BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Kompromis Medis Pasien yang

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kompromis Medis
Pasien yang datang ke dokter gigi memiliki riwayat kesehatan yang bermacammacam. Tidak hanya pasien yang sehat saja, tetapi juga ada pasien yang menderita
penyakit sistemik.9 Hal ini menjadi perhatian dan pertimbangan bagi para dokter gigi
di dalam melakukan tindakan perawatan, terutama yang menggunakan intervensi
bedah.
Pasien kompromis medis adalah pasien yang memiliki suatu kondisi kesehatan
umum tertentu (fisik, mental dan atau emosional) yang memiliki implikasi bagi
ketetapan prosedur-prosedur dental sehingga memerlukan beberapa modifikasi dalam
perawatan dental. Dengan berkembangnya teknologi di bidang kesehatan, semakin
mudahnya akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, dan keadaan sosioekonomi
yang semakin baik memungkinkan seseorang untuk bisa hidup lebih lama, oleh
karena itu, dokter gigi mungkin akan menghadapi variasi kesehatan pasien yang akan
ditangani karena akan ada pasien yang menderita penyakit lain yang diderita selain
masalah kesehatan giginya. Inilah yang disebut dengan pasien kompromis medis.3
Pada saat dokter gigi sedang merawat pasien tersebut, ada banyak hal yang harus
diwaspadai oleh dokter gigi, seperti masalah dental dan jaringan lunak rongga mulut
yang mungkin meningkat pada pasien tersebut, serta tindakan perawatan yang justru
akan memperparah penyakit yang diderita oleh pasien.3
Kondisi pasien kompromis medis ada bermacam – macam. Kondisi tersebut
antara lain adalah penyakit kardiovaskular, gangguan endokrin, gangguan pernafasan,
gangguan pembuluh darah, penyakit ginjal, dan lain-lain.
Universitas Sumatera Utara
2.2 Penyakit Kardiovaskular
Penyakit kardiovaskular merupakan salah satu penyakit yang banyak diderita oleh
masyarakat, salah satunya adalah hipertensi. Dari hasil penelitian sebelumnya,
prevalensi penyakit kardiovaskular tertinggi adalah hipertensi.
Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah persisten di mana tekanan
sistoliknya di atas 140 mmHg dan tekanan diastolik di atas 90 mmHg. Hipertensi
merupakan salah satu faktor risiko
yang paling berpengaruh terhadap kejadian
10
penyakit jantung dan pembuluh darah. Hipertensi sering tidak menunjukkan gejala,
sehingga baru disadari bila telah menyebabkan gangguan organ seperti gangguan
fungsi jantung atau stroke. Tidak jarang hipertensi ditemukan secara tidak sengaja
pada waktu pemeriksaan kesehatan rutin atau datang dengan keluhan lain.5
2.2.1 Klasifikasi Hipertensi
Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi11
Klasifikasi (WHO)
Tekanan Sistolik (mmHg)
Tekanan Diastolik (mmHg)
Normal
140
90
Borderline
140-159
90-94
Hipertensi ringan
160
95
Hipertensi definitif
160-179
95-140
2.2.2 Tanda dan Gejala
Hipertensi jarang menunjukkan gejala, dan pengenalannya biasanya melalui
skrining, atau saat mencari penanganan medis untuk masalah kesehatan yang tidak
berkaitan. Beberapa orang dengan tekanan darah tinggi melaporkan sakit kepala
(terutama di bagian kepala belakang dan pada pagi hari), serta pusing, vertigo, tinitus
(dengung atau desis di dalam telinga), gangguan penglihatan atau pingsan.12
Pada pemeriksaan fisik, hipertensi juga dicurigai ketika terdeteksi adanya
retinopati hipertensi pada pemeriksaan fundus optik di belakang mata dengan
Universitas Sumatera Utara
menggunakan oftalmoskop. Biasanya beratnya perubahan retinopati hipertensi dibagi
atas tingkat I-IV, walaupun jenis yang lebih ringan mungkin sulit dibedakan antara
satu dan lainnya. Hasil oftalmoskopi juga dapat memberi petunjuk berapa lama
seseorang telah mengalami hipertensi.12
Penderita hipertensi juga mengonsumsi jenis obat yang berbeda-beda. Adapun
obat-obatan yang dikonsumsi adalah sebagai berikut.
