CONTINUING MEDICAL EDUCATION Akreditasi IDI – 3 SKP Tata

CONTINUING MEDICAL EDUCATION
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Akreditasi IDI – 3 SKP
Tata Laksana Diabetes Melitus
saat Puasa Ramadhan
M. Adi Firmansyah
PPDS Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia /
RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia
ABSTRAK
Diperkirakan terdapat 40-50 juta orang dengan diabetes (diabetesi) di seluruh dunia yang menjalani puasa Ramadhan setiap tahunnya. Studi
EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadhan) yang meneliti 12.243 pasien diabetes dari 13 negara Islam mendapatkan 43% pasien diabetes
melitus tipe 1 dan 79% pasien diabetes tipe 2 berpuasa selama Ramadhan. Diabetesi yang berpuasa berisiko mengalami efek samping seperti
hipoglikemia, hiperglikemia dengan atau tanpa ketoasidosis dan dehidrasi sehingga pengetahuan tata kelola yang baik sangat diperlukan.
Lima hal penting yang perlu diperhatikan yakni (1) tata laksana bersifat individual; (2) pemantauan kadar glukosa darah secara teratur; (3) nutrisi
tidak boleh berbeda dari kebutuhan nutrisi harian; (4) olahraga tidak boleh berlebihan dan (5) pasien harus tahu kapan membatalkan puasa.
Kata kunci: diabetes melitus, puasa Ramadhan, diabetesi
ABSTRACT
It is estimated that there are 40-50 million people with diabetes (called as diabetics) worldwide fasting during Ramadhan every year. A large
epidemiological study, EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadhan) conducted in 13 Islamic countries on 12,243 diabetic individuals
who fasted during Ramadhan showed 43% of patients with type 1 diabetes mellitus and 79% of patients with type 2 diabetes fasted during
Ramadhan. Diabetics had major potential complications associated with fasting such as hypoglycemia, hyperglycemia with or without
ketoacidosis and dehydration. Five important things are (1) individual management; (2) regular blood glucose monitoring; (3) diet should not
differ from the daily nutritional requirements; (4) no excessive sports, and (5) the patient must know when to break the fast. M. Adi Firmansyah.
Management at Diabetes Mellitus on Ramadhan Fasting.
Key words: diabetes mellitus, Ramadhan fasting, diabetics
PENDAHULUAN
Berpuasa dalam bulan Ramadhan merupakan
kewajiban bagi seorang muslim dewasa.
Puasa diartikan sebagai ibadah menahan diri
atau berpantang makan, minum, dan segala
hal yang membatalkannya, dimulai dari terbit
fajar sampai terbenam matahari.1 Selama
puasa Ramadhan, mayoritas umat muslim
akan memiliki dua waktu makan, yakni segera
saat tenggelamnya matahari yang ditandai
de-ngan masuknya waktu sholat maghrib
(dikenal dengan istilah ifthar atau berbuka
puasa) dan makan saat sebelum fajar terbit
(dikenal dengan istilah sahur) sehingga
lamanya waktu berpuasa adalah berkisar
antara 11 jam hingga 18 jam setiap harinya.2
Alamat korespondensi
342
Studi EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and
Ramadhan) yang meneliti 12.243 pasien
diabetes dari 13 negara Islam mendapatkan
43% pasien diabetes melitus (DM) tipe 1
dan 79% pasien DM tipe 2 berpuasa selama
Ramadhan. Diperkirakan terdapat 1,1 hingga
1,5 milyar penduduk muslim di seluruh dunia.
