BAB I PENDAHULUAN Pencitraan diagnostik adalah alat penting

BAB I
PENDAHULUAN
Pencitraan diagnostik adalah alat penting untuk mengevaluasi neoplasma
pankreas . Deteksi dan staging akurat adalah penting untuk memastikan ketepatan
pilihan pasien yang akan mendapatkan keuntungan dari operasi dan untuk mencegah
pembedahan yang tidak perlu pada pasien dengan penyakit yang tidak seharusnya
dioperasi. Ultrasound ( US ) , multidetector computed tomography ( MDCT ) dengan
rekonstruksi multiplanar dan magnetik resonance imaging ( MRI ) dapat membantu
untuk melakukan diagnosis yang benar1.
Kecurigaan terhadap tumor pankreas sering muncul pada temuan sonografi
ataupun computed tomography (CT), meliputi adanya massa pankreas dengan atenuasi
rendah dan dilatasi pada duktus pankreatikus dan/atau traktus biliaris. CT adalah
modalitas pencitraan diagnostik yang paling umum digunakan pada diagnosa
praoperatif pada tumor pankreas2. Pada penelitian di multicenter, akurasi diagnostik
CT untuk staging dan resektabilitas adalah 73 %, dengan nilai prediksi positif untuk
massa yang tidak resektabilitas adalah 90 %, tetapi banyak penelitian terbaru
melaporkan akurasi berkisar 85 % sampai 95 %, yang sangat berkaitan dengan
perkembangan teknologi CT 3 .
Namun demikian,interpretasi CT kadang sulit pada beberapa tampilan yang
mirip dengan pankreatitis atau temuan dengan pembesaran caput pankreas tanpa tandatanda malignansi atau massa yang tidak jelas. Berbagai macam varian anatomi dan
kondisi patologis yang bisa menyerupai neoplasma pankreas seperti pankreas divisum
atau pankreas anular yang dapat menyebabkan pembesaran caput pankreas dan
menjadi keliru dianggap sebagai suatu massa2 .
1
Pankreatitis kronis dapat dibedakan dari neoplasma atas dasar
morfologi di MRI dan MDCT. Pembesaran kelenjar limfe peripankreatik dan
penyakit di sekitar struktur pankreas
dapat meniru seperti massa pankreas
(neoplasma fundus gaster , tumor usus kecil , ginjal atau massa adrenal , dll).
Adanya jaringan lemak antara nodal atau massa tumoral dengan kelenjar pankreas
atau pergeseran pankreas mungkin berguna untuk membedakan lesi ini dari massa
pankreas2,4.
Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk meningkatkan
pemahaman beberapa karakteristik utama yang penting pada tumor pankreas untuk
dapat melakukan deteksi dan staging tumor pankreas yang akurat sehingga dapat
menentukan seleksi kepada pasien yang sesuai untuk dilakukan pembedahan dan
mencegah pembedahan yang tidak diperlukan pada pasien dengan tumor pankreas
yang sebenarnya tidak diperlukan pembedahan, juga dapat membantu penanganan
lanjutan pasien setelah pengobatan baik dengan bedah maupun non bedah.
2
BAB.II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Anatomi
Anatomi pankreas berkaitan erat dengan beberapa organ lain dari sistem
pencernaan,
dimana
pencernaan
makanan
biasanya
terjadi.
Terletak
retroperitoneal melintang di abdomen bagian atas dengan panjang ± 15 cm, dan
berat 120 g. Pankreas terdiri atas procesus uncinatus, caput, corpus dan cauda.
Procesus uncinatus merupakan bagian terbawah dari caput pankreas yang
berbentuk triangular dan membentang dibelakang pembuluh darah mesenterika
superior. Caput pankreas adalah bagian yang paling tebal dan berlokasi di Cloop duodenum dan di sebelah kanan dari vena porta. Corpus dan cauda
pankreas berlanjut ke sebelah kiri mengarah ke hilus lienalis5. (Gambar 1)
Duktus pankreatikus utama (Wirsungi) dan duktus pankreatikus
assesorius (Santorini) terdrainase ke dalam duodenum. Hal ini akan bergabung
dengan duktus biliaris utama di ampulla vateri.
2. Epidemiologi
Tumor pankreas termasuk dalam sepuluh besar tumor tersering di eropa,
dan peringkat ke delapan sebagai tumor penyebab kematian2,6. Di amerika
serikat, diperkirakan terdapat kasus baru pada tahun 2010 sejumlah 43.140
kasus dan 36.800 pasien meninggal akibat penyakit ini, hal ini yang membuat
tumor pankreas masuk kedalam sepuluh besar tumor tersering dan menjadi
tumor ke empat penyebab kematian tersering7,8. Rata-rata insidensi tersering
pada pria dibandingkan wanita. Rerata umur saat terdiagnosa adalah 73 tahun,
3
dimana insidensi akan meningkat sesuai dengan umur. Penyakit ini jarang
terjadi pada usia dibawah 40 tahun.
3. Etiologi
Etiologi tumor pankreas sangat beragam berdasarkan histologi spesifik
masing-masing tipe tumor9. Penyebab yang mendasari dari suatu tumor
pankreas masih belum jelas, tetapi beberapa faktor resiko telah dapat
diidentifikasi. Umumnya terjadi secara sporadik, tetapi kadang-kadang bisa
diturunkan secara genetik. Biasanya faktor lingkungan dan faktor genetik
adalah merupakan faktor dominan untuk terjadinya tumor pankreas. Faktorfaktor resiko lain yang juga diduga dapat meningkatkan angka kejadian tumor
pankreas adalah konsumsi alkohol, obesitas, diet tinggi lemak dan daging serta
rendah serat, juga paparan zat kimia yang terdapat di lingkungan (pelarut yang
digunakan untuk pembersih, partikel-partikel bensin dan nikel)6,8.
4. Patofisiologi
Umumnya neoplasma pankreas membawa satu atau lebih dari empat
penyimpangan genetik. Lebih dari 90 %
karsinoma menunjukkan sebuah
aktifitas mutasi pada onkogen k-ras, yang mana tidak aktif pada 95 % gen
CDKN2A. Perbedaan mutasi genetik ini membentuk suatu reaksi desmoplastik
yang bertujuan untuk aktifasi myofibroblas dan menghasilkan dense stroma.
