Bab 3 Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

KEMENTERIAN KESEHATAN
Republik Indonesia
Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Konsorsium Upaya Kesehatan Direktorat Jendral Bina Upoaya Kesehatan Kementerian Kesehatan Repuhlik Indonesia :'I I
Sambutan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan Puji syukur kita panjatkan pada Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya berkat rahmat
NYA, buku Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) ini dapat tersusun.
Saya menyambut gembira dengan diterbitkannya buku Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK) ini. Berbeda dengan buku pedoman pedoman lain, PIIJPK ini
mempunyai kedudukan yang sangat khusus karena disusun oleh pehimpunan profesi,
untuk memenuhi mandat Undang Undang RI no 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
Saya harapkan dengan terbitnya PNPK ini, dapat memudahkan institusi upaya kesehatan,
dalam memberikan pelayanan kedokteran yang bermutu kepada masyarakat. Para
dokter pun akan memperoleh perlindungan hukum bila dalam menjalankan praktik
kedokteran mengikuti arahan dari PNPK.
Namun demikian, rumah sakit - rumah sakit serta institusi pelayanan kesehatan
lainnya, mempunyai kewajiban untuk menjabarkan PNPK menjadi dokumen yang lebih
operasional, yang disebut Standar Prosedur Operasional (SPO), sesuai dengan tingkat
kompetensi fasilitas pelayanan kesehatan masing masing institusi.
Saya mengucapkan terima kasih yang mendalam dan penghargaan yang tinggi, kepada
para penyusun PNPK, yang telah bekerja keras menyusun buku yang sangat berharga
ini. Kepada direktur rumah sa kit, para dokter dan ahli-ahli lain saya ucapkan selamat
mempelajari dan membaca PNPK ini. Semoga Allah meridhoi niat baik kita
IA,.
. Akm•• Teher. SpU (KI
iii
Daftar lsi Kata Pengantar
Daftar lsi
v
Ringkasan
vii
BAB I. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Dasar Hukum
2
3. Tujuan
3
4. 5asaran
3
BAB II. 5TANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
5
A. Pendahuluan
5
B. Peran stan dar pelayanan dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
6
C. Jenis standar pelayanan kedokteran
7
BAB III. PEDOMAN NA510NAL PELAYANAN KEDOKTERAN
A. Uraian umum
9
9
B. Penyusunan PNPK
10
C. Proses Pembuatan PNPK
11
BAB IV. PANDUAN PRAKTIK KLlNI5
13
A. Panduan Praktik Klinis (PPK): Pengertian Umum
13
B. Penyusunan PPK
14
C. lsi PPK
15
D. Perangkat untuk pelaksanaan PPK
15
E. Penerapan PPK
16
F. Revisi PPK
18
BAB V. ALUR KLlNI5 DAN PENUNJANG PPK YANG LAIN
19
A. Alur klinis (Clinical Pathway)
19
B. Algoritme
22
C. Protokol
22
D. Prosedur
23
D. Standing orders
23
BAB VI. DISCLAIMER/PENYANGKALAN
25
BAB VII. PENUTUP
27
LAMPI RAN
28
DAFTAR 15TlLAH KUNCI
51
DAFTAR PU5TAKA
53
V
Ringkasan Upaya
peningkatan
kualitas
pelayanan
kesehatan
horus
dilakukan
secara
berkesinambungan. Pemahaman dan penerapan evidence-based practice oleh dokter
secara individual merupakan hal yang baik untuk peningkatan kualitas pelayo nan.
Namun untuk penyakit atau kondisi klinis yang jumlahnya banyak, berisiko tinggi,
moho I, serta bervariasi dalam praktik diperlukan standardisasi.
Satu upaya penting yang dilakukan oleh Kemenkes adalah pembuatan standar
pelayanan.
