampiran 8 tentang langkah-langkah pelacakan pasien mangkir. Q. Manajemen Kontak Erat Pasien TB Resistan Obat 74 Pencegahan penularan dan diagnosis dini pasien TB maupun TB Resistan obat seringkali terlambat dilaksanakan.Hal inidikarenakan pelacakan kontak erat pasien yang belum dilaksanakan dengan optimal.Definisi kontak erat adalah orang yang tinggal dalam satu ruangan selama beberapa jam sehari dengan pasien TB Resistan obat, misalnya anggota keluarga, teman kerja seruangan dll. Berdasarkan pengalaman, kontak erat pasien TB MDR yang kemudian sakit TB sebagian besar juga sebagai pasien TB MDR. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Pelacakan Kontak Erat Pasien TB Resistan obat Setelah seorang didiagnosis sebagai TB Resistan obat maka harus segera dilakukan pelacakan kontak erat pasien. Kontak erat dengan gejala TB merupakan kriteria terduga TB Resistan obat nomor 8. Kontak erat yang mempunyai gejala TB harus dievaluasi dan ditegakkan diagnosisnya sesuai dengan alur penegakan diagnosis TB Resistan obat. Bila hasil menunjukkan TB RR/TB MDR maka segera mulai pengobatan TB MDR. Bila hasil tidak menunjukkan TB RR/TB MDR maka dilakukan hal dibawah ini: l Pemberian antibiotika non OAT, misalnya trimetropin atau sulfametoksasol. l Bila gejala TB masih tetap ada meskipun telah diberikan antibiotika non OAT maka pemeriksaan fisik dan laboratoriumperlu diulang dengan menggunan spesimen yang berkualitas. Pengambilan spesimen melalui pemeriksaan bronkoskopidapat dilakukan jika diperlukan. l Bila hasil masih tetap negatif dan kontak kasus indeks tetap bergejala TB maka dilakukan pemeriksaan apusan BTA dan biakan setiap bulan selama minimal 3 (tiga) bulan ditambah evaluasi pemeriksaan foto toraks jika dianggap perlu. Kontak erat yang mempunyai gejala TB berusia di bawah 15 tahun, disarankan untuk segera konsultasi ke Spesialis Anak. Kontak erat TB MDR yang tidak menunjukkan gejala TB, tetap tetap diawasi sampai dengan dua tahun. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 75 76 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT BAB V PENGELOLAAN LOGISTIK A. Jenis Logistik Logistik yang dibutuhkan untuk tatalaksana kasus TB MDR pada dasarnya dibagi menjadi dua jenis yaitu obat dan non obat. 1. Obat : a. Obat anti TB lini pertama : Pirazinamid, Etambutol b. Obat anti TB lini kedua : Kanamisin, Kapreomisin, Levofloksasin, Etionamid, Sikloserin, PAS, Moksifloksasin. c. Obat pendukung: Vitamin B6 d. Obat untuk penanggulangan efek samping pengobatan 2. Logistik pendukung lain/non obat a. Bahan habis pakai: alat suntik, sarung tangan, masker, respirator, aqua pro injeksi, pot dahak, kaca sediaan, reagen, dan sebagainya. b. Formulir pencatatan dan pelaporan. B. Pengelolaan OAT Sampai dengan saat ini, OAT untuk pasien TB MDR sebagian besar belum diproduksi di dalam negeri, untuk pemenuhan kebutuhan OAT tersebut Pemerintah dalam hal ini Kementerian Kesehatan RI masih tergantung pada produk luar negeri. Pengelolaan OAT untuk pasien TB resistan obat berbeda dengan pengelolaan OAT lini 1. Salah satu contoh perbedaannya adalah pengemasan OAT untuk pasien resistan obat tidak bisa disediakan dalam bentuk paket seperti pada OAT lini 1 sehingga untuk menjamin ketersediaan dan jumlah yang cukup untuk pengobatan pasien TB MDR maka petugas kesehatan harus memiliki keterampilan dalam mengelola semua logistik dengan baik. 1. Perencanaan OAT Untuk saat ini perencanaan OAT untuk MTPTRO dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Provinsi bersama Kementerian Kesehatan RI. Perencanaan obat menggunakan metode konsumsi dan target penemuan kasus dan sisa stok tahun lalu. Perencanaan OAT dilakukan setiap satu tahun sekali. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 77 Perencanaan di tingkat Provinsi diperlukan untuk alokasi OAT untuk MTPTRO di masing-masing Provinsi. Perencanaan di tingkat Provinsi memperhitungkan buffer stock sebesar 25%. Sampai saat ini beberapa jenis OAT MDR masih diimpor dan tidak dijual di pasaran. Hal ini merupakan tantangan bagi Program Nasional untuk menjamin ketersediaan obat bagi pasien TB MDR tidak terputus. Perencanan kebutuhan ini harus memperhitungkan jumlah pasien yang sedang diobati, pasien yang akan diobati, masa tenggang kedatangan obat(lead time), buffer stock dan sisa obat yang ada. 2. Pengadaan OAT Mekanisme pegadaan OAT pada MTPTRO menggunakan mekanisme yang sama dengan pengadaan OAT yang lain.Pengadaan untuk kebutuhan OAT untuk MTPTRO disuplai dari berbagai negara melalui International Dispensary Association (IDA). 3. Penyimpanan dan Pendistribusian OAT Penyimpananan obat merupakan salah satu elemen pendukung dalam proses manajemen obat. Mengingat pengobatan TB MDR membutuhkan waktu yang lama dibandingkan dengan TB bukan MDR dan juga menggunakan OAT lini kedua yang membutuhkan penanganan khusus maka penyimpanan OAT MDR harus ditempatkan di sarana yang memadai dan dikelola oleh tenaga kefarmasian terlatih dan kompeten di bidangnya. a. Penyimpanan OAT MDR Penyimpanan OAT lini kedua mengikuti mekanisme yang sudah ada dalam Program Pengendalian TB. OAT lini kedua disimpan dibeberapa jenjang administrasi, tingkat pertama Pusat , tingkat dua di Provinsi, tingkat tiga di FasyankesRujukan/Sub RujukanTB MDR dan tingkat ke empat di fasyankes satelit TB MDR. Apabila sarana di tingkat Provinsi belum sesuai dengan standar penyimpanan OAT lini kedua maka mekanisme bisa disesuaikan sampai sarana tersebut siap. Dinas Kesehatan Provinsi akan memfasilitasi FasyankesRujukan/ RS Sub RujukanTB MDR dan fasyankes satelit TB MDR untuk segala urusan pengelolaan obat dan bahan penunjang lainnya. Penunjukkan instalasi farmasi sebagai pengelola OAT lini kedua dan sebagai tempat penyimpanannya harus mempertimbangkan infrastruktur dan SDM yang tersedia. b. Distribusi OAT Distribusi OAT pada MTPTRO dari Kementerian Kesehatan RIdidistribusikan ke Dinkes Provinsi setiap 3 bulan sekali sesuai permintaan. Pengiriman obat dari Dinkes Provinsi menuju FasyankesRujukan/Sub Rujukan dilakukan setiap 3 bulan sekali dengan tembusan informasi kepada Dinas Kesehatan Kab/Kota. Pendistribusian obat ke Fasyankes satelit dilakukan oleh FasyankesRujukan/Sub Rujukan TB MDR. Pendistribusian ke satelit harus sesuai dengan jumlah pasien 78 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT yang sedang diobati di satelit tersebut. Pendistribusian OAT PAS kepada seluruh unit pelayanan kesehatan harus mempertimbangkan tempat penyimpanan OAT tersebut. Apabila Fasyankes Satelit TB MDR akan menyimpan PAS pastikan Fasyankes tersebut mempunyai Kulkas/Pendingin untuk menyimpan PAS. Gambar 6. Alur Distribusi OAT MDR PUSAT DINKES PROVINSI RS Rujukan TB MDR Fasyankes Satelit DINKES KAB / KOTA RS Rujukan TB MDR Fasyankes Satelit Keterangan: Alur Distribusi Informasi distribusi Realokasi obat dari satu daerah ke daerah lainnya diperbolehkan selama ada alasan yang kuat dan proses administrasi realokasi obat telah dilaksanakan. Proses realokasi akan difasilitasi oleh jenjang pemerintahan diatasnya, apabila realokasi dilaksanakan antar Kabupaten/Kota maka akan difasilitasi oleh Dinkes Provinsi. Realokasi antar Provinsi akan difasilitasi oleh Kementerian Kesehatan RI. 4. Permintaan dan Pelaporan OAT Permintaan OAT MDR kepada tingkatan yang lebih tinggi harus dilaksanakan sesuai jadual yang telah ditentukan. Keterlambatan permintaan OAT akan menyebabkan keterlambatan pasokan OAT dan akhirnya mengganggu ketersediaan OAT. permintaan OAT untuk seluruh tingkatan dilaksanakan pada minggu kedua pada akhir bulan setiap triwulan. Jadwal setiap triwulan dimulai pada awal tahun, yaitu: Januari-Maret, April-Juni, Juli-September dan Oktober-Desember. Begitu pula untuk tingkatFasyankes Satelit jadwal permintaan OAT bukan pada saat pasien datang menerimapengobatan melainkan tetap sesuai jadual yang telah ditentukan. Permintaan obat dari Fasyankes satelit, Fasyankes Rujukan/Sub Rujukan, Dinas Kesehatan memerlukan surat resmi dari instansi terkait. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 79 Tabel 19. Jadual Permintaan OAT MDR dari RS Rujukan/ RS Sub Rujukan ke Dinkes Provinsi Kebutuhan untuk Triwulan Jadwal Permintaan Perkiraan OAT dikirim Bulan 1 Januari s/d Maret Minggu ke-3 bulan November Minggu ke-3 bulan Desember 2 April s/d Juni Minggu ke-3 bulan Februari Minggu ke-3 bulan Maret 3 Juli s/d September Minggu ke-3 bulan Mei Minggu ke-3 bulan Juni 4 Oktober s/d Desember Minggu ke-3 bulan Agustus Minggu ke-3 bulan September FasyankesRujukan/Sub Rujukan TB MDR meminta obat dengan menggunakan Formulir TB.13B MDR ke Dinas Kesehatan Provinsi dengan tembusan ke Dinkes Kab/kota dan Subdit TB. Dinas Kesehatan Provinsimengirim surat ke Subdirektorat TB untuk menindaklanjuti permintaan OAT RS Rujukan TB MDR. Tabel 20. Jadual Permintaan OAT MDR dari Dinkes Provinsi ke KementerianKesehatan cq Subdit TB Kebutuhan untuk Triwulan 80 Jadwal Permintaan Perkiraan OAT dikirim Bulan 1 Januari s/d Maret Minggu ke-4bulan November Minggu ke-2 bulan Desember 2 April s/d Juni Minggu ke-4 bulan Februari Minggu ke-2 bulan Maret 3 Juli s/d September Minggu ke-4 bulan Mei Minggu ke-2bulan Juni 4 Oktober s/d Desember Minggu ke-4 bulan Agustus Minggu ke-2 bulan September Fasyankessatelit TB MDR meminta kepada FasyankesRujukan/Sub RujukanTB MDR menggunakan Formulir TB.13AMDR. Permintaan obat untuk memenuhi kebutuhan 3 bulan ditambah satu bulan buffer. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT April s/d Juni 2 Juli s/d September Oktober s/d Desember 3 4 Minggu ke-4 bulan Februari Minggu ke-4 bulan Mei Minggu ke-2 bulan Maret Minggu ke-4 bulan Agustus Minggu ke-2 bulan September Minggu ke-2bulan Juni Fasyankessatelit TB MDR meminta kepada FasyankesRujukan/Sub RujukanTB MDR menggunakan Formulir TB.13AMDR. Permintaan obat untuk memenuhi kebutuhan 3 bulan ditambah satu bulan buffer. Gambar 7. Alur Permintaan OAT MDR Gambar 7. Alur Permintaan OAT MDR PUSAT DINKES PROVINSI DINKES KAB/ KOTA Fasyankes Rujukan TB Fasyankes Sub Rujukan Fasyankes Satelit Keterangan: Fasyankes Satelit Alur Permintaan Tembusan surat permintaan 5. Monitoring dan Evaluasi Monitoring OAT dilakukan dengan menggunakan formulir pelaporan dan permintaan obat yang dilaksanakan oleh setiap jenjang. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berjenjang dari jenjang yang paling atas ke jenjang dibawahnya. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan bersama antara staf program TB dan staf program farmasi. PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT | KEMENTERIAN KESEHATAN RI 97 6. Pengawasan Mutu Pengawasan dan pengujian mutu OAT dilaksanakan pada saat pengadaan OAT. Produsen OAT harus melampirkan sertifikat analisis dari obat yang diproduksinya. Setelah obat didistribusikan ke jenjang Provinsidan fasyankes maka pengawasan dan pengujian mutu dilakukan secara rutin oleh Badan/Balai POM dan Ditjen Binfar dan Alkes. C. Pengelolaan Logistik Non OBAT Pada dasarnya pengelolaan barang non obat mempunyai siklus yang sama dengan pengelolaan obat dan mengacu kepada kebijakan pengelolaan logistik Program Pengendalian TB Nasional. Logistik non obat khusus untuk MTPTRO adalah alat perlindungan diri bagi petugas (respirator, fit test) dan pasien (masker bedah). 1. Perencanaan Logistik Non Obat Perencanaan dilaksanakan oleh Dinkes Kabupaten/Kota yang memiliki fasyankesTB MDR dengan memperhitungkan stok yang tersedia, buffer stock, lead time dan jenis barang yang akan disediakan. Perencanaan di tingkat Kabupaten/Kota dikoordinasikan dengan Dinas Kesehatan Provinsi untuk disampaikan ke Pusat. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 81 82 2. Pengadaan Logistik Non Obat. Pengadaan logistik non obat dapat dilaksanakan oleh Dinkes Kabupaten/Kota, Dinkes Provinsi dan Pusat. Sumber dana yang digunakan dapat menggunakan dana dari Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah dan bantuan luar negeri. Pengadaan setiap jenis barang non obat harus sesuai dengan spesifikasi yang telah ditentukan oleh Program Pengendalian TB Nasional. 3. Penyimpanan dan Pendistribusian Logistik Non Obat Penyimpanan logistik non obat dapat disimpan di gudang umum/gudang farmasi disetiap tingkatan. Pendistribusian logistik non obat dilaksanakan sesuai dengan permintaan dari fasyankes. Realokasi logistik non obat disesuaikan dengan peraturan yang berlaku dan sumber dana yang digunakan untuk mengadakan logistik tersebut. 4. Permintaan dan Pelaporan Logistik Non Obat Permintaan logistik non obat dari fasyankes disesuaikan dengan kebutuhan dan penggunaan logistik yang diminta. Pencatatan dan pelaporan logistik non obat dilaksanakan sesuai dengan asal sumber danapengadaan barang tersebut dan mengikuti peraturan yang berlaku. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT BAB VI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) Tujuan PPI TB MDR adalah untuk mengurangi penularan TB MDR dan melindungi petugas kesehatan, pengunjung dan pasien dari penularan TB MDR. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi TB MDR merupakan bagian dari kegiatan PPI secara umum di fasyankes. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi TB MDR merupakan keharusan untuk dilaksana-kan di fasyankesTB MDR. Tidak boleh dilupakan adalah PPI di lingkungan pasien TB MDR, misalnya lingkungan kontak erat pasien di rumah dan tempat kerja. Pelaksanaan PPI TB MDR merupakan bagian dari program kerja kegiatan PPI di fasyankes. Pengorganisasian kegiatan PPI TB MDR di Rumah Sakit dilakukan oleh Komite PPI, di Puskesmas dilakukan oleh koordinator PPI yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Komite PPI di RS dan koordinator PPI bertanggungjawab untuk menerapkan PPI yang meliputi perencanaan, pembinaan, pendidikan dan pelatihan serta monitoring evaluasi Tindakan PPI secara umum meliputi : a. Kewaspadaan standar Hand hygiene (kebersihan pribadi, termasuk kebersihan tangan), pemakaian alat pelindung diri (APD), etika batuk dan higiene respirasi, pencegahan tusukan jarum atau benda tajam, pencucian dan disinfeksi alat medis, penatalaksanaan limbah, penata laksanaan linen, misalnya sarung bantal, seprei, jas praktek dll. b. Kewaspadaan berdasarkan penularan lewat udara atau transmisi airborne. Untuk PPI TB, difokuskan kepada kewaspadaan ini. Pilar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah : a. Pengendalian Manajerial. b. Pengendalian Administratif c. Pengendalian Lingkungan. d. Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD). A. Pengendalian Manajerial untuk TB MDR Untuk menurunkan risiko penularan TB MDR di fasyankes diperlukan kebijakan PPI TB MDR yang dimulai dari aspek manajerial berupa komitmen dan kepemimpinan untuk kegiatan pengendalian infeksi di fasyankes. Tujuan pengendalian manajerial adalah untuk menjamin tersedianya sumberdaya terlatih yang diperlukan untuk KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 83 pelaksanaan PPI. Kegiatan pengendalian manajerial meliputi pembuatan kebijakan, perencanaan, pelaksanaan, monitoring serta evaluasi pada semua aspek PPI TB MDR. Pelaksanaan kegiatan PPI TB MDR meliputi penyediaan sarana dan prasarana, penyusunan prosedur tetap (protap), pendidikan dan pelatihan petugas. Kegiatan monitoring dan evaluasi untuk PPI TB meliputi tingkat ketersediaan sarana, kepatuhan terhadap pelaksanaan prosedur PPI dan surveilens gejala dan tanda TB pada petugas. B. Pengendalian Administratif untuk PPI TB MDR Tujuan pengendalian administratif adalah untuk melindungi petugas kesehatan, pengunjung dan pasien dari penularan TB-MDR dan untuk menjamin tersedianya sumberdaya yang diperlukan untuk pelaksanaan PPI. Prosedur pengendalian administratif dibedakan sesuai dengan jenis fasyankes yaitu: 1. 