Sel-sel ini dapat mengatur kedua komposisi matriks ekstraselular serta
vaskularisasi yang minimal pada jaringan neoplastik, yang merupakan
karakteristik khas dari kanker pankreas.
Sama seperti kanker kolorektal, dengan sekuen adenokarsinoma,
perbedaan histologi lesi pre maligna telah dapat dijelaskan. Lesi-lesi ini
memiliki karakteristik histologi meliputi pancreatic intraepithelial neoplasma
4
(PanIN), intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) dan mucinous cystic
neoplasm (MCN). Ketiga lesi pre maligna ini membuat perubahan genetik dan
morfologi sehingga menjadi karsinoma pankreas invasif. PanIN adalah lesi
mikroskopik pada duktus pankreatikus (< 5 mm), dapat berbentuk papiller atau
datar dan tersusun atau sel kolumnar atau kuboid dengan memiliki berbagai
macam musin. PanIN ini yang secara karakteristik genetik ditemukan pada
adenokarsinoma infiltratif 8.
IPMN adalah lesi epitelial makroskopik yang mengahasilkan musin
pada ductus pankreatikus utama atau cabang-cabangnya. Biasanya sering
dihubungkan dengan karakteristik papiler.
MCN adalah prekursor kistik makroskopik , yang mana terjadi biasanya
pada wanita dengan tipe stroma ovarian peculiar. Walaupun IPMN dan MCN
terlihat secara makroskopik dengan pencitraan diagnostik terkini, deteksi awal
pada lesi pra neoplastik ini sangat berharga untuk mengurangi angka mortalitas
yang tinggi pada kanker pankreas10.
5. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis pada pasien dengan tumor pankreas sangat bervariasi,
tergantung lokasi tumor dan derajat penyakit. Tumor yang berkembang di
caput pankreas dapat menyebabkan jaundice dan penurunan berat badan, yang
biasanya berhubungan diare dan steatorrhea. Rasa tidak nyaman pada perut
dan nausea juga biasanya dikeluhkan2,6,7.
Tumor pada corpus dan cauda pankreas biasanya mengeluh nyeri perut
dan berat badan turun. Keluhan nyeri biasanya berawal dari abdomen bagian
atas hingga menjalar ke bagian belakang. Pada tumor di corpus dan cauda
5
pankreas jarang menyebabkan obstruksi duodenum ataupun perdarahan
gastrointestinal.
Tes darah umumnya tidak spesifik dan kadang terdapat abnormalitas
ringan pada kadar enzim hepar, hiperglikemi dan anemia, tetapi pengecualian
pada beberapa penanda tumor seperti antigen karbohidrat 19-9 (CA 19-9) dan
antigen carcino-embriogenik (CEA) yang sangat berguna untuk membantu
diagnosa rekurensi tumor8.
6. Staging tumor pankreas
The American Joint Committee on Cancer , edisi ke 7 pada staging
manual pada kanker pankreas, memberikan rekomendasi staging preoperatif
pada kanker pankreas yang memberikan panduan berupa definisi, derajat
anatomi yang terlibat dan sub grup prognostik6. (Tabel 1)
Saat ini pada penilaian awal pencitraan harus direkomendasikan apakah
tumor dapat direseksi atau tidak bisa direseksi. Tumor yang dapat direseksi
didefinisikan sebagai tumor hanya terlokalisasi di pankreas dan tidak ada bukti
pencitraan yang menunjukkan terdapatnya metastasis jauh atau invasi ke organ
ekstrapankreatik11. Tampilan pencitraan yang biasanya tampak pada kasus ini
berupa jaringan lemak yang membatasi tumor masih bersih dari vaskularisasi
peripankreatik di sekitarnya, khususnya trunkus celiacus, arteri hepatika dan
arteri mesenterika superior.
Sedangkan tumor yang tidak bisa direseksi didefinisikan sebagai tumor
yang sudah didapatkan metastasis jauh ke hepar atau kavitas peritoneum atau
arteri mesenterika superior, arteri hepatika, arteri lienalis, ditambah dengan
oklusi vena porta atau invasi tumor langsung12,13. (Tabel 2)
6
7. Klasifikasi
Klasifikasi tumor pankreas dapat dibagi berdasarkan asal histologinya
dan morfologi pencitraan radiologinya.(Tabel 3)
Tumor pankreas berdasarkan asal histologinya dibagi menjadi tumor
primer (tumor epitelial eksokrin, tumor endokrin, tumor non epitelial) dan
tumor sekunder4.
Tumor pankreas berdasarkan morfologi pencitraan radiologinya dibagi
menjadi tumor primer (tumor solid, tumor kistik) dan lesi metastasis. Dimana
angka kejadian tumor primer mencapai 95 persen, sedangkan lesi metastasis 5
persen13.
8. Pencitraan Radiologi
Teknik pencitraan untuk evaluasi kecurigaan massa pankreas meliputi
ultrasonografi, multidetektor CT (MDCT) dengan kontras, MRI, PET/CT,
endoskopi cholangiopankreatografi (ERCP), dan endoskopi ultrasonografi
(EUS)14. Pencitraan diagnostik pada kecurigaan massa pankreas bertujuan: (1)
konfirmasi adanya suatu massa dari pankreas, (2) membedakan lesi benigna
atau maligna dan mempersempit diagnosa banding, (3) staging proses
neoplastik, jika kasusnya adalah maligna, dan direncanakan untuk pembedahan
jika memang kasus tumornya dipertimbangkan dapat dibedah, dan (4)
membantu penanganan lanjutan pasien setelah pengobatan baik dengan bedah
atau non bedah15,16. (Gambar 2)
A. CT
MDCT dapat memberikan gambaran pankreas dalam resolusi
tinggi, dalam sekali menahan nafas dengan kolimasi potongan yang
tipis dan pencitraan multifasik. Waktu penyengatan kontras adalah
7
sangat penting dalam mendeteksi tumor, dan sangat mungkin untuk
menyesuaikan dengan tipe lesi yang dicurigai. Biasanya deteksi tumor
pankreas suboptimal selama penyengatan pada fase arteri karena
perbedaan kontras antara tumor dan jaringan pankreas yang sehat.
Sebagai contoh pada kasus adenokarsinoma pankreas, protokol MDCT
pankreas dua fase adalah sangat sensitif untuk mendeteksi dan staging
pada kanker primer dan untuk evaluasi metastase ke hepar dan
peritoneum1,14,16.
