345 analisis kelengkapan pengisian dan

345
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS
RAWAT INAP RUMAH SAKIT
ANALYSIS OF MEDICAL RECORD FILLING COMPLETENESS AND RETURNING
IN HOSPITAL INPATIENT UNIT
Winarti, Stefanu Supriyanto
Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga, Surabaya
:
E-mail [email protected]
ABSTRACT
Medical record is a compilation of documentation that consists of patient identity, evaluation, treatment,
procedures and other health service in a health care centre. Resending procedures of medical records to Medical
Records Unit at least 2x24 hours after outpatient process. It has to send back on time for many values. The aim of
research was to analyze why the medical records were many medical records sent back lately to medical records
unit in General Hospital of “X”. This was descriptive study with medical records as sample. They were medical
records 195 files, taken by random sampling. The results showed that of the 195 files that timely repayment time
as many as 57 files or 29%, while late as 138 files or 71%. Factors that led to the delay in returning the medical
record were the completeness of medical record completeness, and the complete medical record filing, and
compliance of health workers who responsible in filing the medical record. To minimize the incompletness of
medical records, improve the ontime target. The medical staffs needs to expose by socialization of medical
record.
Keywords: medical records, procedures analysis
PENDAHULUAN
digunakan untuk berbagai keperluan. Keperluan
Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas
tersebut antara lain untuk bahan bukti untuk di
pelayanan kesehatan perorangan merupakan bagian
pengadilan, pendidikan dan pelatihan, serta dapat
dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan
digunakan untuk bahan analisis dan evaluasi mutu
dalam
upaya
pelayanan rumah sakit. Mengingat kegunaan rekam
kesehatan. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan
medis yang banyak maka diperlukan pengendalian
di rumah sakit mempunyai karakteristik yang sangat
terhadap pengisian formulir rekam medis.
mendukung
penyelenggaraan
kompleks. Di era globalisasi, rumah sakit perlu
mempersiapkan
Kesehatan
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
medis yang bermutu adalah: terkait kelengkapan
(iptek)
menyebabkan
isian rekam medis; keakuratan; ketepatan catatan
meningkatnya tuntutan masyarakat bagi rumah sakit
rekam medis; ketepatan waktu; dan pemenuhan
untuk menyediakan pelayanan kesehatan yang
persyaratan aspek hukum. Sedangkan jika mengacu
cepat dan pofesional terhadap kebutuhan informsi
pada pedoman standar pelayanan minimal (SPM)
medis. Rumah sakit wajib menjalankan rekam medis
rumah sakit, terdapat empat indikator sasaran mutu
dengan baik.
yang salah satunya ketepatan waktu penyediaan
semakin
dapat
Menteri
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, syarat rekam
benar
agar
Peraturan
bersaing.
yang
diri
Menurut
pesat
Dalam rekam medis yang lengkap dan
dokumen rekam medis (Depkes RI, 2008). Dari
dapat
keempat
diperoleh
informasi
yang
dapat
indikator
sasaran
Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia Volume 1 Nomor 4 September-Desember 2013
mutu
tersebut,
346
kelengkapan pengisian dan waktu pengembalian
dan pengembalian berkas rekam medis di seksi
berkas rekam medis rawat inap 2x24 jam di Rumah
rekam medis yang merupakan tujuan dari penelitian
Sakit “X” yang akan peneliti lakukan analisis.
ini.