84 Prosedur Fasyankes Rujukan/Sub RujukanTB MDR : a. Rawat Jalan - Identifikasi cepat suspek TB/TB-MDR - Penyuluhan pasien mengenai etika batuk/higiene respirasi (menutup tangan ketika batuk atau bersin, memakai masker dan mencuci tangan setelah batuk atau bersin) - Pemisahan pasien dan suspek TB/TB-MDR dengan pasien lain di tempat yang berventilasi baik - Memberikan prioritas pelayanan kepada suspek dan pasien TB/TBMDR b. Rawat inap - Tempatkan pasien di kamar kewaspadaan berdasar transmisi airborne yang berventilasi baik (12ACH) dan terpisah dari pasien lain. - 1 (satu) kamar untuk 1 (satu) pasien, jika tidak memungkinkan, lakukan kohorting - Petugas kesehatan memakai masker respirator partikulat bila memberikan pelayanan medis kepada pasien dan pastikan sealchecked/ fit tested - Batasi aktivitas pasien, penyuluhan etika batuk, higiene respirasi dan pakai masker jika keluar ruangan - Cuci tangan sebelum dan setelah memberikan pelayanan - Pengaturan anggota keluarga yang merawat pasien dan pengunjung KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 2. Prosedur fasyankessatelit TB MDR Pada dasarnya PPI fasyankessatelit TB MDR sama dengan fasyankesRujukan/ Sub RujukanTB MDR, hanya menyesuaikan dengan situasi fasyankessatelit yang pada dasarnya lebih sederhana dari fasyankesRujukan/Sub RujukanTB MDR. 3. Prosedur Laboratorium - Prosedur laboratorium mengutamakan keselamatan kerja melalui pengaturan biosafety. - Pengaturan cara menginduksi pengeluaran dahak, penatalaksanaan bahan infeksius, pembuangan dan penatalaksanaan limbah infeksius dan non infeksius. - Menerapkan kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi airborne. - Kesemuanya tertulis dalam prosedur tetap yang harus dipatuhi dan diilaksanakan oleh setiap petugas laboratorium tanpa mengurangi mutu pemeriksaan. C. Pengendalian Lingkungan Tujuan dari pengendalian lingkungan adalah untuk mengurangi konsentrasi droplet nuclei di udara dan mengurangi keberadaan benda-benda yang terkontaminasi sesuai dengan epidemiologi infeksi. Lokasi di poli rawat jalan, kamar pasien TB MDR dan laboratorium. Langkah dari pengendalian lingkungan adalah : 1. Ruangan untuk kewaspadaan berdasarkan transmisi airborne: Ruangan dengan ventilasi alami atau mekanis dengan pergantian udara (12 ACH) dengan sistem pembuangan udara keluar atau penggunaan penyaring udara (Hepa Filter) sebelum masuk ke sirkulasi udara area lain di RS. 2. Sinar Ultra Violet (UV) 3. Kebersihan dan desinfektasi (Cleaning and disinfection) D. Alat Pelindung Diri (APD) Alat pelindung diri bertujuan untuk melindungi petugas kesehatan, pengunjung dan pasien dari penularan TB MDR dengan pemakaian APD yang tepat. Sasaran APD adalah petugas kesehatan, pasien dan pengunjung. Jenis-jenis APD yang sering dipakai Masker respirator N95 untuk petugas dan masker bedah bagi pasien. Prosedur Fit test bagi petugas sebelum menggunakan respirator merupakan keharusan. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 85 86 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT BAB VII MONITORING DAN EVALUASI Pelaksanaan kegiatan MTPTRO memerlukan monitoring secara periodik dan evaluasi secara sistematis pada semua tingkat. Monitoring berkala kegiatan MTPTROperlu melibatkan para pemangku kepentingan yang lebih luas selain para pengelola program TB. Tujuan monitoring kegiatan MTPTROadalah : 1. Memantau proses dan perkembangan implementasi MTPTRO secara berkala dan berkelanjutan 2. Mengidentifikasi masalah dan kesenjangan dalam implementasi MTPTRO 3. Mengatasi masalah dan mengantisipasi dampak dari permasalahan tersebut. Monitoring dapat dilakukan dengan cara: 1. Menelaah data pencatatan pelaporan dan sistem surveilans, 2. Pengamatan langsung (misalnya observasi pada waktu kunjungan lapangan atau supervisi), serta 3. Wawancara dengan petugas pelaksana maupun dengan masyarakat sasaran. Tujuan evaluasi kegiatan MTPTRO adalah untuk menganalisis relevansi, efisiensi, efektivitas, dampak dan keberlanjutan penerapan program sebagai masukan terhadap arah kebijakan jangka panjang. Dengan evaluasi dapat dinilai sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan dapat berhasil dicapai. Bilamana belum berhasil dicapai, apa penyebabnya. Hasil evaluasi sangat berguna untuk kepentingan perbaikan kinerja program serta perencanaan ke depan. Kegiatan evaluasi dilakukan secara berkala dalam kurun waktu tertentu. Evaluasi program MTPTRO sesuai dengan Program Pengendalian TB Nasional dilakukan sesuai dengan jenjang unit yang bersangkutan. Evaluasi jenjang fasyankes, minimal dilakukan sekali setiap tiga bulan. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Provinsi melakukan evaluasi pelaksanaan program minimal sekali setiap 6 bulan.Pertemuan evaluasi di tingkat Nasional akan diselenggarakan sekurangnya satu tahun sekali. Berbagai sumber data dapat dimanfaatkan untuk kepentingan monitoring dan evaluasi kegiatan MTPTRO. Data dapat bersumber dari pencatatan dan pelaporan serta KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 87 kegiatan surveilans rutin MTPTRO yang menggunakan kombinasi sistem informasi TB MDR berbasis web (eTB manager) dan sistem manual (paper-based). Temuan dari berbagai hasil riset operasional dan evaluasi yang terkait dengan kegiatan MTPTRO di Indonesia oleh organisasi internasional dapat memperkaya evaluasi MTPTRO. Sistem informasi TB MDR merupakan bagian yang terintegrasi dalam sistem informasi program Pengendalian TB Nasional. Tujuan khusus sistem informasi TB MDR adalah : 1. Menyediakan informasi kepada para pemegang kebijakan program di semua tingkatan untuk memonitor kinerja MTPTRO secara keseluruhan. Informasi tersebut juga bermanfaat untuk memperkirakan trend penemuan kasus TB MDR di suatu wilayah kerja, membantu memperkirakan kebutuhan obat dan menyediakan dasar bagi pengambilan keputusan. 2. Menyediakan informasi kepada klinisi sehingga penatalaksanaan kasus TB MDR secara tepat. melakukan Sistem dan metode monitoring dan evaluasi yang dipakai dalam MTPTRO terstandarisasi dan berlaku di semua fasyankesTB MDR dan tingkatan administrasi. Sistem Informasi TB MDR ini akan dikembangkan sebagai sistem yang dinamis yang mengikuti perkembangan kebijakan dan teknologi dengan tetap mengacu pada sistem yang dipakai oleh Program Pengendalian TB Nasional. Untuk meningkatkan akuntabilitas publik dan transparansi, hasil monitoring dan evaluasi kegiatan MTPTRO akan disebarluaskan melalui mekanisme yang sudah ada dan berbagai jalur komunikasi sesuai dengan peraturan dan kebutuhan. Dengan demikian masyarakat mendapatkan haknya untuk mengakses hasil evaluasi tersebut secara terbuka. Diseminasi informasi kepada para pembuat kebijakan, pengelola program dan masyarakat dapat dilakukan melalui berbagai media komunikasi seperti media cetak, elektronik dan jalur komunikasi lain yang mudah diakses oleh masyarakat. Informasi dari hasil monitoring dan evaluasi MTPTRO akan ditindaklanjuti dan digunakan untuk tujuan perbaikan yang berkelanjutan dalam upaya pengendalian permasalahan TB MDR di Indonesia. Informasi ini juga digunakan untuk menilai sinkronisasi kebijakan Pusat dan Daerah, Pemerintah dan Swasta serta lintas sektor. A. Pencatatan dan Pelaporan 88 mampu Salah satu komponen penting monev adalah pencatatan dan pelaporan. Kegiatan ini bertujuan mendapatkan data untuk diolah, dianalisis, diinterpretasi, disajikan dan disebarluaskan untuk dimanfaatkan. Data yang dikumpulkan harus sahih atau valid (akurat, lengkap dan tepat waktu) sehingga memudahkan pengolahan dan analisis. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Pencatatan dan pelaporan kegiatan MTPTRO mengacu pada kebijakan Program Nasional Pengendalian TB. Data Program Nasional Pengendalian TB, khususnya untuk TB MDR dapat diperoleh dari pencatatan di semua fasyankes pelaksana TB MDR, yang dilaksanakan dengan satu sistem baku. Semua petugas yang terlibat dalam MTPTRO mempunyai peran dalam pencatatan dan pelaporan. Berdasarkan kebijakan desentralisasi pengelolaan program, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sangat berperan dalam pencatatan data akurat dan lengkap. Formulir pencatatan dan pelaporan Program Pengendalian TB Nasional. Sistem pencatatan dan pelaporan TB MDR mengacu kepada sistem yang sudah ada sesuai dengan pencatatan dan pelaporan strategi DOTS. 1. Pencatatan di fasyankes satelit TB MDR Fasyankes satelit TB MDR menggunakan formulir pencatatan dan pelaporan sebagai berikut: a. Buku rujukan pasien terduga TB resistan obat. b. Formulir rujukan pasien terduga TB resistan obat c. Foto kopi TB.01 MDR (Kartu pengobatan pasien TB MDR)bila mengobati. d. Foto kopi TB.02 MDR (Kartu identitas pasien TB MDR)bila mengobati. e. TB.13A MDR (Permintaan obat ke fasyankesRujukan/Sub rujukan TB MDR)bila mengobati. 2. Pencatatan di fasyankes Rujukan/Sub Rujukan TB MDR Fasyankes Rujukan/Sub Rujukan TB MDR menggunakan formulir pencatatan dan pelaporan sebagai berikut: a. TB.06: Register pasien terduga TB Resistan obat yang diperiksa. b. Formulir data dasar. c. TB.05: Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium d. TB.01 MDR : Kartu pengobatan pasien TB MDR. e. TB.02 MDR : Kartu identitas pasien TB MDR. f. TB.03 MDR UPK : Register pasien TB MDR di UPK. g. Formulir rujukan/pindah pasien TB MDR. h. Formulir Tim Ahli Klinis (TAK). i. TB 13.B MDR : Lembar Permintaan dan Pemakaian OAT TB MDR dari FasyankesRujukan/Sub Rujukan TB MDR ke Dinkes Provinsi. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 89 Formulir pencatatan terdapat pada lampiran 12. Formulir Pencatatan 3. Pencatatan dan Pelaporan di Dinas Kesehatan Kabupaten/kota Dinas kesehatan Kabupaten/Kota menggunakan pencatatan dan pelaporan sebagai berikut: a. Rekapitulasi pasien terdugaTB MDR di Kabupaten/Kota. b. TB.03 MDR : Register pasien TB MDR Kab/Kota. c. TB.07 MDR : Laporan penemuan pasien TB MDR. d. TB.08 MDR : Laporan hasil akhir pengobatan. e. TB.11 MDR : Laporan hasil konversi. 4. Pencatatan dan Pelaporan di Dinas Kesehatan Provinsi Dinas kesehatan Provinsi menggunakan pencatatan dan pelaporan sebagai berikut: a. TB.07 MDR : Rekap penemuan pasien TB MDR. b. TB.08 MDR : Rekap hasil akhir pengobatan. c. TB.11 MDR : Rekap hasil konversi. d. TB.13.C MDR : Laporan OAT TB MDR dari Provinsi ke Subdit TB. 5. PencatatanLaboratorium Rujukan TB MDR TB.04 MDR : Register Pemeriksaan Laboratorium TB. B. IndikatorPelaksanaan Kegiatan MTPTRO Untuk menilai kemajuan atau keberhasilan MTPTRO digunakan beberapa indikator dibawah ini: Tabel 21. Indikator Kegiatan MTPTRO No 1 2 90 INDIKATOR Proporsi pasien terduga TB Resistan Obat dengan hasil tes cepatpositif TB RRtanpa ada hasil biakan atau uji kepekaan konvensional. Proporsi pasien terbukti TB RR/TB MDR yang dilakukan pemeriksaan uji kepekaan OAT lini kedua SUMBER DATA WAKTU Daftar pasien terduga TB MDR Triwulan (TB.06) dalam satu periode kohort 3 (tiga) bulan Daftar pasien Terduga TB MDR Triwulan (TB.06) dalam satu periode kohort3 (tiga) bulan KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT No 3 INDIKATOR SUMBER DATA WAKTU Proporsi pasien terduga TB Resistan obat dengan hasil uji kepekaan positif TB MDR diantara pasien dengan hasil biakan positif MTB atau MDR-TB Positivity Rate Proporsi pengobatan pasien TB-RR/ TB-MDR diobati diantara pasien TB-RR/TB-MDR ditemukan atau Enrollment rate Daftar pasien terduga TB MDR Triwulan (TB.06) dalam satu periode kohort 3 (tiga) bulan 6 Jumlah Kabupaten/ Kota dan Provinsi yang telah melaporkan penemuan > 50% kasus TB MDR yang diperkirakan ada di wilayahnya 7 Proporsi pasien TB BTA positif baru yang dilakukan pemeriksaan uji kepekaan 8 Proporsi Pasien TB pengobatan ulang yang dilakukan pemeriksaan uji kepekaan Daftar suspek (TB 06 MDR) Daftar suspek TB reguler (TB 06) Angka estimasi kasus TB RR/ MDR berdasarkan notifikasi kasus TB tahun sebelumnya Register pasien TB yang diobati (TB 03) Daftar pasien terduga TB MDR (TB.06) dalam satu periode kohort3 (tiga) bulan Register pasien TB yang diobati (TB 03) Daftar pasien terduga TB MDR (TB.06) dalam satu periode kohort 3 (tiga) bulan 4 5 Daftar pasien terduga TB MDR Triwulan (TB.06) Kartu pengobatan pasien (TB.01 MDR) dalam satu periode kohort 3 (tiga) bulan Proporsi penemuan kasus TB RR/ Daftar pasien terduga TB MDR Triwulan TB-MDR diantara perkiraan kasus (TB.06) TB RR/TB-MDR yang ada di suatu Daftar pasien terduga TB wilayah atau Case detection rate TB reguler (TB 06) RR/TB-MDR Angka estimasi kasus TB RR/ MDR berdasarkan notifikasi kasus TB tahun sebelumnya Triwulan Tahunan Triwulan Triwulan KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 91 No 9 10 11 12 92 INDIKATOR SUMBER DATA Angka hasil pengobatan sementara bulan ke-enam pasien TB MDR atau 6thmonths Interim results WAKTU Register TB Kab/Kota (TB.03 MDR) Laporan Penemuan (TB.07 MDR) Laporan hasil pengobatan sementara bulan ke-enam (TB.11 MDR)dalam satu periode kohort 3 bulan Angka kesembuhan TB MDR Register TB Kab/Kota (TB.03 MDR) Laporan hasil akhir pengobatan (TB.08 MDR) dalam satu periode kohort 3 bulan Angka keberhasilan pengobatan TB Register TB Kab/Kota (TB.03 MDRatau Treatment Success Rate MDR) Laporan hasil akhir pengobatan (TB.08 MDR) dalam satu periode kohort 3 bulan Triwulan Tahunan Proporsi pasien TB RR/ MDR dengan status HIV diketahui diantara seluruh pasien TB RR/ MDR yang diobati Triwulan Tahunan Register TB Kab/Kota (TB.03 MDR) KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Triwulan Tahunan Triwulan Tahunan BAB VIII PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM) adalah suatu proses yang sistematis dalam memenuhi kebutuhan ketenagaan yang cukup dan bermutu sesuai kebutuhan. Proses ini meliputi kegiatan penyediaan tenaga, pembinaan (pelatihan, supervisi, kalakarya/on the job training), dan kesinambungan (sustainability). Tujuan Pengembangan SDM dalam program Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat adalah tersedianya tenaga pelaksana yang kompeten yaitu memiliki keterampilan, pengetahuan dan sikap yang diperlukan dalam pelaksanaan program Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat. Pengembangan SDM merujuk kepada pengertian yang lebih luas, tidak hanya yang berkaitan dengan pelatihan tetapi juga keseluruhan aspek manajemen terkait kegiatan pelatihan dan kegiatan lain yang diperlukan untuk mencapai tujuan jangka panjang pengembangan SDM yaitu tersedianya tenaga yang kompeten dan profesional dalam Pengendalian TB MDR dan penerapan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat. A. Standar Ketenagaan Ditinjau dari sisi jumlah kebutuhan tenaga pelaksana, di setiap jenjang unit pelaksana disusun standar kualifikasi ketenagaan sebagai berikut : Tabel 22. Standar Kualifikasi Ketenagaan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat Tingkat Kualifikasi Jumlah Pusat Koordinator kegiatan penerapan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat 1 Provinsi Koordinator kegiatan penerapan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (tugas ini melekat pada tugas wasor Provinsi) 1 Kab/ Kota Koordinator kegiatan penerapan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (tugas ini melekat pada tugas wasor Kab/ Kota) 1 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 93 Tingkat Fasyankes Rujukan TB MDR Fasyankes Sub Rujukan TB MDR Fasyankes Satelit TB MDR 94 Kualifikasi Jumlah 1. Dokter spesialis terlatih Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (Paru/Internis) 1 2. Dokter spesialis adhoc terlatih Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat 3 3. Dokter umum terlatih Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (Poliklinik/Bangsal) 2 4. Perawat terlatih Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat di Poliklinik 2 5. Perawat terlatih Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat di Bangsal 4 6. Petugas pengelola farmasi 2 1. Dokter spesialis terlatih Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (Paru/Internis) 1 2. Dokter umum terlatih Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (Poliklinik/ Bangsal) 2 3. Perawat terlatih Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat di Poliklinik 1 4. Perawat terlatih Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat di Bangsal 1 5. Petugas pengelola farmasi 1 1. Tenaga dokter terlatih Manajemen Pengendalian TB Resistan Obat Terpadu 1 2. Tenaga perawat terlatih Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat 1 3. Tenaga pengelola farmasi terlatih (bila mengobati) 1 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT B. PelatihanManajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat Pelatihan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat merupakan pelatihan berbasis kompetensi yang dilakukan untuk memberikan pengetahuan, keterampilan dan sikap yang diperlukan dalam penatalaksanaan pasien TB MDR. Standar Kompetensi yang diberikan meliputi: Tabel 23. Standar Kompetensi Ketenagaan Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat NO 1 UNIT KOMPETENSI Fasyankes Satelit TB MDR Mampu: 1. Menjelaskan program nasional penerapan strategi DOTS dan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat 2. Melakukan kegiatan menemukan suspek TB MDR 3. Melakukan kegiatan merujuk pasien terduga TB Resistan obat ke fasyankes Rujukan/Sub Rujukan TB MDR (formulir rujukan suspek TB MDR) 4. Melakukan kegiatan mengobati pasien TB MDR 5. Melakukan kegiatan penatalaksanaan efek samping pasien TB MDR sesuai kemampuan fasyankes satelit 6. Melakukan kegiatan melacak kontak erat pasien TB MDR 7. Melakukan kegiatan melacak kasus mangkir pengobatan pasien TB MDR 8. Melakukan kegiatan mencatat pasien terduga TB Resistan obat (Buku rujukan pasien terduga TB Resistan obat) 9. Melakukan kegiatan mencatat pengobatan pasien TB MDR (TB.01 TB MDR) 10. Melakukan kegiatan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 95 NO 2 UNIT Fasyankes Rujukan dan Sub RujukanTB MDR KOMPETENSI Mampu: 1. 