B. MRI
MRI biasanya digunakan sebagai modalitas pencitraan lini
kedua pada pasien dengan kecurigaan klinis tumor pankreas atau diduga
massa pankreas dan sulit untuk menemukan nya dengan pencitraan
MDCT. MRI adalah pencitraan yang sangat baik dalam memvisualisasi
jaringan lunak, sehingga diharapkan dapat mendeteksi lesi pankreas
yang halus.MRI melalui
sekuen T2WI dan T1WI dengan kontras
gadolinium menunjukkan tampilan lebih baik daripada MDCT dalam
mendeteksi karakter metastase hepar dan peritoneum, khususnya pada
lesi-lesi yang kecil. Anatomi vaskular regional dapat dipetakan dengan
MR angiografi dinamik 3D dengan kontras dan rekonstruksi untuk
menilai keterlibatan vaskular. Sensitifitas MRI dengan kontras
mangafodipir trisodium dalam mendeteksi kanker pankreas mencapai
100%.
Pemeriksaan
MR
cholangiografi
(MRCP)
merupakan
pemeriksaan noninvasif langsung pada duktus biliaris dan pankreatikus.
Dimana MRCP dapat menampilkan pola obstruksi ‘double duct’ dengan
baik, yang biasanya dapat terlihat pada tumor pankreas atau ampulla1,14.
8
C. Ultrasonografi
Ultrasonografi transabdominal adalah modalitas pencitraan yang
relatif murah, non invasif dan tersedia luas. Ultrasonografi biasanya
digunakan sebagai modalitas pencitraan lini pertama untuk penyakitpenyakit abdomen, tetapi modalitas ini sangat tergantung pada operator,
dan memiliki keterbatasan jika udara abdomen cukup banyak.
Endoskopi ultrasound dapat menghasilkan gambaran yang lebih
baik tetapi modalitas ini mahal dan tidak tersedia di semua pusat
layanan
kesehatan.
Endoskopi
ultrasound
dapat
menghasilkan
gambaran pankreas dengan resolusi tinggi dan dapat dilakukannya
biopsi lesi jika diinginkan1,14.
D. Kedokteran Nuklir
Kedokteran nuklir memiliki kegunaan yaitu (1) pada kasus
tumor-tumor endokrin fungsional dimana digunakan radiofarmaka yang
spesifik untuk membantu menegakkan diagnosa, (2) pada kasus-kasus
yang dicurigai sebagai metastase tulang. Dimana pemeriksaan
kedokteran nuklir ini belum terlalu bermamfaat dalam membantu
diagnosa neoplasma pankreas solid1,16.
E. PET/CT
Walaupun MDCT memiliki karakteristik resolusi tinggi untuk
membedakan proses benigna atau maligna, saat ini masih merupakan
tantangan khususnya pada kasus dengan lesi kecil. Saat ini PET dengan
fluorodeoxyglucose (FDG) memiliki akurasi yang tinggi untuk
membedakan lesi benigna dari maligna tetapi resolusinya masih terbatas
tergantung lokakisasi anatomi. PET/CT dapat menunjukkan data
9
morfologi dan fungsional dari masing-masing lesi. PET/CT sangat
berguna pada kasus lesi-lesi kecil (<1 cm) dan lesi rekurensi awal yang
mana sering terlewatkan pada pencitraan non fungsional. Karena
akumulasi FDG tidak tergantung pada ukuran tumor, kanker dapat
terdeteksi walau pada kelenjar limfe dengan ukuran normal. Walaupun
temuan PET yang negatif palsu dapat terjadi kebanyakan pada pasien
diabetes mellitus yang tergantung insulin, sedangkan temuan PET
positif palsu dapat terjadi pada lesi-lesi benigna yang mengalami
inflamasi1,14.
9. Penatalaksanaan
Suatu multidisiplin ilmu sangat dibutuhkan untuk menangani suatu
tumor pankreas. Dalam menegakkan diagnosa apakah suatu tumor dapat
direseksi atau borderline untuk direseksi harus melibatkan banyak bidang ilmu
seperti konsultan gastroenterologi, ahli bedah, ahli onkologi, onkologi radiasi,
dan radiologis. Pada seorang pasien dengan lesi lokal yang sudah menyeluruh
atau kanker pankreas metastase diperlukan evaluasi yang lengkap oleh tim
paliatif8,9.
A. Pembedahan
Saat ini, terapi kuratif untuk kanker pankreas hanya berupa reseksi
dengan pembedahan. Lokasi anatomi dan posisi tumor akan memberi
petunjuk terhadap metode pembedahan yang akan dipilih. Prosedur
Whipple
pada
classic
pancreaticoduodenectomy
biasanya
direkomendasikan pada tumor-tumor yang melibatkan caput, leher dan
procesus uncinatus dari pankreas. Selain prosedur tersebut terdapat
prosedur pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy, extended or
10
radical pancreaticoduodenectomy, total pancreaticoduodenectomy atau
distal pancreatectomy.
B. Kemoterapi paliatif
Tujuan dilakukannya terapi paliatif adalah mengoptimalkan kualitas
hidup dengan mengurangi nyeri yang diakibatkan oleh kanker dan
mengatasi gejala yang berhubungan dengan obstruksi bilier atau outlet
gaster. Pada pasien dengan tumor yg cukup luas atau dengan metastase
biasa direkomendasikan untuk kemoterapi lini pertama berupa gemcitabine
dengan dosis 1000 mg/m2 selama 30 menit, 1 kali seminggu selama 3
minggu, atau gemtacitabine ditambah cisplatin, gemtacitabine ditambah
erlotinib, atau gemtacitabine ditambah capecitabine.
11
BAB III
PEMBAHASAN
Massa pankreas primer akan diklasifikasikan berdasarkan tampilan morfologi
radiologinya menjadi lesi solid dan kistik17. (Tabel 4)
LESI SOLID PANKREAS
Adenocarcinoma Pankreas
Adenokarsinoma pankreas menyumbang 85 % - 95 % dari semua keganasan
pankreas dan merupakan penyebab utama kematian keempat yang terkait kanker .