Di
tingkat
nasional
diperlukan
penyusunan
Pedoman
Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang berisi pernyataan yang sistematis, mutakhir,
evidence-based untuk membantu dokter /
pemberi jasa pelayanan lain dalam
menangani pasien dengan kondisi tertentu. PNPK disusun oleh panel pakar (dari
organisasi profesi, akademisi, klinis, pakar lain) di bawah koordinasi Kemenkes dan
hasilnya disahkan oleh Menteri Kesehatan.
Karena sifatnya yang canggih, mutakhir, maka PNPK horus diterjemahkan menjadi
Panduan Praktik Klinis (PPK) oleh masih-masing fasilitas pelayanan kesehatan
(fasyankes)
sesuai
dengan
keadaan
setempat.
PPK
disusun oleh
Staf Medis
fasyankes, dengan mengacu pada PNPK (bila ada), dan / atau sumber pustaka
lain. Karena jumlah PNPK terbatas, maka sebagian besar PPK dibuat dengan
merujuk pada sumber lain (artikel asli, meta-analisis, PNPK neg ora lain, buku ajar,
panduan organisasi profesi, petunjuk pelaksanaan program, dst).
PPK dapat disertai perangkat pelaksanaan langkah demi langkah termasuk clinical
pathway (CP -untuk penyakit yang perjalanannya dapat diprediksi dan memerlukan
penanganan multidisiplin), algoritme (diagram untuk pengambilan keputusan yang
cepat), protokol (panduan pelaksanaan tugas yang cukup kompleks), prosedur
(panduan langkah-Iangkah tugas teknis), dan standing orders (instruksi tetap kepada
perawat). Perlu ditekankan CP tidak dibuat untuk semua penyakit namun terbatas
pada penyakit atau kondisi klinis yang lebih kurang homogen, perjalanan klinisnya
dapat diprediksi, serta memerlukan pendekatan multidisiplin.
Dalam setiap buku PPK horus disertakan disclaimer (wewanti, penyangkalan) yang
intinya menegaskan bahwa PPK hanya bersifat rekomendasi /
advis, dan untuk
implementasinya horus disesuaikan dengan keadaan pasien. Disarankan disclaimer
mencakup minimal pernyataan bahwa ( 1) PPK dibuat untuk average patients, (2) PPK
disusun untuk penyakit tunggal, (3) respons pasien terhadap prosedur diagnosis dan
terapi bervariosi, (4) PPK dianggap sahih pada soot dicetak, dan (5) praktik dokter
horus mengakomodasi persepsi dan keinginan pasien dan keluarga. Dalam hal
dokter tidak
melaksanokan apa
yang
tertulis di
PPK, ia horus menjelaskan
alasannya dalam rekam medis.
vii
Bab 1 Pendahuluan Latar Belakang
Pelayanan medis adalah pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi segala
tindakan atau perilaku yang diberikan kepada pasien dalam upaya promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Secara substansi pelayanan medis harus
berdasarkan pada ilmu pengetahuan dan teknologi medis yang telah ditapis
efektivitas, keamanan, aspek sosio-ekonomi-budayanya sehingga menuju pada
pemerataan, peningkatan mutu dan efisiensi pelayanan yang memenuhi
kebutuhan kesehatan masyarakat. Untuk penyelenggaraan pelayanan medis
yang baik dalam arti efektif, efisien, berkualitas serta merata dibutuhkan
masukan berupa sumber daya manusia, fasiJitas, perala tan, dan dana sesuai
dengan prosedur serta metode yang memadai.
Perkembangan sosial ekonomi dan politik akhir-akhir ini telah melahirkan
masyarakat yang makin sadar h ukum, sadar hak konsumen, termasuk
konsumen
pelayanan
kesehatan
(pasien).
Salah
satu
dampak
akibat
meningkatnya kesadaran hukum tersebut adalah meningkatnya tuntutan
hukum kepada pemberi pelayanan kesehatan, baik kepada institusi maupun
kepada tenaga kesehatan. Namun belum semua institusi pelayanan kesehatan
dan tenaga kesehatan siap dalam menghadapi masalah tersebut.
