prinsip membaca ekg - E
advertisement
Buku Pegangan Mahasiswa MANUAL CSL SISTEM KARDIOVASKULER Penyusun Tim Dosen Pengampu Sistem Kardiovaskuler Modul Tutorial dan Manual CSL ini untuk dipergunakan oleh Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta 2016 Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015_Oktober 2016 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan KATA PENGANTAR Buku Manual CSL Sistem Kardiovaskuler ini dibuat untuk memudahkan mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter dalam cara berpikir ilmiah, sistematis, dan juga dalam keterampilan klinis. Di dalamnya terdapat manual CSL meliputi Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Perekaman EKG, Interpretasi EKG, dan Pengambilan dan Pengiriman Darah untuk Biakan Bakteriologis. Terima kasih kepada FK UNHAS khususnya Tim Sistem Kardiovaskuler yang memberi ijin untuk menggunakan buku ini, semoga bermanfaat untuk kita semua. Amin. Wassalamu’alaikum Wr.Wb. Jakarta, Oktober 2016 Tim Pelaksana Sistem Kardiovaskuler UMJ Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 2 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan DAFTAR ISI Kata Pengantar ………………..……………………………………………….. Daftar Isi ……………………………………………………………………….. Tata Tertib …… ……………………………………………………………….. Manual CSL Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik .......................................................... Keterampilan Melakukan Pemeriksaan dan Penilaian Elektrokardiografi ................................................................................... Keterampilan Pengambilan dan Pengiriman Darah untuk Biakan 2 3 4 10 48 58 Bakteriologis ........................................................................................... Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 3 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan TATA TERTIB I. Tata Tertib Umum Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter FKK UMJ harus mematuhi tata tertib seperti di bawah ini : 1. Berpakaian, berpenampilan dan bertingkah laku yang baik dan sopan layaknya seorang dokter. Tidak diperkenankan memakai pakaian ketat, berbahan jeans, baju kaos (dengan/tanpa kerah), dan sandal. 2. Mahasiswa laki-laki wajib berambut pendek dan rapih. 3. Mahasiswi diwajibkan memakai jilbab dan busana muslimah di setiap kegiatan berlangsung. 4. Tidak diperkenankan merokok di lingkungan PSPD FKK UMJ. 5. Menjaga ketertiban dan kebersihan di lingkungan PSPD FKK UMJ. 6. Melaksanakan registrasi administrasi dan akademik semester yang akan berjalan. 7. Memakai papan nama resmi yang dikeluarkan dari PSPD FKK UMJ di setiap kegiatan akademik kecuali perkuliahan. Jika papan nama rusak atau dalam proses pembuatan, maka mahasiswa wajib membawa surat keterangan dari bagian pendidikan. 8. Bila mahasiswa sakit : a. Memberikan surat keterangan sakit ke bagian pendidikan, atau surat keterangan dirawat bila dirawat. b. Mencantumkan diagnosis klinis/ diagnosis kerja. c. Di tanda tangani dokter yang memiliki SIP (Surat Ijin Praktek). d. Alamat klinik/ rumah sakit/ Puskesmas jelas. e. Diterima selambat-lambatnya 3 hari kemudian. f. Bila tidak memenuhi ketentuan tersebut diatas, dianggap alpa (absen). Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 4 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan II. Tata Tertib CLINICAL SKILL LABORATORY (CSL) Sebelum pelatihan 1. Membaca Penuntun Belajar (manual) Keterampilan Klinik Sistem yang bersangkutan dan bahan bacaan rujukan tentang keterampilan yang akan dilakukan. Pada saat pelatihan 1. Datang 10 menit sebelum CSL dimulai. 2. Wajib mengikuti seluruh kegiatan CSL sesuai dengan jadwal rotasi yang telah ditentukan. 3. Tidak diperkenankan memanjangkan kuku lebih dari 1 mm. 4. Mengenakan jas laboratorium yang bersih dan dikancing rapih pada setiap kegiatan CSL. Bagi mahasiswi yang berjilbab, jilbabnya harus dimasukkan ke bagian dalam jas laboratorium. 5. Buanglah sampah kering yang tidak terkontaminasi (kertas, batang korek api, dan sebagainya) pada tempat sampah non medis. Sampah yang telah tercemar (sampah medis), misalnya kapas lidi yang telah dipakai, harus dimasukkan ke tempat sampah medis yang mengandung bahan desinfektan untuk didekontaminasi, dan sampah tajam dimasukan pada tempat sampah tajam. 6. Berpartisipasi aktif pada semua kegiatan latihan. 7. Memperlakukan model seperti memperlakukan manusia atau bagian tubuh manusia. 8. Bekerja dengan hati-hati. 9. Tidak diperkenankan menghilangkan, mengambil atau meminjam tanpa ijin setiap alat dan bahan yang ada pada ruang CSL. 10. Setiap selesai kegiatan CSL mahasiswa harus merapihkan kembali alat dan bahan yang telah digunakan. 11. Pengulangan CSL dapat dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut : Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 5 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan a. Membuat surat permohonan pengulangan CSL ke bagian pendidikan tembusan ke bagian CSL dengan melampirkan materi yang akan diulang dan jumlah peserta yang akan ikut paling lambat 3 hari sebelum hari pelaksanaan. b. Pengulangan CSL dilaksanakan pada saat tidak ada jadwal perkuliahan dengan atau tanpa pendamping dari instruktur. c. Pengulangan CSL dilaksanakan sampai maksimal pukul 21.00 WIB. III. 1. Sanksi Pelanggaran Tata Tertib Umum Bagi mahasiswa yang tidak mematuhi tata tertib umum tidak dapat mengikuti setiap kegiatan akademik. 2. Bagi mahasiswa yang terlambat melakukan registrasi tidak berhak memperoleh pelayanan akademik. 3. Bagi mahasiswa yang tidak mengajukan/merencanakan program studinya (mengisi KRS) pada waktu yang telah ditentukan sesuai kalender akademik tidak boleh mengikuti segala aktifitas perkuliahan. 4. Bagi mahasiswa yang terlambat hadir, tidak dapat mengikuti setiap kegiatan. 5. Bila tidak memakai nametag tidak dapat mengikuti kegiatan akademik. 6. Bila nametag hilang, mahasiswa akan mendapat denda sesuai ketentuan yang berlaku dan wajib membuat surat keterangan dari bagian umum. Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 6 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan IV. 1. Sanksi Pelanggaran Tata Tertib CSL Bagi mahasiswa yang tidak mengikuti kegiatan CSL pada materi tertentu, maka mahasiswa tersebut tidak diperkenankan mengikuti kegiatan CSL pada jadwal berikutnya untuk materi tertentu tersebut. 2. Bagi mahasiswa yang mengikuti kegiatan CSL dan praktikum tidak sesuai dengan jadwal rotasinya dianggap tidak hadir. 3. Bagi mahasiswa yang persentasi kehadiran CSLnya < 75 % dari seluruh jumlah tatap muka CSL, maka mahasiswa tidak dapat mengikuti ujian CSL. 4. Kerusakan alat dan bahan yang ada pada ruang CSL dan praktikum yang terjadi karena ulah mahasiswa, resikonya ditanggung oleh mahasiswa yang bersangkutan. 5. Bagi mahasiswa yang menghilangkan, mengambil atau meminjam tanpa ijin setiap alat dan bahan yang ada pada ruang CSL dan praktikum akan mendapatkan sanksi tegas sesuai dengan peraturan yang berlaku. Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 7 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan BUKU PANDUAN KERJA KETERAMPILAN KLINIS SISTEM KARDIOVASKULER Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta 2016 Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 8 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan PENGANTAR Buku Panduan Skills Lab. Blok Kardiovaskuler ini berisi 2 (dua) ketrampilan utama yaitu Anamnesis keluhan utama yang berhubungan dengan keluhan sistem kardiovaskuler, dimana penggalian riwayat penyakit sudah lebih spesifik mengarah ke sistem kardiovaskuler. kemudian keterampilan pemeriksaan fisik meliputi : pemeriksaan tekanan darah , nadi dan tekanan vena jugularis serta pemeriksaan fisik jantung itu sendiri. Diharapkan setelah selesai mengikuti kegiatan ketrampilan klinik ini, mahasiswa mampu melakukan anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisik kardiovaskuler normal maupun tidak normal secara berurutan. Buku panduan skills lab. Ini selain memuat panduan belajar masingmasing ketrampilan yang dilatihkan, juga memuat daftar tilik sebagai lembaran penilaian dari koordinator/instruktur terhadap mahasiswa baik sebagai penilaian akhir maupun dipakai membantu dalam menilai kemajuan tingkat ketrampilan yang dilatihkan. Untuk mahasiswa, penilaian pada waktu latihan dapat dilakukan oleh temannya sendiri melalui petunjuk buku panduan belajar dan juga dapat menggunakan daftar tilik yang ada. Meskipun buku panduan ini belum di lengkapi ketrampilan medik pemeriksaan fisik setiap keluhan/penyakit yang berhubungan dengan sistem kardiovaskuler, tetapi didalam operasionalnya pemeriksaan fisik normal akan disertai dengan pengenalan dan penentuan variasi abnormal bunyi jantung dan bunyi tambahan (bising). Kedepan Buku Panduan Skills lab. Blok Kardiovaskuler akan dilengkapi dengan ketrampilan medik pemeriksaan fisik masing-masing kelainan/penyakit (minimal 4 ketrampilan medik). Mengingat Buku Panduan Skills Lab. Blok Kardiovaskuler belum sempurna, maka demi kemajuan dan kesempurnaan pendidikan ketrampilan klinik ini, maka kami mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun untuk penyempurnaan buku ini, dan untuk itu kami ucapkan terima kasih. Tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu dalam pembuatan dan penyusunan buku panduan ini. Jakarta, Oktober 2016 Koordinator Skills Lab. Sistem Kardiovaskuler Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 9 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan BUKU PANDUAN KERJA KETERAMPILAN ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS Skills Lab. Sistem Kardiovaskuler Fakultas Kedokteran dan kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta 2016 Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 10 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan KETERAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK KARDIOVASKULER PENGERTIAN Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya kelainan-kelainan dari suatu sistem atau suatu organ bagian tubuh dengan cara melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi) dan mendengarkan (auskultasi) Umumnya pemeriksaan ini dilakukan secara berurutan (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi). Khusus untuk pemeriksaan abdomen, sebaiknya auskultasi dilakukan sebelum palpasi. Sebelum kita melakukan pemeriksaan fisik, maka terlebih dahulu kita harus melakukan komunikasi dokter(pemeriksa) dengan pasien (anamnesis). Kegiatan ini penting sebagai awal dari pemeriksaan fisik dan dapat membantu pemeriksa dalam mengarahkan diagnosis penyakit pada pasien. Begitu pentingnya anamnesis ini, maka kadang-kadang belum kita lakukan pemeriksaan fisik maka diagnosis sudah dapat diperkirakan. Secara khusus pemeriksaan fisik kardiovaskuler dalam pelaksanaannya tidak beda jauh dengan sistem lain yaitu secara berurutan dilakukan pemeriksaan melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi) dan mendengarkan (auskultasi). Pemeriksaan fisik kardiovaskuler biasanya dimulai dengan pemeriksaan tekanan darah dan denyut nadi . Kemudian diperiksa tekanan vena jugularis, dan akhirnya baru pemeriksaan jantung. Dalam pemeriksaan selanjutnya pada jantung disamping ditemukan adanya hasil pemeriksaan normal, juga bisa kita dapati kelainan-kelainan hasil pemeriksaan fisik yang meliputi antara lain : batas jantung yang melebar, adanya berbagai variasi abnormal bunyi jantung dan bunyi tambahan berupa bising (murmur). Disamping anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka pemeriksaan penunjang cukup membantu pemeriksa dalam menegakkan diagnosis. Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 11 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan TUJUAN PEMBELAJARAN Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu melakukan anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisik kardiovaskuler normal maupun tidak normal secara berurutan. SASARAN PEMBELAJARAN Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu: 1. Mempersiapkan pasien dalam rangka pemeriksaan fisik 2. Melakukan komunisasi / anamnesis dengan pasien secara lengkap 3. Melakukan pemeriksaan Inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi secara terperinci 4. Melakukan pemeriksaan sesuai prosedur yang ada 5. Mengenal dan menentukan variasi abnormal bunyi jantung dan bunyi tambahan (bising) INDIKASI Pemeriksaan fisik kardiovaskuler dilakukan untuk : 1. Kelengkapan dari rangkaian anamnesis yang dilakukan pada pasien 2. Mengetahui diagnosis penyakit dari seorang pasien 3. Membantu dokter dalam melakukan tindakan selanjutnya pada pasien 4. Mengetahui perkembangan serta kemajuan terapi pada pasien 5. Dipakai sebagai standar pelayanan dalam memberikan pelayanan paripurna terhadap pasien. MEDIA DAN ALAT BANTU PEMBELAJARAN a. Daftar panduan belajar untuk anamnesis b. Daftar panduan belajar untuk pemeriksaan fisik kardiovaskuler c. Stetoskop, lap, wastafel (air mengalir), probandus / manekin / Auscultation trainer dan Smartscope / Amplifier speaker system / Dual head training stetoscope d. Status penderita pulpen, pensil. Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 12 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan METODE PEMBELAJARAN 1. Demonstrasi sesuai dengan daftar panduan belajar 2. Ceramah 3. Diskusi 4. Parsipasi aktif dalam skills lab. (simulasi) 5. Evaluasi melalui check list/daftar tilik dengan sistim skor Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 13 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan DESKRIPSI KEGIATAN KETERAMPILAN ANAMNESIS KEGIATAN WAKTU 1. Pengantar 5 menit 1. Bermain 30 menit peran tanya & jawab 2. Praktek 100 menit bermain peran dengan umpan balik 4.Curah pendapat/ 15 menit diskusi Total waktu DESKRIPSI Pengantar 1. Mengatur posisi duduk mahasiswa 2. Dua orang dosen memberikan contoh melakukan anamnesis secara umum (satu orang sebagai dokter dan satu sebagai pasien). Mahasiswa menyimak dan mengamati. 3. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk bertanya dan dosen (instruktur) memberikan penjelasan tentang aspek-aspek yang penting 4. Mahasiswa dapat memperhatikan dan menanyakan hal-hal yang belum dimengerti dan dosen (instruktur) menanggapinya. 1. Mahasiswa dibagi menjadi pasangan-pasangan. Seorang mentor diperlukan untuk mengamati 2 pasangan 2. Setiap pasangan berpraktek, satu orang sebagai dokter (pemeriksa) dan satu orang sebagai pasien secara serentak 3. Mentor memberikan tema khusus atau keluhan utama kepada pasien dan selanjutnya akan ditanyakan oleh si pemeriksa (dokter) 4. Mentor berkeliling diantara mahasiwa dan melakukan supervisi menggunakan ceklis 5. Setiap mahasiswa paling sedikit berlatih satu kali 1. Curah pendapat/diskusi : Apa yang dirasakan mudah ? Apa yang sulit ? Menanyakan bagaimana perasaan mahasiswwa yang berperan sebagai pasien. Apa yang dapat dilakukan oleh dokter agar pasien merasa lebih nyaman ? 2. Dosen (instruktur) menyimpulkan dengan menjawab pertanyaan terakhir dan memperjelas hal-hal yang masih belum dimengerti 150 menit Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 14 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan DESKRIPSI KEGIATAN PEMERIKSAAN FISIK KEGIATAN WAKTU 1. Pengantar 5 menit 2. Bermain peran 30 menit tanya jawab 3.Praktek peran bermain 100 menit 4.Curah pendapat/ 15 menit diskusi Total waktu DESKRIPSI Pengantar 1. Mengatur posisi duduk mahasiswa 2. Instruktur memberikan contoh melakukan pemeriksaan fisik. Mahasiswa menyimak 3. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk bertanya dan dosen (instruktur) memberikan penjelasan tentang aspek-aspek yang penting 4. Mahasiswa dapat memperhatikan dan menanyakan hal-hal yang belum dimengerti dan dosen (instruktur) menanggapinya 1. Mahasiswa dibagi menjadi pasangan-pasangan. Seorang mentor diperlukan untuk mengamati 2 pasangan 2. Setiap pasangan berpraktek, satu orang sebagai dokter (pemeriksa) dan satu orang sebagai pasien secara serentak 3. Mentor memberikan tema khusus atau keluhan utama kepada pasien dan selanjutnya akan ditanyakan oleh si pemeriksa (dokter) 4. Mentor berkeliling diantara mahasiwa dan melakukan supervisi menggunakan ceklis 5. Setiap mahasiswa paling sedikit berlatih satu kali 1. Curah pendapat/diskusi : Apa yang dirasakan mudah ? Apa yang sulit ? Menanyakan bagaimana perasaan mahasiswwa yang berperan sebagai pasien. Apa yang dapat dilakukan oleh dokter agar pasien merasa lebih nyaman ? 2. Dosen (instruktur) menyimpulkan dengan menjawab pertanyaan terakhir dan memperjelas hal-hal yang masih belum dimengerti 150 menit Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 15 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan PEMERIKSAAN FISIS JANTUNG Pemeriksaan fisis jantung meliputi : a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi d. Auskultasi Inspeksi Voussure Cardiaque Merupakan penonjolan setempat yang lebar di daerah precordium, di antara sternum dan apeks codis. Kadang-kadang memperlihatkan pulsasi jantung . Adanya voussure Cardiaque, menunjukkan adanya : - kelainan jantung organis - kelainan jantung yang berlangsung sudah lama/terjadi sebelum penulangan sempurna - hipertrofi atau dilatasi ventrikel Ictus Pada orang dewasa normal yang agak kurus, seringkali tampak dengan mudah pulsasi yang disebut ictus cordis pada sela iga V, linea medioclavicularis kiri. Pulsasi ini letaknya sesuai dengan apeks jantung. Diameter pulsasi kira-kira 2 cm, dengan punctum maksimum di tengah-tengah daerah tersebut. Pulsasi timbul pada waktu sistolis ventrikel. Bila ictus kordis bergeser ke kiri dan melebar, kemungkinan adanya pembesaran ventrikel kiri. Pada pericarditis adhesive, ictus keluar terjadi pada waktu diastolis, dan pada waktu sistolis terjadi retraksi ke dalam. Keadaan ini disebut ictus kordis negatif. Pulpasi yang kuat pada sela iga III kiri disebabkan oleh dilatasi arteri pulmonalis. Pulsasi pada supra sternal mungkin akibat kuatnya denyutan aorta. Pada hipertrofi ventrikel kanan, pulsasi tampak pada sela iga IV di linea sternalis atau daerah epigastrium. Perhatikan apakah ada pulsasi arteri intercostalis yang dapat dilihat pada punggung. Keadaan ini didapatkan pada stenosis mitralis. Pulsasi pada leher bagian bawah dekat scapula ditemukan pada coarctatio aorta. Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 16 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan Palpasi Hal-hal yang ditemukan pada inspeksi harus dipalpasi untuk lebih memperjelas mengenai lokalisasi punctum maksimum, apakah kuat angkat, frekuensi, kualitas dari pulsasi yang teraba. Pada mitral insufisiensi teraba pulsasi bersifat menggelombang disebut ”vantricular heaving”. Sedang pada stenosis mitralis terdapat pulsasi yang bersifat pukulan-pukulan serentak disebut ”ventricular lift”. Disamping adanya pulsasi perhatikan adanya getaran ”thrill” yang terasa pada telapak tangan, akibat kelainan katup-katup jantung. Getaran ini sesuai dengan bising jantung yang kuat pada waktu auskultasi. Tentukan pada fase apa getaran itu terasa, demikian pula lokasinya. Perkusi Kegunaan perkusi adalah menentukan batas-batas jantung. Pada penderita emfisema paru terdapat kesukaran perkusi batas-batas jantung. Selain perkusi batas-batas jantung, juga harus diperkusi pembuluh darah besar di bagian basal jantung. Pada keadaan normal antara linea sternalis kiri dan kanan pada daerah manubrium sterni terdapat pekak yang merupakan daerah aorta. Bila daerah ini melebar, kemungkinan akibat aneurisma aorta. Auskultasi Jantung Pemeriksaan auskultasi jantung meliputi pemeriksaan : - bunyi jantung - bising jantung - gesekan pericard Bunyi Jantung Untuk mendengar bunyi jantung diperhatikan : 1. lokalisasi dan asal bunyi jantung 2. menentukan bunyi jantung I dan II 3. intensitas bunyi dan kualitasnya 4. ada tidaknya bunyi jantung III dan bunyi jantung IV 5. irama dan frekuensi bunyi jantung 6. bunyi jantung lain yang menyertai bunyi jantung. 1. Lokalisasi dan asal bunyi jantung Auskultasi bunyi jantung dilakukan pada tempat-tempat sebagai berikut : - ictus cordis untuk mendengar bunyi jantung yang berasal dari katup mitral - sela iga II kiri untuk mendengar bunyi jantung yang berasal dari katup pulmonal. - Sela iga III kanan untuk mendengar bunyi jantung yang berasal dari aorta - Sela iga IV dan V di tepi kanan dan kiri sternum atau ujung sternum untuk mendengar bunyi jantung yang berasal dari katup trikuspidal. Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 17 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan Tempat-tempat auskultasi di atas adalah tidak sesuai dengan tempat dan letak anatomis dari katup-katup yang bersangkutan. Hal ini akibat penghantaran bunyi jantung ke dinding dada. 2. Menentukan bunyi jantung I dan II Pada orang sehat dapat didengar 2 macam bunyi jantung : - bunyi jantung I, ditimbulkan oleh penutupan katup-katup mitral dan trikuspidal. Bunyi ini adalah tanda mulainya fase sistole ventrikel. - Bunyi jantung II, ditimbulkan oleh penutupan katup-katup aorta dan pulmonal dan tanda dimulainya fase diastole ventrikel. Bunyi jantung I di dengar bertepatan dengan terabanya pulsasi nadi pada arteri carotis. Intesitas dan Kualitas Bunyi Intensitas bunyi jantung sangat dipengaruhi oleh keadaan-keadaan sebagai berikut : - tebalnya dinding dada - adanya cairan dalam rongga pericard Intensitas dari bunyi jantung harus ditentukan menurut pelannya atau kerasnya bunyi yang terdengar. Bunyi jantung I pada umumnya lebih keras dari bunyi Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 18 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan jantung II di daerah apeks jantung, sedangkan di bagian basal bunyi jantung II lebih besar daripada bunyi jantung I. Jadi bunyi jantung I di ictus (M I) lebih keras dari M 2, sedang didaerah basal P 2 lebih besar dari P 1, A 2 lebih besar dari A 1. Hal ini karena : M1 : adalah merupakan bunyi jantung akibat penutupan mitral secara langsung. M2 : adalah penutupan katup aorta dan pulmonal yang dirambatkan. P1 : adalah bunyi M 1 yang dirambatkan P2 : adalah bunyi jantung akibat penutupan katup pulmonal secara langsung A1 : adalah penutupan mitral yang dirambatkan A2 : adalah penutupan katub aorta secara langsung A 2 lebih besar dari A 1. Kesimpulan : pada ictus cordis terdengar bunyi jantung I secara langsung sedang bunyi jantung II hanya dirambatkan (tidak langsung) Sebaliknya pada daerah basis jantung bunyi jantung ke 2 merupakan bunyi jantung langsung sedang bunyi I hanya dirambatkan Beberapa gangguan intensitas bunyi jantung. - Intensitas bunyi jantung melemah pada : * orang gemuk * emfisema paru * efusi perikard * payah jantung akibat infark myocarditis - Intensitas bunyi jantung I mengeras pada: * demam * morbus basedow (grave’s disease) * orang kurus (dada tipis) - Intensitas bunyi jantung A 2 meningkat pada : * hipertensi