Kebanyakan pasien adalah usia 60-80 tahun , dan laki-laki yang terkena dua kali lebih
sering daripada perempuan . Tumor ini , 60 % -70 % berada di caput pankreas , 10 % 20 % di corpus, dan 5 % - 10 % di bagian cauda . Operasi adalah satu-satunya obat ,
dengan paska operasi ketahanan hidup 5 tahun sebesar 20%. Penyakit yang tidak dapat
dioperasi terlihat pada 75 % pasien18.
Bahan kontras dengan dua fase ( arteri dan porta ) - MDCT dengan
penyengatan adalah teknik yang ditetapkan untuk mengevaluasi adenokarsinoma
pankreas . Pencitraan fase arteri ( dilakukan 20-40 detik setelah injeksi kontras )
memungkinkan untuk visualisasi optimal dari arteri tumoral dan peripankreatik.
Pencitraan fase porta ( dilakukan 50-70 detik setelah injeksi kontras ) yang optimal
untuk menilai vena
peripankreatik dan mendeteksi metastasis ke hati. Setelah
pemberian kontras intravena kebanyakan tumor mengalami hipoatenuasi. (Gambar 3)
Tidak tervisualisasinya massa pankreas didapatkan pada 10% kasus, karena
tumor dapat bersifat isoatenuasi. Kehadiran dan lokasi massa dapat disimpulkan dari
tanda-tanda sekunder
seperti efek massa, kontur cembung yang abnormal dari
pankreas, obstruksi duktus, dan invasi ke vaskular. Tumor di caput pankreas dapat
12
menyebabkan dilatasi pada common bile duct dan duktus pankreatikus utama yang
dikenal sebagai "double duct sign "; sedangkan tumor pada corpus pankreas dapat
menyebabkan dilatasi dari proksimal duktus pankreatikus utama. Suatu daerah
jaringan lunak yang melingkar di sekitar pembuluh darah peripankreatik dengan
hilangnya jaringan lemak perivaskular menunjukkan invasi vaskular. Sensitivitas 84%
dan spesifisitas 98% untuk invasi ke vaskular dilaporkan jika tumor tersebut
mengelilingi
lebih dari 50% dari lingkaran pembuluh darah. Fitur lain yang
menunjukkan invasi vaskular termasuk deformitas pembuluh darah, trombosis, dan
munculnya pembuluh darah kolateral. Degenerasi kistik-nekrotik, fitur yang jarang
dari adenokarsinoma, hadir dalam 8% dari kasus . Metastasis yang paling sering
ditemukan di hati dan peritoneum16. (Gambar 4,5)
Adenokarsinoma memiliki sinyal intensitas rendah pada T1 dan T2 pada
weighted image MRI. Pada MDCT , tumor hypovascular kurang menyengat dari
pankreas normal pada MRI . MRI memiliki resolusi kontras yang lebih baik daripada
MDCT dan unggul dalam mendeteksi tumor kecil dan metastasis. Diffusion-weighted
MRI memungkinkan penilaian termal yang disebabkan gerak molekul acak dalam
jaringan biologis dan menghasilkan nilai Apparent Diffusion Coefficient( ADC ).
Penggunaan DW-MRI memungkinkan deteksi dini tumor pankreas , karena neoplasma
ini meningkatkan intensitas sinyal pada gambaran diffusion weighted dan nilai ADC
yang relatif rendah karena difusi restriksi dikaitkan dengan fibrosis. Selain itu, DWMRI dapat membantu dalam deteksi metastasis di hati dan kelenjar getah bening16,19.
Endoskopik ultrasound biasanya digunakan untuk mendeteksi dan staging
pada tumor-tumor kecil. Endoskopik ultrasound dapat mengklarifikasi temuan pada
MDCT atau MRI dan memungkinkan untuk biopsi pada lesi yang dicurigai.
13
Adenocarcinoma biasanya tampak dengan batas yang kurang tegas, massa hipoekoik
yang heterogen pada pemeriksaan endoskopik ultrasound20. (Tabel 5)
PET adalah teknik yang dipakai untuk lebih menjelaskan karakterisasi
jaringan berdasarkan fungsional daripada informasi morfologi . Prinsip FDG PET
adalah bahwa jaringan maligna memiliki penyerapan dan retensi yang lebih besar
daripada jaringan normal karena peningkatan metabolisme glukosa. Adenokarsinoma
pankreas umumnya menunjukkan serapan FDG fokal intens . Kegunaan terbesar FDG
PET adalah dalam mendeteksi metastase kecil, pada suatu daerah di mana MDCT dan
MRI umumnya meremehkan lesi kecil tersebut.
Tumor neuroendokrin pankreas
Tumor neuroendokrin pankreas biasanya terjadi 1%-5% dari semua tumor
pankreas dan umumnya terjadi pada pasien berusia 51-57 tahun. Kebanyakan kasus
bersifat sporadis, tapi telah diamati berhubungan dengan sindrom seperti multipel
neoplasia endokrin tipe 1, sindrom von Hippel-Lindau, neurofibromatosis tipe 1, dan
tuberous sklerosis. Tumor cenderung multipel bila dikaitkan dengan sindrom12,15.
Tumor neuroendokrin pankreas diklasifikasikan menjadi functioning dan
nonfunctioning tumour. Functioning tumour menimbulkan gejala-gejala yang terkait
dengan produksi hormon yang berlebihan. Secara umum, functioning tumour terjadi
pada awal perjalanan penyakit. Nonfunctioning tumour bermanifestasi ketika tumor
membesar, karena efek dari massa. Risiko keganasan meningkat dengan ukuran tumor
(terutama pada ukuran tumor > 5 cm). Karena fakta ini 90% dari nonfunctioning
tumour adalah bersifat maligna. (Gambar 6)
Tumor ukuran kecil biasanya solid dan homogen, sedangkan tumor ukuran
besar biasanya heterogen dan dapat berupa degenerasi nekrotik kistik dengan
kalsifikasi. Tumor neuroendokrin pankreas memiliki vaskular yang banyak dan
14
semakin menyengat selama fase arteri, menyengat lebih cepat daripada pankreas
normal. Temuan ini membantu membedakan tumor neuroendokrin pankreas dari
umumnya tumor pankreas yang bersifat hipovaskular. Penyengatan yang homogen
sangat khas pada tumor-tumor kecil (kurang dari 2 cm), sedangkan lesi yang lebih
besar memiliki penyengatan yang lebih heterogen8. (Gambar 7)
Ketika tumor neuroendokrin pankreas memiliki komponen kistik yang lebih
dominan, pada pemeriksaan MDCT dan MRI menunjukkan penyengatan hipervaskular
pada bagian tumor yang non nekrotik atau non degeneratif . Bagian yang kistik
biasanya hiperintense pada pemeriksaan T2WI MRI.
