01. cover rs kiki
advertisement
Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan DIREKTUR KELOMPOK JABATAN FUNGSIONAL WAKIL DIREKT UR BIDANG PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWAT AN WAKIL DIREKT UR BIDANG ADMINISTRASI UMUM DAN KEUANGAN BIDANG PELAYANAN PENUNJ ANG MEDIS BIDANG PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SEKSI PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN PELA-YAAN KEPERAWAT AN SEKSI PELAYANAN PENUNJ ANG SARANA MEDIS SEKSI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PEGAWAI SEKSI MONITORING DAN EVALUASI PELAYANAN KEPERAWAT AN SEKSI PELAYANAN PENUNJ ANG SARANA NON MEDIS BAGIAN UMUM BAGIAN KEUANGAN BAGIAN PERLENGKAPAN PEMELIHARAAN BIDANG PELAYANAN MEDIS BIDANG PELAYANAN KEPERAWAT AN SUB BAGIAN TATA USAHA SUB BAGIAN PERBENDAHARA AN SUB BAGIAN INVENT ARIS RUMAH SAKIT SEKSI PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN PELAYAAN MEDIS SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN SUB BAGIAN MOBILISASI DANA SUB BAGIAN PENGADAAN BARANG SUB BAGIAN AKUNT ANSI DAN VERIFIKASI SUB BAGIAN PERGUDANGAN SUB BAGIAN HUKUM HUBUNGAN MASYRAKAT SEKSI MONITORING DAN EVALUASI PELAYANAN MEDIS WAKIL DIREKT UR BIDANG SUMBER DAYA MANUSIA DAN PENDIDIKAN SEKSI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN NON PEGAWAI BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGA N SEKSI PENELITIAN SEKSI PERPUSTAKAA N BIDANG PENGOLAHAN DAT A DAN REKAM MEDIK SEKSI PENGOLAHAN DAT A RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP SEKSI REKAM MEDIK Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Inap Instalasi Rehabilitasi Medis Instalasi Diagnostik Instalasi Farmasi Instalasi Gawat Darurat Instalasi Gizi Instalasi Bedah Sentral Instalasi Pemulasaran Jenazah dan Kedokteran Instalasi Pelayanan Instalasi Kemotoran Instalasi Hemodialis is Instalasi Loundry dan Sandang Instalasi Radiologi Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) Instalasi Patologi Instalasi Gas Medis Instalasi Patologi Klinik Instalasi CSSD Universitas Sumatera Utara Lampiran 2. Struktur organisasi Instalasi Farmasi RSUD dr. Pirngadi Kota Medan DIREKTUR RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN KOMITE FARMASI & TERAPI KEPALA Ø Adm & Keuangan Ø Umum INSTALASI FARMASI SEKRETARIS Dra. Singgar NR, Apt Koordinator PERLENGKAPAN Koordinator DISTRIBUSI Dra. Nur Intan S, Apt Ø Ø Ø Ø Ø Pemilihan Perencanaan Pengadaan Penyimpanan Produksi Ø PIO Ø Dik & Lit Ø Konseling obat Perencanaan & Evaluasi Jhonson L Tobing, S.Si, Apt Pel. Farmasi IBS Nurhikmah A.P., S.Si, Apt Ø Pel. Farmasi Pasien Jaminan Kesehatan Rawat Jalan/Rawat Inap Ø Pel. Farmasi Umum Rawat Jalan/Inap Ø Pel. Farmasi BMHP Ruangan & Poliklinik Ø Pel. Kemoterapi Pel. Farmasi IGD Naomi Basaria S., S.Si, Apt Pel. Pasien Umum RI/ RJ Johnson L. Tobing, S.Si, Apt., MM Universitas Sumatera Utara Lampiran 3. Daftar permintaan dan pengeluaran farmasi (Form B-2) Universitas Sumatera Utara Lampiran 4. Form Pelayanan Pencampuran Obat Sitostatika Universitas Sumatera Utara Lampiran 5. Catatan Pemberian Obat (CPO) Universitas Sumatera Utara Lampiran 6. Rekapitulasi Perhitungan Unit Cost Pasien Askes Universitas Sumatera Utara Lampiran 7. Formulir P1 (Permohonan Pembelian Barang Medis) RUMAH SAKIT dr. PIRNGADI MEDAN HAL. PERMOHONAN PEMBELIAN BARANG MEDIS No. ............... P. 1 No. Urut NAMA BARANG DARI GUDANG : ....................................................... DIISI KEPALA BAGIAN FARMASI TAKSIRAN HARAGA SATUAN KOREKSI Rp. PED. @ JUMLAH B.F KETERANGAN PEMAKAIA STOK STOK N BLN. GUDANG APOTIK TERAKHIR Jumlah Rp. Medan, .................................20........... Disetujui Gudang bagian yang memohon, (...............................................) (...................................................) Universitas Sumatera Utara Lampiran 8. Formulir Surat Pesanan/Order Pembelian RUMAH SAKIT UMUM dr. PIRNGADI Jl. Prof. H.M. Yamin S.H. No. 47 Telp. 4521198 – 4521267 Medan Kepada Yth : ……………………………… ……………………………… No : ORDER PEMBELIAN No. urut Nama Barang Satuan Jumlah Keterangan *) Pada Surat Pengiriman Barang dan Faktur agar dicantumkan nomor order ini Medan, ………………... Mengetahui/Disetujui Kepala Pengadaan RSUD dr. Pirngadi Kepala Instalasi Farmasi Universitas Sumatera Utara Lampiran 9. Surat Pesanan Narkotika Universitas Sumatera Utara Lampiran 10. Surat Pesanan Psikotropika Universitas Sumatera Utara Lampiran 11. Faktur Pajak Standar Universitas Sumatera Utara Lampiran 12. Surat Setoran Pajak Penghasilan (SSP PPh) Universitas Sumatera Utara Lampiran 13. Surat Setoran Pajak Pertambahan Nilai (SSP PPN) Universitas Sumatera Utara Lampiran 14. Berkas Pemeriksaan Untuk Pengajuan Pembayaran BERKAS PEMERIKSAAN UNTUK PENGAJUAN PEMBAYARAN NO. ORDER/TGL NO. FAKTUR P.B.F Waktu Pembayaran N o. 1. : : : : Pemeriksaan Surat pesanan Barang masuk - Surat pengantar barang - Faktur Bukti pembayaran - Kwitansi - Faktur pajak - S.S.P ... ... . Diperiksa oleh Tanda tangan Ketua Tim 1. ................. Dra. Erlina, Apt Keterangan .................... 2. .................. .................... 3. ................. .................... .. ADM Farmasi ... ... . ... ... . Sekretaris TIM Dra.Singgar N.R., Apt ... ... . ... ... . ... ... . Medan, .................... 20........ TIM SWAKELOLA PERBEKALAN FARMASI Ketua, Dra. Erlina, Apt Universitas Sumatera Utara Lampiran 15. Formulir Protokol Terapi dari IGD SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini menegaskan bahwa pasien Nama Umur Jenis Kelamin No. KP Askes No.MR Diagnosa :................................................................... : .................................................................. :................................................................... :................................................................... :................................................................... :................................................................... Memerlukan obat khusus yang menggunakan protokol terapi dan digunakan di IGD antara lain : 1. 2. 3. Alasan pemberian : ................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ Medan , ..................... Dokter Jaga IGD (........................................) Petugas Yang Menyerahkan (……………………………..) Tim Legalisasi (………………………..) Universitas Sumatera Utara Lampiran 16. Formulir Protokol Terapi dari Ruangan SURAT KETERANGAN PERMINTAAN OBAT KHUSUS Dengan Hormat, Dengan ini kami mohon diberikan untuk penderita: Nama : Umur : Jenis Kelamin : No. KP Askes : No. MR : Alamat : Ruangan : Diagnosa : Memerlukan obat khusus yang menggunakan Protokol Terapi, antara lain: 1. 2. 3. Alasan pemberian: ..................................................................................................... ......................................................................................................................... ............................................................................................................................. Disetujui oleh: Petugas PT. Askes ( Dokter Yang Merawat ) ( ) Tim legalisasi ( ) Universitas Sumatera Utara Lampiran 17. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotik FORM. PEMAKAIAN OBAT GOLONGAN NARKOTIKA Nama pasien : Ruang rawat : Alamat pasien : Nama Dokter : No. Nama Obat No. Rekam medik Satuan Jumlah Angka : Aturan Pakai Huruf Medan, .................... Tanda Tangan Dokter Nama Jelas Universitas Sumatera Utara Lampiran 18. Formulir Pemakaian Obat-obatan dan Alat Kesehatan untuk Pasien Operasi Universitas Sumatera Utara Lampiran 19. Kartu Obat Universitas Sumatera Utara Lampiran 20. Kartu Kendali Obat Pasien Universitas Sumatera Utara Lampiran 21. Formulir PIO (Pelayanan Informasi Obat) PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO) INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN No Tanggal Status Asal : : : Pasien / Perawat / Dokter / ………………. : Ruangan / Umum / Poliklinik……………. Nama Obat / Isi : 1. ………………………………………….. 2. ………………………………………….. 3. ………………………………………….. 4. ………………………………………….. Indikasi : …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. Efek Samping : …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. Kontra indikasi : …………………………………………….. …………………………………………….. Informasi Tambahan : …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. Penerima Informasi ( ) Pemberi Informasi ( ) Universitas Sumatera Utara Lampiran 22. Kuitansi Pembayaran Pengadaan Perbekalan Farmasi Universitas Sumatera Utara Lampiran 23. Form pelayanan kefarmasian kemoterapi sitotoksik Universitas Sumatera Utara Lampiran 24. Alur aktifitas fungsional CSSD Universitas Sumatera Utara Lampiran 25. Alur kerja (aktifitas) instalasi CSSD RSUD dr. Pirngadi Universitas Sumatera Utara Lampiran 26. Proses sterilisasi barang medis habis pakai Universitas Sumatera Utara Lampiran 27. Proses sterilisasi barang medis ulang pakai Universitas Sumatera Utara LAPORAN PRAKTIK KERJA PROFESI FARMASI RUMAH SAKIT di RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. PIRNGADI KOTA MEDAN STUDI KASUS TUBERKULOSIS PARU Oleh: Sri Rezeki, S.Farm. NIM 123202157 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2014 Universitas Sumatera Utara RINGKASAN Telah dilakukan studi kasus pada Praktek Kerja Profesi (PKP) Farmasi Rumah Sakit di Instalasi Rawat Inap Paru Flamboyan 3 (Ruang XVIII) Rumah Sakit Umum Daerah DR. Pirngadi Medan. Pengamatan dilaksanakan pada tanggal 31 Oktober 2013 s/d 07 November 2013. Tujuan dilaksanakannya studi kasus ini adalah untuk memantau penggunaan obat pada pasien AH yang dirawat di ruang Rawat Inap Paru Flamboyan 3 (Ruang XVIII) Rumah Sakit Umum Daerah dr. Pirngadi Medan. Studi kasus yang diambil yaitu pada pasien “ TB paru ”. Kegiatan studi kasus meliputi visite (kunjungan) terhadap pasien, memberikan pemahaman dan dorongan kepada pasien untuk tetap mematuhi terapi yang telah ditetapkan oleh dokter, memberikan informasi obat kepada pasien dan keluarga pasien, melihat rasionalitas penggunaan obat terhadap pasien. Penilaian Rasionalitas penggunaan Obat meliputi 4 T + 1 W yaitu: Tepat Pasien, Tepat Obat, Tepat Indikasi, Tepat Dosis dan Waspada Efek samping. Obat-obatan yang dipantau dalam kasus ini adalah Ranitidin injeksi, ciprofloxacin injeksi, kalnex injeksi, vitamin C, codein tablet, rifampisin tablet, isoniazid tablet, pirazinamid tablet, etambutol tablet, OBH syrup dan vitamin B6 tablet. Universitas Sumatera Utara DAFTAR ISI Halaman JUDUL ............................................................................................................ i RINGKASAN ................................................................................................. ii DAFTAR ISI .................................................................................................. iii DAFTAR TABEL .......................................................................................... vi DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... vii BAB I PENDAHULUAN ............................................................................ 1 1.1 Latar Belakang ............................................................................. 1 1.2 Tujuan ........................................................................................... 2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................. 3 2.1 Definisi Tuberkulosis Paru ........................................................... 3 2.2 Etiologi dan Patofisiologi Tuberkulosis Paru ............................. 3 2.3 Klasifikasi TB Paru ...................................................................... 4 2.4 Diagnosis TB Paru ........................................................................ 7 2.5 Pengobatan TB .............................................................................. 11 BAB III PENGAMATAN DAN PENATALAKSANAAN ..................... 15 3.1 Identitas Pasien .............................................................................. 15 3.2 Keadaan pasien sewaktu masuk RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan ............................................................................................ 15 3.3 Riwayat Pasien ................................................................................ 15 3.4 Pemeriksaan ................................................................................... 16 3.4.1 Pemeriksaan Fisik Pasien di IGD ........................................ 16 3.4.2 Pemeriksaan Laboratorium Hematologi ............................ 16 Universitas Sumatera Utara 3.4.3 Pemeriksaan Gula Darah ..................................................... 17 3.4.4Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi Klinik ............... 17 3.4.5Pemeriksaan Jasmani ............................................................ 18 3.4.6Pemeriksaan foto thorax ....................................................... 19 3.5 Diagnosis Penyakit ........................................................................ 19 3.6 Terapi .............................................................................................. 19 BAB IV PEMBAHASAN ........................................................................... 21 4.1 Pembahasan tanggal 31 Oktober dan 01 November 2013........... 22 4.1.1 Pengkajian Tepat Pasien ..................................................... 23 4.1.2 Pengkajian Tepat Indikasi ................................................... 24 4.1.3 Pengkajian Tepat Obat ........................................................ 24 4.1.4 Pengkajian Tepat Dosis ....................................................... 26 4.1.5 Pengkajian Efek Samping .................................................. 26 4.2 Pembahasan tanggal 02 – 04 November 2013 .......................... 27 4.2.1 Pengkajian Tepat Pasien ..................................................... 28 4.2.2 Pengkajian Tepat Indikasi ................................................... 28 4.2.3 Pengkajian Tepat Obat ........................................................ 28 4.2.4 Pengkajian Tepat Dosis ....................................................... 29 4.2.5 Pengkajian Efek Samping .................................................. 