Transfusi pada kegawatan sirkulasi

Transfusi darah
Pasien 30th, KLL, T 80/40, N 140,
pucat, perfusi dingin
• Periksa Hb ?
– 9 gm/dl
• Terapi shock  transfusi ?
– darah belum ada
• Beri infus cairan RL
– RL masuk 4 liter, tekanan
darah naik jadi 100/60, nadi
100 dan Hb jadi 6
Diberi transfusi atau tidak ?
• Tidak transfusi
– anemia akut berbahaya untuk oksigenasi
– anemia akut berbahaya untuk jantung
– anemia akut menghambat kesembuhan luka
• Transfusi
–
–
–
–
3 alasan diatas akan teratasi
risiko reaksi transfusi akut
risiko transmisi penyakit
risiko immunosupression jangka panjang
Risiko jika memberi transfusi (1)
• REAKSI TRANSFUSI
– 1-1.5% jarang fatal (Ellison, 1993)
– 1.5% dari unit darah, 4.1% dari pasien
(Rahardjo, 1991)
• PERUBAHAN IMUNOLOGIS
– kambuh kanker pasca bedah > sering & > dini
(Blumberg, 88)
– daya tahan infeksi turun, sepsis pasca trauma >
sering (Agarwal,93)
Risiko jika memberi transfusi (2)
• TRANSMISI PENYAKIT
– HEPATITIS pasca transfusi 3-10 % (USA)
– HIV di USA 0.02-0.03 %
– HIV Indonesia 500,000 - 2 juta (Linnan,1994)
– Hep B 4 - 17 % (MULYANTO, 1994)
– Hep C 3,4% / MESIR 14,5 % / ARAB 26,2 %
50% Hepatitis C
jadi khronis
|
10 - 20% Hepatitis khronis
jadi cirrhosis
|
10% cirrhosis
jadi HEPATOMA
Darah yang bebas risiko penyakit
• Virus
• Bakteria
– Syphilis
• Parasit
– Malaria
Hepatitis B, C / 1-2% mati 20-30th
HIV-1, HIV-2 / 100% mati 5-10th
HTLV-1, HTLV-2
Epstein Barr
Cytomegalo
Creutzfeld Jacob Encephalitis
dan masih banyak lainnya lagi
Uji saring P 100% pasti
• Sensitivity suatu test P 100%
– misalnya untuk test hepatitis = 95%
• jika ada 100 (+) dalam 3000 donor (3%)
akan ditemukan hanya 95 (+)
•
LOLOS 5 (+)
– siapa yang menanggung?
Majalah Kedokteran Indonesia, 1992
Ada darah PMI
tercemar virus HIV
Jawa Pos 23 Feb 2002
• 39 (+) dalam 50,000
donor / tahun
• (dibulatkan 50 dalam
50,000 = 0.1%)
TRALI ( Transfusion Related Acute
Lung Injury )
• Dilaporkan tahun 1951 dan 1957
• Tahun 1970 etiologinya karena
leukoaglutinin terhadap HLA dan non HLA
antigen
• Biasanya disebabkan karena plasma donor
mengandung antibody yang melawan
leukosit pasien
• Penyebab kematian no 1 yang berhub dgn
transfusi
BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA
VOLUME 90, NUMBER 5, MAY 2003
EDITORIAL I
Transfusion-related acute lung injury (TRALI)
– underdiagnosed and underreported
Wallis J.P.
“TRALI is almost certainly underdiagnosed…………..
many clinicians are unaware of the condition or may not
recognize transfusion as the cause when it occurs”
Kleinman, S. et.al
Transfusion, Dec 2004, Vol 44
Kleinman, S. et.al
Transfusion, Dec 2004, Vol 44
Pathogenesis
Kleinman, S. et.al
Transfusion, Dec 2004, Vol 44
Gajic O et.al, Mayo Clin Proc. 2005;80(6):766-770
Jika pasien dibiarkan anemia
(karena tidak diberi transfusi),
apakah berbahaya ?
