jarkom - E-learning Bedah FK UNS

HUBUNGAN PENGGUNAAN INJEKSI DEPOT-MEDROXYPROGESTERONE
ACETATE (DMPA) DENGAN KADAR ESTRADIOL PADA
PENDERITA KANKER PAYUDARA
TESIS
Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai derajat Magister
Program Studi Kedokteran Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik
Oleh:
Esti Widiasari
S 561007001
Program Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/
RSUD Dr. Moewardi
Surakarta
2016
i
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kontrasepsi adalah upaya untuk mencegah terjadinya kehamilan upaya itu
dapat bersifat sementara, dapat pula bersifat permanen. Penggunaan kontrasepsi
merupakan salah satu variabel yang mempengaruhi fertilitas (Prawirohardjo,
2006). Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) tahun 1999,
menjelaskan bahwa pembuatan program Keluarga Berencana (KB) dengan
penggunaan kontrasepsi meningkatkan kesehatan reproduksi yang berkualitas,
menurunkan tingkat atau angka kematian ibu dan bayi, mewujudkan keluarga
kecil yang bahagia dan sejahtera yang merupakan sumber daya manusia dengan
mengendalikan kelahiran dalam rangka menjamin terkendalinya pertumbuhan
penduduk Indonesia.
Ada banyak pilihan dalam penggunaan kontrasepsi salah satunya dengan
penggunaan injeksi atau biasa disebut KB suntik. BKKBN (1999), alat
kontrasepsi berupa cairan yang berisi hanya hormon Progesteron disuntikkan ke
dalam tubuh wanita secara periodik.
Bazad (2002), menjelaskan bahwa kontrasepsi injeksi adalah alat
kontrasepsi yang disuntikkan kedalam tubuh dalam jangka waktu tertentu
kemudian masuk ke pembuluh darah diserap sedikit demi sedikit oleh tubuh yang
berguna untuk mencegah kemungkinan timbulnya kehamilan. Kontrasepsi injeksi
mudah digunakan, sehingga tidak perlu dilakukan setiap hari. Dalam penggunaan
ii
kontrasepsi injeksi ini tidak banyak di pengaruhi kelalaian atau faktor lupa dan
sangat praktis.
Kontrasepsi injeksi mengandung hormon Progesteron yang dapat
meningkatkan kuantitas air susu pada ibu yang menyusui, sehingga kontrasepsi
injeksi sangat cocok pada ibu menyusui. Konsentrasi injeksi di dalam air susu ibu
sangat kecil dan tidak di temukan adanya efek hormon pada pertumbuhan serta
perkembangan bayi.
Depot-Medroxyprogesterone
medroxyprogesterone
Acetate
yang digunakan untuk
(DMPA)
yaitu
6-alfa-
tujuan kontrasepsi
injeksi,
mempunyai efek progesterone yang kuat dan efektif (Winknjosastro, 2005).
DMPA merupakan suspense cair yang mengandung kristal – kristal mikro, dan
merupakan turunan progesterone.
Banyaknya penjelasan dan manfaat dari injeksi KB ternyata terdapat
masalah dalam penggunaannya (Li, et al 2012) yang dikutip dari Cancer Research
Journal edisi 15 April 2015 menjelaskan bahwa penggunaan kontrasepsi injeksi
Progesteron (150 mg Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) dan 200 mg
Depo Norestisteron Enantat) selama 12 bulan atau lebih dapat melipat gandakan
risiko terkena kanker payudara. Penelitian dari Apriliasari (2009), menjelaskan
bahwa penggunaan KB hormonal dapat menyebabkan terjadinya risiko kanker
payudara. Penelitian yang sama juga menjelaskan bahwa penggunaan KB
hormonal tidak menyebabkan peningkatan kanker payudara.
Selain itu Saphiro, (2000) menjelaskan risiko penggunaan alat kontrasepsi
suntik progestin dalam jangka waktu lebih dari 5 tahun dapat meningkatkan risiko
iii
terkena kanker. Progestin dapat menstimulasi perkembangan jaringan epitel dari
sel payudara, sehingga meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara.
Menurut Saifuddin (2003) komposisi suntik progestin terdiri dari 150 mg
Depot-Medroxy progesterone Acetaet dan 200 mg Depo Norestisteron Enantat.
Dengan komposisi dan penggunaan secara berkepanjangan maka akan
menyebabkan terjadinya risiko kanker payudara.
WHO (2012), menjelaskan bahwa kanker payudara telah menduduki
peringkat pertama penyakit kanker pada wanita dengan 1,67 juta kasus baru.
Dalam penyebaran kasusnya, negara berkembang memiliki jumlah kasus yang
tinggi dibandingkan dengan negara maju dengan 883.000 dibandingkan 790.000
kasus dan menduduki peringkat ke lima dalam jumlah kematiannya yaitu 522.000
kasus (WHO, 2012). Data di Indonesia menurut WHO (2012), menjelaskan bahwa
tedapat 48.998 kasus dengan jumlah kematian 19.750 kasus.
Dari ulasan diatas, dapat diketahui bahwa adanya hubungan penggunaan
Depot-Medroxyprogesterone
Acetate
(DMPA)
sebagai
kontrasepsi
dapat
mempengaruhi kadar estradiol dalam darah. Sehingga meningkatkan terjadinya
risiko kanker payudara.
Karena semakin meningkatnya angka kejadian kanker payudara,
diharapkan dengan upaya menurunkan kadar estradiol dengan menghindari
ataupun membatasi penggunaan injeksi Depot-Medroxyprogesterone Acetate
(DMPA) dapat menurunkan angka kejadian Kanker Payudara.
B. Rumusan Masalah
iv
Apakah
terdapat
hubungan
penggunaan
injeksi
Depot-
Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) dengan kadar estradiol pada penderita
kanker payudara.
C. Tujuan Penelitian
Mengetahui
adanya
hubungan
penggunaan
injeksi
Depot-
Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) terhadap kadar estradiol pada penderita
kanker payudara.
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Teoritis
Memberikan tambahan informasi tentang pengaruh penggunaan injeksi
Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA)
dengan kadar estradiol pada
penderita kanker payudara.
2. Manfaat Klinis
Sebagai salah satu pertimbangan untuk menurunkan angka resiko terkena
kanker payudara, dengan menurunkan kadar estradiol dengan cara mengurangi
ataupun membatasi penggunaan injeksi Depot-Medroxyprogesterone Acetate
(DMPA)
v
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Kajian Teori
1. Kontrasepsi
Kontrasepsi adalah usaha – usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan.
merupakan bagian dari pelayanan kesehatan reproduksi untuk pengaturan
kehamilan, dan merupakan hak setiap individu sebagai makhluk seksual (Sarwono
1999, Bari 2010).
Macam – macam kontrasepsi hormonal yaitu kontrasepsi kombinasi (pil
kombinasi, suntikan kombinasi) dan kontrasepsi progestin (kontrasepsi suntikan
progestin, pil progestin, dan implant) (Sarwono 1999, Bari 2010).
Kontrasepsi hormonal merupakan salah satu metode kontrasepsi yang
paling efektif dan reversibel untuk mencegah terjadinya konsepsi. Jenis hormon
yang terkandung dalam kontrasepsi hormonal adalah jenis hormon sintetik,
kecuali yang terkandung dalam Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA),
yang jenis hormonnya adalah jenis progesteron alamiah. Kontrasepsi hormonal
dapat diberikan secara oral, berupa suntikan/injeksi Depot-Medroxyprogesterone
Acetate (DMPA) secara sendiri maupun kombinasi dengan estrogen, atau sebagai
penambah efek pada alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) maupun sebagai alat
kontrasepsi bawah kulit berupa implan/ susuk.
1.1
Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA)
Depot-Medroxyprogesterone
Acetate
(DMPA)
yaitu
6
Alfa-
Medroxyprogesterone yang digunakan untuk tujuan kontrasepsi parenteral,
mempunyai efek progesteron yang kuat dan sangat efektif (Wiknjosastro, 2005).
vi
Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) merupakan suspensi cair
yang mengandung kristal-kristal mikro Depot-Medroxyprogesterone Acetate
(DMPA) dan merupakan turunan progesterone (Coad dan Dunstall, 2006)
Progesteron merupakan hormon steroid kelamin alamiah yang diproduksi di
tempat yang sama dengan estrogen (Ganong 1995). Progesteron adalah hormon
wanita lain dalam tubuh dengan efek progestogenik. Progesterone bertanggung
jawab pada perubahan endometrium pada paruh kedua siklus mestruasi.
Progesterone menyiapkan lapisan uterus (endometrium) untuk penempatan telur
yang telah dibuahi dan perkembangannya, dan mempertahankan uterus selama
kehamilan (Ganong 1995, Sarwono 1999).
Fungsi utama progesteron adalah untuk menstimulasi perkembangan
endometrium (lining uteri lapisan dalam rahim) dan kelenjar payudara jika terjadi
kehamilan. Pada hari ke 14 siklus menstruasi,folikel terlepas atau pecah dan
melepaskan telur (ovulasi). Telur masuk ke tuba fallopi tempat sel telur akan
dibuahi.
Walaupun
progesteron
tidak
merangsang
ovulasi
akan
tetapi
mempengaruhi motilitas tuba fallopi dan mempengaruhi lingkungannya sehingga
sesuai untuk transport ovum (Ganong 1995, Sarwono 1999).
Dalam pengaruh LH folikel berubah menjadi korpus luteum. Korpus luteum
terus memproduksi estrogen dan mulai menginduksi progesteron. Progesteron
sangat diperlukan untuk perkembangan dari endometrium ( implantasi dari telur
yang sudah dibuahi), dan memacu kelenjar mamma (Ganong 1995, Sarwono
1999).
Jika tidak terjadi pembuahan pada minggu ke 3 siklus menstruasi, korpus
luteum mengecil dan produksi hormon berhenti. Karena keberadaan endometrium
sangat tergantung pada estrogen dan progesteron maka ketika sekresinya berhenti
terjadilah perdarahan (menstruasi) (Ganong 1995).
1.1.1 Macam-macam kontrasepsi suntikan Progesteron
1. Depot-Medroxyprogesterone
mengandung
150
mg
Depot-
Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) diberikan 3 bulan sekali
dengan cara disuntikkan intramuscular (IM).
vii
2. Depo Noretisteron Enantat mengandung 200 mg Norentindron Enantat
diberikan setiap 2 bulan dengan cara disuntikkan intramuscular (IM).
Keunggulan utama suntik progesterone adalah kesederhanaan cara
pemberian serta durasi kerja yang lama. Jadwal penyuntikan setiap 3 bulan lebih
banyak diminati, sedangkan interval yang lebih singkat kurang begitu disukai.
Pada pemakaian jangka panjang, Amenore menjadi hal yang menonjol. Efek
suntik Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) mungkin memerlukan waktu
beberapa bulan setelah penyuntikan terakhir sebelum benar benar hilang, sehingga
terjadi penundaan pemulihan kesuburan yang lamanya sulit diperkirakan.
Secara kimia, progesteron dibagi menjadi 2 kelompok:
1. Derivat progesteron: hidroksiprogesteron,
medroksiprogesteron
(depoprovera), megestrol, dan didrogesteron.
2. Derivat
testosteron:
noretisteron
(deponoristrerat),
tibolon,
norgestrel, linestrenol, desogestrel, gestoden dan alilestrenol.
Semua zat ini memiliki efek androgen kecuali Alilestrenol.
Linestrenol, Noretisteron dan Tibolon berefek estrogen. Norgestrel,
Desogestrel dan Gestoden memiliki efek antiestrogen yang kuat,
begitu juga dengan Noretisteron, Linestrenol, Megestrol dan
Medroksiprogesteron tetapi lebih lemah (Ganong 1995).
1.1.2 Farmakokinetik
Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) tersedia dalam sediaan
mikrokristaline atau cair. Setelah 1 minggu penyuntikkan 150 mg, tercapai kadar
puncak, lalu kadarnya tetap tinggi untuk 2-3 bulan selanjutnya menurun kembali.
Ovulasi mungkin sudah timbul setelah 73 hari penyuntikkan tetapi umumnya
ovulasi baru timbul kembali setelah 4 bulan atau lebih. Pada pemakaian jangka
lama tidak terjadi efek akumulatif dari Depot-Medroxyprogesterone Acetate
(DMPA) dalam darah(Ganong 1995).
Mekanisme kerja Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA)
1.
Primer
viii
Mekanisme
kerja
primer
dari
kontrasepsi
suntikan
Depot-
Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) adalah mencegah ovulasi. Kadar FSH
(Folikel Stimulating Hormon) dan LH (Luteinizing Hormon) menurun. Respon
kelenjar hipofise terhadap gonadotropin releasing hormon eksogenous tidak
berubah, sehingga memberi kesan proses terjadi di hipotalamus daripada di
kelenjar hipofise (Hartanto, 2003). Pada pemakaian Depot-Medroxyprogesterone
Acetate (DMPA), endometrium menjadi tipis dan atrofi dengan kelenjar kelenjar
yang tidak aktif. Dengan pemakaian jangka lama, endometrium menjadi semakin
tipis. Perubahan tersebut akan kembali menjadi normal dalam waktu 90 hari
setelah penyuntikkan Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) yang terakhir
(Hartanto, 2003).
2.
Sekunder
Mekanisme
kerja
sekunder
kontrasepsi
suntik
Depot-
Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) adalah sebagai berikut:
a.
Lendir serviks menjadi kental dan sedikit, sehingga merupakan
barrier yang baik untuk spermatozoa.
b.
Membuat endometrium menjadi kurang baik sebagai tempat nidasi
dari ovum yang sudah dibuahi.
c.
Mempengaruhi kecepatan transport ovum di dalam tuba falopii.
1.1.3 Indikasi
1. Usia reproduksi.
2. Nulipara dan yang telah memiliki anak.
3. Menghendaki kontrasepsi jangka panjang dan yang memiliki
efektifitas tinggi.
4. Menyusui dan membutuhkan kontrasepsi yang sesuai.
5. Setelah abortus.
6. Telah banyak anak, tetapi belum menghendaki tubektomi.
7. Tekanan darah < 180/110 mmHg, dengan gangguan pembekuan darah
atau anemia bulan sabit.
8. Menggunakan obat epilepsi.
ix
9. Tidak dapat menggunakan kontrasepsi yang mengandung estrogen.
10. Sering lupa menggunakan kontrasepsi pil.
11. Anemia defisiensi besi.
12. Mendekati usia menopause yang tidak mau atau tidak boleh
menggunakan kontrasepsi pil kombinasi(Saiffudin,2006).
1.1.4 Kontraindikasi
1. Hamil atau diduga hamil.
2. Perdarahan akibat kelainan ginekologi atau perdarahan dari liang
senggama yang tidak diketahui penyebabnya.
3. Adanya tanda-tanda tumor/ keganasan.
4. Adanya riwayat penyakit jantung, hati, tekanan darah tinggi, kencing
manis (penyakit metabolisme), paru berat.
1.1.5 Keuntungan
1. Sangat efektif.
2. Pencegahan kehamilan jangka panjang.
3. Tidak berpengaruh pada hubungan suami-istri.
4. Tidak mengandung estrogen sehingga tidak berdampak serius terhadap
penyakit jantung, dan gangguan pembekuan darah.
5. Tidak memiliki pengaruh terhadap ASI.
6. Sedikit efek samping.
7. Klien tidak perlu menyimpan obat suntik.
8. Dapat digunakan oleh perempuan usia > 35 tahun sampai
premonopause.
9. Membantu mencegah kanker endometrium dan kehamilan ektopik.
10. Menurunkan kejadian penyakit radang panggul.
11. Mencegah beberapa penyebab penyakit radang panggul.
12. Menurunkan krisis anemia bulan sabit.
1.1.6 Kerugian
x
1. Sering ditemukan gangguan haid, seperti siklus haid yang memendek
atau memanjang, perdarahan yang banyak atau sedikit, perdarahan
tidak teratur atau perdarahan bercak (spotting) dan tidak haid sama
sekali.
2. Klien sangat bergantung pada tempat sarana pelayanan kesehatan.
3. Tidak dapat dihentikan sewaktu-waktu sebelum suntikan berikutnya.
4. Permasalahan berat badan merupakan efek samping tersering.
5. Tidak menjamin perlindungan terhadap penularan infeksi menular
seksual, hepatitis, HIV.
6. Terlambatnya kembali kesuburan setelah penghentian pemakaian.
7. Terlambatnya kembali kesuburan bukan karena terjadinya kerusakan/
kelainan pada organ genitalia, melainkan karena belum habisnya
pelepasan obat suntikan dari deponya (tempat suntikan).
8. Terjadi perubahan pada lipid serum pada penggunaan jangka panjang.
9. Pada penggunaan jangka panjang dapat sedikit menurunkan kepadatan
tulang.
10. Pada penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan kekeringan pada
vagina, menurunkan libido, gangguan emosi, sakit kepala, dan jerawat.
2.
Estradiol
Estradiol adalah hormon seks yang ada pada pria dan wanita, dan
merupakan bentuk yang paling penting dari estrogen pada manusia. Estradiol
adalah hormon seks yang ada pada pria dan wanita, dan merupakan bentuk yang
paling penting dari estrogen pada manusia. Pada wanita memainkan peran kunci
dalam pengembangan dan fungsi system reproduksi, serta pertumbuhan tulang
tertentu. Hal ini juga mengatur distribusi lemak tubuh pada wanita dan merupakan
hormon utama yang bertanggung jawab atas fakta bahwa rata-rata perempuan
lebih pendek dari laki-laki. Kedua ovarium dan kelenjar adrenal memproduksinya.
Siklus menstruasi pada wanita melibatkan variasi yang dapat diprediksi
pada beberapa tingkat hormon, dengan estradiol menjadi salah satunya. Hal ini
xi
terlibat dalam proses ovulasi dan mempersiapkan lapisan dalam rahim untuk
implantasi, setelah telur dibuahi. Tes tertentu dilakukan pada primata telah
menunjukkan bahwa hormon itu juga memainkan peran yang terus menerus dalam
mempertahankan kehamilan, membantu bertahan untuk periode kehamilan penuh.
Sebagai hormon seks, juga memacu perkembangan dari sistem reproduksi
yang dimulai pada masa pubertas. Hal ini terjadi selam masa reproduksi, dan
menurun selama dan setelah menopause. Penurunan estradiol menyebabkan
banyak gejala menopause, seperti hot flashes dan berkeringat di malam hari,
kekeringan pada vagina, dan hilangnya massa tulang yang dapat menyebabkan
osteoporosis.
Hormon estrogen adalah hormon seks yang diproduksi oleh ovarium untuk
merangsang pertumbuhan organ seks, seperti; payudara dan rambut pubik;
mengatur siklus menstruasi. Hormon estrogen juga menjaga kondisi kesehatan
dan elastisitas dinding vagina, serta memicu produksi cairan vagina. Mereka juga
berperan menjaga tekstur dan fungsi payudara (Ganong 1995, Sarwono 1999).
Pada perempuan hamil, hormon estrogen membuat puting payudara
membesar, dan merangsang pertumbuhan kelenjar ASI. Selain itu, hormon
estrogen juga memperkuat dinding rahim saat terjadi kontraksi menjelang
persalinan. Namun, hormon estrogen juga akan melunakkan jaringan-jaringan
tubuh, sehingga jaringan ikat dan sendi-sendi tubuh menjadi lemah (tidak kuat
menyangga tubuh untuk sementara waktu). Akibatnya, ibu hamil kerap
mengalami sakit punggung (Ganong 1995, Sarwono 1999).
Banyak senyawa steroid dan non steroid baik alami maupun sintetik , yang
mempunyai aktivitas estrogenik. Selain struktur intinya juga terdapat perbedaan
dalam hal potensi estrogeniknya dan lama kerjanya; 17-β estradiol adalah estrogen
alami paling poten kemudian disusul estrol dan estriol paling lemah, sedangkan
etinilestradiol merupakan estrogen sintetik paling poten (Ganong 1995, Sarwono
1999).
Fungsi Estradiol mempertahankan organ reproduksi dan memfasilitasi
proses pembuahan pada wanita. Pada kedua jenis kelamin, Estradiol berperan
dalam melindungi jantung, tulang, dan otak. Sementara tingkat estrogen turun
xii
drastis pada wanita setelah mengalami menopause, dan naik sedikit pada laki-laki
ketika usia laki-laki mulai tua. Oleh karena itu, Estradiol dikaitkan dengan
beberapa penyakit yang cenderung terjadi pada usia lanjut.
Estradiol memiliki beberapa fungsi yang berbeda pada kesuburan wanita.
Pertama, membantu untuk membangun dan melindungi lapisan saluran tuba,
vagina, dan rahim. Banyak wanita yang mengalami masalah kesuburan karena
memiliki tingkat Estradiol rendah. Kedua, Estradiol mempertahankan oosit, atau
sel telur, pada ovarium. Oosit sehat menyebabkan embrio yang sehat. Hanya oosit
terbaik yang dipilih pada setiap periode ovulasi akan dirilis dan mungkin dibuahi.
Saat perkembangan jaringan, Estradiol tampaknya membantu melindungi wanita
dari penyakit jantung dengan meningkatkan kadar HDL, kolesterol baik dalm
tubuh. Ketika kadar hormon menurun pada wanita pascamenopause, resiko
penyakit jantung meningkat. Estradiol juga membantu melindugi kepadatan
tulang pada pria dan wanita dengan menghambat penyerapan kalsium dalam
tulang. Pada pria dengan kadar hormon Estradiol yang rendah akan lebih rentan
terhadap patah tulang pinggul.
Kanker juga telah dikaitkan dengan perubahan tingkat Estradiol baik pada
pria dan wanita. Untuk laki-laki dengan produksi Estradiol meningkat dengan
bertambahnya usia mereka, hormon ini semakin meningkatkan resiko terkena
kanker prostat. Pada wanita, Estradiol berhubungan dengan kanker payudara,
kanker endometrium, dan kanker dinding rahim. Pria dengan usia lebih tua akan
terjadi perubahan saat terjadi perubahan keseimbangan hormon Estradiol. Tingkat
testosteron yang beredar tidak cukup lagi untuk memblokir kelebihan hormon
Estradiol. Wanita yang telah berhenti menstruasi, tidak dapat lagi mengatasi
Estradiol yang berlebih sehingga akan menumpuk. Beberapa pria dan wanita
memutuskan untuk terapi hormon, untuk membantu mengurangi resiko terkena