2. 3. 4. 5. Melakukan kegiatan mengobati pasien TB MDR sesuai protap/SPO(TB.01 MDR) 6. Melakukan kegiatan penatalaksanaan efek samping pasien TB MDR 7. Memberikan informasi kepada fasyankessatelit dan Wasor untuk melakukan kegiatan melacak kontak erat dan melacak kasus mangkir. Melakukan kegiatan mencatat penatalaksanaan TB MDR (TB.01 MDR, TB.02 MDR, TB.05, TB.06 dan TB.09 MDR) Melakukan kegiatan mengelola logistik OAT dan non OAT (TB.13B MDR) 8. 9. 10. 3 Dinkes Kab/Kota Melakukan kegiatan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi Mampu: 1. 2. 96 Menjelaskan program Nasional penerapan strategi DOTS dan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat. Melakukan kegiatan menemukan pasien terduga TB resistan obat Melakukan kegiatan merujuk pasien terduga TB Resistan obat ke Laboratorium rujukan TB MDR (TB.05) Melakukan kegiatan merujuk pasien TB MDR ke TAK Rumah Sakit. Menjelaskan program nasional penerapan strategi DOTS dan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat Melakukan kegiatan mencatat pasien TB MDR yang diobati dalam register Kabupaten/Kota untuk pasien TB MDR (Rekapitulasi suspek dan TB.03 MDR) KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT NO UNIT KOMPETENSI 3. 4. 5. 6. 7. 4 Dinkes Provinsi 8. 9. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Melaporkan pasien TB MDR yang ditemukan, hasil pengobatan dan logistik ke tingkat Provinsi(TB.07, 08, 11 MDR) Melakukan kegiatan fasilitasi ketersediaan sarana dan prasarana yang dibutuhkan Memfasilitasi rujukan dan pelacakan pasien TB MDR Melakukan surveilans TB MDR Melakukan supervisi Melakukan monitoring dan evaluasi Memberikan umpan balik Menjelaskan program nasional penerapan strategi DOTS dan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat Merekap register Kabupaten/Kota untuk pasien TB MDR(TB.07 MDR) Melaporkan pasien TB MDR yang ditemukan, hasil pengobatan dan logistik ke tingkat Pusat.(TB.07, 08 dan LPPO TB MDR) Memastikan sarana dan prasarana yang dibutuhkan tersedia cukup. Melaksanakan pelatihan untuk tingkat Kabupaten, fasyankesSub Rujukan dan fasyankes satelit. Memfasilitasi rujukan dan pelacakan pasien TB MDR Melakukan surveilans TB MDR Melakukan supervisi Melakukan monitoring dan evaluasi Memberikan umpan balik Melakukan pelatihan TB MDR bagi petugas fasyankes Melakukan koordinasi unsur terkait dalam pelaksanaan TB MDR KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 97 NO 5 UNIT Kementerian Kesehatan KOMPETENSI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Membuat kebijakan pelaksanaan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat Menjelaskan situasi global TB MDR Menjelaskan program nasional penerapan strategi DOTS dan PMDT Membuat perencanaan disemua aspek dalam pelaksanaan TB MDR Membuat petunjuk teknis, petunjuk pelaksanaan dan standarisasi TB MDR Melakukan koordinasi unsur terkait dalam pelaksanaan TB MDR Melakukan surveilans TB MDR Melakukan analisa dan memberikan umpan balik hasil pelaksanaan TB MDR Menyusun modul dan melakukan pelatihan TB MDR untuk tenaga pelaksana di tingkat Provinsi dan RS Rujukan TB MDR. Melakukan supervisi Melakukan monitoring dan evaluasi Mengkaji outcome pelaksanaan TB MDR Memfasilitasi ketersediaan logistik OAT dan non OAT KOORDINASI 98 Koordinasi adalah upaya untuk menyelaraskan kegiatan dari berbagai unit dan tingkatan manajemen program. Koordinasi yang baik akan berdampak pada kelancaran pelaksanaan program. Koordinasi dapat dilakukan dengan beberapa cara. Cara yang terlembaga dalam melakukan koordinasi adalah dengan melakukan pertemuan yang teratur. Di dalam pertemuan tersebut dapat disampaikan umpan balik masing-masing tingkatan manajemen program. Pertemuan koordinasi minimal dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali untuk tingkat fasyankes. Untuk tingkat Kabupaten/Kota pertemuan koordinasi dilakukan paling sedikit 3 (tiga) bulan sekali. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT C. Supervisi dan Evaluasi Pasca Pelatihan 1.Supervisi selain sebagai upaya pembinaan teknis, juga merupakan suatu pelatihan kalakarya (On The Job Training). Oleh karena itu, seorang supervisor haruslah dapat memberikan bantuan-teknis dan bimbingan kepada petugas yang dikunjungi sehingga mereka dapat melaksanakan tugas mereka secara tepat. Supervisor harus dapat mengenal sedini mungkin kinerja petugas yang kurang baik untuk segera memabantu memperbaikinya sebelum hal tersebut menjadi masalah besar. Dengan demikian, melalui supervisi diharapkan kinerja petugas dapat terjaga dan terjadi perbaikan secara terus-menerus. 2. Evaluasi Pasca Pelatihan (EPP) Evaluasi Pasca Pelatihan perlu dilakukan untuk mengetahui: a. Apakah petugas yang dilatih melaksanakan tugas dan fungsi sesuai dengan tujuan pelatihan. b. Pelatihan yang dilakukan sudah benar-benar dapat memenuhi kebutuhan pengetahuan, keterampilan serta sikap yang diperlukan untuk melaksanakan tugas masing-masing. c. Apakah petugas melaksanakan tugas sesuai dengan pengetahuan dan ketrampilan yang diperoleh selama pelatihan. d. Evaluasi Pasca Pelatihan sebaiknya dilakukan 3 bulan setelah petugas mendapatkan pelatihan atau sesuai kebutuhan. Daftar Tilik Supervisi Daftar tilik supervisi merupakan alat bantu dalam melaksanakan kunjungan lapangan. Tujuan pembuatan alat bantu adalah memastikan bahwa pada saat kunjungan lapangan tidak ada hal-hal yang terlewatkan. Pada akhir kunjungan, daftar tilik dibicarakan bersama dengan petugas setempat yang dikunjungi, bersama dengan atasan langsung yang bersangkutan. Tujuannya agar semua pihak dapat mengetahui kelebihan dan kekurangan unit yang dikunjungi. Masalah yang ditemukan saat kunjungan diupayakan agar bisa diselesaikan saat itu juga. Masalah yang berkaitan dengan kebijakan, dapat dibicarakan dengan atasan langsung petugas supervisi. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 99 100 Setiap selesai kunjungan lapangan petugas supervisi harus memberikan umpan balik. Daftar tilik untuk kunjungan ke laboratorium rujukan biakan dan uji resistansi M. tuberculosisdisesuaikan kebutuhan. Contoh daftar tilik supervisi dapat dilihat pada lampiran 9 tentang Daftar tilik supervisi. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT BAB IX ADVOKASI, KOMUNIKASI DAN MOBILISASI SOSIAL (AKMS) A. Batasan dan Tujuan Advokasi, Komunikasi dan Mobilisasi Sosial TB MDR adalah suatu konsep sekaligus kerangka kerja terpadu untuk mempengaruhi dan mengubah kebijakan publik, perilaku dan memberdayakan masyarakat dalam penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat. Sehubungan dengan itu AKMS merupakan suatu rangkaian kegiatan advokasi, komunikasi, dan mobilisasi sosial yang dirancang secara sistematis dan dinamis. Tujuan AKMS dalam penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat adalah untuk memberdayakan potensi masyarakat dan Pemerintah sehingga mampu dan mandiri selama pengobatan TB MDR. B.StrategiAKMS Ada tiga strategi dalam AKMS dan sekaligus merupakan komponen yaitu Advokasi, Komunikasi dan Mobilisasi Sosial. 1.Advokasi Advokasi untuk TB MDR adalah upaya secara sistimatis untuk mempengaruhi pimpinan, pembuat/penentu kebijakan dan keputusan dalam penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat. Pendekatan dapat dilakukan dengan cara bertatap muka langsung (audiensi), konsultasi, memberikan laporan, pertemuan/rapat kerja, lokakarya dan sebagainya sesuai dengan situasi dan kondisi masing-masing unit. Pesan advokasi: Data TB di daerah tersebut, kerugian ekonomi, kontribusi PEMDA yang diperlukan dalam Pengendalian TB. Output advokasi: Dukungan dana untuk pelaksanaan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat di Kab/Kota. 2.Komunikasi Komunikasi merupakan proses penyampaian pesan atau gagasan (informasi) yang disampaikan secara lisan dan atau tertulis dari sumber pesan kepada penerima pesan melalui media dengan harapan adanya pengaruh timbal balik. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 101 Sumber pesan (pemberi pesan) dapat berasal dari individu, kelompok (petugas, masyarakat) maupun kelembagaan (LSM). Pesan-pesan dalam proses komunikasi disampaikan melalui bahasa yang sama dengan bahasa penerima pesan agar mudah dimengerti dan dipahami oleh penerima. Penerima pesan adalah dapat berupa individu, kelompok, kelembagaan maupun massa. Materi pesan dikemas secara berbeda tergantung kelompok sasaran. Output: Peningkatan pengetahuan masyarakat mengenai TB MDR. 3. Mobilisasi Sosial Adalah kegiatan yang melibatkan semua unsur masyarakat dengan keterpaduaan elemen pemerintah dan non pemerintah sehingga masyarakat dapat melakukan kegiatan secara kolektif menggunakan sumber daya yang ada dan membangun solidaritas untuk mengatasi masalah. Output: Partisipasi Masyarakat dalam Pengendalian TB. Dalam penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat kegiatan tersebut dapat dilakukan antara lain melalui penyuluhan kelompok, diskusi kelompok, kunjungan rumah dan konseling. C. Kelompok Sasaran AKMS 1. Pengambil keputusan (Pimpinan wilayah, Bupati/Walikota, DPRD, Bappeda/ Bappeko, dll). 2. Kelompok yang dapat mempengaruhi pengambil keputusan dan kelompok yang dapat mempengaruhi masyarakat yang terkena dampak TBMDR (penyedia layanan, lintas sektor, tokoh agama, tokoh masyarakat, organisasi masyarakat, media massa). 3. Kelompok yang terkena dampak TB MDR D. Kegiatan AKMS 1.Pengorganisasian Pelaksanaan AKMS TB MDR dilaksanakan melalui pola struktur organisasi yang sudah ada baik di tingkat Kecamatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas, Rumah Sakit, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan RI. Dalam pelaksanaan AKMS yang harus dilibatkan: a. Pengelola program di Dinkes Kab/Kota dan Provinsi b. Koalisi/Ormas/LSM/Organisasi Profesi Lokal 102 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT c.Media d. Masyarakat termasuk mereka yang terkena dampak TB MDR e. Pemegang Kebijakan Internal dan Lintas Sektoral 2. Penggerakan Pelaksanaan Keberhasilan AKMS sangat ditentukan oleh keterlibatan banyak pihak melalui kerjasama lintas sektoral yang serasi, harmonis, efektif dan efisien. Pelaksanaannya dapat memanfaatkan potensi masyarakat yang ada. Beberapa prinsip pemberdayaan masyarakat a. Menumbuhkembangkan potensi masyarakat berupa: 1. Para pemimpin baik formal maupun informal. 2. Organisasi/ lembaga kelompok. 3. Dana mandiri yang ada di masyarakat. 4. Sarana masyarakat. 5. Pengetahuan masyarakat. 6. Teknologi tepat guna termasuk cara berinteraksi masyarakat. setempat secara kultural. 7. Pengambilan keputusan oleh masyarakat. b. Kontribusi masyarakat dalam penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat Pemberdayaan masyarakat, berprinsip meningkatkan kontribusi masyarakat dalam kegiatan baik secara kuantitatif maupun kualitatif. Secara kuantitatif berarti semakin banyak keluarga/masyarakat yang berkiprah dalam penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat. Secara kualitatif berarti keluarga/masyarakat bukan hanya memanfaat-kan tetapi ikut berkiprah melakukan penyuluhan, menjadi PMO, kader TB, pendidik sebaya, kelompok dukungan sebaya dan sebagainya. c. Bekerja bersama masyarakat Prinsip lain yang harus dipegang teguh adalah “bekerja untuk dan bersama masyarakat” karena dengan kebersamaan inilah terjadi proses fasilitasi, motivasi, alih pengetahuan dan keterampilan. d. Kemitraan dapat berbasis individu, keluarga, masyarakat, dan ormas lainnya Kemitraan antara Pemerintah, LSM, Ormas dan berbagai kelompok masyarakat lainnya akan memudahkan kerja sama sehingga potensi dapat dimanfaatkan secara optimal. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 103 3. Kerja sama Lintas Sektoral (Organisasi Profesi, Dunia Usaha, Akademisi, dsb) Penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat jauh lebih rumit daripada penatalaksanaan kasus TB non MDR sehingga tidak mungkin hanya dilakukan oleh sektor kesehatan tetapi membutuhkan kemitraan dan dukungan yang dilakukan oleh sektor lainnya. Untuk itu, perlu diwujudkan koordinasi, integrasi dan sinkronisasi berbagai program dan kegiatan baik yang berada di dalam lingkup kesehatan maupun dengan sektor-sektor lainnya. Untuk mewujudkan koordinasi yang baik perlu diselengarakan komunikasi antar unit dan antar sektor guna membahas perencanaan dan implementasi serta pembinaan dan pengawasan penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat. Penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat dapat diperkuat dengan: l Komitmen politik di seluruh tingkatan. l Kegiatan advokasi dan komunikasi penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat yang disusun dengan baik, direncanakan bersama untuk memastikan sasaran dan isi pesan tepat. l Pengembangan bersama strategi komunikasi dan mobilisasi sosial strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat ditujukan pada kebutuhan individu dan pasien serta masyarakat yang terkena dampak TB MDR. E. Keluaran AKMS TB MDR 1. Terdapatnya peningkatan dukungan kebijakan, pendanaan dan sumber daya lain oleh berbagai pihak dalam kegiatan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat. 2. Peningkatan opini publik yang mendukung kegiatan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat. 3. Peningkatan nilai, praktek dan partisipasi masyarakat dalam Pengendalian TB MDR. 104 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT BAB X BAB X PEMBIAYAAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN PEMBIAYAAN MANAJEMENTBRESISTAN TERPADUOBAT PENGENDALIAN TBRESISTAN OBAT Pada saat ini sebagian besar pendanaan masih menjadi tanggung jawab dari Kementrian Kesehatan, dalam hal ini Program Nasional Pengendalian TB. Sumber pendanaan tersebut diperoleh dari dana Pemerintah dan bantuan luar negeri. Meskipun demikian, diperkirakan Pada saat ini sebagian besar pendanaan masih menjadi tanggung jawab dari masih akan terjadi kesenjangan antara total biaya yang diperlukan dengan anggaran yang Kementrian Kesehatan, dalam hal ini Program Nasional Pengendalian TB. Sumber tersedia selama periode tersebut. Perlu ada upaya sistematis yang mendorong kemandirian pendanaan tersebut diperoleh dari dana Pemerintah dan bantuan luar negeri. Meskipun program dari sisi pendanaan. demikian, diperkirakan masih akan terjadi kesenjangan antara total biaya yang diperlukan dengan anggaran yang tersedia selama periode tersebut. Perlu ada upaya sistematis yang Kontribusi pendanaan dari Pemerintah, Provinsi, Kabupaten/Kota dan berbagai jaminan mendorong kemandirian program dari sisi pendanaan. sosial diharapkan dapat mengatasi kesenjangan tersebut secara bertahap dalam kurun waktu tersebut. Hal ini politis terhadap program Kontribusi pendanaan darimenunjukkan Pemerintah,peningkatan Provinsi, komitmen Kabupaten/Kota dan berbagai pengendalian TB pada umumnya dan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat jaminan sosial diharapkan dapat mengatasi kesenjangan tersebut secara bertahap dalam pada khususnya. Advokasi kepada sektor swasta, seperti PT Askes, Jamsostek diharapkan kurun waktu tersebut. Hal ini menunjukkan peningkatan komitmen politis terhadap dapat meningkatkan kontribusi sektor dalam Terpadu mendukung pendanaan untuk program pengendalian TB pada umumnya danswasta Manajemen Pengendalian TB Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat. Resistan Obat pada khususnya. Advokasi kepada sektor swasta, seperti PT Askes, Jamsostek diharapkan dapat meningkatkan kontribusi sektor swasta dalam mendukung pendanaan Gambar Terpadu berikut menyajikan alokasi anggaranObat. untuk strategi Manajemen Terpadu untuk Manajemen Pengendalian TB Resistan Pengendalian TB Resistan Obat tahun 2011-2014 dan analisis kesenjangan pembiayaan Gambar berikutTerpadu menyajikan alokasiTBanggaran untuk strategi Manajemen Terpadu Manajemen Pengendalian Resistan Obat tahun 2011-2014. Pengendalian TB Resistan Obat tahun 2011-2014 dan analisis kesenjangan pembiayaan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat tahun 2011-2014. Gambar 8. Alokasi Anggaran untuk KegiatanManajemen Pengendalian TB ResistanObat tahun 2011-2014 Terpadu PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT | KEMENTERIAN KESEHATAN RI 119 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 105 Pendanaan secara umum dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu untuk kegiatan manajerial dan kegiatan layanan. Kegiatan manajerial diantaranya untuk penyiapan SDM, logistik program (OAT dan non OAT), penyediaan sarana prasarana dan kegiatan manajemen di semua tingkatan. Pendanaan kegiatan layanan berupa dukungan kepada pasien TB MDR dan dukungan operasional bagi fasyankes. Tabel 24. Matriks Pendanaan Kegiatan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat Jenis Kegiatan Sumber Pendanaan Sumber lain Pusat Provinsi Kab/Kota Penyediaan OAT TB MDR +++ + + Penyediaan Logistik non OAT ++ ++ ++ Pengembangan SDM ++ ++ ++ Monev ++ ++ ++ Jejaring pelayanan MTPTRO + +++ +++ Penyiapan sarana MTPTRO ++ + + Proses diagnostik TB MDR +++ + + + Pemeriksaan lab penunjang ++ + + ++ Rawat inap dan rawat jalan ++ ++ ++ ++ Manajemen Efek samping ++ ++ ++ ++ Dukungan sosial ekonomi + ++ ++ ++ Manajerial Layanan Keterangan : + : diperlukan upaya untuk penyediaan dana ++ : dibiayai bersama +++: merupakan penanggung jawab utama 106 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT BAB XI PENUTUP Dengan tersusunnya Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resisten Obat maka upaya pengendalian TB dapat dilaksanakan secara lebih luas, terpadu, berkesinambungan dan sesuai dengan standar yang berlaku. Diharapkan tenaga kesehatan dapat memberikan pelayanan TB secara bermutu dan semua pasien TB resistan obat dapat diberikan pelayanan sesuai standar sampai tuntas. Semua tenaga kesehatan di fasyankes, Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas KesehatanKabupaten/Kota mengikuti pedoman ini secara utuh. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 107 108 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT DAFTAR PUSTAKA 1. Depkes RI, Petunjuk Teknis Penatalaksanaan Pasien TB MDR, Jakarta, 2009. 2. Depkes RI, Pedoman Penanggulangan TB Nasional, Jakarta, 2008. 3. Tropical Diseases Foundation, Module B – Management of Drug Resistant Tuberculosis, Philippines, 2008. 4. WHO, Guidelines for Programmatic Management of Drugs-Resistant Tuberculosis: Emergency Update 2008: Case Finding Strategy, p 19-35. 5. SPO pemeriksaan mikroskopis, Kemenkes 2012 6. WHO, Definitions and Reporting Framework for Tuberculosis – 2013 Revision, Switzerland, 2013. 7. Tropical Diseases Foundation, Management of Drug Resistant Tuberculosis, Training for Health Staff in the Philippines, Module-C, Treatment Cases of MDR TB, PMDT Training for Indonesian Trainees, Manila 23 November – 15 December 2008. 8. WHO, Guidelines for Programmatic Management of Drugs-Resistant Tuberculosis: Emergency Update 2008: Case Finding Strategy, p 19-35. 9. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tuberkulsosi di Rumah Sakit, 2010 10. World Health Organization. Guidelines for prevention of tuberculosis in heatlh care facilities, congregate settings and households, WHO 2009 11. World Health Organization. Guidelines for prevention of tuberculosis in helathh care facilities in resources-limited settings. Gevena, world health organization, 1999. 12. Natural Ventilation for Infection Control in Health-Care Settings, World Health Organization 2009 13. WHO policy on TB Infection Control in Health Care Facilities, Congregate settings and Households, Max Meis, TBCAP Infection Control Program Officer KNCV, Netherlands 14. Tuberculosis Infection Control The National Performance Review (now the National Partnership for Reinventing KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 109 15. Pedoman Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan lainnya 16. Pedoman manajerial Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Rumah Sakit 17. Instrumen penilaian Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit 18. Natural Ventilation guideline, SEARO Regional Publication No. 41 WPRO Regional Publication 19. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2012, WHO 2012. 20. Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Nasional Penanggulangan TB, Jakarta, 2011. 21. Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat, Jakarta, 2013. 22. Kementerian Kesehatan RI, Rencana Aksi Nasional Logistik, Jakarta 2011. 23. Kementerian Kesehatan RI, Panduan Pengelolaan Logistik Program Pengendalian Tuberkulosis, Jakarta, 2013. 24. Phliliphines, Management Drugs and Suplies for MDR TB, Manila, 2008. 25. WHO, Good Distribution Practice (GDP) for Pharmaceutical Products, Switzerland, 2005 26. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 tentang Pedoman Penangulangan Tuberkulosis 27. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 13 Tahun 2013 tentang Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat 28. Tropical Disease Foundation. Module E – Ensuring Continuation of Treatment, Philippines, 2008. 29. Modul D – Management of Drug Resistant Tuberculosis, TDF, Philppines 30. Ref. Poster Etika Batuk Departemen Kesehatan Malaysia 31. TOT Course KNCV-TBCAP, SLD, 2008 32. Konsil Kedokteran Indonesia. Komunikasi Efektif Dokter-Pasien, Jakarta, 2006 33. Hardjana, A.M. Komunikasi Intrapersonal & Interpersonal. Kanisius, Jakarta, 2003 110 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT LAMPIRAN 1 Instruksi Kerja Pengumpulan dan Pengiriman Dahak ke Laboratorium Rujukan TB MDR Pelaksana: Petugas laboratorium fasyankes Alat yang diperlukan: a. Pot dahak steril sesuai standar lab TB b.Stiker/spidol c. Sabun cuci tangan d.Parafilm e. Prosedur tetap pengumpulan dahak f. Form TB 05 MDR Cara Kerja: 1. Persiapan pasien: a. Beritahu pasien tentang pentingnya mendapatkan dahak yang berkualitas untuk menentukan penyakitnya b. Anjurkan pasien untuk berdahak dalam keadaan perut kosong, dan membersihkan rongga mulut dengan berkumur dengan air bersih. c. Dahak adalah bahan infeksius, anjurkan pasien untuk berhati-hati saat berdahak dan mencuci tangan dengan sabun d. 2. Anjurkan pasien untuk membaca prosedur tetap pengumpulan dahak yang tersedia di lokasi berdahak. Persiapan Alat. a. Siapkan pot dahak steril. b. Beri identitas sesuai NKI pada badan pot dahak. tempelkan identitas pasien sesuai dengan NKI dan tambahkan tanda A untuk pot dahak sewaktu dan B untuk pot dahak pagi pada dinding badan pot jangan pada tutupnya. Dahak sewaktu dikumpulkan pada waktu pasien baru TB BTA positif datang untuk mengambil hasil pemeriksaan mikroskopis, kemudian pasien diberikan pot untuk dibawa pulang untuk menampung dahak pagi. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 111 3. Tulis identitas pasien dan tanggal pengambilan dahak pada formulir TB 05 4. Cara pengeluaran dahak yang baik a. Kumur-kumur dengan air bersih sebelum mengeluarkan dahak b. Bila memakai gigi palsu, lepaskan sebelum berkumur c. Tarik nafas dalam (2-3 kali) d. Buka tutup pot, dekatkan ke mulut, berdahak dengan kuat dan ludahkan ke dalam pot dahak e. Tutup pot yang berisi dahak dengan rapat,segel dengan parafilm disekeliling tutup pot dahak f. Cuci tangan dengan air dan sabun antiseptik Pada saat mendampingi pasien berdahak, petugas harus mendampingi pasien dengan memperhatikan arah angin sedemikian rupa agar arah angin tidak mengarah kepada petugas. Apabila ternyata dahak tidak memenuhi syarat pemeriksaan ( air liur atau volumenya kurang), pasien harus diminta berdahak lagi. Apabila kesulitan mengeluarkan dahak : • Berikan obat batuk yang mengandung gliserol guayacolas sehari sebelum pengumpulan dahak, atau • Pasien dianjurkan berolah-raga ringan : berlari-lari kecil,atau • Petugas melakukan tepukan-tepukan ringan dengankedua telapak tangan pada punggung pasien,selama kurang lebih 3-5 menit 5. Cara menilai kualitas dahak secara makroskopis a. Lakukan penilaian terhadap dahak pasien tanpa membuka tutup pot melalui dinding pot yang transparan. b. Hal-hal yang harus diamati adalah volume 3 – 5 ml, dahak kental berwarna hijau kekuningan (mukopurulen) c. Setelah memeriksa kualitas dahak petugas harus mencuci tangan dengan air dan sabun. 6. Mengemas dahak untuk dirujuk • 112 Masukkan pot ke dalam kantong plastik bersegel (satu kantong berisi satu pot dahak),tutup segel kantong KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 7. 8. Simpan pada suhu kamar sampai waktu jadwal pengiriman • (maksimal 48 jam sudah diterima di laboratorium DST dan harus diterima pada hari Senin - Kamis) • Bila waktu pengiriman dahak ke laboratorium rujukan biakan/uji kepekaan l 48 jam – 72 jam, kotak styrofoam harus berisi ice pack agar suhu terjaga pada 4-80C • Bila didaerah terkait telah tersedia laboratorium yang memiliki kemampuan biakan TB maka rujukan ke laboratorium uji kepekaan dikirim dalam bentuk isolat. Setelah selesai petugas harus cuci tangan dengan sabun dan air. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 113 LAMPIRAN 2 Instruksi Kerja Penerimaan Contoh Uji Dahak di Laboratorium Rujukan TB MDR Pelaksana : Petugas Laboratorium Rujukan DST Alat yang diperlukan : 1. Buku catatan 2. Sarung tangan Cara kerja : A. Untuk penerima di dalam jam kerja (laboratorium TB) 1. Pakai sarung tangan 2. Buka seal kantong plastik 3. Periksa apakah pot dahak masih dalam keadaan tertutup rapat 4. Periksa kesesuaian identitas pada pot dahak dan Formulir TB 05 MDR 5. Masukkan data-data pasien formulir TB 05 MDR dalam buku catatan kultur 6. Simpan atau arsipkan formulir TB 05 MDR B. Untuk penerima di luar jam kerja (Petugas jaga laboratorium 24jam) 1. Periksa apakah kotak/box masih dalam keadaan tertutup rapat 2. Buka kotak/box dengan hati-hati 3. Periksa apakah pot berada dalam keadaan tegak dan tidak ada dahak yang keluar 4. Catat semua penerimaan pot dalam buku catatan 5. Letakkan atau simpan di ruang kerja (jangan dimasukkan dalam freezer) untuk selanjutnya diserahkan ke petugas lab TB 114 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT LAMPIRAN 3 Pengiriman Isolat Biakan Mtb ke laboratorium rujukan uji kepekaan 1. Lakukan identifikasi dengan Niacin strip pada koloni yang tumbuh, pada biakan 3 minggu. Atau bila tidak ada Niacin strip lakukan pengamatan pada biakan yang berumur 3 minggu , bila morfologi koloni sesuai dengan koloni M tuberculosis, dirujuk ke laboratorium rujukan DST 2. Pengiriman ke laboratorium rujukan DST dengan cara pengemasan sbb: - Segel botol Mc Cartney sekitar tutupnya dengan parafilm - Masukkan botol Mc Cartney kedalam kantong plastik bersegel - Masukkan kedalam wadah yang terbuat dari bahan yang kuat dan tidak bocor, setiap kantong yang berisi botol biakan difiksasi dengan kertas sedemikian rupa agar tidak pecah . - Segel wadah dengan isolasi tape sekitar tutupnya. - Masukkan form TB 05 MDR yang telah diisi dengan lengkap ke dalam kantong plastik bersegel - Masukkan wadahdan kantung plastik berisi form TB 05 kedalam wadah kedua yang terbuat dari karton. - Beri identitas wadah : - 1. Alamat lab Rujukan DST dan no.tilpon 2. Alamat lab Pengirim Isolat dan no.tilpon 3. Beri tanda arah panah agar botol biakan tidak terbalik Sebelum pengiriman isolat,hubungi petugas laboratorium rujukan DST bahwa akan dilakukan rujukan. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 115 LAMPIRAN 4 Proses desentralisasi pasien TB MDR ke fasyankes satelit Proses rujukan pasien melibatkan: a. Fasyankesrujukan/Sub rujukan TB MDR (TAK, Petugas TB MDR dan Farmasi) b. Wasor Kab/Kota atau Propinsi, mengkoordinasikan pelaksanaan rujukan pasien dan menyiapkan pembekalan singkat bagi fasyankes yang akan menjadi satelit TB MDR. c. Petugas terlatih TB MDR dari Fasyankes Satelit TB MDR, yang terdiri dari dokter, perawat/bidan/petugas perkesmas (perawat kesehatan masyarakat). Jika petugas belum terlatih, maka harus dilakukan proses pembekalan singkat sebelum mendapatkan pelatihan MTPTRO. d. Pendamping pengobatan dari organisasi kemasyarakatan atau kader juga dapat berperan dalam proses rujukan jika mereka bersedia untuk membantu mendampingi pasien TB Resistan Obat dan telah mendapatkan pelatihan untuk menjadi pendamping pengobatan. Untuk proses rujukan lanjutan pengobatan dari fasyankes Rujukan/Sub Rujukan TB MDR ke fasyankes satelit TB MDR perlu diperhatikan beberapa hal, sebagai berikut : a. Menetapkan waktu untuk serah terima dan petugas fasyankes satelit yang akan mendampingi pasien TB MDR saat serah terima. b. Yang perlu dipersiapkan oleh fasyankes rujukan/sub rujukan : 1) Formulir Pengantar Melanjutkan Pengobatan TB MDR yangdilampiri rincian kondisi klinis pasien. 2) Fotokopi Kartu Pengobatan Pasien (TB.01 MDR) dan buku TB 02 MDR. 3) Logistik: OAT untuk triwulan tersebut ditambah dengan 1 bulan buffer stockdan respirator N95 untuk petugas. 4) Lembar Serah Terima OAT TB MDR (2 rangkap). 5) Materi Edukasi TB MDR. Petugas Fasyankes Satelit TB MDR harus bertanggung jawab terhadap beberapa hal, yaitu: a. 116 Pengawasan menelan obat TB MDR dan mengisi formulir TB.01 MDR. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT b. Menyampaikan informasi secara berkesinambungan kepada pasien TB Resistan Obat dan keluarganya selama pengobatan. c. Memastikan ketersediaan OAT dengan berkoordinasi dengan wasor kab/kota dan petugas Fasyankes Rujukan / Sub Rujukan TB MDR. d. Memastikan pasien TB MDR melanjutkan pengobatan dan melacak pasien yang mangkir. e. Mampu mendeteksi, mencatat dan melakukan pengobatan terhadap efek samping obat yang ringan dan sedang namun dapat terkontrol, serta merujuk pasien TB MDR ke fasyankes Rujukan/sub rujukan TB MDR untuk efek samping yang berat dan tidak bisa ditangani di Fasyankes Satelit. f. Memastikan pasien TB MDR tetap datang sesuai jadwal untuk pemantauan secara klinis dan laboratorium ke Fasyankes Rujukan/Sub rujukan TB MDR. g. Melakukan manajemen OAT TB MDR, obat tambahan dan alat kesehatan lain yang diperlukan untuk TB MDR. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 117 LAMPIRAN 5 Mekanisme Rujukan pasien terduga TB Resistan obat dan alur Rujukan spesimen dahak pasien terduga TB Resistan Obat Mekanisme Rujukan Terduga TB Resistan Obat 1. Pengertian: Merupakan tatacara/urutan langkah merujuk suspek TB MDR dari fasyankes ke RS Rujukan TB MDR 2. Tujuan: Untuk menegakkan diagnosis melalui pemeriksaan laboratorium 3.Kebijakan a. Rujukan suspek TB MDR bisa dalam bentuk rujukan orang dan rujukan specimen b. Pengirim rujukan specimen adalah fasyankes yang sudah dipersiapkan oleh Dinkes Kab/Kota atau Provinsi, yang sudah terlatih untuk pengelolaan specimen c. Pasien yang dirujuk dilengkapi dengan surat rujukan suspek (sesuai alur MTPTRO) d. Rujukan specimen dapat berupa dahak segar sebanyak 3 spesimen atau berupa isolate Mtb e. Pengiriman specimen harus dilengkapi dengan formulir TB05 yang diisi dengan lengkap dan jelas f. Proses rujukan suspek TB MDR dilakukan sesuai regionalisasi g. Pemeriksaan diagnosis dilakukan di RS Rujukan/RS Sub Rujukan TB MDR yang mempunyai layanan pemeriksaaan Xpert MTB/RIF h. Pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui pola resistansi kuman menggunakan metode konvensional dengan metode cair atau media padat i. Hasil pemeriksaan lab harus sudah diumpanbalikkan ke fasyankes pengirim paling lama 1 minggu setelah hasil diketahui, menggunakan formulir TB05 4.Prosedur a. 118 Fasyankes (Puskesmas, RS, DPS, dsb) - Mengidentifikasi suspek TB MDR - Merujuk suspek (specimen atau orang) ke Fasyankes Rujukan KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT - - Mengelola dahak untuk rujukan specimen Untuk pasien yang tidak memungkinkan datang langsung ke fasyankes rujukan/Sub Rujukan TB MDR, maka dilakukan mekanisme sebagai berikut : • Mengirimkan 3 sample dahak ke fasyankes Rujukan/sub Rujukan TB MDR terdekat/ mudah dijangkau yang memiliki Genexpert, dengan menyertakan surat rujukan suspek dan data dasar untuk dilakukan pemeriksaan dan TB05. • Pengiriman dahak dilakukan sesuai standar pengelolaan dahak (waktu, packing dsb) b. Fasyankes Rujukan/ Sub Rujukan Mencatat data pasien ke dalam TB 06 (MDR) dan membuat TB05 (permintaan untuk tes cepat dan Kultur DST) - Mengirimkan specimen atau pasien ke Lab RS - Melakukan pemeriksaan diagnosis TB MDR dengan pemeriksaan Xpert - Bila fasyankes Rujukan tidak memiliki fasilitas pemeriksaan kultur dan DST, maka Lab RS mengirim specimen ke Lab Rujukan TB MDR c. Lab Rujukan TB MDR - Melakukan pemeriksaan genexpert, bila hasil pemeriksaan Rifampisin resisten maka dua sampel dahak dilakukan pemeriksaan biakan dan DST - Mencatat pemeriksaan di register TB 04 MDR dan eTB Manajer - Memberikan umpan balik hasil pemeriksaan ke fasyankes pengirim paling lambat 1 minggu setelah hasil pemeriksaan diketahui - Berkordinasi dengan pihak pengirim dahak/ Dinas Kesehatan Propinsi mengenai perkembangan pemeriksaan di Laboratorium segera (misal jumlah yang diterima tidak sesuai surat pengantar, dahak tumpah, kontaminasi, dsb) Catatan : Bagi Fasyankes yang langsung mengirim sampel ke laboratorium tanpa tembusan informasi ke fasyankes rujukan TB MDR/tidak melalui program, maka perlu disampaikan informasi (leaflet) mengenai TB MDR dan layanan pengobatan yang tersedia bersama dengan penyampaian hasil pemeriksaan. Pemeriksaan metode rapid tidak dilakukan pada prosedur ini. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 119 LAMPIRAN 6 Mekanisme memulai dan melanjutkan pengobatan dan follow up pengobatan TB MDR 1. Pengertian: Merupakan tatacara/urutan langkah dalam memulai pengobatan dan melakukan follow up pengobatan pasien TB MDR di fasyankes dan fasyankes RS Rujukan/Sub Rujukan TB MDR 2. Tujuan: Untuk memberikan pengobatan kepada pasien TB MDR sampai sembuh 3.Kebijakan a. Penentuan regimen di RS Rujukan b. Inisiasi pengobatan dapat dilakukan di RS Rujukan/Sub Rujukan c. Desentralisasi pasien sesegera mungkin untuk melanjutkan pengobatan ke fasyankes satelit d. Follow up pengobatan dilakukan di fasyankes Rujukan/Sub Rujukan e. Tatalaksana efek samping obat ringan dilakukan di fasyankes satelit, tatalaksana efek samping obat ringan sampai berat dilakukan di fasyankes Rujukan/Sub Rujukan f. Menentukan konversi dan hasil pengobatan dilakukan di RS Rujukan/Sub Rujukan g. Koordinasi antar TAK dengan tim dokter di RS wilayah yang aksesnya sulit atau tidak mempunyai RS Rujukan/Sub Rujukan jika ada kasus TB MDR h. Dinkes tingkat Provinsi dan Kab/Kota merupakan penanggungjawab pelaksanaan program MTPTRO 4.Prosedur a. RS Rujukan/Sub Rujukan b. Fasyankes satelit c. Lab Rujukan 5.Alur a. 120 Alur Jejaring pengobatan pasien TB MDR di Provinsi yang sudah ada Pusat rujukan termasuk untuk pemeriksaan follow up nya. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 5. Alur a. Alur Jejaring pengobatan pasien TB MDR di Provinsi yang sudah ada Pusat rujukan termasuk untuk pemeriksaan follow up nya. RS Rujukan PMDT Dinkes Propinsi/Kota/ Kab Fasyankes Sub Rujukan PMDT Fasyankes Satelit Catatan : -. Untuk daerah dengan akses yang sulit, mempertimbangkan fasilitas yang tersedia. -. Sub rujukan dengan fasilitas yang lengkap, bisa melakukan pemeriksaan baseline − Penentuan Regimen − Menentukan tempat pengobatan − Inisiasi pengobatan − FU pengobatan dan tatalaksana ESO − Menentukan hasil pengobatan − Inisiasi pengobatan sesuai dg instruksi dari RS Rujukan − FU pengobatan termasuk penanganan ESO berkoordinasi dengan RS Rujukan *jika sub rujukan memiliki TAK, bisa menentukan hasil pengobatan − Melanjutkan pengobatan sesuai instruksi dr RS Rujukan / Fasyankes Sub Rujukan − Melakukan inisiasi pengobatan berdasarkan pertimbangan dan persetujuan dari RS Rujukan/Fasyankes Sub Rujukan − Tatalaksana ESO ringan dan sedang Catatan:Catatan: Untuk RS sub rujukan yang sudah ada dokter spesialis pasien tidak perlu datang Untuk RS sub rujukan yang sudah ada dokter spesialis pasien tidak perlu datang ke RS ke RS rujukan untuk konsultasi baseline rujukan untuk konsultasi baseline PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT | KEMENTERIAN KESEHATAN RI 133 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 121 b. Jejaring Pasien/pengobatan berasal dari Provinsi yang belum ada fasyankes rujukan TB MDR, termasuk untuk pemeriksaan follow up nya b. Jejaring Pasien/pengobatan berasal dari Provinsi yang belum ada fasyankes rujukan TB MDR, termasuk untuk pemeriksaan follow up nya Dinkes Propinsi RS Rujukan Dinkes Propinsi Wilayah Pasien Dinkes Kota/Kab Wilayah Pasien FasyankesRujukan TB MDR (luar provinsi ) − Penentuan Regimen − Menentukan tempat pengobatan − Inisiasi pengobatan − FU pengobatan dan tatalaksana ESO − Menentukan Hasil pengobatan Fasyankes Sub Rujukan − Inisiasi / melanjutkan pengobatan sesuai dg instruksi dr RS Rujukan − FU pengobatan termasuk penangan ESO berkoordinasi dengan RS Rujukan − jika sub rujukan memiliki TAK, bisa menentukan hasil pengobatan * Untuk pasien yang tidak bisa dikirim ke RS rujukan pemeriksaan baseline di RS setempat yang ditunjuk dinkes provinsi. Koordinasi antar TAK dan Tim dokter di RS setempat Fasyankes Satelit − melanjutkan pengobatan sesuai dg instruksi dr Fasyankes Sub Rujukan − Penanganan ESO ringan dan sedang berkoordinasi dengan Fasyankes Sub Rujukan Catatan : Dinkes menyiapkan fasyankes Sub Rujukan di prioritaskan RSU untuk mempermudah tatalaksana ESO - FU pengobatan dan satelit jika wilayah pasien jauh dari c. Alur Jejaring pengobatan pasien yang berasal dari daerah perbatasan antara 2 c. Alur pengobatan pasien Provinsi yang sudah ada Jejaring fasyankes rujukan TB MDR yang berasal dari daerah perbatasan antara 2 Provinsi yang sudah ada fasyankes rujukan TB MDR - Fasyankes Rujukan/Fasyankes Sub Rujukan menentukan tempat pengobatan pasien dengan mempertimbangkan keberlangsungan pengobatan sesuai - Fasyankes Rujukan/Fasyankes Sub Rujukan menentukan tempat pendekatan tanpa batas wilayah (borderless approach). pengobatan pasien dengan mempertimbangkan keberlangsungan - Koordinasi antar dinas kesehatan sesuai provinsipendekatan dilakukan secara pengobatan tanpaintensif batas untuk wilayah (borderless menjamin keberlangsungan pengobatan pasien. approach). Langkah-langkah inisiasi pengobatan pasien : a. Pasien memilih pengobatan diluar wilayah provinsi. - 122 Fasyankes Rujukan memberi informasi ke dinkes provinsi fasyankes rujukan. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN - Dinkes provinsi fasyankes Rujukan memberiTUBERKULOSIS informasi keRESISTEN dinkesOBAT provinsi wilayah pasien. - Koordinasi antar dinas kesehatan provinsi dilakukan secara intensif untuk menjamin keberlangsungan pengobatan pasien. Langkah-langkah inisiasi pengobatan pasien : a. b. Pasien memilih pengobatan diluar wilayah provinsi. - Fasyankes Rujukan memberi informasi ke dinkes provinsi fasyankes rujukan. - Dinkes provinsi fasyankes Rujukan memberi informasi ke dinkes provinsi wilayah pasien. Pasien memilih pengobatan di provinsi wilayah pasien. - Fasyankes Rujukan yang menemukan pasien berkoordinasi dengan fasyankes Rujukan yang menjadi tujuan. - Fasyankes Rujukan yg baru memberikan informasi ke dinas kesehatan provinsi yang bersangkutan Langkah-langkah pindah pengobatan pasien : a. Pasien pindah pengobatan ke fasyankes Rujukan luar wilayah : - Fasyankes Rujukan memberi informasi ke fasyankes Rujukan yg menjadi tujuan. - Fotokopi kelengkapan dokumen dan surat rujukan diberikan pada pasien untuk di serahkan ke RS Rujukan (obat tidak disertakan). - Frekuensi pengobatan menyesuaikan keputusan TAK setempat. b. Alur Jejaring pasien yang datang langsung ke fasyankesrujukan tetapi berasal dari provinsi yang belum memiliki fasyankes rujukan maka alurnya sama dengan point b pada “Jejaring Pasien/pengobatan berasal dari Provinsi yang belum ada fasyankes rujukan TB MDR” KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 123 LAMPIRAN 7 Jejaring lanjutan pengobatan TB MDR 3 (tiga) model Jejaring lanjutan pengobatan: 1. Jejaring lanjutan pengobatan pasien TB MDR di Provinsi yang sudah ada fasyankes rujukan/sub rujukan TB MDR - Fasyankes rujukan memberikan informasi perpindahan pasien ke fasyankes rujukan tujuan dan Dinas kesehatan provinsi tujuan dengan tembusan dinas kesehatan provinsi tempat fasyankes rujukan awal. - Fasyankes rujukan mempersiapkan perpindahan pasien (dokumen) - Fasyankes tujuan mempersiapkan penerimaan pasien dan berkoordinasi dengan Dinas kesehatan setempat untuk menentukan tempat pengobatan pasien selanjutnya (di fasyankes rujukan atau fasyankes satelit). Jika akan dilanjutkan di fasyankes satelit, maka TAK bersama dinas kesehatan setempat mempersiapkan fasyankes satelit. - Dokumen dibawakan ke pasien untuk diserahkan ke TAK di fasyankes tujuan. - Obat disiapkan oleh fasyankes tujuan. - Pemantauan kemajuan pengobatan dilakukan oleh fasyankes rujukan tujuan. - Pasien dicatat sebagai pasien pindahan pengobatan. 2. Jejaring lanjutan pengobatan pasien TB MDR di provinsi yang belum ada fasyankes rujukan/sub rujukan TB MDR 124 - Fasyankes rujukan memberikan informasi rujukan lanjutan pengobatan pasien ke Dinas kesehatan provinsi wilayah fasyankes rujukan. - Dinas kesehatan provinsi melanjutkan informasi tersebut ke dinas kesehatan provinsi tujuan. - Dinas kesehatan provinsi tujuan berkoordinasi dengan dinas kesehatan kab/ kota sesuai wilayah tinggal pasien. Bersama-sama dengan Dinas kesehatan Kab/kota menunjuk dan mempersiapkan fasyankes sub rujukan/satelit TB MDR melalui pembekalan singkat. Diupayakan mempersiapkan RS daerah sebagai layanan efek samping dan pemantauan kemajuan pengobatan KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT pasien - Setelah fasyankes sub rujukan/satelit siap, maka pasien bisa dipindahkan melalui proses serah terima di fasyankes rujukan. - Pada kondisi serah terima tidak dimungkinkan karena fasilitas terbatas, serah terima bisa disepakati antara fasyankes rujukan dan dinas kesehatan provinsi tujuan. - Fasyankes rujukan mempersiapkan perpindahan pasien (dokumen dan logistik OAT dan non OAT) - Pemeriksaan biakan dikirimkan ke fasyankes rujukan sesuai periode waktu - Tatalaksana efek samping dan kemajuan pengobatan dilakukan di RS daerah yang ditunjuk. - Koordinasi antara fasyankes rujukan dan RS daerah yang ditunjuk/ fasyankes satelit harus dilakukan secara intensif untuk menjamin keberlangsungan pengobatan pasien. - Pasien tercatat sebagai pasien di fasyankes rujukan awal. 3. Jejaring lanjutan pengobatan pasien TB MDR di wilayah perbatasan 2 provinsi yang memiliki fasyankes rujukan TB MDR - Sebelum memulai pengobatan, pasien di minta untuk memilih tempat pengobatan. - Jika pasien memilih pengobatan di fasyankes rujukan di luar provinsi tempat tinggal pasien, maka fasyankes rujukan harus memberitahukan ke dinas kesehatan provinsi wilayah pasien. - Dinas kesehatan provinsi wilayah pasien akan menunjuk dan mempersiapkan fasyankes satelit. - Setelah fasyankes satelit siap, maka pasien bisa dipindahkan melalui proses serah terima di fasyankes rujukan - Fasyankes rujukan mempersiapkan perpindahan pasien (dokumen dan logistik OAT dan non OAT) - Pemantauan kemajuan pengobatan tetap dilakukan di fasyankes rujukan awal. - Koordinasi antar dinas kesehatan provinsi dilakukan secara intensif untuk menjamin keberlangsungan pengobatan pasien KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 125 LAMPIRAN 8 Langkah-langkah pelacakan pasien mangkir a. Pelacakan Pasien Mangkir dari RS Rujukan TB MDR Dalam penanganan pasien TB Resistan Obat yang mangkir dari pengobatan, petugas kesehatan Poli TB MDRRS Rujukan perlu mengambil langkah segera, antara lain: 1) Menghubungi pasien melalui telepon atau sms dalam waktu 24 jam sejak mangkir. Informasi mengenai nomor telepon dapat dilihat pada kartu pengobatan pasien (TB.01 MDR). 2) Cari tahu alasan pasien mangkir dan tawarkan solusi jika masalah ini terjadi terus-menerus. Ingatkan pasien dengan cara yang baik, bahwa mereka sedapat mungkin tidak melewatkan menelan obat, karena dikhawatirkan akan menyebabkan peningkatan resistensi, penyebaran TB MDR dan kematian. Kurangnya kepatuhan pasien dalam pengobatan TB MDR berakibat lebih serius dibandingkan dengan kurangnya kepatuhan pengobatan TB bukan MDR, karena obat TB MDR merupakan kesempatan terakhir mereka untuk sembuh. 3) Jika pasien tidak memiliki nomor telepon yang dapat dihubungi atau tidak terlacak, maka mintalah bantuan dari Puskesmas yang terdekat dengan tempat tinggal pasien untuk melacak ke tempat tinggal pasien (kunjungan rumah). Dalam perencanaan kunjungan rumah, petugas harus memberikan informasi mengenai nama pasien, usia, jenis kelamin, alamat tempat tinggal pasien, nomor telepon (jika ada), dan nama anggota keluarga serumah yang dapat dihubungi. Informasi ini dapat diperoleh dari TB.01 MDR atau formulir data dasar pasien. 4) Umpan balik mengenai hasil pelacakan pasien mangkir ini akan diberikan oleh Puskesmas wilayah tempat tinggal pasien dalam waktu 24 jam sejak laporan tersebut diberikan kepada Petugas Puskesmas tersebut. Bila dalam waktu 24 jam, umpan balik belum diberikan oleh petugas Puskesmas ke Dinkes Kabupaten/ Kota setempat atau Petugas dari Poli TB MDR RS Rujukan dapat menghubungi Petugas Puskesmas tersebut untuk menanyakan hasil pelacakan. 126 Setelah Petugas Puskesmas mendapatkan laporan mengenai adanya pasien TB Resistan Obat mangkir diwilayahnya, maka petugas Puskesmas tersebut perlu KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT mengambil langkah segera, sebagai berikut: 1) Mencatat semua informasi yang diberikan oleh petugas Poli TB MDR RS Rujukan. 2) Merencanakan dan melakukan kunjungan rumah. 3) Pada saat melakukan kunjungan rumah, jika pasien dapat ditemui, tanyakan kepada pasien dan keluarganya, mengenai penyebab dari mangkirnya pasien. Lakukan pendekatan kepada pasien dan keluarga agar mereka menyadari kondisi kesehatan pasien dan permasalahannya. Berikan KIE sesuai dengan permasalahan yang dihadapi oleh pasien. Usahakan untuk mencari solusi yang disepakati oleh pasien dan keluarga, sehingga pasien dapat melanjutkan kembali pengobatannya. Pastikan ketika berbicara kita berada didalam rumah, untuk menjaga kerahasiaan pasien. 4) Jika pasien tidak ada di rumah, tanyakan kepada keluarga atau tetangga, kemana pasien pergi dan mengapa pasien tidak datang untuk minum obat pada hari itu. Berhati-hatilah untuk tetap menjaga kerahasiaan pasien saat bertanya dengan tetangga. 5) Jika diperlukan, hubungi atau kunjungi orang lain yang dapat dihubungi, yang tercantum pada kartu pengobatan pasien (TB.01 MDR) atau data dasar pasien. Berhati-hatilah mengenai kerahasiaan pasien. Orang yang dapat dihubungi ini mungkin tahu atau mungkin tidak tahu mengenai kondisi penyakit pasien. Catatan: Untuk kepentingan kesehatan masyarakat, petugas perlu menjadikan wilayah tempat tinggal pasien sebagai prioritas sasaran penyuluhan tanpa perlu membuka identitas pasien. b. Pelacakan Pasien Mangkir dari Fasyankes Satelit TB MDR Dalam penanganan pasien TB Resistan Obat yang mangkir dari pengobatan dari Fasyankes Satelit TB MDR, petugas kesehatan Fasyankes Satelit TB MDR perlu mengambil langkah-langkah yang sama seperti proses pelacakan pasien TB Resistan Obat mangkir yang berobat di RS Rujukan/ Sub Rujukan TB MDR. - Jika pasien tidak terlacak, lakukan penelusuran terus-menerus hingga pasien TB Resistan Obat mangkir dapat ditemukan. Setelah terlacak, petugas harus berkomunikasi untuk mencari permasalahan dan memberikan solusi. Apabila pasien TB Resistan Obat tetap mangkir dan tidak memenuhi perjanjian untuk KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 127 melanjutkan pengobatan, maka pasien didatangi kembali dan didampingi untuk dirujuk ke RS Rujukan/ Sub Rujukan TB MDR. 128 - Bila setelah dilacak pasien tidak juga ditemukan dan petugas telah merasa tidak ada harapan dalam menemukan pasien TB Resistan Obat mangkir tersebut, maka petugas segera menginformasikan ke RS Rujukan/ Sub Rujukan TB MDR. - Setiap upaya yang dilakukan oleh RS Rujukan/ Sub Rujukan TB MDR atau Fasyankes Satelit TB MDR yang berkaitan dengan penelusuran pasien mangkir harus terdokumentasi, seperti kapan menghubungi melalui telepon, SMS, kunjungan rumah, diskusi dengan pasien, keluarga, dan lain-lain. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT LAMPIRAN 9 Daftar Tilik Supervisi DAFTAR TILIK SUPERVISI KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR Nama fasyankes / Satus : ............................................................ Kabupaten / Kota : ............................................................ Tanggal supervisi : ............................................................ Nama Petugas yang disupervisi : 1. .................................................... 2. .................................................... 3. .................................................... Penemuan pasien : Validasi laporan penemuan pasien(yang ada) Suspek TB-MDR Kelompok TB-MDR Jml dan % dirujuk utk C/DST Jml dan % dipastikan TB-MDR Kasus kronik Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bulan KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 129 Kelompok TB-MDR Suspek TB-MDR Jml dan % dirujuk utk C/DST Jml dan % dipastikan TB-MDR Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3 bulan pengobatan Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan kategori 2 Pasien TB yg kembali setelah lalai berobat/ lost to follow up (setelah pengobatan kat 1 dan/atau kat 2 ) Suspek TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB MDRtermasuk petugas kesehatan di bangsal MDR Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT Laboratorium Anjuran utama pada kunjungan pembinaan teknis terakhir Tindak lanjut yang telah dilakukan Pemeriksaan apusan dahak secara mikroskopis: Pemeriksaan biakan dan identifikasi M.tuberculosis. Pemeriksaan uji kepekaan M.tuberculosis Keamanan kerja laboratorium/ pencegahan dan pengendalian infeksi Pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan dan sarana bantu. 