ANEMIA
|
Kerja
jantung
naik
|
|
Apakah anemia
BERBAHAYA?
|
|
|
Oksigen
Sembuh
jaringan
luka
turun
tertunda
|
|
Decomp
cordis
Hipoksia
Jahitan
rusak
X
X
X
|
Mobilisasi
tertunda
|
|
Produktifitas
turun
Hb 7-15
End-1
Kecukupan transport oksigen
• Rumus Nunn-Freeman (Available O2)
= CO {(Hb x SaO2 x 1.34) + (pO2 x 0.003)}
• Disederhanakan :
Av. O2 = CO x Hb x 1.34
• Normal
= 50 x 15 x 1.34 = 1005
• Anemia + normovolemia = 100 x 7.5 x 1.34 = 1005
• Jika CO dapat naik sampai 2 x t Hb boleh tinggal 1/2
• Pasien tanpa sakit jantung : CO dapat naik 3x
Apakah anemia mengganggu
penyembuhan luka ?
Current Surgical Diagnosis and Treatment
9th edition
Lawrence W. Way (1991)
Risiko transfusi
yang diterima pasien
• PERUBAHAN IMUNOLOGIS
– kambuh kanker pasca bedah > sering dan > dini
(Blumberg, 88)
– daya tahan infeksi turun, sepsis pasca trauma
> sering (Agarwal, 93)
Volume plasma
Albumin
Faktor koagulasi labil (6-12 jam)
Faktor koagulasi stabil
Leukosit & Trombosit
Eritrosit
Kapan komponen darah di-transfusi-kan
VOLUME
sisa 50%
ERITROSIT
Infus RL /
NaCl 0.9%
Koloid
FAKTOR
KOAGULASI
< Hb 5-7
< 20% N
Hb 15
100%
TROMBOSIT
<50,000
300,000
Transfusi
• Kapan dimulai?
• Bila Hb < 7 + ada tanda O2-need
• Bila Hb < 10 pada orangtua, PJK, sepsis
• Kapan dihentikan ?
• Bila Hb > 7 - 10
Hb sekitar 5 adalah CRITICAL
Hb sekitar 8 adalah TOLERABLE
Hb sekitar 10 adalah OPTIMAL
Komponen apa yang diberikan ?
Plasma
• Anemia + hipovolemia
= WB
• Anemia + normovolemia = PRC
WB
PRC
Thrombocytes
Leukocytes
Coagulation factors tertentu
Berapa banyak ? Berapa cepat ?
• 1 unit menaikkan Hb 0.25 - 0.5 gm/dl
• 1 unit trombosit (TC) menaikkan 5000
• Anemia + hipovol
= 15-30 menit/unit
• Anemia + normovolemia = 1 - 3 jam/unit
• Darah tidak usah dipanaskan kecuali pada transfusi
masif > 1 liter per jam
• Tiap kantong darah paling lama 3 jam harus habis
Transfusi dalam keadaan darurat
Donor O dapat memberi pasien apapun
• A
• A
• B
• B
• AB
• O
• AB
• O
O = donor universal
Pasien AB dapat menerima golongan apapun
• A
• A
• B
• B
• AB
• O
• AB
• O
AB = penerima universal
Donor Universal gol O
sangat berguna
sebab sebagian besar donor adalah O
• Sediakan selalu gol. O
• Jika sudah transfusi gol O 4 unit maka
jangan kembali ke golongan aslinya
selama 2 minggu sejak transfusi terakhir.
