Lampiran Daftar Penyakit Kritis 1. Serangan Jantung Pertama Infark

Lampiran
Daftar Penyakit Kritis
1.
Serangan Jantung Pertama
Infark sebagian otot jantung sebagai akibat kurangnya suplai darah ke jantung.
Kriteria diagnostik yang harus dipenuhi pada saat terjadinya serangan tersebut adalah harus memenuhi 3 (tiga)
dari 5 (lima) kriteria tersebut di bawah ini :
a.
Adanya nyeri dada khas pada saat serangan;
b. Terjadinya perubahan -perubahan gambaran elektrokardiogram (EKG) yang khas untuk Infark Myocardial
stadium dini dan;
c.
Terjadinya peningkatan pada kadar enzim jantung CK-MB;
d. Terjadinya peningkatan Troponin (T or I);
e. Left Ventricular Ejection fraction kurang dari 50% (lima puluh persen) yang berlangsung selama 3 (tiga)
bulan atau lebih setelah serangan.
2.
Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius
Penyempitan pada salah satu arteri koroner minimum seluas 75% ( tujuh puluh lima persen) dan pada 2 (dua) arteri
koroner lainnya minimum seluas 60% (enam puluh persen) yang dibuktikan dengan angiografi, tanpa mema ndang
apakah operasi sudah dilakukan atau belum.
Arteri koroner yang dimaksud adalah Left Main Coronary Artery (LC), Left Anterior Descending Artery (LAD),
Circumflex Artery dan Right Coronary Artery (RC).
3.
Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk Penyakit Jantung Koroner
Batasan pembayaran manfaat ini adalah 10% (sepuluh persen) dari total Uang Pertanggungan Penyakit Kritis atau
maksimum Rp. 100.000.000 (seratus ratus juta Rupiah) atau USD 10.000 mana yang lebih kecil, setelah Tertanggung
menjalani angioplasti balloning atau tindakan katerisasi intra-arterial untuk mengobati penyempitan pembuluh
koroner yang bermakna, minimum seluas 70% ( tujuh puluh persen) , dari satu atau lebih pembuluh darah arteri
koroner yang dibuktikan dari angiografi. Tindakan ini harus atas indikasi medis dan berdasarkan pertimbangan yang
dibuat oleh Dokter Specialis Jantung.
Arteri koroner yang dimaksud adalah Left Main Coronary Artery (LC), Left Anterior Descending Artery (LAD),
Circumflex Artery dan Right Coronary Artery (RC).
Pembayaran Manfaat tersebut di atas hanya dilakukan 1 (satu) kali saja sepanjang masa berlakunya Asuransi
Tambahan ini dan Asuransi Tambahan Critical Illness akan diteruskan dengan Uang Pertanggungan sebesar selisih
dari Jumlah Uang Pertanggungan Asuransi Tambahan Critical Illness awal dengan Jumlah Manfaat yang telah
dibayarkan.
Tindakan Diagnostik dengan angioplasti dikecualikan dari kriteria ini.
4.
Operasi Jantung Koroner
Operasi dengan membuka dinding dada untuk mengkoreksi penyempitan atau sumbatan pada satu atau lebih
arteri koroner jantung.
Diagnosa ditegakkan berdasarkan Angiografi yang menunjuk kan adanya penyumbatan pembuluh darah koroner
yang bermakna dan tindakan tersebut harus berdasarkan pertimbangan medis yang dibuat oleh Dokter Spesialis
jantung.
Teknik yang tidak memerlukan pembedahan, seperti Angioplasti, semua teknik kateterisasi intra-arterial, termasuk
prosedur keyhole atau prosedur dengan sinar laser, dikecualikan dari kriteria ini.
5.
Operasi Penggantian Katup Jantung
Operasi dengan membuka jantung untuk mengganti atau memperbaiki kelainan katup jantung.
Diagnosa adanya kelainan katup jantung harus ditegakkan berdasarkan kateterisasi jantung atau ekokardiografi dan
tindakan tersebut harus berdasarkan pertimbangan medis yang dibuat oleh Dokter Spesialis Jantung.
6.