penyakit ini.
2.2.1 Farmakokinetik
Berbagai jenis estrogen dapat diberikan oral, parenteral, transdermal
ataupun topical. Karena sifat lipofiliknya absorpsi per oral baik. Ester estradiol
xiii
dapat diberikan IM, bervariasi mulai dari beberapsa hari sekali sampai 1 bulan
sekali. Pemberian transdermal (transdermal patch) yang diganti setiap 1-2 kali
seminggu umumnya berisi estradiol yang absorpsinya terjadi secara kontinu
melalui kulit (Ganong 1995).
Umumnya etinilestradiol, konjugasi estrogen, ester estron, dietilstilbestrol,
diberikan oral. Estradiol oral, absorpsi cepat dan lengkap, mengalami metabolism
lintas pertama di hepar yang ekstensif, substitusi etinil pada atom C17 dapat
menghambat proses tersebut. Preparat orang lain, conjugated equine estrogen
(ester sulfat dari estron), equilin, senyawa alami lain yang dihidrolisis oleh enzim
di intestine bagian bawah hingga gugus sulfat terlepas dan estrogen di absorpsi di
intestine (Ganong 1995).
Transdermal estradiol patch. Pengelepasan hormon berlangsung lambat.
kontinyu, di distribusi sistemik, kadar dalam darah lebih konstan daripada per
oral. Cara pemberian ini juga tidak menyebabkan kadar tinggi dalam darah yang
dapat mencapai sirkulasi portal, mungkin inilah yang menyebabkan efeknya pada
profil lipid berbeda (Ganong 1995).
Absorpsi estradiol valerat atau estradiol sipionat setelah pemberian dosis
tunggal IM, berjalan lambat sampai beberapa minggu, karenanya pemberiannya 14 minggu sekali. Di dalam darah umumnya estrogen alami terikat globulin
pengikat hormone kelamin steroid (sex steroid-binding globulin, SSBG) dan
sedikit terikat albumin (Ganong 1995).
2.2.2 Sediaan dan Dosis
Pemberian dilakukan melalui penyuntikan intramuscular dalam di region
gluteus (atau kadang-kadang di deltoid, terutama pada orang yang sangat gemuk).
Tempat penyuntikan jangan dipijat karena tindakan ini kadang-kadang
menyebabkan depot menyebar sehingga kadar awal dalam darah lebih tinggi dan
lama kerja menjadi lebih singkat. Dosis Depot-Medroxyprogesterone Acetate
(DMPA) yang dianjurkan adalah 150 mg dan Noretisteron Enantat adalah 200mg.
xiv
2.2.3 Indikasi
Kontrasepsi. Estrogen sintetik paling banyak digunakan untuk kontrasepsi
oral dalam kombinasi dengan progestin (Bari 2010, Ganong 1995).
Menopause. Pada usia sekitar 45 tahun umumnya fungsi ovarium
menurun. Terapi pengganti estrogen dapat mengatasi keluhan akibat gangguan
vasomotor, antara lain hot flushes, vaginitis atropikans dan mencegah
osteoporosis (Bari 2010, Ganong 1995).
Vaginitis Senilis atau Atropikans. Radang pada vagina ini sering
berhubungan dengan adanya infeksi kronik pada jaringan yang mengalami atrofi.
Dalam hal ini, estrogen lebih berperan untuk mencegah daripada mengobati (Bari
2010, Ganong 1995).
Osteoporosis. Keadaan ini terjadi karena bertambahnya resorpsi tulang
disertai berkurangnya pembentukan tulang. Pemberian estrogen dapat mencegah
osteoporosis berkelanjutan atau dapat pula diberikan estriol (Bari 2010, Ganong
1995).
Karsinoma Prostat. Karena estrogen menghambat sekresi androgen secara
tidak langsung maka hormon ini digunakan sebagai terapi paliatif karsinoma
prostat (Bari 2010, Ganong 1995).
3. Kanker Payudara
Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami
peningkatan, baik di negara barat maupun di Asia. Kanker payudara merupakan
masalah kesehatan masyarakat yang utama bagi perempuan di seluruh dunia .
Faktor insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun (DeVita 2008).
Insiden kanker adalah banyaknya kasus kanker baru per 100.000 penduduk
dalam suatu wilayah tertentu, umumnya dalam waktu tahun tertentu. Untuk
Indonesia, kita belum tahu pasti berapa besarnya insidens kanker itu, tetapi
xv
Indonesia masuk dalam wilayah yang insidens kankernya rendah. WHO
memperkirakan insidens kanker di Indonesia ialah 180 per 100.000.
3.1 Faktor Resiko
Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti, namun
beberapa faktor resiko diduga berhubungan dengan :
a. Riwayat keluarga
b. Terjadi perubahan gen (BRCA-1 dan BRCA-2)
c. Riwayat pernah menderita tumor payudara, organ ginekologis
d. Riwayat pemakaian obat estrogen dosis tinggi pada kehamilann
e. Haid dini, menopause yang lambat
f. Kehamilan pertama setelah usia > 30 tahun
g. Wanita yang tidak memiliki anak
h. Riwayat pemaparan DES ( Diethylstilbestrol) sebelum lahir
i. Faktor lingkungan (konsumsi alkohol, rokok, terpapar sinar UV,
obat/kimia, obesitas). (Suyatno 2009)
Karsinogenesis tergantung pada : (Otto, 2003)
a)
Agen pencetus (karsinogen) : Dapat berupa kimia, biologik, atau
agen fisik yang dapat secara permanen, langsung, dan irreversibel
mengubah struktur molekuler komponen genetik sel.
b)
Agen pemberat (kokarsinogen) : mengubah ekspresi informasi
genetik sel dan meningkatkan transformasi seluler termasuk
xvi
hormon dan obat. Agen pemberat bersifat reversibel dan efeknya
temporer.
c)
Karsinogen komplet : memiliki baik sifat pencetus maupun
pemberat dan dapat menginduksi kanker pada dirinya sendiri
misalnya radiasi.
d)
Agen pembalik : menghambat efek agen pemberat dengan
merangsang jalur metabolik pada sel yang merusak karsinogen atau
dengan mengubah mengubah potensi permulaan karsinogen.
e)
Onkogen : Suatu gen yang telah mengembangkan kontrol
pertumbuhan dan memperbaiki jaringan termasuk protoonkogen,
bagian dari DNA yang mengatur proliferasi dan perbaikan sel
normal, dan antionkogenesis, bagian dari DNA yang menghentikan
pembelahan sel.
f)
Progresi : perubahan pada tumor dari status praneoplastik atau
derajat malignasi rendah menjadi pertumbuhan cepat, dan tumor
virulen.
g)
Heterogenitas : Mengacu pada perbedaan di antara sel-sel
individual di alam tumor misal komposisi genetik, laju
pertumbuhan,
reseptor
hormon,
dan
kerentanan
terapi
antineoplastik. Derajat heterogenitas meningkat sesuai peningkatan
ukuran tumor.
h)
Transformasi : Proses multitahap sel menjadi secara progresif
berdiferensiasi
setelah
pemajanan
xvii
pada
agen
pencetus.
Transformasi diakibatkan oleh perubahan genetik sel yang
mengacaukan kontrol proliferasi sel.
Terdapat teori karsinogenesis dalam pembentukan kanker. Teori
Berenblum menyatakan bahwa kanker terjadi sebagai akibat dari dua
kejadian yang berbeda yaitu pencetusan (inisiasi) dan pemberat (promosi).
Inisiasi terjadi lebih dahulu dan diyakini menjadi cepat dan bersifat
mutasi. Kejadian kedua meliputi agen pemberat dan efeknya
umumnya diyakini mencakup perubahan pada pertumbuhan sel, transpor,
dan metabolisme. Tanpa promosi, inisiasi tidak akan mengakibatkan
perubahan sel berarti. Promosi dapat terjadi secara singkat setelah inisiasi
atau lebih lama dalam kehidupan individu.
Inisiasi menimbulkan perubahan pada sel, tetapi kanker tidak akan
terjadi sampai sel dipengaruhi oleh satu atau banyak agen promosi. (Otto,
2003)
Macam-macam agen pemberat :
a) Hormon : hormon memperberat proses karsinogenik dengan membuat
sel sensitif terhadap karsinogenik atau mengubah pertumbuhan tumor
yang terjadi.
b) Kimia : Karsinogen kimia meliputi senyawa atau elemen yang
mengubah DNA. Karsinogen kimia lingkungan dimulai dari pengawet
makanan sampai polutan atmosfer.
xviii
c) Virus : Virus dianggap memiliki kontribusi karsinogenesis pada
manusia dengan menginfeksi DNA pejamu, mengakibatkan mutasi sel.
d) Radiasi : Radiasi tampaknya merangsang karsinogenesis dengan
merusak DNA rentan, menghasilkan perubahan pada struktur DNA dan
mengakibatkan kematian sel, perubahan sel secara permanen, serta sel
keluar dari mekanisme kontrol normal.
e) Sistem Imun : Imunitas manusia terhadap penyakit maligna adalah
suatu fungsi faktor humoral dan faktor selular. (Otto, 2003)
3.2. Patofisiologi
Beberapa jenis kanker payudara sering menunjukkan disregulasi hormone
HGF dan onkogen Met, serta ekspresi berlebih enzim PTK-6.
3.2.1. Transformasi
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang
disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.
3.2.1.1. Fase Inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang
memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini
disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan
kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel
memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik
xix
dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih
rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa
membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.
Progesteron, sebuah hormon yang menginduksi ductal side-branching
pada kelenjar payudara dan lobualveologenesis pada sel epitelial payudara,
diperkirakan berperan sebagai aktivator lintasan tumorigenesis pada sel
payudara yang diinduksi oleh karsinogen. Progestin akan menginduksi
transkripsi regulator siklus sel berupa siklin D 1 untuk disekresi sel epitelial.
Sekresi dapat ditingkatkan sekitar 5 hingga 7 kali lipat dengan stimulasi
hormon estrogen, oleh karena estrogen merupakan hormon yang mengaktivasi
ekspresi penyerap progesteron pada sel epitelial. Selain itu, progesteron juga
menginduksi sekresi kalsitonin sel luminal dan morfogenesis kelenjar.
2.2.1.2. Fase Promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah
menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh
oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya
keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).
3.2.2. Fase Metastasis
Metastasis menuju ke tulang merupakan hal yang kerap terjadi pada
kanker payudara, beberapa diantaranya disertai komplikasi lain seperti
symptom hiperkalsemia, pathological fractures atau spinal cord compression.
xx
Metastasis demikian bersifat osteolitik, yang berarti bahwa osteoklas hasil
induksi sel kanker merupakan mediator osteolisis dan mempengaruhi
diferensiasi dan aktivitas osteoblas serta osteoklas lain hingga meningkatkan
resorpsi tulang.
Terdapat 3 hormon yang mempengaruhi payudara yakni estrogen,