Macam dan manfaat komponen
darah
• Whole Blood ( Darah Utuh )
Satu unit ( kantong ) darah berisi 250-350 ml
darah yang masih lengkap ( utuh )
komponennya
• Fresh whole Blood
-Darah utuh sangat segar : umurnya <
6jam,masih berisi trombosit dan semua
faktor koagulasi termasuk faktor labil
-Darah utuh segar : umurnya < 24jam ,masih
berisi trombosit dan faktor2 koagulasi kecuali
faktor labil
-Darah utuh simpan : umurnya > 24 jam
sampai 3-4minggu . Berisi eritrosit , albumin
dan faktor koagulasi yang umurnya panjang
WB lebih tersedia
PRC
• Dari 250 cc darah utuh diperoleh 100-125
PRC
• Isinya hanya eritrosit dan sedikit plasma
dengan hematokrit 70-80%
Darah Merah Cuci( Washed
Erythrocyte )
• Dibuat dari PRC yang dicuci dengan normal
saline 3X untuk membuang leukosit dan
antibodi plasma yang menempel eritrosit
• Harus digunakan 4 – 6 jam setelah
pembuatan
• Sesuai utk pasien yg perlu transfusi
berulang dan pasien yang mengalami reaksi
demam karena leukosit donor
TROMBOSIT
• Tersedia Plasma Kaya trombosit (Plattelet
Rich Plasma = PRP )atau Trombocyt
Concentrate ( TC )
• Dari 250 cc darah utuh diperoleh 50 cc PRP
atau 20 cc TC berisi 90 % dan TC 70-80%
jumlah trombosit yang semula ada di dalam
Darah utuh
• PRP atau TC menaikkan kadar trombosit
5000/ mm3
TROMBOSIT
• Trombosit disimpan pada suhu 2 – 6 der cel
dapat bertahan 6 – 12 jam
• Indikasi pemberian : px perdarahan dgn
trombositopeni akibat transfusi masif ,DHF
,Leukemia atau anemia aplastik
• Trombosit diberikan sampai perdarahan
berhenti atau masa perdarahan (BT )
mencapai < 2x nilai kontrol normal
Plasma
• Dari 250 ml darah utuh diperoleh 125 ml plasma
• Banyak digunakan untuk mengatasi gangguan
koagulasi yang disebabkan defisiensi faktor
koagulasi ( idealnya digunakan konsentrat faktor
koagulasi _ Kaotate )
• Pemberian 10cc/kg BB jampertama lalu 1cc/kg
BB perjam sp PPT dan APTT ,1,5X nilai kontrol
• Maksimal 20 cc/kg BB / hari krn bahaya overload
Plasma Segar Beku
( Fresh Frozen Plasma – FFP )
• Plasma segar yang dibekukan dan disimpan
pda suhu minimal -20 der Cel dapat
bertahan 1 tahun
• Berisi semua faktor koagulasi kecuali
trombosit
• Mengatasi defisiensi faktor koagulasi yang
belum jelas dan defisiensi antitrombin 3
Plasma Segar
• Berasal dari darah utuh segar < 6 jam
• Berisi semua faktor koagulasi ( juga faktor
labil ) dan trombosit
• Harus diberikan dalam 6 jam
Cryoprecipitate
( Konsentrat Faktor VIII C )
• Dari FFP kemudian dicairkan pada suhu 4 der Cel
dan disentrifus
• Jika disimpan pada suhu -30 bertahan 12 bulan
• Sebelum dipakai dicairkan pada suhu 4C dan
segera diberikan sebelum 6 jam
• Dari 250 cc darah utuh diperoleh 15-20 cc
Cryoprecipitate
• Indikasi defisiensi faktor VIIIC : hemofilia A ,
peny von Willebrand
Tata Cara Transfusi (1)
• Infusi NaCl 0.9 %, jarum besar #18-19 G
• Kantong darah dari lemari es jangan diguncang
• Jika lapisan plasma di atas berwarna coklat hitam = tanda
hemolisis, darah jangan diberikan
• Sebelum mulai transfusi, ukur dulu tekanan darah, nadi,
nafas dan suhu pasien
• Darah diteteskan pelan, 100 ml pertama jangan lebih cepat
dari 10 menit
• 15 menit pertama harus ditunggui di samping pasien, awasi
keluhan, tekanan darah, nadi, nafas, suhu, adakah rasa