Tabel 2. Obat yang Dikonsumsi Para Penderita Hipertensi1
Obat
Mekanisme Kerja
Clonidine
Central α2 agonis
Diazoxide
Smooth muscle relaxant
Enalaprilat
Angiotensin converting enzyme inhibitor
Esmolol
β-1 selective blocker
Fenoldopam
Dopamine agonist
Labetalol
α & β blocker
Nicardipine
Ca channel blocker
Nitroprusside
Arterial/venous dilatation
Phentolamine
α-blocker
Trimetaphan Camsylate
Nondepolarizing ganglionic block
2.2.3 Pertimbangan Dental Pasien Hipertensi
Sebelum melakukan tindakan invasif, perlu bagi dokter gigi untuk mengukur
tekanan darah pasien untuk mengidentifikasi apakah pasien menderita hipertensi atau
tidak.13 Pasien dengan tekanan darah normal (< 120 sistolik dan < 80 diastol) dan
pasien pra-hipertensi (120-139/80-89 mmHg) dapat menerima semua tindakan
perawatan dental serta dapat diberikan anastesi lokal dengan kandungan epineprin
1:100.000. 14
Pasien dengan hipertensi derajat 1 serta 2, perlu menjadi pertimbangan bagi
dokter gigi. Tekanan darah mereka akan semakin meningkat apabila tingkat
kecemasan mereka terhadap perawatan yang akan dilakukan meningkat. Dokter gigi
bisa menunda perawatan sampai tekanan darah nya normal.14 Untuk pasien yang
Universitas Sumatera Utara
memiliki tekanan darah > 180/110, tidak ada perawatan invasif yang bisadilakukan
sampai tekanan darahnya normal. Walaupun ada perawatan emergensi, konsultasikan
kepada dokter terlebih dahulu untuk mengontrol tekanan darah pasien tersebut.14
Perlu untuk memberikan antibiotik profilaksis sebelum melakukan perawatan untuk
mencegah terjadinya bakterimia.15
2.3 Gangguan Endokrin
Salah satu penyakit gangguan endokrin adalah diabetes melitus. Diabetes melitus
adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat
gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata,
ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam
pemeriksaan dengan mikroskop elektron.15
2.3.1 Etiologi
Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) atau Diabetes Melitus Tergantung
Insulin disebabkan oleh destruksi sel β Langerhans akibat proses autoimun.
Sedangkan Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) atau Diabetes
Melitus Tidak Tergantung Insulin disebabkan kegagalan relatif sel β dan resistensi
insulin.15
Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan
insulin untuk merangsang
pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa
oleh hati. Sel β pankreas tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini
sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari
berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan
glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel β pankreas
mengalami desensitisasi terhadap glukosa.15
2.3.2 Manifestasi Klinis
Universitas Sumatera Utara
Diagnosis diabetes melitus awalnya dipikirkan dengan adanya gejala khas berupa
polifagia, poliuria, polidipsia, lemas, dan berat badan turun. Gejala lain yang
mungkin dikeluhkan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur, dan impotensi pada
pria, serta pruritus vulva pada wanita.15
2.3.3 Diagnosa
Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosa diabetes melitus dapat dilakukan
dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu, kadar glukosa darah puasa, kemudian
dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) standar.15
Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah
sewaktu > 200 mg/dl atau glukosa darah puasa > 126 mg/dl sudah cukup untuk
menegakkan diagnosa diabetes melitus. Bila hasil pemeriksaan glukosa darah
meragukan, pemeriksaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosa diabetes