Pelaksanaan pelayanan rekam medis di
Rumah Sakit “X” di Surabaya masih mengalami
METODE
banyak masalah. Hasil evaluasi menunjukkan bahwa
Penelitian
merupakan
deskriptif
dari bulan Agustus dan September 2012 mengalami
sectional. Sampel dalam penelitian ini adalah berkas
kenaikan. Pada bulan
rekam
pengembalian
berkas
adalah
rata-rata lama
9,55
hari
datanya
medis pasien
diambil
penelitian
rata-rata lama pengembalian berkas rekam medis
Agustus
yang
ini
rawat
secara
inap
cross
yang sudah
dan
dikembalikan ke Seksi Rekam Medik Rumah Sakit
keterlambatan adalah 7,58 hari dari ketentuan
”X” selama Agustus dan September 2012. Jumlah
pengembalian berkas rekam medis rumah sakit yaitu
berkas rekam medis yang sudah kembali pada
hanya 2 hari. Sedangkan pada bulan September
periode tersebut sebanyak 3.711 berkas. Teknik
rata-rata lama pengembalian berkas meningkat
sampling yang akan digunakan adalah Random
hingga 10,76 hari dan keterlambatan pengembalian
Sampling ,
berkas rekam medis meningkat hingga 8,76 hari.
kesempatan yang sama terpilih sebagai sampel.
Sedangkan rata-rata ketidaklengkapan pengisian
Teknik pengambilan sampel dengan cara lottery
berkas rekam medis rawat inap Rumah Sakit “X”
technique yaitu teknik undian. Kriteria penilaian
pada bulan Agustus dan September paling besar
adalah prosentase berkas rekam medis yang telah
adalah Instalasi Rawat Darurat yaitu 5.57% dan yang
diisi dengan lengkap dan dikembalikan ke seksi
paling kecil adalah dari Instalasi Rawat Inap Jiwa
rekam medis dengan tepat waktu. Kesimpulan data
yaitu 1.60%.
hasil
yaitu
observasi
dimana
yang
semua
telah
mempunyai
diolah
dengan
Dari data tersebut menunjukkan bahwa
menggunakan pedoman menurut Arikunto (2005).
masih sering ditemukannya rekam medis yang waktu
Kriteria memiliki kesesuaian kelengkapan pengisian
pengembalian dan kelengkapan pengisian berkas
dan waktu pengembalian berkas yaitu : 76%-100%=
rekam medis yang kurang dan tidak sesuai dengan
Sangat Baik, 61%-75%= Baik, 41%-60%= Cukup,
kebijakan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
0%-40%= Kurang.
menunjukkan
pelaksanaan
pengembalian
dan
kelengkapan pengisian berkas rekam medis yang
HASIL DAN PEMBAHASAN
belum sesuai dengan yang diharapkan. Hal ini dapat
Rekam Medik Rumah Sakit “X” di bawah
menghambat institusi pelayanan kesehatan dalam
Bidang Pemasaran dan Rekam Medik, sedangkan
menjalankan
pelayanan
Bidang Pemasaran dan Rekam Medik di bawah
kepada masyarakat secara baik dan bermutu. Untuk
koordinasi Wakil Direktur Penunjang Medik. Rekam
itu diperlukan suatu analisis kelengkapan pengisian
Medis Rumah Sakit “X” dipimpin oleh Kepala Seksi
fungsinya
memberikan
Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia Volume 1 Nomor 4 September-Desember 2013
347
Rekam Medik, yang bertanggung jawab terhadap
identifikasi identitas sosial, penerimaan, pengolahan
data, penyimpanan, pengambilan kembali rekam
medik, pelaporan dan retensi/penyusutan rekam
medis. Seksi Rekam Medik memiliki hubungan
koordinatif dengan instalasi/SMF di seluruh Rumah
Sakit “X”
Ketenagaan rekam medik di Rumah Sakit “X”
disusun sesuai pola ketenagaan berdasarkan beban
kerja mulai dari bagian manajemen sampai dengan
pelayanan langsung ke pasien. Untuk petugas rekam
medis pada manajemen ditempatkan di Bidang
Pemasaran dan Rekam Medik yang mempunyai
tupoksi mengelola seluruh kegiatan rekam medis
rumah sakit. Sedangkan petugas rekam medis di
pelayanan mengelola kegiatan yang berhubungan
langsung dengan pelayanan pasien di masingmasing
unit
pelayanan
yang
nantinya
akan
dilaporkan ke Bidang Pemasaran dan Rekam Medik.