Metastase ke kelenjar limfe dan organ solid seperti hepar bisa menunjukkan
pola penyengatan yang sama seperti tumor primernya. Metastase kistik ke hepar
biasanya juga dapat terlihat.
Tumor solid pseudopapiler
Tumor solid pseudopapiler biasanya terjadi pada 1% - 2% dari seluruh tumor
pankreas. Biasanya terjadi pada wanita muda ( rerata umur 25 tahun). Tumor solid
pseudopapiler memiliki potensi maligna yang rendah dengan prognosis sangat baik.
Tumor solid pseudopapiler biasnaya berukuran besar (rerata ukuran 9
cm),massa berkapsul dengan pertumbuhan yang lambat. Biasanya sering terjadi pada
cauda pankreas. Tumor solid pseudopapiler memiliki kecenderungan untuk menggeser
daripada merusak struktur disekitarnya dan jarang menyebabkan obstruksi pada duktus
biliaris maupun pankreatikus.MDCT biasanya menampilkan lesi berkapsul baik
dengan komponen bervariasi dari solid dan kistik akibat degenerasi hemoragik.
Perdarahan dapat berkembang menjadi daerah kistik dalam suatu lesi pada lebih
kurang 20 % kasus. Daerah degeneratif dapat menyerupai pola dari tumor
neuroendokrin pankreas yang besar. Walaupun bagian perifer dari lesi solid dan
15
neoplasma epitelial papiler tidak menunjukkan seperti tipe hipervaskular dari tumor
neuroendokrin pankreas. Tumor solid pseudopapiler menunjukkan penyengatan perifer
yang heterogen dengan daerah kistik dibagian sentral13,16. (Gambar 8)
Pada pemeriksaan MRI biasanya tampak sebagai lesi berbatas tegas dengan
intensitas sinyal yang heterogen pada tampilan T1WI dan T2WI. Kalsifikasi perifer
biasanya tampak pada 30% kasus. Pseudokapsul (terdiri dari jaringan pankreas yang
tertekan dan fibrosis yang reaktif) memiliki atenuasi yang rendah pada MDCT dan
intensitas sinyal yang rendah pada T1WI dan T2WI.
Perdarahan internal dan degenerasi kistik adalah penanda tumor solid
pseudopapiler akibat dari rapuhnya vaskular tumor. Walaupun umumnya tumor solid
pseudopapiler
bersifat benigna, degenerasi maligna bisa saja terjadi. Metastase
biasanya sangat jarang, terjadi hanya pada 7% - 9% kasus, umumnya metastase ke
hepar, omentum dan peritoneum 7,19.
Pankreatoblastoma
Pankreatoblastoma terjadi pada 0,2 % dari seluruh tumor pankreas dan
merupakan tumor pankreas yang paling sering terjadi pada anak-anak (rerata umur 5
tahun). Pankreatoblastoma sangat jarang terjadi pada dewasa, jika terjadi tumor
umumnya bersifat sangat aggresif. Nilai dari serum Alpha fetoprotein (AFP) biasanya
meningkat pada 25% - 33% kasus.
Pankreatoblastoma memiliki pertumbuhan yang lambat dan manifestasi
umumnya sebagai massa besar yang tanpa gejala (rerata ukuran 10 cm). Karena
memiliki ukuran yang besar, pada 50% kasus tidak memungkinkan diidentifikasinya
asal organ pada pemeriksaan radiologi. Oleh karena itu, perbedaan dari tumor pediatrik
lainnya yang berdekatan dengan pankreas (seperti neuroblastoma, tumor wilms,
16
hepatoblastoma) adalah sangat menantang, dan umumnya diperlukan biopsi untuk
menegakkan diagnosis.Metastase umumnya terjadi ke hepar.
Pada pemeriksaan USG, massa tampak heterogen dengan lesi kistik
hipoekoik dan septa hiperekoik di dalamnya. Pada MDCT, pankreatoblastoma
umumnya tampak sebagai massa multilokular yang inhomogen dengan septa yang
menyengat. Pada MRI, tumor memiliki intensitas sinyal yang rendah sampai
menengah pada T1WI dan intensitas sinyal yang tinggi pada T2WI, dan menunjukkan
penyengatan paska kontras7,16.
Limfoma Pankreas
Limfoma pankreas umumnya adalah suatu limfoma non-hodgkin sub tipe Bcell. Limfoma sekunder adalah bentuk dominan dan merupakan hasil dari perluasan
langsung dari limfadenopati peripankreatik. Limfoma pankreas biasanya jarang,
mewakili 0,5% dari tumor pankreas. Hal ini umumnya terjadi pada pasien dengan daya
tahan tubuh yang rendah.
Dua pola morfologi dari limfoma pankreas sudah dikenali, yaitu pola fokal
yang melingkar baik dan pola yang difus. Pola yang fokal terjadi di caput pankreas
pada 80% kasus dan memiliki rerata ukuran 8 cm, biasanya memiliki bentuk yang
seragam dengan atenuasi yang rendah pada MDCT. Pada pemeriksaan MRI, biasanya
dengan intensitas sinyal yang rendah pada T1WI dan intensitas sinyal menengah pada
T2WI serta menunjukkan penyengatan kontras yang lemah. Pola difus biasanya
bersifat infiltratif yang disebabkan oleh pembesaran kelenjar dan memiliki batas yang
tak tegas, pola ini biasanya menyerupai tampilan pankreatitis akut8,9.
LESI KISTIK PANKREAS
Lesi kistik terdapat pada 10% - 15% dari keseluruhan neoplasma pankreas
dan 5% dari keseluruhan tumor pankreas yang maligna2,3,15.
17
Kista unilokular adalah lesi berbatas tegas tanpa septasi internal,
kalsifikasi, atau nodul jaringan lunak. Ketika ukuran lesi kecil (< 3 cm), lesi ini
hampir selalu benigna. Hal ini sebaiknya disarankan untuk pemeriksaan imejing
serial setiap enam bulan untuk tahun pertama dan dilanjutkan setiap tahun selama
tiga tahun. Jika ukuran kista relatif stabil dan pasien tanpa gejala maka tidak
diperlukan tindakan lebih lanjut.