melitus. Kadar plasma 2 jam setelah TTGO > 200 mg/dl sudah termasuk kategori
diabetes.15
2.3.4 Klasifikasi
Klasifikasi diabetes melitus menurut American Diabetes Association (1997)
adalah:16
1. Diabetes tipe 1 (destruksi sel β, umumnya menjurus ke defisiensi insulin
absolut)
2. Diabetes tipe 2 (bervariasi mulai terutama dominan resistensi insulin disertai
defisiensi insulin relatif sampai terutama defek sekresi insulin disertai
resistensi insulin)
3. Diabetes tipe lain
•
Defek genetik fungsi sel β
•
Defek genetik kerja insulin
•
Penyakit eksokrin pankreas
•
Endokrinopati
Universitas Sumatera Utara
•
Diabetes karena obat / zat kimia
2.3.5 Pertimbangan Dental Pasien Gangguan Endokrin
Pasien yang memiliki gangguan endokrin akan mengalami waktu penyembuhan
luka yang lama apabila menerima tindakan invasif oleh dokter gigi. Pasien harus
melakukan diet diabetes agar kondisi gula normal saat dilakukan pencabutan,
setidaknya turun sagar penyembuhan lebih cepat. Selain itu, pasien tersebut juga
harus meminum obat anti diabetes yang ia konsumsi. Dan dianjurkan untuk
melakukan perawatan di pagi hari karena biasanya saat itu pasien sudah
melaksanakan anjuran dokter dan diabetesnya terkontrol.14
Dokter gigi harus hati-hati terhadap masalah periodontal, candidiasis,
xerostomia, respon yang buruk terhadap perawatan, penyembuhan luka yang cukup
lama, serta apabila ada infeksi dental bisa diberikan antibiotik profilaksis.21
Penyembuhan luka yang lama diakibatkan tingginya kadar gula pada daerah luka
sehingga terjadi gangguan aliran darah ke tempat terjadinya luka.17
2.4 Gangguan Pernafasan
Sistem pernafasan pada dasarnya bertanggung jawab terhadap pertukaran O2 dan
CO2 antara darah dan lingkungan luar. Kalau sistem pertukaran gas tersebuttidak
berjalan normal, maka akan bisa menimbulkan dampak terhadap tubuh.18
Beberapa penyakit gangguan pernafasan adalah asma dan penyakit paru
obstruktif kronik.
2.4.1 Asma
Asma merupakan gangguan inflamasi kronik jalan nafas yang melibatkan
berbagai sel inflamasi. Dasar penyakit ini adalah hiperaktivitas bronkus dalam
berbagai tingkat, obstruksi jalan nafas, dan gejala pernafasan. Obstruksi jalan nafas
pada umumnya bersifat reversibel, namun dapat menjadi kurang reversibel bahkan
relatif nonreversibel, tergantung berat dan lamanya penyakit.15
Universitas Sumatera Utara
Gejala yang timbul biasanya berhubungan dengan beratnya derajat hiperaktivitas
bronkus. Obstruksi jalan nafas dapat reversibel secara spontan maupun dengan
pengobatan. Gejala-gejala asma antara lain:
•
Bising mengi (wheezing) yang terdengar atau tanpa stetoskop
•
Batuk produktif, sering pada malam hari
•
Nafas atau dada sering tertekan
•
Perasaan lelah dan lesu. Ini menandakan tidak terdapat cukup oksigen yang
didistribusikan ke tubuh oleh paru-paru
•
Susah tidur
•
Lebih sensitif terhadap alergi
•
Pembacaan rendah bila diperiksa menggunakan peak flow meter. Peak flow
meter adalah alat yang digunakan untuk mengukur fungsi paru-paru dan untuk
menentukan apakah paru-paru bekerja di tingkat normal dalam memanfaatkan
oksigen
Gejalanya bersifat paroksimal, yaitu membaik pada siang hari dan memburuk
pada malam hari.15
Terapi asma adalah sebagai berikut.15
•
Asma ringan : agonis p 2 inhalasi bila perlu atau agonis p 2 oral sebelum
exercise atau terpapar alergen
•
Asma sedang : antiinflamasi setiap hari dan agonis p 2 inhalasi bila perlu
•
Asma berat : steroid inhalasi, teofilin slow release atau agonis p 2 long acting,
steroid oral selang sehari atau dosis tunggal harian dan agonis p 2 inhalasi
sesuai kebutuhan.