Pada saat ini sektor kesehatan melengkapi peraturan perundang-undangannya
dengan disahkannya Undang-undang No. 29 tahun 2004 ten tang Praktik
Kedokteran pada bulan Oktober 2004 yang diberlakukan mulai bulan Oktober
2005. Pengaturan praktik kedokteran tersebut bertujuan untuk memberikan
perlindungan kepada pasien, mempertahankan dan meningkatkan kualitas
pelayanan medis yang diberikan oleh dokter/dokter gigi, serta memberikan
kepastian hukum kepada masyarakat dan dokter/dokter gigi .
Undang-undang Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 44 ayat (1)
menyatakan: Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik
kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran
gigi. Ayat (2) Standar pelayanan sebagaimana dimaksud dibedakan menurut
1
jenis dan strata fasilitas pelayanan kesehatan. Ayat (3) Standar pelayanan W1tuk
dokter dan dokter gigi tersebut diatur dengan Peraturan Menteri.
Standar pelayanan kedokteran (SPK) sebagaimana yang dimaksud dalam
Undang Undang Praktik Kedokteran dalam implementasinya adalah Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran dan Standar Prosedur Operasional yang
dimaksud sesuai dengan Pasal 50 ayat 1 dan pasal 51 Undang-W1dang Nomor
29 TahW1 2004 Tentang Praktik Kedokteran.
Pedoman ini merupakan acuan bagi Kementerian Kesehatan dan organisasi
profesi dalam menyusun Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran, dan
fasilitas pelayanan kesehatan dalam menyusW1 standar prosedur operasional
sebagaimana diamanahkan oleh UU Praktik Kedokteran .
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal
44 ayat (I), pasal 50 dan 51 (Lembaran Negara Republik Indonesia TahW1
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4431);
2. Undang-Undang Nomor 32 TahW1 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 ten tang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 TahW1 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 36 TahW1 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 TahW1 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia TahW1 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan
2
Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 ten tang
Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah
diubah
terakhir
dengan
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
439/Menkes/PerNI/2009 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 ten tang Organisasi dan Tata
Kerja Departemen Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan no147/MENKES/PER/2010 tentang Perizinan
RS
8. PERMENKES no 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
Tuiuan
Memberikan pedoman bagi Kementerian Kesehatan dan organisasi profesi
dalam menyusun PNPK dan panduan bagi fasilitas pelayanan kesehatan dalam
menyusun SPO.
Sasaran
1. Kementerian Kesehatan
2. Organisasi profesi
3. Fasilitas pelayanan kesehatan
3
4
Bab 2
Standar Pelayanan Kedokteran
Pendahuluan
Dalam pus taka, undang-undang, peraturan, dan panduan pelayanan kesehatan
banyak sekali istilah yang menggunakan kata standar, yang mungkin di satu
sisi bersifat tum pang tindih, di lain sisi mungkin artinya berbeda untuk satu
orang dengan orang lain. Contohnya: standar pelayanan, standar pelayanan
minimal, standar prosedur operasional (SPO), standard operating procedure
(SOP), standar pemeriksaan, standar fasilitas, dsb. Istilah standar yang
digunakan dalam ranah yang melibatkan pasien, keluarga, dan pihak lain
sangat rentan karena kata standar dapat diartikan sebagai suatu hal yang harus
dilakukan. Karenanya kata atau istilah standar dalam ranah pelayanan
sebaiknya dihindarkan.
Dalam ranah kedokteran klinis, bila terdapat masalah yang belum terpecahkan,
maka terdapat alur pemecahan masalah sebagai berikut:
l. Kelompok yang diharapkan paling awal memberikan solusi adalah para
peneliti. Mereka menawarkan cara apa yang dapat dilakukan untuk
memecahkan masalah, seringkali tanpa memperrutungkan apakah cara
tersebut murah atau mahal, memerlukan alat sederhana atau canggih,
sumber daya manusia tertentu, dan dapat diterapkan atau tidak.