Angka prevalensi diabetes di seluruh dunia
sekitar 4,6%,3 dan bila diproyeksikan ke hasil
studi EPIDIAR ini maka diperkirakan 40 – 50
juta diabetesi di seluruh dunia menjalankan
puasa Ramadhan setiap tahunnya.4
Puasa sejatinya tidak dimaksudkan untuk
menyulitkan dan mencelakakan individu
muslim. Secara tegas, dalam kitab suci umat
Islam Al-Quran dijelaskan bahwa berpuasa
tidak diwajibkan pada anak-anak, perempuan
dalam masa menstruasi, orang sakit, orang
yang dalam perjalanan, perempuan hamil dan
menyusui.5
Diabetesi yang berpuasa berisiko mengalami
efek samping seperti hipoglikemia, hiperglikemia dengan atau tanpa ketoasidosis
dan dehidrasi. Risiko ini akan meningkat
pada periode berpuasa yang lama.3 Namun,
tidak sedikit yang tetap ingin menjalani
puasa Ramadhan dan meminta saran terkait
kondisi medisnya. Hal penting yang tidak
boleh dilupakan adalah bahwa peranan
dokter bukan sebagai penentu atau pemberi
email: [email protected]
CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
fatwa apakah seorang pasien boleh berpuasa
atau tidak. Dokter hanya berperan memberi
pandangan dan panduan mengenai dampak
puasa terhadap kondisi medis pasien.
Keputusan akhir apakah berpuasa atau tidak,
dikembalikan kepada pasien sendiri.
EFEK PUASA PADA INDIVIDU NORMAL
Banyak studi telah meneliti efek berpuasa
Ramadhan yang dilakukan individu muslim
terhadap metabolisme tubuh, antara lain
terhadap berat badan, metabolisme glukosa,
dan metabolisme lipid.
Efek terhadap Berat Badan
Beberapa studi mendapati bahwa individu
sehat yang menjalani puasa Ramadhan
mengalami penurunan berat badan.6 Studi
pada 81 orang mahasiswa sehat di sebuah
universitas Teheran mendapati penurunan
berat badan setelah berpuasa Ramadhan baik
pada lelaki ataupun perempuan.7 Hasil yang
sama juga didapatkan oleh Sadiya dkk.8
Efek terhadap Metabolisme Glukosa
Pada individu normal, proses makan
akan merangsang sekresi insulin dari sel
beta pankreas. Proses ini pada akhirnya
menghasilkan glikogenesis dan penyimpanan
glukosa dalam bentuk glikogen di hati
dan otot. Sebaliknya, pada kondisi puasa,
sekresi insulin akan berkurang sementara
hormon kontra-regulator seperti glukagon
dan katekolamin akan meningkat. Kondisi
ini akan menyebabkan glikogenolisis dan
glukoneogenesis.
Gambar 1 Patofisiologi Puasa pada Individu Normal
(Diadaptasi dari: Karamat MA, Syed A, Hanif W. Review of diabetes management and guidelines during Ramadan. J R Soc
Med. 2010:103:139-47)
Gambar 2 Patofisiologi Puasa pada Individu dengan Diabetes
(Diadaptasi dari: Karamat MA, Syed A, Hanif W. Review of diabetes management and guidelines during Ramadan. J R Soc
Selama puasa berlangsung, simpanan
glikogen akan berkurang dan rendahnya
kadar insulin plasma memicu pelepasan
asam lemak dari sel adiposit. Oksidasi asam
lemak ini menghasilkan keton sebagai bahan
bakar metabolisme oleh otot rangka, otot
jantung, hati, ginjal dan jaringan adipose. Hal
ini menghemat penggunaan glukosa yang
memang terutama ditujukan untuk otak dan
eritrosit (lihat gambar 1).4,6
Efek terhadap Metabolisme Lipid
Efek puasa Ramadhan terhadap profil lipid
bervariasi dalam banyak studi, mungkin
disebabkan perubahan menu diet dan
berkurangnya aktivitas. Ziaee dkk tidak
mendapatkan adanya perbedaan kadar
trigliserida (TG) yang signifikan sebelum dan
sesudah Ramadhan meski kadar TG meningkat
CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013
Med. 2010:103:139-47)
selama Ramadhan. Kondisi ini diperkirakan
akibat konsumsi diet tinggi karbohidrat
terutama konsumsi gula7,9 Penyebab lain
adalah perubahan pola konsumsi sumber
karbohidrat dari karbohidrat kompleks
(seperti sereal, buah, sayuran) menjadi
karbohidrat sederhana seperti minuman
manis atau dengan pemanis buatan selama
Ramadhan.8
PERUBAHAN PADA DIABETESI SAAT
BERPUASA
Banyak
penelitian
umumnya
tidak
mendapatkan masalah besar pada pasien
diabetes, baik DM tipe 2 maupun tipe 1
yang menjalani puasa.2,4,6,10 Asupan kalori
umumnya berkurang meski ada juga yang
tidak berubah, dan didapatkan penurunan
berat badan selama puasa. Selain itu, tidak
ditemukan perubahan berarti kadar glukosa
puasa dan HbA1c 10,11.