Operasi Pembuluh Aorta
Operasi yang dilakukan untuk memperbaiki/ mengkoreksi aneurisma, penyempitan, penyumbatan atau ruptur
traumatik pembuluh aorta yang memerlukan eksisi dengan membuka rongga dada (torakotomi) atau rongga perut
(laparatomi).
Pembuluh aorta yang dimaksud adalah aorta thorakalis dan abdominalis, tidak termasuk percabangannya.
LM105UL - 1310
<Page 43 of 50>
Pembedahan yang bersifat minimum invasif at au teknik intra arterial dikecualikan dari kriteria ini.
7.
Kardiomiopati (Cardiomyopathy)
Diagnosis penyakit ini ditegakkan oleh Dokter Spesialis jantung dan dibuktikan dengan dan dibuktikan dengan
adanya ejection fraction yang rendah (< 40%) dengan pemeriksaan ekocardiografi, berlangsung terus menerus
selama minum 3 bulan. Penyakit ditandai dengan gangguan fungsi bilik jantung yang menyebabkan ketidakmampuan
fisik secara permanen sesuai dengan derajat minimum Kelas III Klasifikasi “New York Heart Association Classification
of Cardiac Impairment” sebagai berikut :
Kelas III : Ketidakmampuan yang bermakna ditandai dengan Tertanggung dalam kondisi yang nyaman dalam
posisi istirahat tapi kemampuan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari sangat terbatas dari
biasanya dan menunjukan gejala-gejala dari gagal jantung kongestif.
Kelas IV: Ketidakmampuan melakukan aktivitas apapun. Gejala-gejala gagal jantung kongestif timbul meskipun
dalam kondisi istirahat. Setiap ada peningkatan aktifitas fisik, ketidaknyamanan akan terjadi.
Kardiomiopati yang disebabkan oleh iskemia jantung dan keracunan (termasuk alkohol dan obat-obatan)
dikecualikan dari kriteria ini.
8.
Penyakit Kawasaki yang Mengakibatkan Komplikasi pada Jantung
Komplikasi penyakit Kawasaki pada jantung ini harus memenuhi kriteria :
a. Pelebaran/ aneurisma dari arteri koroner yang berlangsung secara terus menerus selama 6 (enam) bulan
yang diakibatkan oleh penyakit Kawasaki dan dibuktikan dengan pemeriksaan ekokardiografi, dan
b. Pelebaran/ aneurisma tersebut berukuran minimum 6 milimeter
Diagnosa dari penyakit ini ditegakkan oleh Dokter Spesialis anak atau Dokter Spesialis lain yang sesuai.
9.
Hipertensi Pulmonal Primer (Primary Pulmonary Hypertension)
Kelainan patologis dimana terjadi peningkatan tekanan pulmonum (pada pembuluh darah paru) akibat gangguan
struktur, fungsi atau sirkulasi paru-paru sehingga mengkibatkan pembesaran bilik kanan jantung dan memenuhi
kriteria di bawah ini :
a.
Menyebabkan ketidakmampuan fisik permanen sesuai dengan Kelas IV Klasifikasi “New York Heart
Association Classification of Cardiac Impairment”, dan
b. Harus ada bukti bahwa tekanan pulmonal menetap lebih dari 30 (tiga puluh) mmHg minimum selama
periode 6 bulan secara terus menerus.
Diagnosis Penyakit ini ditegakkan oleh Do kter Spesialis Jantung atau Dokter Spesialis lain yang sesuai dan dibuktikan
dengan pemeriksaan klinik dan kateterisasi jantung.
10. Penyakit Paru-paru Kronis/ Tahap Akhir
Penyakit paru-paru tahap akhir termasuk penyakit paru-paru intersisial yang disebabkan oleh penyakit gagal
pernafasan yang kronik.
Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis Paru dan harus memenuhi kriteria di bawah ini:
a.
Memerlukan terapi oksigen yang ekstensif dan permanen,
b. Hasil test fungsi paru FEV1 secara konsisten kurang dari 1 liter,
c.
Analisa gas darah arteri dengan tekanan partial oksigen sama dengan atau kurang dari 55 mmHg (PaO2 <
55 mmHg), dan
d. Sesak nafas walaupun sedang beristirahat.
11. Stroke
Penyakit akibat gangguan pembuluh darah otak, termasuk kematian jaringan otak, pendarahan otak/ subarachnoid,
trombosis atau embolisasi otak.