sistemik * insufisiensi aorta - Intensitas bunyi jantung A 2 melemah pada : * stenose aorta * emfisema paru * orang gemuk - Intensitas P 2 mengeras pada : * Atrial Septal Defect (ASD) * Ventricular Septal Defect (VSD) * Patent Ductus Arteriosus (PDA) * Hipertensi Pulmonal - Intensitas P 2 menurun pada : * Stenose pulmonal Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 19 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan * Tetralogy Fallot, biasanya P 2 menghilang Intensitas bunyi jantung satu dengan yang lainnya (yang berikutnya) harus dibandingkan. Bila intensitas bunyi jantung tidak sama dan berubah ubah pada siklus-siklus berikutnya, hal ini merupakan keadaan myocard yang memburuk. Perhatikan pula kualitas bunyi jantung Pada keadaan splitting (bunyi jantung yang pecah), yaitu bunyi jantung I pecah akibat penutupan katup mitral dan trikuspid tidak bersamaan. Hal ini mungkin ditemukan pada keadaan normal. Bunyi jantung ke 2 yang pecah, dalam keadaan normal ditemukan pada waktu inspitasi di mana P 2 lebih lambat dari A 2. Pada keadaan dimana splitting bunyi jantung tidak menghilang pada respirasi (fixed splitting), maka keadaan ini biasanya patologis dan ditemukan pada ASD dan Right Bundle branch Block (RBBB). Ada tidaknya bunyi jantung III dan bunyi jantung IV Bunyi jantung ke 3 dengan intensitas rendah kadang-kadang terdengar pada akhir pengisian cepat ventrikel, bernada rendah, paling jelas pada daerah apeks jantung. Dalam keadaan normal ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda. Dalam keadaan patologis ditemukan pada kelainan jantung yang berat misalnya payah jantung dan myocarditis. Bunyi jantung 1, 2 dan 3 memberi bunyi seperti derap kuda, disebut sebagai protodiastolik gallop. Bunyi jantung ke 4 terjadi karena distensi ventrikel yang dipaksakan akibat kontraksi atrium, paling jelas terdengar di apeks cordis, normal pada anak-anak dan pada orang dewasa didapatkan dalam keadaan patologis yaitu pada A – V block dan hipertensi sistemik. Irama yang terjadi oleh jantung ke 4 disebut presistolik gallop Irama dan frekuensi bunyi jantung Irama dan frekuensi bunyi jantung harus dibandingkan dengan frekuensi nadi. Normal irama jantung adalah teratur dan bila tidak teratur disebut arrhytmia cordis. Frekuensi bunyi jantung harus ditentukan dalam semenit, kemudian dibandingkan dengan frekuensi nadi. Bila frekuensi nadi dan bunyi jantung masing-masing lebih dari 100 kali per menit disebut tachycardi dan bila frekuensi kurang dari 60 kali per menit disebut bradycardia. Kadang-kadang irama jantung berubah menurut respirasi. Pada waktu ekspirasi lebih lambat, keadaan ini disebut sinus arrhytmia. Hal ini disebabkan perubahan rangsang susunan saraf otonom pada S – A node sebagai pacu jantung. Jika irama jantung sama sekali tidak teratur disebut fibrilasi. Adakalanya irama jantung normal sekali-kali diselingi oleh suatu denyut jantung yang timbul lebih cepat disebut extrasystole, yang disusul oleh fase diastole yang lebih panjang (compensatoir pause). Opening snap, disebabkan oleh pembukaan katup mitral pada stenosa aorta, atau stenosa pulmonal kadang-kadang didapatkan sistolik .... Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 20 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan dalam fase sistole segera setelah bunyi jantung I dan lebih jelas pada hypertensi sistemik. Bunyi jantung lain yang menyertai bunyi jantung. Bising Jantung (cardiac murmur) Disebabkan : - aliran darah bertambah cepat - penyempitan di daerah katup atau pembuluh darah - getaran dalam aliran darah oleh pembuluh yang tidak rata - aliran darah dari ruangan yang sempit ke ruangan yang besar - aliran darah dari ruangan yang besar ke ruangan yang sempit. Hal-hal yang harus diperhatikan bila terdengar bising ; 1. Lokalisasi Bising Tiap-tiap bising mempunyai lokalisasi tertentu, dimana bising itu terdengar paling keras (punctum maximum). Dengan menetukan punctum maximum dan penyebaran bising, maka dapat diduga asal bising itu : - punctum maximum di apeks cordis, berasal dari katup mitral - punctum maximum di sela iga 2 kiri, berasal dari katup pulmonal - punctum maximum di sela iga 2 kanan, berasal dari katup aorta - punctum maximum pada batas sternum kiri, berasal dari ASD atau VSD. 2. Penjalaran Bising Bising jantung masih terdengar di daerah yang berdekatan dengan lokasi dimana bising itu terdengar maksimal, ke suatu arah tertentu, misalnya : - Bising dari stenosa aorta menjalar ke daerah carotis - Bising insufiensi aorta menjalar ke daerah batas sternum kiri. - Bising dari insufisiensi mitral menjalar ke aksilia, punggung dan ke seluruh precordium. - Bising dari stenosis mitral tidak menjalar atau hanya terbatas kesekitarnya. 3. Intensitas Bising Levine membagi intensitas bising jantung dalam 6 tingkatan : Tingkat I : bising yang sangat lemah, hanya terdengar dengan konsentrasi. Tingkat II : bising lemah, namun dapat terdengar segera waktu auskultasi. Tingkat III : sedang, intensitasnya antara tingkat II dan tingkat IV. Tingkat IV : bising sangat keras, sehingga terdengar meskipun stetoskp belum menempel di dinding dada. 4. Jenis dari Bising Jenis bising tergantung pada fase bising timbul : Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 21 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan Bising Sistole, terdengar dalam fase sistole (antara bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2) Dikenal 2 macam bising sistole : - Bising sistole tipe ejection, timbul akibat aliran darah yang dipompakan melalui bagian yang menyempit dan mengisi sebagian fase sistole. Didapatkanpada stenosis aorta, punctum maximum di daerah aorta. - Bising sistole tipe pansistole, timbul sebagai akibat aliran balik yang melalui bagian jantung yang masih terbuka dan mengisi seluruh fase systole. Misalnya pada insufisiensi mitral. Bising Diastole, terdengar dalam fase diastole (antara bunyi jantung 2 dan bunyi jantung 1), dikenal antara lain : - Mid-diastole, terdengar pada pertengahan fase diastole misalnya pada stenosis mitral. - Early diastole, terdengar segara setelah bunyi jantung ke 2. misalnya pada insufisiensi sorta. - Pre-sistole, yang terdengar pada akhir fase diastole, tepat sebelum bunyi jantung 1, misalnya pada stenosis mitral. Bising sistole dan diastole, terdengar secara kontinyu baik waktu sistole maupun diastole. Misalnya pada PDA 5. Apakah Bising Fisiologis atau Patologis Bising fisiologis (fungsionil), perlu dibedakan dengan bising patalogis. Beberapa sifat bising fungsionil : - Jenis bising selalu sistole - Intensitas bising lemah, tingkat I-II dan pendek, Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 22 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan - Pada umumnya terdengar paling keras pada daerah pulmonal, terutama pada posisi telungkup dan ekspirasi penuh. Dipengaruhi oleh perubahan posisi. Dengan demikian bising diastole, selalu merupakan bising patalogis, sedang bising sistole, dapat merupakan merupakan bising patalogis atau hanya fungsionil. Bising fungsionil dijumpai pada beberapa keadaan : - demam - anemia - kehamilan - kecemasan - hipertiroidi - beri-beri - atherosclerosis. 6. Kualitas dari BIsing Apakah bising yang terdengar itu bertambahkeras (crescendo) atau bertambah lemah (descrescendo). Apakah bersifat meniup (blowing) atau menggenderang (rumbling). Gerakan Pericard Gesekan pericard merupakan gesekan yang timbul akibat gesekan antara pericard visceral dan parietal yang keduanya menebal atau permukaannya kasar akibat proses peradangan (pericarditis fibrinosa). Gesekan ini terdengar pada waktu sistole dan diastole dari jantung, namun kadang-kadang hanya terdengar waktu sistole saja. Gesekan pericard kadang-kadang hanya terdengar pada satu saat saja (beberapa jam) dan kemudian menghllang. Gesekan pericard sering terdengar pada sela iga 4-5 kiri, di tepi daerah sternum. Sering dikacaukan dengan bising jantung. Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 23 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan PENUNTUN BELAJAR KETERAMPILAN ANAMNESIS (digunakan oleh Peserta) Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut: 1. Perlu perbaikan: langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar dan atau tidak sesuai urutannya, atau ada langkah yang tidak dilakukan. 2. Mampu: Langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutannya, tetapi tidak efisisen 3. Mahir: Langkah-langkah dilakukan dengan benar, sesuai dengan urutan daan efisien. TS Tidak Sesuai: Langkah tidak perlu dilakukan karena tidak sesuai dengan keadaan. NO LANGKAH KLINIK A. ANAMNESIS KELUHAN UTAMA NYERI DADA 1 Ucapkan salam, lalu pemeriksa berdiri dan melakukan jabat tangan 2. Persilahkan klien duduk berseberangan/berhadapan 3. Berikan respon yang baik dalam rangka membina sambung rasa 4. Jaga suasana santai dan rileks. Berbicara dengan lafal yang jelas dengan menggunakan bahasa yang dipahami, dan menyebutkan nama pasien. 5. Tanyakan indentitas:nama, umur, alamat, pekerjaan 6. Tanyakan keluhan utama (nyeri dada) dan menggali riwayat penyakit sekarang. Tanyakan : Onset dan durasi nyeri dada : timbul mendadak, kapan dan sudah berapa lama Sifat nyeri dada : terus menerus atau intermitten Penjalaran nyeri dada : lengan/tangan, dagu, punggung, atau menetap didada Tanyakan gejala lain yang berhubungan : - Jantung berdebar-debar, sesak napas, batuk, berkeringat, rasa tentindih beban berat, rasa tercekik, masuk angin - Mual, muntah, nyeri perut/ulu hati - Kejang, pusing, otot lemah /lumpuh, nyeri pada ekstremitas, edema (bengkak) - Pingsang, badan lemah/lelah 1 KASUS 2 Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 3 24 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan 7. 8. 9. 10. Tanyakan penyakit dahulu serupa dan yang berkaitan, untuk menilai apakah penyakit sekarang ada hubungannya yang lalu Tanyakan penyakit keluarga dan lingkungan dengan : Tanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita/pernah menderita penyakit /ganguan yang sama Mengenai penyakit menular, tanyakan seberapa dekat/sering bertemu dengan anggota keluarga yang sakit Tanyakan riwayat pengobatan dan alergi Lakukan cek silang Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 25 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan DAFTAR TILIK KETERAMPILAN KOMUNIKASI ANAMNESIS KELUHAN UTAMA NYERI DADA Petunjuk : Berilah tanda (√) pada kotak yang sesuai. Nilai : 0 bila tidak dilakukan 1 bila dilakukan tapi belum memuaskan 2 bila memuaskan NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. ASPEK YANG DINILAI NILAI 0 1 2 Mengucapkan salam, memperkenalkan diri, mempersilahkan duduk Melakukan informed concent Menanyakan identitas ; nama. Umur, alamat, pekerjaan Menyebutkan nama pasien awal anamnesis dan mampu menunjukkan empati Menanyakan keluhan utama Menggali riwayat penyakit sekarang - Onset - Dutasi - Sifat (nyeri dada) - Penjalaran (Nyeri dada) Menanyakan keluhan tambahan Menggali penyakit dahulu yang serupa dan berkaitan Menggali penyakit keluarga dan lingkungan Menggali riwayat pengobatan dan alergi Melakukan cek silang Mempu mancatat hasil anamnesis Jumlah Jumlah Nilai = ------------------------ x 100% = ...............% 24 Komentar / Ringkasan : Tandatangan Instruktur ……………….. Rekomendasi : Tanggal : ……………. Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 26 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan PENUNTUN PEMBELAJARAN KETERAMPILAN MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK KARDIOVAKULER (digunakan oleh Peserta) Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut: 1. Perlu perbaikan: langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar dan atau tidak sesuai urutannya, atau ada langkah yang tidak dilakukan. 2. Mampu: Langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutannya, tetapi tidak efisisen 3. Mahir: Langkah-langkah dilakukan dengan benar, sesuai dengan urutan daan efisien. TS Tidak Sesuai: Langkah tidak perlu dilakukan karena tidak sesuai dengan keadaan. NO. LANGKAH KLINIK A. PENGUKURAN TEKANAN DARAH 1. Siapkan alat tensimeter /pengukur tekanan darah yang akan digunakan 2. Mintalah izin kepada pasien /keluarga untuk diperiksa 3. Pemeriksa menempatkan diri di sebelah kanan pasien 4. Berikan penjelasan pemeriksaan sehubungan dengan tindakan yang akan dilaksanakan 5. Menempatkan penderita dalam keadaan duduk / berbaring dengan lengan rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian 6. Pasien disuruh rileks dan tenang 7. Menempatkan tensimeter dengan membuka aliran air raksa, mengecek saluran pipa dan meletakkan manometer vertikal 8. Gunakan stetoskop dengan corong bel yang terbuka 9. Pasanglah manset sedemikian rupa sehingga melingkari lengan atas secara rapi dan tidak terlalu ketat (2 cm di atas siku) dan sejajar jantung 10. Dapat meraba pulsasi arteri brachialis di fossa cubiti sebelah medial 11. Dengan satu jari meraba pulsasi a. Brachialis dengan cepat sampai 30 mmHg di atas hilangnya pulsasi / melaporkan hasilnya 12. Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba kembali/melaporkan hasil sebagai tekanan sistolik palpatoir 1 KASUS 2 Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 27 3 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Ambil stetoskop dan pasang corong bel pada tempat perabaan pulsasi Pompa kembali manset sampai 30 mmHg di atas tekanan sistolik palpatoir Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan / 3 mmHg per detik dan melaporkan saat mana mendengar bising pertama / sebagai tekanan sistolik Lanjutkan penurunan tekanan manset sampai suara bising yang terakhir sehingga setelah itu tidak terdengar bising lagi / sebagai tekanan diastolik Laporkan hasil tekanan sistolik dan diastolik Lepas manset dan mengembalikannya Alat tensimeter/pengukur tekanan darah disimpan selalu dalam keadaan air raksa tertutup B. PEMERIKSAAN DENYUT NADI 1. Pemeriksaan disuruh tenang 2. Letakkan lengan yang akan diperiksa dalam keadaan rileks 3. Gunakan jari telunjuk dan jari tengah untuk meraba a. radialis 3. Hitunglah frekuensi denyut nadi minimal 15 detik (bila denyutan nadi teratur, tetapi bila tidak teratur maka dihitung dalam 1 menit dan dicocokkan dengan denyut jantung) 4. Laporkan hasil frekuensi nadi dalam satu menit 1 2 3 C. PEMERIKSAAN TEKANAN VENA JUGULARIS 1 Memperkenalkan diri dan menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan serta meminta ijin kepada pasien 1 2 3 2. 3. 4. Meminta pasien untuk tidur terlentang dengan sudut 300 – 450 Meletakkan kepala/ posisi leher dengan benar, pasien diminta menolehkan wajah ke arah kiri. Letak kepala atau posisi leher harus sedemikian rupa sehingga vena jugularis eksterna dapat tervisualisasi dan terisi sampai kira-kira pertengahan antara mandibula dan klavikula. Pada kondisi gagal jantung kanan berat dengan vena jugularis terisi penuh sampai ke mandibula, maka letak kepala pasien harus lebih ditinggikan. Begitu pula sebaliknya, jika dengan posisi 300 – 450 vena tidak terlihat, maka kepala/ leher penderita dapat diturunkan. Menekan vena jugularis dengan 1 jari tangan kanan di sebelah atas klavikula kanan Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 28 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan 5. Menekan vena jugularis di sebelah atas dekat mandibula dengan jari tangan kiri (tanpa melepaskan jari yang menekan vena di atas klavikula) 6. Lepaskan jari yang menekan vena jugularis di atas klavikula 7. Perhatikan di mana vena terisi saat pasien inspirasi biasa (jangan meminta pasien untuk menarik nafas panjang/ dalam, biarkan pasien bernafas spontan seperti biasa) 8. membuat bidang datar melalui angulus ludovici sejajar lantai 9. Menghitung tingginya tekanan vena Catatan: Tidak boleh mengosongkan vena dengan mengurutnya Teknik pemeriksaan vena di atas tidak berlaku untuk anak-anak, atau pasien dengan struma atau tumor daerah leher Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 29 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan D. PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG Pendahuluan 1. Memperkenalkan diri dan menjelaskan pemeriksaan yang akan 1 2 3 dilakukan serta meminta ijin kepada pasien Meminta pasien tidur terlentang dan membuka pakaian 2. Inspeksi 1. Inspeksi habitus, bentuk dada, dan kelainan yang ditemukan 2. Menentukan terlihat/ tidaknya iktus kordis 3. Menyebutkan dengan benar letak iktus kordis Palpasi 1. Pasien diminta mengangkat lengan kiri lateral dekubitus 2. Melekatkan seluruh telapak tangan pada dinding thoraks dengan tekanan yang lembut Menyebutkan letak iktus kordis Pada palpasi iktus kordis: adakah thrill, heaving, lifting, atau tapping 3. 4. Perkusi 1. Melakukan perkusi dengan menggunakan jari tengah tangan kiri sebagai plesimeter dengan arah plesimeter tegak lurus terhadap arah perkusi 2. Menggunakan jari tengah tangan kanan untuk melakukan ketukan perkusi dengan gerakan bertumpu pada gerakan sendi pergelangan tangan 3. Melakukan ketukan perkusi dengan kekuatan yang sama untuk tiap perkusi Batas Jantung Kanan 1. Menentukan batas paru-hati pada linea mid klavikula kanan 2. Pada 2 jari di atas batas paru-hati, dilakukan perkusi kearah medial dengan meletakkan jari plesimeter pada arah tegak lurus terhadap arah gerak perkusi dengan gentle sampai terdengar perubahn suara dari sonor menjadi redup 3. Menentukan batas jantung kanan dengan benar (normal antara linea midsternum dan sternum kanan) Batas Jantung Kiri 1. Menentukan batas paru-lambung pada linea aksilaris anterior kiri 2. Pada 2 jari di atas batas paru-lambung, dilakukan perkusi kearah 3. medial dengan meletakkan jari plesimeter pada arah tegak lurus terhadap arah gerak perkusi dengan gentle sampai terdengar perubahan suara dari sonor menjadi redup Menentukan batas jantung kiri dengan benar (normal 1 jari medial dari linea midklavikula kiri) Pinggang Jantung 1. Melakukan perkusi pada linea parasternal kiri kearah bawah sampai 2. terdengar perubahan suara dari sonor menjadi redup Menentukan pinggang jantung dengan benar (normal terdapat pada ruang sela iga 3 kiri) Auskultasi 1. Melakukan pemeriksaan auskultasi sambil membadingkan dengan 2. meraba pulsasi arteri Auskultasi pada daerah sela iga 4-5 linea midklavikula kiri untuk mendengarkan bunyi katup mitral Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 30 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan 3. 4. 5. Auskultasi pada daerah sela iga 2 linea parasternalis kiri mendengarkan bunyi katup pulmonal Auskultasi pada daerah sela iga 2 parasternalis kanan mendengarkan bunyi katup aorta Auskultasi pada daerah sela iga 4-5 lineaparsternalis kanan mendengarkan bunyi katup trikuspid, dibandingkan antara inspirasi dan ekspirasi untuk untuk untuk waktu Perhatikan 1. Melakukan pemeriksaan secara sistematis dan menyenangkan 2. Mengakhiri pemeriksaan dengan kata penutup Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 31 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan DAFTAR TILIK KETERAMPILAN PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH, PEMERIKSAN NADI DAN TEKANAN VENA JUGULARIS Petunjuk : Berilah tanda (√) pada kotak yang sesuai. Nilai : 0 bila tidak dilakukan 1 bila dilakukan tapi belum memuaskan 2 bila memuaskan NO. ASPEK YANG DINILAI 0 NILAI 1 2 A. PENGUKURAN TEKANAN DARAH 1. Pemeriksa menempatkan diri di sebelah kanan pasien 2. Memberi penjelasan pemeriksaan 3. Meminta penderita dalam keadaan duduk / berbaring dengan lengan rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian 4. Menempatkan tensimeter dengan membuka aliran air raksa, mengecek saluran pipa dan meletakkan manometer vertikal 5. Gunakan stetoskop dengan corong bel yang terbuka 6. Pasang manset sedemikian rupa sehingga melingkari lengan atas secara rapi dan tidak terlalu ketat (2 cm di atas siku) dan sejajar jantung diperiksa dari pakainan 7. Dapat meraba pulsasi arteri brachialis di fossa cubiti sebelah medial 8. Dengan satu jari meraba pulsasi a. Brachialis dengan cepat sampai 30 mmHg di atas hilangnya pulsasi / melaporkan hasilnya 9. Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba kembali/melaporkan hasil sebagai tekanan sistolik palpatoir 10. Ambil stetoskop dan memasang corong bel pada tempat perabaan pulsasi 11. Pompa kembali manset sampai 30 mmHg di atas tekanan sistolik palpatoir 12. Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan / 3 mmHg per detik dan melaporkan saat mana mendengar bising pertama / sebagai tekanan sistolik 13. Lanjutkan penurunan tekanan manset sampai suara bising yang terakhir sehingga setelah itu tidak terdengar bising lagi / sebagai tekanan diastolik 14. Laporkan hasil tekanan sistolik dan diastolik 15. Lepas manset dan mengembalikannya Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 32 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan B. PEMERIKSAAN NADI 1. Letakkan lengan yang akan diperiksa dalam keadaan rileks 2. Gunakan jari telunjuk dan jari tengah untuk meraba a. radialis 3. Hitung frekuensi denyut nadi minimal 15 detik 4. Laporkan hasil frekuensi nadi dalam satu menit JUMLAH C. PEMERIKSAAN TEKANAN VENA JUGULARIS 1 Posisikan penderita tidur tanpa bantal 2. Meminta penderita berbaring dengan kepala membuat sudut 30 derajat, 3. Leher penderita harus diluruskan 4. Lakukan penekanan pada vena jugularis di bawah angulus mandibula dan kemudian cari dan tentukan titik kolaps 5. Tentukan jaraknya berapa cm dari bidang yang melalui angulus ludovici 6. JUMLAH a. Pengukuran Tekanan Darah Jumlah Nilai = ------------------------ x 100% = ...............% 30 b. Pemeriksaa Nadi Jumlah Nilai = ------------------------ x 100% = ...............% 8 c. Pemeriksaan tekanan vena jugularis Jumlah Nilai = ------------------------ x 100% = ...............% 12 Komentar / Ringkasan : Tandatangan Instruktur ……………….. Rekomendasi : Tanggal : ……………. Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 33 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan BUKU ACUAN PEMERIKSAAN EKG Skills Lab. Sistem Kardiovaskuler Fakultas Kedokteran dan kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta 2016 Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 34 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan ELEKTROKARDIOGRAFI 1. Pendahuluan Elektrokardiografi (EKG) adalah pemantulan aktivitas listrik dari serat-serat otot jantung secara goresan. Dalam perjalanan abad ini, perekaman EKG sebagai cara pemeriksaan tidak invasif, sudah tidak dapat lagi dihilangkan dari klinik. Sejak di introduksinya galvanometer berkawat yang diciptakan oleh EINTHOVEN dalam tahun 1903, galvanometer berkawat ini merupakan suatu pemecahan rekor perangkat sangat peka dapat merekam setiap perbedaan tegangan yang kecil sebesar milivolt. Perbedaan tegangan ini terjadi pada luapan dan imbunnan dari serat-serat otot jantung. Perbedaan tegangan ini dirambatkan ke permukaan tubuh dan diteruskan ke sandapan-sandapan dan kawat ke perangkat penguat EKG. Aktivitas listrik mendahului penguncupan sel otot. Tidak ada perangkat pemeriksaan sederhana yang begitu banyak mengajar pada kita mengenai fungsi otot jantung selain daripada EKG. Dengan demikian masalah-masalah diagnostik penyakit jantung dapat dipecahkan dan pada gilirannya pengobatan akan lebih sempurna. Namun kita perlu diberi peringatan bahwa EKG itu walaupun memberikan banyak masukkan, tetapi hal ini tak berarti tanpa salah. Keluhan dan pemeriksaan klinik penderita tetap merupakan hal yang penting. EKG seorang penderita dengan Angina Pectoris dan pengerasaan pembuluh darah koroner dapat memberikan rekaman yang sama sekali normal oleh karena itu EKG harus selalu dinilai dalam hubungannya dengan keluhankeluhan dan keadaan klinis penderita. Pada waktu sekarang, EKG sebagai perangkat elektronis sederhana sudah digunakan secara luas pada praktek-praktek dokter keluarga, rumahrumah perawatan, dalam perusahaan, pabrik-pabrik atau tempat-tempat pekerjaan lainnya. Dengan demikian pemeriksaan EKG dapat secara mudah dan langsung dilakukan pada penderita-penderita yang dicurigai menderita penyakit jantung dan pembuluh darah yang banyak ditemukan dan banyak Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 35 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan menyebabkan kematian. Didalam bab ini akan dibicarakan beberapa aspek penggunaan EKG umum dalam bidang kardiovaskuler. 1.1. Penggunaan Umum EKG Pada umumnya pemeriksaan EKG berguna untuk mengetahui : aritmia, fungsi alat pacu jantung, gangguan konduksi interventrikuler, pembesaran ruangan-ruangan jantung, IMA, iskemik miokard, penyakit perikard, gangguan elektrolit, pengaruh obat-obatan seperti digitalis, kinidin, kinine, dan berbagai kelainan lain seperti penyakit jantung bawaan, korpulmonale, emboli paru, mixedema. 1.1.1. Gambaran Elektrokardiografi Normal Kertas EKG mempunyai garis-garis baik vertikal maupun horisontal berjarak 1 mm. Garis yang lebih tebal mempunyai jarak 5 mm. Mengenai “waktu” diukur sepanjang garis horisontal 1 mm = 0,04 detik atau 40 milidetik, 5 mm = 0,2 detik. “Voltage” listrik diukur sepanjang garis vertikal dan dinyatakan dalam milimeter (10 mm = imV). Untuk praktisnya kecepatan pencatatan adalah 25 mm/detik. 1.1.2. Kompleks Elektrokardiografi Normal. Huruf besar QRS menunjukkan gelombang-gelombang yang relatif besar (5mm) ; huruf kecil (qrs) menunjukkan gelombanggelombang kecil (dibawah 5 mm). Gelombang P (P wave) : defleksi yang dihasilkan oleh depolarisasi atrium. Gelombang Q (q) atau Q wave : defleksi negatif pertama yang dihasilkan oleh depolarisasi ventrikel dan mendahului defleksi positif pertama (R). Gelombang R (r) atau R wave : defleksi positif pertama dari depolarisasi ventrikel. Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 36 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan Gelombang S (s) atau S wave : defleksi negatif pertama dari depolarisasi ventrikel setelah defleksi positif pertama R. Gelombang T (T wave) defleksi yang dihasilkan sesudah gelombang QRS oleh repolarisasi ventrikel. Gelombang U (U wave) : suatu defleksi (biasanya positif) terlihat setelah gelombang T dan mendahului gelombang P berikutnya. Biasanya terjadi repolarisasi lambat pada sistem konduksi inverventrikuler (Purkinje). 1.1.3. Nilai Interval Normal Nilai R - R : jarak antara 2 gelombang R berturut-turut. Bila irama ventrikel teratur, interval antara 2 gelombang R berturut-turut dibagi dalam 60 detik akan memberikan kecepatan jantung permenit (heart rate). Bila irama ventrikel tidak terartur, jumlah gelombang R pada suatu periode waktu (misalnya 10 detik) harus dihitung dan hasilnya dinayatakan dalam jumlah permenit. Contoh : bila 20 gelombang yang dihitung dalam suatu interval 10 detik, maka frekwensi jantung adalah 120 per menit. Interval P-P : pada sinus ritme interval P-P akan sama dengan interval R-R. Tetapi bila irama ventrikel tidak teratur atau bila kecepatan atrium dan venrikel berbeda tetapi teratur, maka interval P-P diukur dari titik yang sama pada 2 gelombang P berturut-turut dan frekwensi atrial per menit dihitung seperti halnya frekwensi ventrikel. Interval P-R : Pengukuran interval ini untuk mengetahui waktu konduksi atrio ventrikel. Termasuk disini waktu yang diperlukan untuk depolarisasi atrium dan sebagian depolarisasi atrium, tambah perlambatan eksitasi daripada nodus atrio ventrikuler. Diukur mulai dari permulaan gelombang P sampai permulaan kompleks QRS. Sebenarnya lebih tepat interval ini disebut P-Q. Nilai normalnya : 0,12 - 0,20 detik. Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 37 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan Interval QRS : Interval ini adalah pengukuran seluruh waktu depolarisasi ventrikel. Diukur dari permulaan gelombang Q (R bila tidak terlihat Q) sampai akhir gelombang S. Batas atas nilai normalnya adalah 0,1 detik. Kadang-kadang pada sandapan prekordial V2 atau V3, interval ini mungkin 0,11 detik. Interval Q-T : Interval ini diukur dari permulaan gelombang Q sampai akhir gelombang T. Dengan ini diketahui lamanya sistole elektrik. Interval Q-T normal tidak melebihi 0,42 detik pada pria dan 0,43 detik pada wanita. Interval Q-U : pengukuran ini mulai dari awal gelombang Q sampai akhir gelombang U. Tidak diketahui arti kliniknya. 1.1.4. Segmen Normal Segmen P-R : adalah bagian dari akhir gelombang P sampai permulaan kompleks QRS. Segmen ini normal adalah isoelektris. RS-T junction (J) : adalah titik akhir dari kompleks QRS dan mulai segmen RS-T. Segmen RS-T (segmen S-T), diukur mulai dari J sampai permulaan gelombang T. Segmen ini biasanya isoelektris tetapi dapat bervaraisi antara 0,5 sampai + 2 mm pada sandapam prekordial. Elevasi dan depresinya dibandingkan dengan bagian garis dasar (base line) antara akhir gelombang T dan permulaan gelombang P (segmen T-P). Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 38 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan Gambar III.1 : Diagram dari kompleks, interval dan segmen elektrokardiografi. 1.2. Kelainan kompleks pada beberapa penyakit. Pada dasarnya bagi yang berpengalaman, tidaklah sulit membedakan antara kompleks EKG normal dan yang ada kelainan. Tetapi kadang-kadang ditemukan adanya gambaran EKG yang tidak khas dan membingungkan kita. Oleh karena itu sebagai patokan, maka berikut ini disajikan kelainan kompleks P-QRS-T pada beberapa penyakit. 1.2.1.Kelainan gelombang P. Kelainan penampilan (amplitudo, lamanya, bentuknya) gelombang P pada irama dan kecepatan yang normal. Misalnya P mitrale yang ditandai dengan gelombang P yang tinggi, lebar dan “not ched” pada sandapan I dan II : gelombang P lebar dan bifasik pada VI dan V2. Gambaran ini menunjukkan adanya hipertrofi atrium kiri terutama pada stenosis mitralis. Sedangkan P pulmonale ditandai dengan adanya gelombang P yang tinggi, runcing pada sandapan II dan III, dan mungkin disertai gelombang P tinggi dan Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 39 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan bifasik pada sandapan VI dan V2. Ditemukan pada korpulmonale dan penyakit jantung kogenital. Kelainan penampilan, irama dan kecepatan gelombang P yang dapat berupa kelainan tunggal gelombang P misalnya “atrial premature beat” yang bisa ditemukan pada penyakit jantung koroner (PJK), intoksikasi digitalis. Selain itu dapat ditemukan kelainan pada semua gelombang P disertai kelainan bentuk dan iramanya misalnya fibrilasi atrium yang dapat disebabkan oleh penyakit jantung rematik (PJR), pada infark miokard. Kelainan gelombang P lainnya berupa tidak adanya suatu gelombang P, kompleks QRS-T timbul lebih cepat dari pada biasanya. Misalnya “ AV nodal premature beat” pada PJK, intoksikasi digitalis, dimana bentuk kompleks QRS normal, dan terdapat masa istirahat kompensatoir. Kelainan lain berupa ekstrasistole ventrikel pada PJK, intoksikasi digitalis. Seluruh gelombang P tidak nampak, tetapi bentuk dan lamanya kompleks QRS adalah normal. Misalnya irama nodal AV, takikardi nodal AV, atrial takikardi yang timbul akibat intoksikasi digitalis, infark miokard, penyakit jantung hipertensi (PJH). Gelombang P seluruhnya tidak tampak dengan kelainan bentuk dan lamanya kompleks QRS. Misalnya ventrikel takikardi, fibrilasi atrium yang dapat timbul pada PJR. Penyakit jantung hipertensi (PJH). 1.2.2. Kelainan interval P-R 1.2.2.1.Interval P-R panjang menunjukkan adanya keterlambatan atau blok konduksi AV. Misalnya pada blok AV tingkat I dimana tiap gelombang P diikuti P-R > 0,22 detik yang bersifat tetap atau sementara, ditemukan pada miokarditis, intoksikasi digitalis, PJK, idiopatik. Pada AV blok tingkat II yaitu gelombang P dalam irama dan kecepatan normal, Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 40 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan tetapi tidak diikuti kompleks QRS, dan seringkali disertai kelainan QRS, S - T dan T. Interval P-R pada kompleks P-QRS-T mungkin normal atau memanjang, tetapi tetap jaraknya. Blok jantung A-V2 : 1 atau 3 : 1., berarti terdapat 2 P dan hanya 1 QRS atau 3P&1QRS. Tipe lain dari blok jantung ini ialah fenomena Wenkebach. Pada blok jantung tingkat III atau blok jantung komplit irama dan kecepatan gelombang P normal, irama kompleks QRS teratur tetapi lebih lambat (20-40 kali per menit) dari gelombang P. jadi terdapat disosiasi komplit antara atrium dan ventrikel. Gambaran diatas ini dapat ditemukan pada PJK, intoksikasi digitalis, IMA. 1.2.2.2. Interval P-R memendek yaitu kurang dari 0,1 detik dengan atau tanpa kelainan bentuk QRS. Ditemukan pada PJK intoksikasi digitalis, sindroma WPW. 1.2.3. Kelainan gelombang Q. Gelombang Q patologis yang lebar > 1 mm atau > 0,4 detik dan dalamnya >2 mm (lebih 1/3 dari amplitudo QRS pada sandapan yang sama) menunjukkan adanya miokard yang nekrosis. Adanya gelombang Q di sandapan III dan aVR merupakan gambaran yang normal. 1.2.4. Kelainan gelombang R dan gelombang S. Dengan membandingkan gelombang R dan S disandapan I dan III yaitu gelombang S di I dan R di III menunjukkan adanya “right axis deviation”. Kelainan ini ditemukan pada hipertrofi ventrikel kanan, stenosis mitral, penyakit jantung bawaan, korpulmonale. Sedangkan gelombang R di I dan S di III menunjukkan adanya “ left axis deviati on”. Kelainan ini ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri (LVH). Biasanya dengan menjumlahkan voltase (kriteria voltasi) Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 41 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan dari gelombang S di V1 dan R di V5 atau S V1 + R V6 > 35 mm atau gelombang R>27 mm di V5 atau V6 menunjukkan adanya LVH. 1.2.5. Kelainan kompleks QRS 1.2.5.1. Pada blok cabang berkas His dapat ditemukan adanya kompleks QRS lebar dan atau “notched” dengan gelombang P dan interval P-R normal. Ditemukan pada PJK, PJR (Penyakit Jantung Rematik). 1.2.5.2. Kompleks QRS berfrekwensi lambat dengan atau tanpa kelainan bentuk tetapi iramanya teratur yaitu pada sinus bradikardi, blok jantung 2:1, 3:1, blok komplit terutama pada PJK, PJR, penyakit jantung bawaan. 1.2.5.3.Kompleks QRS berfrekwensi cepat dengan atau tanpa kelainan bentuk, yaitu pada sinus takikardi, atrial takikardi, nodal takikardi, fibrilasi atrium, takikardi ventrikel. Ditemukan pada PJK (Penyakit Jantung Koroner), PJH (Penyakit Jantung Hipertensi), PJR (Penyakit Jantung Rematik), infark miokard, intoksikasi digitalis. 