2. Proses yang berupaya untuk menyaring apakah opsi yang ditawarkan oleh
peneliti tersebut dapat diterapkan adalah health technology assessment
(HTA). HTA mengkaji hasil penelitian dengan menelaah efikasi,
efektivitas, efisiensi (dengan kajian ekonomi), serta aspek-aspek lainnya
seperti masalah swnber daya d alam arti kata yang luas, sosial, budaya,
bahkan agama.
3. Hasil kajian HTA menjadi bahan penting dalam penyusunan Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang berlaku secara nasional
dan Panduan Praktik Klinis (PPK) yang berlaku loka!.
5
4. Para dokter melakukan praktik dengan panduan PPK tersebut untuk
menegakkan diagnosis, memberikan pengobatan, dan memberi penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang kemungkinan hasil pengobatan .
Dalam tataran pelaksanaan, PPK mungkin memerlukan satu atau lebih
perangkat untuk merinci panduan agar dapat dilakukan secara spesifik
dalam bentuk alur klinis (clinical pathway), algoritme, protokol,
prosedur, atau standing orders.
5. Dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan pihak fasilitas pelayanan
secara terus-menerus melaksanakan audit klinis untuk menjamin bahwa
apa yang dilakukan oleh para pemberi jasa memang benar sesuai dengan
apa yang harus dilakukan seperti yang tercantum pada PPK.
Uraian tersebut dapat diringkas sebagai berikut:
1
Para peneliti menawarkan apa yang dapat dilakukan (what we can do)
2
HTA mengkaji opsi yang ditawarkan mana yang layak diterapkan (which
we can do)
3
PPK menetapkan apa yang seharusnya dilakukan (what we should do)
4
Praktisi menerapkan apa yang harus dilakukan (doing what we should do)
5
Penjarnin mutu - audit klinis (did we do what we should do)
Peran standar pelayanan
dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan senantiasa dilakukan oleh para
pemberi jasa pelayanan dari waktu ke waktu . Kemajuan ilmu dan teknologi
kedokteran berlangsung dengan amat cepat, sehingga pemanfaatan kemajuan
tersebut tidak serta-merta dapat dilakukan secara seragarn dan konsisten.
Pemanfaatan kemajuan ilmu dan teknologi kesehatan yang dilakukan oleh
orang per orang dengan melakukan pendekatan evidence-based medicine (dengan
langkah-langkah memformulasi pertanyaan penelitian, menelusur evidence
mutakhir, melakukan telaah kritis evidence yang sahib, penting, dan dapat
diterapkan, dan menerapkannnya pada pasien secara individual) merupakan
hal yang arnat baik. Narnun untuk penyakit atau kondisi klinis yang jumlahnya
6
banyak, yang berisiko tinggi, atau cenderung menggunakan sumber daya yang
besar, apalagi apabila terdapat variasi yang luas dalam praktik seyogianya
dilakukan "standardisasi". Standardisasi, bila dirancang dan dilaksanakan
dengan baik dipercaya banyak manfaatnya baik bagi pasien, keluarga, pemberi
jasa pelayanan, serta fasilitas pelayanan.
Jenis standar pelayanan kedokteran
Mengingat sangat bervariasinya keadaan di fasilitas pelayanan kesehatan di
tanah air kita, maka mustahil dapat dibuat panduan yang dapat berlaku untuk
semua rumah sakit yang ada. Untuk itu diperlukan 2 jenis "standar"; yang satu
bersifat nasional yang menjadi rujukan bagi semua fasyankes yang ada, dan
satunya bersifat lokal yang disesuaikan dengan kondisi lokal, sebagai berikut:
1. "Standar" yang bersifat nasional (hanya dibuat untuk penyakit atau
kondisi klinis dengan syarat-syarat tertentu) disebut sebagai Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)
2. "Standar" yang berlaku loka l untuk fasyankes disebut Panduan Praktik
Klinis (PPK) yang dapat disertai dengan
• Alur klinis (clinical pathway)
• Algoribne
• Protokol
• Prosedur
• Standing orders
Catatan: PPK merupakan format teknis untuk istilah standar prosedur operasional
(SPO) yang terdapat dalam Undang-undang Praktik Kedokteran.