130 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Beban kerja Jumlah Jumlah suspek BTA pos yang diperiksa biakan Jumlah spesimen BTA pos yang diperiksa biakan Jumlah dan proporsi (%) biakan pos dari spesimen BTA pos Jumlah biakan negatif yang didapatkan dari spesimen BTA pos Pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan dan sarana bantu. Hasil kerja Jumlah Jumlah suspek yang di uji kepekaan (DST) Jumlah kasus TB MDR yang dijumpai % ase kekebalan terhadap H dan R % Jumlah biakan negatif yang didapatkan dari spesimen BTA pos Pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan dan sarana bantu. Hasil uji kepekaan yg inkonsisten (mis. kebal menjadi peka) Alat yg diperlukan untuk biakan dan uji kepekaan yang ada? Ya/tidak % Terputusnya pelayanan karena kehabisan bahan? Ya/tidak Apakah register laboratorium sesuai dengan standar nasional? Ya/tidak Apakah semua data yang relevan dengan TB MDR mudah tersedia? Ya/tidak KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 131 Apakah Tim Ahli Klinis (TAK) telah terbentuk Ya/tidak Komposisi TAK TB MDR dan frekuensi pertemuan? Tersedianya notulen yang merekam keputusan (disertai dengan alasan)? Ya/tidak Tersedianya file untuk setiap pasien yang terdaftar yang mencatat paduan pengobatan, tanggal penghentian suntikan, hasil uji kepekaan OAT lini kedua, efek samping serius yang memerlukan rujukan/ perubahan paduan OAT MDR dan hasil akhir ? Ya/tidak Kepatuhan dengan pedoman pengobatan nasional? Ya/tidak Seluruh jumlah pasien terdaftar Jumlah dan % pasien TBMDR dengan perubahan rejimen pengo-batan standar sebagai akibat uji kepekaan OAT lini kedua yang menunjukkan kekebalan terhadap kanamisin dan/atau kuinolon Jumlah dan % pasien TBMDR dalam pengobatan dengan perubahan padu-an pengobatan sebagai akibat efek samping Paduan alternatif 1: Paduan alternatif 2: Tahap rawat inap di RS Kesesuaian antar paduan TAK (obat dan dosis) Ya/tidak dan paduan sesungguhnya pada pasien rawat alasan: ……………………………. inap. Jika tidak sesuai catat alasan yang diberikan ……………………………....……. TAK yang merawat 132 Lama rawat inap (rata-rata dan rentang) Ya/tidak Mutu pendidikan kesehatan: pengetahuan pasien tentang penyakit dan pengobatan-nya cukup Ya/tidak Apakah diagnosis dan pengobatan gratis? Ada biaya tambahan’? Ya/tidak KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Apakah petugas Puskesmas telah diundang untuk menemui pasien di RS; apakah mereka diberi petunjuk yang benar selama kunjungan baik secara lisan maupun tertulis? Ya/tidak alasan ………………………….…. ……………………………………. Adakah pasien meninggalkan RS tidak sesuai nasehat medik? (jika ya, catat riwayat dari pasien, alasan lost to follow up, tindak lanjut terhadap pasien) Ya/tidak Apakah pasien dipantau sesuai protokol (kimia darah dan sedian dahak dan biakan) Ya/tidak Apakah tindakan yg sesuai dilakukan atas dasar hasil pemantauan (teliti adanya penundaan potensial)? Ya/tidak Sistem pencatatan dan pelaporan tersedia dan digunakan dengan benar? Ya/tidak Periode rata-rata sebelum konversi Proporsi defaulter selama tahap rawat inap di RS dan status sediaan dahak/biakan pada saat lost to follow up % ……………………………………. Pemantauan pengobatan TB-MDR Apakah pemeriksaan dahak dan biakan dilakukan secara rutin sesuai kebijakan Program Pengendalian TB? (register lab dan kartu pengobatan) Kepatuhan dengan pemeriksaan lainnya (kimia, mata, telinga) termasuk selang waktu diulang dan respons PMO Angka konversi biakan dan sediaan dahak pada 6 bulan Apakah sediaan dahak dan biakan dilakukan secara rutin sebagai bagian dari kebijakan Program Pengendalian TB? (Lihat register laboratorium dan kartu pengobatan) Validasi laporan luaran sementara Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 133 DAFTAR TILIK SUPERVISI KE FASYANKES SATELIT TB MDR Nama Fasyankes : ……………………………….. Kabupaten / Kota : ……………………………..... Tanggal supervisi : …………………………… Nama Petugas yang disupervisi : 1. 2. 3. 1. Pasien yang diobati No 1. 2. 3. 4. 5. 6. TAHAP PADUAN OAT MDR YANG DIBERIKAN PENGOBATAN*) SAAT INI awal / lanjutan awal / lanjutan awal / lanjutan awal / lanjutan awal / lanjutan awal / lanjutan *) Lingkari sesuai tahapan pengobatan pasien saat ini NAMA PASIEN 2. Petugas untuk pelayanan pasien TB MDR No 1. 2. 3. 4. PETUGAS Dokter Perawat Petugas Farmasi Petugas Perkesmas Petugas yang lain, sebutkan: a. .............................. b. .............................. c. .............................. TERLATIH MEMBERIKAN LAYANAN TB MDR 3. Ruangan pelayanan untuk pasien TB MDR (aspek pengendalian infeksi) KONDISI No RUANG VENTILASI PENCAHAYAAN 1. Ruang DOT baik /cukup / baik /cukup / kurang kurang ACH:............. 2. Ruang suntik baik /cukup / baik /cukup / kurang kurang ACH:............. 3. Ruang tunggu pasien TB baik /cukup / baik /cukup / kurang MDR kurang ACH:............. Catatan: lingkari kondisi yang sesuai dengan situasi saat supervisi. ACH diisi bila bisa dilakukan pengukuran 4. Logistik OAT TB MDR (hitung langsung kondisi yang ada dan cocokkan dengan catatan yang ada) 134 PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT | KEMENTERIAN KESEHATAN RI KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 145 KEKUATAN/ No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. LOGISTIK Etambutol Pirazinamid Kanamisin Kapreomisin Levofloksasin Etionamid Sikloserin PAS Moksifloksasin B6 Lain-lain, sebutkan a. ...................... b. ...................... c. ...................... SATUAN OBAT 5. Logistik Dukungan untuk PMDT No LOGISTIK 1. Media KIE untuk TB MDR 2. Masker N95 3. Masker Bedah JUMLAH KECUKUPAN kurang / cukup kurang / cukup kurang / cukup kurang / cukup kurang / cukup kurang / cukup kurang / cukup kurang / cukup kurang / cukup kurang / cukup JUMLAH KECUKUPAN kurang / cukup kurang / cukup kurang / cukup 6. Penemuan pasien/suspek Validasi laporan penemuan pasien (dalam tribulan terakhir) Kelompok TB-MDR Jumlah ditemukan Jumlah yang dirujuk ke RS Rujukan TB MDR Kasus kronik Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bulan Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3 bulan pengobatan Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan kategori 2 Pasien TB yg kembali setelah lalai PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT | KEMENTERIAN KESEHATAN RI KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 146 135 berobat/ lost to follow up (setelah pengobatan kat 1 dan/atau kat 2 ) Suspek TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB MDRtermasuk petugas kesehatan di bangsal MDR Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT 7. PelaksanaanDOT (lihat pelaksanaan menelan obat secara langsung) Petugas melihat Diberikan No Nama Pasien langsung penyuluhan pasien menelan obat 1. Ya / Tidak Ya / Tidak 2. Ya / Tidak Ya / Tidak 3. Ya / Tidak Ya / Tidak 4. Ya / Tidak Ya / Tidak 5. Ya / Tidak Ya / Tidak 6. Ya / Tidak Ya / Tidak Pasien menelan obat sampai tuntas Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 8. Pelaksanaan DOT (lihat pelaksanaan DOT secara langsung secara acak bila pasien lebih dari satu) Petugas Pasien melihat menelan obat Diberikan No Nama Pasien langsung sampai tuntas penyuluhan pasien menelan obat 1. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 2. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 3. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 4. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 5. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 6. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 9. Pengelolaan efek samping No Nama Pasien Efek samping yang muncul sejak memulai pengobatan di satelit Tindakan yang dilakukan Hasil tatalaksana Membaik/ Tetap/ PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT | KEMENTERIAN KESEHATAN RI 136 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 147 Memburuk Membaik/ Tetap/ Memburuk Membaik/ Tetap/ Memburuk Membaik/ Tetap/ Memburuk Membaik/ Tetap/ Memburuk Membaik/ Tetap/ Memburuk 10. Pengelolaan masalah psikososial No Nama Pasien 11. Pencatatan dan pelaporan No Nama Pasien Masalah psikososial yang dialami sejak memulai pengobatan di satelit Tindakan yang dilakukan Hasil tatalaksana Terselesaikan/ Tidak terselesaikan Terselesaikan/ Tidak terselesaikan Terselesaikan/ Tidak terselesaikan Terselesaikan/ Tidak terselesaikan Terselesaikan/ Tidak terselesaikan Terselesaikan/ Tidak terselesaikan TB.01 MDR TB.02 MDR Kebenaran Kelengkapan Kebenaran isi isi Lengkap/ Lengkap/ tidak tidak Kelengkapan PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT | KEMENTERIAN KESEHATAN RI 148 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 137 Lengkap/ tidak Lengkap/ tidak Lengkap/ tidak Lengkap/ tidak Lengkap/ tidak Lengkap/ tidak Lengkap/ tidak Lengkap/ tidak Lengkap/ tidak Lengkap/ tidak Ringkasan masalah yang ditemukan setiap komponen Rekomendasi yang disampaikan Rencana Tindak Lanjut Mengetahui Petugas yang disupervisi (…………………………) …………….., Petugas yang melakukan supervisi (…………………………..) PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT | KEMENTERIAN KESEHATAN RI 138 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 149 LAMPIRAN 10 Formularium Obat Efek Samping LampiranDaftar 10. Daftar Formularium Obat Efek Samping OAT MDR No 1. Kelas Terapi Nama Generik Analgetik,Antipir Asam Mefenamat etik,anti inflamasi Non Steroid Ibuprofen Ketoprofen Na Diklofenak Meloksikam Piroksikam Parasetamol Tramadol 2. Anti Pirai 3. Anti Alergi Allopurinol Probenesid Klorfeniramin Maleat Cetirizine Deksametason Prednison Metilprednisolon 4. 5. 6. Anti Anafilaksis Anti Epilepsi-Anti konvulsi Antasida – Anti ulkus Hidrokortison Difenhidramin Epinefrin Diazepam Fenitoin Fenobarbital Asam Valproat Antisida DOEN I Antasida DOEN II Ranitidin Hidroklorida Omeprazol Sediaan Tab 250 mg Tab salut 500 mg Tab 200 mg, 400 mg Tab 100 mg Inj 100 mg Tab 25 mg, 50 mg Tab 7,5 mg, 15 mg Suppositoria Tab 10 mg, 20 mg Kap 20 mg Cap 10 mg Tab 100 mg, 500 mg Syr 120 mg/ 5 ml Sup 120 mg/ 240 mg Tab 50 mg, Cap 50 mg Injeksi 50mg/ml Tab 100 mg, 300 mg Tab 500 mg Tab 4 mg Inj 5 mg Tab 10 mg Tab 0,5 mg Inj.iv 5 mg/ ml Tab 5 mg Tab 4 mg, 8 mg, 16 mg Inj 500 mg Krim 1%; 2,5% Inj.im 10 mg/ml Inj.sk/im 0,1% Tab 2 mg, 5 mg Inj 5 mg Tab 30 mg, 100 mg Inj 50 mg Tab 30 mg, 100 mg Tab 150 mg, 300 mg Tablet kunyah Susp 60 ml Tab 150 mg Inj 25 mg/ 2 ml Cap 20 mg PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT | KEMENTERIAN KESEHATAN RI KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 151 139 Lansoprazol Sukralfat 7. Anti emetik Metoklopramid Prometazin Difenhidramin Ondansetron Domperidon 8. Diare 9. Anti spasmodik 10. Katartik 11. Anti tusif Ekstrak Belladona Bisacodil Gliserin Dekstrometorfan 12. Ekspektoran Kodein Gliseril guaiakolat 13. Mukolitik OBH Ambroxol 14. Anti ansietas – anti insomnia 15. Anti depresi 16. Anti psikosis 17. Gejala Ekstrapiramidal Anti Vertigo Diuretik 18. 19 Garam oralit Loperamide Norit Atropin Diazepam Alprozolam Amitriptilin Fluoksetin Haloperidol Klorpromazin Triheksifenidil Betahistin mesilat Furosemid Sprironolakton HCT 140 Tab 30 mg Tab 500 mg Susp 500 mg/5 ml Tab 5 mg, 10 mg Syr 5 mg/ml Inj 5 mg/ml Tab 25 mg Inj 10 mg/ml Tab 4 mg Tab 10 mg Susp 5 mg/ 5 ml Sachet Tab 2 mg Tablet Tab 1 mg Inj im/iv/sk 0,25 mg/ 1 mg Tab 10 mg Sup 5 mg/ 10 mg Susp 100 ml Tab 15 mg Syrup 10 mg/ 5 ml Tab 10 mg Syr 25 mg/ 5 ml Tab 100 mg Cairan 100 ml, 200 ml Tab 30 mg Syr 15 mg/ml Tab 2 mg, 5 mg Inj im 5 mg/ml Tab 0,25 mg; 0,5 mg; 1 mg Tab 25 mg Cap 10 mg, 20 mg Tab 0,5 mg, 1,5 mg, 2 mg, 5 mg Tab salut 25 mg, 100 mg Inj im 25 mg/ ml Tab 2 mg Tab 6 mg Tab 40 mg Inj 10 mg Tab 25 mg, 100 mg Tab 25 mg PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT | KEMENTERIAN KESEHATAN RI KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 152 20. Vitamin dan Mineral Anti hipotiroid Syok Anti Migren Asam askorbat Tab 50 mg Kalsium glukonas Kalsium laktat Nikotinamid Piridoksin Retinol Na Tiroksin Inj 100 mg/ml Tab 500 mg Tab 0,1 mg KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT | KEMENTERIAN KESEHATAN RI 141 LAMPIRAN 11 Formulir Pencatatan BUKU RUJUKAN PASIEN/ SPESIMEN PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT Nama Fasyankes Satelit : No (1) UMUR NAMA (2) L P (5) (6) ALAMAT LENGKAP NO TELPON KRITERIA PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT TANGGAL MERUJUK FASYANKES TUJUAN RUJUKAN BALASAN RUJUKAN (7) (8) (9) (10) (11) (12) Petunjuk pengisian Kolom 1 - 9 : Sudah jelas Kolom 10 : Tulis tanggal spesimen/pasien terduga TB resistan obat dikirim Kolom 11 : Tulis nama fasyankes rujukan TB MDR Kolom 12 142 : Tulis tanggal balasan diterima dan jenis rujukan (pasien atau spesimen) KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 1. FORMULIR RUJUKAN TERDUGA TB RESISTAN OBAT PENGENDALIAN TB NASIONAL TB RESISTAN OBAT FORMULIR RUJUKAN PASIEN/SPESIMEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT Fasyankes yang merujuk : ........................................................................................................................... Kelurahan………………………… Kecamatan…………………………………… Kab/Ko………………………………… Tanggal rujukan : ……………………………………………………………. Nomor rujukan : ……………………………………………………………. Yth. Dokter Poli ………………………………………………… Dengan hormat, Bersama ini kami hadapkan pasien/spesimen dari pasien: Nama : ……………………………………… Tanggal lahir: .................. NIK Alamat Umur: ........... Jenis Kelamin: L/P : ………………..........................Nama Ibu kandung: ............................. : …………………………………………………………………. RT……/ RW…… Kota/Kabupaten Nomor Telp/HP dengan kriteria pasien terduga TB resistan obat: TB gagal kategori 2 Kelurahan: ………………………… Kec.: ……………………………….. : ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. (beri tanda X pada kriteria yang dipilih) Tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kategori 1 Tidak konversi dari Kategori 2 Pengobatan setelah putus berobat Pernah mendapat OAT lini 2/non dots Kontak erat dengan pasien TB resistan obat Gagal pengobatan kategori 1 ko-infeksi TB-HIV yang tidak merespons pemberian OAT TB Kasus kambuh RIWAYAT PENGOBATAN TB NO KAPAN UPK TERAPI YANG DIBERIKAN HASIL PENGOBATAN Pemeriksaan mikroskopis terakhir tanggal ........................................ Hasil ............................................... Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksana lanjutan Terima kasih Hormat kami, ( ) Bersama ini kami sampaikan bahwa pasien terduga TB resistan obat: Nama : …………………………………………………………………. Usia : ……………… tahun Jenis k : P / L Nomor rujukan: …………………………………. berdasarkan hasil temuan, …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Hasil Pemeriksaan tes cepat (Gene Xpert) * : MTB .............................. Rif ............................. yang bersangkutan dicatat sebagai pasien terduga TB resistan obat dengan No.register TB 06 MDR ………………………. Yang selanjutnya akan kami lakukan : Pemeriksaan sputum BTA S-P/P-S Pemeriksaan tes kepekaan OAT lini 2 Pemeriksaan biakan Mycobactrium TB Pengobatan ......................... Pemeriksaan tes kepekaan OAT lini 1 Lain - lain, .............................. dan kami sarankan……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………, Tgl. ……………………………….. Hormat kami, ( ) 1 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 143 Cara Pengisian Formulir Rujukan Terduga TB Resistan Obat : 1. Nama Fasyankes yang merujuk Tulislah nama fasyankes yang merujuk pasien /spesimen terduga TB resistan obat 2-4 5. Wilayah administrasi UPK Tanggal rujukan Sudah jelas Tulis kapan pasien dikirim ke RS rujukan TB MDR 6. Nomer rujukan 7. Poli 8. 9. 10. 11 - 16 Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat pasien Nomer sesuai dengan nomer di buku bantu rujukan. Nomer dimulai dengan angka 01 setiap awal tahun kalender. Tulis nama fasyankes Rujukan/sub rujukan TB MDR, misalnya : RS. Persahabatan, RSU.dr. Soetomo, dsb Sudah jelas Sudah jelas Lingkari salah satu Tulis alamat pasien selengkapnya 17. Nomer Telp Pasien Tulislah nomer pasien/ keluarga yang dapat dihubungi. Sangat penting untuk proses pelacakan 18. Kriteria suspek Beri tanda silang pada kriteria yang memenuhi 19. Riwayat pengobatan TB Bila pasien pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya baik, lengkapi: Kapan : Tanggal, bulan, tahun UPK : Tempat (Puskesmas, RS, DPS) Terapi : Rejimen yang diberikan dan lamanya Hasil : Hasil akhir pengobatan sesuai dengan BPN Catatan : Tulis TD bila data tidak diketahui. 