31 4.3 Pembahasan tanggal 05 November 2013 ..................................... 32 4.3.1 Pengkajian Tepat Pasien ..................................................... 33 4.3.2 Pengkajian Tepat Indikasi ................................................... 33 4.3.3 Pengkajian Tepat Obat ........................................................ 33 4.3.4 Pengkajian Tepat Dosis ....................................................... 33 Universitas Sumatera Utara 4.4 Pembahasan tanggal 06 - 07 November 2013 ............................. 33 4.4.1 Pengkajian Tepat Pasien ..................................................... 34 4.4.2 Pengkajian Tepat Indikasi ................................................... 34 4.4.3 Pengkajian Tepat Obat ........................................................ 34 4.4.4 Pengkajian Tepat Dosis ....................................................... 35 4.4.5 Pengkajian efek samping .................................................... 35 KESIMPULAN DAN SARAN .................................................... 35 5.1 Kesimpulan .............................................................................. 36 5.2 Saran ........................................................................................ 36 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 38 BAB V Universitas Sumatera Utara DAFTAR TABEL Halaman Tabel 2.1 Jenis dan Dosis OAT .................................................................... 11 Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan fisik ................................................................ 16 Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan hematologi ..................................................... 17 Tabel 3.3 Hasil Pemeriksaan gula darah ...................................................... 17 Tabel 3.4 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi Klinik .............. 18 Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Jasmani .......................................................... 18 Tabel 3.6 Pemeriksaan foto thorax (AP) ..................................................... 19 Tabel 3.7 Daftar Obat-obat yang digunakan pasien selama pemantauan .. 20 Tabel 4.1 Pemeriksaan fisik .......................................................................... 23 Tabel 4.2 Terapi yang diberikan .................................................................. 23 Tabel 4.3 Efek samping obat ....................................................................... 27 Tabel 4.4 Pemeriksaan fisik .......................................................................... 27 Tabel 4.5 Terapi yang diberikan .................................................................. 28 Tabel 4.6 Efek samping obat ........................................................................ 31 Tabel 4.7 Pemeriksaan fisik .......................................................................... 32 Tabel 4.8 Terapi yang diberikan .................................................................. 32 Tabel 4.9 Pemeriksaan fisik .......................................................................... 33 Tabel 4.10 Terapi yang diberikan .................................................................. 34 Tabel 4.11 Efek samping obat ......................................................................... 35 Universitas Sumatera Utara DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.1. Tanda dan Gejala TBC ............................................................... 8 Gambar 2.2. Contoh Toraks TBC ................................................................... 9 Universitas Sumatera Utara BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual, maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis. Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Upaya kesehatan diselenggarakan dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif), dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif), yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan (Aulia, 2010). Tuntutan pasien dan masyarakat akan mutu pelayanan farmasi mengharuskan adanya perubahan pelayanan dari paradigma lama drug oriented ke paradigma baru patient oriented dengan filosofi Pharmaceutical Care (pelayanan kefarmasian). Praktek pelayanan kefarmasian merupakan kegiatan yang terpadu dengan tujuan untuk mengidentifikasi, mencegah dan menyelesaikan masalah obat dan masalah yang berhubungan dengan kesehatan (Siregar, 2004). Salah satu misi dari praktek farmasi di rumah sakit adalah melakukan pelayanan farmasi klinis di rumah sakit yaitu dengan melakukan pemantauan penggunaan obat. Pemantauan penggunaan obat ini berguna untuk memastikan bahwa pasien menggunakan obat secara tepat. Salah satu tanggung jawab apoteker dalam pelayanan kefarmasian adalah pelayanan secara langsung kepada pasien berkaitan dengan obat, untuk meningkatkan kepatuhan penggunaan obat dan Universitas Sumatera Utara menghindari kesalahan penggunaan obat agar meningkatkan kualitas hidup pasien (Siregar, 2004). Kegiatan pelayanan kefarmasian di rumah sakit antara lain adalah visite pasien dan pengkajian penggunaan obat. Visite ke pasien merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap bersama tim dokter dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuannya adalah untuk pemilihan obat, menerapkan secara langsung pengetahuan farmakologi terapetik, menilai kemajuan pasien dan bekerja sama dengan tenaga kesehatan lain. Pengkajian penggunaan obat merupakan program evaluasi penggunaan obat yang terstruktur dan berkesinambungan untuk menjamin obat-obat yang digunakan sesuai indikasi, efektif, aman dan terjangkau oleh pasien (Aslam, 2003). Dalam rangka menerapkan praktek farmasi klinis di rumah sakit, maka mahasiswa/i apoteker perlu diberi pengetahuan dan pengalaman dalam bentuk praktek kerja profesi di rumah sakit. Adapun studi kasus yang diambil adalah kasus Tuberkulosis Paru. 1.2 Tujuan Tujuan dilakukan studi kasus ini adalah: a. Memberikan pemahaman kepada pasien untuk mematuhi terapi yang telah ditetapkan dokter sehingga meningkatkan kepatuhan pasien dalam hal penggunaan obat b. Mengamati rasionalitas penggunaan obat di rumah sakit c. Melaksanakan beberapa aplikasi farmasi klinis. Universitas Sumatera Utara BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Tuberkulosis Paru Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi kronis yang disebabkan oleh Mycobacteria tuberculosis dan menular secara langsung (Depkes RI, 2005). 2.2 Etiologi dan Patofisiologi Tuberkulosis Paru Mycobacterium tuberculosis termasuk basil gram positif, berbentuk batang, dinding selnya mengandung komplek lipida-glikolipida serta lilin (wax) yang sulit ditembus zat kimia. Umumnya Mycobacterium tuberculosis menyerang paru dan sebagian kecil organ tubuh lain. Kuman ini mempunyai sifat khusus, yakni tahan terhadap asam pada pewarnaan, hal ini dipakai untuk identifikasi dahak secara mikroskopis sehingga disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA) (Depkes RI, 2005). Sumber penularan adalah penderita TB BTA positif pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernafasan. Jadi penularan TB tidak terjadi melalui perlengkapan makan, baju, dan perlengkapan tidur. Setelah kuman TB masuk ke dalam tubuh manusia melalui pernafasan, kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru-paru ke bagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, dan bagian lainnya. Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya bakteri yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil Universitas Sumatera Utara pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat bakteri), maka penderita tersebut dianggap tidak menular. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut (Depkes RI, 2005). Secara klinis, TB dapat terjadi melalui infeksi primer dan paska primer. Infeksi primer terjadi saat seseorang terkena kuman TB untuk pertama kalinya. Setelah terjadi infeksi melalui saluran pernafasan, di dalam alveoli (gelembung paru) terjadi peradangan. Hal ini disebabkan oleh kuman TB yang berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru. Waktu terjadinya infeksi hingga pembentukan komplek primer adalah sekitar 4-6 minggu. Infeksi paska primer terjadi setelah beberapa bulan atau tahun setelah infeksi primer. Ciri khas TB paska primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura. Kemungkinan untuk terinfeksi TB, tergantung pada: a. Kepadatan droplet nuclei yang infeksius per volume udara b. Lamanya kontak dengan droplet nuclei c. Kedekatan dengan penderita TB (Depkes RI, 2005) 2.3. Klasifikasi TB Paru a. Berdasarkan Organ Tubuh Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena (Depkes RI, 2005): i. Tuberkulosis paru Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. Universitas Sumatera Utara ii. Tuberkulosis ekstra paru Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit: i. Tuberkulosis paru BTA negatif foto toraks positif Dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas. ii. Tuberkulosis ekstraparu dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu: Tuberkulosis ekstra paru ringan, misalnya: tuberkulosis kelenjar limfe, tulang (kecuali tulang belakang), sendi dan kelenjar adrenal. Tuberkulosis ekstraparu berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, tuberkulosis tulang belakang, tuberkulosis usus, tuberkulosis saluran kemih dan alat kelamin (Depkes RI, 2006). b. Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Dahak Mikroskopik Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopik (Depkes RI, 2005): i. Tuberkulosis paru BTA positif. a. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. b. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis. Universitas Sumatera Utara c. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif. d. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. ii. Tuberkulosis paru BTA negatif Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi: a. Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif b. Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis. c. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. d. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan. c. Berdasarkan Tipe Pasien Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu (Depkes RI, 2005): i. Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu). ii. Kasus kambuh (relaps) Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur). iii. Kasus setelah putus berobat (default ) Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif. Universitas Sumatera Utara iv. Kasus setelah gagal (failure) Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. v. Kasus lain Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas, dalam kelompok ini termasuk kasus kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan (Depkes RI, 2006). 2.4. Diagnosis TB Paru a. Gejala Klinis TB Paru Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. Mengingat prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang dengan gejala tersebut di atas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung (Depkes RI, 2006). Lihat Gambar 2.1. Universitas Sumatera Utara Gambar 2.1. Tanda dan Gejala TBC b. Pemeriksaan Jasmani Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum. Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisis tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. Universitas Sumatera Utara Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadangkadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold abscess”. c. Pemeriksaan foto thorax - Pada tahap dini tampak gambaran bercak-bercak seperti awan dengan batas tidak jelas. - Pada kavitas bayangan berupa cincin. - Pada kalsifikasi tampak bayangan bercak-bercak padat dengan densitas tinggi. Sebagai contoh lihat Gambar 2.2. Gambar 2.2. Contoh Toraks TBC Indikasi pemeriksaan foto toraks Pada sebagian besar TB paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Namun pada kondisi tertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut: Universitas Sumatera Utara i. Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Pada kasus ini pemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis ‘TB paru BTA positif. ii. Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. iii. Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan penanganan khusus (seperti: pneumotorak, pleuritis eksudativa, efusi perikarditis atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untuk menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma). d. Pemeriksaan Dahak Mikroskopis Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa SewaktuPagi-Sewaktu (SPS), i. S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua. ii. P (Pagi): dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas. iii. S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi (Depkes RI, 2006). Universitas Sumatera Utara e. Diagnosis TB Paru Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi - sewaktu (SPS). Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB. Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya. 2.5 Pengobatan TB Tujuan pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT (Depkes RI, 2006). Obat yang digunakan untuk tuberkulosis digolongkan atas dua kelompok yaitu kelompok pertama dan kelompok kedua. Kelompok obat pertama yaitu rifampisin, isoniazid, pirazinamid, etambutol, dan streptomisin. Kelompok obat ini memperlihatkan efektivitas yang tinggi dengan toksisitas yang dapat diterima. Jenis dan dosis OAT dapat dilihat pada Tabel 2.1. Tabel 2.1 Jenis dan Dosis OAT Dosis yg dianjurkan Dosis DosisMaks Obat (Mg/Kg Harian (mg/ (mg) Intermitten BB/Hari) kgBB / (mg/Kg/BB/kali) hari) R 8-12 10 10 600 H 4-6 5 10 300 Z 20-30 25 35 E 15-20 15 30 S 15-18 15 15 1000 Dosis (mg) / berat badan (kg) < 40 40-60 >60 300 450 600 150 300 450 750 1000 1500 750 1000 1500 Sesuai 750 1000 BB Universitas Sumatera Utara Sedangkan kelompok obat kedua yaitu antibiotik golongan fluorokuinolon (ciprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin), sikloserin, etionamid, kanamisin, kapreomisin, dan para aminosalisilat. Penggunaan OAT kelompok kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada OAT kelompok pertama. Disamping itu dapat juga meningkatkan terjadinya resiko resistensi pada OAT kelompok kedua (Depkes RI, 2006). a. Prinsip Pengobatan Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan. i. Tahap awal (intensif) a. Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. b. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. c. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan. ii. Tahap Lanjutan a. Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. b. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan. Universitas Sumatera Utara b. Panduan OAT yang Digunakan di Indonesia Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia (Dirjen PPM dan PL, 1999): i. Kategori 1 Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3 Paduan ini terdiri atas: 2 bulan fase awal intensif dengan Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z) dan Etambutol (E) diminum setiap hari, diteruskan dengan fase lanjutan selama 4 bulan dengan Isoniazid (H), Rifampisin (R), 3 kali dalam seminggu. Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: a. Pasien baru TB paru BTA positif. b. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif c. Pasien TB ekstra paru ii. Kategori 2 Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3. Paduan ini terdiri atas: 2 bulan fase awal intensif dengan Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z) dan Etambutol (E) diminum setiap hari, setiap kali selesai minum obat langsung diberi suntikan streptomisin. Dilanjutkan 1 bulan pemberian Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z) dan Etambutol (E) diminum setiap hari. Diteruskan dengan fase lanjutan selama 5 bulan dengan Isoniazid (H), Rifampisin (R) dan Etambutol (E) diminum 3 kali dalam seminggu. Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: Universitas Sumatera Utara a. Pasien kambuh b. Pasien gagal c. Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus) Pasien yang menderita TB yang cukup berat membutuhkan streptomisin dalam kombinasinya untuk prevensi resistensi (Amin,1989). iii. Kategori 3 Kategori 3 : 2(HRZ)/4(HR)3 Paduan ini terdiri atas: 2 bulan fase awal intensif dengan Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z) diminum setiap hari, diteruskan dengan fase lanjutan selama 4 bulan dengan Isoniazid (H), Rifampisin (R), 3 kali dalam seminggu. Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: a. Pasien baru BTA negatif/rontgen positif. b. Pasien ekstra paru ringan. Universitas Sumatera Utara BAB III PENGAMATAN DAN PENATALAKSANAAN 3.1 Identitas Pasien Nama : AH Jenis Kelamin : Pria/ 73 tahun Berat Badan : 42 kg Agama/Suku : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Tanggal Masuk Rumah Sakit : 31 Oktober 2013 Jenis Pelayanan : Jamkesmas Ruangan : XVIII 3.2 Keadaan pasien sewaktu masuk RSUD dr. Pirngadi Kota Medan Pasien masuk ke rumah sakit RSUD dr. Pirngadi Kota Medan di Instalasi Gawat Darurat pada tanggal 31 Oktober 2013 jam 13.30 WIB dengan keluhan batuk berdarah dan lemas. 3.3 Riwayat Pasien Pasien datang dengan keluhan batuk berdarah sejak 5 hari yang lalu, setelah batuk berdahak pasien juga merasakan sesak nafas, deman, keringat malam dan penurunan berat badan. Pasien mempunyai riwayat merokok sejak 55 tahun yang lalu. Tidak ada Riwayat OAT, DM dan Hipertensi. Universitas Sumatera Utara 3.4 Pemeriksaan Pada tanggal 31 Oktober 2013 pasien telah menjalani pemeriksaan yaitu pemeriksaan fisik dan untuk menunjang tepatnya diagnosis dilakukan pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang meliputi hematologi, gula darah, dan radiologi. 3.4.1 Pemeriksaan fisik pasien di IGD Pemeriksaan fisik pasien sangat diperlukan untuk membantu dalam pemberian terapi obat sehingga pasien menerima obat tepat obat dan tepat dosis. Hasil pemeriksaan dapat dilihat pada Tabel 3.1 Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan fisik No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Compos Mentis - 1 Sensorium 2 Tekanan Darah (TD) 110/70 mmHg 120/80 mmHg 3 Nadi (HR) 76 kali/menit 70-90 kali/menit 4 Pernafasan (RR) 26 kali/menit 10-20 kali/menit 5 Temperatur 35,7 0C 370C Keluhan Utama : Batuk berdarah Keluhan Tambahan : Batuk berdahak, demam, penurunan berat badan, sesak nafas, dan keringat malam. Suara pernafasan : vesikuler Suara tambahan : ronki 3.4.2 Pemeriksaan Laboratorium Hematologi Pemeriksaan hematologi (hemogram) terdiri dari leukosit, eritrosit, hemoglobin, hematokrit, indeks eritrosit dan trombosit. Untuk melihat apakah Universitas Sumatera Utara hematologi pasien berada di atas normal atau di bawah normal dapat dilihat pada Tabel 3.2. Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Hematologi Keterangan No Hasil Lab Nilai Normal 12400 * 4000-10000 uL 1 WBC ( leukosit ) 2 RBC ( eritrosit) 3,74 * 4,5-5,5/106/uL 3 HGB ( hemoglobin) 10,4 * 13-16 gr/dL 4 HCT ( hematocrit) 32,5 * 39,0-40,0/% 5 PLT ( trombosit) 384000 150000-440000/uL 3.4.3 Pemeriksaan gula darah Pemeriksaan gula darah dilakukan untuk melihat apakah pasien mengalami riwayat diabetes (kenaikan kadar gula darah) atau tidak. Hasil pemeriksaan kadar gula darah pasien ini dapat dilihat pada Tabel 3.3. Tabel 3.3 Hasil pemeriksaan gula darah Pemeriksaan Glukosa adrandom Hasil Nilai normal 80 mg/dl <140 mg/dl 3.4.4 Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi klinik Untuk menentukan kepastian seseorang menderita tuberkulosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan mikrobiologi terutama pemeriksaan dahak (sputum) yang berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Data tersebut dapat dilihat pada Tabel 3.4. Universitas Sumatera Utara Tabel 3.4 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi Klinik Spesimen/ Hasil kultur Spesimen: Sputum Hasil kultur: Bakteri Aerob: Mycobacterium tuberculosis. Direct BTA: Pemeriksaan I : (negatif) Pemeriksaan II : (negatif) Pemeriksaan III : (negatif) 3.4.5 Pemeriksaan Jasmani Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pemeriksaan fisik paru dapat dilihat pada Tabel 3.5. Dari pemeriksaan inilah pasien dapat dikatakan terinfeksi bakteri tuberkulosis atau tidak. Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Jasmani Pemeriksaan Fisik Paru - Inspeksi : Dada simetris - Palasi : Sf ka > ki - Perkusi : Pekak pada lapangan paru kiri - Auskultasi : Ronki basah Diagnosa : TB paru Universitas Sumatera Utara 3.4.6 Pemeriksaan foto thorax Pemeriksaan foto thorax sangat dibutuhkan untuk menunjang apakah pasien benar terdiagnosa TB paru atau tidak dengan melihat kelainan-kelainan yang timbul pada thorax misalnya adanya filtrat. Telah dilakukan pemeriksaan foto thorax pada pasien ini. Pasien didiagnosa TB paru dengan adanya filtrat berupa bercak awan pada paru kiri pasien. Hasil pemeriksaan dapat dilihat pada Tabel 3.6. Tabel 3.6 Hasil Pemeriksaan foto thorax (AP) Hasil foto thorax(AP) Jantung : jantung dalam batas normal Tulang – tulang intak Dijumpai fibroinfiltrat di lapangan paru kiri Sudut costophrenicus lancip Kesan : TB paru aktif 3.5 Diagnosis Penyakit Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang berupa foto thorax (AP) dan pemeriksaan laboratorium, dokter mendiagnosa pasien menderita tuberkulosis paru. 3.6 Terapi Selama pemantauan terapi obat yang diberikan pada pasien dapat dilihat pada Tabel 3.7. Universitas Sumatera Utara Tabel 3.7 Daftar Obat-obat yang digunakan pasien selama pemantauan Jenis Obat Tanggal 31 Oktober dan 01 November 2013 Dosis sehari Rute Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit iv Ranitidin injeksi 1 ampul/8 jam iv Ciprofloxacin 0,2% 1 ampul/12 jam iv Kalnex injeksi 1 ampul/hari iv Vit C 3x1 (25 mg) oral Codein tablet 3x1 (10 mg) oral Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit i.v Ranitidin injeksi 1 ampul/8 jam iv Ciprofloxacin 0,2% 1 ampul/12 jam iv Kalnex injeksi 1 ampul/hari iv Vit C 3x1 (25 mg) oral Codein tablet 3x1 (10 mg) 0ral Rifampisin 1x1 (450 mg) oral Pirazinamid 1x2 (500 mg) oral Isoniazid 1x1 (300 mg) oral Etambutol 1x2 (500 mg) oral Tanggal 02 - 04 November 2013 Universitas Sumatera Utara Lanjutan Tabel 3.7 Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit i.v Ranitidin injeksi 1 ampul/8 jam iv Ciprofloxacin 0,2% 1 ampul/12 jam iv Vit C 3x1 (25 mg) oral Codein tablet 3x1(10 mg) oral Rifampicin kapsul 1x1 (450 mg) oral Isoniazid 1x1 (300 mg) oral Pirazinamid 1x2 (500 mg) oral Etambutol 1x2 (500 mg) oral Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit i.v Ranitidin injeksi 1 ampul/8 jam iv Ciprofloxacin 0,2% 1 ampul/12 jam iv Vit C 3x1 (25 mg) oral Codein tablet 3x1(10 mg) oral Rifampicin kapsul 1x1 (450 mg) oral Isoniazid 1x1 (300 mg) oral Pirazinamid 1x2 (500 mg) oral Etambutol 1x2 (500 mg) oral OBH Syrup 3x1(300 ml) oral Vit B6 tablet 3x1(10 mg) oral Tanggal 05 November 2013 Tanggal 06 – 07 November 2013 Universitas Sumatera Utara BAB IV PEMBAHASAN Pasien AH masuk ke RSUD dr. Pirngadi Kota Medan melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) pada tanggal 31 Oktober 2013. Pasien mengalami batuk berdarah, sesak nafas, demam dan penurunan berat badan. Untuk mengetahui tindakan dan kondisi pasien lebih lanjut, maka pasien menjalani rawat inap pada hari yang sama di ruangan XVIII Paru (Flamboyan 3). Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik, hematologi, gula darah dan radiologi. Berdasarkan hasil diagnosis, pasien mengalami tuberkulosis paru. Pemeriksaan dahak merupakan diagnosis utama untuk menegakkan apakah seseorang menderita TB paru atau tidak. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya. Pasien AH telah menjalani pemeriksaan fisik dan patologi klinik, dilakukan pemeriksaan mikrobiologi berupa uji BTA untuk mengetahui apakah pasien positif menderita TB paru yaitu dengan ditemukannya Mycobacterium tuberculosis pada dahak pasien. Selama dirawat pasien mendapat terapi obatobatan. Pemantauan terapi obat dilakukan mulai dari tanggal 31 Oktober 2013 sampai 7 November 2013. 4.1 Pembahasan tanggal 31 Oktober dan 01 November 2013 Pada tanggal 31 Oktober 2013, pasien mengalami batuk berdarah, sesak nafas, demam dan penurun berat badan. Tanggal 01 November 2013 pasien mengalami keringat malam. Pemeriksaan ini dapat dilihat pada Tabel 4.1. Universitas Sumatera Utara Tabel 4.1 Pemeriksaan fisik No. Pemeriksaan Tanggal 31 Oktober Tanggal 01 November 2013 2013 1. Tekanan Darah (TD) 110/70 mmHg 100/60 mmHg 2. Nadi (HR) 76 kali/menit 86 kali/menit 3. Pernafasan (RR) 26 kali/menit 24 kali/menit 4. Suhu Tubuh (T) 35,7 0C 35,7 0C Dari hasil pemeriksaan diatas terapi obat yang dapat diberikan dapat dilihat pada Tabel 4.2. Tabel 4.2 Terapi yang diberikan Jenis Obat Tanggal 31 Oktober dan 01 November 2013 Dosis sehari Rute Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit Iv Ranitidin injeksi 1 ampul/8 jam Iv Ciprofloxacin 0,2% 1 ampul/12 jam Iv Kalnex injeksi 1 ampul/hari Iv Vit C 3x1 (25 mg) oral Codein tablet 3x1 (10 mg) oral 4.1.1 Pengkajian tepat pasien Pada tanggal 31 Oktober 2013 pasien masuk rumah sakit dengan keluhan batuk berdarah, sesak nafas, demam, keringat malam dan penurunan berat badan. Kemudian dilakukan pemeriksaan fisik, hematologi dan radiologi. Berdasarkan hasil pemeriksaan hematologi, diketahui bahwa nilai WBC diatas normal, RBC Universitas Sumatera Utara dan HGB dibawah normal. Uji sputum dahak SPS pasien menunjukkan BTA negatif dengan gejala klinik dan gambaran foto thorax positif TB paru. 4.1.2 Pengkajian tepat indikasi Pemberian IVFD RL berfungsi untuk menjaga keseimbangan elektrolit dan cairan. Ranitidin injeksi diberikan karena pasien mengalami mual dan nyeri ulu hati. Kalnex injeksi diberikan karena pasien mengalami batuk berdarah. Asam traneksamat bekerja mencegah degradasi fibrin, pemecahan trombosit, dan pemecahan faktor koagulasi. Sebaiknya tidak diberikan bila trombosit normal. Ciprofloxacin diberikan sebagai antibiotik karena adanya infeksi pada pasien. Quinolon merupakan antibiotik bakterisidal yang bekerja menyerang DNA gyrase sehingga menghambat replikasi dan transkripsi DNA. Codein merupakan antitusif yang bekerja pada susunan saraf pusat dengan menekan pusat batuk. (Anonim, 2013). Vitamin C diberikan sebagai vitamin tambahan yang dipercaya dapat membunuh bakteri tuberkulosis dan menjaga kekebalan tubuh terhadap virus. 4.1.3 Pengkajian tepat obat Pemberian infus Nacl 0,9% sudah tepat untuk kondisi pasien yang lemas. Pasien juga mengalami batuk berdarah, diberi juga Kalnex untuk mengurangi perdarahan ketika batuk. Melihat hasil pemeriksaan hematologi pasien diketahui bahwa trombosit pasien dalam keadaan normal. Diketahui bahwa Trombosit adalah komponen sel darah yang berfungsi dalam proses menghentikan perdarahan dengan membentuk gumpalan. Dapat disimpulkan sebaiknya pasien tidak diberikan kalnex, sebab trombosit normal sudah mampu menghentikan Universitas Sumatera Utara batuk berdarah pasien. Pendarahan terjadi apabila mengalami penurunan trombosit. Pemicu batuk berdarah kemungkinan disebabkan karena tekanan batuk yang kuat, sebaiknya diberikan OBH syrup untuk mempermudah batuk dan membantu pengeluaran dahak. Pasien diberikan juga anti biotik ciprofloxacin yang baik untuk infeksi saluran nafas pasien. (Anonim, 2013). Dari hasil pemeriksaan hematologi diketahui bahwa pasien mengalami penurunan HGB. Penurunan HGB terjadi pada penderita anemia. Kondisi ini ditandai dengan keadaan pasien yang terlihat lemas dan pucat. Hematokrit menunjukkan persentase zat padat (kadar sel darah merah, dan Iain-Iain) dengan jumlah cairan darah. Penurunan hemotokrit terjadi pada pasien yang mengalami kehilangan darah akut (kehilangan darah secara mendadak, misalnya anemia. Anemia didefinisikan oleh tingkat hemoglobin (Hb). Hemoglobin (Hb) merupakan protein dalam sel darah merah, yang mengantar oksigen dari paru-paru ke bagian tubuh yang lain. Dikatakan sebagai anemia bila Hb < 14 g/dl dan Ht < 41% pada pria atau Hb < 12 g/dl dan Ht < 37% pada wanita. Berdasarkan kondisi pasien, hal ini menunjukkan bahwa pasien mengalami anemia et causa penyakit kronis dan defisiensi zat besi. Pengkajiannya dapat dilihat sebagai berikut: a. Penyakit Kronik Pasien telah menderita batuk kronik