Efek Puasa terhadap Metabolisme
Pasien Diabetes
Pada pasien DM tipe 1 dan kondisi defisiensi
insulin berat akan terjadi proses glikogenolisis,
glukoneogenesis dan ketogenesis yang
berlebihan. Kondisi ini pada akhirnya
menyebabkan hiperglikemia dan ketoasidosis
yang dapat mengancam nyawa (Gambar 2).
Selain itu, pasien-pasien diabetes memiliki
neuropati otonom yang dapat menyebabkan
respons tidak adekuat terhadap kondisi
hipoglikemia.
343
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Efek terhadap Berat Badan
Studi EPIDIAR menunjukkan bahwa secara
umum tidak terdapat perubahan berat
badan bermakna pada pasien diabetes
yang berpuasa.10 Namun, ada laporan yang
menyebutkan peningkatan atau penurunan
berat badan setelah berpuasa Ramadhan.11
Tidak adanya asupan makanan atau minuman
antara waktu sahur dan waktu berbuka;
seringnya pasien tidak membatasi jumlah
atau jenis asupan makanan saat malam; juga
akibat pembatasan aktivitas harian selama
berpuasa karena kekawatiran hipoglikemia,
tampaknya mungkin menjadi penyebab tidak
hanya menurunnya berat badan tetapi juga
peningkatan berat badan.11
Efek terhadap Kadar Glukosa
Beberapa studi menunjukkan tidak ada
perubahan signifikan terhadap kendali kadar
glukosa. Variasi kadar glukosa mungkin
disebabkan dari jumlah atau jenis makanan
yang dikonsumsi, keteraturan mengonsumsi
obat, pola makan yang tidak terkendali saat
berbuka, atau menurunnya aktivitas fisik.11
Meski begitu, pasien diabetes yang berpuasa
tetap berisiko mengalami hipoglikemia,
hiperglikemia ataupun ketoasidosis.4,6,11 Studi
EPIDIAR menunjukkan peningkatan risiko
hipoglikemia berat yang membutuhkan
perawatan sekitar 4,7 kali lipat pada pasien DM
tipe 1 dan 7,5 kali lipat pada DM tipe 2.6,10 Di
sisi lain, risiko hiperglikemia berat meningkat
sekitar 5 kali lipat pada pasien DM tipe 2 dan 3
kali lipat pada tipe 1.10
Efek terhadap Profil Lipid
Beberapa studi menunjukkan tidak ada
perubahan signifikan profil lipid. Dilaporkan
terdapat penurunan ringan kadar kolestrol
total dan trigliserida dan peningkatan kadar
HDL, yang menunjukkan penurunan risiko
kejadian kardiovaskular.6
RISIKO TERKAIT PUASA PADA
DIABETESI
Studi EPIDIAR menemukan peningkatan
komplikasi saat berpuasa.4,10 Beberapa risiko
yang sering timbul pada diabetesi saat puasa
antara lain hipoglikemia, hiperglikemia,
ketoasidosis diabetikum, dan dehidrasi serta
trombosis.