Diagnosis ini harus memenuhi kriteria di bawah ini:
a.
Bukti defisit neurologis yang permanen yang ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf dan gejala berlangsung
paling sedikit selama 6 minggu setelah serangan, dan
b. Penemuan dari pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging, Computerized Tomography, atau teknik
Imaging lain yang sesuai dengan diagnosa Stroke yang baru terjadi.
Penyakit-penyakit yang dikecualikan:
a. Transient Ischaemic Attack, Reversible Ischaemic Neurological Disorder, atau Minor Stroke (Stroke ringan),
b. Kerusakan otak yang disebabkan oleh kecelakaan atau cedera, infeksi, vaskulitis, dan penyakit radang,
c. Penyakit pembuluh darah yang mempengaruhi mata atau Saraf mata, termasuk istilah Stroke Mata, dan
d. Gangguan iskemik dari sistem keseimbangan/ vestibular.
LM105UL - 1310
<Page 44 of 50>
12. Stroke yang memerlukan operasi arteri carotid
Operasi arteri carotid ( Carotid Endarterectomy) oleh Dokter Spesialis Bedah Saraf yang diperlukan untuk membuang
timbunan plak di arteri carotid pada stroke yang telah berlangsung lebih dari 6 (enam) bulan. Operasi ini atas dasar
indikasi medis dan direkomendasikan oleh Dokter Spesialis Saraf untuk mencegah berulangnya serangan ischemic
cerebrovascular.
13. Koma
Keadaan tidak sadar tanpa adanya reaksi atau respons terhadap rangsangan dan memenuhi kriteria di bawah ini:
a.
Tidak adanya respon terhadap rangsang eksternal atau kebutuhan internal yang berlangs ung terusmenerus sehingga memerlukan alat penunjang kehidupan, termasuk respirator, selama sedikitnya 96
(sembilan puluh enam) jam.
b. Defisit neurologis yang permanen selama minimum 42 (empat puluh dua) hari yang ditegakkan oleh Dokter
Spesialis Saraf.
14. Trauma Kepala Serius
Kecelakaan yang menyebabkan luka pada kepala sehingga mengakibatkan defisit neurologi permanen yang timbul
kurang dari 6 (enam) minggu sejak Kecelakaan terjadi sehingga Tertanggung tidak dapat melakukan 3 (tiga) dari 5
(lima) Aktifitas Hidup Sehari-hari selama minimum 6 (enam) bulan.
Diagnosa ini harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf dan didukung pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging,
Computerized Tomography, atau tehnik Imaging lainnya yang diakui.
Kecelakaan harus terjadi secara langsung dari luar tubuh secara kasat mata dan tidak tergantung dari sebab yang lain.
Kondisi dibawah dikecualikan dari kriteria ini:
a.
Luka/ Trauma pada spinal cord , dan
b. Luka pada kepala dikarenakan sebab lainnya.
15. Meningitis Bakteri
Peradangan selaput otak atau sumsum tulang belakang oleh bakteri sehingga terjadinya defisit neurologis permanen
yang berlangsung selama minimum 6 (enam) minggu.
Diagnosa harus di tegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf dan didapatkan adanya infeksi bakteri di dalam cairan otak
pada punksi lumbal.
16. Radang Otak (ensefalitis)
Peradangan otak (hemisphere otak besar , batang otak atau otak kecil) oleh infeksi virus sehingga terjadi defisit
neurologis pemanen (dapat berupa retardasi mental, emosi yang labil, gangguan penglihatan/ pendengaran/
berbicara, kelemahan atau kelumpuhan) yang berlangsung selama minimum 6 (enam) minggu.
Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf.
Radang otak yang disebabkan oleh infeksi HIV dikecualikan dari kriteria ini.
17. Aneurisma pembuluh darah otak yang mensyaratkan pembedahan.
Pembedahan otak untuk memperbaiki pelebaran yang tidak normal dari pembuluh arteri cerebral yang melibatkan
seluruh lapisan dari tiga lapisan dinding pembuluh darah arteri cerebral. Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter
Spesialis bedah Saraf dengan menggunakan pemeriksaan standar cerebral angiografi dimana hasil pemeriksaan
tersebut mengindikasikan untuk dilakukan operasi terbuka.