2.4.2 Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit obstruksi jalan nafas
karena bronkitis kronik dan emfisema. Obstruktif tersebut umumnya bersifat
progresif, bisa disertai hiperaktivitas bronkus dan sebagian bersifat reversibel.15
Universitas Sumatera Utara
Bronkitis kronik ditandai dengan batuk-batuk hampir setiap hari disertai
pengeluaran dahak, sekurang-kurangnya 3 bulan berturut-turut dalam satu tahun, dan
paling sedikit selama 2 tahun.15
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya PPOK adalah:
•
Kebiasaan merokok
•
Polusi udara
•
Paparan debu, asap, dan gas-gas kimiawi akibat kerja
•
Riwayat infeksi saluran nafas
•
Bersifat genetik
Manifestasi klinis dari PPOK antara lain batuk, sputum putih atau mukoid (jika
ada infeksi menjadi purulen atau mkopurulen), sesak sampai menggunakan otot-otot
pernafasan tambahan untuk bernafas.15
2.4.3 Pertimbangan Dental Pasien Gangguan Pernafasan
Pasien yang menderita gangguan pernafasan yang datang ke dokter gigi biasanya
sudah memiliki riwayat pengobatan yang dilakukan oleh dokter spesialis. Perlu bagi
seorang dokter gigi untuk berhati-hati dalam merawat pasien yang memiliki
gangguan pernafasan.18
Posisikan pasien di posisi yang nyaman serta sirkulasi udara yang diterima juga
baik. Untuk melakukan tindakan anastesi, gunakan larutan anastesi yang tidak
mengandung adrenalin. Hindari kondisi stres pada pasien karena bisa menstimulasi
untuk terjadinya gangguan pernafasan saat perawatan sedang dilakukan.18
2.5 Gangguan Pembuluh Darah
Prosedur dental, seperti ekstraksi gigi dan bedah periodontal, adalah contoh dari
tindakan invasif di bidang kedokteran gigi. Tindakan invasif tersebut tentu saja bisa
menyebabkan perdarahan. Pasien yang memiliki gangguan pembuluh darah tentu
akan memiliki masalah dalam tindakan invasif tersebut.19
Universitas Sumatera Utara
Beberapa
penyakit
dari
gangguan
pembuluh
darah
meliputi
anemia,
20
trombositopenik purpura, dan leukemia.
2.5.1. Anemia
Anemia adalah suatu keadaan di mana kadar Hb dan/atau hitung eritrosit lebih
rendah dari normal. Dikatakan anemia bila Hb < 1,4 gr/dl dan Ht < 41% pada pria
atau Hb < 12 gr/dl dan Ht < 37% pada wanita. Gejala umum anemia antara lain cepat
lelah, takikardi, palpitasi, dan takipnea pada latihan fisik.15
Anemia dapat dibagi atas anemia mikrositik hipokrom, anemia makrositik,
anemia karena perdarahan, anemia hemolitik, dan anemia aplastik.15
2.5.2. Idiopatik Trombositopenik Purpura (ITP)
Idiopatik Trombositopenik Purpura merupakan kelainan autoimun di mana
auntoantibodi IgG dibentuk untuk mengikat trombosit. Tidak jelas apakah antigen
pada permukaan trombosit dibentuk. Meskipun antibodi antitrombosit dapat mengikat
komplemen, trombosit tidak rusak oleh lisis langsung. Insidensi tersering pada usia
20-50 tahun dan lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan laki-laki (2:1).15
ITP yang terjadi pada masa anak-anak biasanya disebabkan oleh infeksi virus dan
biasanya sembuh sendiri. Sebaliknya, pada orang dewasa biasanya menjadi kronis
dan jarang terjadi karena suatu infeksi virus.15
Pasien secara umum tampak baik dan tidak demam. Keluhan yang dapat
ditemukan adalah perdarahan pada mukosa dan kulit. Perdarahan yang paling umum
adalah epitaksis, perdaraham mukosa mulut, menoragia, purpura, dan petekie. Pada
pemeriksaan fisik terlihat pasien dalam keadaan baik dan tidak terdapat penemuan
