analisis ekspresi gen cd14 dan cd15 sebagai petanda myeloid

i
ANALISIS EKSPRESI GEN CD14 DAN CD15 SEBAGAI
PETANDA MYELOID DERIVED SUPPRESSOR
CELLDAN EKSPRESI GEN CXCR4 SERTA S100A8
UNTUK PREDIKTOR PROGRESIVITAS
KARSINOMA NASOFARING
ANALYSIS OF THE CD 14 AND CD 15
FOR MYELOID DERIVED SUPPRESSOR CELL PROFILES AND
THE EXPRESSION OF CXCR4 AND S100A8 GENES
AS PREDICTOR FOR PROGRESSIVITY OF
NASOPHARYNGEAL CARCINOMA
Oleh:
Yussy Afriani Dewi
NPM: 130130130027
DISERTASI
UntukmemenuhigelarDoktordalamIlmuKedokteran
Pada Universitas Padjadjaran
DenganwibawaRektor Universitas Padjadjaran
Dipertahankanpadatanggal
Di Universitas Padjadjaran
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016
ii
ANALISIS EKSPRESI GEN CD14 DAN CD15 SEBAGAI
PETANDA MYELOID DERIVED SUPPRESSOR CELL
DAN EKSPRESI GEN CXCR4 SERTA S100A8
UNTUK PREDIKTOR PROGRESIVITAS
KARSINOMA NASOFARING
ANALYSIS OF THE CD 14 AND CD 15
FOR MYELOID DERIVED SUPPRESSOR CELL PROFILES AND
THE EXPRESSION OF CXCR4 AND S100A8 GENES
AS PREDICTOR FOR PROGRESIVITY OF
NASOPHARYNGEAL CARCINOMA
Oleh:
Yussy Afriani Dewi
NPM: 130130130027
DISERTASI
UntukmemenuhisalahsatusyaratujiangunamemperolehgelarDoktor
dalamIlmuKedokteranDasar
Telahdisetujuioleh Tim Promotorpadatanggalsepertitertera di bawahini
Bandung, 18Januari 2016
Mengetahui
Prof. Dr. M. NurhalimShahib, dr
KETUA TIM PROMOTOR
Prof. Dr. M.Thaufiq S. Boesoirie, dr., MS., SpTHT-KL(K)
Dr. DimyatiAchmad, dr.,
SpBOnk(K)
ANGGOTA TIM PROMOTOR
ANGGOTA TIM PROMOTOR
iii
PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
1.
Karyatulis saya, disertasi ini adalah asli dan belum pernah diajukan untuk
mendapatkan gelar akademik (doktor), baik di Universitas Padjadjaran maupun
di perguruan tinggil ainnya.
2.
Karya tulis ini murni gagasan, rumusan, dan penelitian saya sendiri, tanpa
bantuan pihak lain kecuali arahan Tim Promotor dan masukan Tim
Penelaah/Tim Penguji.
3.
Dalam karya tulis ini tidak terdapat karya atau pendapat yang telah ditulis atau
dipublikasikan orang lain, kecuali secara tertulis dengan jelas dicantumkan
sebagai acuan dalam naskah dengan disebutkan nama pengarang dan
dicantumkan dalam daftar pustaka.
4.
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
terdapat penyimpangan dan ketidak benaran dalam pernyataan ini, maka saya
bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan gelar yang telah
diperoleh karena karya tulis ini, serta sanksi lainnya sesuai dengan norma yang
berlaku di perguruan tinggi ini.
Bandung, Januari 2016
Yang membuat pernyataan
(Yussy Afriani Dewi)
NPM 130130130027
iv
ABSTRAK
Karsinoma nasofaring adalah keganasan epitel yang melapisi permukaan nasofaring.
Insiden KNF di Indonesia sekitar 6,2/100.000 atau 12.000 kasus baru per tahun.
KNF bersifat radiosensitif, tetapi penderita biasanya datang dengan stadium yang
sudah lanjut yang menandakan bahwa pertumbuhan tumor tersebut bersifat
progresif. Terdapat peranan MDSC dalam proses pertumbuhan tumor. MDSC
berhubungan dengan efek supresi sistem imun yang menyebabkan progresivitas
tumor. Migrasi dan aktivasi MDSC dipengaruhi oleh beberapa faktor kemotaksis
seperti CXCL12 yang berikatan dengan reseptornya CXCR4 dan pro-inflamasi
seperti S100A8. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis ekspresi gen CD14 dan
CD15 sebagai petanda MDSC, ekspresi gen CXCR4, serta S100A8 dalam sikulasi
darah dan jaringan tumor KNF sebagai perbandingan untuk dijadikan prediktor
progresivitas KNF.
Sampel penelitian berasal dari darah dan jaringan tumor penderita KNF sebanyak 16
sampel yang dibagi menjadi kelompok stadium awal dan lanjut. Dilakukan
pemeriksan qRT-PCR, data dianalisis dengan metode 2-ΔΔCt. Analisis statistik
menggunakan Shapiro Wilk test dengan analisis korelasi Spearman.
Terdapat perbedaan bermakna pada ekspresi gen CD14 dan CD14 sebagai petanda
MDSC, serta gen S100A8 antara sampel darah stadium awal dan lanjut. Terdapat
korelasi yang signifikan antara MDSC (p=0.000), ekspresi gen CXCR4 (p=0.032),
dan S100A8 (p=0.000) dalam darah dengan stadium. Tidak ditemukan korelasi
antara stadium awal dan lanjut yang bermakna pada seluruh gen untuk sampel
jaringan tumor KNF. MDSC berkorelasi dengan usia (p=0.002), T (p=0.003) dan N
(p=0.006) sedangkan CXCR4 berkorelasi dengan klasifikasi T (p=0.039) dan N
(p=0.009) saja serta S100A8 berkorelasi dengan usia (p=0.041) dan klasifikasi T
(p=0.022). Berdasarkan analisis multivariate didapatkan bahwa MDSC dapat
dijadikan prediktor progresivitas KNF.
Peningkatan MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15, ekspresi gen
CXCR4 serta S100A8 dalam darah sebanding dengan progresivitas karsinoma
nasofaring. MDSC dapat dijadikan prediktor progresivitas karsinoma nasofaring.
Kata kunci: CD14, CD15, Myeloid Derived Suppresor Cell, CXCR4, S100A8,
Karsinoma Nasofaring
v
ABSTRACT
Nasopharyngeal carcinoma is a malignancy of epithelial lining the nasopharynx.
Incidence of NPC in Indonesia is 6.2/100.000 or 12.000 new cases per year.
Nasopharyngeal carcinoma is radiosensitive, but the patients usually came for late
stage that has been further indicating progression of the tumor. There is the role of
MDSC in the process of tumors growth. Most significantly, MDSC are increased in
cancer patients and contribute to the immunosuppression. Migration and activation
of MDSC are influenced by several factors such as CXCL12 binding to CXCR4
receptor and pro-inflammatory such as S100A8. The aim of this study for analyzes
of CD14 and CD15 for MDSC profile, and expression of gene CXCR4 and S100A8
as a predictor for progressivity of NPC.
Peripheral blood specimen and biopsy from primary tumor were collected from 16
nasopharyngeal carcinoma patients. The samples were divided into groups of early
and late stages. The samples collected undergone qRT-PCR and data analyzed by 2ΔΔCt
methods. Statistical analyses were using Shapiro Wilk test and Spearman
correlation analysis.
There were significantly differences between early and late stage in CD14 and
CD15 gene expression as a marker for MDSC and S100A8 gene in blood. There
were significant correlations between the MDSC (p=0.000), CXCR4 gene
expression (p=0.032), and S100A8 (p=0.000) in the blood to stage. No correlation
was found between early and late stage in all of the genes for NPC tumor tissue
samples. MDSC correlated with age (p=0.002), T (p=0.003) and N classification
(p=0.006), while CXCR4 correlated with T (p=0.039) and N classification
(p=0.009), and S100A8 correlated with age (p=0.041) and T classification
(p=0.022). Based on multivariate analysis found that MDSC can be used as
predictors of progression of NPC.
Increased MDSC encoded by of CD14 and CD15 gene expression, CXCR4 and
S100A8 gene expression in the blood comparable with nasopharyngeal carcinoma
progression.We concluded that MDSC could be used as a predictor progression of
NPC.
Keywords: CD14, CD15, Myeloid derived suppresor cell, CXCR4, S100A8,
Nasopharyngeal Carcinoma
vi
KATA PENGANTAR
Segala puji hanya milik Allah SWT yang Maha Kuasa. Shalawat dan salam
selalu tercurahkan kepada Rasulullah SAW. Berkat limpahan, rahmat, dan karuniaNya penulis dapat menyelesaikan disertasi ini yang menjadi tugas akhir dan
merupakan salah satu persyaratan untuk memperoleh gelar Doktor dalam bidang
Ilmu Kedokteran Dasar pada Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran Bandung.
Dalam penyusunan disertasi ini, tidak sedikit hambatan yang penulis hadapi.
Penulis menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan disertasi ini tidak lain
berkat bantuan, dorongan, dan bimbingan dari para promotor dan pihak lainnya
sehingga kendala yang penulis hadapi dapat teratasi.
Penelitian ini dilakukan untuk menganalisis ekspresi gen CD14 dan CD15
sebagai petanda Myeloid derived suppresor cell dan ekspresi gen CXCR4 serta
S100A8 dalam darah dan jaringan tumor untuk prediktor progresivitas karsinoma
nasofaring. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa terdapat banyak kekurangan
dalam penulisan disertasi ini, akan tetapi berkat arahan, masukan, serta doa dari
berbagai pihak akhirnya disertasi ini dapat diselesaikan.
Dengan segala kerendahan hati, penulis menyampaikan ucapan terima kasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat:
vii

Prof. DR. Ir. Ganjar Kurnia, DEA sebagai Rektor Universitas Padjadjaran
terdahulu dan Prof. Dr. Med. Tri Hanggono Achmad, dr sebagai Rektor
Universitas Padjadjaran yang sekarang beserta para wakil rektor yang telah
memberikan kesempatan kepada penulis untuk menyelesaikan pendidikan di
Program Pascasarjana ini.

Prof. H.A. Djaja Saefullah, drs., MA., PhD dan Prof. Dr. Mahfud Arifin, Ir.,
M.Ssebagai Direktur Program Pascasarjana Universitas Padjadjaran terdahulu
dan Prof. Dr. Hendarmawan, Ir., M.Scsebagai Direktur Program Pascasarjana
Universitas Padjadjaran yang sekarang karena telah mengizinkan penulis untuk
mengikuti pendidikan S-3 di Universitas Padjadjaran.

Prof. Dr. Med. Tri Hanggono Achmad, dr sebagai Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran terdahulu dan Arief Syamsulaksan Kartasasmita, dr.,
Sp.M(K)., M.Kes., PhD sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran yang sekarang karena telah memberikan kesempatan kepada
penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Pascasarjana ini.

Prof. Dr. Danny Hilmanto, dr., Sp.A(K) sebagai Koordinator Program
Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran yang telah
memberikan masukan, arahan, dan pemikiran sehingga penulis dapat
menyelesaikan disertasi ini.

Prof. Dr. Budi Setiabudiawan, dr., M.Kes., Sp.A(K) selaku Ketua Program
Studi Doktor Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
terdahulu dan Prof. Dr. Dedi Rachmadi, dr., Sp.A(K)., M.Kes selaku Ketua
Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas
viii
Padjadjaran sekarang yang telah membimbing, mengarahkan, dan memberikan
masukan yang sangat berharga demi penyempurnaan disertasi ini.

Dr. Ratna Anggraeni Agustian, dr., M.Kes., Sp.THT-KL(K) yang telah
memberikan pengertian, dorongan, dan semangat kepada penulis dalam
penyelesaian disertasi ini.

Prof. Dr. Nurhalim Shahib, dr sebagai Ketua tim promotor, penulis
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas bimbingan, masukan,
arahan, pikiran, petunjuk, dorongan, serta banyak meluangkan waktu untuk
membimbing penulis dalam menyelesaikan disertasi ini. Beliau tetap
memberikan perhatian dan bantuan, serta melakukan bimbingan kepada penulis
di tengah-tengah kesibukan beliau sehingga disertasi ini dapat diselesaikan.

Prof. Dr. M.Thaufiq S. Boesoirie, dr., MS., SpTHT-KL(K) sebagai anggota tim
promotor yang telah membimbing dengan penuh perhatian, kesabaran, dan
semangat dalam setiap waktu. Beliau selalu memberikan motivasi dan dorongan
untuk menyelesaikan disertasi ini. Penulis mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya atas segala bimbingan dan dorongan yang sangat membantu.

Dr. Dimyati Achmad, dr., SpBOnk(K) sebagai anggota tim promotor, penulis
mengucapkan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya atas dorongan,
bimbingan, dukungan, petunjuk, dan masukan dengan kesabaran serta motivasi
yang diberikan kepada penulis yang sangat membantu dalam penyelesaian
disertasi ini.

Prof. Dr. Widodo Ario Kentjono, dr., Sp.THT-KL(K)., FICS, penulis
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas segala dukungan,
ix
motivasi, bimbingan, petunjuk, arahan, dan motivasi yang diberikan penulis
sehingga disertasi ini dapat diselesaikan.

Prof. Dr. Ristaniah D Soetikno, dr., Sp.Rad(K)., M.Kes yang telah memberikan
arahan dan bimbingan yang sangat membantu untuk penyelesaian disertasi ini.

Dr. Ani Melani Maskoen, drg., M.Kes yang telah memberikan arahan, asupan,
dan petunjuk sehingga disertasi ini dapat diselesaikan.

Ibu Nurvita Trianasari, S.Si., M.Stat dan Dr. Hadyana Sukandar yang telah
memberikan bimbingan, arahan, dan petunjuk dalam analisis statistik sehingga
penulis dapat menyelesaikan disertasi ini.

Chippy Ahwil, dr., M.Kes., Sp.THT-KL dan Dr. Shanti Fitri Boesoirie, dr.,
M.Kes., Sp.M, Agung Dinasti Permana, dr., Sp.THT-KL., M.Kes., FICS yang
telah memberikan arahan, petunjuk, dan asupan sehingga disertasi ini dapat
diselesaikan.

Bu Ida, Mbak Dian, Mba Devivi, Mba Afni, Pak Asep, Mba Nurul, Wahyu, dan
semua pihak yang telah membantu sehingga disertasi ini dapat diselesaikan.

Seluruh senior dan teman sejawat di Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran/RS Hasan Sadikin Bandung, penulis
menyampaikan rasa terima kasih atas segala bantuan, dorongan, semangat, dan
pengertian selama proses penyusunan disertasi ini.

Rekan-rekan peserta Program Pascasarjana Ilmu Kedokteran Dasar Fakultas
Kedokteran angkatan 2013, yang telah berjuang bersama sejak awal hingga
akhir pendidikan.
x

Rasa terima kasih dan penghargaan yang tidak terhingga untuk kedua orang tua
tercinta ibunda Aan Herliati dan Ayahanda Amir Sjarifuddin, BA yang telah
melahirkan dan membesarkan penulis, dengan tulus dan kasih sayang mendidik
dan memotivasi sehingga dapat menyelesaikan pendidikan ini. Ucapan terima
kasih setulusnya dari hati atas doa yang tak pernah putus, semangat yang tak
ternilai kepada penulis.

Kepada Ayahanda Mochammad Sanusi Alm yang sangat menyanyangi dan
memberikan semangat dalam kehidupan. Semoga amal ibadah beliau diterima
di sisi Allah SWT.

Kepada kakakku tersayang drs. Yusep Yuhana dan Dr. Yuli Andriani, S.Pi., MP
yang tidak pernah lelah memberikan dukungan dan masukan untuk penulis.

Kepada kakak sepupuku Ir. Ramdhan Soekarno dan drs. Mulyani Setiati yang
telah memberi makna tentang arti hidup.

Kepada adikku tercinta Ramadhani Wulandari, SH yang sangat membantu,
memberikan dukungan kepada penulis.

Kepada yang terkasih dan tersayang suamiku H. Berry Nugraha, SE, terima
kasih untuk semua waktu yang kau berikan sepenuhnya, untuk kasih sayangmu
yang kau tanamkan seutuhnya, yang selalu sabar, setia mendampingi, dan
memberikan semangat dalam segala hal.

Kepada anak-anakku tersayang Putri Ronaa Soraya Nugraha dan Nafisah Dwi
Zhafira Nugraha atas semua pengertian, pengorbanan, serta waktu yang kalian
berikan. Terima kasih atas semua keceriaan dan keindahan yang kalian berikan
dalam kehidupan ini.
xi

