rpk berkas - PCNU Kabupaten Kendal

SURAT PERMOHONAN
Yth.
Kadivre / Kasubdivre Semarang
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Program Rumah Pangan Kita dan Perum Bulog, kami bermaksud
mengajukan permohonan kerjasama untuk menjadi mitra Perum BULOG untuk membuka outlet
Rumah Pangan Kita dengan data sebagai berikut :
Nama
:
Alamat
:
Nama Rumah Pangan
:
Telepon / No. HP
:
Dengan ini bersedia menjadi anggota Rumah Pangan Kita Perum BULOG dan menyatakan
bersedia mengikuti aturan-aturan yang ditetapkan oleh Perum BULOG.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Kendal, …………………………….
( ………………………………. )
Lampiran : 1 set berkas (Persyaratan RPK)
SURAT KESEPAKATAN KERJASAMA MITRA RUMAH PANGAN KITA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Gatot Endro Waluyo
Jabatan
: Kepala Subdivre Semarang
Alamat
: Jl. Siliwangi 288 Kota Semarang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama Pemilik
:
Alamat
:
No. Telp/HP/Fax
:
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak menyatakan kesediaannya untuk melakukan kerjasama dalam hal
1. Menjadi Mitra RPK PIHAK PERTAMA, berkaitan dengan aktivitas usaha PIHAK KEDUA.
2. Peningkatan kualitas SDM dan Pengelolaan usaha PIHAK KEDUA, dalam bentuk berbagai
pelatihan dan pendampingan oleh PIHAK PERTAMA.
3. Sanksi berupa pencabutan status sebagai Mitra RPK dan Pemutusan kerjasama apabila Mitra
RPK melanggar aturan yang sudah dibuat mengenai RPK.
Kesepakatan ini berlaku selama 1 tahun sejak ditanda tanganinya surat kesepakatan dan dapat
diperpanjang sesuai kebutuhan kedua belah pihak. Kedua belah pihak sepakat dan berkewajiban
untuk melakukan kerjasama ini sesuai dengan kemampuan dan kebutuhan KEDUA PIHAK.
Segala sesuatu yang belum tertuang dalam surat ini akan selalu dibicarakan dan diselesaikan
secara musyawarah diantara kedua belah pihak.
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
Kepala Subdivre Semarang
…………………………
Gatot Endro Waluyo
SURAT PERNYATAAN
PEMBELIAN DAN PENDISTRIBUSIAN KOMODITI BULOG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Nomor KTP
:
Jabatan
:
Alamat
:
Berwenang bertindak untuk dan atas nama :
Badan Hukum / Badan Usaha
:
Alamat / Kedudukan
:
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :
1. Merupakan penanggung jawab ataupun pelaksana tugas dari RPK KEK NU Kendal sebuah
badan hukum/badan usaha yang bergerak di bidang perdagangan.
2. Bersedia mengikuti ketentuan bahwa komoditi yang dibeli dari Perum BULOG akan
didistribusikan kepada konsumen akhir (a.1. rumah tangga/industry/horeka), baik secara
langsung maupun melalui jaringan yang dikuasai oleh RPK KEK NU Kendal ………………
3. Bersedia mengikuti ketentuan Harga Eceran Tertinggi (HET) komoditi yang ditentukan oleh
Perum BULOG untuk mendukung Upaya Perum BULOG dalam stabilisasi harga komoditi di
dalam negeri.
4. Bersedia membantu Perum BULOG dalam pelaksanaan Operasi Pasar/Pasar Murah sesuai
mekanisme dan ketentuan harga yang ditetapkan Perum BULOG.
5. Bersedia untuk menyampaikan informasi/data kepada Perum BULOG tentang jaringan
distribusi (termasuk data volume transaksi, lokasi jaringan, serta data lainnya) yang
digunakan dalam pendistribusian komoditi yang dibeli dari Perum BULOG.
Demikian pernyataan ini disampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan fakta
dan hal material apapun. Apabila di kemudian hari terjadi/terdapat penyimpangan / pelanggaran
baik secara pidana maupun perdata adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya selaku
pihak yang membuat pernyataan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Kendal, ……………………………
( ………………………. )