Hipoglikemia
Menurut studi EPIDIAR dikatakan bahwa risiko
hipoglikemia berat meningkat sebesar 4,7 kali
344
Tabel 1 Kategori Risiko Pasien Diabetes tipe 1 atau 2 yang Berpuasa Ramadhan
Sumber: Al-Arouj M, Bouguerra R, Buse J, et al. American Diabetes Association recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2010. Diabetes Care. 2010;33:1895-1902.
Tabel 2 Kelompok Pasien DM yang Boleh dan Tidak Boleh (Tidak Dianjurkan) Berpuasa13
Kelompok I
Pasien DM yang kadar gula darahnya terkontrol dengan
Dapat berpuasa tanpa masalah dengan tetap
perencanaan makanan dan olah raga saja.
memperhatikan pengaturan makan dan aktivitas fisik
Kelompok II
Pasein DM yang selain melaksanakan perencanaan makan dan olah raga juga memerlukan obat hipoglikemik oral
(OHO) untuk mengontrol kadar gula darahnya.
IIa
Membutuhkan dosis tunggal dan kecil, misalnya
Boleh berpuasa dengan menggeser obat pagi ke sore
glibenklamid 1 x 1 tablet sehari, pagi
saat berbuka puasa.
IIb Membutuhkan OHO dengan dosis lebih tinggi dan
Dapat berpuasa dengan menggeser obat pagi ke saat
terbagi, misalnya glibenklamid pagi 2 tablet dan
berbuka dan obat sore ke saat makan sahur dengan
sore 1 tablet.
dosis setengahnya.
Jika minum obat 3 kali sehari
Berpuasa dengan obat pagi dan siang diminum pada
saat berbuka, dan obat sore digeser ke saat makan
sahur dengan dosis setengahnya
Kelompok III
Pasien DM yang selain perencanaan makan dan olahraga juga membutuhkan / tergantung insulin atau kombinasi
dengan OHO.
IIIa Membutuhkan insulin satu kali sehari.
Dapat berpuasa dengan motiviasi yang kuat dan harus
Misalnya NPH 20U 1 x sehari
dengan pengawasan yang ekstra ketat. Suntikan insulin
digeser ke saat berbuka.
IIIb Membutuhkan insulin dua kali sehari atau lebih
Tidak dianjurkan berpuasa karena dianggap kadar
sehari.
glukosa darah tidak stabil.
Misalnya RI 3 x 12 U sehari
IIIc Membutuhkan kombinasi OHO dengan insulin
Boleh berpuasa dengan pengaturan OHO seperti
satu kali sehari.
kelompok II dan suntik insulin saat berbuka
IIId Membutuhkan kombinasi OHO dengan insulin dua Tidak dianjurkan berpuasa karena dianggap kadar
kali sehari atau lebih.
glukosa darah tidak stabil.
Subekti I. Berpuasa bagi pasien diabetes. Dalam: Syam AF, Setiati S, Subekti I. Tips berpuasa Ramadhan pada berbagai penyakit
kronis. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. p. 27-37.
lipat pada pasien DM tipe 1 dan 7,5 kali lipat
pada pasien DM tipe 2. Hipoglikemia terjadi
lebih sering pada pasien dengan perubahan
dosis antidiabetik oral dan insulin, dan pada
pasien yang melakukan perubahan gaya
hidup signifikan selama puasa.4,10
Hiperglikemia
Kondisi hiperglikemia sangat erat kaitannya
dengan
beragam
komplikasi
baik
mikrovaskular maupun makrovaskular. Banyak
penelitian menemukan bahwa pada pasien
diabetes yang menjalani puasa, pengendalian
CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
kadar glukosa darah dapat memburuk,
membaik atau tidak berubah. Studi EPIDIAR
menunjukkan peningkatan lima kali lipat
risiko hiperglikemia berat pada pasien DM
tipe 2 dan tiga kali lipat pada pasien DM
tipe 1 yang menjalani puasa Ramadhan10.