Pseudokista (koleksi cairan dalam suatu kapsul tanpa neksrosis setelah 4
minggu dari onset pankreatitis akut) adalah hal yang paling umum terjadi pada
kista unilokular. Hal ini penting untuk menanyakan riwayat penyakit pasien
karena suatu lesi kistik dengan riwayat klinis pankreatitis hampir selalu
pseudokista.
Pencitraan menunjukkan suatu massa kistik yang membulat dengan dinding
tebal. Setelah injeksi kontras intravena tampak penyengatan pada dinding kista. Jika
terdeteksi suatu komponen solid intrakistik, lesi tersebut bukanlah suatu pseudokista.
Temuan pencitraan lain yang mendukung diagnosis ini adalah inflamasi, atrofi atau
kalsifikasi pankreas. Neoplasma kistik dapat muncul sebagai massa unilokular maupun
multilokular10,15.
Serous Kistadenoma
Serous kistadenoma adalah suatu lesi benigna yang umumnya terjadi pada
wanita tua. Ukuran komponen kistik biasanya kurang dari 2 centimeter. Ketika lesi
berkembang sebagai jaringan parut sentral dan kalsifikasi kasar. Dimana jaringan parut
dengan kalsifikasi ini memiliki spesifitas yang tinggi dan merupakan suatu
pathognomonik. Hal ini sangat baik ditunjukkan pada pemeriksaan CT7,10. (Gambar 9)
MRI menunjukkan suatu kelompok kista kecil tanpa terlihat hubungannya
didalam kista atau duktus pankreatikus. Kista-kista ini tampak hiperintens pada T2WI.
18
Jaringan parut dengan kalsifikasi sentral dapat dilihat sebagai signal void pada MRI.
Penyengatan pada septa jaringan ikat diantara kista dapat dilihat pada fase delayed.
Mucinous Kistadenoma (Cystadenocarcinoma)
Lesi ini umumnya terjadi pada wanita (80%) pada dekade 60 tahun
kehidupan. Mucinous kistadenoma biasanya terjadi di corpus dan cauda pankreas,
tidak berhubungan dengan duktus pankreatikus.
Pencitraan cross-sectional tidak efektif untuk membedakan neoplasma kistik
mucinous dengan dan tanpa epitel maligna, kecuali kasus-kasus dengan invasi ke
organ sekitarnya, invasi vaskular, atau metastase. Munculnya penyengatan intrakistik
jaringan lunak adalah sangat mungkin suatu malignansi. Kalsifikasi eggshell di perifer
lesi sangat jarang terjadi (16 %) tetapi jika ditemukan memiliki spesifitas dan nilai
prediksi yang tinggi untuk malignansi3,10.
Pada USG, neoplasma kistik mucinous tampak sebagai multilokular
hipoekoik, atau walaupun tidak umum dapat berupa massa unilokular dengan
penyengatan posterior acoustic. Septasi internal biasanya lebih baik ditampilkan
dengan USG daripada CT.
CT menunjukkan suatu massa yang membulat atau agak lobulated dengan
kapsul berbatas tegas dan halus pada tepi luarnya. Karena kandungan kista memiliki
atenuasi yang bervariasi berdasarkan derajat perdarahan atau protein yang terdapat
didalam kista mukoid. Setelah injeksi kontras intravena akan dapat dilihat penyengatan
septa dan dinding perifer7,15. (Gambar 10)
Pada MRI, lesi hipointense pada T1WI dan hiperintense pada T2WI. Lesi ini
bisa saja hiperintense pada T1WI jika mengarah ke komposisi mucinous yang
membedakannya dengan serous. (Tabel 6)
19
Intraductal Papillary Mucinous Tumor
Intraductal Papillary Mucinous Tumor pada pankreas umumnya terjadi pada
laki-laki tua. Gambaran utama tumor ini adalah kehadiran mucin yang menyebabkan
tumor dan dilatasi kistik di duktus pankreatikus utama dan cabang-cabangnya. Duktus
yang dilatasi ini mengandung mucin yang profuse. Pada zaman dahulu, banyak
intraductal papillary mucinous tumor pada pankreas yang salah didiagnosis sebagai
pankreatitis kronis karena umumnya tumor ini benigna4,7.
Intraductal Papillary Mucinous Tumor dapat diklasifikasikan menjadi
benigna atau maligna pada tahap dysplasia. Ketika didapatkannya karsinoma yang
invasif, maka prosedur pembedahan dapat dimodifikasi dengan reseksi kelenjar limfe
regional.
Ketika CT menampilan suatu massa solid pankreas pada pasien dengan
intraductal papillary mucinous tumor,lesi ini sangat mungkin karsinoma invasif. Pola
pencitraan lainnya yang menunjukkan ke arah karsinoma invasif pada intraductal
papillary mucinous tumor adalah ukuran massa yang besar (>3,5 cm), adanya nodul
mural, dilatasi dari duktus pankreatikus utama > 15 mm dan keterlibatan multifokal.
MRI lebih baik dari CT untuk mengevaluasi hubungan antar duktus. Dilatasi
dari duktus pankreatikus utama atau multipel dari cabang-cabang duktus pada T2WI
merupakan temuan pencitraan yang paling sering. Menunjukkan hubungan antara
duktus dapat berguna untuk membedakan antara intraductal papillary mucinous
tumor dengan mucinous kistadenoma4,7,8,9.
20
METASTASE KE PANKREAS
Metastase pankreas terjadi pada 2% - 5% dari keseluruhan neoplasma
maligna. Metastase yang terjadi umumnya berasal dari renal cell carcinoma dan
karsinoma paru. Prognosis umumnya lebih baik dari adenokarsinoma pankreas2,3.
Tiga pola morfologi dari metastase ke pankreas adalah soliter (50% - 70%),
multifokal dan difuse. Pada pencitraan CT dan MRI dengan kontras, tampilan
metastase pankreas sangat mirip dengan karsinoma pankreas tetapi adenokarsinoma
pankreas umumnya tampak sebagai suatu massa yang hypoenhance, sedangkan
metastase biasanya dengan penyengatan di perifer ( pada lesi > 1,5 cm) atau jika
ukuran lebih kecil maka akan tampak penyengatan yang homogen3,11,13.