Petugas
rekam
medik
di
Rumah
Sakit
“X”
didistribusikan menyeluruh di manajemen, pelayanan
langsung yang terdiri dari pelayanan rawat inap,
Gambar 1
Alur Penerimaan Berkas Rekam
Medis Rawat Inap
rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap utama.
Pendistribusian ketenagaan ini diharapkan dapat
memperlancar kegiatan pengelolaan rekam medik di
ini
Rawat
Inap
dengan
kategori
membawa
surat
rujukan. Jika pasien tersebut belum pernah dirawat,
Rumah Sakit “X”.
Berikut
Pasien datang ke Tempat Penerimaan Pasien (TPP)
adalah
alur
pasien
dan
penatalaksanaan rekam medik di Instalasi Rawat
Inap Rumah Sakit “X” Surabaya.
maka dibuatkan rekam medis rawat inap (jika sudah
pernah dirawat, dicarikan rekam medisnya). Pasien
diantarkan menuju ruang rawat inap, berkas rekam
medis diserahkan kepada perawat ruang rawat inap.
Proses perawatan selesai, pasien menyelesaikan
proses administrasi. Rekam medis diproses oleh staf
rekam medis Instalasi Rawat Inap (IRNA) sebelum
dikembalikan ke Seksi Rekam Medis.
Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia Volume 1 Nomor 4 September-Desember 2013
348
Tabel 1 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Pengisian Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Kelengkapan Pengisian Formulir
Rekam Medis
Identitas Pasien
Anamnese
Riwayat Penyakit
Diagnosa
Persetujuan Tindakan
Catatan Perawat
Catatan Observasi
Berdasarkan
tabel
1
dapat
diketahui
Lengkap
Persen
Tidak lengkap
Persen
175
186
157
159
188
183
180
90%
95%
81%
82%
96%
94%
92%
20
9
38
36
7
12
15
10%
5%
19%
18%
4%
6%
8%
bahwa
kelengkapan pengisian formulir rekam medis yang
tenaga kesehatan sehingga memungkinkan tenaga
kesehatan menilai dan menangani kondisi risiko.
paling lengkap tertinggi pada poin persetujuan
Sedangkan bagi pihak pemberi pelayanan
tindakan yaitu sebesar 188 berkas atau 96% dan
kesehatan, rekam medis ini memiiki banyak manfaat
yang tidak lengkap tertinggi pada poin riwayat
yang akan menunjang pemberian layanan. Rekam
penyakit yaitu sebesar 38 berkas atau 20%. Hasil
medis membantu kelanjutan (sarana komunikasi)
analisis tabel 1 menunjukkan bahwa sebanyak 66%
antar tenaga kesehatan. Rekam medis juga mampu
dokumen rekam medis telah diisi secara lengkapoleh
menggambarkan penyakit sehingga dalam hal ini
tenaga kesehatan. Angka kelengkapan rekam medis
rekam medis menjadi pendukung diagnostik kerja.
pada Instalasi Rawat Inap (IRNA) Rumah Sakit “X”
Pengambilan keputusan tentang diagnosis dan
Surabaya sebesar 66%. Pada Peraturan Menteri
pengobatan juga harus didasarkan pada informasi
Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam
yang akurat tentang penyakit pasien. Selain itu,
Medis, disebutkan bahwa rekam medis harus dibuat
rekam medis juga dapat menjadi alat bantu dalam
secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
mengawal
elektronik pasal 2. Jika merujuk pada pasal tersebut,
praktik klinis serta menghasilkan rencana pelayanan.
pelayanan sesuai
Pihak
mencapai 100%. Rekam medis yang lengkap
membutuhkan
memiliki nilai guna tinggi. Institute Of Medicine Dick
mendokumentasikan adanya kasus penyakit campur
Steen dalam (Hatta, 2004) menjelaskan bahwa
(mix case) dan praktiknya sehingga nantinya mampu
kegunaannya dapat dirasakan oleh semua pihak.