Diperkirakan kondisi hiperglikemi ini terjadi
akibat pengurangan dosis pengobatan yang
berlebihan, yang sebenarnya dimaksudkan
untuk mencegah hipoglikemia. Juga pada
pasien diabetes yang meningkatkan pola
konsumsi selama bulan puasa.10
Ramadhan, hendaknya menjalani penilaian
medis 1 – 2 bulan sebelumnya. Pasien diabetes
sering tetap ingin berpuasa meskipun secara
medis tidak memungkinkan. Peranan dokter,
sekali lagi, bukan sebagai pemberi fatwa
apakah seseorang pasien boleh berpuasa atau
tidak. Dokter hanya berperan memberikan
pandangan dan panduan mengenai dampak
puasa terhadap kondisi medis pasien dan
bagaimana mengurangi risiko komplikasi.
Untuk itu, pengenalan risiko berpuasa bagi
pasien penting dilakukan (tabel 1 dan tabel 2).
Ketoasidosis diabetikum
Pasien diabetes tipe 1, yang menjalankan
puasa Ramadhan, mengalami peningkatan
risiko komplikasi ini, khususnya mereka
dengan pengendalian glukosa yang buruk
sebelum Ramadhan. Risiko ini makin
meningkat dengan pengurangan dosis
pengobatan yang berlebihan.4,10
Pada
prinsipnya,
penilaian
sebelum
Ramadhan meliputi: 1) kondisi fisik; 2)
parameter metabolik; 3) penyesuaian
terhadap perubahan pola asupan selama
Ramadhan; 4) penyesuaian regmen dan
dosis obat; 5) penyesuaian aktivitas fisik; dan
6) pengenalan tanda dehidrasi, hipoglikemia
atau hiperglikemia.
Dehidrasi dan Trombosis
Saat puasa, terjadi pengurangan asupan cairan
jangka panjang (11 – 16 jam) yang berisiko
menimbulkan dehidrasi. Kondisi dehidrasi
ini dapat diperberat dengan perspirasi
(pengeluaran keringat) berlebihan dikaitkan
dengan kondisi cuaca terik dan aktivitas fisik
yang berat.4,10 Selain itu, hiperglikemia dapat
mencetuskan terjadinya diuresis osmosis
yang dapat menyebabkan deplesi cairan dan
elektrolit. Hipotensi ortostatik dapat terjadi,
khususnya pada mereka dengan neuropati
otonom sehingga risiko sinkop, jatuh atau
fraktur tulang penting diperhatikan. Adanya
kontraksi ruang intravaskular dapat memicu
kondisi hiperkoagulabel. Peningkatan viskositas
darah akibat dehidrasi ini meningkatkan risiko
trombosis dan stroke. Tetapi Temizhan dkk
melaporkan bahwa insiden perawatan rumah
sakit akibat penyakit koroner atau stroke tidak
meningkat selama Ramadhan.12
Ada lima hal penting yang perlu diperhatikan
dalam pengelolaan pasien diabetes yang
menjalankan puasa, yakni (1) Tata laksana
bersifat individual; (2) Pemantauan teratur
kadar glukosa darah; (3) Nutrisi tidak boleh berbeda dari kebutuhan nutrisi harian; (4) Olahraga tidak boleh berlebihan. Sholat tarawih
(sholat dengan jumlah rakaat yang cukup
banyak) yang dilakukan setiap malam di bulan
Ramadhan, dapat dipertimbangkan sebagai
bagian dari bentuk olahraga yang dianjurkan;
dan (5) Membatalkan puasa. Pasien harus
selalu diajarkan agar segera membatalkan
puasa jika terdapat gejala hipoglikemia (kadar
glukosa darah < 60 mg/dL) atau bila dalam
kondisi hiperglikemia.4 Pasien hendaknya
lebih sering memeriksa kadar glukosa darah,
misalnya dalam 2 jam sesudah makan sahur.