gatal, sesak nafas, demam, mual, nyeri pinggang
Jika lapisan plasma di atas
berwarna coklat hitam = tanda hemolisis,
darah jangan diberikan
Tata Cara Transfusi (2)
• Evaluasi dan pengukuran diulang tiap jam sampai 2 jam
setelah transfusi berakhir
• Setiap selesai transfusi satu unit, infus set dibilas dengan
NaCl sebelum transfusi berikutnya
• Pakai macrofilter 170 micron untuk menyaring gumpalan /
microaggregates yang terbentuk selama penyimpanan
• Pada transfusi masif pakai microfilter 20 micron untuk
menyaring mikro-emboli untuk prevensi “Adult
Respiratory Distress Syndrome”
Macro-filter
140-170 micron
Plasma segar
Plasma simpan
Plasma beku segar/ FFP
Plasma kaya trombosit
Konsentrat trombosit
Transfusi trombosit
JANGAN PAKAI FILTER
Darah simpan lama (>7 hari)
• pH rendah dan Kalium tinggi (up to 40 mEq/L)
– risiko hiperkalemia besar
– infus max K+ 20 mEq/ jam
– waspada pasien gagal ginjal akut
• Debris sel tinggi, usia eritrosit pendek
• Kadar 2,3-DPG rendah
– kapasitas melepas oksigen rendah
– perlu 24 jam dalam sirkulasi agar normal kembali
Tata Cara Transfusi (3)
• Jika jantung baik dan tidak ada hipovolemia, batas aman
transfusi adalah 1 ml/kg/jam (1 unit dalam + 3 jam) atau
1000 ml per 24 jam
• Satu unit jangan lebih lama dari 5 jam agar tidak tumbuh
kuman selama darah berada dalam suhu ruangan
• Tidak perlu obat antihistamin, antipiretika atau diuretika
sebelum transfusi kecuali ada indikasi khusus
• Obat premedikasi mungkin menutupi tanda-tanda-awal
reaksi transfusi yang lebih berbahaya
Jangan transfusi pada malam hari
jika tidak sangat mendesak
Reaksi Transfusi
• Jika ada gejala atau keluhan ke arah Reaksi Transfusi,
transfusi HARUS SEGERA DIHENTIKAN
• Infus set diganti set baru, berikan NaCl 0.9%
• Ukur tekanan darah, nadi dan suhu
• Hipotensi sistolik < 90 mmHg memerlukan ephedrin i.v
atau dopamin drip dan atau adrenalin 0.0-0.3 mg i.v
• Perhatikan produksi dan warna urine
• Urine yang berkurang atau berhenti atau warnanya menjadi
merah gelap menandakan reaksi hemolitik
Reaksi Transfusi
• Reaksi demam
– paling sering terjadi, self limiting, berhenti jika
transfusi dihentikan. Rx; antipiretik
• Reaksi alergi
– tanda khas: urtikaria
– bisa gawat dengan bronchospasme dan shock
– Rx: antihistamin, steroid, adrenalin
• Reaksi hemolitik
– mismatch ABO  …..
• Reaksi septik / bakteremia
– kontaminasi darah dengan kuman
– mortalitas tinggi karena septic shock & DIC
Reaksi transfusi hemolitik
• Disebabkan mismatch ABO
– misal: pasien gol O diberi donor gol A
• Hb lisis  hemoglobin-emia  hemoglobin-uria.
Hb-uria mengendap menyumbat glomerulus /
capsula Bowman  gagal ginjal akut
• Terapi:
– cairan lebih banyak (RL, NaCl atau D5% 20 ml/kg)
– lasix 1-2 mg/kg, diulang dosis ganda tiap 1/2 jam sampai
keluar urine 1-2 cc/kg/jam
– alkalinisasi urine dengan Na-bicarb 1- 2 mEq/kg i.v.
– bila hipotensi, dopamin drip 3-10 mcg/kg/menit
Reaksi transfusi hemolitik
Hemoglobinemia
Hemoglobinuria
Transfusi Autologous
• Menggunakan darah pasien sendiri untuk
mengganti perdarahan pada pembedahan
terencana
• Waktu 2 – 7 hari sebelum pembedahan ( 10
– 15 % volume darahnya )
• Jika perlu darah banyak , prosedur dimulai
2 minggu sebelum pembedahan
?