Penulis juga berterima kasih atas bantuan dari sahabat, teman, keluarga, dan
semua pihak yang tidak mungkin disebutkan satu per satu. Semoga Allah SWT
membalas segala kebaikan yang diberikan kepada penulis.
Harapan penulis semoga disertasi ini dapat membantu menambah pengetahuan,
memberikan wawasan yang lebih luas, dan memberikan manfaat untuk kita semua.
Bandung, Januari 2016
Penulis
xii
DAFTAR ISI
ABSTRAK …………………………...………………...………………….
iv
ABSTRACT ………………………………...…………………………,…...
v
KATA PENGANTAR ..............................................................................,...
vi
DAFTAR ISI ………………………………………………………………..
xii
DAFTAR TABEL ………………………….………………………….........
xvii
DAFTAR GAMBAR……………………………………………………….
xviii
DAFTAR SINGKATAN …………………………………………………...
xix
DAFTAR LAMPIRAN ……………………………………………………
xxv
PENDAHULUAN ………………………………………………..
1
1.1 LatarBelakangPenelitian ……………………………………..
1
1.2 RumusanMasalah ……………………………………………..
8
1.3 TujuanPenelitian ………………………………………….......
9
1.4 KegunaanPenelitian …………………………………………...
9
1.4.1 AspekTeoritis... ………………………………………..
9
1.4.2 AspekPraktis …………………………………………...
10
BAB I
BAB II KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN, DAN
HIPOTESIS……………………………………………………..
11
2.1 KajianPustaka …………………………………………………
11
2.1.1 KarsinomaNasofaring …………………………..……...
11
xiii
2.1.1.1 Definisi …………………...………………........
11
2.1.1.2 Epidemologi …………………………...…........
11
2.1.1.3Histopatologi………………………………......
12
2.1.1.4Diagnosis ………………….…………………..
13
2.1.1.5 Stadium ……………………………………….
17
2.1.1.6 EtiologidanPatogenesis ……………………...
19
2.1.1.6.1FaktorGenetik ……………….………
19
2.1.1.6.2 FaktorLingkungandan Diet ………...
20
2.1.1.6.3 InfeksiVirus Epstein Barr (VEB) …...
21
2.1.2ImunogenitasTumor …………………………………..
2.1.3Myeloid Derived Suppressor Cells (MDSC) …………..
24
31
2.1.3.1 AsaldanDistribusiMDSC …………………….
32
2.1.3.2 MorfologiMDSC ……………………………..
35
2.1.3.3MigrasidanAktivasiMDSC ….….…………...
36
2.1.3.4Mekanisme MDSC untukSupresiFungsi
Sel-T …………………………………………...
42
2.1.4Mekanisme CXCL12 (SDF-1)/CXCR4 pada
Keganasan ……………………………………………..
43
2.1.5 Proinflamatorik S100 ……………………………...…
46
2.1.6 Ekspresi Gen …………………………………...……
51
2.1.7Real Time-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) ….
57
2.1.8 Analisis Data RT-PCR MenggunakanMetode 2-ΔΔCt..
61
2.2 KerangkaPemikiran ……………………………………….…
62
xiv
2.3 Hipotesis ……………………………………………………….
69
BAB III SUBJEK, BAHAN, DAN METODE PENELITIAN………….
71
3.1 SubjekdanBahanPenelitian…………………………………..
71
3.1.1 SubjekPenelitian ……………………………………….
71
3.1.1.1 KriteriaInklusi …………………………………
71
3.1.1.2 KriteriaEksklusi ……………………………….
72
3.1.1.3 KriteriaDrop Out …………………………...…
72
3.1.2 BahanPenelitian ………………………………………..
72
3.1.3 AlatPenelitian ………………………………………….
74
3.4 PenentuanJumlahdanBesarSampel …………………………
74
3.5 MetodePenelitian …………………………………………….
77
3.5.1 RancanganPenelitian ………………………….………
77
3.5.2 IdentifikasiVariabel ………………………..…………
78
3.5.3DefinisiOperasionalVariabel ……….............................
78
3.5.4ProsedurPenelitian ……………………………………..
81
3.5.4.1PemilihanSubjekPenelitian …………………....
81
3.5.4.2IsolasiRNA ……………………………………..
83
3.5.4.3 Reverse Transcriptase PCR (RT-PCR) ………..
85
3.5.5 TempatdanWaktuPenelitian …………………………
3.6AnalisisStatistik………………………………………………
86
86
3.7 AlurPenelitian ………………………………………………..
89
3.8AspekEtikPenelitian
90
………………………….……………
xv
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ………………
92
4.1 HasilPenelitian ……………………………………………….
92
4.2 PengujianHipostesis ………………………………………….
107
4.3 Pembahasan …………………………………………………..
114
4.3.1 KarakteristikSubjekPenelitian ………………………..
114
4.3.2 Ekspresi Gen …………………………………………..
118
4.3.2.1
PeningkatanEkspresi Gen CD14 dan CD15
SebagaiPetanda MDSC dalamDarah KNF …
4.3.2.2
118
PeningkatanEkspresi Gen CXCR4 dalam
123
Darah KNF …………………………………
4.3.2.3 PeningkatanEkspresi Gen S100A8 dalam
128
DarahKNF ………………………………….
4.3.2.4
Ekspresi Gen CD14 dan CD15 sebagaiPetanda
MDSC sertaEkspresi Gen CXCR4 dan
S100A8 dalamJaringan Tumor KNF ………...
131
4.3.3KorelasiantaraMDSC, Gen CXCR4, danS100A8 ….
136
4.3.4PrediktorProgresivitasKarsinomaNasofaring...……
139
BAB V SIMPULAN DAN SARAN ………………………………………
141
5.1 Simpulan ……………………………………………………..
141
5.1.1 SimpulanUmum ………………………………………
141
5.1.2 SimpulanKhusus ………………………………………
142
xvi
5.2 Saran ………………………………………………………….
143
DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………
144
LAMPIRAN ………………………………………………………………...
153
xvii
DAFTAR TABEL
TabelHalaman
2.1 KarakteristikMDSC ……...……………………………………...……..
35
2.2 Petanda MDSC padaManusia ………………………………………….
36
4.1 KarakteristikSubjekPenelitian ………………………………………...
93
4.2KategoriEkspresi Gen pada Tingkat mRNA BerdasarkanNilai Ct ..….
95
4.3Ekspresi Gen CD14, CD15, CXCR4, dan S100A8
padaSampelDarahdanJaringan Tumor BerdasarkanNilai Ct
97
………..………………..…
4.4KenaikanNilaiEkspresi Gen AntarKelompok ………………………..
99
4.5PerbandinganEkspresi Gen CD14 dan CD15 SebagaiPetandaMDSC, Gen
CXCR4, dan S100A8 padaSampelDarahKarsinomaNasofaring
100
4.6PerbandinganEkspresiCD14 dan CD15 SebagaiPetandaMDSC, Gen
CXCR4, dan S100A8 SampelJaringan Tumor KarsinomaNasofaring
102
4.7KorelasiantaraMDSC, EkspresiGen CXCR4, danS100A8
dalamDarahdengan Stadium
103
…………………………….……………….
4.8Korelasiantara MDSC, EkspresiGen CXCR4, danS100A8
dalamJaringan Tumordengan Stadium
104
……………………………………
4.9 KorelasiantaraMDSC, CXCR4, danS100A8 denganUsia,
JenisKelamin, Klasifikasi T dan N
105
xviii
………………………………………..
4.10AnalisisMutivariatePersamaanRegresiLogistik Stadium
AwaldanLanjutBerdasarkan MSC, CXCR4, dan S100A8
107
…………………..
DAFTAR GAMBAR
GambarHalaman
2.1 InfeksiVirus Epstein Barr …………………………………….............
2.2
23
BerbagaiFaktorLingkunganMikroyang BerpengaruhTerhadap
PerkembanganTumor ………………………………………………….
26
2.3PeranInflamasiDalamInisiasidanPromosiTumor …………………..
27
2.4ProsesImunostimulasidanImunosupresiDalamLingkunganMikro
Tumor ………………………………………………………………….
30
2.5DiferensiasiSelMieloidPadaKeadaanFisiologis …………………….
33
2.6AsalMDSC ……………………………………………..……………..
34
2.7MigrasiMDSC ..………..……...............................................................
38
2.8JalurSinyaluntukTerjadinyaMigrasiMDSC……………….…….....
40
2.9 PerubahanSelMieloidpadaKeganasan ………………………...……
42
2.10MekanismeMolekuler MDSC padaKeganasan ……………………...
43
2.11JalurSinyal CXCR4 …………………………………………………..
45
2.12Mekanisme S100 dengan RAGE ……………………………………...
49
2.13InteraksiSel Tumor dengan MDSC dan S100A8/9 ………………….
50
xix
2.14StrukturKromosom, Gen, dan DNA ………………………………….
54
2.15Ekspresi Gen padaSelEukariot ………………………………………
54
2.16 ModelReal Time Quantitave PCR ……………………………………
60
2.17SkemaKerangkaPemikiran ………………………………………….
67
3.1 AlurPemeriksaanPenelitian ……………..…………………………….
89
DAFTAR SINGKATAN
A-T
Adenin – Timin
ADCC
Antibody dependent cellular cytotoxicity
AJCC
American Joint Committee on Cancer
ARG
Arginase
ATP
Adenosine Triphosphate
bcl2
B-Cell Lymphoma
bFGF
Basic fibroblast growth factor
bp
PasanganBasa
CCR2
CC Chemokine ReceptorTipe 2
CD
Cluster Differentiation
CDP
Common DC progenitors
CLP
Common lymphoid progenitor cells
CMLP
Common myeloid lymphoid progenitor cells
CMP
Common myeloid progenitor cells
CNG
Carboxylated N-glycans
COX-2
Cyclooxygenase-2
xx
Ct
Threshold Cycle
CT-Scan
ComputedTomography Scanning
CTL
Cytotoxic T Lymphocyte
CTLA-4
Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen 4
CTP
CytidineTriphosphat
CXCL12
CXC Chemokin 12
CXCR4
CXC Chemokin Receptor 4
DAMPs
Damage Associated Moleculer Patterns
DC
Dendritic Cell
dNTP
DeoksinukleotidaTrifosfat
dsDNA
Double-StrandedDeoxyribonucleic Acid
EA
EarlyAntigen
EBNA
Epstein-BarrNuclearAntigen
EBNA-LP
Epstein-Barr Virus Nuclear Antigen Leader Protein
EDC
Epidermal differentiation complex
EDTA
Ethylenediaminetetraacetic acid
ERK
Extracellular Signal-Regulated Kinase
ERK
Extracellular signal-regulated kinase
FasL
Fas Ligand
FLT-3
FMS-related tyrosine kinase 3
FoxP3
Forkhead Box P3
G-C
Guanin– Sitosin
G-CSF
Granulocyte colony stimulating factor
GADPH
Glyceraldehyde 3 phosphate dehydrogenase
xxi
GM-CSF
Granulocyte/Macrophage Colony-Stimulating Factor
GMP
Granulocyte/macrophage progenitors
gp
Glikoprotein
GPCR
G-Protein-Coupled Receptor
GRK
G-Protein Receptor Kinase
GTP
Guanosine Triphosphate
HIF
Hypoxia-inducible factor
HLA
Human LeucocyteAntigen
hnRNA
HeterogenousNukleus RNA
HSC
Hematopoietic stem cells
Hsp
Heat Shock Protein
ICAM
Intercellular Adhesion Molecule
IFN
Interferon
Ig
Imunoglobulin
IHK
Imunohistokimia
IL
Interleukin
IL-4R
IL-4 Receptor -Chain
IMC
Immature Myeloid Cells
INK4
Inhibitor of Cyclin-Dependent Kinase 4
iNOS
Inducible Nitric Oxide Synthase
ITAM
Immunoreceptor Tyrosine-Based Activation Motifs
JAK
Janus Activated Kinase
JNK
c-Jun N-terminal kinases
kB
Kilobase
xxii
KGB
KelenjarGetahBening
KNF
KarsinomaNasofaring
LMP
Latent Membrane Protein
LOH
Loss of Heterozygote
LP
Leader Protein
LPS
Lypopolysaccharide
Ly6g
Lymphocyte antigen 6 complex, locus G
M-CSF
Macrophage colony-stimulating factor
M-CSF
Macrophage Colony-Stimulating Factor
M-CSF
Macrophage colony-stimulating factor
MAPK
Mitogen-Activated Protein Kinase
MCP
Mast cell progenitors
MDP
MO dan DC progenitor
MDSC
Myeloid Derived Suppressor Cells
MEP
Megakaryocyte/erythroid progenitors
MHC
Major Histocompatibility Complex
MMP
Matrix Metalloproteinase
MO-MDSC
Monocytic- Myeloid Derived Suppressor Cells
MRI
MagneticResonanceImaging
mRNA
Messenger RNA
MRP
Myeloid-related Proteins
MyD88
Myeloid Differentiation Factor 88
NCBI
National Centre for Biotechnology Information
NADPH
Nicotinamide adenine dinucleotidephosphate
xxiii
NDMA
N-nitrosodimetilamin
NF-B
Nuclear Factor Kappa-Beta
NK
Natural Killer
NO
Nitric Oxide
NOS2
Nitric Oxidase Synthase 2
ONOO-
Peroxynitrite
OR
Odds Ratio
PAMPs
Pathogen Associated Molecular Patterns
PET Scan
Positron Emission Tomography Scanning
PGE2
Prostaglandin E2
PI3K
Phosphoinositide 3-kinase
PMN-MDSC
Polymoprhonuclear- Myeloid Derived Suppressor Cells
Poli A
PoliAdenil
PRRs
Pattern Recognition Receptors
RAGE
Receptor for Advanced Glycation End Products
RNA
Ribonucleic Acid
RNI
Reactive Nitrogen Intermediates
RNOS
Reactive Nitrogen-Oxide Species
ROS
Reactive Oxygen Species
rRNA
Ribosomal RNA
RSHS
RumahSakitHasanSadikin
RT-PCR
Reverse transcription-Polymerase chain reaction
S100A
S100 Calcium Binding Protein A
SCF
Stem-Cell Factor
xxiv
SDF-1
Stromal Cell-Derived Factor
SPO
StandarProsedurOperasional
SPSS
Statistical Product and Service Solution
STAT
Signal Transducer and Activator of Transcription
TAM
Tumor Associated Macrophage
TCR
T-cell reseptor
TDF
Tumor-derived factors
TDSF
Tumor-Derived Soluble Factor
TEM
TIE2- ExpressingMonocytes
TGF
Transforming Growth Factor
THT-KL
TelingaHidungTenggorok-BedahKepalaLeher
TIL
Tumor Infiltrating Lymphocyte
TLR
Toll Like Receptor
TNF
Tumor Necrosis Factor
tRNA
Transfer RNA
TSG
Tumor Suppressor Gene
UTP
Uridine Triphosphate
VCA
Viral Capsid Antigen
VEB
Virus Epstein Barr
VEGF
Vascular Endothelial Growth Factor
WHO
World Health Organization
xxv
DAFTAR LAMPIRAN
LampiranHalaman
1. Dalil …………………………………………………………………..
153
2 SuratKeputusanKomiteEtikPenelitianKesehatan ………………....
154
3 SuratPernyataanPersetujuanuntukIkut Serta DalamPenelitian ……
155
4 Formulir Data PenderitaKarsinomaNasofaring ……………………..
156
5. Data PasienPenelitian …………….………………………………….
164
6. Hasil RT PCR ………………………...………………………………
166
7. Out putSPSS …………………………………………………………..
219
8. DaftarRiwayatHidupSingkat………………..………………………
241
BAB I
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang Penelitian
Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan keganasan tersering pada traktus
aerodigestivus bagian atas yang menduduki peringkat pertama di daerah kepala
leher.1, 2 Karsinoma nasofaring adalah keganasan yang berasal dari epitel, mukosa,
dan kripta yang melapisi permukaan nasofaring.3
Di Indonesia, sekitar 60% tumor ganas kepala leher adalah KNF; menduduki urutan
kelima dari seluruh keganasan setelah tumor ganas mulut rahim, payudara, kelenjar
getah bening (KGB), dan kulit.2Sekitar 80% KNF di Indonesia terjadi pada usia
produktif yaitu 30-59 tahun dan insidensinya cenderungmeningkat dengan
bertambahnya umur.1
Karsinoma nasofaringjarang ditemukan diAmerika dan Eropa yaituhanya 0,5 dan 1
kasus per 100.000 populasi per tahun, tetapidi Cina terutama Cina Selatan,
Hongkong, dan Guangzhou terdapat 25 kasus per 100.000 populasi per tahun.1,
2
Insiden KNF di Indonesia diperkirakan sebanyak 6,2 kasus per 100.000 populasi
per tahun dengan perbandingan antara pria dan wanitasebesar 2-3:1.1Di Bagian Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Rumah Sakit
Umum PusatDr. Hasan Sadikin (RSHS) Bandung, KNF menempati urutan pertama
dari seluruh keganasan kepala leher dengan jumlah penderita 692 (43,7%) kasus
baru pada tahun 2010-2014 dan sebagian besar datang dengan keluhan pembesaran
1
2
KGB regional yaitu sebanyak 239 orang (56,5%).Perbandingan antara laki-laki dan
perempuan adalah 2:1.4
Penyebab KNF masih belum diketahui secara pasti, diduga terdapat peran faktor
lingkungan seperti terpapar zat karsinogen, asap rokok, debu kayu, dan formaldehid;
faktor genetik, faktor diet, dan infeksi Virus Epstein Barr (VEB).2,
5, 6
Faktor diet
yang berperan adalahmengkonsumsi ikan asin dan makanan yang diawetkan
mengandung nitrosamin.1 Faktor etiologi utama KNF adalah infeksi VEB.3
Penderita KNF sering datang pada stadium lanjut karena gejala awal penyakit tidak
khas dan letak tumor yang tersembunyi; terdapatmetastasis ke KGBregional dan
gejala paresis saraf kranialis.Keadaan ini menyebabkan kualitas hidup menurun
serta dapat ditemukan residu atau residif tumor sehingga biaya pengobatan menjadi
lebih mahal dan hasil terapi tidak memuaskan.
Progresivitas KNF biasanya ditentukan secara klinis, terutama berdasarkan jenis
histopatologi, Computed Tomography Scannning (CT-Scan) dan Magnetic
Resonance Imaging (MRI) atau Positron Emission Tomography Scanning (PETScan), serta serologi. Pemeriksaan serologi IgA anti early antigen (EA) dengan
sensitivitas dan spesifisitasnya adalah 63% dan 97%; pemeriksaan anti viral capsid
antigen (VCA) dengan sensitivitas dan spesifisitasnya 91% dan 92% telah
menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi KNF. Pemeriksaan ini digunakan untuk
deteksi dini dan menentukan prognosis pengobatan.7 Pemeriksaan CT-Scan, MRI,
dan PET-Scan walaupun sudah banyak membantu memecahkan permasalahan
dalam bidang onkologi tetapi masih mempunyai nilai sensitivitas 76%, 78%, dan
95%; mempunyai keterbatasan terutama untuk mendeteksi KNF rekuren yang dini.
Penangkapan radioaktivitas pada pemeriksaan ini akan meningkat karena reaksi
3
inflamasi.8Namun berbagai cara tersebut belum dapat secara akurat menentukan
progresivitas KNF. Pemeriksaan radiologi dilakukan setelah terjadi sintesis protein,
sedangkan penulis melakukan pemeriksaan RNA dengan menggunakan reverse
transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR).
Perlu diketahui patogenesis molekuler yang terkini agar dapat menjelaskan
progresivitas KNF.Diungkapkan kelainan ditingkat sel dan sub sel (genetik) dapat
digunakan untuk prediktor progresivitas KNF.Karsinoma nasofaring dipengaruhi
oleh banyak faktor, umumnya merupakan interaksi antara faktor genetik dan
lingkungan, khususnya lingkungan mikro di sekitar tumor dan sistem imun.Bila
terjadi kelainan genetik tetapi sistem imun bekerja dengan baik, maka kecil
kemungkinan terjadi progresivitas.
Progresivitas kegasanan dapat terjadi akibat: 1) penurunan sistem imun, 2)
terekspresinya kemokin yang mengarahkan sel kanker ke tempat metastasis, 3)
menjadikan lingkungan yang hipoksia di daerah sekitar tumor.
Lingkungan mikro tumor, khususnya lingkungan imunologik akan menyisakan sel
tumor dengan imunogenitas rendah sehingga tumor lebih tahan terhadap aktivitas
supresi imun yang disebut immunoediting. Immunoediting memberi penekanan pada
dua fungsi sistem imun yang berlawanan, yaitu fungsi proteksi dan aktivitas
peningkatan pertumbuhan tumor yang dapat menyebabkan progresivitas suatu
keganasan.9Diduga proses supresi imun ini dipengaruhi olehmyeloid derived
suppressor cells (MDSC).
Myeloid Derived Suppressor Cells adalah suatu populasi heterogen yang terdiri dari
sel mieloid progenitoryaitu makrofag, granulosit, dan sel dendritik imatur.Pada
keadaan normal, immature myeloid cells (IMC) berada dalam sumsum tulang dan
4
berdiferensiasi secara cepat menjadi granulosit, makrofag, dan sel dendritik yang
matur.Pada keadaan patologis seperti keganasan, terjadi penghambatan diferensiasi
sebagian IMC untuk menjadi sel mieloid yang matur.10, 11Pada keadaan patologis
IMC menjadi aktif akibat faktor pada tumor itu sendiri dan sitokin pada sel
inangyang menyebabkan timbulnya MDSC. Pada keadaan normal, MDSCterdapat
dalam sumsum tulang, sedangkan pada keadaan patologis dapat ditemukan di daerah
limpa, KGB, jaringan tumor, dan dalam sirkulasi darahsekitar 20-40%.10-17Pada
individu yang sehat, IMC dapat terlihat sekitar 0,5% dalam sel mononuklear darah
perifer.10,
12, 15-17
Myeloid derived suppressor cells dapat menghambat aktivasi dan
proliferasi sel T;maturasi sel dendritikyangmenimbulkan regulasi negatif respons
imun sehingga terjadiimmune escape.14
Peran MDSC adalah 1) menyekresikan faktor angiogenik yang menyebabkan
neoangiogenesis,
2)
menghasilkan
faktor
pertumbuhan,
matrix
metalloproteinases(MMPs) dan sitokin yang menimbulkan pertumbuhan tumor dan
respons imun pada sel Th2 dan sel Treg, 3) berpengaruh pada arginase dan sistein
yang dibutuhkan untuk fungsi sel T, 4) menghasilkan nitric oxide (NO) dan reactive
oxygen species (ROS) yang menimbulkan nitrasi T cell receptor (TCR) atau
apoptosis sel T, 5) mengekspresikan transforming growth factor-β1 (TGF-β1)
sebagai sel efektor imun, 6) menurunkan regulasi rantai TCRζ sehingga sel T
menjadi tidak aktif.18 Sehingga selain mempunyai sifat imunosupresi, MDSC juga
berperan dalam progresivitas tumor dengan menyebabkan angiogenesis, proliferasi,
invasi, dan metastasis.10
Secara morfologi MDSC dibedakan menjadi menjadi dua tipe, yaitu monocytic
(MO)-MDSC dan granulocytic/polymoprhonuclear (PMN)-MDSC.Sebagai petanda
5
untuk MDSC pada manusia dapat dilihat dengan Lin-HLA-DR-CD33+ atau
CD11b+CD14-CD15+
untuk
PMN-MDSC
dan
CD14+HLA-DRneg/lo
atau
CD11+bCD14+HLA- DRneg/lo untuk MO-MDSC.19Petanda yang khas untuk PMNMDSC adalah Cluster Differentiation 15 (CD15)dan CD14 untuk MO-MDSC dalam
sirkulasi darah. Pada binatang, MDSC dapat mengekspresikan petanda CD11b dan
Gr1
yang
terdiri
dari
granulositik
Ly6G+Ly6Clo dan
monositik
Ly6G-
Ly6Chi.Ekspansi PMN-MDSC lebih banyak dibandingkan MO-MDSC, keduanya
mempunyai mekanisme yang berbeda untuk fungsi supresi sel T.10, 12, 15-18
Gabrilovich dkk melakukan penelitian pada keganasan kepala leher dan menemukan
MDSC dalam sirkulasi darah.20 Zhi dkk melakukan penelitian secara in vivo pada
binatang dan menemukan peningkatan kadar MDSC yang mengandung tumor.10
Migrasi, aktivasi, dan akumulasi MDSC dapat disebabkan oleh beberapa faktor yang
dihasilkan oleh sel tumor, sel stromal, ataudiaktivasi sel T. Mediator yang
menyebabkan keadaan ini diantaranya adalah kemokin seperti CXC Chemokin 12
(CXCL12), serta beberapa pro-inflamatorik seperti S100A8.10
Kemokin CXCL12 ataustromal cell-derived factor-1(SDF-1)) akanberikatan dengan
CXC chemokin receptor 4 (CXCR4/CD184). CXCR4 terekspresi dalam limfosit, sel
punca hematopoetik, sel endotel dan epitel, serta sel tumor.Kemokin ini terlibat
dalam progresivitas tumor, angiogenesis, metastasis, dan survival.Ekspresi CXCR4
pada sel epitel maligna dan beberapa keganasan sel hematopoetik menunjukkan
bahwa CXCL12/CXCR4 tersebut memegang peranan dalam proses metastasis sel
tumor terhadap organ yang mengekspresikan CXCL12 sepertiKGB, paru-paru, liver,
atau tulang.17
6
Keterlibatan CXCL12 dan reseptornya CXCR4 dalam progresivitas keganasan dapat
terjadi secara langsung dengan mengaktifkan sel kanker dan tidak langsung dengan
merekrut sel T regulator dan sel imun dendritik plasmasitoidsehingga menginduksi
terjadinya angiogenesis yang ditemukan juga pada MDSC.19,
21
Gen CXCR4
ditemukan juga pada KNF yang berperan dalam proses diferensiasi dan proliferasi
yaitu menyebabkan metastasis ke KGB leher sebanyak 86,7% dan metastasis jauh
sebanyak 38,6%.22, 23
Obermajer dkk melakukan penelitian pada keganasan ovarium, menunjukkan
peningkatan CXCL12 yang berikatan dengan CXCR4 menyebabkan akumulasi MOMDSC pada lingkungan mikro tumor yang berhubungan dengan PGE2.21
Beberapa keluarga S100 yaitu S100A12, S100A8, dan S100A9 merupakan suatu
mediator inflamatorik yang dikeluarkan oleh sel mieloid dan juga sel tumor.Molekul
intraseluler ini dilepaskan ke daerah ekstraseluler karena kerusakan sel, infeksi, atau
inflamasi dan berfungsi sebagai sinyal bahaya proinflamasi.Kadar S100A8 yang
tinggi dapat dijadikan petanda suatu reaksi inflamasi dan infeksi yang
berulang.Peningkatan ekspresi S100A8 ini dapat ditemukan pada sel yang
terinfiltrasi tumor terutama tumor jaringan epitel.Proteininiakanberikatan dengan
reseptor carboxylated N-glycans(CNG) membran plasma pada sel target. Pengikatan
S100A8dengan reseptornyaakan menyebabkan recruitmentMDSC ke dalam
lingkungan tumor. Selain menyekresikan, MDSC juga dapat menyintesis
S100A8sehingga menyebabkan prognosis buruk pada keganasandan dapat
digunakan sebagai suatu petanda imunologi.24
7
Kadar MDSC dalam sirkulasi berhubungan dengan peningkatan stadium klinis pada
beberapa keganasan.11,
12
Montero dkk melakukan penelitian dengan subjek
penelitian adalah beberapa keganasan yang termasuk dalam tumor solid dan
mendapatkan bahwa peningkatan sirkulasi MDSC sebanding dengan stadium klinis
dan metastasis.13Xu Y dkk menemukan ekspresi CXCR4 yang berhubungan dengan
diferensiasi dan proliferasi KNF.23 Wang N dkk melakukan penelitian pada
penderita KNF dengan menggunakan imunohistokimia dan menemukan bahwa
tingkat
ekspresi
CXCR4
berhubungan
dengan
survival
dan
proses
metastasis.22Weide dkk mendapat kesimpulan dalam penelitiannya bahwa MDSC
dapat dijadikan sebagai petanda prognostik untuk pada penderita melanoma.25
Montero dkk menyatakan bahwa kadar sirkulasi MDSC memegang peranan penting
dalam progresivitas tumor dan proses metastasis.26Diduga hal yang sama juga terjadi
pada KNF.
Proses imunogenesis KNF merupakan tantangan dalam ilmu kedokteran khususnya
diSub Divisi Onkologi Bedah Kepala Leher Ilmu Kesehatan THT-KL. Sampai saat
ini sudah banyak dilakukan penelitian mengenai patogenesis KNF tetapi yang
berhubungan dengan imunogenitas KNF masih sedikit diteliti dan keduanya belum
memberikan hasil yang memuaskan, sehingga belum ada indikator dan prediktor
yang dapat digunakan untuk mengetahui progresivitas KNF. Perlu dilakukan suatu
penelitian terhadap parameter molekuler dan imunologi yang dapat menunjukkan
progresivitasKNF.
Dari latar belakang diatas, dapat dirumuskan tema sentral penelitian ini sebagai
berikut:
8
Karsinoma nasofaring sering tidak terdiagnosis secara dini dan sebagian besar
penderita datang dengan stadium lanjut;menunjukkanprogresivitas yang tidak
terdekteksi.Pada keadaan tersebut terdapat peran lingkungan mikro tumor,
genetik, serta sistem imun.Diduga terdapat peran PMN-MDSC yang
mengekspresikan CD15 dan MO-MSC yang mengekspresikan CD14 serta
ekspresi
gen
CXCR4
dan
S100A8
dalam
progresivitas
KNF.
CXCL12/CXCR4 akan menyebabkan migrasi, akumulasi, dan aktivasi
MDSC. Pada keadaan patologik, MDSC terakumulasi pada daerah tumor dan
meningkat dalam darah serta sumsum tulang.MDSC akan menyekresi dan
menyintesis S100A8 melalui jalur autokrin. Proinflamatorik S100A8 juga
dihasilkan oleh sel tumor.Peningkatan ketiga hal tersebut akan menyebabkan
progresivitas tumor, angiogenesis, metastasis, dan survivalsehingga diduga
dapat dijadikan sebagai prediktor progresivitasKNF.
Berdasarkan pandangan tersebut diatas, perludilakukan penelitian mengenaianalisis
MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda,dan
ekspresi gen CXCR4, serta S100A8dalam sirkulasi darah dan jaringan tumor KNF
stadium awal dan lanjutuntuk dijadikan suatu prediktor progresivitas.
1.2
Rumusan Masalah
1)
Apakah MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 dalam darah
karsinoma nasofaring stadium lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan
stadium awal?
2)
Apakah MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 dalam
jaringan
tumorkarsinoma
nasofaring
dibandingkan dengan stadium awal?
stadium
lanjut
lebih
tinggi
9
3)
Apakah ekspresi gen CXCR4 dalam darah karsinoma nasofaring stadium
lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal?
4)
Apakah ekspresi gen CXCR4 dalam jaringan tumorkarsinoma nasofaring
stadium lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal?
5)
Apakah ekspresi gen S100A8 dalam darah karsinoma nasofaring stadium
lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal?
6)
Apakah ekspresi gen S100A8 dalam jaringan tumorkarsinoma nasofaring
stadium lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal?
1.3
Tujuan Penelitian
1)
MengujipeningkatanMDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan
CD15dalam sirkulasi darah dan jaringantumor karsinoma nasofaring stadium
lanjut dibandingkan dengan stadium awal.
2)
Menguji peningkatanekspresi gen CXCR4 dalam sirkulasi darah dan
jaringan tumor karsinoma nasofaring stadium lanjut dibandingkan dengan
stadium awal.
3)
Menguji peningkatanekspresi gen S100A8 dalam sirkulasi darah dan
jaringan tumor karsinoma nasofaring stadium lanjut dibandingkan dengan
stadium awal.
4)
Menentukan prediktor progresivitas karsinoma nasofaring.
1.4
Kegunaan Penelitian
1.4.1
Aspek Teoritis
10
Sebagai informasi dalam pengembangan ilmu pengetahuan mengenai patogenesis
molekulerdan imunologi sehubungan dengan peranan peningkatan MDSC yang
disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15, dan ekspresi gen CXCR4, serta
S100A8sehingga dapat dijadikan prediktor progresivitas karsinoma nasofaring.
1.4.2
Aspek Praktis
1)
PeningkatanMDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15, dan
ekspresi genCXCR4, serta S100A8 dalam darah dan jaringan tumor dapat
digunakan oleh klinisi sebagai dasar untuk memprediksi terjadinya
progresivitas karsinoma nasofaring.
2)
Dengan ditemukannya prediktor ini, diharapkan dapat dijadikan sebagai
suatu faktor prognostik untukkarsinoma nasofaring dengan pemeriksaan
biologi molekuler.
BAB II
KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN, DAN HIPOTESIS
2.1
Kajian Pustaka
2.1.1
Karsinoma Nasofaring
2.1.1.1 Definisi
Karsinoma nasofaring adalah keganasan yang berasal dari epitel atau mukosa dan
kripta yang melapisi permukaan nasofaring.3Lesi awal keganasannya terletak pada
fossa Rosenmuller yang merupakan epitel sel skuamosa di sekitar tuba Eustachius
dinding lateral dan atap nasofaring, serta daerah tuba Eustachius sendiri.27, 28
2.1.1.2 Epidemiologi
Karsinoma nasofaring mempunyai distribusi yang berbeda berdasarkan letak
geografi dan kebiasaan hidup, jarang terjadi di beberapa negara tertentu seperti
Amerika Serikat dan Eropa dengan insidens sebesar 0,5 dan 1 kasus per 100.000
populasi per tahun.1,
2
Prevalensi tinggi terdapat di Cina dan Hongkong yaitu 25
kasus per 100.000 populasi per tahun.1Di daerah Asia (Thailand, Filipina, Malaysia)
sebanyak 8 kasus per 100.000 populasi per tahun.29Insiden KNF di Taiwan dan
Singapura tergolong tinggi yaitu 18,1 dan 7,4 per 100.000 penduduk per tahun.Suatu
penelitian di Taiwan menunjukkan bahwa KNF merupakan kegasanan didaerah
kepala dan leher terbanyak sebesar 42%. Sedangkan di Selangor, Malaysia
didapatkan insidens KNF pada orang Cina sebesar 17,3 per 100.000 penduduk lakilaki dan 7,3 per 100.000 penduduk perempuan per tahun. Insidens KNF yang relatif
tinggi didapatkan pada orang Eskimo di Alaska yaitu 13,5 per 100.000 penduduk
11
12
laki-laki dan 3,7 per 100.000 penduduk perempuan per tahun.30, 31Keunikan insidens
inilah yang melatarbelakangi pemikiran keterkaitan KNF dengan faktor risiko
tertentu.32
Insidens KNF di Indonesia diperkirakan sebesar 6,2 kasus per 100.000 populasi per
tahun.1 Sekitar 60% tumor ganas kepala leher adalah KNF yang menduduki urutan
kelima dari seluruh keganasan setelah tumor ganas mulut rahim, payudara, KGB,
dan kulit.2 Di Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL RSHS Bandung tahun 2010-2014
didapatkan 629 (43,7%) kasus baru KNF dan sebagian besar datang dengan
keluhanpembesaran KGB leher sebesar 239 (56,5%) orang.4
Karsinoma nasofaring dapat ditemukan pada semua usia, namun jarang dibawah
20 tahun. Insiden KNF mulai meningkat pada usia 20-24 tahun dan sering dijumpai
pada usia produktif yaitu usia 30-59 tahun (sekitar 80%) dengan puncak antara 4049 tahun.31Kejadian KNF lebih sering dijumpai pada laki-laki dibandingkan wanita
dengan perbandingan 2-3:1.33 Di RSHS Bandung ditemukan KNF lebih banyak pada
laki-laki dibandingkan perempuan yaitu 2:1.4
2.1.1.3 Histopatologi
Mukosa nasofaring saat lahir dilapisi oleh pseudostratified kolumnar epitelium,
pada usia sekitar 10 tahun berubah menjadi stratified skuamosa epitelium. Pada
dinding lateral nasofaring terdapat daerah yang merupakan tempat transisi
pertemuan kedua jenis epitel ini yang berpotensi menjadi ganas. Membran mukosa
nasofaring berisi jaringan limfoid dan kelenjar air liur minor yang bisa menjadi asal
keganasan di nasofaring.33
13
World Health Organization (WHO) membagi KNF atas tiga tipe.Tipe I adalah
karsinoma sel skuamosa dengan keratinisasi berdiferensiasi baik sampai sedang dan
menghasilkan banyak keratin di dalam maupun luar sel. Tipe II yaitu karsinoma sel
skuamosa tanpa keratinisasi dengan diferensiasi baik dan sedang.Seringkali
menyerupai gambaran karsinoma sel transisional.Tipe III adalah KNF yang tidak
berdiferensiasi, dikenal juga dengan tipe anaplastik dan berdiferensiasi buruk.5,
34
Karsinoma jenis ini mempunyai kemampuan invasi dan metastasis dibanding
dengan tipe yang lain, berhubungan erat dengan jaringan limfoid disebut sebagai
limfoepitelioma.33
WHO tipe III merupakan tipe histopatologi yang paling sering dan endemik,
terutama di Asia Tenggara.2Di RSHS Bandung tahun 2010-2014 ditemukan WHO
tipe III sebanyak 57,3%.4
2.1.1.4 Diagnosis
Diagnosis KNF dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan nasofaring,
radiologi, serologi, dan histopatologi.35
1) Gejala Klinis
Gejala yang timbul pada KNF biasanya berhubungan dengan letak tumor,
penyebaran, dan stadiumnya.Keluhan pertama yang muncul adalah keluhan pada
telinga berupa oklusi tuba Eustachius sampai otitis media serosa dan perforasi
membran timpani atau hidung berupa sumbatan hidung dengan atau tanpa sekret
yang bercampur darah atau berupa epistaksis. Gangguan penciuman dan
obstruksi biasanya menetap dan bertambah berat akibat massa tumor yang
menutupi koana. Gejala lanjut yang paling sering dijumpai dan mendorong
14
pasien untuk datang berobat adalah pembesaran KGB leher unilateral atau
bilateral.33, 35
Gejala lain yang dapat terjadi adalah kelumpuhan saraf kranialis. Tumor dapat
meluas ke arah superior menuju intra kranial dan menjalar sepanjang fossa kranii
media (penjalaran petrosfenoid). Biasanya tumor masuk rongga tengkorak
melalui foramen laserum, menimbulkan kerusakan atau lesi pada grup anterior
saraf kranialis yaitu N. III, IV, V, dan N VI. Bila semua saraf grup anterior
terkena gangguan maka timbul kumpulan gejala yang disebut sebagai sindroma
petrosfenoid yaitu neuralgia trigeminal dan oftalmoplegia unilateral, amaurosis
dan nyeri kepala hebat karena penekanan tumor pada duramater. Terkenanya N.
III menimbulkan gejala ptosis dan klinis didapatkan oftalmoplegi kecuali untuk
pergerakan ke lateral karena kelumpuhan muskulus rektus internus superior dan
inferior serta muskulus palpebra inferior dan obliqus. Gangguan N.IV
menimbulkan kelumpuhan muskulus obliqus inferior bola mata. Biasanya
penekanan saraf ini terjadi di dalam atau pada dinding lateral sinus kavernosus.
Gangguan N.VI mengakibatkan kelumpuhan m. rektus bulbi lateral sehingga
timbul keluhan diplopia dan strabismus konvergen. Keluhan lain akibat
perluasan tumor ke intra kranial berupa sakit kepala. Perluasan tumor kearah
anterior menuju rongga hidung, sinus paranasal, fossa pterigopalatina sampai
apeks orbita.Tumor besar dapat mendesak palatum mole, menimbulkan gejala
obstruksi jalan nafas atas dan jalan makanan. Perluasan tumor kearah posterolateral menuju ke ruang parafaring dan fossa pterigopalatina kemudian masuk
foramen jugulare (penjalaran retroparotidian), yang melibatkan grup posterior
saraf otak yaitu N. VII sampai dengan N. XII, serta nervus simpatikus servikalis
15
yang berjalan menuju fasia orbitalis. Bila terdapat kelumpuhan N. IX akan
terjadi kesulitan menelan karena hemiparesis otot konstriktor superior dan
gangguan pengecapan pada sepertiga belakang lidah, N. X akan terjadi
hiper/hipo/anestesi mukosa palatum mole, faring, dan laring disertai gangguan
menelan dan respirasi, N. XI terjadi hemiparesis palatum mole dan sulit
mengangkat bahu karena kelumpuhan atau atrofi otot trapesius dan
sternokleidomastoid, dan N. XII terjadi gangguan menelan, hemiparalisis, dan
atrofi lidah unilateral disebut sebagai sindroma retroparotidean atau sindroma
Jackson.33, 35
Penekanan saraf kranialis ini dapat disertai gejala akibat kelumpuhan nervus
simpatikus servikalis berupa penyempitan fisura palpebralis, enoftalmi, dan
miosis yang dikenal sebagai sindroma Horner. Kelainan neurologik pada KNF
ini berkisar antara 29-53%.33, 35
2) Pemeriksaan Nasofaring
Pemeriksaan tumor primer di nasofaring dapat dilakukan dengan cara rinoskopi
posterior dan nasofaringoskopi.Pemeriksaan dengan rinoskopi posterior sering
ditemukan kesulitan karena yang dilihat hanya berupa gambaran atau bayangan
pada kaca. Diperlukan pemeriksaan nasofaringoskopi dengan flexible fibrescope
atau endoskop hopkins kaku 00 dan 300.33, 35
3) Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi diperlukan untuk mendapatkan informasi adanya tumor,
perluasan, serta kekambuhan paska terapi. Pemeriksaan radiologi untuk
karsinoma nasofaring terdiri dari foto polos tengkorak, CT scan, MRI, dan PET
Scan.33, 35, 36
16
Foto polos tengkorak dilakukan untuk mengetahui adanya jaringan lunak di
dinding posterior pada proyeksi lateral, melihat struktur tulang dan foramen pada
proyeksi basis, serta mengetahui ekspansi tumor ke hidung dan sinus paranasal
pada proyeksi antero-posterior dan Waters. Pemeriksaan CT scan mempunyai
keuntungan dan nilai diagnosis tinggi yaitu membedakan berbagai densitas di
nasofaring dan menilai perluasan tumor, penyebaran ke kelenjar limfa leher,
destruksi tulang serta penyebaran ke intrakranial.Pemeriksaan MRI dapat
membedakan jaringan lunak dan cairan misalnya retensi cairan akibat invasi ke
sinus paranasal.33, 35, 36
Kelebihan penggunaan CT Scan adalah gambar yang dihasilkan memiliki
resolusi yang baik dan akurat, dan tidak invasif; kekurangannya adalah
terjadinya paparan radiasi, dapat terjadi artefak, dan reaksi alergi terhadap zat
kontras yang digunakan. Ada beberapa kelebihan MRI dibandingkan dengan
pemeriksaan CT Scan yaitu: 1) lebih baik dalam mendeteksi beberapa kelainan
pada jaringan lunak, 2) mampu memberikan gambaran anatomi secara jelas, 3)
3) mampu membuat gambaran potongan melintang, tegak, dan miring tanpa
merubah posisi pasien, 5) tidak menggunakan radiasi pengion.37
Kelebihan penggunaan PET-Scan adalah tidak hanya melihat anatomi tubuh
saja tetapi metabolisme tubuh, dapat membedakan neoplasma jinak dan ganas
tetapi harganya relatif sangat mahal.38
17
4) Pemeriksaan Serologi
Pada KNF dapat dideteksi antibodi IgG yang ditemukan pada awal infeksi virus
dan antibodi IgA yang ditemukan pada kapsid antigen virus.Ig A anti VCA adalah
antibodi spesifik untuk diagnosis dini KNF dan dapat dipakai sebagai petanda tumor,
dianggap positif bila titernya > 5.Titernya bisa meningkat sebelum gejala KNF
timbul.Pembentukan IgA anti VEB-VCA terjadi setelah sintesis DNA virus,
berkaitan dengan fase lanjut infeksi VEB. Imunoglobulin A anti VCA akan tetap
ada seumur hidup, titernya meningkat sesuai dengan stadium penyakitnya.
Imunoglobulin A anti EBV-VCA ini dapat merupakan pertanda tumor spesifik
untuk deteksi KNF terutama pada stadium dini, memantau hasil pengobatan, dan
rekurensi.8
IgG anti EBV-EA terbentuk sebelum sintesis DNA virus yaitu pada fase dini
siklus replikasi virus. Adanya kenaikan titer IgG anti EBV-EA sudah ditemukan
sebelum metastasis secara klinik terjadi.Titer IgG anti EBV-EA dianggap positif
bila  1/80. Pemeriksaan IgG anti EBV-EA lebih berguna untuk menentukan
perjalanan penyakit dan prognosis KNF.8
4) Pemeriksaan Histopatologi
Diagnosis pasti KNF ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan jaringan tumor
di nasofaring.Penderita yang menunjukkan hasil pemeriksaan serologi positif
tetapi hasil biopsi negatif, tidak dapat dianggap menderita KNF.8
2.1.1.5 Stadium
Karsinoma nasofaring sering tidak terdiagnosis pada stadium dini karena
gejalanya tidak spesifik serta sulitnya pemeriksaan rongga nasofaring sehingga
18
angka kematian menjadi tinggi dan penderita pada umumnya datang dengan stadium
lanjut.1 Walaupun tumor primer bersifat radiosensitif, morbiditas KNF masih tinggi
dikarenakan terdapat tumor sekunder. Pada saat didiagnosis, sebanyak 60-85%
penderita KNF telah mengalami metastasis KGB leher atau metastasis jauh.22
Klasifikasi T pada KNF menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC)
tahun 2010 yaitu: T1 adalah tumor yang berada pada nasofaring atau tumor yang
sudah ekstensi ke orofaring dan atau cavum nasi tanpa ekstensi ke parafaringeal; T2
adalah tumor yang sudah ekstensi ke parafaringeal; T3 adalah tumor yang
melibatkan struktur tulang dari basis kranii dan atau sinus paranasal; T4 adalah
tumor yang sudah ekstensi dan atau terdapatnya keterlibatan nervus kranialis,
hipofaring, orbita, atau ekstensi ke fossa infratemporal/ruang mastikator. Untuk
keterlibatan KGB leher, N1 adalah metastasis unilateral berukuran <6 cm, N2
merupakan metastasis bilateral dengan ukuran <6 cm, dan N3 adalah tumor dengan
ukuran >6 cm (N3a) dan ekstensi ke fossa supraklavikular (N3b). Pembagian
stadium untuk KNF adalah: stadium 0 (Tis N0 M0), stadium 1 (T1 N0 M0), stadium
II (T1 N1 M0, T2 N0 M0, T2 N1 M0), stadium III (T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1
M0, T3 N2 M0), Stadium IVA (T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0), stadium IVB
(semua T, N3 M0), dan stadium IVC (semua T semua N M1).39
Prognosis penderita KNF sangat bergantung pada stadium klinis saat dilakukan
diagnosis. Lebih dari 80% keberhasilan terapi terjadi pada stadium awal (I-II) dan
angka keberhasilannya berkurang hingga 40% bila penderita ditemukan pada
stadium lanjut (III-IV).1
19
2.1.1.6 Etiologi dan Patogenesis
Faktor risiko KNF adalah multifaktorial, disebabkan interaksi antara infeksi
kronis VEB, faktor lingkungan, diet, dan genetik.Meskipun penyebab yang pasti
masih belum diketahui, banyak penelitian yang mendukung peran VEB sebagai
faktor etiologi utama pada KNF.Insiden KNF yang tinggi pada ras dan lokalisasi
geografik tertentu mengindikasikan faktor lingkungan bersifat karsinogenik dan
kerentanan genetik sebagai penyebab terjadinya KNF.27, 32
2.1.1.6.1 Faktor Genetik
Angka kejadian KNF pada ras Cina jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ras
Kaukasian. Hal ini menunjukan kemungkinan pengaruh faktor genetik pada
perkembangan KNF. Penelitian pertama tentang kelainan genetik pada ras Cina
adalah human leucocyte antigen (HLA).29
Beberapa studi HLA menunjukkan adanya peningkatan frekuensi HLA-A2
(Sin.2) dan HLA-BW46 pada Singapore Chinese yang menderita KNF
dibandingkan populasi normal.Penelitian pada populasi ras Cina di Singapura
menemukan hubungan profil HLA tertentu dengan meningkatnya risiko terkena
KNF yaitu HLA-A locusallele A2, HLA-B locusallele BW46, HLA-B17, HLA-A2
BW46 haplotype, dan HLA-AW19 B17.Beberapa tipe HLA tersebut diperkirakan
sebagai penyebab kerentanan etnis Cina terhadap KNF. Dari beberapa penelitian
berdasarkan epidemiologi molekuler telah dibuktikan keterkaitan genetik dengan
KNF, namun gen/antigen HLA yang rentan terhadap KNF berbeda untuk tiap suku
bangsa.29 Studi imunogenetik di Jakarta pada tahun 1997 terhadap 20 penderita KNF
20
(15 laki-laki, 5 wanita) mendapatkan kelainan pada HLpA-A24 dan HLA-B63,
sedangkan penelitian di Malaysia yang termasuk satu rumpun dengan Indonesia
ditemukan antigen HLA-B17 dan B18.8, 29, 40
2.1.1.6.2 Faktor Lingkungan dan Diet
Hubungan kuat antara kejadian KNF dan konsumsi ikan asin sejak anak-anak
dilaporkan sebanyak 90% di Hongkong. Penelitian lain di Guangzhou, Guangxi, dan
kelompok Cina di Malaysia mendapatkan hubungan signifikan antara KNF dan
konsumsi ikan asin lebih dari 10 tahun. Hasil penelitian mengenai bahan aktif dalam
makanan yang diawetkan atau diasinkan sejauh ini mengungkapkan bahwa
nitrosamin dan beberapa prekursornya, misalnya N-nitrosodimetilamin (NDMA)
dan beberapa volatile nitrosamin lainnya adalah bahan yang diduga menjadi
penyebab KNF.27
Dibuktikan dengan produksi NDMA yang meningkat pada ikan asin setelah bereaksi
dengan asam lambung dan nitrit, substrat tersebut dapat diproduksi secara endogen
dalam proses pencernaan ikan asin. Substrat pengaktif VEB dalam makanan tersebut
dapat menginduksi EA. Saat ini terdapat hipotesis bahwa bahan-bahan dalam ikan
asin merupakan karsinogen yang mengaktifkan VEB laten pada limfosit B dalam
fase karier kronis.27Penelitian lain menunjukan bahwa konsumsi mentega tengik,
lemak, dan daging domba tengik yang diawetkan di Afrika dikaitkan dengan
peningkatan risiko KNF.41
Konsumsi alkohol, merokok, penggunaan tembakau, paparan zat kimia memiliki
keterkaitan dengan risiko KNF. Tembakau, ganja, dan asap kayu bakar adalah faktor
21
risiko untuk KNF di Afrika Utara.6 Penelitian lainnya menyatakan keterkaitan antara
merokok dan KNF, semakin lama kebiasaan merokok, semakin tinggi pula risiko
untuk terjadinya KNF.28
2.1.1.6.3 Infeksi Virus Epstein Barr (VEB)
Virus Epstein Barr merupakan virus herpes yang umum menginfeksi manusia,
diperkirakan 90% populasi dunia terinfeksi virus ini. Infeksi primer terjadi pada
masa anak-anak tanpa diikuti gejala klinis yang berarti.1 Infeksi primer VEB terjadi
melalui pengikatannya antara glikoprotein 350/220 (gp350/220) dengan molekul
CD21 pada limfosit B. Ketika keduanya berikatan akan menyebabkan partikel VEB
masuk ke dalam sitoplasma sel inang.42
Virus ini akan berada pada nukleus dalam keadaan laten. Hal ini berhubungan
dengan aktivasi, proliferasi, dan imortalitas sel B yang terinfeksi. Kemampuan VEB
pada fase laten ini menyebabkan transformasi sel B menjadi limfoblastoid yang
permanen. Proses ini terjadi secara bertahap, VEB menyebabkan sel B matur
menjadi aktif sehingga memasuki siklus sel (dari fase G0 atau fase istirahat ke fase
G1). Tahap ini terjadi karena VEB berikatan dengan molekul CD21 dan menyekresi
Ig, terjadi proliferasi sel oleh VEB melalui jalur autokrin yang menyebabkan
pertumbuhan sel B. Replikasi VEB terjadi pada sel epitel, sebagian kecil pada sel B
laten yang terinfeksi secara spontan menyebabkan reaktivasi virus.Infeksi VEB yang
ditemukan pada KNF tampaknya tidak cukup untuk menginduksi transformasi sel
nasofaring normal menjadi ganas, terdapat faktor lain yang diperlukan untuk
terjadinya transformasi tersebut.42
22
Kemampuan virus ini menyebabkan infeksi persisten aktif dan litik yangmenetap
selama bertahun-tahun. Infeksi VEB terbanyak terjadi melalui kontak oral atau
penyebaran melalui saliva. Setelah kontak pertama, VEB melakukan replikasi di
saluran nafas bagian atas, sehingga virus yang infeksius dapat dilepaskan secara
intermiten oleh individu terinfeksi. Setelah virus menetap dalam sel epitel kemudian
menginfeksi sel limfosit B yang bersirkulasi dan ditemukan dalam jumlah besar di
jaringan epitel saluran nafas atas. Beberapa fakta memperlihatkan bahwa limfosit B
merupakan lokasi utama infeksi laten dan sumber penyebaran infeksi ke permukaan
epitel bagian distal, termasuk nasofaring.13
Terdapat dua fase infeksi VEB yaitu infeksi litik dan laten. VEB menginfeksi sel
epitel di orofaring dan rest sel limfosit B. Infeksi yang terjadi di sel epitel dalam
fase litik menghasilkan replikasi virus dan pelepasan virion. Infeksi litik
menginduksi siklus lengkap replikasi virus termasuk produksi partikel virus yang
infeksius dan dilepaskan setelah sel mengalami lisis, bentuk ini dapat menginfeksi
sel dan orang lain. Sebaliknya infeksi primer sel B biasanya menghasilkan infeksi
laten dengan ekspresi protein tanpa produksi virion. Sel B terinfeksi ini dinamakan
sel limfoblastoid yang bertansformasi atau menjadi immortal. Virus Epstein Barr
bentuk laten ini dapat menghindari respons imun sel pejamu sehingga infeksi dapat
menetap. Pada keadaan ini, limfosit B mengekspresikan protein Epstein-Barr
nuclear antigen-1 (EBNA-1), EBNA-2, EBNA-3, Epstein-Barr nuclear antigen
leader protein (EBNA-LP), latent membrane protein (LMP1), dan LMP2. Protein
yang terekspresi pada fase litik adalah EBNA-1 dan LMP1.42
23
Gambar 2.1 Infeksi Virus Epstein Barr
Dikutip dari: Vetsika dkk43
Gambar 2.1 menjelaskan bahwa: a) dalam orofaring, VEB menginfeksi naïve sel B
dan akan mengekspresikan seluruh protein pada fase laten III (EBNA1, LMP 1 dan
2A, EBNA 3, dan LP). Virus Epstein Barr menyebabkan aktivasi dan proliferasi sel
B kemudian bermigrasi pada folikel limfoid dan membentuk senter germinal.Terjadi
penurunan regulasi EBNA3 dan LP, dimana EBNA 1 dan LMP masih ada (fase
laten II).Ekspresi LMP menyebabkan sel B dapat bertahan di senter germinal dan
membentuk sel memori B dalam keadaan istirahat. b) keadaan ini menyebabkan sel
memori B keluar kedaerah perifer. Pada saat ini, ekspresi protein VEB lainnya akan
menurun yang menyebabkan virus tersebut tetap ada pada sel B tetapi terjadi
mekanisme penghindaran terhadap respons imun sel inang. Ekspresi EBNA1 yang
24
intermiten menyebabkan genom virus berdistribusi pada sel B lainnya (fase laten I).
c) Ketika sel B bersirkulasi kembali dalam orofaring terjadi fase litik karena
maturasi sel B dalam plasma sehingga virus akan mengadakan replikasi terutama
pada saliva yang diturunkan pada sel inang baru dan sel B yang belum terinfeksi
sebelumnya pada sel inang yang sama.43
2.1.2
Imunogenitas Tumor
Fungsi sistem imun adalah protektif, pertama melindungi individu dari
perkembangan tumor yang diinduksi virus dengan mengeliminasi atau menekan
virus.Kedua, mengeliminasi patogen dan meredakan inflamasi secepatnya sehingga
dapat mencegah terbentuknya lingkungan inflamasi yang kondusif untuk
perkembangan tumor.Ketiga, mengidentifikasi secara spesifik dan mengeliminasi sel
tumor berdasarkan ekspresi antigen atau molekul spesifik tumor yang terbentuk
akibat perubahan sel menjadi ganas.Peran sistem imun ini disebut sebagai immune
surveillance. Beberapa bukti yang mendukung bahwa ada peran sistem imun
diantaranya: 1) tumor mengandung infiltrasi sel mononuklear yang terdiri atas sel T,
sel natural killer (NK), dan makrofag, 2) tumor dapat mengalami regresi spontan, 3)
tumor sering berkembang pada individu dengan imunodefisiensi atau fungsi sistem
imun tidak efektif bahkan imunosupresi seringkali mendahului perkembangan
tumor, 4) tumor menyebabkan imunosupresi pada penderita. Ditemukan pula
limfosit yang berproliferasi pada KGB disertai dengan peningkatan ekspresi MHC
dan intercellular adhesion molecule (ICAM) yang mengindikasikan aktifnya sistem
imun.9
25
Sistem imun dapat menseleksi varian sel tumor dengan imunogenitas rendah
sehingga tidak dikenal yang mengakibatkan berkembangnya tumor melalui
mekanisme escape atau menghindari pengenalan dan eliminasi. Lingkungan mikro
tumor khususnya imunologiakan menyisakan sel tumor dengan imunogenitas rendah
sehingga lebih tahan terhadap aktivitas supresi imun yang disebut immunoediting.
Immunoediting memberi penekanan pada dua fungsi sistem imun yang berlawanan,
yaitu fungsi protektif dan aktivitas mempromosikan terjadinya tumor.9
Proliferasi dan maturasi atau diferensiasi sel normal diatur oleh sejumlah protoonkogen yang merangsang pertumbuhan dan berbagai anti-onkogen atau TSG yang
menghambat pertumbuhan.Aktivasi proto-onkogen secara berlebihan dapat terjadi
melalui perubahan struktur dalam gen, translokasi kromosom, peningkatan ekspresi
gen
atau
mutasi
pada
elemen
yang
mengontrol
ekspresi
gen
yang
bersangkutan.Mutasi ini terlihat pada sel yang berproliferasi secara aktif.Proliferasi
berlebihan dapat dicegah oleh TSG, namun inaktivasi dan atau mutasi TSG
menyebabkan hilangnya fungsi supresi pertumbuhan.Amplifikasi onkogen dan atau
inaktivasi TSG yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel mengakibatkan
hilangnya kontrol pertumbuhan sehingga terjadi transformasi ganas.Perubahan
genetik ini menghasilkan populasi sel dengan sifat pertumbuhan tidak terkendali
yang merupakan ciri sel kanker dan memiliki kemampuan menginvasi jaringan
normal disekitarnya serta bermetastasis. Sel kanker dapat menunjukkan disregulasi
gen yang produknya tidak secara langsung berhubungan dengan sifat pertumbuhan
dan sifat invasi sel. Disregulasi genetik itu menyebabkan perubahan ekspresi
berbagai molekul permukaan, gangguan transkripsi, dan translasi berbagai jenis
26
molekul protein intraseluler maupun berbagai substansi yang disekresikan, sehingga
sel atau jaringan tumor menjadi imunogenik.9
Inflamasi kronik dapat menyebabkan berbagai keadaan patologik yang berperan
pada lingkungan mikro tumor. Berbagai produk gen pro-inflamatorik mempunyai
peranan
penting
dalam
menyupresi
apoptosis,
meningkatkan
proliferasi,
angiogenesis, invasi, dan metastasis, diantaranya adalah tumor necrosis factor
(TNF), interleukin-1 (IL-1), IL-1, IL-6, IL-8, IL-18, kemokin, matrix
metalloproteinase-9 (MMP-9), vascular endothelial growth factor (VEGF), dan
cyclooxygenase-2(COX-2).9
Gambar 2.2 Berbagai Faktor Lingkungan Mikro yangBerpengaruh Terhadap
Perkembangan Tumor
Dikutip dari: Grivenikov dkk44
27
Pada gambar 2.2 tampak bahwa inflamasi kronik yang dihubungkan dengan infeksi
dan autoimun dapat mendahului perkembangan tumor melalui induksi mutasi,
instabilitas genomik, promosi awal tumorigenesis, dan angiogenesis. Paparan jangka
panjang terhadap iritan lingkungan berakibat hal yang sama. Respons inflamasi itu
dapat meningkatkan angiogenesis, promosi perkembangan, dan penyebaran tumor
mulai dari inisiasi, promosi, konversi malignansi, invasi, dan metastasis.Kerusakan
Deoxyribonucleic Acid (DNA) dalam sel kanker dapat mengakibatkan inflamasi
yang makin berlanjut dan mempromosikan tumorigenesis.9, 44
Gambar 2.3 Peran Inflamasi Dalam Inisiasi dan Promosi Tumor
Dikutip dari: Grivenikov dkk44
Gambar 2.3 memperlihatkan peran inflamasi dalam inisiasi dan promosi
tumorigenesis. Tampak bahwa reactive oxygen species (ROS) dan reactive nitrogen
intermediates (RNI) yang dihasilkan oleh sel inflamasi menyebabkan mutasi sel
yang berdekatan. Sitokin yang diproduksi sel inflamasi dapat meningkatkan
kadarROS dan RNI sel premaligna. Disamping itu, inflamasi dapat menyebabkan
28
perubahan epigenetik untuk meningkatkan terjadinya tumorigenesis. Sitokin yang
diproduksi oleh tumor infiltrating lymphocyte (TIL) mengaktifkan faktor transkripsi
yaitu nuclear factor kappa-beta (NF-B) dan signal transducer and activator of
transcription 3 (STAT3) dalam sel premaligna untuk mengendalikan proses protumorigenetik termasuk survival, proliferasi, pertumbuhan, angiogenesis, dan invasi.
Kedua faktor tersebut menginduksi produksi kemokin yang menarik sel imun/sel
inflamasi tambahan untuk mempertahankan inflamasi terkait tumor.9, 44
Adanya keganasan di dalam tubuh manusia akan memicu respons imun. Respons
imun yang muncul dapat berupa respons imun alami (inat) dan respons imun adaptif
yang.Kedua respon imun tersebut dapat berupa selular dan humoral. Pada respons
imun inat, respons yang muncul adalah datangnya sel-sel inflamasi ke tempat
terjadinya keganasan, seperti sel NK, makrofag, granulosit, sel T non-MHC, dan sel
T gamma/delta. Semua sel tersebut bersifat efektor dan berfungsi dalam membunuh
sel-sel ganas.44
Pada respons imun adaptif, diperantarai oleh sel T. Sel T akan mengenali antigen
yang dipresentasikan oleh sel APC. Antigen tersebut telah berikatan dengan molekul
MHC-self.Sel tumor dapat bertindak sebagai APC tetapi molekul MHC yang
dipresentasikannya lemah. Sel T yang berperan pada imunitas terhadap keganasan
terutama adalah sel T-CD8 sebagai efektor dengan mengenali antigen yang
berikatan dengan molekul MHC kelas I dan sel T-CD4 yang berfungsi sebagai
perantara respons imun melalui molekul MHC kelas II.44
Respons imun terhadap keganasan terjadi secara lokal-regional pada tempat tumor
tersebut berada dan juga secara sistemik. Pada respons imun lokal-regional terutama
29
dilakukan oleh TIL (tumor infiltating limphocytes) sedangkan respons imun sistemik
biasanya ditentukan melalui pemeriksaan sel-sel di sirkulasi atau dengan cara
delayed-type hypersensitivity.44
Berbagai sel sistem imun termasuk sel mieloid seperti makrofag, neutrofil, dan
mastosit menunjukkan sifat pro-tumor.Dalam kondisi normal, sel ini memberikan
proteksi pertama terhadap patogen, selama perkembangan tumor sel mieloid ini
terlibat dalam meningkatkan angiogenesis dan menyebabkan resistensi terhadap
terapi dan menyupresi respons imun. Populasi sel mieloid yang utama dalam tumor
adalah makrofag yang disebut tumor associated macrophage (TAM), memiliki
kemampuan mempromosikan tumor in vitro maupun in vivo. Makrofag yang
teraktivasi digolongkan dalam dua fenotip yaitu M1 dan M2.Aktivitas makrofag M1
terjadi sebagai respons terhadap komponen bakteri misalnya lipopolysaccharide
(LPS) dan interferon- (IFN-).Makrofag ini memediasi resistensi terhadap tumor
dan menyebabkan reaksi kerusakan jaringan dengan cara menyekresi substansi
perusak jaringan seperti TNF-, IL-12, Inducible Nitric Oxide Synthase (iNOS), dan
ROS. Sebaliknya makrofag M2 teraktivasi merupakan fenotip imunosupresif dan
menyekresikan sitokin antara lain IL-10. M1 biasanya terdapat dalam jumlah banyak
pada daerah inflamasi kronik dimana tumor mulai berkembang.Kemudian terjadi
perubahan makrofag ke arah M2 jika tumor mulai invasif yang menunjukkan