Pengecualian:
Infeksi dan mycotic aneurisma,
·
Craniotomi terbatas dan prosedur burr hole.
·
18. Apallic Syndrome
Kerusakan jaringan otak secara menyeluruh dengan tidak melibatkan batang otak dan berlangsung terus menerus
selama minimum 1(satu) bulan. Diagnosis harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf.
19. Tumor Otak Jinak
Ancaman hidup yang disebabkan oleh tumor otak, yang bukan kanker, yang menimbulkan kerusakan otak dan gejalagejala peningkatan tekanan di dalam tengkorak seperti papilloedema (pembengkakan papil), gangguan mental, gila
dan gangguan indra.
LM105UL - 1310
<Page 45 of 50>
Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf dan didukung hasil pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging,
Computerized Tomography, atau tehnik Imaging lainnya yang diakui.
Kista, granuloma, perkapuran, kelainan bentuk pada atau dari arteri atau vena dari otak (AVM), hematoma,
meningioma, neuroma akustik dan tumor kelenjar hipofisis atau sumsum tulang belakang dikecualikan dari kriteria
ini.
20. Penyakit Parkinson
Diagnosa yang pasti tanpa keraguan mengenai penyakit Parkinson Idiopatic yang ditegakkan oleh Dokter Spesialisi
Saraf dan memenuhi kriteria di bawah ini :
a.
Tidak dapat dikontrol dengan obat -obatan,
b. Menunjukan tanda-tanda kerusakan yang progresif,
c.
Ketidakmampuan dalam melakukan minimum 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktifitas Hidup Sehari-hari dan
ketidakmampuan tersebut berlangsung secara terus menerus selama minimum 6 (enam) bulan.
Parkinson yang disebabkan oleh penggunaan obat -obatan atau bahan toksik dikecualikan dari kriteria ini.
21. Penyakit Alzheimer
Kriteria yang harus dipenuhi:
a.
Kemunduran atau hilangnya kemampuan intelektual atau tingkah laku yang tidak normal yang dibuktikan
melalui evaluasi klinis, kuesioner / tes standar yang dapat diterima mengenai Penyakit Alzheimer dan
teknik Imaging.
b. Gangguan otak organik degeneratif yang tidak dapat pulih kembali, yang mengakibatkan penurunan fungsi
mental dan sosial yang nyata, dan
c.
Diperlukan pengawasan terus-menerus terhadap Tertanggung.
Diagnosa harus secara klinis ditegakkan oleh Dokter Spesialis yang sesuai.
22. Penyakit Motor Neuron
Diagnosa yang pasti tanpa keraguan mengenai Penyakit Motor Neuron yang disebabkan degenerasi progresif pada
batang otak dan Anterior horn cells atau neuron bulbar efferent termasuk Spinal Muscular Atrophy, Progressive
Bulbar Palsy, Amyotrophic Lateral Sclerosis dan Primary Lateral Sclerosis.
Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf, disertai bukti bahwa penyakit berjalan progesif dan mengakibatkan
defisit neurologis yang permanen.
23. Multiple Sclerosis
Penyakit yang menyebabkan demilelinisasi otak dan sumsum tulang
Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis saraf yang menegaskan kombinasi:
a.
Gejala-gejala yang mengarah pada serabut -serabut (substansi putih) yang meliputi saraf optik, batang otak,
dan sumsum tulang belakang, yang mengakibatkan defisit neurologis berupa gangguan koordinasi/ fungsi
sensorik motorik dan atau gangguan emosi yang berlangsung minimum selama 6 (enam) bulan, dan
b.
Terdapat satu atau lebih episode gangguan-gangguan neurologis yang melibatkan berbagai kombinasi
defisit neurologis.
Kerusakan system Saraf yang disebabkan oleh penyebab lain seperti SLE dan HIV dikecualikan dari penyakit ini.
24. Distrofi Muskular ( Muscular Dystrophy)
Kumpulan dari penyakit degenerasi otot karena kelainan genetik yang menyebabkan kelemahan atau atrofi
(penyusutan) otot. Diagnosa harus ditegakkan secara pasti oleh Dokter Spesialis Saraf, dan bukti tersebut harus
didasarkan atas kriteria :
a.