progesteron dan prolaktin, yang menyebabkan jaringan glandular payudara
dan uterus mengalami perubahan selama siklus menstruasi.
Karsinoma ductal in situ (DCIS) merupakan tipe paling sering dari
noninvasive breast cancer.
3.3. Anamnesis
Anamnesis yang lengkap mengenai riwayat keluarga, riwayat haid,
keadaan pada masa menopause, riwayat menjalani bedah ginekologik, operasi
payudara, riwayat reproduktif, pemakaian preparat hormonal. (Schrock T 1998 &
Nealon T 1996).
3.4. Pemeriksaan Fisik
Untuk inspeksi , pasien diminta duduk tegak atau berbaring. Kemudian
diperhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, benjolan, lekukan, retraksi,
adanya kulit seperti kulit jeruk (peau d’orange), ulkus. Dengan lengan diangkat
lurus ke atas kelainan terlihat lebih jelas. Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien
xxi
yang berbaring dengan bantal tipis di punggung sehingga payudara terbentang
rata.
Setelah seluruh payudara diperiksa, areola mammae di inspeksi untuk
melihat adakah tanda retraksi pada puting payudara, kemudian dipalpasi untuk
mencari adakah massa di sekitar areola dan periksa adakah cairan yang keluar dari
papila mammae. Juga tidak ketinggalan palpasi kelanjar getah bening leher,
supraklavikula, infraklavikula, ketiak. (Schrock T 1998 & Nealon T 1996)
3.5 Klasifikasi Karsinoma Mammae
Klasifikasi carcinoma mammae berdasar gambaran histologi : (Mahotra,
2010)
a) Non Invasif
1) Carcinoma duktus in situ (DCIS)
Pola arsitekturnya, antara lain tipe solid, kribiformis, papilaris, mikopapilaris, dan
clinging. Secara makroskopis, DCIS dapat menghasilkan suatu massa keras yang
terdiri atas struktur-struktur seperti tali dan massa nekrotik.
2) Carcinoma lobulus in situ (LCIS)
LCIS tidak menghasilkan lesi yang dapat diraba dan tidak terlihat pada
mammografi. Kondisi ini biasanya merupakan temuan patologik insidental. Selsel abnormal dari hiperplasia lobular atipik, carcinoma lobular insitu dan
carcinoma lobular invasif adalah identik, terdiri dari sel-sel kecil dengan inti yang
oval atau bulat dan anak inti yang kecil serta tidak berdekatan satu sama lain.
b) Invasif
xxii
1) Carcinoma duktus invasif
Carcinoma jenis ini merupakan bentuk yang paling umum ditemukan sekitar 6580 dari carcinoma mammae. Secara histologis, jaringan ikat padat tersebar
berbentuk sarang. Sel berbentuk bulat sampai poligonal, bentuk inti kecil dengan
sedikit gambaran mitosis. Pada tepi tumor, tampak sel kanker mengadakan
infiltrasi ke jaringan sekitar seperti sarang. Secara makroskopis tumor berupa
massa infiltratif berwarna putih-keabuan yang teraba keras seperti batu dan
berpasir. Gurat kapur putih kekuningan merupakan ciri khas carsinoma ini dan
dapat terjadi akibat deposit jaringan elastik (elastosis) di sekitar duktus di daerah
yang terkena. Fibrosis dapat luas (desmoplasia) dan menghasilkan suatu
carcinoma tipe keras (scirrhous). Gambaran morfologinya berbeda-beda dari
kasus ke kasus dan sering strukturnya kurang teratur berhubungan dengan tipe
spesifik tumor. Bentuk sel-sel tumor dapat tersusun seperti ikatan, kelompokan,
trabekula dimana beberapa tumor dikarakteristikka dengan sebagian besar padat
dan menginvasi sedikit stroma.
2) Carcinoma lobular invasif
Jenis ini merupakan carcinoma infiltratif yang tersusun atas sel-sel berukuran
kecil dan seragam dengan sedikit pleimorfisme.
3) Carsinoma musinosum
Pada karsinoma ini didapatkan sejumlah besar mucus intra dan ekstraseluler yang
dapat dilihat secara makroskopis dan mikroskopis.
4) Carsinoma meduler
xxiii
Secara makroskopis berbentuk bulat dengan ukuran yang berbeda-beda, dengan
diameter 2 -2,9 cm, dengan batas yang tegas dan konsisten lunak. Berwarna coklat
sampai abu-abu. Carcinoma tubuler.
5) Carcinoma adenokistik
Jenis ini merupakan carcinoma invasif dengan karateristik sel yang berbentuk
kibriformis.
Klasifikasi Stadium Carcinoma Mammae
a) Klasifikasi TNM
T artinya Tumor, N artinya Nodule (kelenjar yang membesar regional), M artinya
Metastase jauh, dibedakan TIS, T1, T2, T3. Masing-masing kategori dibagi
menjadi beberapa tingkatan diantaranya :
1) T atau tumor
Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan
Tis : Karsinoma in situ dan penyakit paget pada papilla tanpa teraba tumor
T0 : Tidak ada bukti adanya tumor primer
T1 : Ukuran tumor 2cm atau kurang
T1a : Tidak ada perlekatan atau infiltrasi ke fasia pektoralis atau otot paktoralis.
T1b : Dengan perlekatan atau infiltrasi ke fasia pektoralis atau otot paktoralis.
T2 : Ukuran tumor 2cm – 5cm
T2a : Tidak ada perlekatan ke fasia pektoralis atau otot paktoralis.
T2b : Dengan perlekatan ke fasia pektoralis atau otot paktoralis.
T3 : Ukuran tumor lebih dari 5cm
xxiv
T3a : Tidak ada perlekatan ke fasia pektoralis atau otot paktoralis.
T3b : Dengan perlekatan atau infiltrasi ke fasia pektoralis atau otot paktoralis.
T4 : Tumor dengan besar berapa saja tetapi dengan infiltrasi ke dinding toraks
atau kulit.
T4a : Dengan fiksasi ke dinding toraks
T4b :Dengan edema, infiltrasi atau ulserasi kulit, atau kulit yang berbiji-biji
2) N atau Kelenjar limfe regional
Nx : Kelenjar regional tidak dapat ditentukan
N0 : Tidak teraba kelenjar limfe di ketiak homolateral
N1 : Teraba kelenjar limfe di ketiak homolateral yang dapat digerakkan
N1a : Kelenjar limfe yang diduga bukan anak sebar
N1b : Kelenjar limfe yang diduga anak sebar
N2 : Kelenjar limfe ketiak homolateral, berlekatan satu sama lain atau melekat ke
jaringan sekitarnya
N3 : Kelenjar limfe infra dan supraklavikular homolateral
3) M atau metastase jauh atau anak sebar
Mx : Tidak dapat ditentukan metastase jauh
M0 : Tidak ada anak sebar jauh
M1 : Ada anak sebar jauh ditambah dengan infiltrasi kulit sekitar payudara
b) Klasifikasi Menurut Derajat Diferensiasi
xxv
Saat ini, sistem klasifikasi yang masih digunakan salah satunya adalah sistem
kelas Scarff-Bloom-Richardson. Untuk memakai sistem ini maka dilakukan
pemeriksaan histologi dengan melihat jaringan pada payudara dan dilihat
menggunakan mikroskop. (Hanna, 2007)
Interpretasi :
1) Derajat I : Skor 3-5, berdiferensiasi baik
2) Derajat II : Skor 6-7, berdiferensiasi sedang
3) Derajat III : Skor 8-9, berdiferensiasi buruk
3.6. Pemeriksaan Penunjang
1) Mammografi
Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau
terpalpasi atipikal menjadi gambar, dapat menemukan lesi mammae yang tanpa
nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi, dapat digunakan untuk analisis
diagnostik dan rujukan tindak lanjut. Ketepatan diagnostik sekitar 80%.
2) USG
Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat
membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga dapat
mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya, menjadi dasar
diagnosis yang sangat baik.
3) MRI Mammae
Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal, MRI
mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam
xxvi
diagnosis karsinoma mammae stadium dini. Tapi pemeriksaan ini cukup mahal,
sulit digunakan meluas, hanya menjadi suatu pilihan dalam diagnosis banding
terhadap mikrotumor.
4) Pemeriksaan Laboratorium
Dewasa ini belum ada petanda tumor spesifik untuk kanker payudara. CEA
memiliki nilai positif bervariasi dari 20 hingga 70 %, antibodi monoklonal CA 153 angka positifnya sekitar 33-60 %, semuanya dapat untuk referensi diagnosis dan
tindak lanjut klinis.
5) Pemeriksaan Sitologi
Dengan metode aspirasi jarum halus. Metode ini caranya sederhana, aman, dan
akurasinya mencapai lebih dari 90 %.
6) Pemeriksaan Biopsi
Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi, tapi umumnya dengan biopsi
eksisi. Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku saat
operasi. Bila tak ada perlengkapan itu, untuk carcinoma mammae yang dapat
dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor, untuk menghindari penyebaran
iatrogenik tumor. (Desen, 2008)
7) Pemeriksaan histopatologi
Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel
jaringan untuk pemeriksaan mikroskop. Histopologi biasanya merupakan cara
utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang
prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil
reseksi atau pembedahan. Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari
xxvii
potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin.
Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan
dikirim ke laboratorium histopatologi. Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan
dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik. Pemeriksaan yang sering
digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan
imunohistokimia. Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan
secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin
berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada
substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan. Ikatan antibodi kemudian
diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi
awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin. (Desen, 2008)
Dapat juga dilakukan pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor
progesteron dan estrogen. Jaringan asli dan derajat diferensiasi histologi
merupakan pertimbangan yang penting dalam hal ini. Tumor sering ditentukan
stadiumnya menurut derajat diferensiasinya dan jumlah gambaran mitosis per
lapangan pandang besar di bawah mikroskop. Tumor biasanya ditentukan
stadiumnya sebagai stadium I, II, III, dan IV, dengan stadium I yang
berdiferensiasi paling tinggi dan stadium IV yang berdiferensiasi paling buruk.
Langkah pertama kerja suatu hormon adalah pengikatan hormon pada reseptor
spesifik di sel target. Sel yang tidak memiliki reseptor untuk hormon tersebut
tidak akan berespons. Ketika hormon terikat pada reseptornya, hal tersebut akan
menginisiasi serangkaian reaksi di dalam sel, dengan setiap tahap reaksi yang
semakin teraktivasi sehingga sejumlah kecil konsentrasi hormon dapat
xxviii