vaskularisasi dan progresi. Fenotip M2 juga disebut fenotip pro-angiogenik karena
sel ini melepaskan sitokin pro-angiogenik poten misalnya VEGF-A.9
30
Gambar 2.4
Proses Imunostimulasi dan Imunosupresi Dalam Lingkungan
MikroTumor
Dikutip dari: Finn45
Pada gambar 2.4 tampak dua kekuatan dalam lingkungan mikro yaitu stimulasi dan
supresi yang mempengaruhi perkembangan tumor.Antigen tumor dan produk tumor
menarik sel dendritik ke lokasi tumor.Sel dendritik menangkap antigen tumor
berubah menjadi sel dendritik matur yang menghasilkan IL-12 dan merangsang sel
CD4+/Th1 untuk memproduksi IFN-.Sel ini membantu ekspansi CD8+ yang dapat
menghancurkan sel tumor melalui granzyme B dan perforin yang diproduksinya. Di
lain pihak antigen dan produk tumor mempromosikan maturasi sel dendritik lain,
menghasilkan sitokin proinflamatorik IL-6 dan TNF-α. Sel DC ini membantu
pembentukan sel CD4+/Th2 yang memproduksi IL-4 dan IL-3 mengakibatkan
penyingkiran
tumor
tidak
efektif.Lingkungan
imunosupresi
ini
mempromosikan pembentukan sel Treg, akumulasi makrofag, dan MDSC.9, 45
juga
31
2.1.3
Myeloid Derived Suppresor Cells (MDSC)
Myeloid derived suppressor cells berasal dari sel mieloid, mempunyai sel imatur
dan kemampuan supresi respons sel T, efek supresi tersebut berdasarkan respons
imun adaptif. Sel ini mempunyai efek regulasi respons imun inat dengan
menghasilkan
produksi
sitokin
makrofag.Fungsi
non-imunologis
MDSC
menyebabkan tumor angiogenesis, invasi, dan metastasis.11
Myeloid Derived Suppresor Cells adalah suatu populasi heterogen sel mieloid,
yang terdiri dari sel mieloid progenitor berupa makrofag, granulosit, dan sel
dendritik imatur.Pada keadaan normal, IMC berada pada sumsum tulang yang
berdiferensiasi secara cepat menjadi granulosit, makrofag, dan sel dendritik matur.
Pada keadaan patologi seperti keganasan, beberapa penyakit infeksi, sepsis, trauma,
setelah transplantasi sumsum tulang atau beberapa penyakit autoimun, terjadi
penghambatan sebagian dari diferensiasi IMCs untuk menjadi sel mieloid matur
yang menyebabkan ekspansi populasi ini.10, 11Immature myeloid cells diaktivasi oleh
tumor itu sendiri dan sitokin pada sel inang yang menyebabkan terjadinya proses
imunosupresi oleh MDSC.10
Peran MDSC adalah 1) menyekresikan faktor angiogenik yang menyebabkan
neoangiogenesis, 2) menghasilkan faktor pertumbuhan, MMPs dan sitokin yang
menimbulkan pertumbuhan tumor dan respons imun pada sel Th2 dan sel Treg, 3)
berpengaruh pada arginase dan sistein yang dibutuhkan untuk fungsi sel T, 4)
menghasilkan NO dan ROS yang menimbulkan nitrasi TCR atau apoptosis sel T, 5)
mengekspresikan TGF-β1 sebagai sel efektor imun, 6) menurunkan regulasi rantai
TCRζ sehingga sel T menjadi tidak aktif.18 Sehingga selain mempunyai sifat
32
imunosupresi,
MDSC
juga
berperan
dalam
progresivitas
tumor
dengan
menyebabkan angiogenesis, proliferasi, invasi, dan metastasis.10
Aktivasi sel ini menyebabkan terjadinya peningkatan regulasi faktor supresi
sistem imun seperti arginase (ARG1) dan menginduksi iNOS, dikenal juga dengan
NOS2 serta meningkatkan produksi NO (nitric oxide) dan ROS.Keadaan ini
menyebabkan ekspansi populasi IMC yang mempunyai aktivitas supresi sistem
imun, sel-sel ini dikenal dengan MDSC.Terjadi akumulasi MDSC yang bermigrasi
ke organ limfoid sekunder dan jaringan (seperti daerah tumor).10-12, 16
2.1.3.1 Asal dan Distribusi Myeloid Derived Suppresor Cells
Sel mieloid merupakan subpopulasi dari sel hematopoetik dan berasal dari
kelompok hematopoietic stem cells (HSC) dan multi-potent progenitor cells (MPP).
Kelompok sel progenitor ini terdiri dari beberapa sel hematopoetik termasuk
common myeloid progenitor cells (CMP), mast cell progenitors (MCP), common
lymphoid progenitor cells (CLP), MO dan DC progenitor (MDP); common DC
progenitors
(CDP),
granulocyte/macrophage
progenitors
(GMP),
megakaryocyte/erythroid progenitors (MEP), granulocyte macrophage progenitors
(GMP), dan common myeloid lymphoid progenitor (CMLP).20
33
Gambar 2.5 Diferensiasi Sel Mieloid Pada Keadaan Fisiologis
Dikutip dari: Gabrilovich, dkk20
Gambar 2.6 menjelaskan bahwa IMC merupakan proses mielopoesis normal yang
berada dalam sumsum tulang dan diatur oleh kelompok kompleks beberapa faktor
termasuk sitokin seperti granulocyte/macrophage colony-stimulating factor (GMCSF), stem cell factor (SCF), IL-3, FMS-related tyrosine kinase 3 (FLT-3),
macrophage colony-stimulating factor (M-SCF). Hematopoetic stem cells
berdiferensiasi menjadi sel CMP kemudian berubah menjadi IMC. Pada keadaan
normal, IMC akan bermigrasi ke organ perifer menjadi sel dendritik, makrofag, dan
atau granulosit. Faktor yang disebabkan karena infeksi akut atau kronis, trauma atau
sepsis, menyebabkan terjadinya akumulasi IMC di daerah lingkungan mikro tumor,
sehingga tidak terjadi diferensiasi dan aktivasi. Sel ini menyebabkan terjadinya
proses imunosupresi yang kemudian dikenal dengan sebutan MDSC.20
34
Gambar 2.6 Asal MDSC
Dikutip dari: Gabrilovich, dkk11
Sekitar 1-5% MDSC dapat berubah menjadi koloni sel mieloid dan sepertiga
populasi ini dapat berdiferensiasi menjadi makrofag dan sel dendritik yang
matur.Pada penelitian secara in vitro, dapat ditemukan MDSC dalam subjek
penelitian yang mengandung tumor.Pada subjek ini dapat dilihat adanya
peningkatan populasi MDSC dalam peredaran darah penderita dengan berbagai
macam tipe kanker sebanyak 20-40%.Sel ini juga dapat ditemukan dalam jaringan
tumor dan kelenjar getah bening.11
35
2.1.3.2 Morfologi Myeloid Derived Suppressor Cells
Secara morfologi MDSC dibedakan menjadi menjadi dua tipe, yaitu MO-MDSC dan
PMN-MDSC.10, 12Pada manusia, MDSC dapat diidentifikasi dengan populasi CD15+
pada peredaran darah perifer.Pada individu yang sehat, IMC dapat terlihat sekitar
0,5% pada sel mononuklear darah perifer.Sebagai petanda untuk MDSC dapat
dilihat dengan Lin-HLA-DR-CD33+ atau CD11b+CD14-CD15+ untuk PMN-MDSC
dan CD14+HLA-DRneg/lo atau CD11+bCD14+HLA- DRneg/lo untuk MO-MDSC.19
Peyandi lain untuk PMN-MDSC adalah CD15 dalam sirkulasi darah, CD66b, dan
CD33, sedangkan untuk MO-MDSC adalah CD14. Ekspansi PMN-MDSC lebih
banyak dibandingkan MO-MDSC, keduanya mempunyai mekanisme yang berbeda
untuk fungsi supresi sel T.16
Tabel 2.1 Karakteristik MDSC
PMN-MDSC
CD11b+CD14-CD15+
Cell contact-dependent
Antigen-spesifik
Imunosupresi
MO-MDSC
CD14+HLA-DRneg/lo
Cell contact-independent
Antigen-spesifik dan antigenindependent
Imunosupresi
Supresi imun melalui mekanisme ROSSupresi imun melalui mekanisme
mediated
ARG1 dan NOS-mediated
Diferensiasi akhir
Dapat berdiferensiasi menjadi makrofag
Dikutip dari: Zhi, dkk10
36
Tabel 2.2 Petanda MDSC pada Manusia
CD11b
CD14
CD15
CD16
CD33
CD66b
CD124
HLADR
+
-
+
Low
+
+
+
-
+
+
+
-
+
+
+
Low
PMNMDSC
MOMDSC
Dikutip dari: Bronte dkk46
Granulocytic/polymoprhonuclear-MDSC menyupresi antigen spesifik CD8+ sel T
dengan memproduksi ROS tetapi efek imunosupresinya lebih rendah dibandingkan
MO-MDSC. Kadar MO-MDSC berhubungan secara langsung dengan aktivasi
limfosit T. Monocytic-MDSC akan menyupresi CD8+ sel T melalui ekspresi iNOS
dan ARG1 serta produksi RNS. Monocytic-MDSC bersirkulasi dalam darah pada
penderita melanoma, multipel mieloma, keganasan prostat, keganasan hepatoseluler,
dan tumor kepala leher.20
2.1.3.3 Migrasi dan Aktivasi Myeloid Derived Suppressor Cells
Populasi MDSC akan terakumulasi dan menjadi aktif karena respons beberapa
faktor yang dihasilkan oleh sel tumor dan atau sel inang dalam lingkungan mikro
yang disupresi oleh imunitas anti tumor inat dan adaptif melalui mekanisme yang
berbeda. Myeloid derived suppressor cells merupakan salah satu faktor untuk
terjadinya penghindaran terhadap sistem imun. Aksi pro-tumor MDSC tidak terbatas
sebagai imunosupresi saja tetapi juga berhubungan dengan progresivitas
37
keganasanyaitu menyebabkan angiogenesis, proliferasi sel kanker, invasi, dan
metastasis. Induksi MDSC oleh mediator pro-inflamasi dan tumor itu sendiri dapat
berasal dari inflamasi kronis dan lingkungan mikro tumor sehingga terjadi
progresivitas kanker.10
Populasi MDSC dipengaruhi oleh beberapa faktor yang berbeda, dapat dibagi
menjadi dua kelompok.Kelompok pertama adalah faktor yang dihasilkan oleh sel
tumor sehingga menyebabkan migrasi MDSC melalui stimulasi mielopoeisis dan
menghambat diferensiasi sel mieloid matur. Kelompok kedua adalah faktor yang
dihasilkan karena aktivasi sel T dan sel stromal tumor yang terlibat secara langsung
untuk aktivasi MDSC sehingga terjadi peningkatan kadar ROS, arginase, dan atau
NO.16
Paparan sel progenitor pada hematopoetik terhadap sel tumor akan mengaktifkan
Janus kinase 2 (JAK2) dan signal tranduser and activator of transcription 3
(STAT3) yang berhubungan dengan migrasi MDSC. Aktivasi STAT3 berhubungan
dengan peningkatan survival dan proliferasi sel progenitor mieloid. Aktivasi
persisten dan abnormal STAT3 dalam progenitor mieloid akan mencegah
diferensiasi sel mieloid matur dan menyebabkan migrasi MDSC.16
38
Gambar 2.7 Migrasi MDSC
Dikutip dari: Katoh dkk47
Pada gambar diatas menunjukkan bahwa Tumor-derived factors (TDF) contohnya
GM-CSF, IL-6, S100A8/9, dan prostaglandin E2 (PGE2) akan menyebabkan
proliferasi, migrasi, dan mobilisasi MDSC dari sel progenitor hematopoetik sumsum
tulang serta tumor-derived chemokine (CXCL1/2, CXCL12) akan menarik MDSC
kedalam tumor primer dan menyebabkan metastasis. Sumsum tulang yang
mengandung prekursor MDSC akan berada dalam limpa serta bermigrasi (bulatan
39
merah) dan proliferasi. MDSC akan menyebabkan progresivitas tumor dengan
menimbulkan aktivitas imunosupresif terhadap sitotoksik CD8 sel T dan sel NK.
Myeloid derived suppressor cell dapat berdiferensiasi menjadi DC yang matur atau
makrofag tipe 1. MDSC juga menyebabkan angiogenesis dan transisi epitel
mesenkimal menjadi sel keganasan sehingga terjadi invasi dan ekstravasasi.47
Faktor transkripsi STAT3 menimbulkan regulasi dan migrasi MDSC dengan
menginduksi ekspresi gen S100A8 dan S100A9.Myeloid derived suppressor
cellsmempunyai
reseptor
ProteinS100A8menimbulkan
untuk
migrasi
gen
ini
MDSC
pada
ke
permukaan
daerah
tumor
selnya.
melalui
pengikatannya dengan reseptor CNG.Proinflamatorik S100A8 dan S100A9
memegang peranan penting dalam regulasi MDSC, inflamasi serta supresi imun
dalam keganasan.16
Gambar 2.8 menunjukkan migrasi, aktivasi, dan akumulasi MDSC pada jaringan
perifer dapat disebabkan oleh beberapa faktor yang dihasilkan oleh sel tumor, sel
stromal tumor, atau oleh aktivasi sel T. Mediatornya adalah prostaglandin, MMPs,
faktor pertumbuhan seperti GM-CSF, G-CSF, M-CSF, VEGF, SCF; sitokin seperti
TGF-β, TNF-α, IFN-γ, IL-1β, IL-4, IL-6,IL-10, IL-12, IL-13; kemokin CCL2,
CXCL5, CXCL12 dan beberapa molekul pro-inflamasi seperti S100A8/9, TLR
agonists, tumor-derived exosomeassociatedheat shock protein 72 (Hsp72), NLRP3,
dan complement componenta (C5a). Keadaan ini menyebabkan MDSC berekspansi
melalui jalur sinyal JAK2/STAT3 atau aktivasinya disebabkan oleh STAT1,
STAT6, atau melalui mekanisme NF-κB-dependent.Myeloid derived suppressor
cells melewati berbagai mekanisme untuk menyupresi imunitas anti-tumor.10
40
Gambar 2.8 Jalur Sinyal Untuk Terjadinya Migrasi MDSC
Dikutip dari: Dikutip dari: Gabrilovich, dkk11
Signal transducer and activator of transcription-3 akan meregulasi ekspansi MDSC
dengan menstimulasi mielopoesis dan menghambat diferensiasi sel mieloid. Hal ini
menyebabkan peningkatan produksi ROS oleh MDSC. Aktivasi STAT6 dan STAT1
bersamaan dengan TLR NF-κB, menyebabkan aktivasi MDSC dengan peningkatan
regulasi iNOS dan arginase serta produksi sitokin seperti TGF-β.Peningkatan ini
beserta kombinasi STAT3 meningkatkan regulasi ROS.Gen S100A8 dan S100A9
secara langsung berikatan dengan p67phox dan p47phox yang merupakan
komponen penting dalam komples NADPH. Pengikatan ini menyebabkan aktivasi
41
NADPH dalam MDSC sehingga terjadi peningkatan produksi ROS yang
menimbulkan efek supresi.11
Aktivitas supresi MDSC bukan hanya terjadi karena faktor yang mempromosikan
migrasinya tetapi juga membutuhkan faktor yang menginduksi aktivasinya. Ekspresi
faktor ini dihasilkan oleh sel T yang teraktivasi dan sel stromal tumor akan
terinduksi oleh produk dari bakteri dan virus yang berbeda atau sebagai hasil dari
kematian sel tumor. Faktor-faktor ini adalah IFN-γ, ligand untuk TLRs, IL-13, IL-4,
dan TGF-β yang akan mengaktifkan jalur sinyal berbeda dalam MDSC yaitu
STAT6, STAT1, NF-κB.16
Jalur STAT1 merupakan faktor transkripsi utama untuk aktivasi sinyal IFN-γ,
peningkatan regulasi ARG1 dan iNOS dalam lingkungan mikro tumor dalam
MDSC. Produksi IFN-γ oleh aktivasi sel T dan MDSC akan menyebabkan ekpresi
iNOS dan bekerja secara sinergis dalam jalur IL-4R dan ARG1 yang mempunyai
efek supresi.11
Jalur sinyal yang melibatkan IL-4 receptor -chain (IL-4R) dan STAT 6 (yang
diaktivasi oleh pengikatan IL-4 atau IL-13 dengan IL-4R) dalam aktivasi MDSC
telah dikemukakan oleh beberapa peneliti. Interleukin-4 dan IL-13 akan
meningkatkan regulasi aktivitas arginase, meningkatkan fungsi supresi dari MDSC.
Jalur sinyal IL-4R-STAT6 juga terlibat dalam IL-13 yang diinduksi oleh produksi
TGF1 pada penelitian keganasan sarkoma secara in vitro sehingga menimbulkan
penurunan immune surveillance.11
42
2.1.3.4 Mekanisme MDSC untuk Supresi Fungsi Sel-T
Pada gambar 2.9 diperlihatkan bahwa faktor dalam lingkungan mikro tumor yang
dihasilkan oleh sel tumor dan sel stromal (termasuk sel mieloid) menghasilkan
fenotip dan fungsi sel mieloid.Garis tipis putus-putus adalah jalur regular
diferensiasi sel mieloid dari IMC menjadi DC, MO, dan granulosit. Garis tebal tegas
adalah jalur diferensiasi sel mieloid menjadi kanker sedangkan garis tebal terputus
adalah diferensiasi sel mieloid secara langsung.20
Gambar 2.9Perubahan Sel Mieloid Pada Keganasan
Dikutip dari: Gabrilovich, dkk20
43
Gambar 2.10 dibawah menunjukkan bahwa pada lingkungan mikro tumor dapat
menyekresikan beberapa sitokin yang berbeda (lingkaran hijau), memberikan
pengaruh pada sel mieloid progenitor seperti halnya sel mieloid matur dengan
meregulasi aktivitas beberapa faktor transkripsi (biru). Faktor transkripsi ini
mengatur regulasi protein (kuning) yang memberikan efek pada fungsi sel mieloid
(coklat).20
Gambar 2.10 Mekanisme Molekuler MDSC Pada Keganasan
Dikutip dari: Gabrilovich, dkk20
2.1.4
Mekanisme CXCL12 (SDF-1)/CXCR4 pada Keganasan
Kemokin adalah suatu sitokin kemoatraktan yang terlibat dalam aktivasi sel,
diferensiasi, dan pengikatan. Kemokin berikatan dengan tujuh macam reseptor
44
transmembran G-protein coupled receptor (GPCR), berikatan dengan beberapa
reseptor dan reseptor yang sama akan mengikat lebih dari satu kemokin.17, 22 Salah
satu contoh kemokin ini adalah SDF-1, sekarang lebih dikenal sebagai CXCL12
yang diproduksi oleh sel stromal dan tumor pada lingkungan mikro tumor.21
Kemokin CXCL12 berikatan dengan reseptornya CXCR4 (CD184).17,
22
Fungsi
utama CXCL12 adalah regulasi peredaran sel dan sekunder untuk jaringan
limfoid.Kolonisasi sumsum tulang pada trimester ketiga kehamilan diatur oleh
CXCL12/CXCR4, sedangkan pada dewasa untuk retensi hematopetik sel punca
dalam lingkungan mikro sumsum tulang dan peredaran limfosit. CXCL12
terekspresi dalam beberapa organ, contohnya paru-paru, hati, otot rangka, otak,
ginjal, jantung, kulit, dan sumsum tulang, tersekresi karena kerusakan jaringan
seperti infark, iskemia, kerusakan hati, perdarahan yang berlebihan, iradiasi pada
seluruh tubuh, dan kerusakan jaringan karena kemoterapi. Reseptor CXCR4
terekspresi pada sel endotelial dan perisit karena hipoksia, kerusakan atau jaringan
patologi, termasuk kerusakan arteri karotis serta arteriosklerotik yang menyebabkan
sel prekursor endotelial dapat mengekspresikan dan menyekresikan CXCL12.17
Ekspresi CXCR4 pada sel epitel maligna dan beberapa sel keganasan hematopoetik
menunjukkan bahwa CXCL12/CXCR4 berpengaruh pada biologi keganasan dan
memegang peranan secara langsung pada proses metastasis (contohnya KGB, paruparu, hati, atau tulang). Reseptor CXCR4 juga dapat memberikan vaskularisasi
untuk tumor dan bertindak sebagai survival atau faktor pertumbuhan.17
Pengikatan CXCL12 dengan CXCR4 menyebabkan terjadinya variasi respons
seperti kemotaksis, sel survival dan atau proliferasi, meningkatkan kalsium
intraseluler, serta transkripsi gen.17Gen ini banyak ditemukan pada beberapa
45
keganasan epitel, mesenkim, dan hematopoetik, contohnya keganasan mammae,
paru, prostat, tiroid, nasofaring serta memegang peranan penting dalam proses
metastasis.22Reseptor CXCR4 menginvasi matriks ekstraseluler serta bersikulasi
dalam darah dan sistem limfatik.17
Gambar 2.11 Jalur Sinyal CXCR4
Dikutip dari: Duda dkk48
CXCL12 akan berikatan dengan CXCR4 dan CXCR7, terdapat GPCR dalam bentuk
homodimer atau heterodimer. CXCR7 akan merubah formasi CXCR4/kompleks
protein G. Aktivasi CXCR4 oleh CXCL12 menyebabkan protein G berpasangan
melalui sinyal PI3K/Akt, IP3, dan MAPK sehingga terjadi survival, proliferasi,
peningkatan kalsium, dan kemotaksis. Jalur -arrestin menjadi aktif melalui GRK.
Ketika CXCR7 berikatan dengan CXCL12, mobilisasi Ca tidak terjadi.48
46
2.1.5
Proinflamatorik S100
Protein S100 merupakan sebuah bagian dari protein yang berikatan dengan kalsium,
sampai saat ini terdapat 25 bagian gen ini yang telah teridentifikasi.Sebanyak 22 gen
dimasukan dalam lokus kromosom 1q21.Kurang lebih 14 diantaranya berada dalam
epidermal differentiation complex (EDC).Protein S100 berada dalam bentuk
homodimer ataupun kompleks heterodimer.Protein ini dapat berinteraksi dengan
beberapa target sehingga menyebabkan fungsi intra dan ekstraseluler yang
berbeda.Fungsi intraseluler adalah sebagai regulasi kalsium, siklus sel, migrasi,
pertumbuhan sel, fosforilasi, dan regulasi faktor transkripsi. Pada ekstraseluler, S100
bertindak sebagai sitokin dengan mengadakan pengikatan terhadap reseptor pada
permukaan sel seperti Receptor for Advanced Glycation End Products (RAGE) dan
TLR.49
Beberapa S100 akan disekresikan ke dalam ekstraseluler dan berefek secara
endokrin, parakrin, dan autokrin. Salah satu reseptor untuk S100 adalah RAGE,
merupakan reseptor yang menyebabkan proses inflamasi dan keganasan. Beberapa
keluarga S100 termasuk S100A8 akan berikatan dengan RAGE sehingga
meningkatkan jalur sinyal yang melibatkan MPAK, NFkB, PI3K/AKT.49
Tiga anggota keluarga S100 yang mengikat kalsium adalah S100A12, S100A8
(calgranulin A/ myeloid-related proteins 8(MRP8)), dan S100A9 (calgranulin
B/MRP9) merupakan suatu mediator inflamatori yang dilepaskan oleh sel mieloid.
Calgranulin A dan B terekspresi dalam neutrofil, monosit, dan DC, serta dapat
terinduksi selama proses aktivasi sel lain seperti makrofag matur, sel vaskular
endotelial, fibroblast, dan keratinosit. Kadar S100A8 dan S100A9 dalam neutrofil
adalah
45%
sedangkan
dalam
monosit
hanya
1%.Dalam
intraseluler
47
terdapatS100A8yang menyebabkan terjadinya migrasi fagosit melalui polimerasi
tubulin dan stabilisasi mikrofilamen tubulin yang bergantung kepada kalsium.
Molekul intraseluler ini dilepaskan ke kompartemen ekstraseluler karena adanya
respons kerusakan, infeksi, atau inflamasi, dan berfungsi sebagai sinyal bahaya
proinflamatorik karena aktivasi atau nekrotik dari neutrofil serta monosit/makrofag
sehingga berfungsi sebagai mediator imun inat dalam patogenesis beberapa keadaan
inflamasi. Peningkatan kadar serum S100A8 merupakan petanda adanya inflamasi
dan infeksi yang berulang, serta peningkatan ekspresi S100A8 terlihat pada sel yang
terinfiltrasi oleh tumor pada beberapa tumor epitelial. Fungsi protein yang bersifat
heterodimer
ini
adalah
sebagai
kemotaksis
untuk
leukosit,
memperkuat
proinflamatorik lokal lingkungan mikro.Recruitment neutrofil dan monosit oleh
S100A8 disebabkan oleh aktivasi endotel mikrovaskuler serta mempunyai
kemampuan untuk berikatan dengan ICAM-1, fibronektin, dan fibrinogen.24, 50, 51
Respons inflamasi S100A8 dapat melalui mekanisme intra dan ekstraseluler. Dalam
intraseluler,
S100A8
menyebabkan
perjalanan
leukosit
pada
membran
transendotelial melalui reorganisasi mikrotubulus, meningkatan ekspresi CD11b,
serta meningkatkan pengikatan CD11b pada sel endotel yang mengekspresikan
integrin
ICAM-1.
S100A8akan
meningkatkan
respons
inflamasi
dengan
menimbulkan aktivitas NADPH oksidase dan produksi ROS dalam fagosit serta sel
epitel. Setelah disekresi pada sel epitel dan imun, S100A8 secara langsung bertindak
sebagai kemoatraktan leukosit.Peningkatan konsentrasi ekstraseluler S100A8
ditemukan dalam serum dan daerah inflamasi serta beberapa tumor epitel seperti
paru-paru, mammae, gaster, kolorektal, dan prostat.51-53
48
Proteinini akan meningkatkan efeknya pada sel target dengan mengadakan
pengikatan pada reseptor membran plasma. Reseptor ini adalah heparin sulfat,
TLR4, RAGE, dan CNG.Carboxylated N-glycans dieskpresikan pada sel endotelial,
makrofag, dan sel dendritik. Regulasi S100A8akan meningkat pada kolon dan organ
limfoid sekunder.51-53
ProteinS100A terdapat pada lingkungan mikro tumor dan ekspresi yang berlebihan
berhubungan dengan prognosis buruk serta berkontribusi untuk pertumbuhan tumor
dengan menginduksi MDSC yang menghambat imunitas dan menyebabkan
progresivitas tumor.24
Peningkatan S100A8 dalam sel mieloid menyebabkan terhambatnya diferensiasi DC
dan terjadi akumulasi MDSC.Efek S100A8 ini terhadap diferensiasi DC melalui
pengikatannya dengan kalsium atau penghambatan aktivitas casein kinase I dan II
yang berhubungan dengan maturasi dan fungsi sel mieloid. Faktor transkripsi
STAT3 akan meningkatkan ekspresi S100A8 oleh NADPH oxidase melalui
pengikatannya p67phox danp47phox.52 S100A8 menimbulkan sekresi beberapa sitokin
proinflamatorik seperti IL-6, TNFα, dan IL-1β oleh stimulasi produksi ROS.
Peningkatan ROS akan mengaktifkan faktor transkripsi NF-B.16, 24, 53, 54
Proinflamatorik S100A8 berhubungan dengan pertumbuhan tumor, migrasi, invasi,
induksi sel mieloid, dan metastasis.Calprotectin tidak hanya sebagai petanda sel
imun pada lingkungan mikro tumor tetapi dapat dijadikan sebagai prediktor
progresivitas keganasan.55
49
Gambar 2.12 Mekanisme S100 dengan RAGE
Dikutip dari: Chen dkk49
Gambar 2.12 diatas menjelaskan bahwa S100 disekresi ke daerah ekstraseluler dan
berhubungan dengan reseptor RAGE pada permukaannya kemudian akan
mengirimkan sinyal dalam sel yang menyebabkan sel survival, proliferasi, atau
apoptosis. Beberapa keluraga S100 (S100P, S100A8/9, S100A12, S100A14, S100B)
berikatan dengan RAGE sehingga meningkatkan regulasi beberapa gene yang
terlibat dalam sel survival dan proliferasi, apoptosis diaktivasi oleh c-Jun N-terminal
kinases (JNK) dan kaspase.49
50
Gambar 2.13 Interaksi Sel Tumor dengan MDSC dan S100A8
Dikutip dari: Zheng dkk56
Gambar diatas menerangkan bahwa interaksi antara MDSC dan S100A8akan
menyebabkan perkembangan tumor.S100A8berinteraksi dengan sel tumor dan
menyebabkan
proliferasi.S100A8berikatan dengan
CNG pada RAGE dan
menyebabkan aktivasi intraseluler NFkB dan MAPK sehingga terjadi proliferasi dan
menyebabkan pertumbuhan tumor.S100A8 dalam darah berinteraksi dengan TLR4
yang terdapat dalam sel tumor karena aktivasi NFkB yang menyebabkan migrasi sel
tumor.Dalam lingkungan mikro tumor, beberapa faktor yang terdapat dalam tumor
seperti IL-6, IL-10 berinteraksi dengan reseptor pada permukaan MDSC sehingga
51
mengaktifkan JAK melalui fosforilasi tirosin. STAT3 yang telah terfosforilasi akan
masuk ke dalam nukleus dan berikatan dengan daerah promoter sehingga
mennginduksi ekspresi S100A8.56
2.1.6
Ekspresi Gen
Gen adalah suatu segmen DNA yang mengkode polipeptida, RNA ribosomal
(rRNA), atau RNA transfer (tRNA).57 Gen merupakan unit hereditas suatu
organisme hidup yang dikode dalam materi genetis organisme, dikenal sebagai
molekul DNA atau RNA pada beberapa virus.58
DNA terbentuk dari empat tipe nukleotida yang berikatan secara kovalen
membentuk rantai polinukleotida (rantai DNA) dengan rangka gula fosfat tempat
melekatnya basa.Dua rantai polinukleotida saling berikatan melalui ikatan hidrogen
antara basa nitrogen dari rantai yang berbeda.Semua basa berada dalam bentuk
heliks ganda dan rangka gula fosfat berada di bagian luar.Purin selalu berpasangan
dengan pirimidin (A-T, G-C). Hal ini bisa terjadi bila kedua rantai polinukleotida
tersusun secara antiparalel.58
Kedua rangka gula fosfat berpilin membentuks heliks ganda, dengan satu putaran
komplementer setiap 10 pasang basa.Polaritas rantai DNA ditunjukkan dengan
sebutan ujung 5’ menuju ujung 3’ sesuai dengan arah pembacaan basa
nukleotida.Ujung 3’ membawa gugus OH bebas pada posisi 3’ dari cincin gula, dan
ujung 5’ membawa gugus fosfat bebas pada posisi 5’ dari cincin gula.
Sintesis protein terjadi pada ribosom dengan menerjemahkan urutan nukleotida yang
dinamakan kode genetik. Kode genetik adalah sistem urutan DNA yang menyandi
52
asam amino tertentu pada proses translasi. Kode genetik dibaca dalam bentuk triplet
yang merupakan perwakilan dari 20 jenis asam amino.Satu unit triplet terdiri dari
tiga nukleotida disebut kodon.Berdasarkan empat basa pada mRNA (A, U, C, G),
dapat terbentuk 64 triplet.Setiap triplet mewakili satu asam amino atau satu sinyal
untuk terminasi atau memulai sintesis protein.Setiap triplet atau kodon dibaca dari
arah 5’ ke 3’.Kodon tersebut berkomplemen dengan antikodon yang terletak pada
tRNA. Dari 64 kodon, 51 menyandi 20 asam amino dan tiga kodon lainnya UUA,
UAG, dan UGA disebut stop kodon atau kodon terminal. Kodon yang menyandi
asam amino yang sama disebut synonymous codon.Arah pengkodean ikatan DNA
dari 5’ ke 3’, sedangkan arah ikatan DNA templat dari 3’ ke 5’ sehingga urutan
mRNA ditulis sebagai komplemen urutan DNA templat.57
Ekspresi gen adalah suatu rangkaian proses dalam pembuatan protein yang terdiri
dari proses transkripsi DNA menjadi RNA dan proses translasi RNA menjadi
polipeptida. Pada proses transkripsi, informasi DNA akan disalin menjadi molekul
RNA. Enzim yang mengkatalisis sintesis RNA dari template DNA disebut RNA
polymerase.Substrat RNA polymerase adalah ribonukleotida trifosfat Adenosine
Triphosphate (ATP), Guanosine Triphosphate (GTP), Cytidine Triphosphat (CTP),
dan Uridine Triphosphate (UTP). Proses pembentukkan molekul RNA dimulai oleh
satu nukleotida yang berkomplemen dengan nukleotida DNA. Nukleotida kedua
ditambahkan melalui ikatan fosfodiester. Proses elongasi rantai RNA dilanjutkan
dengan alurnya dan polimerasi diteruskan pada arah 5’ ke 3’ dalam templat DNA.57
Proses ekspresi gen dalam genetika adalah tingkat dasar dimana genotipe dapat
menimbulkan fenotipe. Kode genetik yang tersimpan dalam DNA berada pada
urutan nukleotida yang ditafsirkan oleh ekspresi gen. Regulasi ekspresi gen
53
mengacu pada pengendalian jumlah dan waktu penampilan produk fungsional gen.
Pengendalian ekspresi sangat penting untuk menghasilkan produk gen yang
diperlukan sehingga memberikan fleksibilitas untuk beradaptasi dengan lingkungan,
sinyal eksternal, kerusakan sel, dan lain-lain.57
Ekspresi gen dipengaruhi oleh lingkungan eksternal dan internal seperti
perkembangan fisik atau perilaku organisme tersebut. Gen tersusun atas urutan basa
nukleotida yang terdiri dari daerah yang mengkode suatu transformasi genetik
(ekson), daerah yang mengkode informasi genetis (intron), serta bagian yang
mengatur ekspresi gen yaitu sekuens pengontrol ekspresi gen.58
Gambar 2.14 Struktur Kromosom, Gen, dan DNA
Dikutip dari: Fatchiyah58
Gambar diatas menunjukkan kromosom eukariot, gen tersusun atas ekson dan
intron. Gen ini terdapat dalam pita DNA yang diuntai dan dimapatkan oleh protein
histon dalam bentuk kromosom. Selama reproduksi, jumlah kromosom yang haploid
dan materi genetis DNA hanya separuh dari parental yang disebut sebagai genom.58
54
Langkah pertama dalam ekspresi gen adalah transkripsi DNA menjadi RNA.
Molekul RNA sama dengan DNA kecuali pada: (1) gugusan gula adalah ribosa.
Basa Urasil (U) menggantikan Timin (T) dan U berpasangan dengan A, (2) RNA
biasanya tidak berantai ganda walaupun dapat melipat dirinya sendiri jika terjadi
komplementaritas dan beberapa virus RNA berantai ganda. Tiga kelas RNA utama
merupakan RNA messenger (mRNA), tRNA, rRNA. RNA messenger diterjemahkan
menjadi protein, tRNA terlibat dalam transfer asam amino ke dalam protein, rRNA
terdapat dalam ribosom yang terlibat dalam sintesis protein.59
Analisis ekspresi gen adalah penentuan pola ekspresi gen pada tingkat transkripsi
genetik dalam keadaan atau sel tertentu.Informasi genetika (urutan basa) pada DNA
pertama kali disalin ke molekul mRNA (transkripsi) ketika gen diekspresikan.
Molekul mRNA kemudian keluar dari inti sel dan masuk dalam sitoplasma yang
ikut serta dalam sintesis protein dengan menentukan amino tertentu yang
membentuk protein (translasi).60
Gambar 2.15 Ekspresi Gen Sel Eukariot
Dikutip dari: Camp61
55
Gambar diatas merupakan contoh regulasi gen pada masing-masing tahapan, tetapi
yang paling penting adalah pada tahap pertama yaitu transkripsi DNA menjadi
RNA.61
Eksresi gen pada sel eukariot berlangsung dalam sejumlah tahapan yang berbeda
yaitu traksripsi, pascatranskripsi, translasi, dan pascatranslasi. Kontrol utama
ekspresi gen terjadi pada tingkat awal transkripsi yang diawali unsur promotor
proksimal yang membentuk sekitar 30 nukleotida di hulu dari tempat awal
transkripsi.59
Pada sel eukariot, transkripsi terjadi dalam nukleus dan translasi di luar
nukleus.RNA polimerase I terletak pada nukleolus dan mentranskrip gen RNA
ribosom menghasilkan rRNA. RNA polimerase II mentranskrip gen mRNA, dan
RNA polimerase III mentranskrip gen tRNA. Ketiga RNA polimerase berinteraksi
dengan promoternya melalui faktor transkripsi yang mengikat urutan nukleotida
RNA regulator.57
RNA messengerpada sel eukariot disintesis oleh RNA polimerase II sebagai primary
transcript, disebut juga heterogenous nukleus RNA (hnRNA).Caping RNA ini
terjadi pada ujung 5’ saat transkripsi berlangsung. Proses selanjutnya adalah
penambahan poli A dan pemotongan atau pemrosesan mRNA yang dikenal sebagai
splicing yang menghasilkan mRNA matang, semua proses ini terjadi pada saat post
transkripsi.57
Protein spesifik disebut sebagai faktor transkripsi diperlukan untuk efisiensi
transkripsi pada gen eukariotik, terutama oleh RNA polimerase II yang disebut TF II
(A, B, D, E, F, dan H). TF IID mengandung TATA pengikat protein (TBP) yang
56
akan berikatan dengan TATA box pada lekuk minor DNA. Eukariot juga
mempunyai urutan basa yang disebut penguat untuk menstimulasi transkripsi gen.57
Transkrip RNA pada eukariot (hnRNA) mengandung bagian yang dikenal dengan
ekson dan intron.Ekson terdapat dalam mRNA yang matur sedangkan intron tidak.
Proses ketika intron dibuang sehingga hnRNA menjadi bentuk mRNA fungsional
disebut splicing. Pada posttranskripsi akan menghasilkan mRNA matur yang
berbeda sehingga menghasilkan protein yang berbeda pula.57
Pada proses translasi dalam ribosom terdapat tiga tahapan pokok, yaitu inisiasi yang
mengawali sintesis polipeptida dari kodon AUG yang ditranslasi sebagai asam
amino metionin. Proses ini berlangsung dengan bantuan faktor inisiasi (IF-1, IF-2,
dan IF-3) dan enzim tRNA metionin sintetase sehingga tRNA dan asam amino ini
membentuk ikatan kuat dan bergerak ke ribosom tempat sintesis protein
berlangsung. Langkah selanjutnya adalah elongasi atau pemanjangan polipeptida
sesuai urutan kodon yang dibawah mRNA.58
Pada proses elongasi ini diperlukan kompleks faktor elongasi. Enzim tRNA-asam
amino sintetase berperan dalam pembentukan ikatan yang kuat antara tRNA dengan
asam amino lainnya dari sitoplasma yang sesuai dengan urutan kodon mRNA
tersebut. Proses elongasi akan terhenti sampai kodon terminasi dan poli-adenil (poli
A), diakhiri dengan proses terminasi yang dilakukan oleh protein-rho. Polipetida
akan diproses sebagai molekul protein fungsional setelah melalui post translasi di
retikulum endoplasma hingga tingkat jaringan.58
57
2.1.7
Real Time-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)
Polymerase Chain Reaction (PCR) atau reaksi rantai polymerase adalah suatu teknik
untuk menyintesis asam nukleat atau gen tertentu in vitro secara enzimatis.Teknik
ini sangat sensitif dan spesifik serta waktu yang diperlukan sangat singkat. Pada
teknik tersebut digunakan dua oligonukelotida sintetis sebagai primer yang
merupakan komplemen ujung setiap utas templat sehingga sintesis akan berjalan
diantara dua primer tersebut.57
Untuk melaksanakan teknik PCR diperlukan beberapa material, yaitu: sequen DNA
sebagai templat, sepasang primer, Taq DNA polymerase, dan empat macam
deoksinukleotida trifosfat (dNTP) serta larutan buffer.58
(1) Templat DNA
Ukuran target amplifikasi biasanya kurang dari 1.000 pasangan basa (bp) atau 1
kB. Hasil amplifikasi yang efisien adalah antara 100-400 bp.
(2) Primer
Primer disusun dari urutan nukelotida yang dapat diunduh dari pusat
GeneBankdan disintesis berdasarkan susunan nukelotida.Ketentuan penyusunan
primer disusun dari urutan oligonukleotida sepanjang 15-32 bp pada ujung 5’
pita DNA cetakan maupun komplemennya.
(3) Taq DNA polimerase
Enzim ini bersifat termostabil dan diisolasi dari thermus aquaticus.Aktivitas
polimerisasi DNA dari ujung 5’ ke ujung 3’, dan aktivitas enzimatik ini
mempunyai waktu paruh sekitar 40 menit pada suhu 95°C. Untuk setiap 100 μL
volume reaksi ditambahkan 2,0-2,5 unit Taq polimerasi.
(4) Nukleotida (dNTP)
58
Konsentrasi yang biasanya digunakan untuk setiap dNTP adalah 200 μM.Pada
konsentrasi ini penting untuk mengatur konsentrasi keempat dNTP dengan pH
7,0.
(5) Bufer PCR
Bufer standar untuk PCR tersusun atas 50 mM KCl, 10 mM TrisCl (pH 8,3),
dan 1,5 mM MgCl. Bufer standar ini akan bekerja dengan baik untuk cetakan
DNA dan primer dengan kondisi tertentu. Konsentrasi ion Magnesium dalam
bufer PCR dapat mempengaruhi proses annealing primer, suhu disosiasi untai
cetakan DNA, dan produk PCR.
Langkah pertama adalah denaturasi untai ganda DNA dengan cara pemanasan.Suhu
pada tahap denaturasi adalah berkisar 92-95°C. Kemudian didinginkan agar kedua
primer melekat berjajar dengan masing-masing templatnya.Amplifikasi akan lebih
efisien apabila suhu annealing tidak kurang dari 37°C. Primer ini akan menempel
pada urutan nukleotida yang sesuai dengan urutan primer itu sendiri, dan menempel
pada ujung 5’ dari untai DNA target yang telah terurai pada proses sebelumnya.
Dengan menaikkan temperature suspense, kedua primer akan bertambah panjang
oleh bantuan Taq DNA polymerase. Terjadi proses pemanjangan untai baru DNA,
dimulai dari posisi primer yang telah menempel di urutan basa nukleotida DNA
target yang bergerak dari ujung 5’ menuju ujung 3’ dari untai tunggal DNA. Proses
pemanjangan atau pembacaan informasi DNA yang diinginkan sesuai dengan
panjang urutan basa nukleotida yang ditargetkan. Pada setiap satu kB (1.000 bp)
yang akan diamplifikasi, memerlukan waktu satu menit dengan suhu ekstensi
berkisar 70-72°C. Hasil sintesis DNA yang baru ini merupakan komplemen
59
templatnya. Melalui denaturasi, annealing dan ekstensi yang berulang akan tercapai
sejumlah target DNA yang diinginkan.57, 58
Teknik PCR dapat digunakan untuk menganalisis mRNA, tetapi RNA tidak dapat
digunakan sebagai template maka terlebih dahulu dilakukan transkripsi terbalik
reverse transcription RNA menjadi cDNA kemudian dilakukan amplifikasi PCR.
Gabungan kedua teknik ini disebut RT-PCR.Hasil akhir amplifikasi kemudian
diidentifikasi dengan melakukan elektroforesis gel, sedangkan identifikasi gen
berdasarkan perbedaan besar molekul.Pemeriksaan ini merupakan metode
identifikasi ekspresi gen secara kualitatif atau semikuantitatif.Untuk mengukur
ekspresi DNA, cDNA, atau mRNA secara kualitatif digunakan real time PCR (qRTPCR).Pemeriksaan ini dapat mendeteksi amplifikon DNA pada saat reaksi sedang
berlangsung. Selain dapat menentukan kadar gen yang diekspresikan, metode ini
juga dapat mengukur reaksi yang terjadi selama fase tertentu khususnya pada fase
awal dimana reaksi itu masih linear. Yang diukur adalah peningkatan fluoresensi
saat zat warna berikatan dengan DNA yang jumlahnya sedang meningkat akibat
amplifikasi.62
60
Gambar 2.16 Model Real Time Quantitative PCR
Dikutip dari: NCBI60
Gambar diatas memperlihatkan jumlah pita DNA yang meningkat seiring
pertambahan siklus PCR.ΔRn adalah kenaikan sinyal fluosesensi pada setiap titik
waktu yang berhubungan dengan jumlah siklus.Threshold (ambang) adalah tingkat
fluoresensi yang dipilih berdasarkan variabilitas dasar.Sinyal yang terdekteksi diatas
ambang batas dianggap sebagai sinyal sesungguhnya yang muncul untuk
menentukan Ct (threshold cycle).Ct didefinisikan sebagai fraksi dari jumlah siklus
PCR dimana fluoresensi lebih besar dari ambang batas. Ct merupakan prinsip dasar
RT-PCR dan komponen penting dalam menghasilkan data yang akurat.60
Keuntungan menggunakan RT-PCRmerupakan metode yang sangat sensitif,
mempercepat terbacanya ekspresi gen, dan data dapat diambil selama proses
amplifikasi berlangsung. Kegagalan selama proses pemeriksaan kuantitatif
transkripsi mRNA terjadi karena variasi jumlah sampel terutama dari individu yang
61
berbeda. Maka digunakan GADPH karena ekspresinya sangat konstan. Gen ini
berfungsi sebagai kontrol terutama perhitungan menggunakan metode 2-ΔΔCt.63
2.1.8
Analisis Data RT-PCR Menggunakan Metode 2-ΔΔCt
Pengukuran perubahan relatif dalam ekspresi gen menggunakan RT-PCR
membutuhkan persamaan tertentu untuk menganalisis data yang dihasilkan. Metode
2-ΔΔCt merupakan perhitungan perubahan relatif dalam analisis ekspresi gen.64
Normalisasi metode ini untuk mengoreksi jumlah hasil input RNA yang berbeda.
Salah satu ciri khas metode 2-ΔΔCt adalah menggunakan data yang dihasilkan sebagai
bagian dari hasil RT-PCR untuk melakukan fungsi normalisasi. Metode ini
digunakan bila pengukuran jumlah input RNA dengan metode lain tidak praktis.
Situasi tersebut terjadi ketika jumlah RNA terbatas atau hasil pengolahan yang
tinggi ketika banyak sampel yang diinginkan. Metode yang paling umum untuk
normalisasi adalah dengan menentukan jumlah RNA yang ditambahkan dalam
reaksi DNA kemudian PCR dilakukan dengan menggunakan DNA yang berasal dari
jumlah yang sama dengan input RNA. Penggunaan metode 2-ΔΔCt untuk menentukan
efek penelitian terhadap ekspresi dari gen kontrol.64
Bila hasil RT-PCR mutlak diperlukan, maka metode ini harus digunakan, bila tidak
maka presentase ekspresi gen relatif harus cukup. Kuantifikasi relatif dengan metode
ini lebih mudah dibandingkan statistik biasa karena penggunaan kurva standar tidak
diperlukan.64
Hasil yang didapatkan pada pemeriksaan qRT-PCR adalah nilai ekspresi gendalam
Ct yang merupakan jumlah nilai kuantifikasi ekspresi gen yang melewati garis
threshold.Interprestasi nilai Ct yaitu bila nilainya semakin kecil maka gen tersebut
62
lebih besar ekspresinya.Nilai Ct kemudian dihitung terhadap dua gen, yaitu target
gen dan kontrol (GADPH). Hasil perhitungan ΔCt sama dengan perbedaan Ct antara
target gen dan GADPH (Ct target – Ct GADPH). Metode 2-ΔΔCt digunakan untuk
menghitung perubahan relatif ekspresi gen pada pemeriksaan qRT-PCR. Data
dianalisis dengan menggunakan ΔΔCt = (Ct.target-CtGADPH) waktu x – (Ct.target-CtGADPH)
64, 65
waktu 0.
Nilai ekspresi gen berdasarkan Ct dikategorikan menjadi: (a) < 15 over
ekspresi, (b) > 15-20 terekspresi sangat tinggi, (c) > 20-25 terekspresi tinggi, (d) >
25-30 terekspresi sedang, (e) > 30-35 terekspresi lemah, (f) > 35-40 terekspresi
sangat lemah.65
2.2
Kerangka Pemikiran
Progresivitas karsinoma nasofaring dipengaruhi oleh banyak faktor, umumnya
merupakan interaksi antara faktor genetik dan lingkungan, khususnya lingkungan
mikro di sekitar tumor dan sistem imun.Sistem imun juga dapat menyeleksi tumor
dengan imunogenitas rendah melalui mekanisme escape, selain itu terdapat sisa sel
tumor dengan imunogenitas rendah sehingga tahan terhadap aktivitas supresi imun
yang disebut immunoediting.9
Berbagai sel sistem imun termasuk sel mieloid seperti makrofag, neutrofil, dan
mastosit menunjukkan sifat pro-tumor. Dalam kondisi normal, sel ini memberikan
proteksi pertama terhadap patogen, tetapi selama perkembangan tumor sel mieloid
terlibat dalam meningkatkan progresivitas dan menyebabkan resistensi terhadap
terapi serta menurunkan respons imun.9
63
Keadaan stress imunologi termasuk keganasan dapat menyebabkan terjadinya
mekanisme imunosupresif, salah satunya adalah perubahan fungsi MDSC.Myeloid
derived suppressor cells merupakan populasi yang berasal dari sel progenitor
sumsum tulang dengan tahapan diferensiasi dari sel mieloid awal sampai granulosit
atau monosit, dapat direkrut dalam lingkungan mikro tumor yang berpengaruh
terhadap sistem imun.26
Dalam keadaan normal, MDSC dapat ditemukan dalam sumsum tulang tetapi bila
terjadi keadaan patologis dapat ditemukan di limpa, sirkulasi darah, jaringan tumor,
dan KGB.Pada keadaan patologis seperti keganasan, terjadi penghambatan sebagian
IMC untuk menjadi sel mieloid yang matur menyebabkan migrasi populasi ini ke
organ limfoid sekunder dan jaringan seperti daerah tumor.10, 12, 16, 17, 19
Terdapat dua subtipe MDSC yaitu PMN-MDSC dan MO-MDSC yang mempunyai
mekanisme berbeda untuk supresi sistem imun.Perbedaan diferensiasi antara PMNMDSC dan MO-MDSC berdasarkan pada ekspresi CD14 dan CD15. Perbedaan
fungsi keduanya yaitu bahwa PMN-MDSC akan mengekspresikan arginase dengan
kadar yang tinggi, tetapi tidak untuk iNOS, selain itu dapat ditemukan ROS dalam
kadar yang tinggi pula. MO-MDSC akan mengekpresikan arginase dan iNOS, tetapi
ROS berada dalam kadar yang rendah. Produksi ROS merupakan salah satu
mekanisme PMN-MDSC untuk menekan fungsi sel T.20, 26
Peningkatan produksi ROS disebabkan oleh teraktifasinya kompleks NADPH dan
NOX2 melalui faktor transkripsi STAT3 sehingga dapat terjadi supresi sistem
imun.Inducible nitric oxide synthetaseakan menurunkan aktivasi, proliferasi, dan
migrasi sel T dengan menghambat JAK1, JAK3, dan STAT6. L arginine dapat
64
menyebabkan disfungsi sel T melalui dua mekanisme,
pertama adalah dengan
menghilangkan rantai CD3. Kedua, menghambat proliferasi dengan menurunkan
sinyal TCR yang menyebabkan supresi sel T melewati JAK3 dan STAT5.10, 11
Pengikatan MDSC dengan beberapa ligand (contohnya sitokin, faktor pertumbuhan,
dan pro-inflamasi) terhadap reseptornya merupakan aktivitas awal terjadinya
transkripsi yang bertanggung jawab untuk diferensiasi abnormal, migrasi, dan
perubahan fungsi sel mieloid dalam lingkungan mikro tumor.26
Migrasi, aktivasi, dan akumulasi MDSC pada jaringan perifer dapat disebabkan oleh
beberapa faktor yang dihasilkan oleh sel tumor, sel stromal tumor, atau diaktivasi
oleh sel T. Mediator yang menyebabkan terjadi proses ini adalah faktor
pertumbuhan, sitokin, kemokin (contohnya CXCL12), COX-2, PGE2, serta
proinflamatorik S100A8. Semua faktor tersebut saling terkait satu sama lain dalam
meningkatkan MDSC pada lingkungan mikro tumor serta menyalurkan ke sistem
hematopoiesis. 10, 16,18
Semua mediator ini menyebabkan MDSC bermigrasi melalui jalur JAK2/STAT3,
STAT1, STAT6, atau mekanisme NF-B-dependent.10, 16, 18,Signal transducers and
activators of transcription yang diaktivasi oleh beberapa tumor-derived factors
(TDF) berfungsi untuk migrasi dan supresi MDSC.Proliferasi MDSC melalui
peningkatan beberapa protein berada pada jalur sinyal STAT3. Fungsi lain dari
STAT3 dalam aktivasi MDSC adalah meningkatkan regulasi NOX2 untuk produksi
ROS yang berperan terhadap supresi sistem imun. Beberapa faktor transkripsi lain
yaitu STAT1 yang berperan terhadap NO untuk menyebabkan supresi sistem imun,
65
aktivasi IL-4/IL-13 melalui STAT6 dapat meningkatkan regulasi ARG1 dan
produksi TGF-β dalam MDSC yang menyebabkan aktivitas supresi.26
Fungsi dan diferensiasi MDSC dipengaruhi juga oleh HIF-1. Di daerah tumor,
HIF-1
akan
menyebabkan
MDSC
berdiferensiasi
menjadi
TAM
yang
menimbulkan aktivitas imunosupresi yang sama dengan MDSC melalui peningkatan
regulasi iNOS dan arginase serta menurunkan kompleks NADPH oksidase.66
Lingkungan mikro dalam sel maligna dan sel stromal akanmenyekresikan
kemoatraktan seperti kemokin CXCL12. Keadaan ini menyebabkan sel mieloid
bermigrasi pada sirkulasi untuk masuk ke dalam daerah tumor.67 CXCL12 yang
berikatan dengan CXCR4 menyebabkan akumulasi MDSC pada lingkungan mikro
tumor karena peningkatan PGE2. Ekspresi CXCL12 dapat terjadi secara langsung
menyebabkan peningkatan pertumbuhan tumor serta rekruitmen sel progenitor
endotel yang dibutuhkan untuk terjadinya angiogenesis.Peningkatan COX2 yang
merupakan enzim untuk regulasi sintesis PGE2 terlibat dalam pertumbuhan tumor.21
Aktivasi STAT3 pada sel mieloid juga akan meningkatkan protein S100A8 yang
mengikat kalsium. Protein ini berikatan dengan reseptor glikoprotein pada
permukaan sel MDSC yang menyebabkan MDSC bermigrasi.26 Protein S100A8
merupakan suatu mediator inflamatori yang dilepaskan oleh sel mieloid. Molekul
intraseluler ini dilepaskan ke kompartemen ekstraseluler karena adanya respons
kerusakan, infeksi, atau inflamasi, dan berfungsi sebagai sinyal bahaya
proinflamatorik. Peningkatan kadar S100A8 merupakan petanda adanya inflamasi
66
dan infeksi yang berulang, serta terlihat pada sel yang terinfiltrasi oleh tumor pada
beberapa tumor epitel.24, 50, 51
S100A8 berada di daerah intraseluler dan ekstraseluler; fungsi intraseluler adalah
sebagai regulasi hemostasis kalsium, siklus sel, pertumbuhan dan migrasi sel,
fosforilase, dan regulasi faktor transkripsi.Ekstraseluler S100A8 bertindak sebagai
sitokin dengan mengikat reseptor sel permukaan seperti RAGE.49,
51-53
S100A8
berikatan dengan CNG pada reseptor RAGE yang merupakan sel permukaan
glikoprotein MDSC; menyebabkan migrasi MDSC ke daerah tumor dan menekan
respons imun.MDSC dapat menyintesis dan menyekresi S100A8.49, 68
S100A8 mempunyai respons autokrin untuk akumulasi MDSC di daerah lingkungan
tumor.Cara autokrin ini berfungsi untuk menarik MDSC dan memelihara
imunsupresi
di
daerah
lingkungan
mikro
tumor.S100A8
menyebabkan
tumorigenesis dengan menginduksi respons inflamasi dan membuat lingkungan proinflamasi.Sebagai kemoatraktan inflamasi, S100A8 menyebabkan penarikan sel
inflamasi ke daerah jaringan yang rusak sehingga terjadi tumorigenesis dan
metastasis.49, 68
Bentuk homodimer dan heterodimer S100A8 juga mempunyai fungsi parakrin
melalui pengikatannya dengan RAGE pada sel tumor.Di daerah intraseluler, dalam
fagosit, S100A8 berikatan dengan p67phox danp47phox dalam kompleks NADPH dan
meningkatkan produksi ROS yang mempunyai efek imunosupresi.16, 53, 55, 68
67
TAM
Tumor
Sumsum tulang
COX2
CNG-RAGE
MDSC
PGE2
CXCL12
CXCR4
CD15
PMNMDSC
ROS
Proliferasi 
S100A8
P67phox
CD14
P47phox
MO-MDSC
ROS
ARG1
Metastasis 
iNOS
Sistem Imun
Stadium 
Progresivitas Karsinoma
Nasofaring
Gambar2.16 Skema Kerangka Pemikiran
68
Dari kerangka pemikiran diatas, maka dapat dibuat premis sebagai berikut:
Premis 1:
Myeloid derived suppressor cells adalah populasi sel progenitor;terdiri
darimakrofag, granulosit, dan sel dendritik imatur.10, 16
Premis 2:
Secara morfologi MDSC dibedakan menjadi menjadi dua tipe, yaitu
MO-MDSC yang disandi oleh CD14 dan PMN-MDSC yang disandi
oleh CD15.9, 10, 12
Premis 3:
PMN-MDSC mengekspresikan arginase dan ROS dengan kadar yang
tinggi sedangkan MO-MDSC mengekpresikan arginase dan iNOS dan
keduanya berperan untuk menekan fungsi sel T.10, 11,20, 26
Premis 4:
Peningkatan produksi ROS disebabkan oleh teraktifasinya kompleks
NADPH dan NOX2 untuk supresi fungsi sel T.10, 11
Premis 5:
Pada lingkungan mikro tumor terjadi peningkatan HIF-1 sehingga
MDSC berdiferensiasi menjadi TAM.69
Premis 6:
Supresi sistem imun terjadi akibat aktivasi dan migrasi MDSC yang
disebabkan oleh beberapa mediator seperti faktor pertumbuhan,
sitokin, kemokin (CXCL12), proinflamatorik (S100A8).10, 11, 16, 18, 20
Premis 7:
CXCL12 berikatan dengan reseptor CXCR4 yang terdapat pada
permukaan MDSC dan sel tumor.17, 22
Premis 8:
PGE2 menimbulkan peningkatan CXCL12 dan ekspresi CXCR4
melalui aktivasi NF-B, terjadi akumulasi MDSC pada lingkungan
mikro tumor dan darah.21
69
Premis 9:
Peningkatan CXCL12 terjadi karena regulasi PGE2 oleh COX2 yang
dikeluarkan oleh sel tumor.21
Premis 10: Pada daerah tumor, CXCR4 meningkatkan regulasi HIF dan
bersirkulasi dalam darah serta jaringan limfoid terjadi proliferasi dan
menginduksi angiogenesis serta metastasis. 17, 70
Premis 11: Peningkatan protein S100A8 terjadi karena aktivasi faktor transkripsi
STAT3 pada sel mieloid.24, 50, 51
Premis 12: S100A8 berikatan dengan CNG pada reseptor RAGE, sel permukaan
glikoprotein MDSC; terjadi migrasi MDSC ke daerah tumor.49, 68
Premis 13: Pengikatan S100A8 dengan reseptor pada permukaan sel menyebabkan
peningkatan anti apoptosis Bcl-2.49
Premis 14: S100A8 mempunyai respons autokrin untuk akumulasi MDSC di
daerah lingkungan tumor dan parakrin melalui pengikatannya dengan
RAGE pada sel tumor.16, 53, 55, 68
Premis 15: Myeloid derived suppressor cells dapat menyintesis dan menyekresi
S100A8.24
Premis 16: S100A8 berikatan dengan p67phox danp47phox dalam kompleks NADPH
dan meningkatkan ROS.16, 53, 55, 68
2.3
Hipotesis
Berdasarkan premis diatas, maka dapat dibuatlah beberapa hipotesis yaitu:
1. MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 dalam darah
karsinoma nasofaring stadium lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan
stadium awal (premis 1-4).
70
2. MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 dalam jaringan
tumorkarsinoma nasofaring stadium lanjut lebih tinggi dibandingkan
dengan stadium awal(premis 1-6).
3. Ekspresi gen CXCR4 dalam darah karsinoma nasofaring stadium lanjut
lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal (premis 6-10).
4. Ekspresi gen CXCR4 dalam jaringan tumorkarsinoma nasofaring stadium
lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal (premis 6-10).
5. Ekspresi gen S100A8 dalam darah karsinoma nasofaring stadium lanjut
lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal(premis6, 11-16).
6. Ekspresi gen S100A8 dalam jaringan tumorkarsinoma nasofaring stadium
lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal(premis 6, 11-16).
BAB III
SUBJEK, BAHAN, DAN METODE PENELITIAN
3.1
Subjek, Bahan, dan Alat Penelitian
3.1.1
Subjek Penelitian
Populasi terjangkau penelitian adalah penderita karsinoma nasofaring yang
datang ke poli onkologi THT-KL. Sampel penelitian adalah sebagian populasi
penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusiserta bersedia untuk turut
serta dalam penelitian dengan menandatangani informed consent.Perlakuan yang
diberikan terhadap subjek penelitian berdasarkan standar prosedur operasional
(SPO) yang berlaku di Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung.
Subjek penelitian akan dibagi menjadi empat kelompok, dua kelompok pertama
adalah kelompok stadium awal dan dua kelompok berikutnya adalah kelompok
stadium lanjut. Sampel penelitian diambil dari darah dan jaringan tumor penderita
KNF yang menjadi subjek penelitian.
3.1.1.1 Kriteria Inklusi
1)
Penderita yang di diagnosis secara histopatologi menunjukkan KNF.
2)
Tidak mempunyai keganasan di tempat lain.
3)
Tidak mempunyai kelainan genetik.
4)
Bersedia mengikuti penelitian dengan menandatangani informed consent.
71
72
3.1.1.2 Kriteria Eksklusi
1) Pernah mendapatkan terapi berupa radioterapi, kemoterapi, atau kemoiradiasi
sebelumnya.
2) Karsinoma nasofaring residif atau rekuren
3.1.1.3 Kriteria Drop Out
1) Penderita yang tidak datang kembali untuk penentuan stadium klinis.
2) Sampel darah atau jaringan tumor untuk pemeriksaan rusak.
3.1.2
Bahan Penelitian
Bahan yang digunakan pada penelitian ini adalah sampel darah dan jaringan tumor
yang diambil dari penderita karsinoma nasofaring.Jaringan tumor diambil dari
biopsi nasofaring yang dibagi menjadi dua sampel, sampel pertama untuk
pemeriksaan histopatologi dan sampel kedua untuk bahan penelitian.Bila hasil
pemeriksaan histopatologi menunjukkan suatu karsinoma nasofaring, maka
dimasukkan ke dalam sampel penelitian.
Sampel darah dimasukkan ke dalam tabung Ethylenediaminetetraacetic acid
(EDTA)sebanyak 3 ml, sedangkan sampel jaringan tumor dimasukkan dalam
jaringan pengawet RNA.Kedua sampel tersebut kemudian disimpan dalam lemari
pendingin. Sampel penelitian dikirim ke laboratorium genetika molekuler Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran untuk dilakukan pemeriksaan menggunakan
RT-PCR dengan menganalisis ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda
MDSC serta gen CXCR4 dan S100A8 terhadap semua kelompok sampel penelitian.
73
Bahan lain yang digunakan dalam penelitian ini adalah primer nukelotida dengan
design berdasarkan national centre for biotechnology information (NCBI):
1)
Primer untuk CD15
CD15(H) F: 5’-CTTTGTGCCTTATGGCTACC-3’
160 bp
’
’
CD15 (H) R: 5 -TTGGCTCAGTTGGTGGTAGT-3
2)
Primer untuk CD14
CD14(H) F: 5’-AGAATCCTTCCTGTTACGGT-3’
160 bp
’
’
CD14 (H) R: 5 -CTCTGACAGTTTATGTAATCCT-3
3)
Primer untuk CXCR4
CXCR4 (H) F: 5’-CAATGGATTGGTCATCCTGG-3’
160 bp
CXCR4 (H) R: 5’-GACTGATGAAGGCCAGGATG-3’
4)
Primer untuk S100A8
S100A8 (H) F: 5’-TCTTGTCAGCTGTCTTTCAGA-3’
140 bp
’
’
S100A8 (H) R: 5 -GTAGACGGCATGGAAATTCC-3
5)
RNA Later
6)
Xylocain spray 10%
7)
Jelly
8)
Kapas alkohol
9)
Cairan xylocain
10) Plastic bandages 2 mm
11) Tabung penyimpanan darah dan jaringan tumor untuk isolasi RNA
12) Kit isolasi RNA dan RT-PCR
74
3.1.3
Alat Penelitian
Alat yang digunakan dalam penelitian ini adalah:
1)
Forsep biopsi
2)
Spekulum hidung
3)
Pinset hidung
4)
Suction hidung
5)
Endoskopi
6)
Sistem kamera dan monitor
7)
Spuit 3 cc
8)
Tabung EDTA 3 ml
9)
Mesin PCR
10) Cooler box
11) Elution tube
12) Spin basket
13) Spin colum
14) Collection tube
15) Pipet mikro
16) Tabung mikro
17) Mikro sentrifus
18) Water bath
3.4
Penentuan Jumlah dan Besar Sampel
Penentuan besar sampel disesuaikan dengan tujuan dan tipe data penelitian. Sesuai
dengan tujuan pertama bahwa penelitian ini merupakan
penelitian
analisis
75
kategorik numerik tidak berpasangan.
Dengan menggunakan rumus penentuan
besar sampel untuk penelitian analisis kategorik numerik tidak berpasangan untuk
menguji perbedaan rata-rata maka penentuan besar sampelpada tiap kelompok
dihitung secara statistik yang disesuaikan dengan panduan penelitian.
Digunakan rumus besar sampel untuk analisis kategorik numerik tidak berpasangan
sebagai berikut:71, 72
  Z  Z   S 