20. Pemeriksaan mikroskopis Tuliskan tanggal dan hasil pemeriksaan mikroskopis terakhir Dokter yang merujuk Tanda tangan dan nama terang. Bagian bawah diisi oleh RS rujukan TB MDR 21-23 Identitas pasien Sudah jelas 24. Nomer rujukan Sama dengan poin nomer 6 25. Hasil temuan Tulis hal-hal berkaitan dengan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang dilakukan di RS rujukan, data tambahan dan kesimpulan mengenai pasien ini. 26. Nomer register suspek Lengkapi sesuai dengan nomer di TB 06 MDR. Contoh : 02 / 01 / 01 / 09 digit 1 : kode RS digit 2 : nomer urut suspek digit 3 : bulan digit 4 : tahun 144 27. Tindakan lanjutan oleh RS rujukan Beri tanda pada pilihan tindakan yang dilakukan 28. Rekomendasi Tulislah rekomendasi mengenai apa saja yang harus dilakukan oleh UPK yang merujuk. 29. Tanggal Tulis tanggal kapan balasan rujukan di buat 30. Dokter yang memberi balasan Tanda tangan dan nama terang. rujukan 2 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSISNASIONAL FORMULIR DATA DASAR PASIEN TERDUGATB RESISTAN OBAT Namafasyankes: Fasyankes rujukan................................ Fasyankes sub rujukan ......................... Lainnya, tuliskan ................................... No. RegTB 06 MDR: ___ /___ / ___ / _____ (fasyankes MDR/NO/BLN/THN)Tanggal : __ /__ /__ I. DEMOGRAFI Nama Lengkap (sesuai KTP) : ________________________ Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan No. Induk kependudukan (KTP) : ________________________________________________ Usia : _____ tahun Tempat Lahir : _________________ Tanggal Lahir : ___/___/______ StatusPernikahan: Belum Menikah Menikah Alamat Lengkap : Jalan _________________________, Blok _____, RT ___/ RW ___, No. ___ Kelurahan _________________, Kecamatan _______________, Kota __________________ Propinsi __________________, Kode Pos __________ Nomor Telepon Rumah : (___) ______________ Nomor Ponsel : ___________________ Pekerjaan : ________________________________ Nama Tempat Kerja : _________________ Alamat Tempat Kerja : ___________________________________________________________ Telepon Tempat Kerja : __________ Jumlah Tanggungan : ____________ Nama Istri/Suami : ______________ Asuransikesehatan pasien : Ada, sebutkan :_____________Tidakada __________________________ Nama Ayah/Wali : ______________ Nama Ibu : ____________________ Alamat Orang tua : ___________________________________________________________ _________________________________ No. Telepon : (___) _________________________ Kerabat yang dapat dihubungi bila diperlukan : _____________________________________ Hubungan : _____________ Alamat : ____________________________________________ ______________________________________ No. Telepon :( ___ ) ___________________ Dirujuk oleh : Puskesmas RS Pemerintah RS Swasta Klinik Dokter Praktek Swasta Nama Fasilitas Kesehatan : __________________________________________ Alamat : __________________________________________________________ Jumlah Kontak Serumah : _________ orang ≤ 14 tahun : ________ > 14 tahun : _________ II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG KELUHAN UTAMA : ______________________________________________________________ GEJALA KLINIS Batuk Demam Nyeri dada/punggung Hemoptysis Penurunan Berat Badan Keringat Malam Sesak pada saat istirahat Sesak pada saat beraktivitas Edema Tungkai LAMANYA ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ KETERANGAN ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ *)Catatan : Berilah tanda () bila gejala terdapat pada pasien, dan tanda (x) bila gejala tidak terdapat pada pasien. FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 1 dari 4 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 145 PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSISNASIONAL III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Pengobatan TB sebelumnya (dari pertama hingga terakhir) No. Tanggal Dimulai (tgl/bln/thn) Paduan dan Lama (bulan) Fasilitas Kesehatan DOTS (Y/T) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kontak dengan pasien TB aktif : Tidak Ko-Morbiditas Diabetes Mellitus Hipertensi Kanker Infeksi HIV/AIDS Penyakit Ginjal Penyakit Paru-paru Lainnya Hepatitis Kronik Epilepsi Kondisi Psikiatrik Lainnya Jika Iya Lamanya _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ MDR Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Hasil Akhir Pengobatan (1=sembuh, 2=pengobatan lengkap, 3=gagal, 4=default, 5=tidak diketahui) Bukan MDR Catatan (Pengobatan, Status, dll) _______________________________ _______________________________ _______________________________ Status : ________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ Alergi : (Nama Obat Tipe Reaksi) 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ Obat lain yang sedang dikonsumsi/lamanya : _______________________________________ Riwayat Operasi : TidakPernah Pneumonectomy/Lobectomy Lainnya, tuliskan ____________________________________________ Tanggal Operasi : ___ / ___ / _____Komplikasi : ______________________________________ IV. RIWAYAT SOSIAL Rokok Sekarang Dulu Tidak Pernah Batang/hari x tahun ____________________ Alkohol Sekarang Dulu Tidak Pernah Jenis/botol/hari x tahun ______________________ Narkoba Sekarang Dulu Tidak Pernah Jenis (shabu, marijuana, dll) _____________________ Untuk Perempuan : Haid Terakhir ___ / ___ / _____ G ___ P ___ A ___ Kontrasepsi yang dipergunakan (hanya untuk perempuan) : No Ya, tuliskan ____________ FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR 146 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Halaman 2 dari 4 PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSISNASIONAL V. PEMERIKSAAN FISIK DAN PROSEDUR LABORATORIUM (diisi setelah pasien konfirmasi MDR, sebelum memulai pengobatan) Tanda Vital Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas : ____ / ____ mmHg : _____ x/menit : _____ x/menit Suhu Tinggi Badan Berat Badan : ______ °C : ______ cm : ______ kg 0 = Tidak di lakukan 1 = Normal 2 = Abnormal Deskripsikan kelainan Kondisi Umum ________________ ____________________________________ Pemeriksaan Fisik Umum Jantung ________________ ____________________________________ Dada & Paru (Penggunaan Otot Bantu Pernafasan) ________________ ____________________________________ Abdomen ________________ ____________________________________ Ekstremitas ________________ ____________________________________ Parut BCG Ada / tidak ada Pemeriksaan penunjang dasar THT / audiometri ________________ ____________________________________ EKG ________________ ____________________________________ Status kejiwaan ________________ ____________________________________ TSH ________________ ____________________________________ Pemeriksaan Visus ________________ ____________________________________ Prosedur Laboratorium (diisi oleh fasyankes rujukan sub rujukan setelah ada hasil) (Hasil Pemeriksaan Langsung Sediaan Apus Dahak, Biakan, dan Uji Kepekaan) Tanggal ___________________________________________________ ___ / ___ / _____ ___________________________________________________ ___ / ___ / _____ ___________________________________________________ ___ / ___ / _____ Hasil Laboratorium Lainnya Tanggal Tes Fungsi Hati ______________________________________ ___ / ___ / _____ Tes Fungsi Ginjal ______________________________________ ___ / ___ / _____ Darah Lengkap ______________________________________ ___ / ___ / _____ GDS, dll ______________________________________ ___ / ___ / _____ FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 3 dari 4 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 147 PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSISNASIONAL Foto Rontgen Dada : Tanggal : ___ / ___ / _____ Paru Kanan Paru Kiri 0 – Normal 1 – Kavitas 2 – Infiltrat 3 – Nodul 4 – TB milier 5 – Limfadenopati Intrathorax 6 – Penyebaran Endobronkial 7 – Fibrosis 8 – Fibrothorax 9 – Bullae 10 – Efusi Pleura 11 – Pneumothorax 12 – Bronkiektasis 13 – Atelektasis 14 – Konsolidasi 15 - Massa VI. PENILAIAN Kriteria Suspek TB MDR Kasus Kronik/Gagal Pengobatan Kategori 2 Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah bulan ketiga pada pengobatan Kategori 2 Pasien TB yang pernah diobati termasuk OAT TB MDR misalnya Fluoroquinolon dan Kanamisin Gagal pengobatan Kategori 1 Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah bulan ketiga pada pengobatan Kategori 1 Kasus Kambuh Pengobatan Setelah Default/Lalai pada pengobatan kategori 1 atau 2 Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR terkonfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas di bangsal TB MDR Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT Kriterialainnya :______________________________________________________________ Penyakit selain TB, tuliskan _____________________________________________________ VII. RENCANA TINDAK LANJUT Mulai pengobatan TB, tuliskan paduan : _________________________________________ Rencana terapi untuk simptomatik, atau ko-morbiditas lain : Lainnya Dokter Pemeriksa : ____________________________________ Tanggal : ___ / ___ / _____ FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR 148 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Halaman 4 dari 4 PENGENDALIAN TB NASIONAL FORMULIR PERSETUJUAN TIM AHLI KLINIS TB RESISTAN OBAT No Reg.TB Resistan Obat: A. Informasi Dasar Nama Penderita : Umur : Jenis Kelamin : Berat Badan awal : Alamat : RS/Sub Rujukan MDR : No.Reg. Terduga TB Resistan Obat : Tahun L P Kg B. Resume Pasien Riwayat Pengobatan TB : Tgl/Bln Rejimen OAT Kriteria Suspek : Kasus Kronik/Gagal Pengobatan K2 Hasil Tipe Penderita : Baru Tidak Konversi pada Pengobatan K2 Kambuh Pernah diobati OAT TB MDR/non DOTS Putus berobat Gagal Pengobatan K1 Gagal K1 Tidak konversi setelah sisipan pada Pengobatan K1 Gagak K2 Kasus Kambuh (K 1 atau K 2) Pindahan Pengobatan setelah lalai (loss to follow up) Lain-lain Kontak erat dengan pasien TB Resistan Obat Koinfeksi TB HIV Tempat Tes metode cepat :……………………………………………. Hasil Genexpert : M.TB Pos Sensitif Rifampisin M.TB Pos Resistan Rifampisin Tempat Biakan Negatif Invalid/ error : Hasil Biakan : Tempat Uji kepekaan : Hasil Uji kepekaan : MTB H Negatif R S E Km Amk Ofx C. Pertemuan Tim Ahli Klinis Pertemuan TAK ke- Tanggal Materi KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 149 Resume Pertemuan TAK Pertemuan ke BB Penderita Dokter penggung jawab Obat dalam rejimen Materi Rejimen OAT MDR Fasyankes Rujukan MDR Sediaan Jumlah dalam dosis Catatan Penanggung Jawab TAK Tanggal Resume Pertemuan TAK Pertemuan ke BB Penderita Dokter penggung jawab Obat dalam rejimen Materi Rejimen OAT MDR Fasyankes Rujukan MDR Sediaan Jumlah dalam dosis Catatan Penanggung Jawab TAK Tanggal Resume Pertemuan TAK Pertemuan ke BB Penderita Dokter penggung jawab Obat dalam rejimen Materi Rejimen OAT MDR Fasyankes Rujukan MDR Sediaan Jumlah dalam dosis Catatan Penanggung Jawab TAK 150 Tanggal KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT PENGENDALIAN TB NASIONAL Alamat Lengkap PMO (4) : : : : Jenis kelamin (5) : L Parut BCG (7) : Jelas Nama Pasien (1) Alamat Lengkap (2) Nama PMO (3) Catatan (8) ______________________ Telp. ______________ __________________________________________ ______________________ Telp. ______________ __________________________________________ P tahun Umur (6) : Tidak ada Meragukan Pemeriksaan kontak serumah (15) : No Nama ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ L/P ____ ____ ____ ____ ____ Umur _____ _____ _____ _____ _____ Tanggal Registrasi (13) Apakah pernah mendapatkan OAT Lini kedua (21) : Klasifikasi Pasien (17) Asuransi kesehatan pasien (14) : Paru Ada ______________________ Dirujuk oleh (16) : Extra Paru Lokasi : ____________ Tidak ada Tipe Registrasi Pasien (18) Pasien sendiri Baru Fasyankes ____________ Kambuh DPS :___________________ Putus berobat Lain-lain, Sebutkan ________________________ Gagal K 1 Tanggal Riwayat Pengobatan TB Sebelumnya (19) Tanggal mulai Tx Paduan OAT Jika Ya, sebutkan jenis dan lamanya Hasil _____ _____ _____ _____ _____ Tgl Pemeriksaan __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ Tahun (10) : _______ ____________ No.Reg.MDR Kab (12) : ________________ : ____________ Provinsi : __________________________ Fas Rujukan/Sub rujukan (9) : No. Reg.MDR Fas (11) (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya Biopsi, Skoring TB Anak, dll) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ No. 1. 2. 3. 4. 5. TB.01MDR KARTU PENGOBATAN PASIEN TB RESISTAN OBAT Pindahan Lain- lain Gagal K 2 Pertemuan Tim Ahli Klinis (20) Tujuan Keputusan Hasil Ya Tidak : Hal 1 dari 4 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 151 Bulan Nama Pasien Register MDR Fasyankes Hasil Pemeriksaan Dahak (22) Tgl Pengambilan D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 6 12 18 24 No. Lab Hasil Rapid DST 1 BTA Tgl Rapid Test 2 Biakan : : BTA Biakan Hasil (beri tanda √) SR RR N SR: MTB sensitif R RR: MTB Res R N: MTB negatif I: Invalid/ Error Hasil Uji kepekaan metode lain Tgl Hasil Keluar Metode No. Lab H Daftar Singkatan Obat Km : Kanamycin H : Isoniasid Ofx : Ofloksasin R : Rifampicin Amk: Amikasin E : Ethambutol Gradasi Pemeriksaan Biakan: Neg : Tidak ada pertumbuhan 1-19: < dari 20 koloni 1+ : 20-100 koloni Tgl Foto E S Km Amk Ofx S : Streptomisin …… …… Metode uji kepekaan Konvensional LPA/Hain test (hanya untuk H & R) 2+: 100 - 200 koloni 3+: 200 - 500 Koloni 4+ > 500 koloni Kode Hasil Bacaan (24) Kode 0 : Normal 1 : Kavitas 2 : Infiltrat 3 : Nodul 4 : Milier 5 : Limfadenopati 6 : Endobronchial Evaluasi Pasca Pengobatan R I Baseline 7 : Fibrosis 8 : Fibrothorax 9 : Bula 10 : Efusi Pleura 11 : Pneumothorax 12 : Bronchiectasis 13 : Atelektasis Follow Up 14 : Konsolidasi 15 : Massa 21 : Membaik 22 : Memburuk, tambahkan kode baseline 23 : Stabil CATATAN (25) : (Apabila ada kejadian khusus dan penting yang terjadi selama masa pengobatan) TANGGAL KETERANGAN TANGGAL KETERANGAN Hal 2 dari 4 152 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Nama Pasien Register MDR Fasyankes PADUAN OAT TB MDR YANG DIBERIKAN (26) (Tanggal mulai pengobatan, paduan, perubahan dosis, penghentian OAT) Berat badan Rejimen/ Tanggal Z E 500mg 400mg Km 1G Cm 1G Lfx Eto Cs Mfx 400mg 250mg 250mg 250mg PAS 4G B6 50mg ...... : : ....... Ket : isikan jumlah tablet yang diberikan pada kolom jenis obat I. TAHAP AWAL (27) Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BB Jml Dosis Berilah tanda "V" jika pasien menelan OAT TB MDR dibawah pengawasan petugas kesehatan. Berilah tanda "O" jika pasien mendapat OAT suntik Berilah tanda "X" bila pasien tidak datang / tidak minum obat termasuk apabila pasien muntah. Hal 3 dari 4 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 153 Nama Pasien Register MDR Fasyankes : : II. TAHAP LANJUTAN(28) Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BB Jml Dosis Berilah tanda "V" jika pasien menelan OAT TB MDR dibawah pengawasan petugas kesehatan. Berilah tanda "X" bila pasien tidak datang / tidak minum obat termasuk apabila pasien muntah. CATATAN AKHIR PENGOBATAN (29) : HASIL AKHIR PENGOBATAN (30) : (tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Sembuh Lengkap Gagal Meninggal Default Status HIV Pasien TB Resistan Obat Status HIV pada saat Status HIV pada saat akhir pengobatan diagnosis TB Resistan Obat TB MDR (P/N/TD) (P/N/TD) ART (Y/T) Tidak di evaluasi Status HIV: P: Positif N: Negatif TD: Tidak Diketahui Hal 4 dari 4 154 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT TB.02 MDR PENANGGULANGAN TB NASIONAL BUKU IDENTITAS PASIEN TB RESISTAN OBAT Tanggal Nama Lengkap :_________________________________________ Alamat Lengkap :_________________________________________ ________________________________Telp. Jenis Kelamin : L P Umur : thn Fasyankes Rujukan/ Sub Rujukan MDR : Telp. ____________ Fasyankes Satelit : Telp. Reg. TB.03 MDR :______________________ Reg. TB.03 MDR Kab :_________________ Propinsi :_____________ KLASIFIKASI PENYAKIT Paru Ekstra Paru Tanggal mulai berobat Lokasi _________________ _____________________ TIPE PASIEN - Baru Kambuh Putus berobat Gagal K1 Gagal K2 - lain -lain sebutkan ___________ Jenis paduan obat yang diberikan _____________________ lihat halaman selanjutnya INGAT : 1. Simpanlah buku anda dan bawa selalu bila datang ke fasilitas pelayanan kesehatan 2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur. 3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur. KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 155 Tanggal Perjanjian TB.02 MDR Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/ Biakan AN OBAT Tanggal Paduan Tanda tangan Pemeriksaan/ Tindakan Hasil ________ ________ elp. thn elp. ____________ elp. i :_____________ l mulai berobat _______________ Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya duan obat yang ______________ 156 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Catatan KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 157 2 No. Identitas Sediaan Dahak Keterangan No Identitas Sediaan Dahak NIK Riwayat Pengobatan Diduga TB Ekstra Paru Total Skoring TB Anak 1 No 4 NIK (Nomor Identitas Kependudukan) 5 Nama Lengkap Terduga (Pasien) 6 Tanggal Lahir 7 Umur : ………………………………………….. : ………………………………………….. : …………………………………………. : Sesuai formulir TB 05 (Kode Kab/Kode Fasyankes/No Urut) : Nomor Identitas Kependudukan sesuai dengan KTP : Tulis Pernah/ Tidak Pernah : Tulis Ya/ Tidak : tulis total skoring untuk pasien TB Anak 3 Tanggal didaftar Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kabupaten/ Kota Provinsi PENGENDALIAN TB NASIONAL 8 Jenis Kelamin (P/L) 9 Alamat Lengkap 10 Asal Rujukan Suspek 11 Riwayat Pengobatan TB 12 Diduga TB Ekstra Paru 158 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 13 Total Skoring TB Anak 15 B 16 C 17 Tanggal Hasil Diperoleh Penulisan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) 14 A Tanggal Pengambilan Dahak 18 Hasil A 19 Hasil B Mikroskopis 20 Hasil C 21 Tanggal Hasil Diperoleh Biakan 22 Hasil 23 Tanggal Hasil Diperoleh Penulisan Hasil pemeriksaan Biakan Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-19 1+ : 20-100 koloni 2+: >100-200 koloni 3+: >200-500 koloni 4+: > 500 koloni NTM: Apabila ditemukan kuman Non Tuberculosis Kontaminasi: Apabila terjadi kontaminasi DAFTAR SUSPEK (TERDUGA) PASIEN TB 24 H 25 R 26 Z 28 S 29 Km 30 Amk 31 Ofx 32 … 33 … 34 Tanggal hasil diperoleh Xpert MTB/RIF Penulisan Hasil Pemeriksaan GeneXpert Neg: MTB NOT DETECTED Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED INVALID: Invalid ERROR: Error NO RESULT: No Result 27 E Uji Kepekaan KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 159 T DETECTED TECTED DETERMINATED 35 Penulisan Hasil Pemeriksaan LPA MTB Neg INH Sen, Rif Sen INH Sen Rif Res INH Res, Rif Res INH Res Rif Sen 36 Hasil 37 Hasil LPA (Line Probe Assay) Tanggal hasil diperoleh Xpert MTB/RIF 39 Hasil Pemeriksaan Foto Toraks 40 Kriteria Suspek MDR 41 Status HIV 1.Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 2 2.Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori 2. 3.Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB di fasyankes Non DOTS. 4.Pasien TB gagal pengobatan kategori 1. 5.Pasien TB tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kategori 1 6.Pasien TB kambuh. 7.Pasien TB yang kembali berobat setelai lalai/default. 8.Pasien TB dengan riwayat kontak erat pasien TB MDR 9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respon terhadap pemberian OAT Kriteria Suspek MDR 38 No Reg Lab (TB.04) TB TB ANAK TB HIV TB MDR 42 Tidak Dirujuk 44 Tanggal Mulai Pengobatan TD: Tidak dilakukan Pos: Positif kesan TB Neg: Negatif, tidak ada kesan TB Penulisan Hasil Pemeriksaan Foto Toraks 43 Dirujuk Ke Rujukan Pengobatan 45 Keterangan Status HIV R: Reaktif NR: Non Reaktif I: Indeterminate TD: Tidak Diketahui Bulan ……………………….. Tahun …………. TB.06 PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.05 FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK Nama Fasyankes Nama Tim Ahli Klinis (TAK) Nama suspek/ pasien Jenis Kelamin Alamat lengkap :_________________________ No. Telp. : _______________________ :_________________________ : tahun :_________________________ Umur : Laki-laki Perempuan :___________________________________________________________ ___________________________________________________________ :____________________________ TB TB ANAK :____________________________ TB HIV TB MDR Kabupaten/ Kota Provinsi Alasan Pemeriksaan : No. Identitas Sediaan (sesuai no.Reg Suspek di TB.06/ TB 06 MDR) ……/………/………/……… Tgl. Pengambilan dahak terakhir : ______________ Tanggal pengiriman sediaan : ______________ Tanda tangan pengambil sediaan : ______________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Tes Cepat Diagnosis Kriteria Suspek MDR Follow up pengobatan : Bulan ke : Follow up pasca pengobatan : Klasifikasi Penyakit Paru Bulan ke : BTA x ................ Biakan x ………….. Uji Kepekaan Lini 1 Extra Paru Lokasi : Secara visual dahak tampak Uji Kepekaan Lini 2 Nanah lendir : S Bercak darah : S Air liur : S P P P S S S Status HIV Positif Negatif No.Reg.TB/TB MDR Fasy No.Reg.TB/TB MDR Kab : ________ : ________ ……………, ……………………..20….. Tidak diketahui Tipe Spesimen Dahak (………………………………………..) Lainnya ______________ Nama jelas dokter pengirim HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM No. Register Lab. (sesuai dengan Formulir di TB.04/ TB.04 MDR) : ………………………… Spesimen dahak*) Hasil BTA**) Tanggal Hasil +++ ++ 1-9***) + Neg Sewaktu Pagi Sewaktu Spesimen dahak *) Hasil Tes Cepat Lain (LPA)****) Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Tanggal Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result INH RIF Neg Sewaktu/Pagi Spesimen dahak*) Hasil Biakan**) Tanggal Hasil 4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Kontaminasi Sewaktu/Pagi *) Spesimen dahak Tanggal Hasil H R E S Hasil Uji Kepekaan****) Km Amk Ofx Sewaktu/Pagi Tanda tangan pemeriksa Mengetahui Dokter PJ pemeriksaan Lab (………………………….) (………………………….) *) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/ waktu pengambilan dahak. **) Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai. ***) Isi dengan jumlah BTA/ koloni yang ditemukan ****) Diisi sesuai kode : R : resisten S : sensitif TD : Tidak dilakukan Keterangan : Nomor identitas sediaan untuk pasien TB MDR, terdiri dari 4 kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut : o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka, misalnya 02 yang merupakan kode RS rujukan MDR o Kelompok angka kedua terdiri dari 3 angka, misalnya 015 yang merupakan nomor urut suspek. o Kelompok angka ketiga terdiri dari 2 angka, misalnya 10 yang merupakan kode bulan oktober. o Kelompok angka keempat terdiri dari 2 angka, misalnya 08 yang merupakan kode untuk tahun 2008. Nomor identitas sediaan untuk pasien TB biasa, terdiri dari o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka, misalnya 02 yang merupakan kode kab/kota o Kelompok angka kedua terdiri dari 3 angka, misalnya 015 yang merupakan kode fasyankes o Kelompok angka ketiga terdiri dari 3 angka, misalnya 101 yang merupakan no urut sesuai TB 06 dan ditambahkan kode huruf ABC s.d JK sesuai dengan pedoman nasiona 160 Kriteria Suspek MDR Tulis no kriteria suspek sesuai di bawah ini 1 : gagal Kat 2 2 : tidak konversi kat 2 3 : pengobatan non DOTS 4 : gagal kat 1 5 : tidak konversi kat 1 6 : kambuh (kat1 atau kat2) 7 : pengobatan setelah default 8 : kontak erat pasien MDR/XDR 9 : TB - HIV KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Petunjuk Pengisian Formulir Permohonan Laboratorium TB untuk Pemeriksaan Dahak (TB.05) Formulir ini di isi oleh: - bagian atas oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak - bagian bawah oleh petugas yang membaca sediaan dahak Cara pengisian bagian atas Variabel Data Informasi umum Nama Fasyankes No telp Nama Tim Ahli Klinis (TAK) Nama Suspek Umur Jenis Kelamin Alamat lengkap Kabupaten/Kota Provinsi Kotak permintaan pemeriksaan TB TB anak TB-HIV TB-MDR Kotak sediaan dahak No identitas dahak Tanggal pengambilan dahak terakhir tanda tangan pengambil sediaan Kotak alasan pemeriksaan diagnosis Kriteria Suspek MDR Follow up pengobatan Follow up pasca pengobatan No. Reg. TB/ TB MDR Fasy No. Reg. TB/ TB MDR Kab Kotak Jumlah dan Jenis pemeriksaan Kotak Klasifikasi penyakit Kotak status HIV Kotak tipe spesimen Secara visual dahak tampak Tanda tangan dr pengirim Penjelasan Nama fasyankes pengirim dahak No telp fasyankes pengirim dahak Nama TAK yang meminta pemeriksaan dahak Nama pasien yang dahaknya akan diperiksa Umur pasien yang dahaknya akan diperiksa Berikan tanda rumput () pada salah satu kotak Laki-laki atau kotak perempuan Alamat lengkap pasien yang dahaknya akan diperiksa Kabupaten/kota berdasarkan alamat pasien Provinsi berdasarkan alamat pasien Berikan tanda rumput () untuk pemeriksaan diagnosa TB (reguler) Berikan tanda rumput () untuk pemeriksaan diagnosa TB (reguler) pada anak Berikan tanda rumput () untuk pemeriksaan diagnosa TB pada ODHA di duga TB Berikan tanda rumput () untuk pemeriksaan diagnosa TB-MDR tulis sesuai dengan formulir TB.06 tulis tanggal pengambilan dahak terakhir bubuhi tanda tangan dari pengambil/pembuat sediaan Pilih salah satu Berikan tanda centang pada kotak diagnosis Tulis no kriteria suspek TB MDR sesuai no kode di bagian bawah formulir Untuk follow up pengobatan TB reguler, berikan tanda rumput Untuk follow up pengobatan TB-MDR, tuliskan bulan pemeriksaan dahak Tuliskan bulan pemeriksaan dahak Tuliskan no register fasyankes bila alasan pemeriksaan adalah follow up pengobatan atau pasca pengobatan Tuliskan no register fasyankes bila alasan pemeriksaan adalah follow up pengobatan atau pasca pengobatan beri tanda () pada kotak yang sesuai beri tanda () pada kotak yang sesuai. Bila memilih Extraparu, beri penjelasan lokasi beri tanda () pada kotak yang sesuai beri tanda () pada kotak yang sesuai beri tanda () pada kotak yang sesuai Bubuhi tanda tangan dokter pengirim, dan tuliskan tanggal tanda tangan dibagian atas Cara mengisi bagian bawah (diisi oleh petugas laboratorium) Variabel Data No register lab Kotak hasil pemeriksaan BTA Kolom Spesimen dahak Tanggal hasil Hasil pemeriksaan BTA Penjelasan Tulis nomor yang sesuai dengan di buku register lab (TB.04), kolom (1) terdapat 3 isian, di isi sesuai dengan kode huruf di identitas sediaan/waktu pengambilan dahak. Hasil yang ditulis berdasarkan data di formulir TB.04 - Penegakan diagnosis: Sewaktu pertama (A), Pagi (B), Sewaktu (kedua C) - Follow up Akhir fase intensif: sesuai waktu dan urutan spesimen (D) dan (E) - Follow up 1 bulan sebelum AP: sesuai waktu dan urutan spesumen (F) dan (G) - Follow up AP: sesuai waktu dan urutan spesimen (H) dan (I) - Setelah sisipan: sesuai waktu dan urutan spesimen (J) dan (K) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB 04 kolom 15 Berikan tanda rumput () di kotak yang telah disediakan berdasarkan data di formulir TB.04, kolom (15) - (17). Khusus untuk kolom 1-9 bta, tulis jumlah kuman yang ditemukan dalam 100 lp Kotak hasil pemeriksaan dengan tes cepat (Xpert MTB/RIF atau LPA) Isi sesuai dengan kode huruf di identitas sediaan/waktu pengambilan dahak Spesimen dahak Tanggal hasil Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB.04, kolom (14) untuk pemeriksaan Xpert MTB/RIF, dan kolom (34) untuk pemeriksaan LPA Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai, diambil dari TB.04, kolom (13) Hasil Tes Cepat Lain (LPA) Diisi sesuai kode : R : resisten S : sensitif TD : Tidak dilakukan Kotak hasil pemeriksaan dengan biakan Isi sesuai dengan kode huruf di identitas sediaan/waktu pengambilan dahak Spesimen dahak Tanggal hasil Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB.04, kolom (20) Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai, diambil dari TB.04, kolom (19), kecuali untuk kotak 1-19 diisi dengan Hasil biakan jumlah koloni yang ditemukan Kotak hasil uji kepekaan Isi sesuai dengan kode huruf di identitas sediaan/waktu pengambilan dahak Spesimen dahak Tanggal hasil Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB.04, kolom (33) Tuliskan hasil sesuai kode yang tertulis di TB.04, kolom (21-32) Hasil uji kepekaan R = Resistan, S = Sensitif, TD = Tidak dilakukan Tanda tangan pemeriksa Bubuhi tanda tangan dan tulis nama lengkap petugas pemeriksa Tanda tangan dokter PJ pemeriksa lab Bubuhi tanda tangan dan tulis nama lengkap dokter penanggung jawab laboratorium KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 161 PENGENDALIAN TB NASIONAL No. register suspek RS ………………………….. FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH PASIEN TB RESISTAN OBAT Yang melaksanakan : Nama : _____________________________No. HP : ________________________ Instansi : ___________________________ Jabatan : _______________________ Pada tanggal _____ bulan ______________ tahun ________ melakukan kunjungan rumah untuk : 1. Memberikan penyuluhan kesehatan (KIE) pada pasien dan keluarganya 2. Memastikan tempat tinggal pasien TB MDR 3. Melakukan penilaian status sosial ekonomi pasien dan keluarga 4. Melakukan identifikasi kontak serumah pasien dan menentukan tindak lanjut terhadap kontak yang memiliki gejala TB terhadap pasien yang sudah terdiagnosis TB MDR, yaitu : Nama pasien : ______________________ Jenis Kelamin : L / P Umur: ____ th Alamat rumah :______________________________________________________ Rt. / Rw :__________Kelurahan : ____________________________ Kecamatan : __________________ No. Telp : __________________ HAL PENTING YANG HARUS DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN (Bahan KIE) 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan lab, didapatkan hasil bahwa pasien mengalami TB kebal obat (TB MDR) yang artinya kuman TB di dalam tubuh pasien sudah kebal terhadap obat TB yang selama ini digunakan, tetapi pasien dapat sembuh asalkan teratur menelan obat. 2. Setelah ini pasien disarankan untuk menjalani pemeriksaan lanjutan dan mendapatkan pengobatan TB MDR jika memenuhi kriteria yang ditetapkan di RS Rujukan TB MDR ____________________ 3. Untuk pemeriksaan dan pengobatan TB MDR akan dibiayai Pemerintah. 4. Pengobatan TB MDR akan berlangsung selama 19-24 bulan. Walaupun pengobatannya berat dan membutuhkan waktu yang lama, namun petugas kesehatan akan membantu dan mendukung pasien selama masa pengobatan dan berharap pasien juga bersedia untuk mengikuti pengobatan hingga tuntas. 5. Untuk kelancaran proses persiapan pengobatan, pasien akan diminta untuk memberikan informasi status sosial dan informasi lainnya yang dibutuhkan, misalnya tempat tinggal, status sosial, identifikasi kontak. 162 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT KESIMPULAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH 1. Penyuluhan Kesehatan (KIE) YA TIDAK Pasien memahami penyakitnya (TB MDR) Pasien bersedia datang ke RS Rujukan TB MDR untuk Kapan : Alasan : pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan 2. Tempat tinggal Pasien tinggal di alamat______________________________________________, kelurahan __________________________ Kecamatan ______________________ Kota _________________________ Propinsi ______________________________ dengan gambar denah lokasi rumah pasien ke puskesmas terdekat terlampir. 3. Status Sosial a. Nama Kepala Keluarga (KK) : ............................ Jenis kelamin : L / P Umur : .......... th b. Hubungan pasien dengan KK c. Jumlah Tanggungan KK Nama : ...................................................................... : ........ orang Umur Hubungan dengan KK Pekerjaan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. d. Jumlah anggota keluarga yang memiliki penghasilan e. Total penghasilan seluruh anggota keluarga f. Status kepemilikan rumah : : .............. orang : Rp. .................................... per bulan miliksendiri milik keluarga kontrak / sewa KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 163 g. Luas rumah : ................... m2 h. Jumlah penghuni : ................... orang. Gambar Denah ruangan rumah tinggal pasien : 164 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 3. Pemeriksaan kontak Nama Kontak Umur (th) Hubungan dengan Pasien Hasil identifikasi (ada gejala TB / tidak) Tindak Lanjut .........................., ......................20..... Pasien, (.............................................) Petugas pelaksana, (.......................................................) KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 165 Lampiran Gambar denah rumah pasien : Nama :............................................ No. Register suspek : ........./ ........ / ........ / .......... ke Puskesmas Kecamatan / Puskesmas Kelurahan terdekat Nama Puskesmas : __________________________ Alamat puskesmas : ..................................................................................................... Rt. / Rw. : ...................... Kelurahan : .......................................... Paraf petugas : (.................................) 166 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT 167 168 KEMENTERIAN KESEHATAN RI MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