berpengaruh besar. Reseptor hormon merupakan protein berukuran besar, dan
setiap sel yang distimulasi biasanya memiliki sekitar 2.000-100.000 reseptor.
Reseptor progesteron adalah reseptor yang mengikat hormon progesteron. Cara
mengevaluasi reseptor progesteron sesuai dengan persentase sel positif dibanding
dengan jumlah total sel tumor dan intensitas pewarnaan sendiri. Penilaian
persentase sel positif menggunakan sistem numerik yaitu :
a) 0 (0% sel positif)
b) 1 (<10%)
c) 2 (11-50%)
d) 3 (51-80%)
e) 4 (> 80% )
Untuk penilaian intensitas pewarnaan dengan cara 0 (negatif), 1 (lemah), 2
(sedang) atau 3 (kuat) dari tampilan warna coklat pada sel tumor. Jumlah reseptor
progesteron dalam wanita normal ada dalam jumlah yang normal dan akan
meningkat pada saat tertentu misalnya pada pasien karsinoma. (Remmele, 2012)
3.7. Penatalaksanaan
a) Terapi Bedah
Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II, dan sebagian stadium III
disebut karsinoma payudara operabel. Pola operasi yang sering dipakai :
b) Mastektomi Radikal
Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan memopulerkan operasi radikal
kanker payudara, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari
xxix
tumor, seluruh kelenjar payudara, muskulus pectoralis mayor, m.pectoralis minor,
dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinyu enblok
reseksi.
c) Mastektomi total
Hanya membuang seluruh kelenjar payudara tanpa membersihkan kelenjar limfe.
Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia.
1) Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar
Secara umum ini disebut dengan operasi konservatif payudara. Biasanya dibuat
dua insisi terpisah di payudara dan aksila.
2) Mastektomi segmental plus biopsi kelenjar limfe sentinel
Metode reseksi segmental sama dengan di atas. kelenjar limfe sentinel adalah
terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma payudara, saat operasi
dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe
sentinel, dibiopsi, bila patologik negative maka operasi dihentikan, bila positif
maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar. (Desen, 2008)
e) Radioterapi
1) Radioterapi murni kuratif
Radioterapi murni terhadap kanker payudara hasilnya kurang ideal, survival 5
tahun 10-37%, terutama digunakan untuk pasien dengan kontra indikasi atau
menolak operasi.
2) Radioterapi adjuvan
Radioterapi ini menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi. Menurut
pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi dan
xxx
pasca operasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat
sebagian kanker payudara non operabel menjadi operabel.
3) Radioterapi paliatif
Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi, metastasis.
Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik. Selain itu kadang digunakan
radiasi terhadap ovarium bilateral untuk menghambat fungsi ovarium.
f) Kemoterapi
1) Kemoterapi pra-operasi
Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intraarterial, mungkin dapat membuat sebagian kanker payudara lanjut nonoperabel
menjadi kanker payudara operable.
2) Kemoterapi adjuvan pasca operasi
Indikasinya cukup luas terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diameter
tumor lebih besar atau sama dengan 1cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvan.
Hanya terhadap pasien lanjut usia dengan ER, PR positif dapat dipertimbangkan
hanya diberikan terapi hormonal.
3) Kemoterapi terhadap karsinoma payudara stadium lanjut atau rekuren dan
metastatik
g) Terapi hormonal
Sebagian besar kejadian dan perkembangan carsinoma mammae memiliki kaitan
tertentu dengan hormon, dewasa ini terutama melalui pemeriksaan reseptor
estrogen (ER) dan progesteron (PR) dari tumor untuk menentukan efek terapi
hormonal. Pasien dengan hasil pemeriksaan positif tergolong karsinoma payudara
xxxi
tipe bergantung hormon, hasil terapi hormon baik. Terapi hormonal terutama
mencakup bedah dan terapi hormon. Terapi hormonal bedah terutama adalah
ooforektomi (kastrasi) terhadap wanita pra menopause. Terapi hormonal
medikamentoa mengalami kemajuan besar pada dasarnya sudah menggantikan
operasi kelenjar endokrin. Yang sering digunakan di klinis terutama :
1) Obat anti estrogen
Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah
berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif, menyekat transmisi
informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi.
2) Inhibitor aromatase
Sintesis estradiol dan estrogen dipengaruhi oleh enzim yang disebut enzim
aromatase. Obat inhibitor aromatase menghambat kerja enzim aromatase.
Inhibitor aromatase yang sering digunakan di klinik adalah generasi ketiga
meliputi golongan non steroid anastrozol, letrozol, dan golongan steroid
eksemestan. Berbagai uji klinis menyatakan obat ini lebih baik dari tamoksifen.
3) Obat sejenis LH-RH (Luteinzing hormon-releasing hormon)
Obat jenis ini terutama adalah goserelin, efeknya menghambat sekresi sehingga
kadar estradiol serum turun. Jadi obat jenis ini dapat mencapai efek ooforektomi
medikamentosa secara selektif, hingga menghambat pertumbuhan tumor.
4) Obat sejenis progesteron
Yang sering digunakan di klinis adalah medroksiprogesteron asetat (MPA) dan
megasterol asetat (MA). Terutama digunakan pada pasien pasca menopause atau
pasca ooforektomi. Mekanisme utamanya adalah melalui umpan balik hormon
xxxii
progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, androgen
menurun hingga mengurangi sumber perubahan menjadi estrogen dengan hasil
turunnya kadar estrogen. Selain itu obat ini berefek menambah nafsu makan dan
memperbaiki kondisi umum pasien. (Desen, 2012)
5) Obat anti progesteron
Jenis anti progesteron yang sering digunakan adalah mifepriston. Mekanisme
utamanya adalah berikatan dengan reseptor progesteron. Progesteron mempunyai
peran dalam membantu pembelahan sel. Jika jumlah progesteron dalam tubuh
berlebihan, maka pembelahan sel tidak dapat dikontrol sehingga dapat
menyebabkan suatu keganasan.(Guyton, 2007)
Pada penelitian yang dilakukan Aleksandra pada seekor tikus, menjelaskan
bahwa mifepriston dapat digunakan untuk mencegah karsinoma payudara yang
membawa gen BRCA-1 dalam tubuh. Namun efek itu belum diuji terhadap
manusia. Gen BRCA-1 sering dikaitkan dengan peningkatan resiko karsinoma
payudara.19 Gen BRCA-1 adalah gen yang berfungsi menekan tumor pada
manusia dan menghasilkan protein. Produk gen BRCA-1 adalah inhibitor
pertumbuhan yang mengontrol proliferasi sel payudara. Pada saat tertentu yaitu
periode antara menarche dan kehamilan pertama, gen ini sangat rentan mengalami
mutasi. Karena mutasi, maka produk gen ini akan hilang.(Brashers, 2007)
Pada penelitian di tahun 1968 – 1977 yang dilakukan pada hewan,
didapatkan 2 monyet dari 52 monyet terkena kanker endometrium, pada
pemberian injeksi Depot-Medroxyprogesterone (DMPA) dosis tinggi. Pada 50
tikus yang diberi injeksi Depot-Medroxyprogesterone (DMPA) setelah 24 bulan,
xxxiii
adanya peningkatan insiden maligna lymphoma, hepatoma, dan haemangioma.
Mammary adenocarcinoma ditemukan pada 16 tikus (memorandum from WHO
meeting, 1993).
Studi Li dan Hutchinson Center Colleagues, di Seattle pada April 2012,
mengatakan bahwa adanya hubungan antara penggunaan injeksi DepotMedroxyprogesterone (DMPA) sebagai kontrasepsi dan meningkatnya risiko
kanker payudara pada wanita usia muda ( Christopher Li, dr).
Bila produk hilang, sedangkan progesteron endogen berjumlah banyak,
maka progesteron akan mengakibatkan sel-sel alveolar terus berproliferasi. Untuk
itu diperlukan obat anti progesteron, namun efeknya pada manusia belum
diketahui. (Guyton, 2007)
Macam-macam Kontrasepsi Hormon
Berdasarkan cara/ rute pemberian dibagi atas :
A. Per oral, mengandung :
1. Estrogen dan progesteron (Pil Oral Kombinasi = POK)
a) Monophasik  Jumlah dan proporsi hormonnya konstan setiap hari.
b) Multiphasik  Dosis hormon bervariasi setiap hari dalam satu siklus.
c) Pil sequential Terdiri atas estrogen saja untuk 14-16 hari, disusul tablet
kombinasi untuk 7-5 hari.
xxxiv
d) Pil serial  Sama seperti pil sequential, hanya ditambah dengan 7 tablet
plasebo agar menjadi 28 tablet.
e) Pil Inkremental  Estrogen dosis rendah sejak hari pertama siklus, yang
perlahan-lahan dinaikkan sampai mencapai 0,1 mcg. Progesteron diberikan hanya
pada 5 hari terakhir.
2. Progestin :
a) Mini Pill.
b) Kontrasepsi post-coital
c) Morning-after-pill.
B. Parenteral, terdiri atas :
1. Intramuskular :
a) Suntikan Progestin.
b) Suntikan estrogen-progestin
2. Subkutan :
a) Susuk/ implan enam kapsul, dua batang/ rods, satu batang.
b) Pellets/ bola/ peluru
3. Intrauterin :
a) IUD mengandung progestin :
4. Vaginal :
a) Vaginal ring.
xxxv
Akan dibahas mengenai sebagian besar alat kontrasepsi hormonal yang
lazim dipakai di Indonesia yaitu kontrasepsi oral (kontrasepsi oral kombinasi dan
mini pil), kontrasepsi suntik dan susuk/ implan.
Sediaan
Terdapat dua tipe paket pil : paket isi 28 pil yang terdiri atas 21 pil
mengandung hormon / pil aktif diikuti 7 pil pengingat yang berwarna berbeda
yang tidak mengandung hormon dan paket yang hanya berisi 21 pil aktif.
Mekanisme kerja
Estrogen endogen bekerja primer untuk membantu pengaturan hormon
releasing factors di hipotalamus, membantu pertumbuhan dan pematangan
ovarium dan merangsang perkembangan endometrium. Progesteron endogen
bekerja primer menekan ovulasi dan melawan isyarat-isyarat dari hipotalamus dan
mencegah pelepasan ovum yang terlalu dini/ prematur dari ovarium, serta juga
merangsang perkembangan endometrium.
Mekanisme Kontraseptif Sekunder
Pil harus diminum setiap hari agar efektif karena hormon yang
dikandungnya dimetabolisir dalam 24 jam. Bila akseptor lupa minum 1 atau 2
tablet maka akan terjadi peninggian hormon-hormon alamiah, yang selanjutnya
xxxvi
mengakibatkan ovum menjadi matang lalu dilepaskan. Secara garis besar
mekanisme kerja POK adalah :