7
8
Bab 3 Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) adalah penyataan yang
dibuat secara sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence),
untuk membantu dokter dan dokter gigi dalam membuat keputusan klinis
tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis tertentu.
PNPK ini pada prinsipnya merupakan rekomendasi, dan dibuat berdasarkan
evidence mutakhir. Berbeda dengan format lain dalam standar pelayanan yang
merupakan pendekatan langkah demi langkah dalam pelayanan terhad ap
pasien, PNPK berisi informasi ten tang tata laksana pasien yang dianggap
paling efektif. Dokter menggunakan informasi pada PNPK ini bersama dengan
pengetahuan dan pengalamannya untuk menentukan rencana tata laksana
yang paling sesuai terhadap pasien dengan memperhitungkan keadaan lokal.
Dalam pus taka istilah Clinical Practice Guidelines (atau Clinical Guidelines)
digunakan baik untuk pedoman yang dibuat oleh kelompok pakar dan bersifat
nasional/global, maupun yang telah diadaptasi sesuai dengan kondisi fasilitas
setempat. Dalam dokumen ini, (1) untuk mengakomodasi pelbagai istilah yang
tum pang tindih, dan (2) menyadari perbedaan fasilitas yang amat luas di an tara
fasyankes yang ada, dibedakan 2 jenis dokumen:
1. Dokumen lengkap yang dibuat oleh kelompok pakar (profesi, akademisi,
pakar lain) dengan koordinasi Kementerian Kesehatan disebut sebagai
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK). Dalam pus taka PNPK
setara dengan National Clinical Practice Guidelines.
2. Dokumen yang dibuat oleh fasilitas kesehatan dengan mengacu pada
PNPK dan / atau swnber lain disebut sebagai Panduan Praktik Klinis
(PPK)
9
Penyusunan PNPK
Pemilihan topik
Topik PNPK dapat diajukan oleh siapa saja: JaJaran Kemenkes, organisasi
profesi, (perhimpunan) rumah sakit, dekan fakultas kedokteran / kedokteran
gigi, dst. Kemenkes (d.h.i. Konsorsium Upaya Kesehatan) bila perlu menulis
surat kepada institusi yang potensial memberi usulan topik. Bila jumlah usulan
terlalu banyak dilakukan pembahasan untuk menentukan prioritas.
Persyaratan PNPK
PNPK diperlukan bila suatu penyakit atau kondisi kesehatan tertentu memiliki
satu atau lebih karakteristik berikut:
•
jumlah kasusnya banyak (high volume)
•
mempunyai risiko tinggi (high risk)
•
cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak sumber daya (high cost)
terutama bila terdapat variasi yang luas (high variablitiy) di antara para praktisi
untuk penanganan kasus yang sarna.
Siapa yang menyusun PNPK
PNPK disusun oleh panel pakar yang bersifat multidisiplin dari organisasi
profesi, akademisi, pakar lain, di bawah koordinasi Kementerian Kesehatan RI.
Karakteristik PNPK
Hasil akhir PNPK harus mempunyai karakteristik sebagai berikut:
10
•
Sahih / valid
•
•
•
•
Reproducible
Cost-effective
Representatif, sering harus multidisiplin
Dapat diterapkan dalam praktik
•
Fleksibel
•
•
Jelas
Terjadwal untuk dilakukan revisi
•
Dapat digunakan sebagai kriteria untuk audit klinis
Proses pembuatan PNPK
Pembentukan Panel Pakar
Panel pakar dibentuk oleh KUK sesuai dengan topik yang akan dibuat PNPK­
nya . Panel pakar bersifat multidisiplin mencakup semua aspek yang hendak
dibahas; jwnlah anggota Panel bervariasi, pada umwnnya antara 6-10 orang.