n1  n2  2 
 X1  X 2 


2
Dimana :
 s12  (n1  1)  s22  (n2  1) 
S g2  
n1  n2  2
n merupakan ukuran sampel (sampel minimal perkelompok)
 Zα = nilai Z dari distribusi normal baku yang sesuai dengan α yang dipakai.
Kesalahan tipe 1 ditetapkan sebesar 5%, hipotesisnya satu arah sehinggajika α =
0.05; dengan uji satu arah Zα = 1,645.
 Zβ = nilai Z dari distribusi normal baku yang sesuai dengan power yang
digunakan. Kesalahan tipe 2 ditetapkan sebesar 20%, dimana jika β = 0,2; maka
power of the test (1 – β) = 0,80, maka didapat nilai Z   0,84 .
 S 2= 1/18h2 σ 2 = 1/18 x 9 = 0,5. Maka diperoleh nilai S sebesar 0,707.
76
 δ = Selisih minimal yang dianggap bermakna (nilai mean atau rata-rata) yaitu X1X2. Maka perbedaan terkecil yang harus dinyatakan bermakna secara statistik.
Dalam penelitian ini ditentukan δ = 1, sehingga didapatkan nilai sebagai berikut:
 1, 645  0,84  0,5 
n1  n2  2 

1


2
 2(3, 087)  6,175  7
Jumlah sampel minimal untuk masing-masing kelompok adalah 7 sampel.Kemudian
ditambah dengan 10% kemungkinan pengeluaran sampel sehingga jumlah sampel
tiap kelompoknya adalah
7  0, 7  7, 7  8 sampel
dan jumlah seluruh sampel adalah
32 sampel.
Penentuan besar sampel dalam penelitian ini sesuai dengan tujuan penelitian dan
tipe data yaitu tujuan penelitian kedua adalah analisis korelasi antara MDSC,
ekspresi gen CXCR4 dan S100A8 dengan progresivitas berdasarkan stadium klinis
karsinoma nasofaring. Maka menggunakan rumus penentuan besar sampel untuk
penelitian analisis korelatif dengan kesalahan tipe 1 ditetapkan sebesar 5% hipotesis
satu arah, sehingga Z  1,64 Kesalahan tipe 2 ditetapkan sebesar 20%, maka didapat
nilai Z   0,84 .
77
Maka digunakan rumus besar sampel sebagai berikut:71, 72
Z  Z 


n
 3
 0.5ln(1  r ) /(1  r ) 
2
Z = deviat baku alfa (1.64)
Z  = deviat baku beta (0.84)
r = korelasi minimal yang dianggap bermakna (0.6)
Maka:
2


1.64  0.84
n
 3
 0.5ln(1  0.6) /(1  0.6) 
2
2.8


n
3
 0.5ln1.6 / 0.4 
n  12,8  3  15,8  16
Jumlah total sampel minimal yang dibutuhkan paling sedikit adalah sebesar 16
orang.Maka pada penelitian ini diambil ukuran sampel minimal yang terbesar yaitu
32sampel.
Hal ini menunjukkan bahwa jumlah sampel total pada penelitian ini sudah
mencukupi untuk perhitungan analisis kategorik numerik dan analisis korelasi.
3.5
Metode Penelitian
3.5.1
Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan studi
silang, yaitu menganalisisekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda MDSC dan
ekspresi gen CXCR4 serta S100A8 pada sampel darah dan jaringan tumor penderita
78
KNF yang datang ke poli onkologi THT-KL RSHS dari semua subjek penelitian
yang memenuhi kriteria penelitian.
Subjek penelitian dibagi menjadi kelompok KNF stadium awal (stadium I dan II)
serta kelompok KNF stadium lanjut (stadium III dan IV).
Kelompok I
:sampel darah penderita KNF stadium awal
Kelompok II :sampel jaringan tumor penderita KNF stadium awal
Kelompok III :sampel darah penderita KNF stadium lanjut
Kelompok IV :sampel jaringan tumor penderita KNF stadium lanjut
Penilaian ekspresi gen berdasarkan hasil elektroforesis cDNA (RT-PCR) dalam
skala semikuantitatif dan real time PCR mRNA.
3.5.2
Identifikasi Variabel
Variabel bebas pada penelitian ini adalah MDSC yang disandi oleh ekspresi gen
CD14dan CD15, ekspresi gen CXCR4, serta S100A8.Variabel terikat adalah
karsinoma nasofaring stadium awal (I dan II) serta stadium lanjut (III dan IV).
Variabel perancu adalah usia dan jenis kelamin.
3.5.3
1)
Definisi Operasional Variabel
Myeloid derived suppressor cells(MDSC) adalah suatu populasi sel mieloid
yang heterogen dari sel progenitor berupa makrofag, granulosit, dansel
dendritik imatur. Secara morfologi MDSC dibedakan menjadi menjadi dua
tipe, yaitu monocytic (MO)-MDSC dan granulocytic/polymoprhonuclear
(PMN)-MDSC.10, 11
79
2)
Ekspresi gen CD15 adalah ekspresi jumlah mRNA CD15 dengan
menggunakanpemeriksaan RT-PCR, dipakai sebagai petanda permukaan untuk
PMN-MDSC.10, 11, 16, 73
Satuan yang diukur pada penelitian ini adalah ΔCt (kategorik).
3)
Ekspresi gen CD14 adalah ekspresi jumlah mRNA CD14 dengan
menggunakan pemeriksaan RT-PCR, dipakai sebagai petanda permukaan
untuk MO-MDSC. 10, 11, 16, 73
Satuan yang diukur pada penelitian ini adalah ΔCt (kategorik).
4)
Ekspresi gen CXCR4 adalah ekspresi jumlah mRNA CXCR4 dengan
menggunakan pemeriksaan RT-PCR. CXCR4 merupakan reseptor yang
berikatan dengan CXCL12 (SDF-1), terdapat pada permukaan MDSC dan sel
tumor; menyebabkan respons seperti kemotaksis, survival, dan proliferasi, dan
meningkatkan kalsium intraseluler.17, 22, 23, 46, 74
Satuan yang diukur pada penelitian ini adalah ΔCt (kategorik).
5)
Ekspresi gen S100A8 adalah ekspresi jumlah mRNA S100A8 dengan
menggunakan
pemeriksaan
RT-PCR.
S100A8
merupakan
mediator
inflamatori, berada pada intra dan ekstraseluler yang dilepaskan oleh sel
mieloid karena respons kerusakan, infeksi, atau inflamasi dan berfungsi
sebagai sinyal bahaya proinflamastorik.24, 51-53
Satuan yang diukur pada penelitian ini adalah ΔCt (kategorik).
6)
Metode Livak adalah metode kuantifikasi relatif analisis data RT-PCR dengan
menggunakan metode 2-ΔΔCt.Hasil yang didapatkan pada pemeriksaan qRTPCR adalah nilai ekspresi gen dalam Ct yang merupakan jumlah nilai
kuantifikasi ekspresi gen yang melewati garis threshold. Interprestasi nilai Ct
80
yaitu bila nilainya semakin kecil maka semakin tinggi ekspresinya. Nilai Ct
kemudian dihitung terhadap dua gen, yaitu target gen dan kontrol (GADPH).
Hasil perhitungan ΔCt sama dengan perbedaan Ct antara target gen dan
GADPH (Ct target – Ct GADPH). Metode 2-ΔΔCt digunakan untuk menghitung
perubahan relatif ekspresi gen pada pemeriksaan qRT-PCR. Data dianalisis
dengan menggunakan ΔΔCt = (Ct.target-CtGADPH)
waktu x
– (Ct.target-CtGADPH)
64, 65
waktu0.
Nilai ekspresi gen berdasarkan Ct dikategorikan menjadi: (a) < 15 over
ekspresi, (b) > 15-20 terekspresi sangat tinggi, (c) > 20-25 terekspresi tinggi,
(d) > 25-30 terekspresi sedang, (e) > 30-35 terekspresi lemah, (f) > 35-40
terekspresi sangat lemah.65
7)
Karsinoma nasofaring
Karsinoma nasofaring adalah keganasan yang berasal dari epitel atau mukosa
dan kripta yang melapisi permukaan nasofaring.3 Lesi awal keganasannya
terletak pada fossa Rosenmuller, umumnya merupakan karsinoma sel
skuamosa yang tumbuh di sekitar tuba eustakius dinding lateral nasofaring,
atap nasofaring, dan daerah tuba eustakius sendiri.27, 34
8)
Progresivitas Karsinoma Nasofaring
Progresivitas
KNF
pada
penelitian
ini
dinilai
dengan
peningkatan
stadium.Stadium KNF menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC)
tahun 2010 adalah:35
Klasifikasi T pada KNF yaitu: T1 adalah tumor yang berada pada nasofaring
atau tumor yang sudah ekstensi ke orofaring dan atau cavum nasi tanpa
ekstensi ke parafaringeal; T2 adalah tumor yang sudah ekstensi ke
81
parafaringeal; T3 adalah tumor yang melibatkan struktur tulang dari basis
kranii dan atau sinus paranasal; T4 adalah tumor yang sudah ekstensi dan atau
terdapatnya keterlibatan nervus kranialis, hipofaring, orbita, atau ekstensi ke
fossa infratemporal/ruang mastikator. Untuk keterlibatan KGB leher, N1
adalah metastasis unilateral berukuran <6 cm, N2 merupakan metastasis
bilateral dengan ukuran <6 cm, dan N3 adalah tumor dengan ukuran >6 cm
(N3a) dan ekstensi ke fossa supraklavikular (N3b). Sedangkan pembagian
stadium untuk KNF adalah: stadium 0 (Tis N0 M0), stadium 1 (T1 N0 M0),
stadium II (T1 N1 M0, T2 N0 M0, T2 N1 M0), stadium III (T1 N2 M0, T2 N2
M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0), Stadium IVA (T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2
M0), stadium IVB (semua T, N3 M0), dan stadium IVC (semua T semua N
M1).Stadium awal pada penelitian ini adalah stadium I dan II, sedangkan
stadium lanjut adalah III dan IV.
3.5.4
Prosedur Penelitian
3.5.4.1 Pemilihan Subjek Penelitian
Pada semua penderita yang dicurigai KNF diberikan penjelasan mengenai prosedur
penelitian yang akan dilakukan sesuai dengan lembar informasi. Apabila penderita
telah menyetujuinya, maka dicatat identitas yaitu nama, usia, jenis kelamin, alamat,
nomor telepon, pendidikan, pekerjaan, serta diminta untuk menandatangani lembar
persetujuan kesediaan ikut dalam penelitian. Penjelasan kepada penderita mengenai
langkah yang akan dilakukan yaitu anamnesis, pemeriksaan fisik termasuk status
lokalis THT, pemeriksaan penunjang berupa nasofaringkoskopi, laboratorium, dan
82
biopsi nasofaring. Semua prosedur tersebut sesuai dengan SPO yang berlaku di
Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL RS Dr. Hasan Sadikin Bandung.
Dilakukan anamnesis terhadap penderita yaitu mengenai keluhan utama yang
menyebabkan penderita datang berobat, lamanya keluhan, faktor risiko terjadinya
KNF seperti konsumsi alkohol, pemakaian obat nyamuk bakar, terpapar debu kayu,
terpapar insektisida (rutin) lebih dari satu tahun, riwayat keluarga yang menderita
kanker, riwayat merokok (kurang atau lebih dari 10 tahun), dan konsumsi ikan asin
lebih dari 10 tahun (rutin) sejak kecil. Selain itu ditanyakan pula gejala penyerta
lain, riwayat penyakit terdahulu, dan riwayat pengobatan sebelumnya.
Dilakukan pemeriksaan fisik, yaitu pemeriksaan keadaan umum,
pengukuran
tekanan darah, nadi, dan respirasi. Dilanjutkan dengan pemeriksaan lokalis THT-KL
berupa pemeriksaan telinga, hidung, tenggorok, serta maksilofasial dan leher.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu nasofaringoskopi.Biopsi
dilakukan dengan menggunakan forsep Takahashi pada massa di daerah nasofaring.
Jaringan biopsi nasofaring dimasukkan ke dalam dua tabung, tabung I yang
mengandung formalin untuk pemeriksaan histopatologi dan tabung kedua yang
mengandung RNA later untuk bahan penelitian yang akan disimpan dalam lemari
pendingin
dengan
suhu
-400
C.
Sebelum
dilakukan
biopsi,
penderita
menandatangani dahulu surat persetujuan tindakan setelah dijelaskan mengenai
prosedur tindakan biopsi. Untuk penelitian ini digunakan sisa jaringan tumor setelah
pemeriksaan rutin, jika setelah digunakan untuk penelitian ini masih ada jaringan
tumor tersisa maka akan disimpan untuk kemungkinan digunakan pada penelitian
lain atau akan dimusnahkan.
83
Dilanjutkan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 3cc yang dimasukkan ke
dalam tabung EDTA dan lemari pendingin dengan suhu 4-60 C.Masing-masing
tabung sampel diberikan label yang bertuliskan kode sampel, kemudian dicatat pada
data penelitian.
Bila didapatkan hasil positif KNF dari pemeriksaan histopatologi, maka dilakukan
pemeriksaan penunjang lainnya berupa CT Scan, rontgen thoraks, dan USG
abdomen untuk penentuan stadium.
Sampel penelitian berupa darah dan jaringan tumor dikirim ke laboratorium genetik
molekuler Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran dengan menggunakan
termos es untuk mempertahankan kualitas sampel.
3.5.4.2 Isolasi RNA
Isolasi RNA menggunakan Promega SV total RNA isolation kit.Proses pengolahan
sampel jaringan tumor dan darah dilakukan dengan cara manual, yaitu isolasi RNA
dengan tahapan:

Masukkan 1 ml darah total (campur dengan EDTA) ke dalam tabung steril.

Sentrifuga pada 3.000 rpm (400xg) selama 5 menit yang akan menghasilkan
supernatan berwarna jernih dan menghasilkan 60-70% sel. Buang supernatan
dengan hati-hati tanpa menyentuh pellet dengan menggunakan mikro pipet.

Tambahkan 1 ml red blood cell lysis solution, campurkan dengan menggunakan
mikropipet. Jika tidak berhasil dapat ditambah 3 kali volume pellet (dengan
mengulang langkah ke-3).

Sentrifuga pada 300 rpm selama 5 menit kemudian buang supernatan dengan
menggunakan mikropipet hingga menyisakan bagian darah.
84

Ulangi langkah 3 dan 4 hingga 3 kali pengulangan.

Tambahkan 175 μl SV RNA dilution buffer, campur dengan membolak-balikkan
tabung.

Tambahkan 350 μl SV RNA dilution buffer (warna biru), campur dengan
membolak-balikkan tabung sebanyak 3-4 kali. Kemudian letakkan diatas water
bath700 C selama 3 menit.

Sentrifuga selama 10 menit pada mikrosentrifuga 12.000-14.000 xg dengan
suhu 200 C-250 C.

Pindahkan cairan jernih kedalam mikrosentrifuga yang baru dengan pipet.
Tidak menyentuh endapan.

Tambahkan 200 μl 95% etanol ke dalam lisat jernih tersebut. Campur dengan
memipet 3-4 kali. Pindahkan campuran ini ke dalam tabung khusus (spin
column assembly). Lalu sentrifuga 1 menit pada mikrosentrifuga.

Angkat spin basket dari spin column assembly, lalu buang cairan yang ada pada
tabung collection tube, letakkan kembali spinbasket ke dalam collection tube,
tambahkan 600 μl SV RNA wash solution ke dalam spin column assembly
basket. Lalu sentrifuga selama 1 menit.

Keringkan collection tube dan simpan diatas rak, sementara itu sediakan tabung
lain yang mengandung 40 μl yellow core buffer, 5 μl 0,09 MnCl2, 5 μl
DNAse/enzim.

Campur dengan pipet. Ambil 50 μl campuran tersebut dengan pipet, lalu
semprotkan ke membran tabung spin basket sampai volume membran tertutup
oleh campuran tersebut. Inkubasi selama 15 menit pada suhu 200 C-250 C (suhu
85
kamar) kemudian tambahkan 200 μl SV DNAse stop solution lalu sentrifuga
pada 12.000g selama 1 menit.

Tambahkan 600 μl SV RNA wash solution dan sentrifugasi selama 1 menit.

Kosongkan collection tube lalu tambahkan 200 μl SV RNA wash solution.
Sentrifugasi selama 2 menit.