Komponen progesteron :
Menghambat ovulasi melalui efek sentral/ otak.
Efek tambahan : menghasilkan endometrium tidak siap menerima implantasi,
lendir mulut rahim menjadi kental dan sulit ditembus oleh spermatozoa serta
menurunkan gerakan peristaltik saluran telur.

Komponen estrogen :
Stabilisasi endometrium sehingga tidak terjadi deskuamasi endometrium.
Berpotensiasi/ memperkuat efek dari progesteron.
Kontrasepsi berisi Progestin saja
Kontrasepsi berisi Progestin saja dapat berupa

Mini pill

Injeksi/ suntikan progestin

Implan/ Susuk

IUD berisi progestin
Dibawah pengaruh yang lama/ kronis dari progestin, lendir serviks menjadi
sedikit, kental dan relatif tidak dapat ditembus spermatozoa. Hal tersebut dapat
xxxvii
menerangkan adanya efek protektif dari pil oral kombinasi terhadap kemungkinan
timbulnya penyakit radang panggul.
Mini Pill
Progestin yang terdapat di dalam mini pil dapat berupa : Norethindrone,
Norgestrel, Ethynodiol dan Lynestrenol (Exluton).
Mekanisme kerja
Cara kerja Mini Pill dapat berupa :
1. Mencegah terjadinya ovulasi.
2. Perubahan dalam motilitas tuba.
3. Perubahan dalam fungsi korpus luteum.
4. Perubahan lendir seviks yang mengganggu motilitas atau daya tahan
spermatozoa.
5. Perubahan dalam endometrium sehingga implantasi ovum yang telah
dibuahi tidak mungkin terjadi.
Kontrasepsi Suntik
Pada saat ini terdapat dua macam kontrasepsi suntik bagi wanita yaitu :
a) Golongan progestin:

DMPA (Depot-Medroxyprogesterone Acetate) = Depo-Provera, Depo
Geston, Depo Progestin.
xxxviii

NET-EN (Norethindrone enanthat) = Noristerat
b) Golongan
progestin
dengan
campuran
estrogen
cypionat
(CycloProvera) = Cyclofem.
Mekanisme kerja
1. Primer : mencegah ovulasi.

Kadar FSH dan LH menurun dan tidak terjadi lonjakan LH (LH surge).
Respons kelenjar hipofisis terhadap gonadotropin-releasing hormon
eksogen tidak berubah, sehingga memberi kesan proses terjadi
hipotalamus daripada di kelenjar hipofisis. Ini berbeda dengan pil oral
kontrasepsi yang tampaknya menghambat ovulasi melalui efek langsung
pada kelenjar hipofisis.

Pada
pemakaian
Depot-Medroxyprogesterone
Acetate
(DMPA)
endometrium menjadi tipis dan atrofik dengan kelenjar-kelenjar yang tidak
aktif. Sering stroma menjadi edematous. Dengan pemakaian jangka lama,
endometrium dapat menjadi sangat tipis. Perubahan-perubahan tersebut
dapat menjadi normal kembali dalam waktu 90 hari setelah suntikan
Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) yang terakhir.
2. Sekunder :

Lendir serviks menjadi kental dan sedikit, sehingga merupakan barier
terhadap spermatozoa.

Membuat endometrium menjadi kurang baik untuk implantasi dari ovum
yang telah dibuahi.
xxxix

Kemungkinan mempengaruhi kecepatan transpor ovum di dalam tuba
fallopii.
Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
Yang beredar dan dipakai di Indonesia adalah AKBK/ susuk/ implan 6 (enam)
kapsul yaitu Norplant dan susuk dua kapsul Yadena dan Indoplan serta susuk satu
batang/ rod yaitu Implanon. Jenis implan tersebut termasuk non-biodegradable
implant yaitu batang bahan pembawanya tidak diserap jaringan tubuh sehingga
harus dicabut apabila sudah tidak dikehendaki efek kontrasepsinya atau habis
masa kerjanya.

Susuk enam batang (Norplant) terdiri atas enam kapsul silastik berisi
hormon Levonorgestrel yang ujungnya ditutup dengan silastic adhesive.
Tiap kapsul berisi 36 mg Levonorgestrel. Masa kerja mencapai 5 tahun.

Yadena dan Indoplan terdiri atas dua kapsul silastic yang masing-masing
berisi 70 mg Levonorgestrel dengan masa kerja 3 tahun.