menganalisis kegawatan penyakit. Rekam medis
keberadaan
rumah
pedoman
maka angka kelengkapan rekam medis seharusnya
Bagi pasien yang memperoleh pelayanan
manajemen
dengan
rekam
sakit
juga
medis
untuk
membantu dalam upaya merumuskan pedoman
kesehatan, rekam medis yang lengkap berguna
praktik menangani risiko serta
menjadi catatan rinsi tentang jenis pelayanan yang
untuk penggunaan pelayanan. Hal ini karena rekam
telah
medis
diterima.
pelayanan
yang
Karena
diterima,
mencantumkan
rekam
medis
semua
dapat
berperan sebagai alat bukti pelayanan. Kondisi
merupakan
dasar
memberikan corak
penelaahan
dalam
penggunaan sarana pelayanan kesehatan. Dengan
memiliki
rekam
medis
yang
kesehatan pasien dapat dipantau dengan baik oleh
Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia Volume 1 Nomor 4 September-Desember 2013
lengkap
maka
349
manajemen akan mampu melaksanakan kegiatan
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan
menjaga mutu (quality assurance).
tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau
Sesuai
Menteri
dokumen yang dibuat pada rekam medis (pasal 6).
Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 pasal 6,
Jika merujuk pada pasal 6 tersebut maka angka
disebutkan bahwa yang bertanggungjawab atas
kepatuhan
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam
bertanggungjawab
medis adalah dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
pengisian
berkas
kesehatan tertentu. Yang dimaksud dengan tenaga
mencapai
100
kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang
dinyatakan
ikut
secara
kesehatan dalam melengkapi formulir pengisian
langsung kepada pasien. Dalam kegiatan pelayanan,
berkas rekam medis termasuk baik meskipun belum
yang bertanggungjawab terhadap pengisian berkas
bisa
rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan
mempengaruhi mutu pelayanan rumah sakit di
tertentu seperti perawat, fisioterapis, radiografer,
masyarakat.
memberikan
dengan
pelayanan
Peraturan
kesehatan
petugas
dalam
rekam
%.
bahwa
mencapai
kesehatan
yang
melengkapi
formulir
medis
Dengan
angka
100%.
seharusnya
demikian
kepatuhan
Hal
dapat
petugas
tersebut
bisa
perekam medis dan lain-lain. Tetapi dalam penelitian
Hasil penelitian menunjukkan bahwa waktu
ini hanya dibatasi pada dokter, perawat dan petugas
pengembalian berkas rekam medik yang tepat waktu
rekam medis.
sebanyak 57 berkas rekam medis atau 29%,
Berdasarkan
hasil
penelitian
diketahui
sedangkan
waktu
pengembalian
berkas
rekam
bahwa tenaga kesehatan yang patuh mengisi
medik yang tidak tepat waktu sebanyak 138 berkas
formulir rekam medis dengan lengkap adalah dokter
atau 71%. Berdasarkan Surat Keputusan Direktur
yaitu 188 berkas rekam medis atau 96% dari 195
Jendral Pelayanan Medik Nomor YM 00.03.2.2.1996,
berkas rekam medis. sedangkan tenaga kesehatan
ditetapkan bahwa rekam medis harus ditulis segera
yang tidak patuh mengisi formulir rekam medis
secara lengkap dan ditanda tangani oleh dokter yang
dengan lengkap yaitu perawat sebanyak 36 berkas
merawat pasien 2x24 jam setelah pasien selesai
rekam medis atau 18%. Hasil analisis menunjukkan
dalam perawatan. Waktu 2 hari adalah waktu
bahwa tenaga kesehatan yang patuh mengisi berkas
maksimum untuk pengembalian rekam medis dari
rekam medis sebanyak 165 orang atau 85%,
unit pelayanan ke unit rekam medis.