Sementara itu sediakan elution tube. Kemudian pindahkan spin basket dan
simpan kedalam elution tube, lalu tambahkan 100 μl air bebas nuclease ke atas
membran. Kemudian sentrifuga pada 12.000 g selama 1 menit. Lalu buang spin
basket. Elution tube yang sudah mengandung RNA ditutup. Simpan pada suhu 700 C.
3.5.4.3 Reverse Transcriptase PCR (RT-PCR)
Tahapan selanjutnya adalah amplifikasi RT-PCR, dengan menggunakan enzim
reverse transcriptase. Tahap awalnya adalah RNA diinkubasi bersama dengan
enzim tersebut yang didalamnya terdapat dNTP dan primer yang khusus dibuat
untuk melakukan sintesis cDNA dari RNA.Kemudian hasil dari reaksi tersebut
secara langsung dilanjutkan dengan reaksi PCR. Sintesis cDNA strand pertama 1
siklus 480 C selama 45 menit untuk reverse transcriptase. Kemudian 1 siklus 940 C
selama 2 menit untuk AMV RT inaktivasi dan RNA/cDNA/denaturasi primer.
Sintesis cDNA strand kedua dan amplifikasi PCR sebanyak 40 siklus 940 C selama
30 menit untuk denaturasi, 600 C selama 1 menit untuk annealing, 680 C selama 2
menit untuk ekstensi. Kemudian 1 siklus 680 C selama 7 menit untuk ekstensi.
Pemeriksaan real time PCR menggunakan Kapa SYBR fast one step qRT PCR kits
universal dengan mesin Rotor-gene Q dari Qiagen.
86
3.5.5
Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Poli Onkologi Bedah Kepala Leher Bagian Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran/RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, Laboratorium Biokimia di Gedung
A.2 Fakultas Kedokteran di Jatinangor, dan Laboratorium Genetika Molekuler
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Waktu penelitian dimulai dari
September 2014 sampai September 2015.
3.6
Analisis Statistik
Data yang telah dikumpulkan selanjutnya melalui proses pengolahan untuk
mengubah data menjadi informasi sebagai berikut :75
1) Mengedit data (editing)
Tahap ini untuk memastikan bahwa data yang dimasukkan sudah lengkap,
sesuai, jelas, dan terjaga validitasnya.
2) Mengkode data (coding)
Tahap ini untuk memudahkan pengolahan data, yaitu dengan memberikan kode
pada setiap variabel yang diperoleh dari hasil penelitian.
3) Memasukkan data (entry data)
Data yang telah diberi kode kemudian melalui proses entry secara manual dan
komputer untuk diolah lebih lanjut.
4) Membersihkan data (cleaning data)
Merupakan kegiatan pengecekan ulang data yang telah dimasukkan apakah ada
kesalahan atau tidak yaitu dengan memastikan data yang hilang, variasi, atau
konsistensi
87
Analisis data meliputi analisis deskriptif dan uji hipotesis. Data yang berskala
numerik seperti umur pasien, ekspresi gen dan lain-lain dipresentasikan dengan
rerata, standar deviasi, median, dan rentang. Data karakteristik sampel berupa data
kategorik maka diberikan koding dan dipresentasikan sebagai distribusi frekuensi
dan persentase.
Analisis statistik sesuai tujuan penelitian dan hipotesis, sebelum dilakukan uji
statistik pada data numerik, dinilai uji normalitas dengan menggunakan SaphiroWilk test karena jumlah data kurang dari 50.Uji ini digunakan untuk menguji apakah
data berdistribusi normal atau berdistribusi tidak normal.Uji kemaknaan untuk
membandingkan karakteristik dua kelompok penelitian digunakan uji T tidak
berpasangan jika data berdistribusi normal dan uji Mann Whitneysebagai
alternatifnya jika data tidak berdistribusi normal.Analisis variabel numerik dengan
numerik menggunakan analisis korelasi Pearson apabila data bersitribusi normal
sedangkan alternatifnya adalah analisis korelasi Spearman apabila data tidak
berdistribusi normal. Adapun kemaknaan yang digunakan adalah nilai p
apabila
p≤0.05 signifikan atau bermakna secara statistika, dan p>0.05 tidak signifikan atau
tidak bermakna secara statistik. Analisis statistika untuk mencari korelasi antara
variabel numerik dengan variabel ordinal menggunakan uji Korelasi Spearman.
Sedangkan untuk mencari korelasi antara variabel numerik dengan variabel
kategorik nominal maka menggunakan analisis korelasi Eta. Interpretasi hasil uji
hipotesis berdasarkan kekuatan korelasi, arah korelasi, dan nilai p:Kekuatan korelasi
(r) berdasarkan kriteri Guillford (1956) yaitu : 0,0 -<0,2= sangat lemah; 0,2 - <0,4=
lemah; 0,4 -<0,7= sedang; 0,7 - <0,9= kuat; 0,9 -1,0= sangat kuat. Arah korelasi
positif searah berarti semakin besar nilai satu variabel, semakin besar pula nilai
88
variabel lainnya. Arah korelasi negatif: berlawanan arah berarti semakin besar nilai
satu variabel, semakin kecil nilai variabel lainnya.Kemaknaan hasil uji statistik
ditentukan berdasarkan nilai p<0.05.72 Data yang diperoleh dicatat dalam formulir
khusus kemudian diolah dengan program SPSS versi 21.0forWindows.
Setelah analisis bivariate maka dilanjutkan dengan analisis untuk mencari faktor
risiko (analisis multivariate) yang paling berpengaruh. Analisis data multivariate
untuk menentukan hubungan antara variabel independen yaituanalisis faktor-faktor
yang berhubungan dengan stadium lanjut (variabel dependent)
dengan
menggunakan analisis regresi logistik Biner karena variabel terikatnya nominal
biner. Variabel bebas yang dimasukkan dalam model regresi logistik adalah variabel
bebas yang pada analisis bivariate memiliki nilai p value kurang dari 0,25.76
89
3.7
Alur Penelitian
Gambar 3.1Alur Pemeriksaan Penelitian
90
3.8
Aspek Etik Penelitian
Penelitian ini melibatkan penderita karsinoma nasofaring yang datang ke Poli
Onkologi
Ilmu
Kesehatan
THT-KL
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Padjadjaran/RSHS Bandung.Pemilihan subjek penelitian ini dilakukan dengan
prinsip sukarela tanpa paksaan.
Pada subjek penelitian akan dilakukan penjelasan prosedur, selanjutnya dilakukan
penandatanganan surat persetujuan keikutsertaan dalam penelitian. Dengan
mengikuti penelitian ini, subjek akan menjalani prosedur diagnostik sesuai dengan
SPO.Manfaat yang didapat oleh subjek penelitian bersifat tidak langsung tetapi
terdapat manfaat secara ilmiah dan praktis yaitu ditemukannya suatu prediktor
progresivitas KNF yang dapat digunakan untuk deteksi dini penyakit serta
mempunyai risiko yang minimal.Subjek berhak memperoleh penjelasan tentang
keuntungan dan kerugiannya.
Kemudian dilakukan anamnesis, pemeriksaan keadaan umum, dan pemeriksaan
THT, termasuk pemeriksaan endoskopi. Bila didapatkan adanya massa di daerah
nasofaring, maka dilakukan biopsi dengan menandatangani surat persetujuan
tindakan terlebih dahulu. Hasil biopsi dibagi menjadi dua sediaan yaitu untuk
pemeriksaan histopatologi dan penelitian.Selanjutnya dilakukan pengambilan
sampel darah sebanyak 3 ml untuk diperiksa kandungan RNA nya.
Masalah etik yang dihadapi adalah mengenai pengambilan biopsi, yaitu untuk
pemeriksaan histopatologi dan penelitian.Masalah etik lainnya yaitu pengambilan
sampel darah.Prosedur yang dilakukan ini sudah sesuai dengan SPO yang berlaku,
tidak dilakukan penambahan prosedur lainnya diluar SPO tersebut.Akan timbul
ketidaknyamanan ataupun rasa sakit
pada penderita. Sebelum
dilakukan
91
pengambilan jaringan melalui biopsi, disemprotkan terlebih dahulu anestesi topikal
dengan menggunakan xylocain 10% dan pengambilan sampel darah akan dilakukan
dengan cara yang sebaik-baiknya. Apabila terjadi ketidaknyamanan ataupun
kelainan yang timbul akibat proses penelitian, peneliti akan menangani semua
kelainan yang terjadi.
Penelitian ini dilakukan setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik Penelitian
Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Didapatkan 16 orang penderita KNFsehinggasampel penelitian berjumlah 32
sampel.Tidak ditemukan adanya kerusakan sampel darah ataupun jaringan tumor
pada saat penelitian. Semua penderita datang kembali untuk penentuan stadium
klinis setelah dilakukan pemeriksaan histopatologi sehingga tidak ada sampel yang
drop out. Dilakukan pemeriksaan qRT-PCR untuk menyintesis cDNA dari m-RNA
pada semua kelompok penelitian.Didapatkan ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai
petanda MDSC, serta gen CXCR4 dan S100A8 pada semua sampel penelitian.
92
93
4.1 Hasil penelitian
Tabel 4.1 Karakteristik Subjek Penelitian
Variabel
Usia Pasien
Mean±SD
Median
Range (min-max)
Kelompok
Stadium Awal
Stadium Lanjut
n=8
n=8
Nilai p
0,083
54,000±16,301
60,000
18,00-69,000
44,250±13,307
49,500
20,000-60,000
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Total
5 (62,5%)
3 (37,5%)
8 (100%)
6 (75,0%)
2 (25,0%)
8 (100%)
Histopatologi
WHO tipe 3
8 (100%)
8 (100%)
1,000
1,000
Keterangan: Untuk data numerik nilai p dihitung berdasarkan uji t tidak berpasangan apabila data
berdistribusi normal, alternatif uji Mann Whitney apabila data tidak berdistribusi normal. Sedangkan
untuk data kategorik nilai p dihitung dengan uji Chi Square dengan alternatif uji Exact Fisher dan
Kolmogorov Smirnov. Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05. Tanda ** menunjukkan signifikan
atau bermakna secara statistika
Sampel penelitian dengan stadium awal berjumlah 8 orang yang terdiri dari stadium
I sebanyak 1 orang (6,25%) dan stadium II berjumlah 7 orang (43,75%).Sampel
penelitian dengan stadium lanjut berjumlah 8 orang dengan stadium III sebanyak 2
orang (12,5%) dan stadium IV berjumlah 6 orang (37,5%).
Data numerik untuk usia pasien diuji dengan menggunakan uji statistik Mann
Whitney karena data tidak berdistribusi normal. sedangkan untuk jenis kelamin
dengan uji Exact Fisher, untuk variabeljenis histopatologi karena kedua kelompok
sama dan tidak ada pembandingnya maka tidak dapat dianalisis.
94
Hasil uji statistik diatas diperoleh informasi nilai p pada semua variabellebih besar
dari 0,05 (nilai p>0,05) yang berarti tidak signifikan atau tidak bermakna secara
statistik.Berdasarkan hasil analisis diatas maka dapat disimpulkan bahwa pada
kedua kelompok tidak ada perbedaan atau homogen sehingga dapat dibandingkan
dan diuji statistika lebih lanjut.
95
Tabel 4.2 Kategori Ekspresi Gen pada Tingkat mRNA Berdasarkan Nilai Ct
Target gen
Kelompok I
GADPH
CD14
CD15
CXCR4
S100A8
Ct
Ekspresi
Skor Ekspresi
24,26 + 4,39
22,25 + 4,76
23,33 + 2,46
4,43 + 1,02
16,55 + 4,48
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Over ekspresi
Sangat tinggi
4
4
4
6
5
Kelompok II
GADPH
CD14
CD15
CXCR4
S100A8
24,44 + 2,64
22,68 + 4,58
20,73 + 1,54
3,95 + 0,23
21,50 + 4,13
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Over ekspresi
Tinggi
4
4
4
6
4
Kelompok III
GADPH
CD14
CD15
CXCR4
S100A8
29,09 + 2,07
21,33 + 1,47
22,87 + 1,34
4,16 + 0,47
14,41 + 2,12
Sedang
Tinggi
Tinggi
Over ekspresi
Over ekspresi
3
4
4
6
6
Kelompok IV
GADPH
CD14
CD15
CXCR4
S100A8
25,13 + 1,69
20,38 + 2,50
21,07 + 1,67
3,68 + 0,09
20,02 + 2,80
Sedang
Tinggi
Tinggi
Over ekspresi
Tinggi
3
4
4
6
4
Keterangan: Kelompok I = sampel darah stadium awal; kelompok II = sampel jaringan tumor
stadium awal; kelompok III = sampel darah stadium lanjut; kelompok IV = sampel
jaringan tumor stadium lanjut
Tabel 4.2 menunjukkan ekspresi gen yang tinggi terhadapCD15 dan CD14 serta
sangat tinggi terhadap S100A8 kelompok I. Pada kelompok II didapatkan ekspresi
gen yang tinggi untuk CD14, S100A8, dan CD15. Pada kelompok III didapatkan
ekspresi yang tinggi pada gen CD15 dan CD14, serta over ekspresi pada gen
S100A8. Ekspresi tinggi pada gen CD15, CD14, dan S100A8 didapatkan juga
96
kelompok IV,sedangkan untuk gen CXCR4 didapatkan over ekspresi pada semua
kelompok penelitian.
97
Tabel 4.3 Ekspresi Gen CD14, CD15, CXCR4, dan S100A8 pada Sampel
Darah dan Jaringan Tumor Berdasarkan Nilai Ct
Target Gen
(n=8)
GADPH
Ct
Ct
ΔCt
(rerata. target gen Ct rerata. GADPH Ct)
+ΔCt
Kelompok I
GADPH
CD15
CD14
S100A8
CXCR4
Kelompok II
GADPH
CD14
S100A8
CD15
CXCR4
Kelompok III
GADPH
CD15
CD14
S100A8
CXCR4
Kelompok IV
GADPH
CD15
CD14
S100A8
CXCR4
24,26+4,39
ΔΔCt
Normalisasi
relatif
terhadaptarget
gen GADPH
2^-ΔΔCt
-0,93+4,58
-2,01+3,39
-7,71+3,20
-19,83+5,18
-0,93
-2,01
-7,71
-19,83
1,91
4,03
209,38
932019,10
-1,76+2,90
-2,94+2,49
-3,71+2,35
-20,43+2,67
-1,76
-2,94
-3,71
-20,43
3,39
7,67
13,09
1412676,80
-6,22+1,21
-7,75+1,06
-14,66+1,71
-24,93+2,31
-6,22
-7,75
-14,66
-24,93
74,54
215,27
26068,14
31965226,93
-4,06+1,35
-4,75+2,04
-5,11+2,78
-21,45+1,64
-4,06
-4,75
-5,11
-21,45
16,68
26,91
34,54
2864794,06
-Δ Ct
0,00
23,33+2,46
22,25+4,76
16,55+4,48
4,43+1,02
24,44+2,64
0,00
22,68+4,58
21,50+4,13
20,73+1,54
3,95+0,23
29,09+2,07
0,00
22,87+1,34
21,33+1,47
14,41+2,12
4,16+0,47
25,13+1,69
0,00
21,07+1,67
20,38+2,50
20,02+2,80
3,68+0,09
Keterangan: Keempat target gen dibandingkan dengan GADPH. Nilai ΔCt yang lebih rendah dari
GADPH ditempatkan pada grup –ΔCt.Nilai pada –ΔCt tersebut lebih tinggi
ekspresinya dibandingkan GADPH.Perhitungan data berdasarkan Livaak dan
Schimttgen (2001) serta Shahib (2015). ΔΔCt = ΔCt (target gen) – ΔCt (GADPH)
98
Pada tabel 4.3 dilakukan perbandingan ekspresi gen CD14, CD15, CXCR4, dan
S100A8 terhadap semua kelompok penelitian yang membandingkan kelompok I
(sampel darah penderita KNF stadium awal) dengan kelompok II (sampel darah
penderita KNF stadium lanjut); kelompok III (sampel jaringan tumor penderita KNF
stadium awal) dengan kelompok IV (sampel jaringan tumor penderita KNF stadium
lanjut); kelompok I dengan kelompok III, serta kelompok II dengan kelompok IV.
Perhitungan tersebut membandingkan ekspresi gen dalam nilai Ct dengan gen
kontrol GADPH.Hasilnya dihitung menggunakan metode Livaak dan Schimttgen
(2001) dan Shahib (2015) dengan rumus 2^-ΔΔCT.Didapatkan normalisasi relatif
target gen terhadap GADPH untuk kelompok I adalah 1,91 kali pada CD15, CD14
sebesar 4,03 kali, S100A8 209,38 kali, dan CXCR4 sebesar 932019,10 kali. Pada
kelompok II didapatkan nilai sebesar 3,39 kaliekspresi GADPH untuk CD14, 7,67
kali untuk S100A8, CD15 sebesar 13,09 kali, dan CXCR4 sebesar 1412676,80 kali.
Kelompok III mempunyai nilai 74,54 kali ekspresi GADPH untuk CD15, 215,27
kali untuk CD14, 26068,14 kali untuk S100A8, dan 31965226,93 kali untuk
CXCR4.Kelompok IV didapatkan normalisasi relatif target gen terhadap GADPH
mempunyai nilai sebesar 16,68 kali untuk CD15, 26,91 kali untuk CD14, 34,54 kali
untuk S100A8, dan 2864794,06 kali untuk CXCR4.
99
Kenaikan nilai MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14, CD15, dan ekspresi
gen CXCR4 serta S100A8 dijabarkan pada tabel dibawah ini.
Tabel 4.4 Kenaikan Nilai Ekspresi Gen Antar Kelompok
Variabel
Kelompok
Stadium Awal
Stadium Lanjut
Nilai Kenaikan
Darah
CD14
CD15
CXCR4
S100A8
Jaringan Tumor
CD14
CD15
CXCR4
S100A8
4,03
1,91
932019,10
209,38
215,27
74,54
31965226,93
26068,14
52,42 ()
38,03 ()
33,30 ()
123,50 ()
3,39
13,09
1472667,19
7,67
26,91
16,80
2864794,06
34,54
6,94 ()
0,28 ()
0,94 ()
3,50 ()
Tabel 4.4 memperlihatkan kenaikan nilai ekspresi gen stadium lanjut dibandingkan
stadium awal pada semua sampel penelitian. Kenaikan ekspresi gen CD14 pada
sampel darah adalah sebesar 52,42 kali, gen CD15 sebesar 38,03 kali, gen CXCR4
adalah 33,30 kali, dan gen S100A8 sebesar 123,50 kali.
Kenaikan nilai ekspresi gen pada sampel jaringan tumor adalah 6,94 kali untuk gen
CD14, 0,28 kali untuk CD15, 0,94 kali untuk gen CXCR4, dan 3,50 kali untuk gen
S100A8.
100
Tabel 4.5
Perbandingan Ekspresi Gen CD14 dan CD15 sebagai Petanda
MDSC, Gen CXCR4, dan S100A8 pada Sampel Darah
Karsinoma Nasofaring
Kelompok
Variabel
CD14
Mean±SD
Median
Range (min-max)
I
n=8
Nilai P
III
n=8
0,011**
-2,012±3,390
-2,815
-5,35-3,100
-7,752±1,062
-7,510
-9,10-(-5,90)
CD15
Mean±SD
Median
Range (min-max)
0,012**
-0,928±4,581
-2,145
-6,66-7,58
-6,220±1,212
-6,080
-8,13(-4,70)
CXCR4
Mean±SD
Median
Range (min-max)
-19,82±5,18
-19,89
-25,77-(-8,92)
-24,92±2,31
-24,47
-28,19-(-22,65)
S100A8
Mean±SD
Median
Range (min-max)
-7,70±4,48
-9,72
-10,24-(-2,43)
-14,66±1,70
-14,54
-18,36-(-12,57)
0,292
0,000**
Keterangan: Untuk data numerik nilai p dihitung berdasarkan uji t tidak berpasangan apabila data
berdistribusi normal, alternatif uji Mann Whitney apabila data tidak berdistribusi
normal. Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0.05. Tanda ** menunjukkan signifikan
atau bermakna secara statistika
Tabel 4.5 merupakan tabel perbandingan ekspresi gen CD 14 dan CD15 sebagai
petanda MDSC, ekspresi gen CXCR4, dan S100A8 antara kelompok I dan III.
Data numerik ini diuji dengan menggunakan uji statistik T tidak berpasangan
apabila data berdistribusi normal yaitu untuk analisis perbandingan CD14, CD15,
dan
gen
CXCR4.
Analisis
selanjutnya
menggunakan
uji
statistik
non
101
parametrikMann Whitney apabila data tidak berdistribusi normal yaitu untuk analisis
perbandingan gen S100A8.
Hasil uji statistik diatas diperoleh informasi nilai p pada variabel gen CXCR4 lebih
besar dari 0,05 (nilai p>0,05) yang berarti tidak signifikan atau tidak bermakna
secara statistik, dengan demikian dapat dijelaskan bahwa tidak terdapat perbedaan
rerata yang signifikan secara statistik antara variabel CXCR4 (p=0,292) pada kedua
kelompok penelitian.
Berbeda dengan variabel CD14, CD15, dan gen S100A8, diperoleh nilai p lebih
kecil dari 0,05 (nilai p<0,05) yang berarti signifikan atau bermakna secara statistik.
Terdapat perbedaan rerata yang signifikan secara statistik pada variabel CD14
(p=0,011), CD15 (p=0,012) dan S100A8 (p=0,000) dalam sampel darah kelompok
stadium awal dan lanjut.
102
Tabel 4.6 Perbandingan Ekspresi Gen CD14 dan CD15 sebagai Petanda
MDSC, Gen CXCR4, dan S100A8 pada Sampel Jaringan Tumor
Karsinoma Nasofaring
Kelompok
Variabel
II
n=8
IV
n=8
CD14
Mean±SD
Median
Range (min-max)
-1,763±2,900
-2,095
-4,76-3,67
-4,750±2,040
-5,285
-6,73-(-0,49)
CD15
Mean±SD
Median
Range (min-max)
-3,713±2,353
-4,480
-6,39-0,20
-4,062±1,354
-4,220
-5,72-(-1,29)
Nilai p
0,333
0,154
0,163
CXCR4
Mean±SD
Median
Rentang (min-maks)
-20,43±2,67
-21,47
-24,37-(-16,62)
-21,45±1,64
-21,67
-23,19-(-19,27)
S100A8
Mean±SD
Median
Rentang (min-maks)
-2,94±2,49
-3,13
-5,92-0,81
-5,11±2,78
-4,97
-8,47-(-0,40)
0,747
Keterangan: Untuk data numerik nilai p dihitung berdasarkan uji t tidak berpasangan apabila data
berditribusi normal, alternatif uji Mann Whitney apabila data tidak berdistribusi normal.
Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0.05. Tanda ** menunjukkan signifikan atau
bermakna secara statistika.
Tabel 4.6 yang merupakan tabel perbandingan ekspresi gen CD14 dan CD15
sebagai petanda MDSC, ekspresi gen CXCR4, dan S100A8 antara kelompok II dan
IV.
Data numerik ini diuji dengan menggunakan uji statistik T tidak berpasangan
apabila data berdistribusi normal yaitu untuk analisis perbandingan CD14 dan
CD15. Analisis selanjutnya menggunakan uji statistik non parametrik Mann
103
Whitneyapabila data tidak berdistribusi normal yaitu untuk analisis perbandingan
CXCR4 dan S100A8. Hasil uji statistik pada kedua kelompok penelitian diatas
diperoleh informasi nilai p dari seluruh variabel lebih besar dari 0,05 (nilai p>0,05)
yang berarti tidak signifikan atau tidak bermakna secara statistik. Tidak terdapat
perbedaan rerata yang signifikan secara statistik antara seluruh variabel CD14
(p=0,333), CD15 (p=0,154), gen CXCR4 (p=0,163), dan ekspresi gen S100A8
(p=0,747) pada kelompok II (sampel jaringan tumor stadium awal) dan IV (sampel
jaringan tumor stadium lanjut) penderita KNF.
Tabel 4.7 Korelasi antara MDSC, Ekspresi Gen CXCR4, dan S100A8 dalam
Darah dengan Stadium
Variabel
r
Nilai p
Korelasi antara MDSC dengan Stadium
-0,879
0,000**
Korelasi antara CXCR4 dengan Stadium
-0,536
0,032**
Korelasi antara S100A8 dengan Stadium
-0,791
0,000**
Keterangan: Korelasi antara variabel numerik dengan ordinal maka digunakan korelasi Spearman;
nilai kemaknaan p < 0,05. Tanda ** menunjukkan signifikan atau bermakna secara
statistika.r: koefisien korelasi
Sesuai dengan tabel 4.7 diatas dari hasil analisis statistik dengan menggunakan
analisis statistik Rank Spearman
untuk uji korelasi setiap variabel ekspresi
diperoleh nilai p untuk masing-masing, pada korelasi antara MDSC (p=0,000),
CXCR4 (p=0,032),
dan
S100A8 (p=0,000) dalam darah dengan stadium
mempunyai nilai kemaknaan atau nilai p seluruhnya lebih kecil dari 0,05 (nilai p
104
<0,05). Hal ini menunjukkan signifikan atau bermakna secara statistik, terdapat
korelasi antara MDSC, gen CXCR4, dan S100A8 dalam darah dengan stadium.
Terdapat korelasi antaragen CXCR4 dalam darah dengan stadium (r=-0,536) dengan
kekuatan korelasi yang cukup kuat, sedangkan korelasi antara MDSC (r=-0,879) dan
S100A8 (r=-0,791) dalam darah dengan stadium memiliki kekuatan korelasi yang
kuat menurut kriteria Guilford.
Tabel 4.8
Korelasi antaraMDSC, Gen CXCR4, dan S100A8 dalam
Jaringan Tumor dengan Stadium
Variabel
r
Nilai p
Korelasi antara MDSC dengan Stadium
-0,388
0,138
Korelasi antara CXCR4 dengan Stadium
-0,165
0,541
Korelasi antara S100A8 dengan Stadium
-0,276
0,302
Keterangan:Korelasi antara variabel numerik dengan ordinal maka digunakan korelasi Spearman;
nilai kemaknaan p <0,05.Tanda ** menunjukkan signifikan atau bermakna secara
statistika.r : koefisien korelasi
Sesuai dengan tabel 4.8 diatas dari hasil analisis statistik dengan menggunakan
analisis statistik Rank Spearman untuk uji korelasi setiap variabel diperoleh nilai p
untuk masing-masing, pada korelasi antara MDSC (p=0,138), CXCR4 (p=0,541),
dan S100A8 (p=0,302) dalam jaringan tumor dengan stadium mempunyai nilai
kemaknaan atau nilai p seluruhnya lebih besar dari 0,05 (nilai p>0,05). Hal ini
menunjukkan tidak signifikan atau tidak bermakna secara statistik, maka dapat
105
disimpulkan tidak terdapat korelasi antara MDSC, CXCR4, dan S100A8 dalam
jaringan tumor dengan stadium.
Tabel 4.9 Korelasi antara MDSC, CXCR4, dan S100A8 dengan Usia, Jenis
Kelamin, Klasifikasi T dan N
Parameter
MDSC
r
Usia
> 53 vs < 53 years
0,517
Jenis Kelamin
Laki-laki vs Perempuan 0,032
Klasifikasi T
T1-T2 vs T3-T4
-0,515
Klasifikasi N
No vs N1-N2
-0,472
p
S100A8
r
p
CXCR4
r
p
0,002**
-0,364
0,041**
0,108
0,558
1,000
0,008
1,000
0,015
1,000
0,003**
-0,402
0,022**
0,367
0,039**
0,006**
-0,206 0,258
0,454
0,009**
Keterangan: Korelasi Pearson apabila data berdistribusi normal, alternatif Spearman apabila data
tidak berdistribusi normal; nilai kemaknaan p < 0,05 Korelasi antara ordinal dan
numerik dengan korelasi Spearman dan korelasi antara nominal dan numerik dengan
korelasi Eta. Tanda ** menunjukkan signifikan atau bermakna secara statistika.r :
koefisien korelasi
Tabel 4.9 diatas merupakan hasil analisis statistik pada karakteristik subjek
penelitian yang terdiri dari usia, jenis kelamin, klasifikasi T, dan klasifikasi N. Uji
korelasi dengan analisis Spearman pada setiap variabel karakteristik dengan MDSC
diperoleh nilai p lebih kecil dari 0,05 (nilai p<0,05). Hal ini menunjukkan signifikan
atau bermakna secara statistik, maka dapat disimpulkan terdapat korelasi antara
variabel MDSC dengan usia (p=0,002), klasifikasi T (p=0,003), dan klasifikasi N
(p=0,006).
Maka dapat diuraikan bahwa nilai koefisien korelasi (r) kearah korelasi negatif
untuk MDSC dengan klasifikasi T (r=-0,515) dan N (p=0,472) dengan kekuatan
106
korelasi yang cukup kuat. Selanjutnya dapat diuraikan bahwa nilai koefisien korelasi
(r) ke arah korelasi positif untuk korelasi antara usia (r=0,517).
Uji korelasi dengan analisis Spearman pada setiap variabel karakteristik dengan
S100A8 diperoleh nilai p lebih kecil dari 0,05 (nilai p<0,05) pada variabel usia dan
klasifikasi T. Hal ini menunjukkan signifikan atau bermakna secara statistik, maka
dapat disimpulkan terdapat korelasi antara variabel S100A8 dengan usia (p=0,041)
dan klasifikasi T (0,022).
Maka dapat diuraikan bahwa nilai koefisien korelasi (r) kearah korelasi negatif
untuk S100A8 dengan usia (r=-0,364) dengan kekuatan korelasi yang kecil atau
tidak erat. Korelasi antara S100A8 dengan klasifikasi T sebesar -0,402 kearah
korelasi negatifyang menunjukkan adanya hubungan yang cukup kuat.
Korelasi antara gen CXCR4 dengan klasifikasi T dan klasifikasi N pempunyai nilai
kemaknaan lebih kecil dari 0,05 (nilai p < 0,05). Hal ini menunjukkan signifikan
atau bermakna secara statistika, maka dapat disimpulkan terdapat korelasi antara
variabel CXCR4
dengan
klasifikasi T dan N. Dengan menggunakan analisis
statistik Rank Spearman, maka didapatkan nilai r masing masing untuk nilai korelasi
CXCR4 dengan klasifikasi T sebesar 0,367 dengan nilai p= 0,039, serta nilai
korelasi antara CXCR4 dengan klasifikasi N diperoleh koefisien korelasi sebesar
0,454 dengan nilai p= 0,009.Keeratan hubungan atau korelasi pada variabel CXCR4
memiliki hubungan atau korelasi yang kecil atau tidak erat hingga cukup kuat
menurut kriteria Guillford.
107
Tabel 4.10 Analisis MultivariatePersamaan Regresi Logistik Stadium Awal dan
Lanjut Berdasarkan MDSC, CXCR4, dan S100A8
Langkah
I
II
III
B
CXCR4
-.213
.381
.808
.502
1,302
S100A8
.208
.276
1,231
.847
1,790
MDSC
-1,297
.019
.273
.093
.806
Konstan
-8,731
.117
.000
S100A8
.142
.410
1,152
.822
1,615
MDSC
-1,244
.016
.288
.105
.795
Konstan
-4,312
.011
.013
.964
.005
.381
.194
.748
-4,111
.010
.061
MDSC
Konstan
Sig.
Exp(B)
95% CI untuk Exp(B)
Variabel
Atas
Bawah
Pada analisis diatas dapat disimpulkan bahwa secara multivariate hanya variabel
MDSC saja yang mempengaruhi variabel Y (stadium awal dan lanjut), maka dapat
simpulkan secara multivariate yang paling dominan mempengaruhi Y adalah
variabel MDSC.
4.2 Pengujian Hipotesis
Hipotesis 1:MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 dalam darah
karsinoma nasofaring stadium lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan stadium
awal.
Hal yang menunjang: Hasil analisis statistik untuk uji korelasi menggunakan
analisis statistik Rank Spearmandiperoleh nilai p untuk analisis korelasi antara
108
MDSC dalam darah dengan stadium mempunyai nilai kemaknaan atau nilai p
sebesar 0,000 lebih kecil dari 0,05. Hal ini menunjukkan signifikan atau bermakna
secara statistik, maka dapat disimpulkan terdapat korelasi antaraMDSC dalam darah
dengan stadium. Nilai koefisien korelasi (r) diperoleh informasi bahwa arah korelasi
negatif untuk analisis korelasi MDSC dalam darah dengan kekuatan korelasi yang
sangat kuat.(tabel 4.7).
Dari hasil statistik dengan menggunakan uji analisis statistik t tidak berpasangan
diperoleh informasi nilai p pada variabel CD14 dan CD15 lebih kecil dari 0,05 yang
berarti signifikan atau bermakna secara statistik pada variabel CD14 dengan nilai
p=0,011 dan CD15 dengan nilai p=0,012pada sampel darah bila dibandingkan antara
kelompok stadium awal dan lanjut (tabel 4.5).
Dari data berdasarkan nilai 2^-ΔΔCT didapatkan peningkatan nilai CD14 dan CD15
sebagai petanda MDSC pada sampel darah stadium lanjut bila dibandingkan dengan
stadium awal.Nilai kenaikan tersebut sebesar 52,42kali untuk CD14 dan38,03kali
untuk CD15 (tabel 4.4).
Perhitungan data berdasarkan 2^-ΔΔCT didapatkan normalisasi relatif target gen
terhadap GADPH pada kelompok I untuk CD14 adalah 4,03 kali dan CD15 adalah
1,91 kali, sedangkan untuk kelompok III adalah 215,27 kali pada CD14 dan 74,54
kali pada CD15 (tabel 4.3)
Hal yang tidak menunjang: tidak ada
Kesimpulan: Hipotesis 1 teruji dan diterima
109
Hipotesis 2:MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 dalam jaringan
tumor karsinoma nasofaring stadium lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan
stadium awal.
Hal yang menunjang: Dari data berdasarkan nilai 2^-ΔΔCT didapatkan peningkatan
nilai CD14 dan CD15 sebagai petanda MDSC pada sampel jaringan tumor stadium
lanjut bila dibandingkan dengan stadium awal. Nilai kenaikan tersebut sebesar 6,94
kali untuk CD14 dan 0,28kali untuk CD15 (tabel 4.4).
Perhitungan data berdasarkan 2^-ΔΔCT didapatkan normalisasi relatif target gen
terhadap GADPH pada kelompok II untuk CD14 adalah 3,39 kali dan CD15 adalah
12,09 kali, sedangkan untuk kelompok IV adalah 26,91 kali pada CD14 dan 16,68
kali pada CD15 (tabel 4.3)
Hal yang tidak menunjang: Hasil analisis statistik untuk uji korelasi menggunakan
analisis statistik Rank Spearman diperoleh nilai p untuk analisis korelasi antara
MDSC dalam jaringan tumor dengan stadium mempunyai nilai kemaknaan atau
nilai p sebesar 0,138 lebih besar dari 0,05. Hal ini menunjukkan tidak signifikan
atau tidak bermakna secara statistik, maka dapat disimpulkan tidak terdapat korelasi
antara MDSC dalam jaringan tumor dengan stadium. Nilai koefisien korelasi (r)
diperoleh informasi bahwa arah korelasi negatif untuk MDSC dalam jaringan tumor
dengan stadium, kekuatan korelasi yang lemah.(tabel 4.8).
Dari hasil statistik dengan menggunakan uji analisis statistik t tidak berpasangan
diperoleh informasi nilai p pada variabel CD14 dan CD15 lebih besar dari 0,05 yang
berarti tidak signifikan atau tidak bermakna secara statistik pada variabel MDSC.
Tidak terdapat perbedaan rerata yang signifikan secara statstik antara variabel CD14
110
(p=0,333)
dan CD15 (p=0,154) sebagai petanda MDSC pada jaringan tumor
stadium awal dan lanjut (tabel 4.6).
Kesimpulan: Hipotesis 2 teruji dan ditolak
Hipotesis 3: Ekspresi gen CXCR4 dalam darah karsinoma nasofaring stadium lanjut
lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal.
Hal yang menunjang: Hasil analisis statistik untuk uji korelasi menggunakan
analisis statistik Rank Spearman diperoleh nilai p untuk analisis korelasi antara
CXCR4 dalam darah dengan stadium mempunyai nilai kemaknaan atau nilai p
sebesar 0,032 lebih kecil dari 0,05. Hal ini menunjukkan signifikan atau bermakna
secara statistik, maka dapat disimpulkan terdapat korelasi antaraCXCR4 dalam
darah dengan stadium. Nilai koefisien korelasi (r) diperoleh informasi bahwa arah
korelasi negatif untuk analisis korelasi CXCR4 dalam darah dengan kekuatan
korelasi yang sangat kuat.(tabel 4.7).
Dari data berdasarkan nilai 2^-ΔΔCT didapatkan peningkatan nilai CXCR4 pada
sampel darah stadium lanjut bila dibandingkan dengan stadium awal. Nilai kenaikan
tersebut sebesar 33,30 kali (tabel 4.4).
Perhitungan data berdasarkan 2^-ΔΔCT didapatkan normalisasi relatif target gen
terhadap GADPH pada kelompok I untuk CXCR4 adalah 932019,10 kali, sedangkan
untuk kelompok III adalah 31965226,93kali (tabel 4.3)
Hal yang tidak menunjang: Dari hasil statistik dengan menggunakan uji analisis
statistik t tidak berpasangan diperoleh informasi nilai p pada variabel CXCR4 lebih
besar dari 0.05 yang berarti tidak signifikan atau tidak bermakna secara statistik
111
pada variabel CXCR4 dengan nilai p=0,292 antara sampel darah kelompok stadium
awal dan lanjut (tabel 4.5).
Kesimpulan: Hipotesis 3 teruji dan diterima
Hipotesis 4:Ekspresi gen CXCR4 dalam jaringan tumor karsinoma nasofaring
stadium lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal.
Hal yang menunjang: Dari data berdasarkan nilai 2^-ΔΔCT didapatkan peningkatan
nilai CXCR4 pada sampel jaringan tumor stadium lanjut bila dibandingkan dengan
stadium awal. Nilai kenaikan tersebut sebesar 0,94kali (tabel 4.4).
Perhitungan data berdasarkan 2^-ΔΔCT didapatkan normalisasi relatif target gen
terhadap GADPH pada kelompok II untuk CXCR4 adalah 1412676,80 kali,
sedangkan untuk kelompok IV adalah 2864794,06 kali (tabel 4.3)
Hal yang tidak menunjang: Hasil analisis statistik untuk uji korelasi menggunakan
analisis statistik Rank Spearman diperoleh nilai p untuk analisis korelasi antara
CXCR4 dalam jaringan tumor dengan stadium mempunyai nilai kemaknaan atau
nilai p sebesar 0,541 lebih besar dari 0,05. Hal ini menunjukkan tidak signifikan
atau tidak bermakna secara statistik, maka dapat disimpulkan tidak terdapat korelasi
antaraCXCR4 dalam jaringan tumor dengan stadium. Nilai koefisien korelasi (r)
diperoleh informasi bahwa arah korelasi negatif untuk CXCR4 dalam jaringan
tumor dengan stadium, kekuatan korelasi yang sangat lemah atau dapat
diabaikan.(tabel 4.8).
Dari hasil statistik dengan menggunakan uji analisis statistik non parametrik Mann
Whitney diperoleh informasi nilai p pada variabel CXCR4 lebih besar dari 0,05
yang berarti tidak signifikan atau tidak bermakna secara statistik pada variabel
112
CXCR4. Tidak terdapat perbedaan rerata yang signifikan secara statstik antara
variabel CXCR4 (p=0,163) pada jaringan tumor stadium awal dan lanjut (tabel 4.6).
Kesimpulan: Hipotesis 4 teruji dan ditolak
Hipotesis 5:Ekspresi gen S100A8 dalam darah karsinoma nasofaring stadium lanjut
lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal.
Hal yang menunjang: Hasil analisis statistik untuk uji korelasi menggunakan
analisis statistik Rank Spearman diperoleh nilai p untuk analisis korelasi antara
S100A8 dalam darah dengan stadium mempunyai nilai kemaknaan atau nilai p
sebesar 0,000 lebih kecil dari 0,05. Hal ini menunjukkan signifikan atau bermakna
secara statistik, maka dapat disimpulkan terdapat korelasi antara S100A8 dalam
darah dengan stadium. Nilai koefisien korelasi (r) diperoleh informasi bahwa arah
korelasi negatif untuk analisis korelasi S100A8 dalam darah dengan kekuatan
korelasi yang kuat.(tabel 4.7).
Dari hasil statistik dengan menggunakan uji analisis statistik non parametrik Mann
Whitney diperoleh informasi nilai p pada variabel S100A8 lebih kecil dari 0,05 yang
berarti signifikan atau bermakna secara statistik pada variabel S100A8 dengan nilai
p=0,000 antara sampel darah kelompok stadium awal dan lanjut (tabel 4.5).
Dari data berdasarkan nilai 2^-ΔΔCT didapatkan peningkatan nilai S100A8 sebagai
pada sampel darah stadium lanjut bila dibandingkan dengan stadium awal. Nilai
kenaikan tersebut sebesar 123,50kali (tabel 4.4).
Perhitungan data berdasarkan 2^-ΔΔCT didapatkan normalisasi relatif target gen
terhadap GADPH pada kelompok I untuk S100A8 adalah 209,38 kali, sedangkan
untuk kelompok III adalah 26068,14kali (tabel 4.3)
113
Hal yang tidak menunjang: tidak ada
Kesimpulan: Hipotesis 5 teruji dan diterima
Hipotesis 6:Ekspresi gen S100A8 dalam jaringan tumor karsinoma nasofaring
stadium lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal.
Hal yang menunjang: Dari data berdasarkan nilai 2^-ΔΔCT didapatkan peningkatan
nilai S100A8 pada sampel jaringan tumor stadium lanjut bila dibandingkan dengan
stadium awal. Nilai kenaikan tersebut sebesar 3,50kali (tabel 4.4).
Perhitungan data berdasarkan 2^-ΔΔCT didapatkan normalisasi relatif target gen
terhadap GADPH pada kelompok II untuk S100A8 adalah 7,67 kali, sedangkan
untuk kelompok IV adalah 34,54kali (tabel 4.3)
Hal yang tidak menunjang: Hasil analisis statistik untuk uji korelasi menggunakan
analisis statistik Rank Spearman diperoleh nilai p untuk analisis korelasi antara
S100A8 dalam jaringan tumor dengan stadium mempunyai nilai kemaknaan atau
nilai p sebesar 0,302 lebih besar dari 0,05. Hal ini menunjukkan tidak signifikan
atau tidak bermakna secara statistik, maka dapat disimpulkan tidak terdapat korelasi
antaraS100A9 dalam jaringan tumor dengan stadium. Nilai koefisien korelasi (r)
diperoleh informasi bahwa arah korelasi negatif untuk S100A8 dalam jaringan
tumor dengan stadium, kekuatan korelasi yang lemah (tabel 4.8).
Dari hasil statistik dengan menggunakan uji analisis statistik non parametrik Mann
Whitney diperoleh informasi nilai p pada variabel S100A8 lebih besar dari 0,05
yang berarti tidak signifikan atau tidak bermakna secara statistik pada variabel
S100A8. Tidak terdapat perbedaan rerata yang signifikan secara statistik antara
114
variabel S100A8 (p=0,747) pada jaringan tumor stadium awal dan lanjut (tabel 4.6).
Kesimpulan: Hipotesis 6 teruji dan ditolak
4.3 Pembahasan
4.3.1 Karakteristik Subjek Penelitian
Karsinoma nasofaring adalah tumor epitel dengan predileksi tersering di daerah
fossa Rossenmuler, merupakan keganasan yang paling sering di daerah kepala dan
leher.Etiologi KNF adalah multifaktorial, penderita biasanya datang dengan stadium
lanjut serta keluhan utama tersering adalah pembesaran KGB regional.Hal ini
menyebabkan angka morbiditas dan mortalitas KNF masih sangat tinggi.
Rerata usia yang didapatkan pada subjek penelitian adalah 34-64 tahun (tabel
4.1). Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Thompson LDR yang
menemukan kejadian KNF mencapai puncaknya pada usia 40-60 tahun, terkadang
dapat ditemukan juga pada anak-anak.5 Chang TE dkk pada tahun 2006 mengatakan
bahwa kejadian KNF akan meningkat dengan bertambahnya usia, mencapai
puncaknya sekitar 50-59 tahun.40 Savitri dkk mengemukakan bahwa penderita KNF
di Indonesia hampir 80% terdiagnosis pada usia produktif 30-59 tahun,
kecenderungan peningkatan insiden dengan bertambahnya umur.1 Madani DZ dkk
melakukan penelitian di Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL RSHS Bandung pada
tahun 2015 dan menemukan usia terbanyak penderita KNF antara 40-50 tahun.4
Bervariasinya rentang usia ini didasarkan karena sifat KNF sangat unik, berbedabeda menurut geografinya, serta paparan zat karsinogen terjadi pada awal kehidupan
sehingga insidensinya akan semakin meningkat dengan bertambahnya usia.5, 40 Usia
paling sering terkena KNF adalah dekade 4-5 dalam kehidupan, diduga bahwa pada
dekade tersebut terjadi penurunan respons imun tubuh.2
Perbandingan antara laki-laki dan perempuan pada penelitian ini adalah 2-3:1 (tabel
4.1), sesuai dengan Shao HX, J Ma, Savitri, Madani dkk yang menemukan
perbandingan laki-laki dan perempuan pada KNF adalah 2-3:1.1,
4, 77, 78
Insiden
tertinggi KNF terjadi pada populasi laki-laki berhubungan dengan faktor risiko
lingkungan seperti merokok dan terpapar zat karsinogen dalam lingkungan
pekerjaan. Perbedaan ini juga dapat terjadi karena faktor paparan intrinsik seperti
hormon yang memberikan efek protektif estrogen pada perempuan.77
Jenis histopatologi KNF pada penelitian ini adalah tipe tidak berdiferensiasi
sebanyak 100% (tabel 4.1).Zheng MS dkk menemukan bahwa KNF WHO tipe III di
daerah endemik seperti China terjadi sekitar 97% kasus.Tabuchi K dkk pada tahun
2011 mengemukakan bahwa jenis histopatologis sel skuamosa berkeratin lebih
banyak ditemukan di daerah nonendemik. Beberapa penelitian melaporkan bahwa
jumlah karsinoma sel skuamosa sekitar 25% dari seluruh KNF di Amerika Utara
tetapi hanya 1% didaerah endemik. Tipe tidak berdiferensiasi berjumlah 95% di
seluruh daerah endemik, tetapi hanya sekitar 60% ditemukan di Amerika
Utara.8Tipe tidak berdiferensiasi atau WHO tipe III merupakan tipe yang paling
sering ditemukan dan endemik terutama di Asia Tenggara.2, 4, 31, 33Madani dkk pada
tahun 2010-2014 melakukan penelitian di THT-KL RSHS Bandung dan menemukan
jenis histopatologis terbanyak untuk KNF adalah tipe tidak berdiferensiasi sebanyak
57,3%.4Karsinoma nasofaring dengan WHO tipe III lebih cenderung untuk
92
116
bermetastasis dan mempunyai kemampuan invasi dibandingkan dengan tipe lain.33
Di daerah endemik, WHO tipe III terdapat pada kurang lebih 97% kasus sedangkan
WHO tipe I lebih sering terdapat di negara barat (lebih dari 75%).27
Terdapat korelasi yang signifikan antara usia dengan MDSC dan ekspresi gen
S100A8 (tabel 4.9). Hal ini berbeda dengan ekspresi gen CXCR4 yaitu tidak
terdapat korelasi yang signifikan dengan usia.
Bowdish dkk yang melakukan penelitian pada subjek berusia lanjut dibandingkan
usia muda mendapatkan hasil bahwa dengan bertambahnya usia, kadar MDSC akan
semakin meningkat. Terdapat peningkatan IL-1, IFN, dan IL-6 pada usia
lanjut.79Verschoor dkk melakukan penelitian mengenai hubungan MDSC dengan
bertambahnya usia dan riwayat keganasan dan mendapatkan hasil bahwa terdapat
hubungan antara MDSC dengan usia.80
Usia dapat dilihat sebagai kondisi inflamasi kronis, yang berhubungan dengan
peningkatan sirkulasi sitokin, peningkatan jumlah leukosit, perubahan fenotip, dan
fungsi. Peningkatan mediator inflamasi dan perubahan fenotip leukosit akan
berdampak pada perubahan fungsi leukosit seperti metabolisme glukosa, sinyal
pathogen-associated molecular pattern (PAMP), kapasitas fagosit, dan sekresi
sitokin.79
Hubungan antara usia dan lingkungan mikro tumor ditandai dengan peningkatan
kadar pro-inflamasi sitokin sehingga menyebabkan lingkungan imunosupresi.
Terdapatnya pro-inflamasi sitokin seperti IL-1, IFN, GM-CSF, dan beberapa
117
sinyal pada lingkungan mikro tumor akan meningkatkan produksi MDSC dari
sumsum tulang serta berakumulasi di KGB dan lesi neoplasma.79, 80
Pada keganasan terdapat peningkatan kadar MDSC yang menyebabkan proliferasi
supresi sel T dan aktivasi serta peningkatan kadar mediator pro-inflamasi seperti IL1, IFN, dan ROS. Pada binatang percobaan ditemukan peningkatan kadar MDSC
dalam darah, sumsum tulang, dan jaringan limfoid yang berhubungan dengan
peningkatan kadar sirkulasi sitokin.79Bertambahnya usia akan menjadikan faktor
risiko untuk terjadinya inflamasi kronis seperti keganasan sehingga menyebabkan
progresivitas.
Mekanisme yang hampir sama terjadi pada ekspresi gen S100A8 yang mempunyai
korelasi dengan usia (tabel 4.9). Semakin bertambahnya usia, akan menyebabkan
meningkatnya ekspresi gen S100A8 terutama pada keganasan.
Cotoi dkk melakukan penelitian dengan subjek individu berusia pertengahan dan
menghubungkannya dengan neutrophil darah serta faktor risiko terjadinya kelainan
jantung. Penelitian ini memberikan hasil bahwa terdapat hubungan antara
peningkatan S100A8 dengan IFN, IL-10, IL-1, TNF pada usia lanjut.81
Zhang dkk mendapatkan hasil pada penelitiannya bahwa tidak ditemukan hubungan
antara usia dengan CXCR4 pada keganasan colon.82 Hasil yang sama juga
ditemukan oleh Du dkk yang mengatakan bahwa tidak terdapat hubungan antara
usia dengan CXCR4 pada keganasan kolon.83
118
4.3.2 Ekspresi Gen
Ekspresi gen adalah suatu rangkaian proses dalam sintesis protein yang terdiri dari
proses transkripsi DNA menjadi RNA serta translasi RNA menjadi polipeptida.57
Analisis ekspresi gen adalah penentuan pola ekspresi gen pada tingkat transkripsi
genetik dalam suatu keadaan atau sel tertentu yang memperlihatkan jumlah mRNA
yang diamplifikasi melalui pemeriksaan RT-PCR dengan menggunakan primer
spesifik.60
Hasil yang didapatkan pada pemeriksaan qRT-PCR adalah nilai ekspresi gen dalam
Ct. Cycle of thresholds merupakan jumlah nilai kuantifikasi ekspresi gen yang
melewati garis treshold.Interprestasi nilai Ct yaitu bila nilainya semakin kecil maka
gen tersebut lebih cepat terekspresi dan semakin banyak pula ekspresinya.Rerata
nilai Ct kemudian dihitung terhadap dua gen, yaitu target gen dan kontrol
(GADPH).Hasil perhitungan ΔCt sama dengan perbedaan Ct antara target gen dan
GADPH (Ct target – Ct GADPH).64, 65
Metode 2-ΔΔCt digunakan untuk menghitung perubahan relatif ekspresi gen pada
pemeriksaan qRT-PCR. Data dianalisis dengan menggunakan ΔΔCt = (Ct.targetCtGADPH) waktu x – (Ct.target-CtGADPH) waktu 0.64
4.3.2.1 Peningkatan Ekspresi Gen CD14 dan CD15 Sebagai Petanda
MDSCdalam Darah Karsinoma Nasofaring
Gen CD14 dan CD15 sebagai petanda MDSC terekspresi dalam darah penderita
KNF (tabel 4.2). Terjadi peningkatan ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda
119
MDSC pada sampel darah stadium lanjut bila dibandingkan dengan stadium awal
(tabel 4.3 dan 4.4).Pada tabel 4.5 didapatkan perbedaan peningkatan yang signifikan
atau bermakna secara statistik untuk MDSC pada sampel darah stadium lanjut
dibandingkan stadium awal.Terdapat korelasi yang sangat kuat antara peningkatan
MDSC dalam darah dengan stadium (tabel 4.7).Didapatkan pula korelasi yang
cukup kuat antara MDSC dengan klasifikasi T dan N (tabel 4.9).Hal ini
membuktikan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara MDSC dengan
progresivitas karsinoma nasofaring.
Secara morfologi MDSC dibagi menjadi dua tipe yaitu MO-MDSC yang disandi
oleh CD14 dan PMN-MDSC yang disandi oleh CD15.
Sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Gabrilovich DI dkk yang
mengemukakan bahwa MDSC pada manusia dapat di identifikasi sebagai CD14CD11b+ atau populasi CD15+ dalam peredaran darah.11 Wesolowski dkk
mengatakan bahwa MO-MDSC pada manusia dapat mengekspresikan petanda
CD14+ dan PMN-MDSC mempunyai karakteristik HLA-DR-, CD11b+, CD33+,
CD15+.84 Greten dkk menyatakan bahwa subtipe MDSC dapat dibagi menjadi sel
MO dan PMN.15 Myeloid derived suppressor cells mengekspresikan petanda CD14+
untuk MO-MDSC dan CD15+ untuk PMN-MDSC.15, 85
Efek supresi dilakukan oleh MO-MDSC dan PMN-MDSC melalui mekanisme yang
berbeda. MO-MDSC akan meningkatkan kadar yang tinggi dari NO dan kadar yang
rendah dari ROS, sehingga menyupresi fungsi sel T. Sedangkan PMN-MDSC akan
menyebabkan peningkatan kadar yang tinggi dari ROS tetapi sedikit berpengaruh
terhadap NO, ROS merupakan mediator utama terhadap fungsi supresinya.10
120
Keduanya akan menyebabkan terjadinya ekspresi ARG1 dan menyupresi proliferasi
antigen-spesifik sel T secara bersamaan walaupun dengan mekanisme yang berbeda.
Aktivitas supresi PMN-MDSC adalah ARG1 melalui STAT1 dan MO-MDSC
melalui mekanisme iNOS.11
Gabrilovich dkk melakukan penelitian secara in vitro dengan hasil ditemukan
peningkatan populasi MDSC dalam peredaran darah binatang percobaan sebanyak
20-40%.11 Gabrilovich dkk melakukan penelitian kembali dan menemukan bahwa
MDSC bersirkulasi dalam darah pada keganasan kepala leher.20
Montero dkk melakukan penelitian dengan subjek adalah beberapa keganasan yang
termasuk dalam tumor solid dan mendapatkan hasil terdapat sirkulasi MDSC pada
beberapa keganasan, peningkatannya sebanding dengan stadium klinis dan
metastasis.13
OuYang dkk melakukan penelitian pada keganasan kolotrektal. Hasil penelitiannya
menemukan bahwa peningkatan populasi MDSC dalam sirkulasi berkorelasi dengan
stadium lanjut dan metastasis KGB.86
Zang dkk melakukan penelitian pada keganasan kolorektal, dan mendapatkan hasil
bahwa terjadi peningkatan yang sangat tinggi dari MDSC dalam sirkulasi yang
berhubungan dengan stadium klinis dan metastasis. Peningkatan sirkulasi sel
mieloid pada darah akan mempengaruhi progresivitas melalui supresi imun dan
stimulasi neovaskulogenesis.16
Penelitian ini sesuai dengan Wesolowski dkk yang mengatakan bahwa kadar MDSC
dalam darah berhubungan dengan batas tumor yang besar dan menyebabkan
121
prognosis buruk.84 Gabrilovich dkk menyatakan bahwa MDSC dapat ditemukan
pada keganasan dan peningkatan MDSC dapat ditemukan dalam darah pada
berbagai jenis keganasan.11 Montero dkk menemukan peningkatan kadar MDSC
dalam darah pada berbagai jenis tumor solid.13 Pada keadaan normal, IMC berada
dalam sumsung tulang, tetapi pada keadaan patologis (seperti keganasan) MDSC
dapat ditemukan dalam limpa, peredaran darah, jaringan tumor, dan KGB. 10, 11, 16
Pada keadaan patologi seperti keganasan terjadi penghambatan sebagian dari
diferensiasi IMC untuk menjadi sel mieloid yang matur menyebabkan migrasi
populasi dalam darah.Immature myeloid cells diaktivasi oleh tumor itu sendiri dan
sitokin pada sel inang yang menyebabkan terjadinya peningkatan regulasi faktor
supresi imun dan menginduksi iNOS serta meningkatkan produksi NO dan ROS
sehingga terjadi akumulasi MDSC dan bermigrasi ke jaringan tumor.10-13, 16
Populasi MDSC dipengaruhi oleh berbagai faktor: (1) faktor yang berasal dari sel
tumor dan menyebabkan migrasi MDSC melalui stimulasi mielopoesis serta
menghambat diferensiasi sel mieloid matur, (2) faktor yang dihasilkan oleh aktivasi
sel T dan sel stromal tumor yang terlibat langsung untuk aktivasi MDSC.11
Migrasi, aktivasi, dan akumulasi MDSC disebabkan oleh banyak faktor yang