lebih dari 1 bulan dan batuk berdarah yang menyebabkan berkurangnya darah. Universitas Sumatera Utara b. Defisiensi Besi Dengan asupan makanan yang kurang dan nafsu makan pasien yang kurang memungkinkan terjadinya kurangnya asupan zat besi secara oral selama pasien sakit. Sebaiknya pasien diberikan penambahan asam folat untuk membangun sel-sel darah merah yang sehat. Eritrosit dan Hb mempunyai peranan penting bagi tubuh karena bertugas mengambil oksigen pada paru-paru dan mengedarkannya keseluruh tubuh serta mengambil karbondioksida pada tubuh untuk dikeluarkan kembali melalui paru-paru. Mengkonsumsi asam folat akan menciptakan sel darah merah yang baik bagi tubuh. Sebaiknya mengkonsumsi asam folat disertai dengan asupan vitamin B6/B12 untuk mengoptimalkan penyerapannya dalam tubuh. Pemberian zat besi juga sangat diperlukan sebab kekurangan asupan zat besi dapat menyebabkan anemia. Zat besi juga berperan penting dalam pembentukan Hb dan memperbaiki warna merah pada sel darah serta membantu membawa oksigen ke sel-sel tubuh. Pemberian Curcuma juga dapat diberikan dengan kondisi pasien yang kurang nafsu makan. 4.1.4 Pengkajian tepat dosis Dosis lazim ciprofloxacin injeksi diberikan sudah tepat dosis karena dosis lazim dari ciprofloxacin adalah 200 mg/12 jam secara iv. Codein tablet juga telah tepat dosis karena dosis lazim dari codein adalah 30 – 60 mg tiap 4 – 6 jam. 4.1.5 Pengkajian efek samping Pengkajian efek samping obat sangat diperlukan apabila pasien mengalami keluhan terhadap obat yg dikonsumsinya. Efek samping obat yang di gunakan pasien dapat dilihat pada Tabel 4.3. Universitas Sumatera Utara Tabel 4.3 Efek samping obat Jenis obat Efek samping Kalnex injeksi Mual, muntah, diare, pusing Ranitidin injeksi Ruam kulit, nyeri perut, lemah, diare, konstipasi, sakit kepala Ciprofloxacin injeksi Mual, muntah, diare, gangguan pencernaan, anokresia. Codein tablet Mengantuk 4.2 Pembahasan tanggal 02 – 04 November 2013 Pada tanggal 02-04 November 2013, pasien mengalami batuk, keringat malam, sesak nafas, dan susah tidur. Pemeriksaan ini dapat dilihat pada Tabel 4.4 Tabel 4.4 Pemeriksaan fisik No. Pemeriksaan Tanggal Tanggal Tanggal 04 02 November 03 November November 2013 2013 2013 1. Tekanan Darah (TD) 100/60 mmHg 110/70 mmHg 120/70 mmHg 2. Nadi (HR) 80 kali/menit 68 kali/menit 80 kali/menit 3. Pernafasan (RR) 24 kali/menit 24 kali/ menit 24 kali/menit 4. Suhu Tubuh (T) 35,7 0C 35,3 0C 35,6 0C Dari hasil pemeriksaan diatas terapi obat yang dapat diberikan dapat dilihat pada Tabel 4.5. Universitas Sumatera Utara Tabel 4.5 Terapi yang diberikan Jenis Obat Dosis sehari Rute Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit i.v Ranitidin injeksi 1 ampul/8 jam iv Ciprofloxacin 0,2% 1 ampul/12 jam iv Kalnex injeksi 1 ampul/hari iv Vit C 3x1 (25 mg) oral Codein tablet 3x1(10 mg) oral Rifampicin kapsul 1x1 (450 mg) oral Isoniazid 1x1 (150 mg) oral Pirazinamid 1x2 (500 mg) oral Isoniazid 1x1 (300 mg) oral Etambutol 1x2 (500 mg) oral Tanggal 02-04 November 2013 4.2.1 Pengkajian tepat pasien Pada tanggal 02-04 November 2013 pasien diberikan terapi obat-obat tuberkulosis yaitu, rifampisin, INH, pirazinamid dan etambutol. Terapi tanggal 31 Oktober tetap diberikan. 4.2.2 Pengkajian tepat indikasi Pemberian rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan etambutol sudah tepat obat sebagai antibiotika untuk Mycobacterium tuberculosae yang merupakan bakteri penyebab TB paru. Kelompok obat ini memperlihatkan efektivitas yang tinggi dengan toksisitas yang dapat diterima (Depkes RI, 2006). 4.2.3 Pengkajian tepat obat Terapi tanggal 02-04 November 2013 tetap diberikan dan dengan penambahan terapi OAT. Universitas Sumatera Utara 4.2.4 Pengkajian tepat dosis Dosis lazim rifampisin untuk dewasa adalah 8-12 mg/kg BB/hari. Berat badan pasien 42 kg. Kekuatan tablet rifamfisin yang diperlukan sesuai berat badan pasien adalah sekitar (336 mg/tablet - 504 mg/tablet). Pasien menerima tablet rifampisin setiap hari dengan kekuatan 450 mg/tablet. Pasien mengkonsumsinya setiap pagi. Dosis pemberian rifampisin sudah tepat. Dosis lazim isoniazid untuk dewasa adalah 4-6 mg/kg BB/hari. Berat badan pasien adalah 42 kg. Kekuatan tablet isoniazid yang diperlukan sesuai berat badan pasien adalah sekitar (168 mg/tablet - 252 mg/tablet). Pasien menerima tablet isoniazid setiap hari dengan kekuatan 300 mg/tablet. Pasien mengkonsumsinya setiap pagi. Dosis pemberian isoniazid tidak tepat dosis. Dalam penggunaan jangka panjang sebaiknya diberikan tablet isoniazid dengan kekuatan 168 mg/tablet sebab pasien mengalami anemia pada pemakaian isoniazid. Dosis lazim pirazinamid adalah 20-30 mg/kg BB/hari. Pasien menerima tablet pirazinamid setiap hari sebanyak 2 tablet dengan kekuatan 500 mg/tablet. Berat badan pasien adalah 42 kg. Kekuatan tablet pirazinamid yang diperlukan sesuai berat badan pasien adalah sekitar (840 mg/tablet - 1260 mg/tablet). Pasien mengkonsumsinya setiap pagi. Dosis pemberian pirazinamid sudah tepat. Dosis lazim etambutol adalah 15-25 mg/ Kg BB/hari. Pasien menerima tablet etambutol setiap hari sebanyak 2 tablet dengan kekuatan 500 mg/tablet. Berat badan pasien adalah 42 kg. Kekuatan tablet etambutol yang diperlukan sesuai berat badan pasien adalah sekitar (630 mg/tablet - 1050 mg/tablet). Pasien mengkonsumsinya setiap pagi. Dosis pemberian etambutol sudah tepat. Universitas Sumatera Utara Reaksi obat yang tidak dikehendaki atau yang dikenal dengan ADR (Adverse Drug Reaction) merupakan respon pasien terhadap obat yang berbahaya dan tidak diharapkan yang terjadi pada penggunaan obat dengan dosis normal untuk tujuan profilaksis, diagnosis, terapi suatu penyakit, maupun modifikasi fungsi fisiologis. Obat yang telah diketahui dapat menimbulkan hepatotoksisitas atau kerusakan fungsi hepar adalah golongan antimikobakteri yang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis (TB) paru. Pasien tuberkulosis harus menggunakan obat secara teratur sampai periode pengobatan selesai. Penggunaan OAT (Obat Antituberkulosis) secara terus menerus dalam jangka waktu yang cukup lama dapat menimbulkan ADR. Secara umum, penggunaan untuk TB dengan rifampicin, isoniazid, pyrazinamid, ethambutol, dan streptomycin sangat efektif, namun dapat mengakibatkan efek samping hepatoksisitas yang dikenal sebagai drug induced hepatitis. Efek ini biasanya dapat diperkirakan dan tergantung dari jumlah dosis, usia, jenis kelamin, dan juga indeks massa tubuh. Sebaiknya diberikan penambahan vitamin hati untuk menjaga fungsi hati tetap bekerja normal. Prinsip pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut: a. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. Universitas Sumatera Utara b. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment ) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). Menyediakan alat bantu pengingat dan pengaturan penggunaan obat, misal alarm di handphone, chart, pemberian label instruksi pengobatan pada obatnya, pil dispenser (wadah untuk persediaan harian maupun mingguan), kemasan penggunaan obat per dosis unit. c. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan. 4.2.5 Pengkajian efek samping Pengkajian efek samping obat pada terapi obat yang diberikan dapat dilihat pada Tabel 4.6. Tabel 4.6 Efek samping obat Obat Rifampisin Efek Samping Gangguan saluran cerna, sakit kepala, sesak nafas, gagal ginjal, saliva, sekresi dan urin berwarna orange – merah. Isoniazid Neuropati perifer, hepatitis, mual, muntah, konstipasi, vertigo dan anemia. Pirazinamid Hepatotoksisitas termasuk demam, gagal hati, mual, muntah, kemerahan, anemia dan ruam Etambutol Neuritis optik, buta warna merah/hijau, ruam (jarang terjadi), pruritus, urtikaria dan trombositopenia. Universitas Sumatera Utara 4.3 Pembahasan tanggal 05 November 2013 Pada tanggal 5 November 2013, pasien masih sesak nafas tetapi batuk sudah berkurang. Pemeriksaan ini dapat dilihat pada Tabel 4.7. Tabel 4.7 Pemeriksaan fisik No. Pemeriksaan Tanggal 05 November 2013 1. Tekanan Darah (TD) 100/60 mmHg 2. Nadi (HR) 68 kali/menit 3. Pernafasan (RR) 24 kali/menit 4. Suhu Tubuh (T) 36,3 0C Dari hasil pemeriksaan diatas terapi obat yang diberikan dapat dilihat pada Tabel 4.8. Tabel 4.8 Terapi yang diberikan Jenis Obat Tanggal 05 November 2013 Dosis sehari Rute Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit i.v Ranitidin injeksi 1 ampul/8 jam iv Ciprofloxacin 0,2% 1 ampul/12 jam iv Vit C 3x1 (25 mg) oral Codein tablet 3x1(10 mg) oral Rifampicin kapsul 1x1 (450 mg) oral Isoniazid 1x1 (300 mg) oral Pirazinamid 1x2 (500 mg) oral Etambutol 1x2 (500 mg) oral Universitas Sumatera Utara 4.3.1 Pengkajian tepat pasien Pasien mengalami sesak nafas dan batuk berkurang, dan pemberian Kalnex dihentikan. 4.3.2 Pengkajian tepat indikasi Pemberian Kalnex injeksi dihentikan sudah tepat, hal ini karena kondisi pasien yang tidak membutuhkan kalnex pada awalnya. 4.3.3 Pengkajian tepat obat Terapi tanggal 02-04 November 2013 tetap diberikan dan dengan pemberhentian pemakaian Kalnex injeksi. 4.3.4 Pengkajian tepat dosis Pemberian terapi pada tanggal 05 November 2013 sudah tepat dosis. 4.4 Pembahasan tanggal 06-07 November 2013 Pada tanggal 06-07 November 2013, pasien mengalami batuk, keringat malam, dan kurang nafsu makan. Hasil pemeriksaan dapat dilihat pada Tabel 4.9 Tabel 4.9 Pemeriksaan fisik No. Pemeriksaan Tanggal Tanggal 06 November 2013 07 November 2013 1. Tekanan Darah (TD) 110/80 mmHg 120/60 mmHg 2. Nadi (HR) 96 kali/menit 92 kali/menit 3. Pernafasan (RR) 40 kali/menit 20 kali/ menit 4. Suhu Tubuh (T) 37 0C 35,6 0C Dari hasil pemeriksaan diatas terapi obat yang diberikan dapat dilihat pada Tabel 4.10. Universitas Sumatera Utara Tabel 4.10 Terapi yang diberikan Jenis Obat Dosis sehari Rute Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit i.v Ranitidin injeksi 1 ampul/8 jam iv Ciprofloxacin 0,2% 1 ampul/12 jam iv Vit C 3x1 (25 mg) oral Codein tablet 3x1 (10 mg) oral Rifampicin kapsul 1x1 (450 mg) oral Isoniazid 1x1 (300 mg) oral Pirazinamid 1x2 (500 mg) oral Etambutol 1x2 (500 mg) oral Vit B6 tablet 3x1(10 mg) oral OBH Syrup 3x1 (300 mg) oral Tanggal 06-07 November 2013 4.4.1 Pengkajian tepat pasien Pasien masih merasa batuk sehingga diberikan OBH Syrup. Pasien juga diberikan Vit B6 tablet. 4.4.2 Pengkajian tepat indikasi Pemberian OBH Syrup sudah tepat untuk mengurangi batuk yang dialami pasien. Pemberian vitamin B6 juga sudah tepat karena vitamin B6 diberikan untuk mendampingi pemberian obat-obatan tuberkulosis dan untuk mengatasi efek samping dari pirazinamid dan isoniazid. 4.4.3 Pengkajian tepat obat Terapi tanggal 05 November 2013 tetap diberikan dengan penambahan OBH Syrup karena pasien mengalami batuk. Pemberian terapi vitamin B6 juga sudah tepat karena kondisi pasien. Dengan melihat frekuensi batuk pasien yang Universitas Sumatera Utara sering dan kondisi pasien yang pucat dan lemas sebaiknya pemberian OBH syrup dan vitamin B6 diberikan sejak awal pengobatan. 4.4.4 Pengkajian tepat dosis Terapi tanggal 06-07 November 2013 pemberian OBH Syrup sudah tepat karena dosis lazim dari OBH Syrup adalah 3 kali sehari (300 mg), dosis lazim dari vitamin B6 adalah 3 kali sehari (10 mg). Dosis sudah tepat. 4.4.5 Pengkajian efek samping Pengkajian efek samping terapi obat yang diberikan dapat dilihat pada Tabel 4.11. Tabel 4.11 Efek samping obat Obat Efek Samping OBH Syrup Reaksi alergi, gangguan gastrointestinal, mengantuk. Vitamin B6 Sakit kepala, mual, gastrointestinal, reaksi alergi Universitas Sumatera Utara BAB V KESIMPULAN 5.1 Kesimpulan Penilaian rasionalitas penggunaan obat meliputi 4T + 1W yaitu: Tepat Pasien, Tepat Obat, Tepat Indikasi, Tepat Dosis dan Waspada Efek samping pada pasien dengan diagnosa tuberkulosis. Adapun kesimpulan yang diperoleh terhadap studi kasus yang dilakukan di RSUD dr. Pirngadi Kota Medan adalah: a. Pasien yang menderita tuberkulosis mendapatkan terapi yang sesuai dengan pedoman Pharmaceutical Care untuk Penyakit Tuberkulosis. b. Pemberian obat-obatan rifampicin, isoniazid, pirazinamid, etambutol kepada pasien tuberkulosis sudah memenuhi kriteria 4 T + 1 W. c. Pemberian ciprofloxacin injeksi juga sudah tepat untuk pengobatan pasien ini karena mempertimbangkan efek toksiknya yang lebih ringan dari streptomicin injeksi. d. Apoteker dapat meningkatkan pemahaman dan dorongan kepada pasien untuk mematuhi terapi yang ditetapkan dokter dengan cara melakukan pekerjaan farmasi klinis, yaitu melakukan Pelayanan Informasi Obat (PIO), Konseling dan Monitoring Efek Samping Obat (MESO). 5.2 Saran a. Sebaiknya apoteker memantau penggunaan obat dalam terapi pasien demi meningkatkan rasionalitas penggunaan obat di rumah sakit. Universitas Sumatera Utara b. Pemeriksaan fungsi hati melalui pemeriksaan laboratorium patologi klinik harus dilakukan secara intensif agar terhindar dari hepatotoksik akibat penggunaan rifampisin, isoniazid dan pirazinamid. c. Kesehatan mata pasien harus dipantau secara intensif untuk mencegah terjadinya kerusakan mata pada penggunaan etambutol dalam jangka waktu yang lama. Universitas Sumatera Utara DAFTAR PUSTAKA Anonim. (2013). Tuberkulosis. http://medlinux.com. Diakses pada 04 Nopember 2013. Anonim. (2013). Obat Batuk. http://medicastore.com.Diakses pada 04 Nopember 2013. Aslam, M., Tan, C.K., dan Prayitno, A. (2003). Farmasi Klinis (Clinical Pharmacy), Menuju Pengobatan Rasional dan Penghargaan Pilihan Pasien. Jakarta: Elex Media Komputindo. Hal. 44-45. Aulia. (2010). Rumah Sakit, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit. Jakarta: CV. Nuansa Aulia. Hal. 67. Depkes RI. (2005). Pharmaceutical Care untuk Penyakit Tuberkulosis. Jakarta: Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik. Depkes, RI. (2002). Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Dirjen PPM dan PL. (1999). Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Direktorat Jenderal PPM dan PL. Siregar, C.J.P., dan Amalia, L. (2005). Farmasi Rumah Sakit Teori dan Penerapan. Jakarta: EGC. Hal. 11. Tjay, T.H., dan Kirana, R. (2002). Obat-Obat Penting: Kasiat, Penggunaan dan Efek-Efek Sampingnya, Edisi Kelima, Cetakan kedua, Jakarta: Penerbit PT. Elex Media Komputindo. Hal. 145-153. Universitas Sumatera Utara