abnormal lain, selain yang berhubungan dengan perdarahan.15
2.5.3. Leukemia
Leukemia adalah penyakit keganasan pada jaringan hematopoetik yang ditandai
dengan penggantian elemen sumsum tulang normal oleh sel darah abnormal atau sel
leukemik. Hal ini disebabkan oleh profilerasi tidak terkontrol dari klon sel darah
Universitas Sumatera Utara
immatur yang berasal dari sel induk hematopoetik. Sel leukemik tersebut juga
ditemukan dalam darah perifer dan sering menginvasi jaringan retikuloendotelial
seperti limpa, hati dan kelenjar limfe.21
Leukemia diklasifikasikan berdasarkan tipe sel, baik menurut maturitas sel
maupun turunan sel. Berdasarkan maturitas sel, leukemia dibedakan atas akut dan
kronik. Jika sel ganas tersebut sebagian besar immatur maka leukemia
diklasifikasikan akut, sedangkan jika yang dominan adalah sel matur maka
diklasifikasikan sebagai leukemia kronik. Berdasarkan turunan sel, leukemia
diklasifikasikan atas leukemia mieloid dan laukemia limfoid. Kelompok leukemia
mieloid meliputi granulositik, monositik, megakriositik, dan eritositik. Leukemia
sering terjadi pada anak-anak dengan insidensi yang paling tinggi pada usia 4 tahun.21
Salah satu manifestasi klinis dari leukemia adalah perdarahan. Lokasi perdarahan
yang paling sering adalah pada kulit, mata, membran mukosa hidung, gingiva, dan
saluran cerna.21
2.5.4 Pertimbangan Dental Pasien Gangguan Pembuluh Darah
Dokter gigi harus berhati-hati terhadap dampak dari gangguan pembuluh darah
saat melakukan perawatan dental.22 Metode pemeriksaan yang sebaiknya dilakukan
oleh dokter gigi saat mengidentifikasi pasien dengan kelainan perdarahan adalah
membuat riwayat penyakit secara lengkap, pemeriksaan fisik, skrining laboratoris,
dan observasi terjadinya perdarahan yang luas setelah tindakan pembedahan.23 Pada
saat melakukan anastesi lokal dengan cara infiltrasi pada daerah bukal, intrapapilari
dan intraligamen tidak perlu menambahkan obat anti hemostatik, sedangkan anastesi
dengan cara blok mandibula dan infiltrasi lingual harus diberikan anti hemostatik.23
2.6 Penyakit Ginjal
Gangguan fungsi ginjal dapat menggambarkan kondisi sistem vaskuler sehingga
dapat membantu upaya pencegahan penyakit lebih dini sebelum pasien mengalami
komplikasi yang lebih parah seperti stroke, penyakit jantung koroner, gagal ginjal,
dan penyakit pembuluh darah perifer.24
Universitas Sumatera Utara
Pada tahun 2002, National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome
Quality Initiative (K/DOQI) telah menyusun pedoman praktis penatalaksanaan klinik
tentang evaluasi, klasifikasi, dan stratifikasi penyakit ginjal kronik.24
Penyakit ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3
bulan, berdasarkan kelainan patologis atau pertanda kerusakan ginjal seperti
proteinuria. Jika tidak ada tanda kerusakan ginjal, diagnosis penyakit ginjal kronik
ditegakkan jika nilai laju filtrasi glomerulus kurang dari 60ml/menit/1,73m2.24
Tabel 3. Laju filtrasi glomerulus dan stadium penyakit ginjal kronik.24
Stadium
Fungsi ginjal
Laju filtrasi glomerulus (ml/menit/1,73
m2
Risiko Meningkat
Normal
>90 (ada faktor risiko)
Stadium 1
Normal/meningkat
>90 (ada kerusakan ginjal, proteinuria)
Stadium 2
Penurunan ringan
60-89
Stadium 3
Penurunan sedang
30-59
Stadium 4
Penurunan berat
15-29
Stadium 5
Gagal ginjal
< 15
Gagal ginjal terbagi atas 2, yaitu gagal ginjal akut dan gagal ginjal kronis.