dihasilkan oleh sel tumor, sel stromal tumor, atau aktivasi sel T. Mediator ini adalah
prostaglandin, MMPs, faktor pertumbuhan, sitokin, kemokin, serta beberapa
molekul pro-inflamasi. Mediator ini menyebabkan MDSC bermigrasi melalui jalur
JAK2/STAT3 untuk mencegah diferensiasi sel mieloid matur dengan meningkatkan
survival atau menginduksi aktivasinya melalui STAT1, STAT6, dan mekanisme
NFκB untuk menyupresi imunitas anti tumor.10, 11, 16
122
Mekanisme migrasi MDSC disebabkan oleh COX2, prostaglandin, SCF, M-CSF,
IL-6, GM-CSF, dan VEGF.Jalur sinyal MDSC ini terjadi pada JAK dan STAT3,
merupakan molekul yang terlibat dalam sel survival, proliferasi, diferensiasi, dan
apoptosis.STAT3 merupakan faktor transkripsi utama untuk regulasi migrasi
MDSC. Paparan sel progenitor hematopoetik terhadap sel tumor akan menyebabkan
aktivasi JAK2 dan STAT3.11
Mekanisme aktivasi MDSC dipengaruhi oleh IFN-, TLRs, IL-13, IL-14, TGF
melewati jalur STAT6, STAT1, dan NFκB.STAT1 merupakan faktor transkripsi
utama yang diaktivasi oleh IFN-.Pada lingkungan mikro tumor, peningkatan ARG1
dan iNOS melibatkan mekanisme STAT1.IFN- yang dihasilkan karena aktivasi sel
T dan MDSC menyebabkan terjadinya ekspresi iNOS yang bekerja secara sinergi
dengan IL-4 atau IL-13 terhadap IL-4R untuk memberikan efek supresi.11
Aksi pro tumor MDSC tidak terbatas sebagai imunosupresi saja tetapi berhubungan
dengan progresivitas keganasan yaitu menyebabkan angiogenesis, proliferasi sel
kanker, invasi, dan metastasis. Induksi MDSC oleh mediator pro-inflamasi dan
tumor itu sendiri dapat berasal dari inflamasi kronis dan lingkungan mikro tumor
sehingga terjadi progresivitasKNF.10
MDSC menghasilkan VEGF, basic fibroblast growth factor (bFGF), HIF-1, TGF-,
dan MMP9 sehingga terjadi neoangiogenesis dan menciptakan lingkungan premetastasis. Selain itu, MDSC dapat menyebabkan progresivitas tumor dengan
menghambat respons imun anti tumor.18 Pertumbuhan sel tumor yang disebabkan
123
oleh peningkatan MDSC terjadi melalui interaksi langsung antara sel tumor dan
supresi imunitas anti-tumor pada sel T.86
4.3.2.2 Peningkatan
Ekspresi
Gen
CXCR4dalam
Darah
Karsinoma
Nasofaring
Gen CXCR4 lebih cepat terekspresi dan ditemukan over ekspresi pada semua
sampel penelitian. Kenaikan ekspresi gen tersebut paling tinggi pada sampel darah
stadium lanjut penderita KNF bila dibandingkan dengan stadium awal (tabel 4.24.4).Pada tabel 4.5 tidak didapatkan perbedaan yang signifikan atau tidak bermakna
secara statistik untuk peningkatan ekspresi gen CXCR4 pada sampel darah
kelompok stadium lanjutbila dibandingkan dengan stadium awal (tabel 4.3 dan
4.4).Terdapat korelasi yang kuat antara peningkatan CXCR4 dalam darah (tabel 4.7)
dengan stadium.Didapatkan pula korelasi antara CXCR4 dengan klasifikasi T dan N
(tabel 4.9).CXCR4 lebih terekspresi didalam darah karsinoma nasofaring stadium
lanjut dan berhubungan dengan progresivitas KNF.
Xu Y dkk menemukan ekspresi CXCR4 yang berhubungan dengan diferensiasi dan
proliferasi KNF.23 Wang N dkk melakukan penelitian pada penderita KNF dengan
menggunakan imunohistokimia dan menemukan bahwa tingkat ekspresi CXCR4
berhubungan dengan survival dan proses metastasis.22 Pada keganasan ovarium
terjadi peningkatan COX2 yang merupakan enzim untuk regulasi sintesis PGE2.
COX2 dan PGE2 juga terlibat dalam pertumbuhan tumor stromal dengan
124
menyebabkan rekruitment fibroblast stromal melalui pengikatan CXCL12 dan
CXCR4.21
Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Luo DH dkk yang mengatakan
bahwa over ekspresi CXCR4 berhubungan dengan metastasis jauh pada
KNF.Ditemukan ekspresi CXCR4 hanya sebanyak 31.4% dengan menggunakan
imunohistokimia.87 Hue dkk menyatakan bahwa CXCL12/CXCR4 memegang
peranan penting dalam proses penyebaran dan metastasis KNF.23
Xu Y dkk menemukan ekspresi gen CXCR4 yang berhubungan dengan diferensiasi
dan proliferasi KNF.23 Lou dkk menemukan hubungan antara CXCR4 dengan
klasifikasi T pada KNF.87 Hu dkk mengatakan bahwa peningkatan ekspresi CXCR4
berhubungan dengan metastasis pada KNF.23 Zhang dkk menemukan bahwa
CXCR4 yang terdapat dalam sel KNF berhubungan dengan metastasis terutama
pada KGB dan paru-paru.88
Wang N dkk tahun 2005 melakukan penelitian di Laboratorium Onkologi
Universitas Guangzhou Cina mengenai hubungan antara ekspresi CXCR4 dengan
prognosis dan diferensiasi KNF menggunakan imunohistokimia (IHK). Sampel
penelitian adalah 194 KNF WHO tipe III, 10 karsinoma tidak berdiferensiasi, 10
karsinoma berdiferensiasi, dan 6 karsinoma sel skuamosa. Hasil penelitian ini
menemukan bahwa peningkatan CXCR4 berhubungan dengan kejadian metastasis
dan prognosis buruk tetapi tidak signifikan untuk umur, jenis kelamin, dan stadium
tumor, serta diferensiasi KNF.Berdasarkan hasil penelitian tersebut disimpulkan
bahwa CXCR4 terlibat dalam progresivitas tumor serta dapat digunakan sebagai
prediktor untuk prognosis KNF.22
125
Pada tahun 2008, Segawa dkk melakukan penelitian di Jepang untuk mengetahui
hubungan antara ekspresi CXCR4 dan VEGF serta faktor prognostik pada
KNF.Penelitian dilakukan pada 76 biopsi jaringan KNF dengan menggunakan RTPCR dan IHK.Didapatkan ekspresi CXCR4 sebanyak 53,9% dan VEGF sebanyak
39,5% tetapi tidak berhubungan dengan jenis histopatologi.Terdapat hubungan
antara ekspresi CXCR4 dengan VEGF.Penderita dengan VEGF positif secara
signifikan mempunyai prognosis yang buruk dan angka kelangsungan hidup yang
pendek.Ekspresi CXCR4 juga berhubungan dengan prognosis yang buruk tetapi
tidak signifikan secara statistik. Terdapat peningkatan CXCR4 dan VEGF pada
penderita dengan klasifikasi T3 dan T4 dibandingkan T1 dan T2, penderita dengan
adanya metastasis dibandingkan tanpa metastasis, serta penderita dengan stadium 3
dan 4 dibandingkan stadium 1 dan 2. Kesimpulan hasil penelitian inimengatakan
bahwa CXCL12/CXCR4 memegang peranan penting terhadap penyebaran,
progresivitas, dan metastasis pada berbagai macam tumor termasuk KNF.
Peningkatan ekspresi VEGF akan menimbulkan angiogenesis, metastasis KGB,
rekurensi, dan metastasis jauh yang berhubungan dengan peningkatan LMP-1 pada
KNF.74
CXCL12 merupakan kemokin, berfungsi sebagai sitokin kemoatraktan; terlibat
dalam aktivasi sel dan diferensiasi.Kemokin memegang peranan penting dalam
reaksi inflamasi dan respons imun, selain itu berperan dalam terjadinya
transformasi, survival, pertumbuhan, metastasis, dan angiogenesis tumor.21Kemokin
CXCL12 berikatan dengan reseptor CXCR4; memegang peranan penting terhadap
mobilisasi dan penarikan sel pada neoangiogenik yang menyebabkan revaskularisasi
jaringan iskemi dan pertumbuhan tumor CXCR4 ini akan berikatan dengan reseptor
126
transmembran spesifik GPCR. Kebanyakan kemokin berikatan dengan beberapa
reseptor, dan reseptor yang sama dapat berikatan dengan lebih dari satu kemokin.17
Fungsi CXCL12 yaitu mempromosikan tumor secara langsung berikatan dengan
CXCR4 untuk pertumbuhan, migrasi, dan invasi tumor atau secara tidak langsung
dengan menarik progenitor endotelial yang dibutuhkan untuk angiogenesis tumor.
CXCL12 mengaktifkan sel Treg dan DCyang memegang peranan penting pada
sistem imun untuk masuk ke dalam lingkungan tumor.Keberadaaan sel yang bersifat
imunosupresi ini menyebabkan tidak efektifnya imun respons.21
Ekspresi CXCR4 pada keganasan sel epitel menandakan bahwa CXCL12/CXCR4
berpengaruh terhadap biologi kanker dan memegang peranan penting secara
langsung pada metastasis sel tumor kepada organ yang mengekspresikan CXCL12
(kelenjar limf, paru-paru, liver, atau tulang). CXCR4 juga dapat bertindak untuk
survival dan pertumbuhan tumor.17Pengikatan CXCL12 dengan reseptornya CXCR4
menyebabkan terjadinya variasi respons seperti kemotaksis, sel survival, dan atau
proliferasi, meningkatkan kalsium intraseluler, serta transkripsi gen yang memegang
peranan penting dalam proses metastasis. Reseptor CXCR4 akan bersirkulasi dalam
darah dan sistem limfatik.17, 22
Prostaglandin E2 menyebabkan peningkatan produksi kemokin CXCL12 pada
lingkungan mikro tumor serta ekspresi CXCR4 pada MDSC sehingga MDSC
berakumulasi pada lingkungan mikro tumor.Daerah hipoksia yang disebabkan oleh
keganasan menyebabkan peningkatan HIF sehingga terjadi regulasi dan peningkatan
CXCR4.21, 22 Reseptor CXCR4 bertindak sebagai survival serta faktor pertumbuhan
yang bersirkulasi dalam darah dan sistem limfatik.17
127
Berbagai keganasan yang mengekspresikan kemokin reseptor CXCR4 akan
menginvasi maktrks ekstraseluler dan bersirkulasi dalam darah serta jaringan
limfoid. CXCR4 disekresikan dalam jumlah sedikit oleh sitokin dan dapat
ditemukan dalam beberapa jaringan termasuk sumsum tulang dan paru-paru.
CXCL12 terdapat pada serum dengan konsentrasi rendah dalam bentuk yang tidak
aktif, dalam proses keganasan, CXCR4 terekspresi pada sel maligna. CXCL12 juga
dapat menginduksi degradasi CXCR4 sehingga terjadi proses metastasis. Invasinya
melewati membran basalis dan adheren terhadap sel endothelial, merupakan fase
penting dalam proses ekstravasasi pada sel tumor untuk masuk dalam sirkulasi dan
bermigrasi dalam organ normal.70
Regulasi CXCR4 dalam proses metastasis KNF melalui darah dan pembuluh
limfe.CXCR4 menyebabkan metastasis tumor ke organ lain melalui pembuluh darah
pada beberapa keganasan mammae, prostat, neuroblastoma, rabdomiosarkoma,
melanoma, dan paru. Pada keganasan daerah kepala leher, CXCR4 bertindak
sebagai regulator dalam proses metastasis dengan meningkatkan adhesi sel tumor
dan sekresi MMP9. Pada karsinoma sel skuamosa oral, CXCR4 tidak berhubungan
dengan metastasis paru tetapi berhubungan dengan metastasis KGB.CXCR4 juga
terekspresikan pada karsinoma sel skuamosa lidah dan sel tumor yang bermetastasis
ke KGB, ekspresi ini lebih tinggi bila dibandingkan dengan sel tumor primer.23
Beberapa keganasan yang megekspresikan CXCR4 akan menginvasi matriks
ekstraseluler dan bersirkulasi dalam darah dan jaringan limfoid. Interaksi antara
CXCL12 dan CXCR4 akan menyebabkan gen ini meninggalkan sirkulasi dan
128
bermigrasi ke dalam organ dalam jumlah yang tinggi sehingga terjadi proliferasi
yang menginduksi angiogenesis dan berubah menjadi metastasis.70
4.3.2.3 Peningkatan
Ekspresi
Gen
S100A8
dalam
Darah
Karsinoma
Nasofaring
Didapatkan ekspresi yang sangat tinggi dari gen S100A8sampel darah stadium awal,
dan over ekspresi pada stadium lanjut(tabel 4.2).Kenaikan ekspresi gen S100A8
tersebut paling tinggi pada sampel darah penderita KNF bila dibandingkan dengan
stadium lanjut (tabel 4.3 dan 4.4).Tabel 4.5 memperlihatkan perbedaan yang
signifikan atau bermakna secara statistik untuk peningkatan ekspresi gen S100A8
pada sampel darah stadium lanjut bila dibandingkan dengan stadium awal.Terdapat
korelasi yang sangat kuat antara peningkatan S100A8 dalam darah (tabel 4.7)
dengan stadium.Didapatkan pula korelasi antara S100A8 dengan klasifikasi T (tabel
4.9).Peningkatan ekspresi gen S100A8 terekspresi di dalam darah dan akan
meningkat pada stadium lanjut KNF.
Ichikawa dkk yang membuktikan bahwa S100A8 berhubungan dengan pertumbuhan
tumor, migrasi, invasi, induksi sel mieloid, dan metastasis. Gen ini tidak hanya
sebagai petanda sel imun pada lingkungan mikro tumor tetapi dapat dijadikan
prediktor progresivitas keganasan.55
Anghel dkk melakukan penelitian di Romania pada tahun 2012 yang menganalis
faktor risiko dan petanda imunologi untuk KNF.Mereka mengatakan bahwa pada
129
penderita KNF ditemukan MNF116, CK19, S100, CD34βE12, Ki67, dan VEB yang
positif sebagai petanda imunologi.89
Morris dkk pada tahun 2008 melakukan penelitian di Birmingham mengenai
LMP1 yang dihasilkan oleh VEB akan menyebabkan terjadi ekspresi gen yang
hiperproliferasi dan inflamasi pada kultur keratinosit. Mereka mengatakan bahwa
LMP1 secara signifikan akan menimbulkan peningkatan keluarga S100 (S100A2,
S100A7, S100A8, dan S100A9) yang mengontrol progresi siklus sel, motilitas, dan
diferensiasi. Pemeriksaan imunofluoresensi tidak langsung dengan menggunakan
antibodi spesifik untuk S100A8 memperlihatkan tidak hanya terjadi peningkatan
LMP1 tetapi juga terjadi perubahan distribusi intraseluler.90
Peningkatan ekspresi S100A8 terdapat pada sel terinfiltrasi tumor yang
menyebabkan peningkatan dan pengikatan CD11b pada sel endotel sehingga terjadi
aktivitas NADPH oksidase dan produksi ROS dalam sel epitel.Setelah disekresi,
S100A8 bertindak sebagai kemoatraktan leukosit. Gen ini ditemukan dalam darah
dan beberapa tumor epitel yang berhubungan dengan pertumbuhan tumor, migrasi,
invasi, induksi sel mieloid, dan metastasis.24, 51-53, 55
Peningkatan S100A8 merupakan petanda adanya inflamasi dan infeksi yang
berulang dapat terlihat pada sel yang terinfiltrasi oleh tumor dengan menginduksi
MDSC
yang
menghambat
imunitas
dan
menyebabkan
progresivitas
tumor.Peningkatan S100A8 dalam sel mieloid menyebabkan terhambatnya DC
melalui pengikatannya dengan kalsium atau penghambatan aktivitas casein kinase I
dan II. Faktor transkripsi STAT3 akan meningkatkan ekspresi S100A8 oleh NADPH
oksidase melalui pengikatannya dengan p67phox dan p47phox sehingga terjadi sekresi
130
sitokin proinflamatorik oleh stimulasi produksi ROS. Peningkatan ROS akan
mengaktifkan NF-κB.16, 17, 24, 50, 51, 54
S100A8 dikenal juga dengan calgranulins A atau MRP8, terekspresi dalam
neutrophil, monosit, DC serta dapat terinduksi karena aktivasi beberapa sel seperti
makrofag matur, sel endotel vaskular, fibroblast, dan keratinosit.50Peningkatan
S100A8 dapat terjadi pada keganasan yang berasal dari jaringan, merupakan respons
terhadap tumorigenesis, perkembangan, dan progresivitas tumor.51
Pada intraseluler, S100A8 menyebabkan migrasi fagosit dengan mempromosikan
polimerasi tubulin dan stabilisasi mikrofilamen tubulin dalam kalsium.Pada
ekstraseluler, S100A8 dilepaskan karena aktivasi atau netrofil nekrosis dan
monosit/makrofag yang berperan dalam imunitas inat berbagai penyakit.50
Ditemukan konsentrasi yang tinggi dari S100A8 dalam serum pada keadaan
inflamasi. S100A8 akan menginduksi sekresi beberapa sitokin pro-inflamasi seperti
IL-6, TNF, dan IL-1 sehingga menstimulasi produksi ROS. Keadaan ini akan
mengaktivasi faktor transkripsi NFkB yang menyebabkan progresivitas keganasan.52
S100A8 disekresikan ke daerah ekstraseluler dan memberikan fungsi secara parakrin
dan autokrin.Salah satu reseptor S100A8 adalah RAGE, merupakan reseptor sel
permukaan
yang
memberikan
efek
patologi
termasuk
inflamasi
dan
keganasan.S100A8 berikatan dengan RAGE dan menyebabkan teraktifasinya jalur
sinyal RAGE yang melibatkan MAPK, NF-κB, dan jalur sinyal phosphatidylinositol
3-kinase (PI-3K)/AKT. Sehingga terlibat dalam regulasi proses seluler termasuk
131
inflamasi dan keganasan sehingga terjadi pertumbuhan tumor, invasi, dan
metastasis.49,56
4.3.2.4 Ekspresi Gen CD14 dan CD15 sebagai Petanda MDSC serta Eskpresi
Gen CXCR4 dan S100A8 dalam Jaringan Tumor Karsinoma
Nasofaring
Gen CD14 dan CD15 sebagai petanda MDSC terekspresi dalam jaringan tumor
penderita KNF (tabel 4.2). Terjadi peningkatan ekspresi gen CD14 dan CD15
sebagai petanda MDSC pada sampel jaringan tumor stadium lanjut bila
dibandingkan dengan stadium awal (tabel 4.3 dan 4.4).Didapatkan hasil yang tidak
signifikan atau tidak bermakna secara statistik pada peningkatan ekspresi gen CD14
dan CD15 dalam sampel jaringan tumor KNF bila dibandingkan antara stadium
lanjut dan awal (tabel 4.6).Tabel 4.8 menunjukkan tidak terdapat korelasi antara
peningkatan MDSC dalam jaringan tumor dengan stadium.
Gabrilovich dkk melakukan penelitian secara in vitro dengan hasil ditemukan
MDSC pada jaringan tumor beberapa keganasan.11Montero dkk menemukan
peningkatan kadar MDSC dalam dalam jaringan tumor pada berbagai jenis tumor
solid.13Akumulasi MDSC dalam jaringan tumor terjadi karena tingginya kadar
CXCR4 dalam darah sehingga masuk ke dalam tumor.86
Gen CXCR4 lebih cepat terekspresi dan ditemukan over ekspresi pada semua
sampel penelitian. Kenaikan ekspresi gen tersebut paling tinggi pada sampel
132
jaringan tumor penderita KNF stadium lanjut bila dibandingkan dengan stadium
awal (tabel 4.2-4.4).
Obermajer dkk melakukan penelitian pada keganasan ovarium, menunjukkan
peningkatan CXCL12 yang berikatan dengan CXCR4 menyebabkan akumulasi MOMDSC pada lingkungan mikro tumor yang berhubungan dengan PGE2.21
Pada tabel 4.6 tidak didapatkan perbedaan yang signifikan atau tidak bermakna
secara statistik untuk peningkatan ekspresi gen CXCR4 pada sampel jaringan tumor
penderita KNF bila dibandingkan antara kelompok stadium lanjut dan awal.Tidak
didapatkan hubungan yang bermakna secara statistik pada peningkatan gen CXCR4
terhadap stadium (tabel 4.8).
Hasil penelitian ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Wang N
dkk bahwa peningkatan CXCR4 tidak berhubungan dengan stadium KNF.22 Qu DL
dkk melakukan penelitian pada sel KNF dan menemukan bahwa CXCR4 tidak
ditemukan pada jaringan tumor primer tetapi terdapat pada metastasis regional.91
Prostaglandin E2 menyebabkan peningkatan produksi kemokin CXCL12 pada
lingkungan mikro tumor serta ekspresi CXCR4 pada MDSC sehingga MDSC
berakumulasi pada lingkungan mikro tumor.Daerah hipoksia yang disebabkan oleh
keganasan menyebabkan peningkatan HIF sehingga terjadi regulasi dan peningkatan
CXCR4.21, 22Pada jaringan tumor, CXCR4 akan meningkatkan regulasi HIF yang
merupakan faktor transkripsi heterodimer terdiri dari subunit  dan , memegang
peranan penting dalam lingkungan mikro tumor.88
133
Pada sampel jaringan tumor KNF stadium awal dan lanjut, didapatkan ekspresi
yang tinggi dari gen S100A8 (tabel 4.2). Kenaikan ekspresi gen S100A8 tersebut
paling tinggi pada stadium lanjut bila dibandingkan dengan stadium awal (tabel 4.3
dan 4.4).Tidak ditemukan peningkatan yang signifikan pada sampel jaringan tumor
penderita KNF bila dibandingkan antara stadium lanjut dan awal (tabel 4.6).Tidak
terdapat korelasi antara peningkatan S100A8 dalam jaringan tumor (tabel 4.8)
dengan stadium.
Tsuji dkk menemukan adanya S100 sebanyak 60 pada jaringan tumor primer dan
100% pada metastasis KNF melalui pemeriksaan imunohistokimia. LMP1 yang
dihasilkan oleh VEB merupakan faktor yang dapat meningkatkan invasi dan
angiogenesis tumor, serta berpotensi untuk meningkatkan metastasis pada keganasan
termasuk KNF. LMP1 akan menginduksi RAGE pada sel epitel nasofaring, LMP1
akan meningkatkan MMP9 melalui aktivasi NFkB. RAGE dapat meningkatkan
proses angiogenesis dan proliferasi sel endotel. Hal ini membuktikan bahwa LMP-1
akan menginduksi RAGE untuk meningkatkan metastasis KGB melalui proses
angiogenesis pada KNF. Disamping itu, LMP-1 secara langsung menginduksi
VEGF melalui aktivasi COX2. RAGE yang sudah teraktivasi akan menginduksi
ekspresi VEGF melalui NFkB, activator protein-1, dan HIF-1. S100A8 merupakan
ligand untuk RAGE.92
Myeloid derived suppressor cells gagal untuk berdiferensiasi dalam keadaan
inflamasi kronis yang terdapat dalam lingkungan mikro sekitar tumor. Produksi NO
oleh MDSC yang berakumulasi dalam lingkungan mikro tumor menyebabkan
kemoresisten dalam sel tumor melalui inaktivasi caspase cascade.66
134
Akumulasi mediator inflamasi kronis menyebabkan progresivitas sehingga terjadi
migrasi MDSC ke dalam lesi tumor untuk menimbulkan efek supresi imun.
Mediator inflamasi kronis ini contohnya adalah IL-1, IL-4, IL-5,, IL-6, IL-10, IL-3,
TNF, dan IFN; faktor pertumbuhan seperti VEGF, TGF-, GM-CSF, G-CSF, MCSF; kemokin seperti CCL2, CCL4, CCL5, CXCL1, CXCL8, dan CXCL12; COX-2
dan PGE2. Faktor tersebut akan berdampak pada MDSC secara langsung dalam lesi
tumor dan sistem hematopoiesis.Kemokin yang terlibat dalam migrasi MDSC ke
dalam lingkungan mikro tumor tergantung kepada besarnya tumor dan jumlah
populasi MDSC.66
Fungsi dan diferensiasi MDSC dipengaruhi juga oleh HIF-1. Di daerah tumor,
HIF-1akan menyebabkan MDSC berdiferensiasi menjadi TAM yang menimbulkan
aktivitas imunosupresi dari MDSC melalui peningkatan regulasi iNOS dan arginase
serta menurunkan kompleks NADPH oksidase. Hal ini membuktikan bahwa fungsi
MDSC dalam lingkungan mikro tumor digantikan oleh TAM.66
Peningkatan kemokin CXCL12/CXCR4 terjadi terutama di daerah metastasis seperti
otak, sumsum tulang, paru-paru, dan hati.93 Hipoksia yang terjadi di daerah tumor
akan menyebabkan aktivasi HIF-1 sehingga terjadi peningkatan CXCR4.
Progresivitas tumor khususnya metastasis merupakan daerah yang banyak
mengandung CXCL12, ketika CXCR4 masuk ke dalam darah dan kelenjar limfe,
gen ini akan mencari tempat yang banyak mengandung CXCL12 yaitu daerah
metastasis.94
135
Kemokin CXCL12 akan berikatan dengan reseptornya CXCR4; S100A8 berikatan
dengan CNG yang terdapat pada RAGE; keduanya akan berikatan dengan MDSC
pada permukaannya. Bila terjadi diferensiasi MDSC menjadi TAM pada daerah
tumor akan menyebabkan penurunan ekspresi CD14 dan CD15 sebagai petanda
MDSC walaupun memiliki efek yang sama yaitu sebagai imunosupresi. Bila terjadi
penurunan jumlah MDSC, menyebabkan penurunan ekspresi CXCR4 maupun
S100A8 pada daerah tumor.
Masa hidup sel darah merah pada manusia adalah 120 hari, kemudian akan terjadi
penuaan dari sel tersebut sehingga mengaktivasi apoptosis dan fagositosis.95 Diduga
hal ini terjadi pada karsinoma nasofaring pada stadium lanjut.
Pada stadium lanjut sudah terjadi banyak nekrosis di dalam jaringan tumor yang
diambil untuk biopsisedangkan di daerah tepi terjadi neovaskularisasi.Diduga
MDSC dari sel tumor tersebut, kembali masuk ke dalam sirkulasi untuk membantu
penyebaran tumor ke organ metastasis.
Teori ini menjelaskan bahwa peningkatan ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai
petanda MDSC serta ekspresi gen CXCR4 dan S100A8 dalam jaringan tumor tidak
berhubungan dengan progresivitas karsinoma nasofaring.
Pada perhitungan statistik untuk analisis perbandingan dan korelasi antara
ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda MDSC dan ekspresi gen CXCR4
serta S100A8 dalam jaringan tumor tidak signifikan atau tidak ditemukan hubungan
yang bermakna. Secara deskriptif dengan menggunakan metode Livak didapatkan
136
peningkatan ekspresi gen tersebut dalan jaringan tumor pada stadium lanjut
dibandingkan stadium awal.
4.3.3Korelasi antara MDSC, Gen CXCR4, dan S100A8
Migrasi, aktivasi, dan akumulasi MDSC pada jaringan perifer dapat disebabkan oleh
beberapa faktor yang dihasilkan oleh sel tumor, sel stromal tumor, atau aktivasi sel
T. Mediatornya antara lain adalah faktor pertumbuhan CXCR4 dan beberapa
molekul proinflamasi seperti S100A8. Keadaan ini menyebabkan MDSC bermigrasi
melalui jalur sinyal STAT3/JAK2 atau aktivasinya disebabkan oleh STAT1,
STAT6, atau melalui mekanisme NFκB dependent.10, 18
Obermajer dkk yang menyatakan bahwa ekspresi CXCR4 berhubungan sangat kuat
dengan MDSC dalam lingkungan mikro tumor.21Peningkatan kadar CXCR4
berhubungan dengan MDSC terutama dalam darah. Lingkungan tumor akan
meningkatkan kadar CXCR4 pada MDSC.96
Terdapat keterlibatan PGE2 dalam regulasi CXCL12 dan kemampuannya dalam sel
tumor yang terinfiltrasi MDSC untuk menarik CXCR4.CXCR4-CXCL12 dapat
menarik MO-MDSC kedalam lingkungan mikro tumor.21,
47, 97
Sel tumor akan
mengekspresikan CXCL12 yang berikatan dengan CXCR4, MO-MDSC, dan
fibroblas. CXCR4 juga terekspresi pada sel T dan dapat menghambat akumulasi sel
T.97
S100A8 (calgranulin A, MRP8) terekspresi dalam sel mieloid termasuk monosit dan
neutrofil serta diferensiasi awal makrofag.Peningkatan ekspresi S100A8 ditemukan
137
dalam tumor yang terinfiltrasi sel mieloid pada beberapa tumor epitel.Sebagai
mediator dan efektor seluler inflamasi, S100A8 berperan sangat penting dalam
lingkungan mikro tumor untuk perkembangan tumor.S100A8 memegang peranan
penting dalam interaksi tumor dengan stromal.Fungsi MDSC menyupresi respons
imun adaptif dengan menghambat fungsi sel TcCD4+ dan CD8+.MDSC menyintesis
dan menyekresi S100A8. S100A8 berikatan dengan CNG yang terekspresi diatas
reseptor RAGE dan beberapa sel permukaan glikoprotein pada MDSC, dan
mempromosikan migrasi MDSC ke daerah tumor melalui aktivasi NFκB dan
menekan imun respons sehingga terjadi karsinogenesis dan progresivitas tumor.
S100A8 mempunyai respons autokrin untuk akumulasi MDSC di daerah lingkungan
tumor.Autokrin ini berfungsi untuk menarik MDSC dan memelihara imunsupresi di
daerah lingkungan mikro tumor.S100A8 menyebabkan tumorigenesis dengan
menginduksi respons inflamasi dan membuat lingkungan pro-inflamasi.Sebagai
kemoatraktan inflamasi, S100A8 menyebabkan penarikan sel inflamasi ke daerah
jaringan yang rusak sehingga terjadi tumorigenesis dan metastasis.49, 68
Pada sel mieloid, sinyal STAT3 akan menimbulkan ekspresi Bcl, c-myc, siklin D1
untuk mencegah apoptosis, mempromosikan proliferasi sel, dan mencegah
diferensiasi menjadi sel matur. Regulasi MDSC dipengaruhi oleh STAT3 yang
melibatkan protein pro-inflamasi S100A8. Aktivasi STAT3 pada sel progenitor akan
meningkatkan regulasi S100A8, menghambat diferensiasi DC, dan meningkatkan
akumulasi MDSC. S100A8 berhubungan dengan formasi kompleks NADPH
oksidase (NOX2) yang bertanggung jawab untuk menghasilkan ROS dalam sel
mieloid. Peningkatan ROS akan menyebabkan terhambatnya diferensiasi sel
138
mieloid. S100A8 juga memegang peranan penting dalam migrasi MDSC ke daerah
tumor, efek ini diperantarai oleh CNG yang terekspresi pada reseptor RAGE dan
permukaan glikoprotein MDSC yang lain. Reseptor ini akan menyebabkan
teraktivasinya jalur NFkB.11, 98
S100A8 secara langsung berikatan dengan p67phox dan p47phox sehingga NADPH aktif
yang menimbulkan peningkatan produksi ROS dengan efek imunosupresi.S100A8
memberikan kontribusi terhadap perekrutan dan retensi MDSC.Myeloid derived
suppressor cell bukan hanya mempunyai reseptor untuk S100A8 tetapi juga
menyintesis dan menyekresi gen ini melalui jalur autokrin.11, 16, 24
Mekanisme S100A8 dengan MDSC terjadi melalui 2 cara, yaitu: 1) menghambat
diferensiasi prekursor mieloid menjadi DC dan makrofag melalui jalur STAT3dependent, 2) menarik MDSC ke dalam tumor melalui jalur NFkB-dependent.99
Feng dkk memperlihatkan bahwa terdapat peningkatan ekspresi S100A8 dan
S100A9 dalam CD11b+ dan CD14+ MO-MDSC pada keganasan paru-paru
dibandingkan dengan individu yang sehat.100 Zhao dkk menunjukkan akumulasi
MO-MDSC pada keganasan kolon dan terdapat peningkatan ekspresi S100A8 dan
S100A9.101 Wang dkk menemukan peningkatan PMN-MDSC dan S1008/9 pada
keganasan gaster.102
Sinha P dkk, melakukan penelitian pada tahun 2008 di Baltimore untuk mengetahui
peran regulasi proinflamatorik gen S100A terhadap akumulasi MDSC.Penelitian ini
menemukan bahwa terdapat akumulasi MDSC pada jaringan tumor serta
peningkatan ekspresinya di darah dan sumsum tulang.Myeloid derived suppressor
139
cells yang berasal dari lokasi anatomi yang berbeda mempunyai aktivitas supresi
yang sama, tetapi MDSC yang berasal dari darah paling representatif dari semua
lokasi yang diteliti. Peningkatan proinflamatorik S100A8/9 yang berikatan dengan
CNG-MDSC terdapat pada keganasan mammae berhubungan dengan prognosis
buruk.24
Turovskaya dkk menemukan adanya S100A8/9 yang terekspresi oleh sel mieloid
pada keganasan colon.103 Hiratsuka S dkk juga menemukan adanya S100A8 dan
S100A9 pada sel mieloid pada keganasan paru-paru.104
4.3.4
Prediktor Progresivitas Karsinoma Nasofaring
Berdasarkan analisis multivariate persamaan regresi logistik antara stadium awal
dan lanjut pada variabel MDSC, CXCR4, dan S100A8, kedua variabel yaitu
S100A8 dan CXCR4 tidak signifikan. Interpretasi hanya dilakukan variabel MDSC
saja yang mempengaruhi stadium awal dan lanjut.Didapatkan hasil yang
mempengaruhi stadium secara multivariate dominan adalah MDSC, sehingga dapat
dijadikan prediktor progresivitas karsinoma nasofaring (tabel 4.10).Populasi MDSC
dalam sirkulasi dapat dijadikan prediktor progresivitas berdasarkan pengaruh MDSC
pada sistem imun dan progresivitas tumor.
Weide dkk mendapat kesimpulan dalam penelitiannya bahwa MDSC dapat
dijadikan sebagai petanda prognostik pada penderita melanoma.25 Montero dkk
menyatakan bahwa kadar sirkulasi MDSC memegang peranan penting dalam
progresivitas
tumor
dan
proses
metastasis.26Cole
dkk
menemukan
hasil
140
penelitiannya bahwa MDSC dalam darah dapat dijadikan biomarker prognostik
imunologi dalam metastasis keganasan mammae.105
Peneliti menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini mempunyai beberapa
keterbatasan dalam pelaksanaannya, antara lain: 1) Jumlah dan besar sampel yang
digunakan untuk penelitian ini sedikit, sehingga menimbulkan standar deviasi yang
besar, 2) Tidak dilakukan pemeriksaan biologi molekuler setelah pemberian terapi
berupa kemoterapi, radioterapi, ataupun kemoiradiasi pada penderita KNF yang
masuk dalam penelitian. Pengambilan sampel hanya dilakukan satu kali sebelum
dilakukan terapi sehingga tidak diketahui ekspresi gen setelah terapi, 3)
pengambilan sampel untuk pemeriksaan RT-PCR dengan menggunakan seluruh
sampel darah tanpa diisolasi sel-sel darah tersebut, 4) skala pengukuran variabel
bebas dan terikat sehingga menjadi kendala dalam beberapa uji statistik terutama
untuk menguji hipotesis kedua, keempat, dan keenam yang berhubungan dengan
peningkatan MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 dan ekspresi
gen CXCR4 serta S100A8 dalam jaringan tumor untuk prediktor progresivitas
karsinoma nasofaring.
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
5.1 Simpulan
Berdasarkan hasil penelitian analisis ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda
MDSC, ekspresi gen CXCR4 serta S100A8 untuk prediktor progresivitas karsinoma
nasofaring, maka dapat diambil simpulan umum dan khusus serta saran sebagai
berikut:
5.1.1 Simpulan Umum
1. Peningkatan MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 dalam darah
sebanding dengan progresivitas karsinoma nasofaring.
2. Peningkatan MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 dalam
jaringan tumor tidak sebanding dengan progresivitas karsinoma nasofaring.
3. Peningkatan ekspresi gen CXCR4 dalam darah sebanding dengan progresivitas
karsinoma nasofaring.
4. Peningkatan ekspresi gen CXCR4 dalam jaringan tumor tidak sebanding dengan
progresivitas karsinoma nasofaring.
5. Peningkatan ekspresi gen S100A8 dalam darah sebanding dengan progresivitas
karsinoma nasofaring.
6. Peningkatan ekspresi gen S100A8 dalam jaringan tumor tidak sebanding dengan
progresivitas karsinoma nasofaring.
141
142
5.1.2 Simpulan Khusus
1.
Terdapatpeningkatanekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda MDSCdan
CXCR4 serta S100A8 dalam darahmaupun jaringan tumor penderita
karsinoma nasofaring stadium awal dan lanjut.
2.
Terdapat perbedaan peningkatan ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda
MDSC serta ekspresi gen S100A8 dalam darah penderita karsinoma
nasofaring stadium lanjut dibandingkan stadium awal.
3.
Tidak terdapat perbedaan peningkatan ekspresi gen CXCR4 dalam darah
penderita karsinoma nasofaring stadium lanjut dibandingkan stadium awal.
4.
Tidak terdapat perbedaan peningkatan ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai
petanda MDSC dan ekspresi gen CXCR4 serta S100A8 dalam jaringan tumor
penderita karsinoma nasofaring stadium lanjut dibandingkan stadium awal.
5.
Terdapat korelasi antara ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda MDSC
dan ekspresi gen CXCR4 serta S100A8 dalam darah dengan stadium
karsinoma nasofaring.
6.
Tidak terdapat korelasi antara ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda
MDSC dan ekspresi gen CXCR4 serta S100A8 dalam jaringan tumor dengan
stadium karsinoma nasofaring.
7.
Terdapat korelasi antara MDSC dengan usia, klasifikasi T, dan klasifikasi N
karsinoma nasofaring.
8.
Tidak terdapat korelasi antara MDSC dengan jenis kelamin.
9.
Terdapat korelasi antara ekspresi gen CXCR4 dengan klasifikasi T dan N
karsinoma nasofaring.
143
10. Tidak terdapat korelasi antara ekspresi gen CXCR4 dengan usia dan jenis
kelamin.
11. Terdapat korelasi antara S100A8 dengan usia dan klasifikasi T karsinoma
nasofaring.
12. Tidak terdapat korelasi antara ekspresi gen S100A8 dengan jenis kelamin dan
klasifikasi N karsinoma nasofaring.
13. MDSC dapat dijadikan prediktor progresivitas karsinoma nasofaring.
5.2 Saran
1. Dilakukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih banyak untuk
karsinoma nasofaring stadium awal.
2. Dilakukan pemeriksaan biologi molekuler setelah pemberian terapi berupa
kemoterapi, radioterapi, maupun kombinasi untuk mengetahui lebih lanjut
mengenai mekanisme MDSC dalam progresivitas keganasan.
3. Dilakukan penelitian lebih lanjut dengan mengisolasi sel-sel darah untuk analisis
ekspresi gen.
4. Dilakukan penelitian untuk menilai ekspresi TAM dalam jaringan tumor.
5. Perlu dilakukan penelitian tentang terapi sasaran pada tingkat gen untuk
menghambat migrasi, akumulasi, dan aktivasi MDSC sehingga dapat mencegah
progresivitas karsinoma nasofaring.
6. Pemeriksaan peningkatan MDSC perlu dipertimbangkan sebagai prosedur
diagnostik untuk mengetahui progresivitas karsinoma nasofaring.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Savitri E, Mubarika SH. Profil Viral Load Epstein-Barr Virus dan Titer Antibodi IgA
(VCA-P18+EBNA-1) pada Karsinoma Nasofaring di Makassar dan Yogyakarta. J Indon
Med Assoc 2012;62(5):174-7.
2.
Munir D, Lutan S, Hasibun M, Henny F. Ekspresi Protein p53 Mutan pada Karsinoma
Nasofaring. Majalah Kedokteran Nusantara. 2007;40(3):167-72.
3.
Brennan B. Nasopharyngeal carcinoma. Orphanet journal of rare diseases.
2006;1(23):1-5.
4.
Deasy Zackiah Madani, Nur Akbar Aroeman, Permana AD. Prevalenve of
Nasopharyngeal Carcinoma Patients in Department of Otohinolaryngology-Head and
Neck Surgery Dr. Hasan Sadikin General Hospital Bandung Indonesia in 2010-2014.
7th Biannual International Symposium of Nasopharyngeal Carcinoma; 2015;
Yogyakarta. 2015.
5.
Thompson LD. Update on nasopharyngeal carcinoma. Head and neck pathology.
2007;1(1):81-6.
6.
Feng BJ, Khyatti M, Ben-Ayoub W, Dahmoul S, Ayad M, Maachi F, et al. Cannabis,
tobacco and domestic fumes intake are associated with nasopharyngeal carcinoma
in North Africa. British journal of cancer. 2009;101(7):1207-12.
7.
Li S, Deng Y, Li X, Chen QP, Liao XC, Qin X. Diagnostic value of Epstein-Barr virus
capsid antigen-IgA in nasopharyngeal carcinoma: a meta-analysis. Chinese medical
journal. 2010;123(9):1201-5.
8.
Tabuchi K, Nakayama M, Nishimura B, Hayashi K, Hara A. Early Detection of
Nasopharyngeal Carcinoma. International Journal of Otolaryngology. 2011:1-6.
9.
Kresno SB. Ilmu Dasar Onkologi.Edisi ke 3. Badan Penerbit FKUI; 2012.
10.
Zhi L, Toh B, Abasto JP. Myeloid Derived Suppressor Cells: Subsets, Expansion, and
Role in Cancer Progression. Journal [serial on the Internet]. 2013 Date: Available
from: http://www.intechopen.com.
11.
Gabrilovich DI, Nagaraj S. Myeloid-derived suppressor cells as regulators of the
immune system. Nature reviews Immunology. 2009;9(3):162-74.
12.
Sawanobori Y, Ueha S, Kurachi M, Shimaoka T, Talmadge JE, Abe J, et al. Chemokinemediated rapid turnover of myeloid-derived suppressor cells in tumor-bearing mice.
Blood. 2008;111(12):5457-66.
144
145
13.
Diaz-Montero CM, Salem ML, Nishimura MI, Garrett-Mayer E, Cole DJ, Montero AJ.
Increased circulating myeloid-derived suppressor cells correlate with clinical cancer
stage, metastatic tumor burden, and doxorubicin-cyclophosphamide chemotherapy.
Cancer immunology, immunotherapy : CII. 2009;58(1):49-59.
14.
Li H, Han Y, Guo Q, Zhang M, Cao X. Cancer-expanded myeloid-derived suppressor
cells induce anergy of NK cells through membrane-bound TGF-beta 1. Journal of
immunology (Baltimore, Md : 1950). 2009;182(1):240-9.
15.
Greten TF, Manns MP, Korangy F. Myeloid derived suppressor cells in human
diseases. International immunopharmacology. 2011;11(7):802-7.
16.
Zhang B, Wang Z, Wu L, Zhang M, Li W, Ding J, et al. Circulating and tumorinfiltrating myeloid-derived suppressor cells in patients with colorectal carcinoma.
Journal [serial on the Internet]. 2013 Date Pmc3577767]; 8(2).
17.
Teicher BA, Fricker SP. CXCL12 (SDF-1)/CXCR4 pathway in cancer. Clinical cancer
research : an official journal of the American Association for Cancer Research.
2010;16(11):2927-31.
18.
Sevko A, Umansky V. Myeloid-derived suppressor cells interact with tumors in terms
of myelopoiesis, tumorigenesis and immunosuppression: thick as thieves. Journal of
Cancer. 2013;4(1):3-11.
19.
Murdoch C, Muthana M, Coffelt SB, Lewis CE. The role of myeloid cells in the
promotion of tumour angiogenesis. Nature reviews Cancer. 2008;8(8):618-31.
20.
Gabrilovich DI, Ostrand-Rosenberg S, Bronte V. Coordinated regulation of myeloid
cells by tumours. Nature reviews Immunology. 2012;12(4):253-68.
21.
Obermajer N, Muthuswamy R, Odunsi K, Edwards RP, Kalinski P. PGE(2)-induced
CXCL12 production and CXCR4 expression controls the accumulation of human
MDSCs in ovarian cancer environment. Cancer research. 2011;71(24):7463-70.
22.
Wang N, Wu QL, Fang Y, Mai HQ, Zeng MS, Shen GP, et al. Expression of chemokine
receptor CXCR4 in nasopharyngeal carcinoma: pattern of expression and correlation
with clinical outcome. Journal of translational medicine. 2005;3(26):1-8.
23.
Hu J, Deng X, Bian X, Li G, Tong Y, Li Y, et al. The expression of functional chemokine
receptor CXCR4 is associated with the metastatic potential of human
nasopharyngeal carcinoma. Clinical cancer research : an official journal of the
American Association for Cancer Research. 2005;11(13):4658-65.
24.
Sinha P, Okoro C, Foell D, Freeze HH, Ostrand-Rosenberg S, Srikrishna G.
Proinflammatory S100 proteins regulate the accumulation of myeloid-derived
suppressor cells. Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950). 2008;181(7):466675.
146
25.
Weide B, Martens A, Zelba H, Stutz C, Derhovanessian E, Giacomo AMD, et al.
Myeloid-Derived Suppressor Cells Predict Survival of Patients with Advanced
Melanoma: Comparison with Regulatory T Cells and NY-ESO-1- or Melan-A–Specific
T Cells. Clinical cancer research : an official journal of the American Association for
Cancer Research. 2013;20(6):1601-9.
26.
Diaz-Montero CM, Finke J, Montero AJ. Myeloid-derived suppressor cells in cancer:
therapeutic, predictive, and prognostic implications. Seminars in oncology.
2014;41(2):174-84.
27.
Zeng MS, Zeng YX. Pathogenesis and Etiology of Nasopharyngeal Cancer. Dalam: Lu
JJ, Cooper JS, Lee AWM, penyunting. Nasopharyngeal Cancer: Multidisciplinary
Management.Edisi ke 1: Springer Berlin Heidelberg; 2010. h. 5-25.
28.
Hsu WL, Chen JY, Chien YC, Liu MY, You SL, Hsu MM, et al. Independent effect of EBV
and cigarette smoking on nasopharyngeal carcinoma: a 20-year follow-up study on
9,622 males without family history in Taiwan. Cancer epidemiology, biomarkers &
prevention : a publication of the American Association for Cancer Research,
cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2009;18(4):1218-26.
29.
Chunfang Hu. Genetic and Gene Expression Analysis of Nasopharyngeal Carcinoma
(NPC) [Thesis]: University of Birmingham; 2010.
30.
Tulalamba W, Janvilisri T. Nasopharyngeal carcinoma signaling pathway: an update
on molecular biomarkers. International journal of cell biology. 2012:1-10.
31.
Wei WI, Kwong DL. Current management strategy of nasopharyngeal carcinoma.
Clinical and experimental otorhinolaryngology. 2010;3(1):1-12.
32.
Stevens SJ, Verkuijlen SA, Hariwiyanto B, Harijadi, Fachiroh J, Paramita DK, et al.
Diagnostic value of measuring Epstein-Barr virus (EBV) DNA load and carcinomaspecific viral mRNA in relation to anti-EBV immunoglobulin A (IgA) and IgG antibody
levels in blood of nasopharyngeal carcinoma patients from Indonesia. Journal of
clinical microbiology. 2005;43(7):3066-73.
33.
Peters LJ, Rischin D, Corry J, PM. H. Cancer of the Nasopharynx. Dalam: Harrison LB,
Sessions RB, Hong WK, penyunting. Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary
Approach.Edisi: Lipppincott Williams & Wilkins; 2009.
34.
Hsu WL, Yu KJ, Chien YC, Chiang CJ, Cheng YJ, Chen JY, et al. Familial tendency and
risk of nasopharyngeal carcinoma in taiwan: effects of covariates on risk. American
journal of epidemiology. 2011;173(3):292-9.
35.
Wolden SL. Cancer of the Nasopharynx. Dalam: Shah JP, Patel SG, American Cancer
S, penyunting. Cancer of the Head and Neck.Edisi ke 1: BC Decker; 2001.
36.
King AD, Bhatia KS. Magnetic resonance imaging staging of nasopharyngeal
carcinoma in the head and neck. World journal of radiology. 2010;2(5):159-65.
147
37.
Goldman LW. Principles of CT and CT Technology. Journal of Nuclear Medicine
Technology. 2007;35(3):115-28.
38.
Griffeth LK. Use of PET/CT scanning in cancer patients: technical and practical
considerations. Proceedings (Baylor University Medical Center). 2005;18(4):321-30.
39.
Network NCC. Head and Neck Cancer. In: Oncology NCPGi, editor. Head and Nec;
2015.
40.
Chang ET, Adami HO. The enigmatic epidemiology of nasopharyngeal carcinoma.
Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American
Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive
Oncology. 2006;15(10):1765-77.
41.
Feng BJ, Jalbout M, Ayoub WB, Khyatti M, Dahmoul S, Ayad M, et al. Dietary risk
factors for nasopharyngeal carcinoma in Maghrebian countries. International journal
of cancer Journal international du cancer. 2007;121(7):1550-5.
42.
Young LS, Rickinson AB. Epstein-Barr virus: 40 years on. Nature reviews Cancer.
2004;4(10):757-68.
43.
Vetsika E-K, Callan M. Infectious Mononucleosis and Epstein Barr Virus. Molecular
Medicine. 2004;6(23):1-16.
44.
Grivennikov SI, Greten FR, Karin M. Immunity, inflammation, and cancer. Cell.
2010;140(6):883-99.
45.
Finn OJ. Cancer immunology. The New
2008;358(25):2704-15.
46.
Bronte V, Gabrilovich D. Myeloid-derived suppressor cells. Florida: Macmillan
Publisher Ltd; 2010.
47.
Katoh H, Watanabe M. Myeloid-Derived Suppressor Cells and Therapeutic Strategies
in Cancer. Mediators of inflammation. 2015:1-12.
48.
Duda DG, Kozin SV, Kirkpatrick ND, Xu L, Fukumura D, Jain RK. CXCL12 (SDF1)CXCR4/CXCR7 Pathway Inhibition: An Emerging Sensitizer for Anticancer Therapies?
Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer
Research. 2011;17(8):2074-80.
49.
Chen H, Xu C, Jin Q, Liu Z. S100 protein family in human cancer. American journal of
cancer research. 2014;4(2):89-115.
50.
Schiopu A, Cotoi OS. S100A8 and S100A9: DAMPs at the crossroads between innate
immunity, traditional risk factors, and cardiovascular disease. Mediators of
inflammation. 2013:1-10.
England
journal of medicine.
148
51.
Khammanivong A, Wang C, Sorenson BS, Ross KF, Herzberg MC. S100A8/A9
(calprotectin) negatively regulates G2/M cell cycle progression and growth of
squamous cell carcinoma. Journal [serial on the Internet]. 2013 Date Pmc3706396];
8(7).
52.
Simard JC, Cesaro A, Chapeton-Montes J, Tardif M, Antoine F, Girard D, et al. S100A8
and S100A9 induce cytokine expression and regulate the NLRP3 inflammasome via
ROS-dependent activation of NF-kappaB(1.). Journal [serial on the Internet]. 2013
Date Pmc3747084]; 8(8).
53.
Wiechert L, Nemeth J, Pusterla T, Bauer C, De Ponti A, Manthey S, et al. Hepatocytespecific S100a8 and S100a9 transgene expression in mice causes Cxcl1 induction and
systemic neutrophil enrichment. Cell communication and signaling : CCS.
2012;10(1):40.
54.
Cheng P, Corzo CA, Luetteke N, Yu B, Nagaraj S, Bui MM, et al. Inhibition of dendritic
cell differentiation and accumulation of myeloid-derived suppressor cells in cancer is
regulated by S100A9 protein. The Journal of experimental medicine.
2008;205(10):2235-49.
55.
Ichikawa M, Williams R, Wang L, Vogl T, Srikrishna G. S100A8/A9 activate key genes
and pathways in colon tumor progression. Molecular cancer research : MCR.
2011;9(2):133-48.
56.
Zheng R, Chen S, Chen S. Correlation between myeloid-derived suppressor cells and
S100A8/A9
in
tumor
and
autoimmune
diseases.
International
immunopharmacology. 2015;29(2):919-25.
57.
Shahib N. Biologi Molekuler Medik.Edisi ke 1. Bandung: PT. Alumni; 2012.
58.
Fatchiyah, Arumingtyas EL. Kromosom, Gen, dan DNA. Dalam: Astikawati R,
penyunting. Biologi Molekuler: Prinsip Dasar Analisis.Edisi ke 1. Jakarta: Erlangga;
2011. h. 7-20.
59.
Sari MI. Pengaturan Ekspresi Gen. In press 2007.
60.
Maglott D, Barrett T, Murphy T, Feolo M, Wagner L, Agarwala R. The NCBI
Handbook. In: NCBI, editor. Gene & Expression. 2 ed. USA: National Center for
Biotechnology Information; 2013.
61.
Camp PD, Piedmont, Rappahanncok. Control of Gene Expression. Dalam: College
NVC, penyunting. An Overview of Gene Expression/How Transcriptional Switches
Work.Edisi. Virginia: Biol 206; 2015. h. 269-96.
62.
Kresno SB. Imunologi: Diagnosis dan Prosedur Laboratorium.Edisi ke 5. Jakarta:
Badan Penerbit FKUI; 2010.
149
63.
Jensen EC. Real-time reverse transcription polymerase chain reaction to measure
mRNA: use, limitations, and presentation of results. Anatomical record (Hoboken, NJ
: 2007). 2012;295(1):1-3.
64.
Livak KJ, Schmittgen TD. Analysis of relative gene expression data using real-time
quantitative PCR and the 2(-Delta Delta C(T)) Method. Methods (San Diego, Calif).
2001;25(4):402-8.
65.
Shahib MN, Budiman, Feranty ZA. Studies on Gene Expressions at the RNA Level
Associated with the Senile Lens Changes in Human Lens Cataract. Donnish Journal.
2015;2(3):011-8.
66.
Umansky V, Sevko A. Tumor Microenvironment and Myeloid-Derived Suppressor
Cells. Cancer Microenvironment. 2013;6(2):169-77.
67.
Shojaei F, Zhong C, Wu X, Yu L, Ferrara N. Role of myeloid cells in tumor angiogenesis
and growth. Trends in cell biology. 2008;18(8):372-8.
68.
Bresnick AR, Weber DJ, Zimmer DB. S100 proteins in cancer. Nature reviews Cancer.
[Review]. 2015;15(2):96-109.
69.
Marvel D, Gabrilovich DI. Myeloid-derived suppressor cells in the tumor
microenvironment: expect the unexpected. The Journal of clinical investigation.
2015;125(9):3356-64.
70.
Li YM, Pan Y, Wei Y, Cheng X, Zhou BP, Tan M, et al. Upregulation of CXCR4 is
essential for HER2-mediated tumor metastasis. Cancer Cell.6(5):459-69.
71.
Dahlan MS. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian
Kedokteran dan Kesehatan.Edisi ke 3. Jakarta: Salemba Medika; 2011.
72.
Dahlan MS. Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan.Edisi ke 6. Jakarta: Salemba
Medika; 2014.
73.
Ogino T, Moriai S, Ishida Y, Ishii H, Katayama A, Miyokawa N, et al. Association of
immunoescape mechanisms with Epstein-Barr virus infection in nasopharyngeal
carcinoma. International journal of cancer Journal international du cancer.
2007;120(11):2401-10.
74.
Segawa Y, Oda Y, Yamamoto H, Shiratsuchi H, Hirakawa N, Komune S, et al. Close
correlation between CXCR4 and VEGF expression and their prognostic implications in
nasopharyngeal carcinoma. Oncology reports. 2009;21(5):1197-202.
75.
Field A. Everything You Never Wanted to Know about Statistics. Discovering
Statistics using IBM SPSS Statistics.Edisi ke 4. Los Angeles: Sage; 2013. h. 40-88.
76.
Agresti A. Multicategory Logit Models. An Introduction to Categorical Data
Analysis.Edisi: John Wiley & Sons, Inc.; 2006. h. 173-203.
150
77.