Puasa sebaiknya dibatalkan jika kadar glukosa
darah < 70 mg/dL dalam 1-2 jam awal puasa,
terutama bagi pasien yang menggunakan
insulin, sulfonilurea pada saat sahur.4
TATA LAKSANA PASIEN DIABETES YANG
BERPUASA
Mengingat banyaknya risiko pada pasien
diabetes saat menjalankan puasa, sangat
diperlukan pengetahuan pengelolaan yang
baik. American Diabetes Association (ADA)
mengeluarkan rekomendasi tata laksana
puasa pada pasien diabetes pada tahun 2005
yang telah diperbaharui pada tahun 2010.
Penilaian Sebelum Ramadhan
Semua pasien diabetes yang hendak berpuasa
CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013
Beberapa petunjuk umum yang perlu
diperhatikan bagi pasien diabetes yang
berpuasa adalah11,13:
1. Perencanaan makan, jumlah asupan
kalori sehari selama bulan puasa kira-kira
sama dengan jumlah asupan sehari-hari yang
dianjurkan sebelum puasa. Pengaturan selama
bulan Ramadhan adalah dalam hal pembagian
porsi, 40% dikonsumsi saat makan sahur, 50%
saat berbuka dan 10% malam sebelum tidur
(sesudah sholat tarawih).
2. Makan sahur sebaiknya dilambatkan.
3. Lakukan aktivitas fisik sehari-hari dengan
wajar seperti biasa. Dianjurkan beristirahat
setelah sholat dzuhur (siang hari).
Tata Laksana Puasa Pasien DM Tipe 1
Pasien DM tipe 1 memiliki risiko sangat tinggi
saat berpuasa Ramadhan. Risiko ini makin
meningkat pada pasien dengan kadar glukosa
buruk, atau mereka yang terbatas aksesnya ke
pelayanan kesehatan, adanya hipoglikemia
yang tidak disadari, atau riwayat perawatan
di rumah sakit yang berulang.4 Saran tepat
bagi mereka dengan diabetes tipe 1 adalah
anjuran untuk tidak berpuasa,4,6,11 namun
diperkirakan sekitar 43% pasien DM tipe 1
tetap berpuasa Ramadhan.4,10 Jika pasien
memutuskan untuk berpuasa Ramadhan,
sebaiknya mereka menggunakan terapi
insulin dalam rejimen basal bolus dan rutin
memeriksa kadar glukosa darah. Laporan 15
orang pasien diabetes tipe 1 yang menjalani
puasa menyebutkan penggunaan insulin
glargin hanya menyebabkan sedikit kasus
hipoglikemia.14 Perbaikan kendali kadar
glukosa dan penurunan risiko hipoglikemia
lebih banyak dijumpai pada penggunaan
insulin lispro bila dibandingkan dengan
regular human insulin.6
Tata Laksana Puasa pada Pasien DM Tipe 2
• Pasien Terkendali dengan Diet
Kelompok pasien ini merupakan kelompok
risiko rendah yang diharapkan dapat menjalani
puasa Ramadhan tanpa masalah. Asupan kalori
dalam beberapa porsi kecil daripada hanya
satu porsi besar akan membantu mengurangi
hiperglikemia post-prandial. Kebutuhan cairan
hendaknya dicukupi untuk mencegah risiko
dehidrasi dan risiko trombosis.4,6
• Pasien dalam Terapi Obat Hipoglikemik Oral
Metformin
Pasien dengan terapi metformin diharapkan
dapat menjalani puasa mengingat risiko
hipoglikemianya kecil. Namun, pasien
dianjurkan mengubah waktu mengonsumsi
obat dengan saran sepertiga dosis diberikan
saat sahur dan dua pertiga dosis saat
berbuka.4,6
Tiazolidinedion
Penggunaan kelompok obat ini diketahui
tidak menyebabkan kejadian hipoglikemia
meski dapat memperkuat efek hipoglikemik
345
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Tabel 3 Rekomendasi Regimen Terapi Pasien Diabetes Tipe 2 yang Menjalankan Puasa
bila dikombinasikan dengan sulfonilurea.6
• Pasien dalam Terapi Insulin
Saran umum bagi pasien pengguna insulin
kerja panjang (misalnya, glargin dan detemir)
adalah mengurangi dosis sebesar 20% untuk
mengurangi risiko hipoglikemia. Kelompok
insulin kerja panjang ini disarankan diberikan
saat makan besar saat berbuka puasa.6 Insulin
kerja cepat preprandial tetap dapat diberikan
selama berpuasa, tanpa dosis siang hari.