sedangkan tenaga kesehatan yang tidak patuh
Pengembalian dokumen rekam medis yang
mengisi berkas rekam medis sebanyak 30 orang
tidak tepat waktu dapat menjadi beban petugas
atau 15%. Berdasarkan pengolahan data,
dalam pengolahan data. Karena data yang diperoleh
tenaga kesehatan yang patuh dalam
85%
melengkapi
sudah
mengalami
keterlambatan,
maka
dalam
formulir pengisian berkas rekam medis. Dalam
pengolahannya juga akan mengalami keterlambatan.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun
Hal
2008 tentang Rekam Medis, disebutkan bahwa
disampaikan kepada pimpinan rumah sakit menjadi
ini
akan
mempengaruhi
Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia Volume 1 Nomor 4 September-Desember 2013
informasi
yang
350
tidak tersaji tepat waktu yang berguna sebagai
baik
pengambilan keputusan manajemen secara efektif
pengembalian dokumen rekam medis karena rekam
serta
pembuatan
medis adalah bukti tertulis atas segala bentuk
laporan yang dikerjakan oleh petugas. Sedangkan
pengobatan dan perawatan yang dilakukan dokter
bagi
pengobatan
terhadap pasiennya (Dirjen Yanmed,1997). Selain itu
selanjutnya yang akan dijalani oleh pasien dan
juga dengan tingkat kedisiplinan pengembalian
pasien terhambat dalam mendapatkan informasi
dokumen rekam medis yang baik, dokter juga akan
yang seharusnya dapat diperoleh dari data yang ada
merasakan manfaatnya apabila dokter sewaktu-
didalam dokumen rekam medis miliknya.
waktu
menyebabkan
pasien
keterlambatan
akan
mempengaruhi
Berdasarkan
membutuhkan
ketentuan
dokumen
tentang
rekam
medis.
Dengan demikian dapat dinyatakan bahwa angka
keterlambatan
ketepatan pengembalian berkas rekam medis masih
penyerahan dokumen rekam medis rawat inap
kurang. Hal tersebut dapat menghambat proses
dengan persentase tertinggi terdapat pada tingkat
pada
kedisiplinan dokter dalam tanggung jawab dalam
berhubungan dengan Jaminan Kesehatan Nasional
pengisian data pada dokumen rekam medis yaitu
(JKN), karena pada pelayanan kesehatan yang
sebanyak 96% yang telah diisi secara lengkap. Pihak
menggunakan kartu JKN maka untuk klaim asuransi
yang terkait dalam pengisian data rekam medis
berdasarkan kode diagnosa penyakit dan tindakan
selanjutnya adalah dokter yang merawat, perawat
yang tertera pada berkas rekam medis sehingga
dan petugas rekam medis. Dalam pengisian ini
apabila berkas rekam medis tersebut terlambat
dokter penanggung jawab hanya akan meneliti dan
diserahkan ke seksi rekam medik maka proses klaim
menandatangani dokumen rekam medis tersebut.
asuransi menjadi tidak tepat waktu atau terlambat
Jika dilihat dari tanggung jawabnya seharusnya para
diklaimkan
dokter juga mempunyai tingkat kedisiplinan yang
keuangan rumah sakit.