Penilaian aktivitas sehari-hari
yang menunjukkan ketidakmampuan Tertanggung untuk melakukan
minimum 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktifitas Hidup Sehari-hari dengan atau tanpa bantuan yang berlangsung
minimum selama 6 (enam) bulan,
b. Riwayat keluarga Tertanggung, dan
c.
Gambaran Elektromiogram yang khas atau hasil biopsi otot.
25. Kelumpuhan
Hilangnya secara total dan permanen atas fungsi dua atau lebih anggota gerak sebagai akibat Kecelakaan, atau
kelaian dari saraf tulang belakang, yang berlangsung terus menerus selama minimum 6 ( enam) minggu.
Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf.
Kerusakan sistem saraf yang disebabkan oleh penyebab lain seperti SLE dan HIV dikecualikan dari penyakit ini.
LM105UL - 1310
<Page 46 of 50>
26. Poliomyelitis
a.
Adanya infeksi virus Polio yang menyebabkan kelumpuhan/ gangguan fungsi motorik dan atau pernapasan,
dan
b. Ketidakmampuan untuk melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktifitas Hidup Sehari -hari secara terus menerus
selama minimum 3 (tiga) bulan.
27. Terputusnya akar-akar Saraf Plexus Brachialis
Kehilangan fungsi sensorik yang menetap dan menyeluruh dari anggota gerak atas yang disebabkan oleh terputusnya
2 (dua) atau lebih akar Saraf plexus brachialis diakibatkan kecelakaan atau luka. Luka yang menyeluruh dari 2 (dua)
atau lebih akar Saraf harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan elektrodiagnostik yang dilakukan oleh Dokter Spesialis
Saraf
28. Penyakit Kaki Gajah Kronis
Penyakit kaki gajah kronis dengan karakteristik:
a.
Pembengkakan yang berat dan menetap mulai dari lengan dan kaki atau bagian tubuh lain yang
diakibatkan oleh penyumbatan kelenjar Limfe, dan
b. Ditemukan adanya infeksi microfilaria dari hasil pemeriksaan laboratorium.
Pengecualian :
Lymphatic obstruction (penyumbatan kelenjar limfe) disebabkan oleh penyakit akibat:
a.
hubungan seksual,
b. kanker,
c.
luka,
d. bekas luka operasi,
e. radiasi,
f.
gagal jantung atau
g.
kelainan congenital.
29. Operasi scoliosis idiopatik
Operasi scoliosis idiopatik (yang tidak diketahui penyebabnya) dimana dilakukan dengan operasi spinal untuk
mengkoreksi curvatura tulang belakang yang tidak normal kembali kebentuk normal (berbentuk garis lurus yang
tampak dari punggung).
Yang dimaksud kondisi scoliosis ini adalah posisi curva tulang belakang melebihi 40 derajat sudut cobb.
30. Kanker
Penyakit yang ditandai dengan adanya tumor ganas akibat pertumbuhan sel yang tidak terkendali dan menyebarnya
sel tumor ganas serta invasi ke jaringan.
Diagnosa harus ditegakkan berdasarkan pemeriksaan jaringan (histopatologi) dan dikonfirmasi oleh Dokter Spesialis
Onkologi atau Patologi.
Penyakit-penyakit yang dikecualikan dari kriteria ini adalah:
a.
Semua tumor kulit selain Melanoma Malignum,
b. Carsinoma Insitu dan tumor yang secara histologi menggambarkan prekanker atau tidak invasif, termasuk
tapi tidak terbatas pada Karsinoma In Situ payudara, Cervical Dysplasia dengan tingkatan CIN 1, CIN 2 dan
CIN 3,
c.
Hyperkeratoses, basal cell and squamous skin cancer, dan melanoma dengan ketebalan yang kurang dari
1,5 mm Breslow, atau kurang dari Clark Level 3 kecuali ada bukti yang menunjukan adanya penyebaran,
d. Kanker kelenjar prostat yang secara histopatologi digambarkan dalam klasifikasi TNM sebagai T1a atau
T1b atau kanker kelenjar prostat berdasarkan klasifikasi Lesser atau klasifikasi lain dengan tingkatan yang
setara, Papillary microcarcinoma kelenjar thyroid dengan diameter kurang dari 1 cm dan tingkata klasifikasi
T1N0M0, Papillary microcarsinoma kantung kemih, dan Chronic Lymphocytic Leukemia kurang dari RAI
stage 3; dan
e. Semua tumor yang disebabkan karena infeksi HIV.
