Silahkan klik disini untuk mendownload file

Pasal 7.1
SURAT TUGAS
No. ________________________
Ketua Program Magister Kajian Bahasa Inggris (PM-KBI) Universitas Sanata Dharma berdasarkan
Pedoman Administrasi Akademik (PPA) pasal 7 ayat 1 tentang Penerimaan Mahasiswa Baru dan hasil
rapat dosen PM-KBI membentuk dan menetapkan Panitia Pelaksana Penerimaan Mahasiswa Baru
(PMB). Panitia tersebut terdiri dari:
Ketua
Anggota
:
: 1.
2.
3.
Tugas panita tersebut adalah:
1. Menghubungi pihak-pihak terkait untuk keperluan PMB seperti Lembaga Bahasa Universitas
Sanata Dharma (LBUSD) dan Pusat Pengembangan Tes dan Konsultasi Psikologi (P2TKP) untuk
menyiapkan tes kecakapan Bahasa Inggris dan tes potensi akademik
2. Menyiapkan dokumen yang diperlukan
3. Melakukan tes wawancara calon mahasiswa baru
4. Melakukan rapat penentuan hasil seleksi mahasiswa baru
5. Mengumumkan hasil seleksi mahasiswa baru
6. Menerbitkan SK penerimaan mahasiswa baru
7. Mengarsipkan berkas penerimaan mahasiswa baru
Penugasan ini berlaku mulai hari __________ tanggal _________ sampai dengan hari _______
tanggal ______________ .
Yogyakarta, ________________
Magister Kajian Bahasa Inggris
(Nama dan Gelar)
Ketua
Pasal 8.4.a
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
: Nama lengkap
Tempat, tanggal lahir
: Kota, hari-bulan-tahun
NIM
: xx63320xx
Program Studi
: Program Magister Kajian Bahasa Inggris
dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa Sanata
Dharma Yogyakarta mulai semester _____ tahun akademik ________. Adapun
alasan pengunduran diri saya adalah ______________ tuliskan alasan sebenarnya
sesuai keadaan yang ada _________________ .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di
kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya.
Yogyakarta, hari-bulan-tahun
Yang membuat pernyataan,
Tandatangan di atas meterai
(Materai 6000)
Nama lengkap
Pasal 8.4.b
Hal
: Permohonan berhenti studi
Lamp. : ______ lembar
Kepada
Yth. Rektor
Universitas Sanata Dharma
YOGYAKARTA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
Nomor Mahasiswa
Program Studi
Semester
: Nama sesuai yang tertera di kartu mahasiswa
: _________________________
: Program Magister Kajian Bahasa Inggris
: ______ (__________)
mengajukan permohonan berhenti studi terhitung mulai semester gasal/genap*)
tahun akademik _______/_______.
Alasan saya mengajukan berhenti studi ini adalah ______________________
tuliskan alasan sebenarnya sesuai keadaan __________________________.
Demikian permohonan saya. Atas perhatian Rektor, saya mengucapkan terima
kasih.
Yogyakarta, hari-bulan-tahun
Hormat saya,
tandatangan
_______Nama____________
Mengetahui,
Program Magister Kajian Bahasa Inggris
________________________
Ketua
Program Pascasarjana
________________________
Direktur
Pasal 11
Hal
: Permohonan cuti studi
Lamp. : ______ lembar
Kepada Yth
Direktur Program Pascasarjana
Universitas Sanata Dharma
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Nama sesuai yang tertera di kartu mahasiswa
NIM
: xx63320xx
Program Studi
: Program Magister Kajian Bahasa Inggris
dengan ini mengajukan permohonan cuti akademik selama 1 semester untuk
semester genap/gasal* tahun akademik ____/____. Permohonan cuti kami ajukan
karena______________________ tuliskan alasan sebenarnya sesuai keadaan
__________________________.
Terimakasih atas perhatian Bapak/Ibu*.
Yogyakarta, hari-bulan-tahun
Hormat kami,
tandatangan
Nama sesuai yang tertera di kartu mahasiswa
Mengetahui,
Program Magister Kajian Bahasa Inggris
_____________________________
Ketua
*Pilih yang sesuai.
Pasal 13.a
Hal : Permohonan perpanjangan masa studi
Kepada
Yth. Direktur Program Pascasarjana
Universitas Sanata Dharma
Yogyakarta
Dengan hormat,
Melalui surat ini, saya mahasiswa/i Program Magister Kajian Bahasa Inggris:
Nama
: Sesuai yang tertera dalam kartu mahasiswa
Tempat, tgl lahir : Kota, hari-bulan-tahun
NIM
: xx63320xx
Program Studi
: Program Magister Kajian Bahasa Inggris
memberitahukan bahwa waktu masa studi saya habis pada akhir semester ______
tahun akademik ____/_____ ini. Oleh karena itu, saya mengajukan permohonan
perpanjangan masa studi sampai dengan akhir semester ________ tahun akademik
____/____.
Sebagai bahan pertimbangan, saya melampirkan ______ (misalnya: Surat
pernyataan dari Bp./Ibu Dr. _____, sebagai pembimbing tesis saya)._____.