Untuk insulin kerja campuran (premix), dosis
pagi hari diberikan pada saat berbuka dan
setengah dosis malam hari diberikan pada
saat sahur.4,6
Tabel 3 meringkas panduan tata laksana
pasien diabetes selama berpuasa Ramadhan.
Hal penting yang harus diperhatikan,
bahwa pengelolaan pasien diabetes bersifat
individual sehingga penilaian yang didasarkan
dari kendali kadar glukosa darah dan risiko
hipoglikemia tetap memegang peranan
penting.
Sumber: Karamat MA, Syed A, Hanif W. Review of diabetes management and guidelines during Ramadan. J R Soc Med.
2010:103:139-47.
golongan sulfonilurea, glinid, dan insulin.4
Tidak diperlukan penyesuaian dosis selama
berpuasa Ramadhan.4
Sulfonilurea
Kelompok obat ini diketahui sering berkaitan
dengan kejadian hipoglikemia sehingga perlu
hati-hati digunakan selama puasa Ramadhan.
Penggunaan glibenklamid dikaitkan dengan risiko hipoglikemia yang lebih besar
dibandingkan sulfonilurea generasi kedua
lain seperti gliklazid, glimepirid dan glipizid.4
Belkhadir dkk mendapati penggunaan
glibenklamid aman pada 591 pasien diabetes
yang berpuasa.15 Laporan lain menyebutkan
penggunaan glimepirid pada 332 pasien
diabetes yang berpuasa Ramadhan hanya
menyebabkan kejadian hipoglikemia sebesar
3% pada pasien yang baru terdiagnosis dan
3,7% pada pasien yang telah diterapi.16
Penyesuaian dosis bersifat individual
dengan menimbang besar kecilnya risiko
hipoglikemia. Misalnya, pasien dengan
sulfonilurea kerja panjang misalnya glimepirid
sekali sehari, selama puasa Ramadhan
dianjurkan mengubah waktu minum
obatnya menjadi saat berbuka puasa. Dosis
346
disesuaikan dengan penilaian terhadap kadar
glukosa darah pasien dan risiko hipoglikemia.4
Pada penggunaan sulfonilurea dua kali sehari,
disarankan setengah dosis diberikan pada
saat sahur, dan dosis biasa pada saat berbuka.
Glinid
Kelompok obat ini diketahui memiliki risiko
hipoglikemia rendah karena sifat kerjanya
yang pendek. Dapat digunakan dua kali
sehari yakni pada saat sahur dan saat berbuka
puasa.
Penghambat alfa glukosidase
Kelompok obat ini tidak dikaitkan dengan
kejadian hipoglikemia sehingga aman
digunakan selama puasa Ramadhan yakni
pada saat sahur dan pada saat berbuka
puasa.4
Terapi berbasis inkretin
Kelompok obat ini misalnya penghambat
enzim DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4) dan
analog GLP-1 (glucagon-like peptide-1) tidak
dikaitkan dengan kejadian hipoglikemia
sehingga aman digunakan selama puasa
Ramadhan.4,6 Tidak dibutuhkan penyesuaian
dosis namun risiko hipoglikemia akan tinggi
SIMPULAN
Kebudayaan dan agama memberikan dampak
terhadap tata laksana penyakit kronik seperti
diabetes. Puasa Ramadhan merupakan salah
satu pilar (rukun) Islam bagi umat muslim
di seluruh dunia. Banyak pasien DM tetap
ingin menjalankan ibadahnya meski secara
medis tidak dianjurkan, misalnya mereka
dengan kadar glukosa belum terkendali,
perempuan diabetes hamil, mereka dengan
riwayat ketoasidosis atau koma hiperosmolar,
dan pasien dengan komplikasi serius seperti
penyakit jantung koroner, gagal ginjal kronik,
pasien diabetes usia lanjut, dan pasien
dengan riwayat berulang hipoglikemia atau
hiperglikemia sebelum dan selama puasa
Ramadhan.