Implanon terdiri atas satu rod/ batang etilen-vinil-asetat (EVA) yang berisi
68 mg ketodesogestrel (= etonogestrel) dengan masa kerja 3 tahun.
Sedangkan implan jenis lain yang masih dalam tahap pengembangan atau belum
beredar di Indonesia diantaranya sbb :

Non-biodegradable implant : Norplant II (2 rod levonorgestrel untuk 5
tahun), ST 1435 (1 batang methylene norprogesterone untuk 2 tahun).
xl

Biodegradable implant : Capronor (1 batang levonorgestrel untuk 2
tahun), Net Pellets (4-5 pellets/ peluru berisi norethindrone untuk 1-2
tahun).
Biodegradable implant melepaskan progestin dari bahan pembawa yang secara
perlahan-lahan larut di dalam jaringan tubuh. Bahan pembawa tidak perlu
dikeluarkan, tetapi bila bahan pembawa tersebut mulai melarut tidak dapat
dikeluarkan lagi.
B. Mekanisme kerja
Seperti kontrasepsi lain yang berisi progestin saja , implan mencegah
kehamilan melalui beberapa cara : Mencegah ovulasi/pelepasan sel tekur dari
ovarium.

Mengubah
lendir
serviks
menjadi
kental
dan
menghambat pergerakan spermatozoa.