31. Anemia Aplastik
Gagalnya fungsi sumsum tulang yang kronis dan persisten yang mengakibatkan anemia, neutropenia dan
trombositopenia yang memerlukan sedikitnya salah satu perawatan di bawah ini:
a.
Transfusi darah, atau
LM105UL - 1310
<Page 47 of 50>
b. Obat penstimulasi sumsum tulang, atau
c.
Obat immunosupresif, atau
d. Transplantasi sumsum tulang.
Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis berdasarkan hasil biopsi sumsum tulang.
32. Hepatitis Viral Fulminan
Kematian jaringan (nekrosis) hati yang submasif sampai masif (total) akibat Virus Hepatitis yang mengarah pada
percepatan timbulnya kegagalan fungsi hati.
Kriteria diagnostik yang harus ada:
a.
Penciutan ukuran hati secara cepat,
b. Kematian jaringan (nekrosis) hati meliputi hampir seluruh lobus hati dan hanya menyisakan kerangka
retikuler yang rusak,
c.
Tes fungsi hati yang memperlihatkan adanya kerusakan parenchim hati yang cepat dan massif,
d. Bagian tubuh yang semakin nyata berwarna kuning (ikterik), dan
e. Hepatic ensefalopati.
33. Penyakit Hati Kronis
Penyakit hati tahap akhir yang ditandai dengan semua hal berikut:
a.
Seluruh bagian tubuh yang semakin berwarna kuning (ikterik),
b. Ascites, dan
c.
Hepatic ensefalopati
34. Pankreatitis Menahun yang Berulang
Pankreatitis menahun yang berulang sebagai akibat dari kerusakan pankreas yang berat dan progresif, dimana
kondisi ini disebabkan oleh:
a. Pankreatitis akut yang terjadi berulang selama 2 tahun berturut -turut,
b. Penumpukan kalsium yang merata di pankreas yang dibuktikan dengan hasil pemeriksaan imaging, dan
c. Kegagalan fungsi pankreas yang menahun dan berlangsung terus menerus yang menyebabkan gangguan
penyerapan di usus (lemak berlebih dalam feces) atau penyakit kencing manis.
35. Colitis Ulcerative Berat / Cronh’s disease
Penyakit yang ditandai dengan karakteristik memenuhi minimum 2 (dua) kriteria dari ketentuan di bawah ini:
a.
Pengangkatan total usus besar ,
b. Pengangkatan sebagian atau beberapa bagian dari usus dengan beberapa kali pembedahan yang berbeda,
c.
Ascending sclerosing cholangitis sebagai penyakit penyerta dengan penyakit ini,
d. Hepatitis aktif kronis autoimmune dan sirosis yang dibuktikan dengan pemeriksaan patologi,
e. Karsinoma in situ usus besar.
36. Gagal Ginjal
Gagal ginjal tahap akhir, yang ditandai dengan kegagalan berfungsinya kedua ginjal yang kronis dan tidak dapat
dipulihkan kembali, sehingga memerlukan cuci darah (dialisi) yang permanen atau transplantasi ginjal.
Diagnosis ditegakkan oleh Dokter Spesialis Ginjal (Nephrolog) atau dokter spesialis yang sesuai.
37. Penyakit Kista Medullary
Penyakit ginjal yang progresif herediter dikarakteristikan dengan adanya kista pada medulla, atrofi tubular dan
fibrosis intersisial dengan manifestasi berupa anemia, poliuria (banyak mengeluarkan air seni) dan kehilangan
sodium melalui ginjal, kemudian berkembang menjadi gagal ginjal yang kronis. Diagnosis ini harus didukung dengan
hasil biopsi ginjal.
38. Transplantasi Organ Vital Tubuh
Mengalami operasi sebagai penerima transplantasi dari:
a.
Sumsum tulang manusia (haematopoitic stem cells) yang didahului oleh ablasi total sumsum tulang; atau
b. Satu dari organ-organ manusia yaitu: ginjal, jantung, hati, paru-paru, atau pankreas, sebagai akibat dari
kegagalan tahap akhir dari fungsi organ t ersebut.