Xie S-H, Yu IT-S, Tse L-A, Mang OW-k, Yue L. Sex difference in the incidence of
nasopharyngeal carcinoma in Hong Kong 1983–2008: Suggestion of a potential
protective role of oestrogen. European Journal of Cancer.49(1):150-5.
78.
Ma J, Cao S. The Epidemiology of Nasopharyngeal Carcinoma. Dalam: Lu JJ, Cooper
JS, Lee AWM, penyunting. Nasopharyngeal Cancer.Edisi: Springer Berlin Heidelberg;
2010. h. 1-7.
79.
Bowdish DM. Myeloid-derived suppressor cells, age and cancer. OncoImmunology.
2013;2(7):e247541-2.
80.
Verschoor CP, Johnstone J, Millar J, Dorrington MG, Habibagahi M, Lelic A, et al.
Blood CD33(+)HLA-DR(-) myeloid-derived suppressor cells are increased with age
and a history of cancer. Journal of Leukocyte Biology. 2013;93:633-7.
81.
Cotoi OS, Dunér P, Ko N, Hedblad B, Nilsson J, Björkbacka H, et al. Plasma S100A8/A9
Correlates With Blood Neutrophil Counts, Traditional Risk Factors, and
Cardiovascular Disease in Middle-Aged Healthy Individuals. Arterioscler Thromb Vasc
Biol. 2014;34:202-10.
82.
Zhang N-H, Li J, Li Y, Zhang X-T, Liao W-T, Zhang J-Y, et al. Co-expression of CXCR4
and CD133 proteins is associated with poor prognosis in stage II-III colon cancer
patients. Experimental and Therapeutic Medicine. 2012;3:973-82.
83.
Du C, Yao Y, Xue W, Zhu W-G, Peng Y, Gu J. The expression of chemokine receptors
CXCR3 and CXCR4 in predicting postoperative tumour progression in stages I-II colon
cancer: a retrospective study. Journal [serial on the Internet]. 2014 Date [cited 2015
November 8]; 4.
84.
Wesolowski R, Markowitz J, Ill WEC. Myeloid Derived Suppressor Cells - a New
Theurapetic Target in the Treatment of Cancer. Journal for ImmunoTherapy of
Cancer. [Review]. 2013;1(1):1-10.
85.
Sherger M, Kisseberth W, London C, Olivo-Marston S, Papenfuss T. Identification of
myeloid derived suppressor cells in the peripheral blood of tumor bearing dogs. BMC
Vet Res. 2012;8(1):1-12.
86.
OuYang L-Y, Wu X-J, Ye S-B, Zhang R-x, Li Z-L, Liao W, et al. Tumor-induced myeloidderived suppressor cells promote tumor progression through oxidative metabolism
in human colorectal cancer. Journal of translational medicine. 2015;13(47):1-12.
87.
Luo DH, Chen QY, Liu H, Xu LH, Zhang HZ, Zhang L, et al. The independent,
unfavorable prognostic factors endothelin A receptor and chemokine receptor 4
have a close relationship in promoting the motility of nasopharyngeal carcinoma
cells via the activation of AKT and MAPK pathways. Journal of translational medicine.
2013;11(203):1-14.
151
88.
Zhang Y, Sun R, Liu B, Deng M, Zhang W, Li Y, et al. TLR3 activation inhibits
nasopharyngeal carcinoma metastasis via downregulation of chemokine receptor
CXCR4. Cancer Biology & Therapy. 2009;9(19):1826-30.
89.
Anghel I, Anghel AG, Dumitru M, Soreanu CC. Nasopharyngeal carcinoma -- analysis
of risk factors and immunological markers. Chirurgia (Bucharest, Romania : 1990).
2012;107(5):640-5.
90.
Morris MA, Dawson CW, Wei W, O'Neil JD, Stewart SE, Jia J, et al. Epstein-Barr virusencoded LMP1 induces a hyperproliferative and inflammatory gene expression
programme in cultured keratinocytes. The Journal of general virology. 2008;89(Pt
11):2806-20.
91.
Ou DL, Chen CL, Lin SB, Hsu CH, Lin LI. Chemokine receptor expression profiles in
nasopharyngeal carcinoma and their association with metastasis and radiotherapy.
The Journal of Pathology. 2006;210(3):363-73.
92.
Tsuji A, Wakisaka N, Kondo S, Murono S, Furukawa M, Yoshizaki T. Induction of
receptor for advanced glycation end products by EBV latent membrane protein 1
and its correlation with angiogenesis and cervical lymph node metastasis in
nasopharyngeal carcinoma. Clinical cancer research : an official journal of the
American Association for Cancer Research. 2008;14(17):5368-75.
93.
Chatterjee S, Behnam Azad B, Nimmagadda S. The intricate role of CXCR4 in cancer.
Advances in cancer research. 2014;124:31-82.
94.
Furusato B, Rhim JS. CXCR4 and Cancer. Chemokine Receptors in Cancer, Cancer
Drug Discovery and Development.Edisi. North America: Springer; 2009. h. 31-45.
95.
Gottlieb Y, Topaz O, Cohen LA, Yakov LD, Haber T, Morgenstern A, et al.
Physiologically aged red blood cells undergo erythrophagocytosis in vivo but not in
vitro. Haematologica. 2012;97(7):994-1002.
96.
Obermajer N, Kalinski P. Key Role of the Positive Feedback between PGE2 and COX2
in the biology of Myeloid-derived Suppressor Cells. Oncolmmunology.
2012;1(5):762-4.
97.
Stromnes IM, Greenberg PD, Hingorani SR. Molecular Pathway: Myeloid Complicity
in Cancer. Clinical cancer research : an official journal of the American Association
for Cancer Research. [Molecular Pathways]. 2014;20(20):5157-70.
98.
Vasquez-Dunddel D, Pan F, Zeng Q, Gorbounov M, Albesiano E, Fu J, et al. STAT3
regulates arginase-I in myeloid-derived suppressor cells from cancer patients. The
Journal of clinical investigation. 2013;123(4):1580-9.
99.
Ostrand-Rosenberg S, Sinha P. Myeloid-derived suppressor cells: linking
inflammation and cancer. Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950).
2009;182(8):4499-506.
152
100. Feng PH, Lee KY, Chang YL, Chan YF, Kuo LW, Lin TY, et al. CD14(+)S100A9(+)
monocytic myeloid-derived suppressor cells and their clinical relevance in non-small
cell lung cancer. American journal of respiratory and critical care medicine.
2012;186(10):1025-36.
101. Zhao F, Hoechst B, Duffy A, Gamrekelashvili J, Fioravanti S, Manns MP, et al. S100A9
a new marker for monocytic human myeloid-derived suppressor cells. Immunology.
2012;136(2):176-83.
102. Wang L, Chang EW, Wong SC, Ong SM, Chong DQ, Ling KL. Increased myeloidderived suppressor cells in gastric cancer correlate with cancer stage and plasma
S100A8/A9 proinflammatory proteins. Journal of immunology (Baltimore, Md :
1950). 2013;190(2):794-804.
103. Turovskaya O, Foell D, Sinha P, Vogl T, Newlin R, Nayak J, et al. RAGE, carboxylated
glycans and S100A8/A9 play essential roles in colitis-associated carcinogenesis.
Carcinogenesis. 2008;29(10):2035-43.
104. Hiratsuka S, Watanabe A, Aburatani H, Maru Y. Tumour-mediated upregulation of
chemoattractants and recruitment of myeloid cells predetermines lung metastasis.
Nature cell biology. 2006;8(12):1369-75.
105. Cole S, Montero A, Garret-Mayer E, Onicescu G, Vandenberg T, Hutchens S, et al.
Elevated Circulating Myeloid Derived Suppressor Cells (MDSC) Are Associated with
Inferior Overall Survival (OS) and Correlate with Circulating Tumor Cells (CTC) in
Patients with Metastatic Breast Cancer. Thirty-Second Annual CTRC-AACR San
Antonio Breast Cancer Symposium; 2010; San Antonio. San Antonio: Cancer Res;
2010. p. 4135.
Lampiran 1
DALIL-DALIL
1. Terdapat peranan MDSC dalam proses pertumbuhan tumor yangekspresinya dalam
darah akan meningkat pada karsinoma nasofaring yang berhubungan dengan efek
supresi sistem imun sehingga terjadi progresivitas.
2. Peningkatan MDSC, ekspresi gen CXCR4, dan S100A8 dalam darah penderita
karsinoma nasofaring dapat digunakan untuk menentukan progresivitas penyakit.
3. Kanker dapat terjadi pada siapa saja, seringkali mampu mengubah karakter dan
pandangannya terhadap kehidupan.
4. Progresivitas keganasan dapat menyebabkan penurunan kualitas hidup penderita.
5. Pendidikan didapatkan dengan perjuangan dan usaha yang keras serta prestasi tak
dapat diraih tanpa semangat.
6. Pendidikan tidak hanya mengajarkan hal baru, tetapi juga mengajarkan bagaimana
membuat kehidupan menjadi lebih baik.
7. Penyakit adalah sebuah ujian terhadap kesabaran seseorang yang harus dihadapi
dengan tawakal dan kesabaran sehingga dapat meningkatkan keimanan kepada sang
Maha Pencipta.
153
Lampiran 2
154
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
022-2038114 Ext. 1315Fax. 2037824 email: [email protected]
Afiliasi: KomisiNasionalEtikPenelitianKesehatan
NIH-USA: IORG-IRB Number: 00008626, FWA for the Protection of Human Subject: 00018324
__________________________________________________________________________________
Lampiran 3
PSP untukorangdewasa
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (PSP)
UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan
memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian,
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga
sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak
setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul: Analisis Ekspresi Gen CD14 dan CD15
sebagai Petanda Myeloid Derived Suppressor Cell dan Ekspresi Gen CXCR4 serta S100A8
Untuk Prediktor Progresivitas Karsinoma Nasofaring.
Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan
siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang
telah saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)
Tgl.:
NamaPeserta:
Usia:
Alamat:
NamaPeneliti:
NamaSaksi:
*) coret yang tidak perlu
155
Tanda tangan (bila tidak
bisa dapat digunakan cap
jempol)
Lampiran 4
DATA KARSINOMA NASOFARING
No.Penelitian
DATA UMUM
Namapemeriksa
TanggalRegistrasi
……………………………………………….
NomorMedrekPasien
NamaPasien
Umur
JenisKelamin
:
:
(hari/bulan/tahun)
1.Laki-laki
2.Perempuan
……………………………………………….
TanggalLahir
Dirujuk Oleh
:
:
Pendidikan
(hari/bulan/tahun)
1. S2/S3
2. D3/S1
3. SMA
4. SMP
5. SD
6. Tidaksekolah
7. Lainnya…………
1. Sendiri
4. DirujukDokterSpesialis THT-KL
2. DokterUmum
5. Lainnya………………………..
3. DokterSpesialis Lain
Alamat Rumah
Pekerjaan
Sedang Hamil
Status Perkawinan
1. PNS
2. Swasta
3. Wiraswasta
1.
2.
4. TNI/Polri
5. Pensiunan
6. Lainnya : …………………………….
Ya
Tidak
Sedang Menyusui
1. Kawin
2. TidakKawin
3. Lainnya………………………
Jumlah Anak
1.
2.
Ya
Tidak
1. 1-2 Orang
2. 3-4 Orang
3. > 5 Orang
Telp lain yang dapat
dihubungi
Telepon
1 = Papua
Melanesoid
2 = Negroid
3 = Wedoid
Ras
4 = Melayu Mongoloid
5 = Sunda
6 = Jawa
7 = tionghoa
8 = Sumatera
9 = Sulawesi
FAKTOR RISIKO
Konsumsi
Alkohol
Pemakaian obat
nyamuk bakar
Riwayat keluarga
menderita kanker
1.
Terpapar debu kayu
2.
Ya
Tidak
1.
2.
Ya
Tidak
1.
2.
Karsinoma nasofaring
Lainnya, sebutkan
Terpapar insektisida (rutin)
lebih dari 1 tahun
156
Riwayat merokok
1.
2.
Ya
Tidak
1.
2.
Ya
Tidak
1. < 10 tahun
2. > 10 tahun
3. Pasif
157
3.
Konsumsi ikan asin
(rutin) sejak kecil
1.
2.
………………………………..
Tidak ada
4. Tidak ada
1. Mie kemasan
2. Makanankaleng
3. Minumankemasan
4. Makanan
panggang/bakar
Konsumsi makanan
kemasan
Ya
Tidak
RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama
o
o
o
o
o
o
Epistaksis
Hidung tersumbat
Pilek
Tinitus
Gangguan dengar unilateral
Telinga terasa tersumbat
1. < 1 tahun
2. > 1 tahun - < 3 tahun
3. > 3 tahun
Waktu timbul gejala
(keluhan utama)
Gejala Penyerta (bisa
lebih dari satu)
Riwayat penyakit
terdahulu
Riwayat pengobatan
sebelumnya
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Epistaksis
Hidung tersumbat
Pilek
Tinitus
Gangguan dengar unilateral
Telinga terasa tersumbat
o Penyakit ginjal
o Penyakit jantung
o Gangguan kejiwaan
1.
2.
3.
Gangguan dengar bilateral
Nyeri kepala
Diplopia
Nyeri wajah
Sesak nafas
Keadaan umum lemah
o
o
o
o
o
Benjolan di leher
Anoreksia
Penurunan berat badan
Benjolan di tempat lain:
……………………
Lainnya : ……………….
1. < 1 tahun
2. > 1 tahun - < 3 tahun
3. > 3 tahun
Waktu timbul gejala
penyerta
o
o
o
o
o
o
Gangguan dengar bilateral
Nyeri kepala
Diplopia
Nyeri wajah
Sesak nafas
Keadaan umum lemah
o
o
o
o
Benjolan leher
Anoreksia
Penurunan berat badan
Lainnya :
……………………………………..
o Diabetes
o Keganasan lain, sebutkan
……………
o Lainnya, sebutkan …………
Alternatif
Herbal, sebutkan jenisnya
Lainnya, sebutkan ……………………………
STATUS FISIK PADA SAAT PEMERIKSAAN
Kesadaran
1.
2.
3.
4.
5.
Tinggi Badan
Skala Karnofsky
Compos mentis
Delirium
Compos mentis
Sopor
Koma
Frekuensi nadi
……. kali per menit
Frekuensi pernafasan
……. kali per menit
cm
Berat Badan
kg
100 :Aktifitas normal, tidakadakeluhan, tidakdidapatkanadanyapenyakit.
90: Mampumelakukanaktifitassehari-hari. Didapatkantanda minimal darigejaladanpenyakit.
80: Mampumelakukanaktifitasdenganusaha (effort). Didapatkanbeberapatandagejaladaripenyakit.
70: Tidakdapatmelakukanaktifitassehari-hari. Mampumenjagakeadaandirisendiri (care for self).
60: Tidakdapatmelakukanaktifitassehari-hari. Membutuhkanbantuan orang lainpadakeadaan yang sangatsulit,
sebagianbesarkeperluandiridapatdipenuhiolehdirisendiri.
50: Tidakdapatmelakukanaktifitassehari-hari. Sangatmembutuhkanbantuan orang laindanpengobatanmedis.
40: Membutuhkanperhatianmedissecarakhususdanpendampingan.
30:Sangat tidakberdaya. Membutuhkanperawatanmediskhusus di RumahSakitwalaupuntidakdalamkeadaan yang mengancamjiwa.
20:Sangat terlihatsakit. Harusmendapatkanperawatankhusus di RumahSakitdanperawatanpenunjang yang memadai.
10: Penderitasampaipadakeadaan terminal (moribund), proses kematiansedangberlangsung.
0: Meninggal
158
Endoskopi
No.Penelitian
TanggalLahirPasien
(hari/bulan/tahun)
:
:
Centangbilabelumdilakukan
Tanggalpemeriksaannasofaringoskopi
:
(hari/bulan/tahun)
:
Namapemeriksa
Kesan
1 = Normal
2 = Curiga
3 = Tumor
Jika 2
Jelaskantempatnya
1 = Kiri
2 = Kanan
3 = Bilateral
Jika 3
Jelaskantempatnya
1 = Kiri
2 = Kanan
3 = Bilateral
159
PEMERIKSAAN PENDENGARAN
No.Penelitian
TanggalLahirPasien
(hari/bulan/tahun)
:
:
Centangbilabelumdilakukan
AUDIOMETRI
Tanggalpemeriksaan
:
:
(hari/bulan/tahun)
Namapemeriksa
Telinga kiri
Telinga kanan
1 = Pendengaran dalam batas
normal
2 = Gangguan dengar sensorineural
3 = Gangguan dengar konduktif
4 = Gangguan dengar tipe
campuran
Jenisgangguandengar
1 = Pendengaran dalam batas
normal
2 = Gangguan dengar sensorineural
3 = Gangguan dengar konduktif
4 = Gangguan dengar tipe
campuran
Telinga kiri
Telinga kanan
1 = Normal
2 = Ringan
3 = Sedang
4 = Berat
5 = Sangat berat
1 = Normal
2 = Ringan
3 = Sedang
4 = Berat
5 = Sangat berat
Derajatgangguandengar
TIMPANOMETRI
Telinga kanan
Tipe
Telinga kiri
1=A
2=B
3=C
1=A
2=B
3=C
160
Laboratorium
No.Penelitian
TanggalLahirPasien
(hari/bulan/tahun)
:
:
Centangbilabelumdilakukan
Tanggalpemeriksaanlaboratorium
:
(hari/bulan/tahun)
:
………………………..……………
Hb
Alkali Fosfatase
gr/dL
………………………..………………………………
Albumin
…………………………………
LDH
…………………………………
Pemeriksaan Radiologi
No.Penelitian
TanggalLahirPasien
CT Scan
(hari/bulan/tahun)
:
Tanggalpemeriksaan
:
(hari/bulan/tahun)
:
Centang bila belum
dilakukan
:
Namapemeriksa
Klasifikasi T
T
T0 Tidak didapatkan tumor primer
T3 Tumor menginvasi struktur tulangdanatau sinus
T1 Tumor terbatas di nasofaring,
paranasal.
Orofaringataucavumnasitanpaekstensikeparafaring.
T4 Tumor telah berekstensi ke intrakranial atau melibatkan
T2 Tumor berekstensikeparafaring
saraf kranial, fossa infratemporalatauruangmastikator,
hipofaring, atau orbita.
Tempat
Klasifikasi N
N
1 = Kiri
2 = Kanan
3 = Bilateral
N0 Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening regional.
N1 Metastasis unilateral, ukuran kurang atau sama dengan 6cm pada diameter terbesar, di atas fossa klavikular.
N2 Metastasis terhadap kelenjar getah bening bilateral, ukuran lebih atau sama dengan 6 cm dari diameter terbesar,
diatas fossa klavikular.
N3a Metastasis kelenjar getah bening dengan diameter lebih dari 6 cm.
N3b Extensi pada fossa supraklavikular.
161
BiopsiAspirasiJarumHalusCentang bila belum dilakukan
Bone Scan
Tanggal pemeriksaan :
Tanggal pemeriksaan :
:
:
Rontgen Thoraks
:
:
Nama
pemeriksa
1 = Kiri
2 = Kanan
3 = Bilateral
1 = Mencurigakan
2 = Negatif
3 = Positif
Tempat
Centang bila belum dilakukan
1 = Mencurigakan
2 = Negatif
3 = Positif
Tanggalpemeriksaan :Centangbilabelumdilakukan
:
:
Nama pemeriksa
0 = normal
1 = pneumonia
2 = single metastasis
3 = multiple metastases
USG abdomen
Jika ada metastasis, jelaskan
Jika ada metastasis, jelaskan
1 = pneumonia
2 = single metastasis
3 = multiple metastases
Diameter terbesardari metastasis
X
mm
:
Tanggalpemeriksaan :Centangbilabelumdilakukan
:
Nama pemeriksa
Jika ada metastasis, jelaskan
0 = normal
1 = single metastasis
2 = multiple metastases
Jika ada metastasis ke ginjal, jelaskan
Metastasis ginjal
Metastasis limpa
Metastasis para aorta
Metastasis hati
Metastasis pankreas
Lokasi lain, jelaskan
0 = ginjal kiri
1 = ginjal kanan
2 = kedua ginjal
162
Histopatologi/Stadium
No.Penelitian
TanggalLahirPasien(hr/bln/thn)Centang :bila belum dilakukan
:
Histopatologi
Namapemeriksa
(hr/bln/thn)
TanggalPemeriksaan
:
:
BiopsiNasofaring
1 = Negatif
2 = Positif
Biopsi Leher
1 = Negatif
2 = Positif
WHO Patologi
1 = WHO 1
2 = WHO 2
3 = WHO 3
Hasil Histopatologi
Leher
………………………………………………
STADIUM (AJCC 2011)
Tanggalditetapkan stadium
(hr/bln/thn)
T
T0 Tidak didapatkan tumor primer
:
Centangbilabelumdilakukan
:
T1 Tumor terbatas di nasofaring, Orofaringataucavumnasitanpaekstensikeparafaring.
T
T2 Tumor berekstensikeparafaring
T3 Tumor menginvasi struktur tulangdanatau sinus paranasal.
T4 Tumor telah berekstensi ke intrakranial atau melibatkan saraf kranial, fossa
infratemporalatauruangmastikator, hipofaring, atau orbita.
N0 Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening regional.
N
N1 Metastasis unilateral, ukuran kurang atau sama dengan 6cm pada diameter terbesar, di atas fossa klavikular.
N
N2 Metastasis terhadap kelenjar getah bening bilateral, ukuran lebih atau sama dengan 6 cm dari diameter
terbesar, diatas fossa klavikular.
N3a Metastasis kelenjar getah bening dengan diameter lebih dari 6 cm.
N3b Extensi pada fossa supraklavikular.
M
M
Stadium
M0:Tidakada metastasis jauh
M+: Ada metastasis jauh
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IVA
Stadium IVB
Stadium IVC
163
Keterangan :
1. Golongan Papua Melanesoid
- Pulau Papua, Kai dan Aru
2. Golongan Negroid
- Semenanjung Malaya dan Kepulauan Andaman
3. Golongan Wedoid
- Orang Sakai di Siak, Orang Kubu di Jambi, Orang Enggaro, Mentawai,
ToalaTokea, Tamuna di KepulauanMuna
4. GolonganMelayu Mongoloid
a. Gol. Melayu Tua (Proto Melayu): Suku Batak, Toraja,dan Dayak
b. Gol. Melayu Muda (Deutro Melayu) :Suku Jawa, Bali, Madura, dan Banjar
Lampiran 5
DATA PASIEN PENELITIAN
STADIUM AWAL
NO
SEX
UMUR
TIPE
WHO
T
N
M
STADIUM
1
8
15
16
17
20
22
26
L
P
L
L
L
L
P
P
69
61
18
43
63
60
60
58
3
3
3
3
3
3
3
3
1
2
2
1
2
2
2
2
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
II
II
II
I
II
II
II
II
STADIUM LANJUT
NO
SEX
UMUR
TIPE
WHO
T
N
M
STADIUM
2
3
5
6
7
9
10
11
L
P
L
L
L
L
P
L
52
49
36
50
20
53
60
33
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
4
4
2
4
4
4
3
2
3
0
2
3
3
1
0
0
0
0
0
0
0
0
IVB
III
IVB
IVA
III
IVB
IVB
IVA
166
165
Perbandingan Ekspresi Gen CD 14 dan CD 15 sebagai Petanda MDSC dan Ekspresi
Gen CXCR4 Serta S100A8 Antara Kelompok Normal, Stadium Awal, dan Lanjut
Variabel
Kelompok
Lanjut
n=8
Normal
n=8
Awal
n=8
CD14
Mean±SD
Median
Range (minmax)
-4,200± 1,372
-4,685
-5,89-(-2,13)
-2,012±3,390
-2,815
-5,35-3,100
-7,752±1,062
07,510
-9,10-(-5,90)
CD15
Mean±SD
Median
Range (minmax)
-5.458± 1.493
-5.965
-7,030-(-2,310)
-0,928±4,581
-2,145
-6,66-7,58
-6,220±1,212
-6,080
-8,13(-4,70)
Nilai P
0,000**
CXCR4
Mean±SD
Median
Range (minmax)
-22,666± 1,897
-22,935
-25,34-(-19,97)
-19,82±5,18
-19,89
-25,77-(-8,92)
-24,92±2,31
-24,47
-28,19-(-22,65)
S100A8
Mean±SD
Median
Range (minmax)
-9.296 ± 1.429
-9,55
-11,72-(-7,12)
-7,70±4.48
-9,72
-10,24-(-2,43)
-14,66±1,70
-14,54
-18,36-(-12,57)
0,003**
0,026**
0,000**
Keterangan: Untuk data numerik, nilai p dihitung berdasarkan uji ANOVA apabila data berditribusi
normal, dengan alternatif uji Kruskall Wallis apabila data tidak berdistribusi normal. Nilai
kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05. Tanda ** menunjukkan signifikan atau bermakna secara
statistika
Lampiran 6
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
CXCR4 (110614)
Run Start
6/11/2014 8:52:09 AM
Run Finish
6/11/2014 9:55:39 AM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
The Run Signature is valid.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Threshold
0.00132
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
166
167
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
Standard Curve
No. Colour
Name
Type
Ct
1
CXCR4 1A
Unknown 3.15
2
CXCR4 5A
Unknown 3.19
3
CXCR4 6A
Unknown 3.19
Given Conc (ng/ul)
Calc Conc (ng/ul) % Var
168
No. Colour
Name
Type
Ct
4
CXCR4 7A
Unknown 3.20
5
CXCR4 9A
Unknown 3.20
6
CXCR4 10A Unknown 3.21
7
CXCR4 11A Unknown 3.20
8
CXCR4 12A Unknown 3.20
9
CXCR4 15A Unknown 3.20
10
CXCR4 22A Unknown 3.21
11
CXCR4 26A Unknown 3.20
Given Conc (ng/ul)
Calc Conc (ng/ul) % Var
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
169
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
GAPDH B (010714)
Run Start
7/1/2014 9:52:44 AM
Run Finish
7/1/2014 10:58:44 AM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
The Run Signature is valid.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Threshold
0.01323
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
170
Standard Curve
No Colou Name
.
r
Type
Ct
1
GAPDH 1B Positive
Control
28.0
5
2
GAPDH 2B Positive
Control
27.0
8
3
GAPDH 3B Positive
Control
23.9
0
4
GAPDH 5B Positive
Control
24.2
7
5
GAPDH 6B Positive
Control
21.2
9
6
GAPDH 7B Positive
Control
21.1
7
7
GAPDH 8B Positive
Control
21.6
0
8
GAPDH 9B Positive
Control
23.2
3
9
GAPDH
25.9
Positive
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
171
No Colou Name
.
r
Type
Ct
10B
Control
6
10
GAPDH
11B
Positive
Control
25.5
0
11
GAPDH
12B
Positive
Control
26.2
3
12
GAPDH
13B
Positive
Control
20.6
6
13
GAPDH
14B
Positive
Control
24.7
0
14
GAPDH
15B
Positive
Control
26.0
0
15
GAPDH
16B
Positive
Control
25.4
2
16
GAPDH
22B
Positive
Control
25.2
2
17
GAPDH
26B
Positive
Control
27.6
7
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
%
Var
172
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
ulangan H7 dan H9 (201014)
Run Start
10/20/2014 10:13:12 AM
Run Finish
10/20/2014 11:27:47 AM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
The Run Signature is valid.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Threshold
0.04588
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
173
Standard Curve
No Colou Name
.
r
Type
Ct
6
GAPDH
17B
Positive
Control
21.2
2
7
GAPDH
20B
Positive
Control
20.8
8
8
Cd14 17B
Unknown
19.5
9
9
Cd14 20B
Unknown
20.0
3
10
Cd15 17B
Unknown
20.7
9
11
Cd15 20B
Unknown
21.0
8
12
CXCR4 17B Unknown
39.2
3
13
CXCR4 20B Unknown
37.2
6
14
S100A8
18.1
Unknown
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
174
No Colou Name
.
r
Type
17B
Ct
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
9
15
S100A8
20B
Unknown
19.3
2
16
ASCL2 17B Unknown
23.3
1
17
ASCL2 20B Unknown
23.6
1
18
P53 17B
Unknown
21.7
9
19
P53 20B
Unknown
23.0
4
20
MDM2 17B Unknown
21.0
8
21
MDM2 20B Unknown
22.8
6
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
%
Var
175
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
RT PCR (4A dan 31A) 220714
Run Start
7/22/2014 10:17:54 AM
Run Finish
7/22/2014 12:03:08 PM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
The Run Signature is valid.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Threshold
0.0392
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
176
Standard Curve
No Colou Name
.
r
Type
Ct
1
GAPDH
4A
Positive
Control
28.72
2
GAPDH
31A
Positive
Control
21.70
3
ASCL2 4A Unknown
23.32
4
ASCL2
31A
Unknown
17.03
5
S100A8
4A
Unknown
26.90
6
S100A8
31A
Unknown
18.62
7
CXCR4 4A Unknown
NEG (Multi
Ct)
8
CXCR4
31A
Unknown
4.38
9
Cd14 4A
Unknown
21.32
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
177
No Colou Name
.
r
Type
Ct
10
Cd14 31A Unknown
21.26
11
Cd15 4A
Unknown
24.46
12
Cd15 31A Unknown
20.82
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
%
Var
178
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
RT PCR (28A dan 29A) 080714
Run Start
7/8/2014 10:21:53 AM
Run Finish
7/8/2014 11:27:46 AM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
The Run Signature is valid.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Threshold
0.02888
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
179
Standard Curve
No Colou Name
.
r
Type
Ct
1
GAPDH
28A
Positive
Control
22.5
1
2
GAPDH
29A
Positive
Control
24.5
5
3
ASCL2 28A Unknown
27.7
3
4
ASCL2 29A Unknown
24.1
8
5
CXCR4 28A Unknown
3.77
6
CXCR4 29A Unknown
3.80
7
S100A8
28A
Unknown
24.3
7
8
S100A8
29A
Unknown
22.9
1
9
Cd14 28A
Unknown
19.4
6
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
180
No Colou Name
.
r
Type
Ct
10
Cd14 29A
Unknown
17.3
8
11
Cd15 28A
Unknown
18.7
8
12
Cd15 29A
Unknown
19.1
3
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
%
Var
181
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
RT PCR (010714) A
Run Start
7/1/2014 11:04:15 AM
Run Finish
7/1/2014 12:11:30 PM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
The Run Signature is valid.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Threshold
0.07753
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
182
Standard Curve
No Colou Name
.
r
Type
Ct
1
GAPDH 1A Positive
Control
20.3
2
2
GAPDH 2A Positive
Control
29.4
8
3
GAPDH 3A Positive
Control
31.7
6
4
GAPDH 5A Positive
Control
29.5
1
5
GAPDH 6A Positive
Control
26.9
5
6
GAPDH 7A Positive
Control
26.9
3
7
GAPDH 8A Positive
Control
32.3
4
8
GAPDH 9A Positive
Control
32.3
0
9
GAPDH
28.1
Positive
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
183
No Colou Name
.
r
Type
Ct
10A
Control
1
10
GAPDH
11A
Positive
Control
27.6
5
11
GAPDH
12A
Positive
Control
30.6
1
12
GAPDH
13A
Positive
Control
33.6
8
13
Cd14 1A
Unknown
18.3
6
14
Cd14 2A
Unknown
22.0
8
15
Cd14 3A
Unknown
22.6
6
16
Cd14 5A
Unknown
20.7
5
17
Cd14 6A
Unknown
19.4
1
18
Cd14 7A
Unknown
19.4
5
19
Cd14 8A
Unknown
28.7
8
20
Cd14 9A
Unknown
23.5
6
21
Cd14 10A
Unknown
21.0
1
22
Cd14 11A
Unknown
21.7
5
23
Cd14 12A
Unknown
22.1
7
24
Cd14 13A
Unknown
29.1
8
25
Cd15 1A
Unknown
18.8
3
26
Cd15 2A
Unknown
24.4
1
27
Cd15 3A
Unknown
24.1
2
28
Cd15 5A
Unknown
22.9
3
29
Cd15 6A
Unknown
22.2
5
30
Cd15 7A
Unknown
20.4
8
31
Cd15 8A
Unknown
23.7
3
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
184
No Colou Name
.
r
Type
Ct
32
Cd15 9A
Unknown
24.1
7
33
Cd15 10A
Unknown
22.6
3
34
Cd15 11A
Unknown
21.9
4
35
Cd15 12A
Unknown
23.1
3
36
Cd15 13A
Unknown
24.5
3
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
%
Var
185
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
RT PCR (020714) 1
Run Start
7/2/2014 9:51:26 AM
Run Finish
7/2/2014 11:02:04 AM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
The Run Signature is valid.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Threshold
0.02803
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
186
Standard Curve
No Colou Name
.
r
Type
Ct
1
GAPDH
14A
Positive
Control
32.3
5
2
GAPDH
15A
Positive
Control
26.1
5
3
GAPDH
16A
Positive
Control
24.5
3
4
GAPDH
17A
Positive
Control
30.3
2
5
GAPDH
19A
Positive
Control
25.2
6
6
GAPDH
20A
Positive
Control
31.7
6
7
GAPDH
21A
Positive
Control
26.4
2
8
GAPDH
22A
Positive
Control
25.4
8
9
GAPDH
Positive
24.6
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
187
No Colou Name
.
r
Type
Ct
23A
Control
4
10
GAPDH
24A
Positive
Control
30.5
2
11
GAPDH
26A
Positive
Control
25.5
5
12
GAPDH
48A
Positive
Control
33.7
5
13
Cd14 14A
Unknown
28.8
1
14
Cd14 15A
Unknown
20.2
1
15
Cd14 16A
Unknown
18.4
4
16
Cd14 17A
Unknown
28.4
2
17
Cd14 19A
Unknown
22.4
5
18
Cd14 20A
Unknown
26.4
4
19
Cd14 21A
Unknown
21.0
8
20
Cd14 22A
Unknown
18.0
3
21
Cd14 23A
Unknown
18.9
1
22
Cd14 24A
Unknown
29.2
2
23
Cd14 26A
Unknown
19.2
9
24
Cd14 48A
Unknown
25
Cd15 14A
Unknown
22.5
0
26
Cd15 15A
Unknown
22.4
5
27
Cd15 16A
Unknown
24.9
8
28
Cd15 17A
Unknown
22.6
8
29
Cd15 19A
Unknown
21.2
9
30
Cd15 20A
Unknown
23.6
2
31
Cd15 21A
Unknown
24.5
3
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
188
No Colou Name
.
r
Type
Ct
32
Cd15 22A
Unknown
21.3
1
33
Cd15 23A
Unknown
24.3
1
34
Cd15 24A
Unknown
22.3
7
35
Cd15 26A
Unknown
20.3
9
36
Cd15 48A
Unknown
23.3
5
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
%
Var
189
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
RT PCR (020714) 2
Run Start
7/2/2014 11:41:51 AM
Run Finish
7/2/2014 12:49:14 PM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
The Run Signature is valid.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Threshold
0.02306
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
190
Standard Curve
No Colou Name
.
r
Type
Ct
1
GAPDH I
Positive
Control
25.8
6
2
GAPDH II
Positive
Control
29.1
1
3
GAPDH III
Positive
Control
26.8
1
4
GAPDH IV Positive
Control
27.9
1
5
GAPDH V
Positive
Control
29.4
4
6
GAPDH VI Positive
Control
29.2
0
7
GAPDH VII Positive
Control
27.2
3
8
GAPDH
VIII
Positive
Control
32.0
4
9
GAPDH IX Positive
28.9
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
191
No Colou Name
.
r
Type
Ct
Control
3
10
GAPDH X
Positive
Control
28.3
3
11
Cd14 I
Positive
Control
17.8
0
12
Cd14 II
Positive
Control
22.8
5
13
Cd14 III
Unknown
21.2
9
14
Cd14 IV
Unknown
19.9
8
15
Cd14 V
Unknown
21.4
8
16
Cd14 VI
Unknown
20.6
1
17
Cd14 VII
Unknown
22.3
1
18
Cd14 VIII
Unknown
25.5
4
19
Cd14 IX
Unknown
23.6
4
20
Cd14 X
Unknown
23.1
9
21
Cd15 I
Unknown
22.2
2
22
Cd15 II
Unknown
20.3
3
23
Cd15 III
Unknown
21.2
1
24
Cd15 IV
Unknown
22.9
3
25
Cd15 V
Unknown
21.9
8
26
Cd15 VI
Unknown
20.4
4
27
Cd15 VII
Unknown
20.6
6
28
Cd15 VIII
Unknown
21.7
1
29
Cd15 IX
Unknown
22.8
2
30
Cd15 X
Unknown
21.6
9
Given Conc
(ng/ul)
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
192
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
193
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
RT PCR (050614)
Run Start
6/5/2014 1:03:01 PM
Run Finish
6/5/2014 2:10:18 PM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
The Run Signature is valid.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Threshold
0.04059
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
194
Standard Curve
No Colou Name
.
r
Type
Ct
1
GAPDH 1A Positive
Control
15.2
6
2
GAPDH 5A Positive
Control
23.7
0
3
GAPDH 6A Positive
Control
23.0
2
4
GAPDH 7A Positive
Control
22.9
5
5
GAPDH 9A Positive
Control
23.5
8
6
GAPDH
10A
Positive
Control
23.8
3
7
GAPDH
11A
Positive
Control
24.5
5
8
ASCL2 1A
Unknown
15.7
4
9
ASCL2 5A
Unknown
28.3
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
195
No Colou Name
.
r
Type
Ct
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
7
10
ASCL2 6A
Unknown
28.5
9
11
ASCL2 7A
Unknown
33.7
4
12
ASCL2 9A
Unknown
32.3
0
13
ASCL2 10A Unknown
29.4
2
14
ASCL2 11A Unknown
29.3
1
15
S100A8 1A Unknown
12.8
3
16
S100A8 5A Unknown
15.9
9
17
S100A8 6A Unknown
14.3
8
18
S100A8 7A Unknown
13.0
9
19
S100A8 9A Unknown
17.1
9
20
S100A8
10A
Unknown
13.2
2
21
S100A8
11A
Unknown
13.4
1
22
CXCR4 1A
Unknown
6.34
23
CXCR4 5A
Unknown
4.20
24
CXCR4 6A
Unknown
4.18
25
CXCR4 7A
Unknown
4.08
26
CXCR4 9A
Unknown
4.23
27
CXCR4 10A Unknown
4.47
28
CXCR4 11A Unknown
5.00
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
%
Var
196
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
RT PCR (060614)
Run Start
6/6/2014 2:11:57 PM
Run Finish
6/6/2014 3:34:42 PM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
The Run Signature is valid.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
197
Standard Curve
No. Colour Name
Type
1
ASCL2 12A Unknown
2
ASCL2 15A Unknown
3
ASCL2 22A Unknown
4
ASCL2 26A Unknown
5
S100A8 12A Unknown
6
S100A8 15A Unknown
7
S100A8 22A Unknown
8
S100A8 26A Unknown
9
CXCR4 12A Unknown
10
CXCR4 15A Unknown
11
CXCR4 22A Unknown
12
CXCR4 26A Unknown
Ct Given Conc (ng/ul) Calc Conc (ng/ul) % Var
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
198
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
199
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
RT PCR (060614)
Run Start
6/6/2014 2:11:57 PM
Run Finish
6/6/2014 3:34:42 PM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
The Run Signature is valid.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Threshold
0.0471
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
200
Standard Curve
No. Colour Name
Type
Ct
1
ASCL2 12A Unknown 24.70
2
ASCL2 15A Unknown 26.06
3
ASCL2 22A Unknown 25.78
4
ASCL2 26A Unknown 26.18
5
S100A8 12A Unknown 15.89
6
S100A8 15A Unknown 17.31
7
S100A8 22A Unknown 14.65
8
S100A8 26A Unknown 14.80
9
CXCR4 12A Unknown 36.12
10
CXCR4 15A Unknown 36.80
11
CXCR4 22A Unknown 35.88
12
CXCR4 26A Unknown 34.17
Given Conc (ng/ul) Calc Conc (ng/ul) % Var
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
201
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
202
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
RT PCR (060614)
Run Start
6/6/2014 2:11:57 PM
Run Finish
6/6/2014 3:34:42 PM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
The Run Signature is valid.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Threshold
0.01969
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
203
Standard Curve
No. Colour Name
Type
Ct
1
ASCL2 12A Unknown 22.94
2
ASCL2 15A Unknown 23.54
3
ASCL2 22A Unknown 23.87
4
ASCL2 26A Unknown 24.89
5
S100A8 12A Unknown 13.96
6
S100A8 15A Unknown 15.73
7
S100A8 22A Unknown 12.99
8
S100A8 26A Unknown 12.89
9
CXCR4 12A Unknown 4.88
10
CXCR4 15A Unknown 5.46
11
CXCR4 22A Unknown 4.72
12
CXCR4 26A Unknown 4.27
Given Conc (ng/ul) Calc Conc (ng/ul) % Var
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
204
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
205
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
RT PCR (160614) 1
Run Start
6/16/2014 9:11:25 AM
Run Finish
6/16/2014 10:42:27 AM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
The Run Signature is valid.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Threshold
0.03206
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
206
Standard Curve
No Colou Name
.
r
Type
Ct
1
GAPDH
12A
Positive
Control
23.49
2
GAPDH
15A
Positive
Control
25.56
3
GAPDH
22A
Positive
Control
23.23
4
GAPDH
26A
Positive
Control
22.76
5
GAPDH I
Positive
Control
21.81
6
GAPDH II
Positive
Control
27.36
7
GAPDH III Positive
Control
27.18
8
GAPDH IV Positive
Control
22.90
9
GAPDH V Positive
24.29
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
207
No Colou Name
.
r
Type
Ct
Given Conc
(ng/ul)
Control
10
GAPDH VI Positive
Control
25.47
11
GAPDH
VII
Positive
Control
25.28
12
GAPDH
VIII
Positive
Control
27.67
13
ASCL2 I
Unknown
27.75
14
ASCL2 II
Unknown
27.58
15
ASCL2 III
Unknown
26.82
16
ASCL2 IV
Unknown
27.85
17
ASCL2 V
Unknown
28.86
18
ASCL2 VI
Unknown
26.77
19
ASCL2 VII Unknown
23.65
20
ASCL2 VIII Unknown
31.21
21
S100A8 I
Unknown
12.08
22
S100A8 II
Unknown
17.88
23
S100A8 III Unknown
15.46
24
S100A8 IV Unknown
12.69
25
S100A8 V Unknown
16.66
26
S100A8 VI Unknown
15.43
27
S100A8
VII
Unknown
15.66
28
S100A8
VIII
Unknown
20.55
29
CXCR4 I
Unknown
4.25
30
CXCR4 II
Unknown
NEG (Multi
Ct)
31
CXCR4 III Unknown
4.32
32
CXCR4 IV Unknown
4.35
33
CXCR4 V
NEG (Multi
Ct)
34
CXCR4 VI Unknown
4.34
35
CXCR4 VII Unknown
4.43
36
CXCR4
VIII
4.27
Unknown
Unknown
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
208
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
209
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
RT PCR (160614) 2
Run Start
6/16/2014 2:10:02 PM
Run Finish
6/16/2014 3:18:09 PM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
The Run Signature is valid.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Threshold
0.01659
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
210
Standard Curve
No Colou Name
.
r
Type
Ct
1
GAPDH IX
Positive
Control
29.2
5
2
GAPDH X
Positive
Control
30.4
7
3
GAPDH 2A Positive
Control
25.3
3
4
GAPDH 3A Positive
Control
24.1
1
5
GAPDH 8A Positive
Control
26.1
0
6
GAPDH
13A
Positive
Control
21.8
3
7
GAPDH
14A
Positive
Control
21.8
2
8
GAPDH
16A
Positive
Control
23.2
2
9
GAPDH
Positive
29.3
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
211
No Colou Name
.
r
Type
Ct
17A
Control
4
10
ASCL2 IX
Unknown
27.6
0
11
ASCL2 X
Unknown
28.5
1
12
ASCL2 2A
Unknown
29.2
1
13
ASCL2 3A
Unknown
29.5
2
14
ASCL2 8A
Unknown
28.5
7
15
ASCL2 13A Unknown
29.0
9
16
ASCL2 14A Unknown
29.8
0
17
ASCL2 16A Unknown
30.4
8
18
ASCL2 17A Unknown
33.2
5
19
S100A8 IX
Unknown
19.2
3
20
S100A8 X
Unknown
19.2
7
21
S100A8 2A Unknown
11.1
2
22
S100A8 3A Unknown
16.9
1
23
S100A8 8A Unknown
22.2
4
24
S100A8
13A
Unknown
20.4
1
25
S100A8
14A
Unknown
21.9
5
26
S100A8
16A
Unknown
13.1
3
27
S100A8
17A
Unknown
23.6
1
28
CXCR4 IX
Unknown
3.59
29
CXCR4 X
Unknown
3.56
30
CXCR4 2A
Unknown
3.55
31
CXCR4 3A
Unknown
3.57
32
CXCR4 8A
Unknown
3.60
33
CXCR4 13A Unknown
3.59
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
212
No Colou Name
.
r
Type
Ct
34
CXCR4 14A Unknown
3.56
35
CXCR4 16A Unknown
3.53
36
CXCR4 17A Unknown
3.57
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
%
Var
213
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
RT PCR (170614)
Run Start
6/17/2014 9:55:46 AM
Run Finish
6/17/2014 11:03:15 AM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
The Run Signature is valid.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Threshold
0.02094
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
214
Standard Curve
No Colou Name
.
r
Type
Ct
1
GAPDH
19A
Positive
Control
27.0
5
2
GAPDH
20A
Positive
Control
28.6
0
3
GAPDH
21A
Positive
Control
24.0
1
4
GAPDH
23A
Positive
Control
24.6
3
5
GAPDH
24A
Positive
Control
32.3
4
6
GAPDH
48A
Positive
Control
25.7
8
7
ASCL2 19A Unknown
26.2
8
8
ASCL2 20A Unknown
30.3
3
9
ASCL2 21A Unknown
28.4
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
215
No Colou Name
.
r
Type
Ct
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
0
10
ASCL2 23A Unknown
29.8
5
11
ASCL2 24A Unknown
26.4
6
12
ASCL2 48A Unknown
38.9
1
13
S100A8
19A
Unknown
14.9
9
14
S100A8
20A
Unknown
18.9
9
15
S100A8
21A
Unknown
14.2
4
16
S100A8
23A
Unknown
11.5
1
17
S100A8
24A
Unknown
23.1
5
18
S100A8
48A
Unknown
19.8
3
19
CXCR4 19A Unknown
4.13
20
CXCR4 20A Unknown
3.98
21
CXCR4 21A Unknown
3.92
22
CXCR4 23A Unknown
3.88
23
CXCR4 24A Unknown
4.09
24
CXCR4 48A Unknown
3.91
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
%
Var
216
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
RT PCR (300614) B
Run Start
6/30/2014 9:47:49 AM
Run Finish
12:00:00 AM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
No Run Signature found. Run file contents not guaranteed.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Threshold
0.0252
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
217
Standard Curve
No. Colour Name
Type
Ct
1
Cd14 1B Unknown 32.22
2
Cd14 2B Unknown 26.33
3
Cd14 3B Unknown 18.57
4
Cd14 5B Unknown 20.34
5
Cd14 6B Unknown 19.48
6
Cd14 7B Unknown 18.99
7
Cd14 8B Unknown 18.46
8
Cd14 9B Unknown 18.87
9
Cd14 10B Unknown 20.13
10
Cd14 11B Unknown 20.35
11
Cd14 12B Unknown 19.24
12
Cd14 13B Unknown 17.92
13
Cd14 14B Unknown 23.65
Given Conc (ng/ul) Calc Conc (ng/ul) % Var
218
No. Colour Name
Type
Ct
14
Cd14 15B Unknown 23.44
15
Cd14 16B Unknown 20.66
16
Cd14 22B Unknown 20.71
17
Cd14 26B Unknown 26.31
18
Cd15 1B Unknown 23.55
19
Cd15 2B Unknown 22.33
20
Cd15 3B Unknown 20.20
21
Cd15 5B Unknown 20.41
22
Cd15 6B Unknown 21.64
23
Cd15 7B Unknown 18.03
24
Cd15 8B Unknown 18.75
25
Cd15 9B Unknown 20.20
26
Cd15 10B Unknown 23.11
27
Cd15 11B Unknown 22.62
28
Cd15 12B Unknown 21.84
29
Cd15 13B Unknown 19.14
30
Cd15 14B Unknown 21.53
31
Cd15 15B Unknown 21.78
32
Cd15 16B Unknown 19.03
33
Cd15 22B Unknown 19.91
34
Cd15 26B Unknown 20.92
Given Conc (ng/ul) Calc Conc (ng/ul) % Var
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
219
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
RT PCR B (230614)
Run Start
6/23/2014 11:06:14 AM
Run Finish
6/23/2014 12:13:31 PM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
The Run Signature is valid.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Threshold
0.02401
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
220
Standard Curve
No Colou Name
.
r
Type
Ct
1
GAPDH 1B Positive
Control
28.5
4
2
GAPDH 2B Positive
Control
26.8
2
3
GAPDH 3B Positive
Control
24.5
2
4
GAPDH 5B Positive
Control
26.1
3
5
GAPDH 6B Positive
Control
22.9
3
6
GAPDH 7B Positive
Control
23.3
9
7
GAPDH 8B Positive
Control
22.5
8
8
GAPDH 9B Positive
Control
23.6
5
9
GAPDH
26.8
Positive
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
221
No Colou Name
.
r
Type
Ct
10B
Control
6
10
ASCL2 1B
Unknown
28.8
2
11
ASCL2 2B
Unknown
27.5
9
12
ASCL2 3B
Unknown
24.8
7
13
ASCL2 5B
Unknown
27.0
0
14
ASCL2 6B
Unknown
27.4
5
15
ASCL2 7B
Unknown
27.1
3
16
ASCL2 8B
Unknown
25.4
8
17
ASCL2 9B
Unknown
26.3
1
18
ASCL2 10B Unknown
26.3
5
19
S100A8 1B Unknown
29.3
5
20
S100A8 2B Unknown
26.4
2
21
S100A8 3B Unknown
20.2
2
22
S100A8 5B Unknown
19.2
2
23
S100A8 6B Unknown
17.2
9
24
S100A8 7B Unknown
20.7
3
25
S100A8 8B Unknown
16.8
2
26
S100A8 9B Unknown
19.3
7
27
S100A8
10B
Unknown
18.6
1
28
CXCR4 1B
Unknown
3.68
29
CXCR4 2B
Unknown
3.65
30
CXCR4 3B
Unknown
3.61
31
CXCR4 5B
Unknown
3.69
32
CXCR4 6B
Unknown
3.66
33
CXCR4 7B
Unknown
3.62
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
222
No Colou Name
.
r
Type
Ct
34
CXCR4 8B
Unknown
3.64
35
CXCR4 9B
Unknown
3.63
36
CXCR4 10B Unknown
3.67
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
%
Var
223
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
RT PCR (230614) 2
Run Start
6/23/2014 12:20:04 PM
Run Finish
6/23/2014 1:28:14 PM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
The Run Signature is valid.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Threshold
0.03342
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
224
Standard Curve
No Colou Name
.
r
Type
Ct
1
GAPDH
11B
Positive
Control
26.7
6
2
GAPDH
12B
Positive
Control
25.0
4
3
GAPDH
13B
Positive
Control
21.7
0
4
GAPDH
14B
Positive
Control
27.5
3
5
GAPDH
15B
Positive
Control
27.4
0
6
GAPDH
16B
Positive
Control
26.2
4
7
GAPDH
22B
Positive
Control
25.1
8
8
GAPDH
26B
Positive
Control
27.8
4
9
ASCL2 11B Unknown
27.0
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
225
No Colou Name
.
r
Type
Ct
Given Conc
(ng/ul)
6
10
ASCL2 12B Unknown
26.2
0
11
ASCL2 13B Unknown
24.9
7
12
ASCL2 14B Unknown
26.7
4
13
ASCL2 15B Unknown
26.3
3
14
ASCL2 16B Unknown
26.9
2
15
ASCL2 22B Unknown
26.6
2
16
ASCL2 26B Unknown
26.9
2
17
S100A8
11B
Unknown
18.2
9
18
S100A8
12B
Unknown
21.3
3
19
S100A8
13B
Unknown
17.8
9
20
S100A8
14B
Unknown
18.7
3
21
S100A8
15B
Unknown
21.3
5
22
S100A8
16B
Unknown
19.5
0
23
S100A8
22B
Unknown
21.9
9
24
S100A8
26B
Unknown
25.4
8
25
CXCR4 11B Unknown
3.90
26
CXCR4 12B Unknown
3.84
27
CXCR4 13B Unknown
3.80
28
CXCR4 14B Unknown
3.92
29
CXCR4 15B Unknown
4.03
30
CXCR4 16B Unknown
3.87
31
CXCR4 22B Unknown
3.83
32
CXCR4 26B Unknown
4.03
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
226
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
227
www.qiagen.com
Quantitation Report
Experiment Information
Run Name
ulangan blood A (260814)
Run Start
8/26/2014 10:30:55 AM
Run Finish
8/26/2014 11:37:26 AM
Operator
Nurul
Notes
Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94
Run Signature
The Run Signature is valid.
Gain Green
5.
Quantitation Information
Threshold
0.13074
Left Threshold
1.000
Standard Curve Imported
No
Standard Curve (1)
N/A
Standard Curve (2)
N/A
Start normalising from cycle
1
Noise Slope Correction
No
No Template Control Threshold 0%
Reaction Efficiency Threshold
Disabled
Normalisation Method
Standard
Digital Filter
Light
Sample Page
Page 1
Imported Analysis Settings
Quantitation data for Cycling A.Green
228
Standard Curve
No Colou Name
.
r
Type
Ct
1
GAPDH 1A Positive
Control
24.2
6
2
GAPDH 2A Positive
Control
31.2
8
3
GAPDH 3A Positive
Control
34.2
1
4
GAPDH 5A Positive
Control
32.6
6
5
GAPDH 6A Positive
Control
29.7
2
6
GAPDH 7A Positive
Control
30.6
3
7
GAPDH 8A Positive
Control
34.8
1
8
GAPDH 9A Positive
Control
33.9
4
9
GAPDH
30.0
Positive
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
%
Var
229
No Colou Name
.
r
Type
Ct
10A
Control
6
10
GAPDH
11A
Positive
Control
30.2
2
11
GAPDH
12A
Positive
Control
33.8
7
12
GAPDH
13A
Positive
Control
35.5
6
13
GAPDH
14A
Positive
Control
37.2
3
14
Cd14 8A
Unknown
32.1
0
15
CXCR4 2A
Unknown
39.0
7
16
CXCR4 5A
Unknown
39.4
0
17
Cd15 1A
Unknown
22.8
4
18
Cd15 2A
Unknown
28.5
4
19
Cd15 3A
Unknown
29.5
6
20
Cd15 5A
Unknown
26.4
4
21
Cd15 6A
Unknown
24.6
3
22
Cd15 7A
Unknown
23.3
7
23
Cd15 8A
Unknown
28.3
7
24
Cd15 9A
Unknown
27.5
2
25
Cd15 10A
Unknown
26.0
4
26
Cd15 11A
Unknown
25.1
5
27
Cd15 12A
Unknown
26.7
8
28
Cd15 13A
Unknown
28.2
8
29
Cd15 14A
Unknown
27.1
7
Given Conc
(ng/ul)
Calc Conc
(ng/ul)
Legend:
NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.
NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.
This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)
%
Var
230
Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.
ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)
Lampiran 7
OUTPUT SPSS
Case Processing Summary
Kelompok
USIA PASIEN
Stadium Awal
Stadium Lanjut
Valid
N
Percent
8
100.0%
8
100.0%
Cases
Missing
N
Percent
0
0.0%
0
0.0%
N
Total
Percent
8
100.0%
8
100.0%
Descriptives
Kelompok
Mean
95% Confidence Interval for Mean
Stadium Awal
USIA PASIEN
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for Mean
Stadium Lanjut
Kelompok
Stadium Awal
USIA PASIEN
Stadium Lanjut
a. Lilliefors Significance Correction
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova
Statistic
df
Sig.
.347
8
.005
.264
8
.105
231
Statistic
54.0000
40.3722
67.6278
55.1667
60.0000
265.714
16.30074
18.00
69.00
51.00
15.75
-1.893
3.631
44.2500
33.1252
55.3748
44.7222
49.5000
177.071
13.30682
20.00
60.00
40.00
19.25
-.865
-.074
Statistic
.765
.909
Std. Error
5.76318
.752
1.481
4.70467
.752
1.481
Shapiro-Wilk
df
8
8
Sig.
.
.
232
USIA PASIEN
Normal Q-Q Plots
Detrended Normal Q-Q Plots
Nonparametric Tests
Crosstabs
Case Processing Summary
233
JENIS KELAMIN * Kelompok
JENIS KELAMIN
Total
Cases
Missing
N
Percent
0
0.0%
Valid
N
Percent
16
100.0%
N
Total
Percent
16
100.0%
JENIS KELAMIN * Kelompok Crosstabulation
Kelompok
Stadium Awal
Stadium Lanjut
Count
5
6
LAKI-LAKI
Expected Count
5.5
5.5
% within Kelompok
62.5%
75.0%
Count
3
2
PEREMPUAN
Expected Count
2.5
2.5
% within Kelompok
37.5%
25.0%
Count
8
8
Expected Count
8.0
8.0
% within Kelompok
100.0%
100.0%
Chi-Square Tests
Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
.291a
1
.590
.000
1
1.000
.292
1
.589
Exact Sig.
(2-sided)
Total
11
11.0
68.8%
5
5.0
31.2%
16
16.0
100.0%
Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square
Continuity Correctionb
Likelihood Ratio
Fisher's Exact Test
1.000
Linear-by-Linear Association
.273
1
.602
N of Valid Cases
16
a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.50.
b. Computed only for a 2x2 table
.500
HITOPATOLOGIS * Kelompok
Crosstab
HITOPATOLOGIS
Count
Expected Count
% within Kelompok
Count
Expected Count
% within Kelompok
TIPE 3
Total
Kelompok
Stadium Awal
Stadium Lanjut
8
8
8.0
8.0
100.0%
100.0%
8
8
8.0
8.0
100.0%
100.0%
Chi-Square Tests
Value
Pearson Chi-Square
.a
N of Valid Cases
16
a. No statistics are computed because
HITOPATOLOGIS is a constant.
Tabel 4.5 Perbandingan MDSC, Ekspresi Gen CXCR4, dan S100A8 Antara Kelompok I dan III
Kelompok
N
Case Processing Summary
Cases
Valid
Missing
Percent
N
Percent
Total
N
Percent
Total
16
16.0
100.0%
16
16.0
100.0%
234
CXCR4
S100A8
MDSC
Kelompok 1
Kelompok 3
Kelompok 1
Kelompok 3
Kelompok 1
Kelompok 3
8
8
8
8
8
8
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
0
0
0
0
0
0
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
8
8
8
8
8
8