1.2.5.4. Irama QRS tidak tetap. Kadang-kadang kompleks QRS timbul lebih cepat dari biasa, misalnya “ AV nodal premature beat”, “ventricular premature beat”. Ditemukan pada PJK dan intoksikasi digitalis. Irama kompleks QRS sama sekali tidak teratur yaitu pada fibrilasi atrium dimana sering ditemukan pada PJH, PJR, infark miokard dan intoksikasi digitalis. 1.2.6. Kelainan segmen S-T. Suatu kelainan berupa elevasi atau depresi segmen S-T yang raguragu, sebaiknya dianggap normal sampai terbukti benar-benar ada kelainan pada suatu seri perekaman. Bukanlah suatu kelainan, apabila elevasi Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 42 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan segmen S-T tidak melebihi 1 mm atau depresi tidak melebihi 0,5 mm, paling kurang pada sandapan standar. Secara klinik elevasi atau depresi segmen S-T pada 3 sandapan standar, biasanya disertai deviasi yang sama pada sandapan yang sesuai, menunjukkan adanya insufisiensi koroner. Adanya elevasi segmen S-T merupakan petunjuk adanya infark miokard akut atau perikarditis. Elevasi segmen S-T pada sandapan prekordial menunjukkan adanya infark dinding anterior, sedangkan infark dinding inferior dapat diketahui dengan adanya elevasi segmen S-T pada sandapan II, III, dan aVF. Untuk perikarditis biasanya tidak dapat dipastikan tempatnya dan akan tampak elevasi di hampir semua sandapan. Elevasi segmen S-T pada V4R ditemukan pada infark ventrikel kanan 1.2.7. Kelainan gelombang T. Adanya kelainan gelombang T menunjukkan adanya kelainan pada ventrikel. Untuk itu dikemukakan beberapa patokan yaitu : Arahnya berlawanan dengan defleksi utama QRS pada setiap sandapan. Amplitudo gelombang T > 1 mm pada sandapan I atau II dengan gelombang R menyolok. Gelombang T terbalik dimana gelombang R menyolok. Lebih tinggi daripada perekaman sebelumnya atau lebih tinggi 8 mm pada sandapan I,II, III. Oleh karena begitu banyak penyebab kelainan gelombang T, maka dalam menginterpretasi kelainan ini sebaiknya berhati-hati mempertimbangkan seluruh gambaran klinik. Suatu diagnosis dan khusus tidak dapat dibuat atas dasar perubahan - perubahan yang tidak khas. Adanya gelombang T terbalik, simetris, runcing, disertai segmen S-T konveks keatas, menandakan adanya iskemi miokard. Kadang-kadang gelombang T sangat tinggi pada insufisiensi koroner. Pada keadaan dimana defleksi QRS positif pada sandapan I, sedangkan gelombang T pada sandapan I terbalik atau lebih rendah dari gelombang T di sandapan III menunjukkan adanya insufisiensi koroner. Gelombang T Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 43 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan yang tinggi dan tajam pada semua sandapan kecuali aVR dan aVL menunjukkan adanya hiperkalemi. Gelombang T yang tinggi dan simentris dengan depresi segmen S-T menunjukkan adanya infark dinding posterior. 1.2.8. Kelainan gelombang U. Adanya gelombang U defleksi keatas lebih tinggi dari gelombang T pada sandapan yang sama terutama V1-V4 menunjukkan adanya hipokalemi. PRINSIP MEMBACA EKG Untuk membaca EKG secara mudah dan tepat, sebaiknya setiap EKG dibaca mengikuti urutan petunjuk di bawah ini 1. IRAMA Pertama-tama tentukan irama sinus atau bukan. Apabila setiap kompleks QRS didahului oleh sebuah gelombang P berarti irama sinus, kalau tidak, maka berarti bukan irama sinus. Bukan irama sinus dapat berupa suatu aritmia yang mungkin fibrilasi, blok AV derajat dua atau tiga, irama jungsional, takikardia ventrikular, dan lain lain. 2. LAJU QRS (QRS RATE) Pada irama sinus, laju QRS normal berkisar antara 60 - 100 kali/min, kurang dari 60 kali disebut bradikardia sinus, lebih dari 100 kali disebut takikardia sinus. Laju QRS lebih dari 150 kali/min biasanya disebabkan oleh takikardia supraventrikular (kompleks QRS sempit), atau takikardia ventrikular (kompleks QRS lebar). Pada blok AV derajat tiga, selain laju QRS selalu harus dicantumkan juga laju gelombang P (atrial rate). Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 44 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan EKG normal selalu regular. Irama yang tidak regular ditemukan pada fibrilasi atrium, atau pada keadaan mana banyak ditemukan ekstrasistol (atrium maupun ventrikel), juga pada sick sinus syndrome. 3. AKSIS. Aksis normal selalu terdapat antara -30° sampai +110°. Lebih dari -30° disebut deviasi aksis kiri, lebih dari +110° disebut deviasi aksis kanan, dan bila lebih dari +180° disebut aksis superior. Kadang kadang aksis tidak dapat ditentukan, maka ditulis undeterminable, misalnya pada EKG dimana defleksi positif dan negatif pada kompleks QRS di semua sandapan sama besarnya. 4. INTERVAL -PR Interval PR normal adalah kurang dari 0,2 detik. Lebih dari 0.2 detik disebut blok AV derajat satu. Kurang dari 0,1 detik disertai adanya gelombang delta menunjukkan Wolff-Parkinson- White syndrome. 5. MORFOLOGI 5.1. Gelombang P Perhatikan apakah kontur gelombang P normal atau tidak. Apakah ada Ppulmonal atau P-mitral. 5.2. Kompleks QRS Adanya gelombang Q patologis menandakan old myocardial infarction (tentukan bagian jantung mana yang mengalami infark melalui petunjuk sandapan yang terlibat). Bagaimana amplitudo gelombang R dan S di sandapan prekordial. Gelombang R yang tinggi di sandapan V1 dan V2 menunjukkan hipertrofi ventrikel kanan (atau infark dinding posterior). Gelombang R yang tinggi di sandapan V5 dan V6 dengan gelombang S yang dalam di sandapan V1 dan V2 menunjukkan hipertofi ventrikel kiri. Interval QRS yang lebih dari 0,1 detik harus dicari apakah ada right bundle branch block, left bundle branch block atau ekstrasistol ventrikel. Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 45 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan 5.3. segmen ST Elevasi segmen ST menandakan infark miokard akut (tentukan bagian mana dari jantung yang mengalami infark). Depresi segmen ST menandakan iskemia. 5.4. Gelombang T Gelombang T yang datar (flat 7) menandakan iskemia. Gelombang T terbalik (T-inverted) menandakan iskemia atau mungkin suatu aneurisma. Gelombang T yang runcing menandakan hiperkalemia. 5.5. Gelombang U Gelombang U yang sangat tinggi (> gel. T) menunjukkan hipokalemi Gelombang U yang terbalik menunjukkan iskemia miokard yang berat. KESIMPULAN Pemeriksaan EKG memegang peranan yang sangat penting dalam membantu menegakkan diagnosis penyakit jantung. EKG disamping mampu mendeteksi kelainan jantung secara pasti, juga keadaan (kelainan) diluar jantung, mis. Adanya gangguan elektrolit terutama kalium dan kalsium. Disamping kemampuannya dalam mendeteksi secara pasti dari kelainan jantung tetapi EKG harus diakui mempunyai banyak kelemahan juga. EKG tidak dapat mendeteksi keparahan dari penyakit jantung secara menyeluruh, misalnya tingkat kerusakan otot jantung dari serangan IMA. EKG juga tidak dapat mendeteksi gangguan hemodinamik akibat suatu penyakit jantung. Dalam menegakkan diagnosis penyakit jantung kita tidak dapat hanya menggantungkan pemeriksaan EKG saja. Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 46 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan BUKU PANDUAN PESERTA SKILLS LAB. SISTEM KARDIOVASKULER SERI 2 ELEKTROKARDIOGRAFI Skills Lab. Sistem Kardiovaskuler Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta 2016 Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 47 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan PENGANTAR Buku Panduan Skills Lab. Sistem Kardiovaskuler seri ke-2 ini berisi ketrampilan Elektrokardiografi (EKG), dimana terdiri dari 2 (dua) ketrampilan utama yaitu Pembuatan perekaman EKG, dimana persiapan alat dan pasien sampai tehnik perekaman dan pembacaraan / interpretasi hasil perekaman EKG mulai dari normal sampai patologis. Diharapkan setelah selesai mengikuti kegiatan ketrampilan klinik ini, mahasiswa mampu melakukan perekaman EKG yang benar dan pembacaan EKG yang normal maupun yang patologis Buku panduan skills lab. Ini selalin memuat panduan belajar masingmasing ketrampilan yang dilatihkan, juga memuat daftar tilik sebagai lembaran penilaian dari koordinator/instruktur terhadap mahasiswa baik sebagai penilaian akhir maupun diapakai membantu dalam menilai kemajuan tingkat ketrampilan yang dilatihkan. Untuk mahasiswa, penilaian pada waktu latihan dapat dilakukan oleh temannya sendiri melalui petunjuk buku panduan belajar dan juga dapat menggunakan daftar tilik yang ada. Meskipun buku panduan ini belum terlalu lengkap, namun demikian sudah dapat dipakai sebagai penuntun tentang elektrokardiografi. Kedepan Buku Panduan Skills lab. Sistem Kardiovaskuler akan dilengkapi dengan variasi normal dan abnormal gambar-gambar rekaman EKG. Mengingat Buku Panduan Skills Lab. Sistem Kardiovaskuler belum sempurna, maka demi kemajuan dan kesempurnaan pendidikan ketrampilan klinik ini, maka kami mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun untuk penyempurnaan buku ini, dan untuk itu kami ucapkan terima kasih. Tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu dalam pembuatan dan penyusunan buku panduan ini. Jakarta, Maret 2005 Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 48 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan Koordinator Skills Lab. Sistem Kardiovaskuler PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI Pengertian Elektrokardiografi (EKG) merupakan pemeriksaan noninfasif paling sering digunakan sebagai alat bantu diagnosis penyakit jantung. Alt ini sudah lama ditemukan, murah dan aman digunakan tetapi peranannya sekarang belum dpat digantikan oleh alat lain. Berbagai keadaan jantung dapat dideteksi dengan tepat oleh alat ini, baik kelainan berupa kelainan elektris (mis. Aritmia), kelainan anatomis (mis. Hipertropi bilik dan serambi), maupun kelainan lain (mis. Perikarditis). Untuk pemeriksaan secara rutin biasanya dilakukan pengambilan 12 sandapan (lead) yaitu I, II, III, aVR, AVL, aVF, v1-6. Tetapi kadang-kadang dilakukan cara lain untuk keperluan tertentu, mis. Monitor terus menerus (24 jam sehari) yang digunakan untuk mendeteksi adanya perubahan-perubahan di jantung penderita dalam keadaan darurat (mis. Di ICCU dan bedah jantung). Untuk mengetahui perubahan EKG pada kegiatan sehari-hari dilakukan rekaman secara terus menrus dengan alat monitor holter. Serial EKG untuk jangka waktu tertentu dapat untuk menegakkan diagnosis infark miokard akut secara pasti. Untuk lebih memastikan apakah seseorang menderita penyakit jantung koroner atau tidak sering dilakukan uji latih jantung. Penemuan yang terbaru dari Ekokardigrafi yang jauh lebih canggih dan mahal ternyata peranannya tidak dapat menggantikan alat EKG yang jauh lebih sederhna. Dengan menggabungkan kedua alat terssebut maka hasilnya sangat memuaskan. Yang harus disadari adalah bahwa EKG merupakan suatu test laboratorium, bukan merupakan alat diagnosis yang mutlak. Orang sakit jantung bisa mempunyai gambaran EKG normal, sedang orang sehat dapat mempunyai gambaran abnormal. Indikasi : Pemeriksaan Elektrokardiografi dilakukan untuk mengetahui : Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 49 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Adanya kelainan-kelainan irama jantung Adanya kelainan-kelainan miokard seperti infark Adanya pengaruh obat-obat jantung terutama digitalis Gangguan-gangguan elektrolit Adanya perikarditis Pembesaran jantung Pemeriksaan Elektrokardiografi : Tujuan pembelajaran : Tujuan Umum : Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu : 1. Melakukan penyadapan aktifitas otot jantung secara runtut dan benar 2. Mengenal elektrokardiogram otot jantung normal dan intrpretasinya Tujuan Khusus : Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu: a. Berhubungan dengan alat dan pasien : 1. Mempersiapkan pasien dan alat 2. Mletakkan elektroda pada tempat penekanan 3. Melaksanakan penyadapan 4. Membuat elektrokardiogram dan keterangannya 5. Merawat EKG setelah pemeriksaan b. Berhubungan dengan pembacaan EKG : 1. Mengenal gelombang dan interpretasinya pada elektrokardiogram normal 2. Mengenal ganggugan irama jantung 3. Mengenal pembesaran jantung 4. Mengenal kelainan iskemik jantung Media dan alat bantu pembelajaran : 1. Daftar panduan belajar untuk pemeriksaan EKG 2. Alat EKG beserta kelengkapannya , probandus / manekin 3. Kertas interpretasi EKG, pulpen, pensil. Metode Pembelajaran 1. Demonstrasi sesuai dengan daftar panduan belajar 2. Ceramah 3. Diskusi 4. Parsipasi aktif dalam skills lab. (simulasi) 5. Evaluasi melalui check list/daftar tilik dengan sistim skor Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 50 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan DESKRIPSI KEGIATAN KEGIATAN WAKTU DESKRIPSI 1. Pengantar 5 menit Pengantar 2. Bermain peran tanya & 30 menit 1. Mengatur posisi duduk mahasiswa jawab 2. Satu orang dosen (instruktor/coinstruktur) memberikan contoh bagaimana cara melakukan perekaman EKG pada probandus/manikin. Mahasiswa menyimak dan mengamati 3. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk bertanya dan dosen (instruktur) memberikan penjelasan tentang aspek-aspek yang penting 4. Selanjuntya kegiatan dilanjutkan dengan pemeriksaan EKG pada manikin atau probandus 5. Mahasiswa dapat memperhatikan dan menanyakan hal-hal yang belum dimengerti dan dosen (instruktur) menanggapinya. 3. Praktek bermain peran 100 menit 1. Mahasiswa dibagi menjadi pasangandengan umpan balik pasangan. Seorang mentor diperlukan untuk mengamati 2 pasangan 2. Setiap pasangan berpraktek, satu orang sebagai dokter (pemeriksa) dan satu orang sebagai pasien secara serentak 3. Mentor berkeliling diantara mahasiwa dan melakukan supervisi menggunakan ceklis 4. Setiap mahasiswa paling sedikit berlatih satu kali 4.Curah pendapat/ 15 menit 1. Curah pendapat/diskusi : Apa yang diskusi dirasakan mudah ? Apa yang sulit ? Menanyakan bagaimana perasaan mahasiswa yang berperan sebagai pasien. Apa yang dapat dilakukan oleh dokter agar pasien merasa lebih nyaman ? 2. Dosen (instruktur) menyimpulkan dengan menjawab pertanyaan terakhir dan memperjelas hal-hal yang masih belum dimengerti Total waktu 150 menit Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 51 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan PENUNTUN BELAJAR PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI A. MELAKUKAN REKAMAN EKG NO a. 1 2. 3. LANGKAH KLINIK Melakukan persiapan alat antara lain : Alat EKG lengkap dan siap pakai Kapas alkohol dalam tempatnya Kapas / kasa lembab b. 1. Mempersiapkan pasien Pertama-tama pemeriksa melakukan penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan Menyuruh pasien untuk tidur terlentang datar 2. c. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1 KASUS 2 Urutan perekaman EKG Melakukan cuci tangan Membuka dan melonggarkan pakaian pasien bagian atas. Bila pasiennya memakai jam tangan, gelang dan logam lain dilepas. Membersihkan kotoran dan lemak menggunakan kapas pada daerah dada, kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai dilokasi pemasangan manset elektroda Mengoleskan jelly EKG pada permukaan elektroda. Bila tidak ada jelly, gunakan kapas basah Memasang manset elektroda pada kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai Memasang arde Menghidupkan monitor EKG Menyambung kabel EKG pada kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai pasien, untuk rekam ekstremitas lead (lead I, II, III, aVR, aVF, AVL) dengana cara sebagai berikut : - Warna merah pada tangan kanan - Warna hijau pada kaki kiri - Warna hitam pada kaki kanan - Warna kuning pada tangan kiri Memasang elektroda dada untuk rekaman precordial lead : Sela iga ke 4 pada garis sternal kanan = V1 Sela iga ke-4 pada garis sternal kiri = V2 Terletak diantara V2 & V4 adalah = V3 Ruang iga ke 5 pada garis tengah klavikula = V4 Garis aksila depan sejajar dengan V4 = V5 Garis aksila tengah sejajar dengan V4 = V6 Garis aksila belakang sejajar dengan V4 = V7 Batas kiri dari kolumna vertebra sejajar dengan Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 52 3 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan 10. 11. 12. 13. 14. 15. B. NO V4 = V9 Lokasi sama dengan V3 tetapi pada sebelah kanan = V3R V7 V3R kadang diperlukan Pada umumnya perekaman hanya 12 lead yaitu lead I, II, III, aVR, aVF, aVL, V1-V6 Melakukan kalibrasi 10 mm dengan keadaan 25 mm/volt/detik Membuat rekaman secara berurutan sesuai dengan pilihan lead yang terdapat pada mesin EKG Melakukan kalibrasi kembali setelah perekaman selesai Memberi identitas pasien hasil rekaman : nama, umur, tanggal dan jam rekaman serta nomor lead dan nama pembuat rekaman EKG Merapikan alat-alat Melakukan cuci tangan kembali INTERPRETASI HASIL REKAMAN EKG LANGKAH KLINIK 1 1 2. 3. 4. 5. KASUS 2 Melihat hasil rekaman EKG dengan memperhatikan identitas pasien Menetukan apakah rekaman ini sudah sesuai dengan standar dan layak di interpretasi Melakukan penilaian secara sistematis yaitu : a. Menentukan irama jantung dan pembuluh darah b. Menetapkan frekuensi jantung c. Menentukan Arah aksis (sumbu) elektris jantung d. Menentukan bentuk gelombang P e. Menentukan bentuk gelombang QRS f. Menentukan posisi segment ST g. Menentukan bentuk gelombang T h. Menentukan bentuk gelombang U Melakukan interpretasi EKG secara keseluruhan Menyerahkan hasil rekaman EKG kepada yang berkepentingan Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 53 3 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan DAFTAR TILIK KETERAMPILAN PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI MELAKUKAN REKAMAN EKG NO ASPEK YANG DINILAI 0 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. SkOR 1 Kriteria persiapan alat Alat EKG lengkap dan siap pakai Kapas alkohol dalam tempatnya Kapas / kasa lembab Persiapan pasien Pasien/keluarga diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan Posisi pasien diatur terlentang datar Kriteria pelaksanaan Cuci tangan Membuka dan melonggarkan pakaian pasien bagian atas. Bila pasiennya memakai jam tangan, gelang dan logam lain dilepas. Membersihkan kotoran dan lemak menggunakan kapas pada daerah dada, kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai dilokasi pemasangan manset elektroda Mengoleskan jelly EKG pada permukaan elektroda. Bila tidak ada jelly, gunakan kapas basah Memasang manset alektroda pada kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai Memasang arde Menghidupkan monitor EKG Menyambung kabel EKG pada kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai pasien, untuk rekam ekstremitas lead (lead I, II, III, aVR, aVF, AVL) dengana cara sebagai berikut : - Warna merah pada tangan kanan - Warna hijau pada kaki kiri - Warna hitam pada kaki kanan - Warna kuning pada tangan kiri Memasang elektroda dada untuk rekaman precordial lead : Sela iga ke 4 pada garis sternal kanan = V1 Sela iga ke-4 pada garis sternal kiri = V2 Terletak diantara V2 & V4 adalah = V3 Ruang iga ke 5 pada garis tengah klavikula = V4 Garis aksila depan sejajar dengan V4 = V5 Garis aksila tengah sejajar dengan V4 = V6 Garis aksila belakang sejajar dengan V4 = V7 Garis skapula belakang sejajar dengan V4 = V8 Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 54 2 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan 12. 13. 14. 15. 16. 17. Batas kiri dari kolumna vertebra sejajar dengan V4 = V9 Lokasi sama dengan V3 tetapi pada sebelah kanan = V3R V7 V3R kadang diperlukan Pada umumnya perekaman hanya 12 lead yaitu lead I, II, III, aVR, aVF, aVL, V1-V6 Melakukan kalibrasi 10 mm dengan keadaan 25 mm/volt/detik Membuat rekaman secara berurutan sesuai dengan pilihan lead yang terdapat pada mesin EKG Melakukan kalibrasi kembali setelah perekaman selesai Memberi identitas pasien hasil rekaman : nama, umur, tanggal dan jam rekaman serta nomor lead dan nama pembuat rekaman EKG Merapikan alat-alat Cuci tangan JUMLAH Keterangan : 0 = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan, tetapi kurang benar 2 = Dilakukan dengan benar Jumlah Nilai = ------------------------ x 100% = ...............% 34 Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 55 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan DAFTAR TILIK INTERPRETASI HASIL REKAMAN EKG NO ASPEK YANG DINILAI 0 1 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. SCOR 1 Menentukan hasil rekaman EKG mengenai identitas pasien dan layak untuk diinterpretasi Menentukan irama jantung dan pembuluh darah Menetapkan frekuensi jantung dan pembuluh darah Menentukan Arah aksis (sumbu) elektris jantung Menentukan bentuk gelombang P Menentukan bentuk gelombang QRS Menentukan posisi segment ST Menentukan bentuk gelombang T Menentukan bentuk gelombang U Melakukan interpretasi EKG secara keseluruhan Menyerahkan hasil rekaman EKG kepada yang berkepentingan Keterangan : 0 = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan, tetapi kurang benar 2 = Dilakukan dengan benar Jumlah Nilai = ------------------------ x 100% = ...............% 22 Jakarta,, ..........................2009 Mengetahui : Instruktur/Koordinator ...................................... Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 56 2 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan BUKU PANDUAN KERJA KETERAMPILAN PENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN DARAH UNTUK BIAKAN BAKTERIOLOGIS Diberikan pada Mahasiswa Semester Tiga Fakultas Kedokteran BLOK KARDIOVASKULER Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Univeristas Muhammadiyah Jakarta 2016 Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 57 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan KETERAMPILAN PENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN DARAH UNTUK BIAKAN BAKTERIOLOGIS TUJUAN PEMBELAJARAN Setelah melakukan latihan keterampilan ini, mahasiswa mampu melakukan pengambilan dan transport spesimen darah secara baik, benar dan efisien. SASARAN PEMBELAJARAN Setelah melakukan latihan keterampilan ini, mahasiswa : 1. Dapat melakukan persiapan penderita dengan benar 2. Dapat melakukan persiapan alat/bahan dengan benar 3. Dapat memberikan penjelasan pada penderita atau keluarganya tentang apa yang akan dilakukan, alat yang dipakai, bagaimana melakukan, apa manfaatnya, dan apa risiko yang mungkin terjadi. 4. Dapat menjelaskan kepada penderita atau keluarganya tentang keamanan dan kerahasiaan tindakan serta hak-hak penderita, misalnya tentang hak penderita untuk menolak tindakan yang akan dilakukan. 5. Dapat melakukan cuci tangan biasa dan asepsis dengan benar 6. Dapat memasang sarung tangan steril dengan benar, dan melepaskannya setelah pekerjaan selesai. 