Transplantasi sel induk (Stem Cell) lain dikecualikan dari kriteria ini.
LM105UL - 1310
<Page 48 of 50>
39. Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara)
Kehilangan fungsi berbicara secara total dan tidak bisa disembuhkan sebagai akibat dari kecelakaan atau penyakit
pada pita suara.
Ketidakmampuan berbicara ini harus berlangsung secara terus menerus selama kurun waktu 12 (dua belas) bulan.
Diagnosa ditegakkan dengan bukti-bukti pendukung dari Dokter Spesialis Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT).
40. Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran)
Kehilangan fungsi pendengaran pada kedua belah telinga secara total dan tidak dapat disembuhkan sebagai akibat
dari sakit atau Kecelakaan.
Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT) dan didukung oleh hasil
audiometri dan uji pendengaran yang disertifikasi oleh Dokter Spesialis THT dimana Tertanggung memiliki ambang
dengar di atas 90 (sembilan puluh) desibel.
41. Kebutaan
Kehilangan fungsi penglihatan dari kedua mata yang total dan tidak dapat disembuhkan sebagai akibat dari rusaknya
sistem saraf penglihatan karena penyakit atau Kecelakaan.
Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis Mata (opthalmologist).
42. Luka Bakar
Luka bakar derajat tiga (Seluruh lapisan Kulit) minimum 20% (dua puluh persen) dari luas permukaan tubuh
Tertanggung dengan mengacu pada pedoman The Rule of Nines atau tabel Lund and Browder Body Surface.
43. HIV yang Didapatkan melalui Transfusi Darah dan Pekerjaan
a.
Tertanggung terinfeksi oleh Human Immunodeficiency Virus (HIV) melalui transfusi darah dengan kondisi
sebagai berikut :
1. Transfusi darah atas indikasi medis dan diberikan sebagai bagian dari pengobatan.
2. Transfusi darah dilakukan di Indonesia setelah tanggal berlakunya Asuransi Tambahan Critical
Illness, atau tanggal pemulihan Polis, yang mana yang terjadi paling akhir.
3. Sumber infeksi dipastikan berasal dari lembaga yang menyelenggarakan transfusi darah dan
lembaga tersebut dapat melacak asal dari darah yang terinfeksi HIV tersebut, dan
4. Tertanggung bukan merupakan penderita Thalassaemia major atau Haemophilia.
b. Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) didapatkan dari suatu kecelakaan akibat dari pekerjaannya
yang terjadi setelah tanggal berlakunya Asuransi Tambahan Critical Illness, atau tanggal pemulihan Po lis,
yang mana yang terjadi paling akhir, selama Tertanggung melaksanakan tanggung jawab profesi yang
normal dari pekerjaannya di Indonesia, dengan mengikuti bukti dan ketentuan yang ada di perusahaan
sebagai berikut :
1. Infeksi HIV yang timbul dikarenakan kecelakaan akibat dari pekerjaannya tersebut harus dalam
waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal kecelakaan terjadi, dan
2. Bukti bahwa kecelakaan akibat dari pekerjaannya tersebut adalah penyebab timbulnya infeksi
HIV, dan
3. Bukti bahwa sero-conversion dari HIV negatif menjadi HIV positif terjadi dalam waktu 180
(seratus delapan puluh) hari setelah kecelakaan terjadi. Bukti ini harus dilengkapi dengan
melakukan test antibodi HIV negatif dalam waktu 5 (lima) hari sejak tanggal kecelakaan akibat
dari pekerjaannya.
4. Infeksi HIV yang disebabkan oleh penyebab lain termasuk kegiatan seksual dan penggunaan
obat-obatan secara Intavena dikecualikan dari penyakit ini.
Manfaat ini hanya berlaku jika pekerjaan Tertanggung adalah Tenaga Medis, pelajar Tenaga Medis, perawat
berijazah, teknisi laboratorium, dokter gigi, paramedis, yang bekerja di pusat kesehatan atau klinik (di Indonesia).