Menghambat perkembangan siklus dari endometrium.
xli
sedikit,
sehingga
C. Kerangka Konseptual
Hipothalamus
GnRH
Pituitari Anterior
xlii
─
↑ FSH
LH
↑ Perkembangan
Folikel
Korpus Luteum
↑ Progesteron
Estradiol ↑
Ovulasi
Injeksi DMPA
2. Kerangka Teori
Hipothalamus memproduksi GnRH (Gonadotropin Releasing Hormon),
hormone ini akan memicu pituitary anterior untuk melepaskan FSH (Follicle
Stimulating Hormon) atau hormone pemicu pertumbuhan folikel dan LH
(Luteinizing Hormon). FSH akan membantu perkembangan folikel untuk
menghasilkan lebih banyak estradiol (Wiknjosastro, 2006)
Estradiol dan hormon steroid lain (misalnya progesterone) dapat
menginduksi terjadinya proliferasi sel kanker, dan memfasilitasi akumulasi
kesalahan secara random pada proses penggandaan DNA dari gen-gen penting
yang berperan dalam terjadinya malignansi (Henderson, 2000)
Pada pemberian injeksi Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) akan
meningkatkan kadar Progesteron dalam darah, sehingga terjadi mekanisme
feed back negative terhadap hiphotalamus. Respon kelenjar hipofise terhadap
xliii
gonadotropin releasing hormon eksogenous tidak berubah, sehingga memberi
kesan proses terjadi di hipotalamus daripada di kelenjar hipofise.
(Wiknjosastro, 2006)
Adanya riwayat penggunaan injeksi Depot Medroxyprogesterone Acetate
selama lebih dari 12 bulan maka akan memicu terbentuknya sel kanker.
(Christopher, 2012)
D.
Hipotesis
Terdapat hubungan antara penggunaan injeksi Depot-Medroxyprogesterone
Acetate (DMPA) dengan peningkatan kadar estradiol selama lebih dari 10
tahun, yang dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis dan Rancangan Penelitian
Rancangan penelitian ini adalah penelitian analitik observasional
dengan pendekatan case control. Pengumpulan data dilakukan dari hasil
anamnesis pasien, kemudian ditelusuri secara retrospektif melalui catatan
medik.
Riwayat KB (+)
Estradiol Normal
Riwayat KB (-)
xliv
Riwayat KB (+)
Estradiol Meningkat
Riwayat KB (-)
Gambar 3.1 Rancangan penelitian
B. Tempat dan Waktu
Penelitian dilakukan di Sub Bagian Bedah Onkologi RS Dr. Moewardi
Surakarta pada periode 1 Maret 2016 sampai dengan 31 Mei 2016.
C. Populasi Penelitian
Semua pasien kanker payudara yang memeriksakan diri di Sub Bagian
Bedah Onkologi RS Dr. Moewardi Surakarta dan mempunyai riwayat
menggunakan injeksi Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) sebagai
kontrasepsi selama 10 tahun.
D. Teknik Sampling
Teknik sampling yang digunakan pada penelitian ini adalah
Consecutive Sampling.
E. Estimasi Besar Sampel
4.1. Besar Sampel
Semua pasien kanker payudara yang kontrol di poliklinik Sub Bagian
Bedah Onkologi RS Dr. Moewardi Surakarta antara Januari 2016 sampai dengan
xlv
Maret 2016 yang telah menggunakan injeksi Depot-Medroxyprogesterone Acetate
(DMPA) sebagai kontrasepsi selama 10 tahun.
Dihitung dengan rumus:
n1= n2 = (zα√2PQ + zβ√P1Q1 + P2Q2 )²
(P1 – P2)²
P1 adalah proporsi standard, sedangkan P2 adalah proporsi yang diteliti
α adalah tingkat kemaknaan
β adalah power
P1 = 30% = 0,3 Q1 = 0,7
P2 = 80% = 0,8 Q2 = 0,2
P = ½ (P1 +P2) = ½ (0,3 + 0,8) = 0,55
Q = 1 – P = 1 – 0,55 = 0,45
α = 0,10 → zα = 1,64
β = 0,15 → zβ = 0,85
n1 = n2 = (1,64 √2.0,55.0,45 + 0,85 √0,3.0,7 + 0,2.0,8)²
(0,8 – 0,3)²
= ((1,64. 0,7) + (0,85.0,6))²
0,25
= (1,148 + 0,51)²
0,25
= 2,75 / 0,25 = 11
11 subjek pada kelompok perlakuan dan standard
xlvi
Dari perhitungan yang dilakukan didapat jumlah minimal subjek
dalam sampel pada penelitian ini adalah 11 untuk tiap kelompok perlakuan.
F. Kriteria Restriksi
a.
Kriteria Inklusi
- Penderita kanker payudara yang telah menggunakan injeksi DepotMedroxyprogesterone Acetate (DMPA) sebagai kontrasepsi selama 10
tahun
- Bersedia menjadi partisipan dalam penelitian
b.
Kriteria Eksklusi
- Mendapatkan terapi hormonal, Hormonal Replacement Therapy
- Riwayat operasi Oophorectomy, Hysterctomy, Adrenelectomy
- Riwayat penggunaan KB hormonal oral, implan, dan IUD dengan hormon.
- Riwayat keluarga dengan penyakit Kanker Payudara
G. Variabel dan Definisi Operasional
1. Variabel Bebas : Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA)
Definisi
variable
bebas
:
Riwayat
menggunakan
injeksi
Depot-
Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) sebagai kontrasepsi selama 10 tahun.
Depot-Medroxyprogesterone
Acetate
(DMPA)
adalah
6-alfa-
medroksiprogesterone yang digunakan untuk tujuan kontrasepsi parenteral,
mempunyai efek progesteron yang kuat dan sangat efektif (Wiknjosastro,
2005).
xlvii
Nilai variasi : (+) Riwayat menggunakan injeksi Depot-Medroxyprogesterone
Acetate (DMPA) sebagai kontrasepsi selama 10 tahun.
(-) Tidak ada riwayat menggunakan injeksi Depot-Medroxyprogesterone
Acetate (DMPA) sebagai kontrasepsi.
Skala : Nominal Dikotomik
2. Variabel Terikat : Kadar Estradiol
Definisi variable terikat: Peningkatan kadar estradiol diukur dari sampel darah
vena, pemeriksaan dilakukan di laboratorium
Alat ukur : Pemeriksaan darah untuk mengukur kadar estradiol
Nilai variasi : nilai normal estradiol normal 30-400 pg/ml
Skala : Nominal Dikotomik
3. Variabel Terkendali :
Lamanya penggunaan Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) selama
10 tahun sebagai kontrasepsi.
H. Instrumen Penelitian dan Cara Mengukur Variabel
1. Instrumen
Alat dan Bahan
Alat : Estradiol ELISA kit DRG®
Bahan :
xlviii
-
Sample darah vena
I. Kerangka Operasional
Pasien Kanker Payudara
Informed Concent
Anamnesa
Kriteria Eksklusi
Kriteria Inklusi
Pasien Kanker Payudara tanpa riwayat
injeksi Depo Medroxyprogesterone Asetat
(DMPA) sebagai kontrasepsi.
Pasien Kanker Payudara dengan
riwayat injeksi Depo
Medroxyprogesterone Asetat
(DMPA) sebagai kontrasepsi selama
10 tahun
xlix
Pemeriksaan
Laboratorium
(Pengambilan sampel
darah)
Hasil laboratorium kadar
serum estradiol
Analisa data
Gambar 3.2 Kerangka operasional
Keterangan alur penelitian
- Pasien Kanker Payudara dengan hasil PA positif kanker payudara yang
datang ke poli Bedah Onkologi, dilakukan pendataan.
- Dilakukan anamnesa, kemudian dikelompokkan. Pasien Kanker Payudara
dengan riwayat injeksi Depo Medroxy progesterone Asetat (DMPA)sebagai
kontrasepsi selama 10 tahun, dimasukkan kedalam kelompok I. Pasien
Kanker Payudara tanpa riwayat injeksi Depo Medroxy progesterone Asetat
(DMPA) sebagai kontrasepsi, dimasukkan kedalam kelompok II.
- Kemudian pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai penelitian ini
dengan menandatangani inform concent.
l
- Pada penderita yang memenuhi kriteria penelitian, dilakukan pemeriksaan
laboratorium serum estradiol dengan mengambil sampel dari darah vena.
- Sampel darah vena dikirimkan ke laboratorium untuk diperiksakan kadar
serum estradiol, menggunakan Estradiol ELISA kit DRG® dan menunggu
hasil.
- Setelah hasil kadar serum estradiol jadi, dilakukan perbandingan apakah
terjadi peningkatan kadar serum estradiol pada pasien dengan riwayat
menggunakan injeksi Depo Medroxy progesterone Asetat (DMPA) sebagai
kontrasepsi selama 10 tahun.
J. Rencana Analisis Data
Semua data yang terkumpul dilakukan uji statistik dengan menggunakan Uji
Chi-Square (α = 0,05) untuk menentukan ada tidak hubungan penggunaan injeksi
Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) dengan kadar estradiol pada
penderita kanker payudara.
BAB IV
HASIL PENELITIAN
A. Hasil Penelitian
Penelitian ini dilakukan terhadap 22 pasien kanker payudara sejak
bulan Maret 2016 sampai dengan Mei 2016 di sub bagian Bedah Onkologi RS
Dr. Moewardi Surakarta. Dalam penelitian ini subjek dilakukan anamnesa,
kemudian dikelompokkan. Pasien kanker payudara dengan riwayat injeksi
Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) sebagai kontrasepsi selama 10
li
tahun, dimasukkan ke dalam kelompok I. Pasien kanker payudara tanpa
riwayat injeksi Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) sebagai
kontrasepsi, dimasukkan ke dalam kelompok II. Kemudian pasien dan
keluarga diberikan edukasi mengenai penelitian ini dengan menandatangani
inform concent. Pada penderita yang memenuhi kriteria penelitian, dilakukan
pemeriksaan laboratorium serum estradiol dengan mengambil sampel dari
darah vena. Sampel darah dikirimkan ke laboratorium untuk diperiksakan
kadar serum estradiol. Setelah hasil kadar serum estradiol jadi, dilakukan
perbandingan apakah terjadi peningkatan kadar serum estradiol pada pasien
dengan riwayat menggunakan injeksi Depot-Medroxyprogesterone Acetate
(DMPA) sebagai kontrasepsi selama 10 tahun dan pasien tanpa riwayat
menggunakan injeksi Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) sebagai
kontrasepsi.
Berdasarkan hasil pengukuran menggunakan Estradiol ELISA kit
DRG® diketahui bahwa tidak ada peningkatan kadar estradiol baik pada
pasien kanker payudara dengan riwayat injeksi Depot-Medroxyprogesterone
Acetate (DMPA) sebagai kontrasepsi selama 10 tahun, (kelompok I) dan
pasien kanker payudara tanpa riwayat injeksi Depot-Medroxyprogesterone
Acetate (DMPA) sebagai kontrasepsi, (kelompok II). Dengan demikian tidak
terdapat hubungan antara penggunaan injeksi Depot-Medroxyprogesterone
Acetate (DMPA) dengan peningkatan kadar estradiol selama 10 tahun, yang
dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
lii
Tabel 4.1 Hasil Pengukuran Estradiol Dengan
Menggunakan Estradiol ELISA DRG®
Estradiol
PenggunaanDMPA
P*
Meningkat
Normal
Ya
2
9
1.000
Tidak
1
10
Pengkategorian
OR (95%CI)
2.222 (0.171 28.856)
Ket :*Uji Statistik Fisher's Exact Test (have expected count less than 5)
Tabel 4.1 menggambarkan hasil secara deskripsi bahwa pada
kelompok I (menggunakan DMPA) dari 11 pasien terdapat 9 pasien dengan
kadar estradiol dalam kategori normal dan sisanya 2 pasien dengan kadar
estradiol meningkat.
Sedangkan pada kelompok II (tidak menggunakan
DMPA) dari 11 pasien terdapat 10 pasien dengan kadar estradiol dalam
kategori normal dan sisanya 1 pasien dengan kadar estradiol meningkat.
Dengan demikian terdapat kecenderungan penggunaan injeksi DepotMedroxyprogesterone Acetate (DMPA) meningkatkan kadar estradiol.
Hasil uji statistic didapatkan nilai p=1.000 (p>0,05), yang berarti
bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara penggunaan injeksi
Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) dengan peningkatan kadar
estradiol. Nilai OR = 2.222 (0.171 -28.856), yang berarti bahwa pasien yang
menggunakan injeksi Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) akan
beresiko 2.222 kali lebih besar terhadap peningkatan kadar estradiol
dibandingkan dengan pasien yang tidak menggunakan injeksi DepotMedroxyprogesterone Acetate (DMPA).
liii
BAB V
PEMBAHASAN
Hasil penelitian ini diketahui bahwa tidak ada peningkatan kadar estradiol
baik
pada
pasien
kanker
payudara
dengan
riwayat
injeksi
Depot-
Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) sebagai kontrasepsi selama 10 tahun,
(kelompok I) dan pasien kanker payudara tanpa riwayat injeksi DepotMedroxyprogesterone
Acetate
(DMPA)
sebagai
kontrasepsi,
(kelompok
II).Dengan demikian tidak didapatkan adanya hubungan antara penggunaan
injeksi Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) dengan peningkatan kadar
estradiol selama lebih dari 10 tahun, yang dapat meningkatkan resiko terjadinya
kanker payudara.
Hasil penelitian ini menunjukan hasil bahwa pasien yang menggunakan
injeksi Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) akan beresiko 2.222 kali
lebih besar terhadap peningkatan kadar estradiol dibandingkan dengan pasien
yang tidak menggunakan injeksi Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA).
Uji statistik menunjukan nilai P=1.000 (p>0,05) yang berarti bahwa tidak ada
hubungan yang signifikan antara penggunaan injeksi Depot-Medroxyprogesterone
Acetate (DMPA) dengan peningkatan kadar estradiol.
Dengan
demikian
diketahui
bahwa
penggunaan
injeksi
Depot-
Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) tidak berhubungan dengan peningkatan
kadar estradiol. Hasil penelitian ini tidak sejalan dengan pendapat Saifuddin
(2003) komposisi injeksi progestin terdiri dari 150 mg Depot Medroxy-
liv
progesterone Asetat dan 200 mg Depo Norestisteron Enantat. Dengan komposisi
dan penggunaan secara berkepanjangan maka akan menyebabkan terjadinya risiko
kanker payudara.
Banyak faktor yang dapat menyebabkan kanker payudara, terdapat teori
karsinogenesis dalam pembentukan kanker. Teori Berenblum menyatakan bahwa
kanker terjadi sebagai akibat dari dua kejadian yang berbeda yaitu pencetusan
(inisiasi) dan pemberat (promosi). Inisiasi terjadi lebih dahulu dan diyakini
menjadi cepat dan bersifat mutasi. Kejadian kedua meliputi agen pemberat dan
efeknya umumnya diyakini mencakup perubahan pada pertumbuhan sel, transpor,
dan metabolisme. Tanpa promosi, inisiasi tidak akan mengakibatkan perubahan
sel berarti. Promosi dapat terjadi secara singkat setelah inisiasi atau lebih lama
dalam kehidupan individu.
Berdasarkan uraian diatas maka dapat diketahui bahwa penggunaan
injeksi
Depot-Medroxyprogesterone
Acetate
(DMPA)
tidak
berhubungan
signifikan dengan peningkatan kadar estradiol. Pada penelitian yang dilakukan
pada hewan, didapatkan 2 monyet dari 52 monyet terkena kanker endometrium,
pada pemberian injeksi Depot-Medroxyprogesterone (DMPA) dosis tinggi. Pada
50 tikus yang diberi injeksi Depot-Medroxyprogesterone (DMPA) setelah 24
bulan, adanya peningkatan insiden maligna lymphoma, hepatoma, dan
haemangioma.
Mammary
adenocarcinoma
ditemukan
pada
16
tikus
(memorandum from WHO meeting, 1993).
Sebuah studi di Seattle pada April 2012, mengatakan bahwa adanya
hubungan antara penggunaan injeksi Depot-Medroxyprogesterone (DMPA)
lv
sebagai kontrasepsi dan meningkatnya risiko kanker payudara pada wanita usia
muda ( Christopher Li, dr).
.Keuntungan dari penelitian ini, dapat digunakan sebagai bahan untuk
penelitian selanjutnya. Dan dapat sebagai upaya untuk mengurangi atau
membatasi penggunaan injeksi Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA)
sebagai kontasepsi, sehingga dapat mengurangi resiko terkenanya kanker
payudara.
Adapun penelitian masih banyak kekurangan, sehingga hasil uji statistik
yang didapatkan bahwa pasien dengan riwayat penggunaan injeksi DepotMedroxyprogesterone Acetate (DMPA) sebagai kontrasepsi selama 10 tahun,
mempunyai resiko 2,222 lebih besar daripada pasien tanpa riwayat penggunaan
injeksi Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) untuk resiko terkena kanker
payudara. Sehingga tidak didapatkan adanya hubungan antara riwayat penggunaan
injeksi Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) sebagai kontrasepsi dengan
resiko terkena kanker payudara.
Kekurangan pada penelitian ini, bisa dikarenakan terbatasnya waktu
pasien dalam menggunakan injeksi Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA)
sebagai kontrasepsi selama 12 bulan. Sehingga perlu dilakukan lagi upaya – upaya
lain untuk mengontrol variabel bebas lainnya yang dapat menjadi kelemahan
pada uji statistik yang dilakukan.
lvi
BAB VI
KESIMPULAN
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan terhadap 22 pasien
kanker payudara sejak bulan Maret 2016 sampai dengan Mei 2016 di sub
bagian Bedah Onkologi RS Dr. Moewardi Surakarta. Maka dapat disimpulkan
bahwa penggunaan injeksi Depot-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA)
tidak berhubungan dengan peningkatan kadar estradiol.
B. Saran
Dibutuhkan penelitian lebih lanjut, pada pasien penderita kanker
payudara dengan riwayat penggunaan injeksi Depot-Medroxyprogesterone
Acetate (DMPA) sebagai kontrasepsi dengan melakukan pengendalian variabel
luar.
lvii