7. Dapat menempatkan pasien posisi yang tepat 8. Dapat melakukan pengambilan darah dengan benar 9. Dapat melakukan pengiriman spesimen secara benar dan tepat Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 58 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN Air mengalir sabun cair larutan antiseptik Handuk kecil atau tissue Sarung tangan steril Kapas steril Alkohol 70% Betadine 2% semprit steril Tourniquet medium transport untuk darah Baskom berisi larutan khlorin 0,5% tempat sampah medis tempat sampah nonmedis Tempat sampah tajam Formulir rujukan INDIKASI 1. Sepsis 2. Infeksi kardiovaskuler 3. Infeksi invasif lainnya DESKRIPSI KEGIATAN KEGIATAN WAKTU 1. Pengantar 5 menit 2. Bermain peran 30 menit tanya & jawab 3.Praktek bermain 100 menit peran dengan umpan balik DESKRIPSI Pengantar 1. Mengatur posisi duduk mahasiswa 2. Satu orang Tutor memberikan contoh bagaimana cara melakukan pengambilan darah vena pada manekin 3. Instruktur / dosen mengamati dan memberikan pengarahan / contoh terkait yang benar 4. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk bertanya dan dosen (instruktur) memberikan penjelasan tentang aspek-aspek yang penting 5. Mahasiswa dapat memperhatikan dan menanyakan hal-hal yang belum dimengerti dan dosen (instruktur) menanggapinya. 1. Mahasiswa dibagi menjadi pasanganpasangan. Seorang mentor diperlukan untuk mengamati 2 pasangan mahasiswa.. 2. Setiap pasangan berpraktek secara bergantian, dan satu orang pengamat. 3. Mentor memberikan tema khusus atau keluhan utama kepada pasien dan selanjutnya akan ditanyakan oleh si pemeriksa (dokter) 4. Mentor berkeliling diantara mahasiwa dan melakukan supervisi menggunakan ceklis Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 59 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan 4.Curah pendapat/ 15 menit diskusi Total waktu 5. Setiap mahasiswa paling sedikit berlatih satu kali 1. Curah pendapat/diskusi : Apa yang dirasakan mudah ? Apa yang sulit ? Menanyakan bagaimana perasaan mahasiswa saat menusuk. 2. Dosen (instruktur) menyimpulkan dengan menjawab pertanyaan terakhir dan memperjelas hal-hal yang masih belum dimengerti 150 menit Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 60 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan PENUNTUN PEMBELAJARAN KETERAMPILAN PENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN DARAH UNTUK BIAKAN BAKTERIOLOGIS (digunakan oleh Peserta) Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut: 1. Perlu perbaikan: langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar dan atau tidak sesuai urutannya, atau ada langkah yang tidak dilakukan. 2. Mampu: Langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutannya, tetapi tidak efisisen 3. Mahir: Langkah-langkah dilakukan dengan benar, sesuai dengan urutan daan efisien. TS Tidak Sesuai: Langkah tidak perlu dilakukan karena tidak sesuai dengan keadaan. PENUNTUN PEMBELAJARAN PENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN DARAH UNTUK BIAKAN BAKTERIOLOGIS NO. LANGKAH / KEGIATAN KASUS 1 2 3 MENYIAPKAN PENDERITA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sapalah klien atau keluarganya dengan ramah dan perkenalkan diri anda, serta tanyakan keadaannya. Berikan informasi umum pada klien atau keluarganya tentang cara pengambilan darah, dan tujuan dan manfaat untuk keadaan klien. Berikan jaminan pada klien atau keluarganya tentang keamanan atas tindakan yang anda lakukan Berikan jaminan pada klien atau keluarganya tentang kerahasiaan yang diperlukan klien Jelaskan pada klien tentang hak-hak klien atau keluarganya, misalnya tentang hak untuk menolak tindakan pengambilan darah tanpa mengurangi haknya akan pelayanan kesehatan.. Mintalah kesediaan klien untuk pengambilan darah Persilahkan klien untuk naik daan tidur di tempat tidur CUCI TANGAN BIASA 8. 9. 10. 11. 12. 13. 1 2 Lepaskan cincin, arloji, gelang dan lain-lain perhiasan di pergelangan tangan dan jari. Simpan ditempat yang aman. Gulung lengan baju sampai sebatas siku. Basahi tangan dengan air mengalir, lalu kecilkan aliran air. Tuangkan kira-kira 3 ml sabun cair, dan ratakan diseluruh tangan. Kedua telapak tangan saling digosokkan. Gosokkan telapak tangan kanan pada punggung tangan Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 61 3 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. tangan kiri dan sebaliknya silih berganti Gosoklah jari-jari, dengan memasukkan jari-jari tangan kanan disela-sela jari-jari tangan kiri sambil menggosok. Lakukan sebaliknya secara silih berganti.. Gosoklah kedua ibu jari dan area sekitarnya. Bersihkan dan gosokkan ujung jari dan kuku jari kedua tangan dengan menggosokkan pada telapak tangan yang sebelahnya.lakukan pada tangana yang lain. Gosoklah kedua pergelangan tangan silih ber-ganti. Bilas kedua tangan dengan air mengalir. Tutuplah keran tanpa menyentuh dengan tangan yang sudah dicuci, yaitu dengan menggunakan siku, kertas tissue atau lap bersih. Keringkan tangan dengan lap bertsih atau tissue Buangah tissue ke tempat sampah non-medis MEMASANG SARUNG TANGAN STERIL 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 30. 31. 2 3 1 2 3 Mintalah bantuan teman untuk menyiapkan paket yang berisi satu sarung tangan yang steril di atas area yang luas dan kering untuk membuka paket sarung tangan. Mintalah bantuan petugas lain untuk membuka pembungkus paket sarung tangan yang terletak dengan bagian telapak tangan menghadap ke atas. Ambillah salah satu sarung tangan dengan memegang pada sisi sebelah dalam lipatannya, yaitu bagian yang akan bersentuhan dengan kulit tangan saat dipakai. Posisikanlah tangan anda setinggi pinggang dan menggantung ke lantai, sehingga bagian lubang jari-jari tangannya terbuka. Masukkan tangan sambil menjaga agar sarung tangan tetap tidak menyentuh permukaan. Ambillah sarung tangan kedua dengan jalan menye-lipkan jari-jari tangan yang sudah memakai sarung tangan ke lipatan sarung tangan kedua, yaitu bagian yang tidak akan bersentuhan dengan kulit tangan saat dipakai. Pasanglah sarung tangan yang kedua dengan cara memasukkan jari-jari tangan yang belum memakai sarung tangan, kemudian luruskan lipatannya, dan atur posisi sarung tangan sehingga terasa pas dan enak di tangan. Angkatlah kedua tangan setinggi dada agar tidak menyentuh bagian tubuh atau benda-benda disekitar CARA MENGAMBIL DARAH 29. 1 Mintalah bantuan teman untuk meletakkan lengan penderita diatas meja dengan telapak tangan menghadap keatas. Untuk membendung aliran darah, mintalah bantuan mengikat lengan atas pasien dengan torniquet. Ikatan ini jangan terlalu kencang. Lakukanlah disinfeksi daerah vena cubiti mulai dari titik Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 62 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. pengambilan darah melingkar keluar, dengan diameter sekitar 5 cm, mula-mula dengan alkohol 70%, kemudian biarkan mengering. Setelah itu dengan bethadine 2% secara melingkar dari dalam keluar. Biarkan mengering sampai paling lama 1 menit. Rabalah lokasi vena cubiti sebelum menusukkan jarum. Tusukkan jarum dengan sisi miring menghadap ke atas dan membentuk sudut ± 250 . Setelah jarum terasa masuk ke pembuluh darah jarum diluruskan. Semprit ditarik perlahan-lahan sehingga darah masuk kedalam semprit. Isaplah kira-kira sampai 5-10 ml darah penderita dewasa atau 2 sampai 5 ml darah penderita anakanak Tourniquet dilonggarkan atau dilepaskan sampai didapat sejumlah darah yang dikehendaki Dengan meletakkan kapas steril pada tempat tusukan, tariklah jarum keluar. Dan dibersihkan tempat tusukan tersebut dengan alkohol 70% lalu diplester. Masukkan darah ke dalam botol media yang telah disediakan laboratorium sesuai dengan tujuan biakan Tutup botol medium tersebut dengan rapat dan disegel serta pemberian label pada medium tersebut Spoeit didekontaminasi dengan mengisap dan membuang cairan desinfektan beberapa kali, lalu tutup jarum spoeit secara “ single handed recapping method”. Jarum dibuang ke tempat sampah medis tajam, dan spoeitnya dibuang ke tempat sampah medis kering MEMBUKA SARUNG TANGAN 40. 41. 42. 43. 44. 45. 1 2 Masukkan tangan yang masih bersarung tangan ke dalam baskom berisi larutan khlorin 0,5%, gosokkan kedua tangan untuk membersihkan bercak-bercak darah yang menempel pada sarung tangan. Pegang salah satu sarung tangan pada lipatannya lalu tarik kearah ujung jari-jari tangan sehingga bagian dalam dari sarung tangan pertama terletak di sisi luar. Jangan dibuka sampai terlepas sama sekali, biarkan sebagian masih berada pada tangan sebelum melepas sarung tangan yang kedua. Biarkan sarung tangan yang pertama sampai di sekitar jarijari, lalu pegang sarung tangan yang kedua pada lipatannya lalu tarik ke arah ujung jari hingga bagian dalam sarung tangan terletak di sisi luar. Demikian dilakukan secara bergantian. Setelah hampir di ujung jari, maka secara bersamaan dan dengan sangat berhati-hati kedua sarung tangan dilepas. Lepaskanlah kedua sarung tangan ke dalam tempat sampah medik. Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 63 3 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan CUCI TANGAN ASEPSIS 46. 47. 48. 50. 51. 2 3 1 2 3 Lakukan cuci tangan biasa Tuangkan kira-kira 5 ml larutan antiseptik pada telapak tangan, kemudian sapukan keseluruh tangan, termasuk selasela jari dan sampai pergelangan tangan Keringkan tangan dengan mengangin-anginkan. CARA MENGIRIKAN DARAH KE LABORATORIUM 49. 1 Tulislah surat pengantar pemeriksaan laboratorium yang lengkap berisi: a. Tanggal pengiriman b. Tanggal dan jam pengambilan specimen c. Data penderita (nama, umur, jenis kelamin, alamat, nomor rekam medik) d. Identitas pengirim e. Jenis specimen: darah f. Pemeriksaan laboratorium yang diminta g. Transport media/pengawet yang digunakan h. Keterangan klinis. Tulislah pada label tabung darah: - Data penderita - Tanggal pengambian darah Masukkanlah botol/tabung darah ke dalam tabung lain dan segeralah kirim ke laboratorium dalam suhu kamar Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 64 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan DAFTAR TILIK PENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN DARAH UNTUK BIAKAN BAKTERIOLOGIS Petunjuk : Berilah tanda (√) pada kotak yang sesuai. Nilai : 0 bila tidak dilakukan, 1 bila dilakukan tapi belum memuaskan 2 bila memuaskan NO. ASPEK YANG DINILAI PERSIAPAN PENDERITA 1. 2. 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 Cara melakukan cuci tangan asepsis CARA MENGIRIMKAN DARAH KE LABORATORIUM 17. 18. 1 Cara dekontaminasi sarung tangan Cara membuka sarung tangan CUCI TANGAN ASEPSIS 16. 0 Cara menyiapkan daerah tempat pengambilan darah Cara disinfeksi daerah cubiti Cara menusukkan jarum dan mengisap darah Cara dekontaminasi dan membuang spoeit bekas MEMBUKA SARUNG TANGAN 14. 15. 2 Cara memasukkan sarung tangan Cara memposisikan kedua tangan yang bersarung agar tetap steril CARA MENGAMBIL DARAH 10. 11. 12. 13. 1 Cara mencuci telapak tangan Cara mencuci punggung tangan Cara mencuci jari-jari dan sela jari Cara mengosok ibu jari dan daerah sekitarnya Cara membilas kedua tangan dan lengan MEMASANG SARUNG TANGAN STERIL 8. 9. 0 Cara memberikan informed concent.. Cara menyiapkan penderita untuk pengambilan darah CUCI TANGAN BIASA 3. 4. 5. 6. 7. NILAI Cara membuat surat rujukan . Cara transportasi darah kelaboratorium. Komentar / Ringkasan : Rekomendasi : Tandatangan Koordinator/Instruktur ……………….. Tanggal : ……………. Nilai = Jumlah x 100 = .............................. 36 Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 65 Buku Pegangan Istruktur Hanya untuk Dipinjamkan Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 66