Gagal ginjal akut adalah penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba yang biasanya, tapi
tidak seluruhnya, dan bersifat reversibel.15
Etiologi gagal ginjal akut dikelompokkan atas 3, yaitu:11
1. Praginjal atau sirkulasi. Terjadi akibat kurangnya perfusi ginjal dan perbaikan
dapat terjadi dengan cepat setelah kelainan tersebut diperbaiki, misalnya
hipovolemia atau hipotensi, penurunan curah jantung, dan peningkatan
viskositas darah.
2. Pascaginjal atau obstruksi. Terjadi akibat obstruksi aliran urin, misalnya
obstruksi pada kandung kemih, uretra, ureter, dan sebagainya.
3. Ginjal atau intrinsik atau parenkimal. Akibat penyakit pada ginjal atau
pembuluhnya.
Universitas Sumatera Utara
Sedangkan gagal ginjal kronis adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat
persisten dan irreversibel. Etiologinya adalah glomerulonefritis, nefropati analgesik,
nefropati refluks, ginjal polikistik, nefropati diabetik, dan bisa juga disebabkan oleh
hipertensi, obstruksi, asam urat, dan ada beberapa hal etiologi yang tidak bias
didefinisikan.15
2.6.1 Pertimbangan Dental Pasien Penyakit Ginjal
Pasien yang menderita penyakit ginjal kronis memerlukan perawatan gigi
khusus, bukan hanya karena adanya hubungan antara sistemik dan rongga mulut
tetapi karena efek samping dan karakteristik dari perawatan yang diterima harus
diperhatikan agar tidak menambah beban dan rasa sakit pada penderita. Perawatan
yang diindikasikan untuk pasien yang menderita penyakit ginjal adalah perawatan
non bedah.25
Infeksi rongga mulut harus dieliminasi dan antibiotik profilaksis harus
dipertimbangkan apabila risiko bakterial endokarditis (pada penderita yang menjalani
hemodialisis) dan septimia meningkat. Contohnya, saat pencabutan gigi dan tindakan
bedah. Demi mengurangi risiko perdarahan, perawatan dapat dijadwalkan pada hari
setelah hemodialisis supaya heparin dalam darah berada pada tingkat paling minimal.
Sebelum perawatan dimulai, tekanan darah penderita harus diperhatikan dan
disarankan untuk mengurangi perasaan cemas pada penderita dengan sedasi.25
Universitas Sumatera Utara
Kerangka Teori
Pasien
Normal
Kardiovaskular
Kompromis
Medis
Gangguan Endokrin
Gangguan Perdarahan
Gangguan Pernafasan
Gangguan Ginjal
Hipertensi
Etiologi
Asma
Anemia
Klasifikasi
Manifestasi
Klinis
PPOK
Diagnosa
Idiopatik
Trombos
itopenik
Purpura
Klasifikasi
Leukemia
Tanda dan
Gejala
Obat yang
Dikonsumsi
Pertimbangan Perawatan Dental
Universitas Sumatera Utara
Kerangka Konsep
Kompromis Medis
Hipertensi
Gangguan
Endokrin
Gangguan
Pernafasan
Gangguan
Perdarahan
Gangguan
Ginjal
Epidemiologi
-
Jenis Kelamin
Umur
Prevalensi Pasien
Kompromis Medis
Universitas Sumatera Utara