Peranan dokter adalah bersikap bijak
memberikan
panduan,
menentukan
stratifikasi risiko pasien, mengatur regimen
yang sesuai yang tetap bertujuan mengurangi
risiko komplikasi. Lima hal penting yang perlu
diperhatikan dalam pengelolaan pasien
diabetes yang menjalankan puasa yakni (1)
tata laksana bersifat individual; (2) pemantauan
kadar teratur glukosa darah; (3) nutrisi tidak
boleh berbeda dari kebutuhan nutrisi harian;
(4) olahraga tidak boleh berlebihan dan
(5) pasien harus tahu kapan membatalkan
puasa.
CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
DAFTAR PUSTAKA
1.
Kamus Besar Bahasa Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit; 2000.
2.
Azizi F. Islamic fasting and health. Ann Nutr Metab. 2010;56:273-82.
3.
Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes, estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004; 27:1047–53.
4.
Al-Arouj M, Bouguerra R, Buse J, Hafez S, Hassanein M, Ibrahim MA, et al. American Diabetes Association recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2010.
Diabetes Care. 2010;33: 1895-902.
5.
Al-Quran surah 2, ayat 183-5.
6.
Karamat MA, Syed A, Hanif W. Review of diabetes management and guidelines during Ramadan. J R Soc Med. 2010: 103: 139–47.
7.
Ziaee V, Razaei M, Ahmadinejad Z, Shaikh H, Yousefi R,Yarmohammadi L, et al. The changes of metabolic profile and weight during Ramadan fasting. Singapore Med J. 2006;47:409–14.
8.
Sadiya A, Ahmed S, Siddieq HH, Babas J, Carlsson M. Effect of Ramadan fasting on metabolic markers, body composition, and dietary intake in Emiratis of Ajman (UAE) with metabolic
syndrome. Diabetes Metab Syndr Obes. 2011;4:409-1.
9.
Hallak MH, Nomani MZA. Body weight loss and changes in blood lipid levels in normal men on hypocaloric diets during Ramadan fasting. Am J Clin Nutr. 1988; 48:1197-210.
10. Salti I, Be´nard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, et al. EPIDIAR study group. A population based study of diabetes and its characteristics during the fasting month
of Ramadan in 13 countries: Results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care. 2004;27:2306–11.
11. Azizi F, Siahkolah B. Ramadan fasting and diabetes mellitus. Arch Iranian Med. 2003; 6 (4): 237 – 42.
12. Temizhan A, Donderici O, Ouz D, Demirbas B. Is there any effect of Ramadan fasting on acute coronary heart disease events? [abstract]. Int J Cardiol. 1999;70:149-53.
13. Subekti I. Berpuasa bagi pasien diabetes. Dalam: Syam AF, Setiati S, Subekti I. Tips berpuasa Ramadan pada berbagai penyakit kronis. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI;2006:27-37.
14. Mucha GT, Merkel S, Thomas W, Bantle JP. Fasting and insulin glargine in individuals with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2004;27:1209-10.
15. Belkhadir J, el Ghomari H, Klöcker N, et al. Muslims with non-insulin dependent diabetes fasting during Ramadan: treatment with glibenclamide. BMJ. 1993;307:292-5.
16. Glimepiride in Ramadan (GLIRA) Study Group. The efficacy and safety of glimepiride in the management of type 2 diabetes in Muslim patients during Ramadan. Diabetes Care.
2005;28:421-2.
CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013
347