Demikian permohonan ini saya dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, hari-bulan-tahun
Hormat saya,
Tandatangan
Nama mahasiswa
Mengetahui,
Ketua Program Magister Kajian Bahasa Inggris
Nama lengkap dengan gelar
Pasal 13.a
Nomor
Lampiran
Perihal
: _______
: _______
: Permohonan perpanjangan masa studi
KepadaYth.
Rektor
Universitas Sanata Dharma
Yogyakarta
Dengan hormat,
Menanggapi permohonan perpanjangan masa studi Sdr. Nama mahasiswa,
mahasiswa Program Magister Kajian Bahasa Inggris yang masa studi maksimalnya
(5 tahun) berakhir pada semester genap tahun akademik ____/____, dan sesudah
mempertimbangkan:
1. Pernyataan dari yang bersangkutan sendiri maupun dari dosen
Pembimbing Tesis bahwa yang bersangkutan akan mampu menyelesaikan
tesisnya dalam waktu satu semester.
2. Persetujuan dari Ketua Program Studi.
maka, kami merekomendasikan agar bagi yang bersangkutan dapat diterbitkan
surat perpanjangan studi oleh Rektor yang berlaku mulai tanggal ______ sampai
dengan tanggal ______.
Atas perhatian Romo/Bapak/Ibu Rektor, kami ucapkan terimakasih.
Yogyakarta, hari-bulan-tahun
Hormat kami,
Direktur Program Pascasarjana
Nama lengkap
Tembusan:
1. Yth. Biro Administrasi Akademik
2. Yth. Ketua Program Magister Kajian Bahasa Inggris
3. Yth. Sdr. Nama mahasiswa
4. Arsip
Pasal 13.a
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
NIM
Program Studi
: Nama sesuai yang tertera di kartu mahasiswa
: xx63320xx
: Magister Kajian Bahasa Inggris
menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan studi saya selambat-lambatnya
pada akhir semester _________ tahun akademik ____/____. Apabila ternyata saya
tidak dapat menyelesaikan studi dalam waktu tersebut, saya siap menerima sanksi
sesuai peraturan Universitas Sanata Dharma.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Yogyakarta, hari-bulan-tahun
Hormat saya,
Tanda tangan mahasiswa
Nama mahasiswa sesuai yang tertera di kartu mahasiswa
Mengetahui,
Nama dengan gelar akademik
Pembimbing Thesis
Nama dengan gelar akademik
Ketua Program Magister KBI
Pasal 13.a
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jabatan
: Nama lengkap plus gelar akademik
: Dosen pembimbing penelitian dan penulisan tesis
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya adalah pembimbing penelitian tesis nama sesuai yang tertera di kartu
mahasiswa, nomor mahasiswa/i nomor mahasiswa sesuai yang tertera di
kartu mahasiswa,
2. Saat ini tesis yang bersangkutan sudah sampai pada sesuai dengan tahap
kemajuan penelitian dan penulisan tesis,
3. Penelitian dan penulisan tesis mahasiswa/i saya akan selesai pada sesuai
dengan tenggat waktu atau perkiraan dosen dan kesanggupan mahasiswa
dalam menyelesaikan tesisnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai pertimbangan dalam membuat
keputusan terkait dengan pengajuan surat permohonan perpanjangan masa studi
mahasiswa/i yang saya bimbing tersebut.
Terima kasih.
Yogyakarta, hari-bulan-tahun
Hormat kami,
Nama beserta gelar akademiknya
Dosen pembimbing penelitian tesis
Pasal 19
Nomor
Perihal
: _____________________
: Permohonan ijin _______
Kepada
Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
Nama dan alamat sekolah
Dengan hormat,
Dengan ini kami memohonkan ijin bagi mahasiswa kami:
Nama
No. Mhs
Program Studi
: Sesuai yang tertera di kartu mahasiswa
: xx63320xx
: Program Magister (S2) Kajian Bahasa Inggris
untuk mengadakan _____________ di instansi yang Bapak/Ibu pimpin dalam
rangka penyelesaian tugas untuk mata kuliah _____________.
Kami mohon agar mahasiswa yang bersangkutan dapat dibantu lewat kemudahan
untuk mendapatkan akses informasi yang diperlukan dalam proses _____________
tersebut.
Atas perhatian dan ijin yang diberikan, kami mengucapkan terima kasih.