Manfaat ini tidak berlaku apabila telah dilakukan pengobatan medis untuk mengobati AIDS atau untuk mengobati
dampak dari infeksi virus HIV, atau penatalaksanaan untuk mencegah terjadinya AIDS. Pengobatan yang dimaksud
adalah pengobatan yang membuat HIV tidak aktif dan tidak menyebabkan infeksi.
44. Terminal Illness
LM105UL - 1310
<Page 49 of 50>
Dalam kondisi penyakit atau stadium akhir yang diderita Tertanggung berdasarkan diagnosis dari Dokter pemeriksa
serta hal tersebut telah disetujui oleh Dokter Kami bahwa harapan hidup Tertanggung kurang dari 12 (dua belas)
bulan.
45. Skleroderma progresif
Suatu penyakit pembuluh darah kolagen yang sistemik yang menyebabkan terjadinya fibrosis menyeluruh secara
progresif didalam kulit, pembuluh darah dan organ -organ tubuh yang lain. Diagnosa penyakit ini harus didukung oleh
biopsi dan bukti pendukung hasil serologi dan penyakit ini harus sesuai dengan proporsi sistemik yang berhubungan
dengan jantung, paru-paru dan ginjal.
Pengecualian untuk penyakit ini adalah:
a. Skleroderma lokal (skleroderma yang linear atau morphea)
b. Eosinophilic Fascitis; dan
c. Sindroma CREST
46. Hilangnya kemandirian hidup
Hilangnya kemandirian hidup dimana terjadi ketidakmampuan permanen untuk melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima)
Aktifitas Hidup Sehari-hari dengan atau tanpa alat pendukung, alat khusus atau alat bantu lain, yang terjadi selama 6
(enam) bulan berturut-turut.
Hilangnya kemandirian hidup ini harus dikonfirmasi oleh Dokter Spesialis.
47. Kematian selaput otot atau jaringan (gangrene)
a.
Gejala-gejala klinis yang memenuhi kriteria diagnostik untuk kematian selaput otot atau jaringan;
b. Infeksi bakteri spesifik; dan
c.
Kerusakan otot yang luas yang menyebabkan kehil angan fungsi yang total dan tetap yang mengenai 2 atau
lebih anggota gerak minim um sebatas pergelangan kaki/ tangan atau mengenai 1 anggota gerak minimum
sebatas lutut/ siku.
Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis.
48. Rheumatoid Arthritis Berat
Rheumatoid arthritis kronis sebagai akibat gangguan autoimun yang didiagnosa oleh Dokter Spesialis Rematologi dan
Imunologi. Karakteristik dari penyakit ini adalah harus memenuhi semua kriteria:
a. Berdasarkan diagnosa dari American College of Rheumatology, dan
b. Kerusakan dan kelainan bentuk paling sedikit 3 (tiga) dari sendi-sendi berikut ini: sendi tangan
interphalangeal, sendi pergelangan tangan, siku, lutut, persendian pinggul, pergelangan kaki, tulang leher
atau sendi kaki interphalangeal. Semua gejala yang timbul harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan klinis dan
studi Imaging yang memperlihatkan adanya perubahan tersebut, dan
c. Ketidakmampuan fisik menyebabkan ketidakmampuan melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktifitas Hidup
Sehari-hari tanpa bantuan orang lain secara terus menerus selama periode minimum 6 (enam) bulan.
49. Lupus Eritomatosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus)
Penyakit autoimun yang multisistem dan multifaktor yang ditandai oleh perkembangan auto antibodi untuk
menyerang berbagai organ tubuh.
Jenis Lupus Eritomatosus Sistemik yang ditanggung adalah jenis-jenis Lupus Erimatosus Sistemik yang melibatkan
ginjal (Lupus Nefritis Kelas III, IV dan V), yang dipastikan dengan biopsi ginjal, dan sesuai dengan klasifikasi WHO di
bawah ini:
Kelas III : Focal Segmental Proliverative Lupus Glomerulonephritis
Kelas IV: Diffuse Proliverative Lupus Gromerulonephritis
Kelas V : Membranous Lupus Gromerulonephriris.
Diagnosa ditegakkan olehDokter Spesialis Rematologi dan Imunologi.
Jenis Lupus diskoid danjenis-jenis yang melibatkan persendian serta sistem hematologi tidak termasuk dalam kriteria ini.
LM105UL - 1310
<Page 50 of 50>