Metastase kistik ke pankreas tidak dapat dibedakan secara radiografi dengan
neoplasma kistik mucinous. Metastase karsinoma ovarii biasa bermanifestasi sebagai
massa kistik yang dominan di pankreas15.
21
BAB IV
KESIMPULAN
Tumor pankreas yang paling umum adalah Adenokarsinoma pankreas.
Adenokarsinoma pankreas merupakan tumor yang sangat agresif dengan angka
mortalitas yang sangat tinggi. Dimana tumor-tumor pankreas biasanya terdiagnosa
sudah dalam keadaan lanjut.
Peran pencitraan dapat membantu identifikasi dan
staging pada pasien dengan tumor yang masih bisa direseksi dan tidak melakukan
pembedahan pada tumor-tumor yang semestinya tidak dilakukan reseksi atau
merupakan suatu metastase.
Modalitas pencitraan yang paling umum digunakan untuk diagnosis, staging
dan evaluasi tumor pankreas adalah MDCT, yang mana dapat menunjukkan nilai
prediksi positif yang tinggi untuk tumor pankreas yang tidak dapat direseksi.
Sedangkan untuk tumor pankreas yang masih dapat direseksi dan umumnya berukuran
kecil, pemeriksaan MDCT memiliki sensitifitas yang rendah sehingga bisa dilengkapi
dengan pencitraan MRI, Endoskopi ultrasonografi dan
PET/CT sehingga akan
meminimalkan kemungkinan tumor-tumor pankreas yang seharusnya dapat dilakukan
pembedahan.
22
DAFTAR PUSTAKA
1.
Shrikhande SV, Barreto SG, Goel M, Arya S. Multimodality imaging of
pancreatic ductal adenocarcinoma: a review of the literature. Int Hepato Pancreato
Biliary J.2012;14:658-68
2.
Delbeke D, Pinson CW. Pancreatic tumors: role of imaging in the diagnosis,
staging, and treatment. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2004;11:4-10.
3.
Clarke DL, Thomson SR, Madiba TE, Sanyika C. Preoperative imaging of
pancreatic
cancer:
A
management-Oriented
Approach.
J
Am
Coll
Surg.2003;196:119-29.
4.
Ros PR, Mortele KJ. Imaging features of pancreatic neoplasms. JBRBTR.2001;84:239-49.
5.
Manfredi R, Motton M, Mirko D, Graziani R, et al. Abdominal imaging: Imaging
of the pancreas. Saunders. 2011;73:691-704
6.
Robinson
R.
Early
identification
of
Reviews.2012;22:27-33.
pancreatic
cancer.
Available
Clinician
from:
http://www.clinicianreviews.com/CECourses.aspx/
7.
Lee ES, Lee JM. Imaging diagnosis of pancreatic cancer: A state of the art review.
World J Gastroenterol. 2014;20(24):7864-77
8.
Dabizzi E, Assef MS, Raimondo M. Diagnostic management of pancreatic cancer.
Cancers.
2011;3:494-509.
ISSN:2072-6694.
Available
from:
http://www.mdpi.com/journal/cancers/
9.
Kanji ZS, Gallinger S. Diagnostic and management of pancreatic cancer. Canadian
Med Assoc J. 2013;1:1-8
23
10. Catalano O, Sahani DV. Abdominal imaging: cystic lesions of the pancreas.
Saunders. 2011;73:747-67
11. Alhawary MM, Kaza RK, Wasnik AP,Francis IR. Staging of pancreatic cancer:
Role of imaging.Roentgenology.2013;3:245-52
12. Jeffrey RB. Pancreatic cancer: Radiologic imaging. Gastroenterol Clin N Am.
2012;41:159-177.
13. Santa LG, Retortillo AP, Miguel AC, Klein LM. Radiology of pancreatic
neoplasms: An update. World J Gastrointest Oncol.2014;6:330-343
14. Santo E. Pancreatic cancer imaging: which method?. J Pancreas.2004;5:253-57
15. Tamm E, Charnsangavej C. Pancreatic cancer:Current concepts in imaging for
diagnosis and staging. The Cancer Journal. 2001;7:298-311.
16. Low G, Panu A, Millo N, Leen E. Multimodality imaging of neoplastic and nonneoplastic solid lesions of the pancreas. Radiographics. 2011;31:993-1015
17. Catalano O, Sahani DV. Abdominal imaging: Solid pancreatic masses. Saunders.
2011;73:721-46
18. Vanbeckevoort D. Solid pancreatic masses: benign or malignant. JBRBTR.2007;90:487-89.
19. Miller FH, Rini NJ, Keppke AL. MRI of adenocarcinoma of the pancreas.
American J Roentgen. 2006;187:365-74
20. Valls C, Andia E, Sachez A, Fabregat J,et al. Dual phase helical CT of pancreatic
adenocarcinoma: Assesment of resectability before surgery. American J Roentgen.
2002;178:821-26
21. Bhatt CJ, Vaishnav K. Multidetector computed tomographic of uncommon
pancreatic masses.NHL J of Med Sciences.2014;3:16-2
24
LAMPIRAN
Gambar 1. Anatomi Pankreas
Sumber : Netter FH. Atlas of human
anatomy.1989
Tabel 1. Staging Tumor pankreas
berdasarkan klasifikasi TNM
Sumber : Edge et al. AJCC staging
manual, 7th edition, 2011
25
Tabel 2. Kriteria resektabilitas pada Adenokarsinoma pankreas
Sumber : Low G, Panu A, Millo N, Leen E. Multimodality imaging of neoplastic and
non-neoplastic solid lesions of the pancreas. Radiographics. 2011;31:993-1015
26
Berdasarkan Histopatologi
Berdasarkan Morfologi
Primary
Primary
Exocrine Epithelial Tumors
Solid Tumors
Ductal Adenocarcinoma
Adenocarcinoma(85%-95%)
Serous Cystic Tumors
Neuroendocrine tumor
Mucinous Cystic Tumors
Solid pseudopapillary
Solid Pseudopapillary Tumor
Pancreatoblastoma
Intraductal
Papillary
Mucinous
Pancreatic Lymphoma
Tumor Undifferentiated Carcinoma
Cystic Tumors
Acinar Cell Carcinoma
Serous Cystadenoma
Pancreatoblastoma
Mucinous Cystic Neoplasm
Endocrine Tumors
Intraductal
Papillary
Mucinous
Insulinoma
Tumor
Gastrinoma
Secondary
Glucagonoma
Metastatic Lesions
Vipoma
Somatostatinoma
Non-functioning Tumor
Non-epithelial Tumors
Lipoma
Neural Tumors
Lymphangioma
Teratoma
Lymphoma
Secondary
Tabel 3. Klasifikasi Tumor Pankreas
Sumber : Santa LG, Retortillo JA, Miguel AC, Klein LM 2014. Radiology of pancreatic neoplasms: An
update. World J Gastrointest Oncol. 2014;6:330-43
27
Gambar 2 . Algoritma peran modalitas pencitraan pada kecurigaan tumor pankreas.