Yogyakarta, hari-bulan-tahun
Ketua Program
F.X. Mukarto, Ph.D.
Pasal 30
Nomor
Perihal
: _____________________
: Permohonan ijin penelitian
Kepada
Yth. Nama
Lembaga dan alamatnya
Dengan hormat,
Dengan ini kami memohonkan ijin bagi mahasiswa kami,
Nama
NIM
Program Studi
: Sesuai yang tertera di kartu mahasiswa
: xx63320xx
: Magister (S2) Kajian Bahasa Inggris
untuk mengadakan penelitian dalam rangka _______________. Kami mohon agar
mahasiswa yang bersangkutan dapat dibantu lewat kemudahan akses informasi
yang diperlukan dalam memperlancar proses penelitiannya.
Adapun waktu penelitian dan judul proposal tesis adalah:
Waktu
: Rentang waktu penelitian, dari dan sampai kapan
Tempat Penelitian
: _______________________________________________
Judul Tesis
: Sesuai dengan judul penelitian yang sudah disetujui
pembimbing
Dosen Pembimbing
: Nama lengkap beserta gelar akademiknya
Atas perhatian dan bantuan yang diberikan Bapak, kami mengucapkan terima
kasih.
Yogyakarta, hari-bulan-tahun
Program Magister Kajian Bahasa Inggris
Nama lengkap ketua program dan gelar akademiknya
Ketua
Pasal 34
Kepada
Yth. Nama lengkap dan gelar akademiknya
Ketua
Program Magister Kajian Bahasa Inggris
Universitas Sanata Dharma
Yogyakarta
Dengan hormat,
Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: Sesuai yang tertera di kartu mahasiswa
NIM
: xx63320xx
Program Studi
: Magister Kajian Bahasa Inggris
mengajukan permohonan penggantian dosen pembimbing tesis. Pembimbing tesis
saya saat ini adalah nama dosen pembimbing lengkap dengan gelarnya. Bila
diperkenankan, kami mohon untuk bisa dibimbing oleh nama dosen pembimbing
lengkap dengan gelarnya. Permohonan ini kami ajukan karena sebutkan alasan
permohonan penggantian dosen pembimbing.
Demikian permohonan saya. Atas perhatian Bapak/Ibu*, saya mengucapkan terima
kasih.
Yogyakarta, hari-bulan-tahun
Hormat saya,
Tanda tangan
Nama yang sesuai dengan yang tertera di kartu mahasiswa
*Pilih yang sesuai
F.106
Universitas Sanata Dharma
Program Magister Kajian Bahasa Inggris
Jalan Affandi, Mrican
Yogyakarta.
Nomor berkas : __/F.106/xx63320xx
FORMULIR
HASIL TESIS REVIEW
Nama Mahasiswa
:
Nomor Mahasiswa
:
Konsentrasi
:
Judul Thesis
:
Tanggal Pelaksanaan
:
HASIL KELAYAKAN UJI TESIS
LAYAK UJI TANPA PERBAIKKAN
LAYAK UJI DENGAN PERBAIKKAN
TIDAK LAYAK UJI
* Mohon hasil penilaian dilingkari
Reviewer:
Nama
:
Tandatangan
F.107
Universitas Sanata Dharma
Program Magister Kajian Bahasa Inggris
Jalan Affandi, Mrican
Yogyakarta.
PERNYATAAN TESIS LAYAK UJI
Berdasarkan Pedoman Adminsitrasi Akademik Program Magister Kajian Bahasa Inggris
pasal 41 ayat 1 tentang pendaftaran ujian tesis, dengan ini saya selaku pembimbing
penelitian tesis
Nama
: ……………………………………………………………………………………………………..
NIM
: ……………………………………………………………………………………………………..
menyatakan bahwa tesis mahasiswa tersebut yang berjudul
……………………………………………………………………………..………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………..……….………………………………
…...….……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..……………………………………………………………………………………………………………………………
…………
telah direvisi berdasarkan masukan dari dosen reviewer tesis dan dinyatakan layak uji.
Yogyakarta, ……………………………
____________________________
Pembimbing Penelitian Tesis
F.108
Universitas Sanata Dharma
Program Magister Kajian Bahasa Inggris
Jalan Affandi, Mrican
Yogyakarta.
PENDAFTARAN UJIAN TESIS
Nama Mahasiswa
: …………………………………………………………..
Nomor Mahasiswa
: ……………………………………………………………
Judul Tesis
: ……………………………………………………………
…………………………………………………………….
……………………………………………………………
Tanggal Penyerahan Berkas Ujian : ……………………………………………………………
Yogyakarta, ………………………………….
Mengetahui,
Mahasiswa
___________________________
Ketua Program
Catatan :
Diserahkan beserta Formulir Pernyataan Tesis Layak Uji dan Berkas Tesis (4 eks).