Tabel 2
bahwa
observasi
menepati
dapat
diketahui
hasil
dalam
penyebab
pelayanan
kesehatan
sehingga
akan
terutama
berdampak
yang
pada
Tabulasi Silang Waktu Pengembalian dan Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap
Lengkap
Tidak Lengkap
Jumlah
Waktu pengembalian
Tepat (≤ 2x24 jam)
Tidak Tepat (≥ 2x24 jam)
Total
Jumlah
Persen
Jumlah
Persen
Jumlah
Persen
33
95
128
58%
69%
24
43
67
42%
31%
57
138
195
100%
100%
100%
Berdasarkan Tabel 2 diketahui bahwa sebagian
adalah yang tepat waktu pengembaliannya tetapi
besar berkas rekam medis adalah yang tidak tepat
tidak diisi dengan lengkap yaitu sebanyak 24 berkas
waktu pengembaliannya tetapi diisi dengan lengkap
rekam medis atau 42%.
yaitu sebanyak 95 berkas rekam medis atau 69%,
sedangkan sebagian kecil berkas rekam medis
Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia Volume 1 Nomor 4 September-Desember 2013
351
Tabel 3 Tabulasi Silang Kepatuhan Petugas dan Waktu Pengembalian Berkas Rekam Medis Rawat Inap
Patuh
Waktu pengembalian
Tepat (≤ 2x24 jam)
Tidak Tepat (≥ 2x24 jam)
Total
Jumlah
33
132
165
Persen
58%
96%
Tidak Patuh
Jumlah
Persen
24
42%
6
4%
30
Selain
besar dari berkas rekam medis yang tidak tepat
kepatuhan
waktu pengembaliannya tetapi petugas medisnya
kelengkapan rekam medis dengan cara diadakan
patuh dalam mengisi berkas rekam medis sebanyak
rapat dengan unit kerja yang terkait, atau dengan
132
cara
atau
96%,
sedangkan
waktu
perlu
dilakukan
Jumlah
Persen
100%
100%
100%
Berdasarkan Tabel 3 diketahui bahwa sebagian
berkas
itu
Jumlah
57
138
195
tenaga
dibuatkan
kesehatan
poster
kelengkapan
atau
sosialisasi
akan
leaflet
berkas
tentang
pentingnya
mengenai
pengembalian berkas rekam medik yang tepat waktu
pentingnya
rekam
medis
dan petugas medisnya tidak patuh dalam mengisi
supaya diisi dengan baik dan benar dan perlu
berkas sebanyak 24 berkas atau 42%, sedangkan
dilakukan monitor terhadap tenaga kesehatan yang
waktu pengembalian berkas rekam medis yang tidak
bertugas melengkapi rekam medik supaya dapat
tepat waktu tetapi petugas medisnya tidak patuh
meningkat.
mengisi berkas rekam medis sebanyak 6 berkas
DAFTAR PUSTAKA
atau 4%.
SIMPULAN
Hal yang dapat disimpulkan dari hasil penelitian
ini adalah bahwa angka kelengkapan rekam medis
rawat inap Rumah Sakit “X” Surabaya sebesar 66%.
Kepatuhan
petugas
kesehatan
dalam
tanggungjawabnya melengkapi formulir pengisian
berkas rekam medis sebanyak 85%. Secara umum
pengembalian berkas rekam medis yang telah diisi
Arikunto, S. 2005. Prosedur Penelitian. Jakarta :
Rineka Cipta.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1997.
Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit,
Dirjen Bina Pelayanan Medik, Jakarta.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008.
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit,
Dirjen Bina Pelayanan Medik, Jakarta.
Hatta, G. 2004. Paradigma Baru Rekam Medis:
Manajemen Informasi Kesehatan, Makalah.
Surabaya.
Menteri Kesehatan RI. 2008. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indoneseia Nomor
269/Menkes/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis.
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 10 Tahun
1966. tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran. Menkes RI, Jakarta.
lengkap dan tepat waktu dalam kriteria penilaian
cukup baik atau 58%. Diperlukan upaya intensif
dalam pengawasan kelengkapan berkas rekam
medis dengan cara evaluasi pengiriman berkas
rekam medis dan juga kelengkapan berkas rekam
medis yang kemudian hasil dari evaluasi tersebut di
feedback kan ke masing-masing unit kerja dan
disampaikan kepada direktur pada saat paripurna.
Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia Volume 1 Nomor 4 September-Desember 2013