Sumber : Robinson R. Early identification of pancreatic cancer. Clinician Reviews.2012;22:27-33.
Available from: http://www.clinicianreviews.com/CECourses.aspx/
28
29
Tabel 4. Fitur klinis dan radiologis pada tumor solid pankreas
Sumber. Catalano O, Sahani DV. Abdominal imaging : Solid pancreatic Masses. 2012
Tabel 5. Diagnosa banding : Adenokarsinoma dibandingkan dengan Non-adenokarsinoma Pankreas
Sumber : Catalano O, Sahani DV. Abdominal imaging: Solid pancreatic masses. Saunders. 2011;73:721-46
Gambar 3. Adenokarsinoma pada laki-laki 78 tahun dengan keluhan selama 3 minggu terakhir mengalami kelelahan,nyeri
perut, dan jaundice. (a) Tampilan CT coronal post kontras fase porta menunjukkan suatu isoattenuating tumor (Straight
arrow) pada caput pankreas yang menyebabkan dilatasi proksimalnya (arrowhead) dan penyempitan distal dari CBD
secara mendadak (curved arrow). (b) Tampilan CT aksial post kontras fase porta menunjukkan double duct sign –
dilatasi secara simultan duktus pankreatikus utama (straight arrow) dan CBD (curved arrow) – oleh karena suatu
obstruksi massa. Dilatasi duktus intrahepatika (arrowhead) juga tampak
Sumber : Low G, Panu A, Millo N, Leen E. Multimodality imaging of neoplastic and non-neoplastic solid lesions of the
pancreas. Radiographics. 2011;31:993-1015
Gambar 4 . Adenokarsinoma caput pankreas dengan keterlibatan SMV < 180o. Tumor (T) yang berbatasan
kurang dari setengan diameter SMV tanpa deformitas yang signifikan.
Sumber : Alhawary MM, Kaza RK, Wasnik AP,Francis IR. Staging of pancreatic cancer: Role of
imaging.Roentgenology.2013;3:245-52
30
Gambar 5. Adenokarsinoma caput pankreas yang berbatasan dengan > 180o Aksis celiacus (CA) dan arteri mesenterika
superior (SMA). A & B Tampilan CT aksial fase pankreas pada level Aksis celiacus (CA) dan arteri mesenterika
superior (SMA),menunjukkan ekstensi tumor yang melingkar pada kedua sisi masing-masing vaskular (arrows). C.
Tampilan coronal menunjukkan gambaran yang lebih baik pada permukaan vaskular yang terlibat > 180 o
Sumber : Alhawary MM, Kaza RK, Wasnik AP,Francis IR. Staging of pancreatic cancer: Role of
imaging.Roentgenology.2013;3:245-52
Gambar 6. (A) Multipel neoplasma endokrin pankreas yang tampak pada MDCT pankreatogram dan (B) Tampilan MDCT
koronal , tampak 2 massa yang berbatas tegas, massa solid yang menyengat ringan (thin arrows) pada corpus pankreas
yang merubah kontur organ tanpa menyebabkan suatu obstruksi atau dilatasi pada duktus pankreatikus utama (thick
arrows)
Sumber : Catalano O, Sahani DV. Abdominal imaging: Solid pancreatic masses. Saunders. 2011;73:721-4
Gambar 7. Insulinoma pada pemeriksaan CT dengan penyengatan triphasic.(A) Arteri, (B) Parenkim pankreas, (C) Fase
vena hepatika. Massa pada corpus pankreas (arrow) menunjukkan penyengatan yang cepat dan memanjang dengan
wash-out selama fase vena porta. Sebagai catatan, perbedaan maksimal pada penyengatan antara tumor dan pankreas
normal terjadi selama fase pankreas
Sumber : Ros PR, Mortele KJ. Imaging features of pancreatic neoplasms. JBR-BTR.2001;84:239-49
31
Gambar 8. Tumor solid pseudopapiler. Tampilan CT dengan kontras pada wanita muda menunjukkan adanya
massa besar berbatas tegas pada pankreas dengan dinding tebal, kapsul yang solid menyengat setelah
injeksi kontras. Pada tepi dalam kapsul, tampak bagian yang nodular atau papiler
Sumber : Ros PR, Mortele KJ. Imaging features of pancreatic neoplasms. JBR-BTR.2001;84:239-49
Gambar 9. Gambaran MDCT (A) menunjukkan sebuah oligokistik/makrokistik Serous Kistadenoma dengan fitur
karakteristik berupa lobulasi eksternal dan central scar (arrow) yang sangat dibutuhkan untuk
membedakannya dengan Mucinous Kistadenoma
Sumber : Catalano O, Sahani DV. Abdominal imaging: cystic lesions of the pancreas. Saunders. 2011;73:747-67
32
Gambar 10. (A) CT aksial, (B) CT rekonstruksi. Gambaran MDCT menunjukkan suatu tipe Mucinous
Kistadenoma sebagai suatu lesi non-lobulated, kistik oval (> 2 cm) dengan penyengatan internal septa
(arrows)
Sumber : Catalano O, Sahani DV. Abdominal imaging: cystic lesions of the pancreas. Saunders. 2011;73:747-67
Tabel 6. Perbedaan antara Kistadenoma serous dan mucinous
Sumber : Bhatt CJ, Vaishnav K. Multidetector computed tomographic of uncommon pancreatic masses.NHL
J of Med Sciences.2014;3:16-2
33