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Descriptives
Kelompok
Kelompok 1
CXCR4
Kelompok 3
Kelompok 1
S100A8
Kelompok 3
Mean
95% Confidence Interval for
Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for
Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for
Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for
Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
Statistic
-19.825000
-24.157757
-15.492243
-20.100556
-19.895000
26.859
5.1825945
-25.7700
-8.9200
16.8500
5.5950
1.316
2.693
-24.926250
-26.860901
-22.991599
-24.871389
-24.475000
5.355
2.3141178
-28.1900
-22.6500
5.5400
4.7450
-.523
-1.529
-7.707500
-10.378594
-5.036406
-7.860000
-9.720000
10.208
3.1950084
-10.2400
-2.4300
7.8100
5.7075
.907
-1.153
-14.660000
-16.087824
-13.232176
-14.570556
-14.545000
2.917
1.7078809
-18.3600
Std. Error
1.8323239
.752
1.481
.8181642
.752
1.481
1.1296060
.752
1.481
.6038271
235
Kelompok 1
MDSC
Kelompok 3
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for
Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for
Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
-12.5700
5.7900
1.3800
-1.509
3.510
-1.4725
-4.9926
2.0476
-1.8236
-2.8500
17.729
4.21059
-4.73
8.11
12.84
4.00
2.091
4.519
-6.9888
-7.8640
-6.1135
-6.9736
-6.6300
1.096
1.04687
-8.44
-5.81
2.63
2.05
-.490
-1.662
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova
Statistic
df
Sig.
Kelompok 1
.273
8
.080
CXCR4
Kelompok 3
.211
8
.200*
Kelompok 1
.349
8
.005
S100A8
Kelompok 3
.294
8
.041
Kelompok 1
.338
8
.008
MDSC
Kelompok 3
.248
8
.160
*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction
Kelompok
Statistic
.879
.855
.773
.861
.735
.876
Shapiro-Wilk
df
8
8
8
8
8
8
.752
1.481
1.48867
.752
1.481
.37012
.752
1.481
Sig.
.185
.108
.015
.123
.006
.171
T-Test
CXCR4
Kelompok
Kelompok 1
Kelompok 3
N
Levene's Test for
Equality of
Variances
Group Statistics
Mean
8
-19.825000
8
-24.926250
Std. Deviation
5.1825945
2.3141178
Std. Error Mean
1.8323239
.8181642
Independent Samples Test
t-test for Equality of Means
236
F
CXCR4
Equal variances
assumed
Equal variances
not assumed
Sig.
1.199
.292
t
df
Sig. (2tailed)
Mean
Difference
Std. Error
Difference
95% Confidence Interval of
the Difference
Lower
Upper
2.542
14
.023
5.1012500
2.0066896
.7973288
9.4051712
2.542
9.685
.030
5.1012500
2.0066896
.6102484
9.5922516
Nonparametric Tests
Tabel 4.6 Perbandingan MDSC, Ekspresi Gen CXCR4, dan S100A8 Antara Kelompok II dan IV
Case Processing Summary
Kelompok
Cases
Valid
Missing
Total
N
Percent
N
Percent
N
Percent
Kelompok 2
8
100.0%
0
0.0%
8
100.0%
CXCR4
Kelompok 4
8
100.0%
0
0.0%
8
100.0%
Kelompok 2
8
100.0%
0
0.0%
8
100.0%
S100A8
Kelompok 4
8
100.0%
0
0.0%
8
100.0%
Kelompok 2
8
100.0%
0
0.0%
8
100.0%
MDSC
Kelompok 4
8
100.0%
0
0.0%
8
100.0%
Descriptives
Kelompok
Kelompok 2
CXCR4
Kelompok 4
Mean
95% Confidence Interval for
Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for
Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
Statistic
-20.432500
-22.668668
-18.196332
-20.425556
-21.470000
7.154
2.6747750
-24.3700
-16.6200
7.7500
4.4075
.307
-.834
-21.453750
-22.826214
-20.081286
-21.478611
-21.675000
2.695
1.6416624
-23.1900
Std. Error
.9456758
.752
1.481
.5804153
237
Kelompok 2
S100A8
Kelompok 4
Kelompok 2
MDSC
Kelompok 4
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for
Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for
Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for
Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for
Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
-19.2700
3.9200
3.2600
.184
-2.176
-2.940000
-5.022481
-.857519
-2.982778
-3.130000
6.205
2.4909436
-5.9200
.8100
6.7300
4.9575
.277
-1.248
-5.113750
-7.440095
-2.787405
-5.189167
-4.970000
7.743
2.7826397
-8.4700
-.4000
8.0700
4.8500
.407
-.525
-2.7394
-4.4185
-1.0602
-2.7160
-2.7175
4.034
2.00851
-5.58
-.33
5.25
3.92
-.161
-1.727
-4.4087
-5.5006
-3.3169
-4.4469
-5.0050
1.706
1.30601
-5.76
-2.37
3.39
2.37
.973
-.711
.752
1.481
.8806816
.752
1.481
.9838117
.752
1.481
.71012
.752
1.481
.46175
.752
1.481
238
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova
Statistic
df
Sig.
Kelompok 2
.265
8
.104
CXCR4
Kelompok 4
.226
8
.200*
Kelompok 2
.139
8
.200*
S100A8
Kelompok 4
.132
8
.200*
Kelompok 2
.178
8
.200*
MDSC
Kelompok 4
.266
8
.101
*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction
Kelompok
Shapiro-Wilk
df
8
8
8
8
8
8
Statistic
.908
.861
.940
.953
.925
.828
Sig.
.342
.124
.610
.742
.472
.056
T-Test
CXCR4
S100A8
MDSC
Kelompok
Kelompok 2
Kelompok 4
Kelompok 2
Kelompok 4
Kelompok 2
Kelompok 4
N
Group Statistics
Mean
8
-20.432500
8
-21.453750
8
-2.940000
8
-5.113750
8
-2.7394
8
-4.4087
Std. Deviation
2.6747750
1.6416624
2.4909436
2.7826397
2.00851
1.30601
Std. Error Mean
.9456758
.5804153
.8806816
.9838117
.71012
.46175
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of
Variances
F
Sig.
CXCR4
S100A8
MDSC
Equal variances assumed
Equal variances not assumed
Equal variances assumed
Equal variances not assumed
Equal variances assumed
Equal variances not assumed
Tabel 4.7
CXCR4
S100A8
MDSC
2.167
.163
.108
.747
3.308
.090
t-test for Equality of Means
t
.920
.920
1.646
1.646
1.971
1.971
df
14
11.618
14
13.832
14
12.022
S
i
g.
Mean Difference
Std. Error
Difference
Low
.373
.376
.122
.122
.069
.072
1.0212500
1.0212500
2.1737500
2.1737500
1.66937
1.66937
1.1095876
1.1095876
1.3204111
1.3204111
.84704
.84704
-1.3585787
-1.4051695
-.6582502
-.6614853
-.14734
-.17579
3.4010787
3.4476695
5.0057502
5.0089853
3.48609
3.51454
Perbandingan MDSC, Ekspresi Gen CXCR4, dan S100A8Antara Kelompok Stadium
Awal dan Lanjut
Case Processing Summary
KAT_STADIUM
Cases
Valid
Missing
Total
N
Percent
N
Percent
N
Percent
STADIUM AWAL
16
100.0%
0
0.0%
16
100.0%
STADIUM LANJUT
16
100.0%
0
0.0%
16
100.0%
STADIUM AWAL
16
100.0%
0
0.0%
16
100.0%
STADIUM LANJUT
16
100.0%
0
0.0%
16
100.0%
STADIUM AWAL
16
100.0%
0
0.0%
16
100.0%
STADIUM LANJUT
16
100.0%
0
0.0%
16
100.0%
Descriptives
KAT_STADIUM
CXCR4
STADIUM AWAL
95% Confidenc
the Diffe
Mean
95% Confidence Interval for
Lower Bound
Statistic
-20.128750
-22.258299
Std. Error
.9991083
239
STADIUM LANJUT
STADIUM AWAL
S100A8
STADIUM LANJUT
MDSC
STADIUM AWAL
Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for
Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for
Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for
Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for
Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
-17.999201
-20.438056
-20.745000
15.971
3.9964332
-25.7700
-8.9200
16.8500
3.8725
1.335
3.262
-23.190000
-24.597028
-21.782972
-23.130000
-22.855000
6.972
2.6405101
-28.1900
-19.2700
8.9200
3.6000
-.524
-.081
-5.323750
-7.297530
-3.349970
-5.391389
-5.190000
13.720
3.7041092
-10.2400
.8100
11.0500
7.1950
-.034
-1.213
-9.886875
-12.770060
-7.003690
-9.943194
-10.520000
29.276
5.4107494
-18.3600
-.4000
17.9600
10.0625
.236
-1.255
-2.1059
-3.8395
-.3724
-2.4805
-2.8500
10.584
3.25333
.564
1.091
.6601275
.564
1.091
.9260273
.564
1.091
1.3526874
.564
1.091
.81333
240
STADIUM LANJUT
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for
Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
-5.58
8.11
13.68
3.33
2.201
6.296
-5.6987
-6.6343
-4.7632
-5.7314
-5.7850
3.082
1.75569
-8.44
-2.37
6.07
1.86
.351
.076
Lower Bound
Upper Bound
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova
Statistic
df
Sig.
STADIUM AWAL
.153
16
.200*
CXCR4
STADIUM LANJUT
.188
16
.136
STADIUM AWAL
.189
16
.130
S100A8
STADIUM LANJUT
.190
16
.126
STADIUM AWAL
.180
16
.175
MDSC
STADIUM LANJUT
.133
16
.200*
*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction
KAT_STADIUM
Statistic
.901
.925
.916
.929
.793
.949
Shapiro-Wilk
df
16
16
16
16
16
16
.564
1.091
.43892
.564
1.091
Sig.
.085
.203
.148
.236
.002
.471
T-Test
CXCR4
S100A8
KAT_STADIUM
STADIUM AWAL
STADIUM LANJUT
STADIUM AWAL
STADIUM LANJUT
N
Group Statistics
Mean
16
-20.128750
16
-23.190000
16
-5.323750
16
-9.886875
Std. Deviation
3.9964332
2.6405101
3.7041092
5.4107494
Std. Error Mean
.9991083
.6601275
.9260273
1.3526874
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances
F
Sig.
Equal variances assumed
Equal variances not assumed
Equal variances assumed
S100A8
Equal variances not assumed
CXCR4
Nonparametric Tests
1.374
.250
5.398
.027
t-test for Equality of Means
t
2.556
2.556
2.784
2.784
df
Sig. (2tailed)
30
26.000
30
26.528
.016
.017
.009
.010
Mean Difference
3.0612500
3.0612500
4.5631250
4.5631250
Std. Error
Difference
1.1974914
1.1974914
1.6392955
1.6392955
95% Confidence Interval of the Difference
Lower
Upper
.6156462
5.5068538
.5997715
5.5227285
1.2152370
7.9110130
1.1967643
7.9294857
241
Tabel 4.7 Korelasi antara MDSC, Ekspresi Gen CXCR4, dan S100A8 dalam Darah dengan Stadium
Nonparametric Correlations
Correlations
MDSC
.744**
.001
16
.900**
.000
16
1.000
.
16
-.879**
.000
16
STADIU
-.5
CXCR4
S100A8
MDSC
Correlation Coefficient
1.000
.456
.418
CXCR4
Sig. (2-tailed)
.
.076
.107
N
16
16
16
Correlation Coefficient
.456
1.000
.871**
S100A8
Sig. (2-tailed)
.076
.
.000
N
16
16
16
Spearman's rho
Correlation Coefficient
.418
.871**
1.000
MDSC
Sig. (2-tailed)
.107
.000
.
N
16
16
16
Correlation Coefficient
-.165
-.276
-.388
STADIUM
Sig. (2-tailed)
.541
.302
.138
N
16
16
16
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Tabel 4.10 Analisis MultivariatePersamaan Regresi Logistik Darah dan Tumor berdasarkan MDSC,
CXCR4, dan S100A8
STADIU
-
Correlation Coefficient
CXCR4
Sig. (2-tailed)
N
Correlation Coefficient
S100A8
Sig. (2-tailed)
N
Spearman's rho
Correlation Coefficient
MDSC
Sig. (2-tailed)
N
Correlation Coefficient
STADIUM
Sig. (2-tailed)
N
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
Tabel 4.8
CXCR4
1.000
.
16
.915**
.000
16
.744**
.001
16
-.536*
.032
16
S100A8
.915**
.000
16
1.000
.
16
.900**
.000
16
-.791**
.000
16
-.7
-.8
1
Korelasi antara MDSC, Ekspresi Gen CXCR4, S100A8 dalam Tumor dengan Stadium
Nonparametric Correlations
Correlations
Logistic Regression
Case Processing Summary
-
-
1
242
Unweighted Casesa
N
Percent
32
100.0
Selected Cases
0
.0
32
100.0
Unselected Cases
0
.0
Total
32
100.0
a. If weight is in effect, see classification table for the total number of cases.
Included in Analysis
Missing Cases
Total
Dependent Variable Encoding
Original Value
Internal Value
STADIUM AWAL
0
STADIUM LANJUT
1
Block 0: Beginning Block
Iteration Historya,b,c
-2 Log likelihood
Iteration
Coefficients
Constant
.000
Step 0
1
44.361
a. Constant is included in the model.
b. Initial -2 Log Likelihood: 44.361
c. Estimation terminated at iteration number 1 because
parameter estimates changed by less than .001.
Classification Tablea,b
Observed
Step 0
KAT_STADIUM
STADIUM AWAL
STADIUM LANJUT
Predicted
KAT_STADIUM
STADIUM AWAL
STADIUM
LANJUT
0
16
0
16
Percentage Correct
.0
100.0
50.0
Overall Percentage
a. Constant is included in the model.
b. The cut value is .500
B
Step 0
Step 0
Constant
.000
Variables in the Equation
S.E.
Wald
.354
.000
Variables not in the Equation
Score
CXCR4
5.724
Variables
S100A8
6.568
MDSC
10.720
Overall Statistics
11.136
df
df
1
Sig.
1.000
Sig.
1
1
1
3
.017
.010
.001
.011
Block 1: Method = Backward Stepwise (Likelihood Ratio)
Iteration
Step 1
1
2
Iteration Historya,b,c,d,e
-2 Log likelihood
Coefficients
Constant
CXCR4
S100A8
31.295
-2.489
-.048
-.034
26.707
-4.371
-.078
.076
MDSC
-.303
-.777
Exp(B)
1.000
243
3
25.423
-7.158
-.164
.165
-1.120
4
25.282
-8.527
-.207
.202
-1.273
5
25.279
-8.727
-.213
.208
-1.297
6
25.279
-8.731
-.213
.208
-1.297
7
25.279
-8.731
-.213
.208
-1.297
1
31.444
-1.627
-.050
-.319
2
27.050
-2.916
.055
-.798
3
26.112
-3.923
.118
-1.123
Step 2
4
26.049
-4.278
.140
-1.233
5
26.049
-4.311
.142
-1.243
6
26.049
-4.312
.142
-1.244
1
31.376
-1.455
-.373
2
27.467
-2.942
-.705
3
26.816
-3.851
-.907
Step 3
4
26.787
-4.097
-.961
5
26.787
-4.111
-.964
6
26.787
-4.111
-.964
a. Method: Backward Stepwise (Likelihood Ratio)
b. Constant is included in the model.
c. Initial -2 Log Likelihood: 44.361
d. Estimation terminated at iteration number 7 because parameter estimates changed by less than .001.
e. Estimation terminated at iteration number 6 because parameter estimates changed by less than .001.
Omnibus Tests of Model Coefficients
Chi-square
df
Sig.
Step
19.082
3
.000
Step 1
Block
19.082
3
.000
Model
19.082
3
.000
Step
-.770
1
.380
Step 2a
Block
18.312
2
.000
Model
18.312
2
.000
Step
-.738
1
.390
Step 3a
Block
17.575
1
.000
Model
17.575
1
.000
a. A negative Chi-squares value indicates that the Chi-squares value has
decreased from the previous step.
Model Summary
-2 Log likelihood
Cox & Snell R
Nagelkerke R
Square
Square
1
25.279a
.449
.599
2
26.049b
.436
.581
3
26.787b
.423
.563
a. Estimation terminated at iteration number 7 because parameter estimates
changed by less than .001.
b. Estimation terminated at iteration number 6 because parameter estimates
changed by less than .001.
Step
Step
1
2
3
Hosmer and Lemeshow Test
Chi-square
df
7.150
8
7.562
8
11.609
8
Sig.
.521
.477
.170
Contingency Table for Hosmer and Lemeshow Test
KAT_STADIUM = STADIUM AWAL
KAT_STADIUM = STADIUM LANJUT
Total
244
Observed
Step 1
Step 2
Step 3
Expected
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3
3
2
2
3
2
1
0
0
0
3
3
2
2
3
2
0
0
1
0
3
3
1
3
3
2
0
1
0
0
Observed
2.990
2.895
2.718
2.250
1.708
1.232
.786
.637
.573
.211
2.981
2.881
2.644
2.275
1.767
1.172
.773
.717
.498
.292
2.970
2.822
2.565
2.291
2.269
1.094
.856
.595
.397
.141
Expected
0
0
1
1
0
1
2
3
3
5
0
0
1
1
0
1
3
3
2
5
0
0
2
0
1
1
3
2
3
4
.010
.105
.282
.750
1.292
1.768
2.214
2.363
2.427
4.789
.019
.119
.356
.725
1.233
1.828
2.227
2.283
2.502
4.708
.030
.178
.435
.709
1.731
1.906
2.144
2.405
2.603
3.859
3
3
3
3
3
3
3
3
3
5
3
3
3
3
3
3
3
3
3
5
3
3
3
3
4
3
3
3
3
4
Classification Tablea
Observed
Step 1
KAT_STADIUM
STADIUM AWAL
STADIUM LANJUT
Predicted
KAT_STADIUM
STADIUM AWAL
STADIUM
LANJUT
13
3
2
14
Overall Percentage
Step 2
KAT_STADIUM
STADIUM AWAL
STADIUM LANJUT
13
2
3
14
STADIUM AWAL
STADIUM LANJUT
13
3
3
13
Overall Percentage
Step 3
KAT_STADIUM
Overall Percentage
a. The cut value is .500
B
Step 1a
CXCR4
S100A8
MDSC
-.213
.208
-1.297
S.E.
.243
.191
.552
Variables in the Equation
Wald
df
Sig.
.767
1.185
5.523
1
1
1
.381
.276
.019
Exp(B)
.808
1.231
.273
Percentage Correct
81.3
87.5
84.4
81.3
87.5
84.4
81.3
81.3
81.3
95% C.I.for EXP(B)
Lower
Upper
.502
1.302
.847
1.790
.093
.806
245
Constant
-8.731
5.569
2.458
S100A8
.142
.172
.678
Step 2a
MDSC
-1.244
.517
5.775
Constant
-4.312
1.686
6.537
MDSC
-.964
.344
7.863
a
Step 3
Constant
-4.111
1.589
6.693
a. Variable(s) entered on step 1: CXCR4, S100A8, MDSC.
Step 1
Step 2
Step 3
Constant
CXCR4
S100A8
MDSC
Constant
S100A8
MDSC
Constant
MDSC
Correlation Matrix
Constant
CXCR4
1.000
.948
.948
1.000
-.499
-.432
.473
.225
1.000
-.277
.815
1.000
.953
CXCR4
S100A8
MDSC
S100A8
MDSC
MDSC
Model if Term Removed
Model Log
Change in -2 Log
Likelihood
Likelihood
-13.025
.770
-13.300
1.321
-17.932
10.584
-13.393
.738
-18.629
11.209
-22.181
17.575
Variable
Step 1
Step 2
Step 3
1
1
1
1
1
1
Variables not in the Equation
Score
Variables
CXCR4
.791
Step 2a
Overall Statistics
.791
CXCR4
.188
Variables
Step 3b
S100A8
.702
Overall Statistics
1.475
a. Variable(s) removed on step 2: CXCR4.
b. Variable(s) removed on step 3: S100A8.
.117
.410
.016
.011
.005
.010
S100A8
-.499
-.432
1.000
-.751
-.277
1.000
-.749
.000
1.152
.288
.013
.381
.016
1.615
.795
.194
.748
MDSC
.473
.225
-.751
1.000
.815
-.749
1.000
.953
1.000
df
Sig. of the Change
1
1
1
1
1
1
df
.822
.105
.380
.250
.001
.390
.001
.000
Sig.
1
1
1
1
2
.374
.374
.665
.402
.478
Kelompok
Kelompok
N
CD14
CD15
Kelompok 1
Kelompok 2
Kelompok 3
Kelompok 4
Kelompok 1
Kelompok 2
Kelompok 3
Kelompok 4
Case Processing Summary
Cases
Valid
Missing
Percent
N
Percent
8
100.0%
0
0.0%
8
100.0%
0
0.0%
8
100.0%
0
0.0%
8
100.0%
0
0.0%
8
100.0%
0
0.0%
8
100.0%
0
0.0%
8
100.0%
0
0.0%
8
100.0%
0
0.0%
Total
N
8
8
8
8
8
8
8
8
Percent
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
246
Descriptives
Kelompok
Mean
95% Confidence Interval for Mean
Kelompok 1
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for Mean
Kelompok 2
CD14
Lower Bound
Upper Bound
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for Mean
Kelompok 4
Lower Bound
Upper Bound
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for Mean
Kelompok 3
Lower Bound
Upper Bound
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Lower Bound
Upper Bound
Statistic
-2.012500
-4.846791
.821791
-2.111111
-2.815000
11.494
3.3902160
-5.3500
3.1000
8.4500
6.8750
.706
-1.111
-1.763750
-4.189034
.661534
-1.899167
-2.095000
8.416
2.9009847
-4.7600
3.6700
8.4300
4.6875
.890
.305
-7.752500
-8.641042
-6.863958
-7.780556
-7.510000
1.130
1.0628231
-9.1000
-5.9000
3.2000
1.5800
.361
-.262
-4.750000
-6.456285
-3.043715
-4.876667
-5.285000
4.166
2.0409592
-6.7300
-.4900
6.2400
Std. Error
1.1986223
.752
1.481
1.0256530
.752
1.481
.3757647
.752
1.481
.7215880
247
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for Mean
Kelompok 1
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for Mean
Kelompok 2
CD15
Lower Bound
Upper Bound
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for Mean
Kelompok 4
Lower Bound
Upper Bound
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for Mean
Kelompok 3
Lower Bound
Upper Bound
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Lower Bound
Upper Bound
2.6075
1.442
2.182
-.928750
-4.759067
2.901567
-1.083056
-2.145000
20.991
4.5816043
-6.6600
7.5800
14.2400
6.6550
.790
.372
-3.713750
-5.681068
-1.746432
-3.782500
-4.480000
5.538
2.3531920
-6.3900
.2000
6.5900
3.9500
1.006
-.288
-6.220000
-7.233503
-5.206497
-6.198333
-6.080000
1.470
1.2122942
-8.1300
-4.7000
3.4300
2.2025
-.462
-.956
-4.062500
-5.194575
-2.930425
-4.124444
-4.220000
1.834
1.3541233
-5.7200
-1.2900
4.4300
.752
1.481
1.6198417
.752
1.481
.8319790
.752
1.481
.4286107
.752
1.481
.4787549
248
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova
Statistic
df
Sig.
Kelompok 1
.168
8
.200*
Kelompok 2
.167
8
.200*
CD14
Kelompok 3
.204
8
.200*
Kelompok 4
.195
8
.200*
Kelompok 1
.211
8
.200*
Kelompok 2
.270
8
.090
CD15
Kelompok 3
.163
8
.200*
Kelompok 4
.201
8
.200*
*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction
1.6175
1.131
2.203
Kelompok
CD14
Normal Q-Q Plots
Detrended Normal Q-Q Plots
CD15
Statistic
.868
.919
.921
.871
.946
.857
.948
.913
Shapiro-Wilk
df
8
8
8
8
8
8
8
8
.752
1.481
Sig.
.143
.422
.442
.155
.667
.112
.690
.375
249
Normal Q-Q Plots
Detrended Normal Q-Q Plots
Oneway
CD14
CD15
Sum of Squares
188.602
176.431
365.033
113.263
208.823
322.087
Between Groups
Within Groups
Total
Between Groups
Within Groups
Total
Kelompok
N
ANOVA
df
Group Statistics
Mean
3
28
31
3
28
31
Mean Square
62.867
6.301
Std. Deviation
F
37.754
7.458
Std. Error Mean
Sig.
9.977
.000
5.062
.006
250
CD14
CD15
Kelompok 1
Kelompok 2
Kelompok 1
Kelompok 2
8
8
8
8
-2.012500
-1.763750
-.928750
-3.713750
3.3902160
2.9009847
4.5816043
2.3531920
1.1986223
1.0256530
1.6198417
.8319790
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances
F
Sig.
Equal variances assumed
Equal variances not assumed
Equal variances assumed
Equal variances not assumed
CD14
CD15
.347
.565
3.229
.094
t-test for Equality of Means
t
df
-.158
-.158
1.529
1.529
Sig. (2tailed)
14
13.673
14
10.453
Mean
Difference
.877
.877
.148
.156
Std. Error
Difference
-.2487500
-.2487500
2.7850000
2.7850000
95% Confidence Interval of the Difference
Lower
Upper
-3.6322552
-3.6398573
-1.1206774
-1.2487566
1.5775486
1.5775486
1.8210097
1.8210097
3.134
3.142
6.690
6.818
T-Test
CD14
CD15
Kelompok
Kelompok 3
Kelompok 4
Kelompok 3
Kelompok 4
Group Statistics
Mean
8
-7.752500
8
-4.750000
8
-6.220000
8
-4.062500
N
Std. Deviation
1.0628231
2.0409592
1.2122942
1.3541233
Std. Error Mean
.3757647
.7215880
.4286107
.4787549
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances
F
Sig.
CD14
CD15
Equal variances assumed
Equal variances not assumed
Equal variances assumed
Equal variances not assumed
1.646
.220
.020
.889
t-test for Equality of Means
t
df
-3.691
-3.691
-3.358
-3.358
Sig. (2-tailed)
14
10.536
14
13.832
Mean Difference
.002
.004
.005
.005
Std. Error
Difference
-3.0025000
-3.0025000
-2.1575000
-2.1575000
.8135652
.8135652
.6425834
.6425834
95% Confidence Interval of the D
Lower
Up
-4.7474239
-4.8028042
-3.5357043
-3.5372759
T-Test
CD14
CD15
Kelompok
Kelompok 1
Kelompok 3
Kelompok 1
Kelompok 3
N
Group Statistics
Mean
8
-2.012500
8
-7.752500
8
-.928750
8
-6.220000
Std. Deviation
3.3902160
1.0628231
4.5816043
1.2122942
Std. Error Mean
1.1986223
.3757647
1.6198417
.4286107
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances
F
Sig.
CD14
CD15
Equal variances assumed
Equal variances not assumed
Equal variances assumed
Equal variances not assumed
8.538
.011
8.366
.012
t-test for Equality of Means
t
4.570
4.570
3.158
3.158
df
14
8.363
14
7.975
Sig. (2-tailed)
.000
.002
.007
.013
Mean Difference
5.7400000
5.7400000
5.2912500
5.2912500
Std. Error
Difference
1.2561428
1.2561428
1.6755878
1.6755878
95% Confidence Interval of
Difference
Lower
Uppe
3.0458417
8.434
2.8650561
8.614
1.6974716
8.885
1.4252626
9.157
251
T-Test
CD14
CD15
Kelompok
Kelompok 2
Kelompok 4
Kelompok 2
Kelompok 4
N
Group Statistics
Mean
8
-1.763750
8
-4.750000
8
-3.713750
8
-4.062500
Std. Deviation
2.9009847
2.0409592
2.3531920
1.3541233
Std. Error Mean
1.0256530
.7215880
.8319790
.4787549
Independent Samples Test
Levene's Test for Equality
of Variances
F
Sig.
CD14
CD15
Equal variances assumed
Equal variances not assumed
Equal variances assumed
Equal variances not assumed
1.005
.333
2.273
.154
t-test for Equality of Means
t
df
2.381
2.381
.363
.363
Sig. (2-tailed)
14
12.566
14
11.178
Mean Difference
.032
.034
.722
.723
Std. Error
Difference
2.9862500
2.9862500
.3487500
.3487500
1.2540548
1.2540548
.9598934
.9598934
95% Confidence Interval of
Difference
Lower
Upp
.2965700
5.6
.2674855
5.7
-1.7100166
2.4
-1.7598689
2.4
KAT_STADIUM
Case Processing Summary
KAT_STADIUM
Cases
Missing
Valid
N
CD14
CD15
STADIUM AWAL
STADIUM LANJUT
STADIUM AWAL
STADIUM LANJUT
16
16
16
16
Percent
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
N
0
0
0
0
Total
Percent
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
N
16
16
16
16
Percent
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Descriptives
KAT_STADIUM
Mean
95% Confidence Interval for Mean
STADIUM AWAL
CD14
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for Mean
STADIUM LANJUT
Lower Bound
Upper Bound
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Lower Bound
Upper Bound
Statistic
-1.888125
-3.513792
-.262458
-2.004583
-2.360000
9.307
3.0508189
-5.3500
3.6700
9.0200
4.9725
.672
-.796
-6.251250
-7.427785
-5.074715
-6.413056
-6.570000
4.875
2.2079519
-9.1000
-.4900
Std. Error
.7627047
.564
1.091
.5519880
252
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for Mean
STADIUM AWAL
CD15
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for Mean
STADIUM LANJUT
Lower Bound
Upper Bound
Lower Bound
Upper Bound
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova
Statistic
df
Sig.
STADIUM AWAL
.143
16
.200*
CD14
STADIUM LANJUT
.167
16
.200*
STADIUM AWAL
.154
16
.200*
CD15
STADIUM LANJUT
.114
16
.200*
*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction
KAT_STADIUM
CD14
Normal Q-Q Plots
Statistic
.897
.919
.892
.975
8.6100
2.4925
1.149
1.871
-2.321250
-4.346712
-.295788
-2.630278
-3.470000
14.448
3.8010979
-6.6600
7.5800
14.2400
5.0300
1.276
1.659
-5.141250
-6.030160
-4.252340
-5.189167
-5.215000
2.783
1.6681801
-8.1300
-1.2900
6.8400
2.0875
.306
.921
Shapiro-Wilk
df
16
16
16
16
.564
1.091
.9502745
.564
1.091
.4170450
.564
1.091
Sig.
.071
.165
.060
.908
253
Detrended Normal Q-Q Plots
CD15
Normal Q-Q Plots
Detrended Normal Q-Q Plots
T-Test
CD14
CD15
KAT_STADIUM
STADIUM AWAL
STADIUM LANJUT
STADIUM AWAL
STADIUM LANJUT
N
Group Statistics
Mean
16
-1.888125
16
-6.251250
16
-2.321250
16
-5.141250
Std. Deviation
3.0508189
2.2079519
3.8010979
1.6681801
Std. Error Mean
.7627047
.5519880
.9502745
.4170450
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances
F
Sig.
CD14
CD15
Equal variances assumed
Equal variances not assumed
Equal variances assumed
Equal variances not assumed
2.516
.123
6.989
.013
t-test for Equality of Means
t
4.634
4.634
2.717
2.717
df
30
27.331
30
20.571
Sig. (2tailed)
.000
.000
.011
.013
Mean Difference
4.3631250
4.3631250
2.8200000
2.8200000
Std. Error
Difference
.9414931
.9414931
1.0377611
1.0377611
95% Confidence Interval of the Diffe
Lower
Upper
2.4403396
6
2.4324333
6
.7006091
4
.6591169
4
254
DARAH_TUMOR
Case Processing Summary
DARAH_TUMOR
Cases
Missing
Valid
N
CD14
CD15
DARAH (A)
TUMOR (B)
DARAH (A)
TUMOR (B)
16
16
16
16
Percent
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
N
0
0
0
0
Total
Percent
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
N
16
16
16
16
Percent
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Descriptives
DARAH_TUMOR
Mean
95% Confidence Interval for Mean
DARAH (A)
CD14
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for Mean
TUMOR (B)
DARAH (A)
Lower Bound
Upper Bound
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for Mean
CD15
Lower Bound
Upper Bound
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Lower Bound
Upper Bound
Statistic
-4.882500
-6.923915
-2.841085
-5.091667
-5.625000
14.677
3.8310355
-9.1000
3.1000
12.2000
5.0375
1.045
.251
-3.256875
-4.787340
-1.726410
-3.448750
-4.260000
8.249
2.8721577
-6.7300
3.6700
10.4000
4.4925
1.002
.666
-3.574375
-5.831828
-1.316922
-3.940972
-5.025000
17.948
4.2364655
-8.1300
7.5800
15.7100
4.5150
1.482
Std. Error
.9577589
.564
1.091
.7180394
.564
1.091
1.0591164
.564
255
Kurtosis
Mean
95% Confidence Interval for Mean
TUMOR (B)
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
DARAH_TUMOR
DARAH (A)
CD14
TUMOR (B)
DARAH (A)
CD15
TUMOR (B)
a. Lilliefors Significance Correction
CD14
Normal Q-Q Plots
Detrended Normal Q-Q Plots
CD15
Normal Q-Q Plots
Lower Bound
Upper Bound
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova
Statistic
df
Sig.
.177
16
.195
.181
16
.171
.230
16
.024
.220
16
.036
2.000
-3.888125
-4.881068
-2.895182
-3.976250
-4.260000
3.472
1.8634134
-6.3900
.2000
6.5900
1.7050
1.144
.665
Statistic
.879
.918
.850
.875
Shapiro-Wilk
df
16
16
16
16
1.091
.4658534
.564
1.091
Sig.
.038
.160
.014
.033
256
Detrended Normal Q-Q Plots
Nonparametric Tests
Lampiran 8
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Yussy Afriani Dewi, dr., M.Kes., Sp.THT-KL(K)., FICS
NIP
: 197504132001122002
Tempat tanggal lahir : Bandung, 13 April 1975
Pangkat/golongan
:Penata TK. I/III D
Jabatan
: Staf Pengajar Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Sub
Divisi Onkologi Bedah Kepala Leher Fakultas
Kedokteran Universitas
Padjadjaran
Alamat Kantor
: Jl. Pasirkaliki No. 90 Bandung 40141
Telp/fax
: 022-2034472/022-2040984
Alamat Rumah
: Jl. Kamper Kencana No. 9-12 Kamper Cluster Bumi
Panyawangan Cileunyi Bandung 40393
Email
:[email protected]
Suami
: H. Berry Nugraha, SE
Anak
: Putri Ronaa Soraya Nugraha
Nafisah Dwi Zhafira Nugraha
Riwayat Pendidikan
a. SD
: SDN VII Bandung
Lulus 6 Juni 1987
b. SMP
: SMPN 1 Bandung
Lulus 5 Juni 1990
231
258
c. SMA
: SMAN 5 Bandung
Lulus 29 Mei 1993
d. S1
: FK UNPAD
Lulus 23 Januari 1998
e. Profesi
: FK UNPAD
Lulus 7 Juni 2000
f. Sp-1
: Ilmu Kesehatan THT-KL FK UNPAD Lulus 3 Juni 2006
g. S2
: FK UNPAD
Lulus 3 Juni 2006
h. Konsultan
: Kolegium THT-KL
15 Desember 2011
i. Kandidat S3
: FK UNPAD
Sejak 2013
Kursus/Pelatihan/Training/Workshop:
Kegiatan/Seminar yang telah diikuti (Nasional)
1
Pertemuan Ilmiah Tahunan FK Unpad-RSHS
2
Rapat Kerja Propinsi ke-1 Lembaga Lanjut
Usia Indonesia Propinsi Jabar
3
Simposium Otitis Media, Kursus Trauma
dalam Pertemuan Ilmiah Tahunan FK UnpadRS Dr. Hasan Sadikin
4
Launching Symposium “The Most Potent
Antihistamine”
5
The Multidesciplinary Aspect and
Management of Allergoimmunology, Facing
The Challenge of Future
6
Recent Management of ENT Problems
7
Continuing Professional Development
Program “Metodologi Diagnostik di Bidang
Audiologi: Penatalaksanaan dan
Interprestasi”
8
Pertemuan Ilmiah Tahunan Otologi-I (PITOI)
9
Perkembangan Terkini Penatalaksanaan
Beberapa Penyakit Penyerta Rinitis Alergi
dan Demo Rinotomi Lateral-Maksilektomi
dan Septorinoplasti
10 Penanganan Gangguan Bicara Pada Anak
Secara Terpadu
11 Penatalaksanaan Tinnitus Terkini
12 1st ENT Head and Neck Conference
13 Kongres Nasional Perhati-KL XIV
14 Pekan Ilmiah Tahunan Emas FK Unpad
15 International Symposium on Deafness in
Childhood
16 Simposium Telinga Sehat Menjamin
Bandung
Bandung
17-19 Oktober 2001
15 Juni 2002
Bandung
2002
Bandung
22 Februari 2003
Bandung
28-30 Maret 2003
Jakarta
Jakarta
19 Maret 2005
19-20 Mei 2006
Jakarta
6-7 Juli 2006
Malang
19-20 Agustus 2006
Bandung
26 Agustus 2006
Bandung
Jakarta
Surabaya
Bandung
Jakarta
2 Desember 2006
13-15 Desember 2006
11-13 Juli 2007
9-10 November 2007
14 Desember 2007
Jakarta
1 Maret 2008
259
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Pendengaran yang Sempurna
Continuing Professional Development
Program “Metodologi Diagnostik di Bidang
Audiologi (III): Audiologi Pediatri &
Elektrofisiologi”
Bioetika dan Humaniora
Pertemuan Ilmiah Tahunan VII Perhati-KL
2nd ENT Head and Neck Surgery Conference
3rd Annual Otology Meeting (PITO 3)
Septorhinoplasty: How I Do It
Simposium Ilmiah Rinitis Alergi & Komorbiditasnya
Continuing Professional Development
Program: Tinitus & Vertigo, Diagnosis dan
Penanganan Update
Allergic Rhinitis Update
Comprehensive Management in Maxillofacial
Trauma
Mini Simposium laryngopharyngeal Reflux
Update
Imaging of Infection in Otolaryngology Head
and Neck Surgery
Pertemuan Ilmiah Tahunan Otologi (PITO 4)
1st AFPSS (Asian Facial Plastic Surgery
Society Congress)
Update in Management of Sinonasal and
Laryngeal Cancer
Recent Advances in Cancer Diagnosis &
Therapy
Kongres Nasional Perhati-KL XV
Diagnosis dan Penatalaksanaan Terkini
Kelainan THT-KL
3rd ORL Head and Neck Oncology
Conference
Pertemuan Ilmiah Nasional VIII Perhati-KL
Bandung Biomolekuler Medicine Conference
Allergic Rhinitis Update
Lung and Ear Infections Seminar
Radiofrequency in Turbinate Problems
Rhinoplasty Live Surgery
Penatalaksanaan Karsinoma Nasofaring di
Indonesia
16th national Congress of Perhati-KL
Bandung Hematology Oncology Meeting
4th ORL Head & Neck Oncology Conference
9th Annual Scientific Otology Meeting
Pekan Ilmiah Nasional
Indonesian Head and Neck Oncologist
Society (PERDOKLI)
10th Annual Scientific Otology Meeting
Current Concept in Head and Neck Cancer
Jakarta
25-26 April 2008
Bandung
Bandung
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Bandung
15 Agustus 2008
30 Juli-1 Agustus 2008
13-15 November 2008
13-15 November 2008
Desember 2008
24 Januari 2009
Jakarta
17-18 April 2009
Bandung
Jakarta
19 April 2009
13-15 Mei 2009
Bandung
24 Mei 2009
Bandung
7 Juni 2009
Palembang
Jakarta
29-30 Oktober 2009
4-7 Maret 2010
Surabaya
2010
Jakarta
1 Mei 2010
Makassar
Bandung
7-9 Juli 2010
24 Juli 2010
Surabaya
4-5 Juni 2011
Manado
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
Malang
27-29 Juni 2012
5-6 Oktober 2012
13 Oktober 2012
3 November 2012
3 November 2012
22 November 2012
19 Januari 2013
Medan
Bandung
Jogjakarta
Bandung
Malang
Jakarta
12-14 Juni 2013
26 Oktober 2013
16-17 November 2013
11-13 September 2014
20-22 Agustus 2015
4-5 September 2015
Surabaya
Jakarta
26-28 November 2015
4-5 September 2015
Kegiatan/Seminar yang telah diikuti (Internasional)
1
The 11th Asean ORL Head & Neck Surgery
Bali
Congress
23-25 Agustus 2005
260
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IFHNOS Global Continuing Education
Program: Current Concepts in Head and Neck
Surgery and Oncology
Current Concepts in Head & Neck Surgery
and Oncology
54th PSO-HNS Annual Convention: Fallacies
and Controversies, Update and Debates
5th International Symposium on
Nasopharyngeal Carcinoma
6th JIFESS (Jakarta International FESS
Course & Workshop)
IFHNOS: Current Concept in Head and Neck
Surgery and Oncology
6th International Symposium on
Nasopharyngeal Carcinoma
The 39th Biennial World Congress of The
International College of Surgeon
UAE Cancer Congress
7th International Biannual Symposium on
Nasopharyngeal Carcinoma
Kursus/Workshop/Hands-on yang diikuti:
1
Dokter Triase Dalam Penanganan Penderita
Gawat Darurat Terpadu
2
7th Temporal Bone Dissection Course
3
The 2nd Head and Neck Surgery Course
4
Pre-congress Course & Workshop Vertigo
5
Continuing Professional Development
Program “Metodologi Diagnostik di Bidang
Audiologi: Penatalaksanaan dan Interpretasi”
6
Early Hearing Detection Seminar &
Workshop
7
Bandung Head and Neck Course
8
1st ENT Head and Neck Surgery and
Oncology Training
9
Symposium and Hands On Management
Dysphagia
10 Symposium and Hands On Difficult Airway
Problems
11 2nd ENT Head and Neck Surgery and
Oncology Training
12 Continuing Professional Development
Program “Metodologi Diagnostik di Bidang
Audiologi (III): Audiologi Pediatri
&Elektrofisiologi”
13 3rd ENT Head and Neck Surgery Oncology
Training
14 Kursus Snoring & Obstructive Sleep Apnea
(OSA)
15 4th ENT Head and Neck Surgery Oncology
Training
16 Continuing Professional Development
Programe: Tinitus & Vertigo, Diagnosis dan
Penanganan Update
17 Comprehensive Management in maxillofacial
11
Bangkok
23-25 Oktober 2008
Manila
2010
Manila
2010
Malaysia
22-24 Juni 2011
Jakarta
4-7 Maret 2010
Jakarta
20-22 October 2012
Turki
Juni 2013
Bali
20-25 Oktober 2014
Dubai
UAE
Jogjakarta
30 Oktober – 1 November 2014
Bandung
8-15 Desember 2001
Jakarta
Makassar
Bali
Jakarta
11-13 April 2004
30 Juli-1 Agustus 2004
22 Agustus 2005
19-20 Mei 2006
Jakarta
8 Juli 2006
Bandung
Jakarta
17-19 November 2006
20-30 November 2006
Bandung
24 Maret 2007
Bandung
25 Maret 2007
Jakarta
26 November-7 Desember 2007
Jakarta
25-26 April 2008
Surabaya
14-26 Juli 2008
Bandung
28-29 Juli 2008
JakartaBandung
Jakarta
10-20 Maret 2009
Jakarta
13-15 Mei 2009
4-6 Juni 2015
17-18 April 2009
261
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Trauma
Simposium dan Workshop Tumor Kepala dan
Leher
Functional Endoscopic Sinus Surgery
2nd Head and Neck Oncology Workshop
6th JIFESS (Jakarta International FESS
Course & Workshop)
Update in Management of Sinonasal and
Laryngeal Cancer
Workshop Penanganan Gangguan Dengar
Workshop: Data Management of
Nasopharyngeal Carcinoma
Cadaver Dissection Endoscopic
Nasopharyngectomy & Endoscopic Approach
to Pterygomaxilla Fossa
10th Jakarta International FESS CourseWorkshop
Workshop “Pra Kongres Nasional VII”
Pelatihan Profesional Pendidikan
1
Seminar dan Lokakarya Metode Penelitian
Dalam Bidang Kesehatan
2
Tutor of Trainner (TOT)
3
Pelatihan Perceptor
4
Workshop Bioetika dan Humaniora
5
Tutor Training (TT)
6
Workshop Tutor
7
Lokakarya P3D Bagian Ilmu Kesehatan
THT-KL
8
Workshop
Penguji
OSCE
Program
Pendidikan Profesi Dokter (P3D)
9
Lokakarya Pengembangan Proses Belajar
Mengajar PPSK dalam Optimasi Kinerja Staf
Pendidik
10 Refereshing Tutor
11 Applied Approach Training
Yogyakarta
4 Juli 2009
Bandung
Bandung
Jakarta
30 November- 1 Desember
2009
2-3 Desember 2009
4-7 Maret 2010
Surabaya
10-11 April 2010
Bandung
Jogjakarta
25 Juli 2010
5-6 Februari 2011
Jakarta
28 Februari 2013
Jakarta
7-9 Maret 2014
Medan
20 November 2014
Unpad
2004
FK Unpad
FK Unpad
FK Unpad
FK Unpad
FK Unpad
FK Unpad
2005
2006
15 Agustus 2008
2008
2010
2010
FK Unpad
29-30Maret 2011
FK Unpad
15-26 Agustus 2011
FK Unpad
Unpad
31 Juli-10 Agustus 2012
2012
Pembicara/Instruktur/Narasumber/Moderator/Ko-moderator:
1
4
Hearing test screening at textile
factory workers in Majalaya West
Java
Characteristic
of
congenital
bilateral sensorineural hearing
loss in children diagnosed
The correlation between lenght of
exposure
and
bilirubin
concentration to sensorineural
hearing loss in full term neonates
Ko-Moderator
5
Presbiakusis
2
3
Pertemuan Ilmiah
Tahunan FK Unpad
30 September 2004
The 11th Asean ORL
Head & Neck Surgery
Congress
Pertemuan Ilmiah
Tahunan Otologi (PITO)
Bali
23-25 Agustus 2005
1st ENT Head and Neck
Conference
Kongres Nasional ke-4
Jakarta
13 Desember 2006
Bandung
Jakarta
6 Juli 2006
262
6
Parapharyngeal Tumor
7
Surgical Anatomy and Physiology
of Paranasal Sinuses
8
Thyroid Tumor
9
Laryngopharyngeal Reflux in
Laryngeal Cancer
10
Ko-Moderator
11
Ko-Moderator
12
Moderator
13
Permasalahan THT pada Lansia
14
Permasalahan THT pada Lansia
15
Ko-Moderator
16
17
Thyroidectomy in Karitas Hospital
West Sumba
Gangguan Dengar Pada Anak
18
Penerimaan PPDS-I THT-KL
19
Ko-Moderator
20
Instruktur
21
Ko-Moderator
22
Thyroidectomy in Karitas Hospital
West Sumba
Deteksi Dini Tumor Nasofaring
23
24
25
Mekanisme Mendengar dan
Gangguan Dengar
Moderator
26
Modul THT-KL
27
28
Standardized Patient’s Tahap II
Management of Thyroid Nodule
29
Moderator
PERGEMI dan
Pertemuan Ilmiah
Nasional ke-3
2nd ENT Head and
Neck Surgery and
Oncology Trainning
2nd ENT Head and
Neck Surgery and
Oncology Trainning
3rd ENT Head and
Neck Surgery and
Oncology Trainning
Pertemuan Ilmiah
Tahunan VII Perhati-KL
Pertemuan Ilmiah
Tahunan VII Perhati-KL
Pertemuan Ilmiah
Tahunan VII Perhati-KL
Pertemuan Ilmiah
Tahunan VII Perhati-KL
Pelatihan Keperawatan
Geriatri
Pelatihan Geriatri Untuk
Dokter
2nd ENT Head & Neck
Surgery Conference
2nd ENT Head & Neck
Surgery Conference
Talk Show di Radio Klite
Bulan Kegiatan Senat
FK Unpad
2nd Head and Neck
Oncology Workshop
2nd Head and Neck
Oncology Workshop
Kongres Nasional
Perhati-XV
Kongres Nasional
Perhati-XV
Diagnosis &
Penatalaksanaan
Terkini Kelainan THTKL
Workshop Penanganan
Gangguan Dengar
Workshop Penanganan
Gangguan Dengar
Lokakarya P3D Bagian
I.K THT-KL
Workshop Tutor
3rd ORL Head & Neck
Oncology Conference
3rd ORL Head & Neck
13 Juli 2007
Jakarta
30 November 2007
Jakarta
27 November 2007
Surabaya
16 Juli 2008
Bandung
30 Juli – 1 Agustus
2008
Bandung
30 Juli 2008
Bandung
31 Juli 2008
Bandung
1 Agustus 2008
Bandung
7 Agustus 2008
Bandung
28 Agustus 2008
Jakarta
14 November 2008
Jakarta
15 November 2008
2008
Bandung
11 November 2009
Bandung
2 Desember 2009
Bandung
2 Desember 2009
Makassar
8 Juli 2010
Makassar
9 Juli 2010
Bandung
24 Juli 2010
Bandung
25 Juli 2010
Bandung
25 Juli 2010
2010
24 Maret 2011
4 Juni 2011
5 juni 2011
263
30
Presbiakusis
31
32
33
Parotidectomy
Reconstruction Maxilla Post
Maxilectomy
Moderator
34
Instruktur
35
36
37
Penelitian Karsinoma Nasofaring
di Indonesia
Angiofibroma Nasofaring
Instruktur
38
Maxillectomy
39
Moderator
40
Instruktur
41
Maxilla Reconstruction
42
43
44
45
Management of Sinonasal Tumor
Instruktur
Moderator
Moderator
46
Instruktur
47
Instruktur
48
Pembicara
49
Pembicara
50
Instruktur
51
Instruktur
52
Instruktur
53
Pembicara dan instruktur
54
Pembicara
55
56
57
Panelis dan Moderator
Panelis dan Moderator
Pembicara dan Instruktur
Penghargaan:
Oncology Conference
Simposium
Penatalaksanaan
Gangguan Dengar
Terkini
Forum Peserta PPDS I
Pertemuan Ilmiah
Nasional VIII Perhati-KL
Pertemuan Ilmiah
Nasional VIII Perhati-KL
ENT Head and Neck
Oncology Training
Pertemua Ilmiah
Forum Peserta PPDS I
Basic Surgical Skill
Course
16th National Congress
of Perhati-KL
16th National Congress
of Perhati-KL
Basic Surgical Skill
Course
4th ORL Head and Neck
Oncology Conference
Bandung ENT Week
Bandung ENT Week
Bandung ENT Week
The 3rd stage ORL-HNS
& Oncology Trainning
The 3rd stage ORL-HNS
& Oncology Trainning
Pelatihan Basic Surgical
Skill
Bandung Clinico
Pathology Meeting
9th Annual Scientific
Otology Meeting
Basic Surgical Skill
Course
4th Stage ORL-HNS and
Oncology Training
Basic Surgical Skill
Course
Head and Neck
Oncology trainning
7th International
Biannual Symposium on
Nasopharyngeal
Carcinoma
Pekan Ilmiah Nasional
PERDOKLI
Head and Neck
oncology Training
2011
26 Juni 2012
27 Juni 2012
27 Juni 2012
2012
3 November 2013
11 Juni 2013
10-11 Juni 2013
12 juni 2013
13 juni 2013
14-15 November 2013
16 November 2013
2013
2013
2013
13-24 Januari 2014
13-24 Januari 2014
14-15 Maret 2014
14 Juni 2014
11-13 September 2014
14-15 November 2014
8-19 Desember 2014
14-15 Maret 2015
2015
4-5 Juni 2015
20-22 Agustus 2015
4-5 September 2015
Oktober 2015
264
1 Juara I
Lomba Penulisan Makalah Ilmiah
Terbaik
2 Juara I
Presentan Terbaik
3 Satya Lencana
Pertemuan Ilmiah
Tahunan Otologi
(PITO)
Pertemuan Ilmiah
Tahunan Otologi
(PITO)
Kementrian
Pendidikan
Jakarta
6 Juli 2006
Jakarta
6 Juli 2006
Mei 2014
Pengabdian Kepada Masyarakat:
Tahun
2003
2004
2004
2005
2005
2007
2008
2009
2009
2011
2011
2011
2012
2012
2013
2013
2014
2015
2015
2015
Jenis/Nama Kegiatan
Bakti sosial sunatan massal di Cileunyi
Bakti sosial sunatan massal
Penyuluhan mengenai keluar cairan pada
telinga
Bakti sosial pengobatan gratis di
Cileunyi
Penyuluhan mengenai keluar cairan pada
telinga
Talk show mengenai gangguan dengar
pada anak
Bakti sosial tiroidektomi di RS Karitas
Bakti sosial tes pendengaran, tes alergi,
dan timpanoplasti
Bakti sosial tiroidektomi di RS Karitas
Visitasi ke ENT Department of
University Kebangsaan Malaysia (UKM)
Bakti Sosial Skrining Gangguan Dengar
Otitis Media Pada Anak Sekolah Dasar
Bakti Sosial THT; Skrining pendengaran
anak SD dan lansia
Penyuluhan tentang anamnesa dan
pemeriksaan THT-KL kepada paramedis
Pemeriksaan Pendengaran di SD
Sejahtera
Talk Show mengenai Karsinoma
Nasofaring
Talk show mengenai karsinoma
nasofaring
Pemeriksaan pendengaran di SMP dan
SMA
Penyuluhan mengenai gangguan dengar
kepada dokter umum dan perawat
Bakti Sosial THT-KL
Tempat
Bumi Panyawangan
Cileunyi Bandung
Bagian Ilmu Kesehatan
THT-KL RSHS Bandung
Cileunyi Bandung
RS Dustira
Radio K-light FM Bandung
Sumba Nusa Tenggara
Tasikmalaya
Sumba Nusa Tenggara
UKM Malaysia
Cirebon
SD Sejahtera Bandung
Sukabumi
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
Padalarang Bandung
Bogor
Pangandaran, Ciamis
265
2015
Bakti Sosial Tiroidektomi
Langgur, Maluku
Karya Ilmiah/Buku/Jurnal:
Tahun
2006
2009
2011
2011
2011
2012
2012
2012
2013
2014
2014
Judul
Pengaruh hiperbilirubinemia terhadap
gangguan dengar pada neonatus
Buku Panduan Diseksi Kadaver THT-KL
Buku Panduan Program Pendidikan
Profesi (P3D) Bagian Ilmu Kesehatan
THT-KL FK Unpad
Characteristic of Congenital Bilateral
Sensorineural Hearing Loss in Children
Diagnosed by Brain Evoked Response
Audiometry in Department
Otorhinolaryngology-Head and Neck
Surgery Hasan Sadikin Hospital
Bandung
Buku Ajar THT-KL untuk FKG
Hearing Test Screening At Textile
Factory Workers In Majalaya Bandung
West Java
Buku Panduan Teknik Operasi
Onkologi-Bedah Kepala Leher
Alur Penderita Onkologi-Bedah Kepala
Leher
Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT-KL
Analisis gen CXCR4 dan
S100A8sebagai prediktor progresivitas
karsinoma nasofaring
Epithelial papillary angioepithelioma
pada rrongga sns maksilla wanita dewasa
muda
Penerbit/Jurnal
Majalah Kedokteran
Bandung (MKB)
Bag. THT-KL FK Unpad
FK Unpad
Majalah Kedokteran
Bandung (MKB), Volume
42 Nomor 2
Ilmu Kesehatan THT-KL
FK Unpad
Majalah Kedokteran
Bandung (MKB), Volume
44 Nomor 2
Ilmu Kesehatan THT-KL
FK Unpad
Ilmu Kesehatan THT-KL
FK Unpad
FK Unpad
Hibah penelitian FK
UNPAD
ORLI Vol 44 No. 2
2015
The role of myeloid derived suppressor
cells and CXCR4 genes expression for
nasopharyngeal carcinoma progression
Journal of Scientific
Research and Studies Vol.
2(8), pp. 195-201, October,
2015
2015
Increased Circulating Myeloid-Derived
Suppressor Cells and S100A8 Correlate
with Clinical Stage in Nasopharyngeal
Carcinoma
Inter J Otorhinolaryngology.
Vol. 2(2). November 2015
Riwayat Jabatan
266
NO
1
POSISI/JABATAN
Wakil koordinator Pendidikan S1
THT-KL
Dosen Penanggung Jawab FKG
Staf pengajar di Sub-Bagian
Onkologi THT-KL
Staf pengajar di Sub-Bagian
Audiologi THT-KL
Staf pengajar di Sub-Bagian
Bronchoesofagologi
Anggota Tim Kanker RS Dr. Hasan
Sadikin
Anggota Pembantu Umum
TAHUN
2002-2006
2007-2010
9
Seksi Ilmiah dan Pengembangan
Profesi
Perhati-KL Jabar
Anggota Bidang Litbang THT-KL
10
Koordinator Rekam Medik THT-KL
2009-2011
11
Sekretaris Koordinator P3D THT-KL 2009-2013
12
Penanggung Jawab Kamar Operasi
2010-2011
13
Sekretaris Komite Standarisasi
Pelayanan Medik
Anggota Komite Ujian Nasional
Kolegium THT-KL
Anggota Ilmiah dan Pengembangan
Profesi
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP)
Anggota PGPKT
Sekretaris Komite Penapisan
Teknologi Kedokteran
Koordinator Pelayanan Medis THTKL
Anggota Tim Paliatif
Wakil Ketua III Perhati-KL Jawa
Barat
Sekretaris KODI Onkologi Bedah
Kepala Leher Perhati-KL
Koordinator PSPD
2010-2014
2
3
4
5
6
7
8
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
2006-2010
2006sekarang
2006sekarang
2007-2009
2007sekarang
2007-2010
2007-2010
2010-2013
2010-2013
INSTITUSI
I.K THT-KL FK
UNPAD
FKG UNPAD
FK
UNPAD/RSHS
FK
UNPAD/RSHS
I.K THT-KL FK
UNPAD
RSHS
Kolegium THTKL
Perhati-Kl Jabar
I.K THT-KL FK
UNPAD
I.K THT-KL FK
UNPAD
I.K THT-KL FK
UNPAD
I.K THT-KL FK
UNPAD
RSHS
Kolegium THTKL
Perhati-KL Jabar
2010sekarang
2011-2013
2011-2014
RSHS
2012-2014
RSHS
2012-2014
2013-2017
RSHS
Perhati-KL Jabar
2014-2018
Perhati-KL
Indonesia
I.K THT-KL
2014-2017
PGPKT Jabar
RSHS
267
Organisasi
1.
Ikatan Dokter Indonesia
2.
PERHATI-KL Indonesia
3.
The International Collegue of Surgeon (FICS)
Pembimbing Skripsi/Tesis:
1.
Profil Penderita Karsinoma Nasofaring periode tahun 2006-2010 di Bagian Ilmu
Kesehatan THT-KL FK UNPAD/RSHS Bandung (2011)
2.
Gambaran Candida SPP. Di Nasofaring pada Penderita Karsinoma Nasofaring
Sebelum dan Setelah Radioterapi di RS. Dr. Hasan Sadikin Bandung (2011)
3.
Efektifitas Terapi Dini Trauma Akustik Dengan Ekstrak Gingko Biloba Oral
(Egb 761) Setelah Latihan Menembak (2012)
4.
Status Pendengaran pada Penderita Tuberkulosis Resisten Obat di RS. Dr.
Hasan Sadikin Bandung (2012)
5.
Pengaruh terapi ginko biloba terhadap efek ototoksik kemoterapi sisplatin pada
penderita tumor ganas (2012)
6.
Profil Penderita Tumor Ganas Kepala Leher di Bagian Ilmu Kesehatan THTKL FK UNPAD/RSHS periode 2008-2012 (2013)
7.
Perbandingan Akurasi Berbagai Formula untuk Mengestimasi Laju Filtrasi
Glomerulus pada Penderita Karsinoma Nasofaring Stadium Lanjut (2013)
8.
Pengaruh
Radioterapi
Terhadap
Penurunan
Kualitas
Hidup
Penderita
Karsinoma nasofaring (2013)
9.
Hubungan antara Latent Membrane Protein-1 dan p53 dengan stadium klinis
karsinoma nasofaring (2014)
10. Perbandingan akurasi antara formula CG, MDRD, CKD-EPI, HADI, HARUS
15-30-60 dengan baku emas radiofarmaka pada penderita karsinoma nasofaring
stadium lanjut (2014)
11. Analisis kesintasan penderita karsinoma nasofaring dan faktor yang
mempengaruhinya (2015)
12. Pengaruh Epidermal growth factor receptor terhadap progresivitas karsinoma
sel skuamosa kepala leher (2015)
268
13. Pengaruh peningkatan S100 terhadap progresivitas karsinoma nasofaring tipe
tidak berdiferensiasi (2015)
14. Pengaruh peningkatan leukemia inhibitory factor terhadap penderita karsinoma
nasofaring tipe tidak berdiferensiasi (2015)
15. Korelasi antara faktor risiko dan gangguan dengar sensorineural pada bayi yang
dirawat di NICU dan ruang perinatology RSHS (2015)
16. Hubungan antara merokok dengan kejadian karsinoma nasofaring (2015)
17. Association between mosquito coils use with nasopharyngeal carcinoma (2015).