Idealnya anggota Panel mencakup para pakar di pusat dan daerah.
Dalam rapat pertama dengan panel pakar dilakukan hal-hal berikut:
• Penjelasan maksud pembuatan PNPK
• Penjelasan format PNPK (lihat Lampiran)
• Kesepakatan cara kerja, termasuk time-table
• Penentuan Ketua, Wakil Ketua, serta 1 atau 2 Sekretaris. Panel dapat
mengusulkan 1 atau 2 dokter (disebut sebagai PIC - person in charge) ­
(lihat bawah).
Menentukan person-in-charge (PIC)
Person-in-charge (PIC) adalah staf yang dipilih untuk membantu penyusunan
PNPK dari awal sampai akhir. PIC dapat disediakan oleh KUK (dokter muda
yang dikontrak untuk tujuan tersebut), atau disediakan oleh satu atau lebih
anggota Panel (misalnya staf muda di departemen terkait). Persyaratan PIC
adalah sebagai berikut:
• dokter;
• memahami evidence-based medicine dan langkah-Iangkahnya;
• mampu menulis / menyunting dokumen ilmiah dengan baik.
Bila pedu PIC akan diberikan pelatihan secukupnya. Tugas utama PIC adalah:
• Menyiapkan draft awal PNPK;
• Mengorganisasi komunikasi dengan semua anggota Panel untuk
membahas kemajuan penulisan PNPK melalui email;
• Merevisi draft PNPK dari awaktu ke waktu;
• Membantu KUK dalam penyuntingan akhir PNPK.
11
Pengembangan
dralt PNPK dan rapat-rapat
• Draft awal PNPK dibuat oleh PIC di bawah arahan Ketua, Sekretaris,
serta anggota panel.
• Draft awal tersebut dikembangkan bersama oleh seluruh anggota Panel
dengan mekanisme yang disepakati, terutama komunikasi melalui
email.
• Setiap bulan dilakukan rapat Panel yang dikordinasi oleh KUK untuk
draft PNPK, menyunting,
melakukan revisi, dan lain-lain yang relevan . Bila dipandang perlu
dapat diundang nara sumber yang tidak masuk dalam Panel untuk
memperoleh masukan dalam hal-hal yang khusus.
membahas
perkembangan
pembuatan
• Oalam 3 atau 4 kali pertemuan draft diharapkan sudah selesai dan
diajukan dalam rapat pleno KUK.
• Draft akhir yang sudah disepakati oleh Panel dan KUK diajukan
kepada Oirjen Pelayanan Medis untuk dibahas dan dimintakan
pengesahannya oleh Menteri Kesehatan.
Tampilan PNPK
• Tampilan PNPK dibakukan, dengan sampul yang menunjukkan
pengesahan dari Kementerian Kesehatan berupa logo Kemenkes dan
logo organisasi profesi yang beperan dalam pembuatan PNPK.
• Nama-nama pakar yang langsung berperan dalam pembuatan PNPK
tercantum dicantumkan sebagai kontributor.
Format PNPK
• Format baku PNPK mencakup Judul, Pendahuluan, Metodologi, Hasil
dan Oiskusi, Simpulan dan Rekomendasi, Oaftar Pus taka, Serta
Lampiran (lihat Lampiran).
12
Bab 4 Panduan Praktik Klinis Panduan praktik klinis (PPK) adalah istilah teknis sebagai pengganti standar
prosedur operasional (SPO) dalam Undang-W1dang Praktik Kedokteran yang
merupakan istilah administratif. Penggantian ini perlu W1tuk menghindarkan
kesalahpahaman yang mW1gkin terjadi, bahwa "standar" merupakan hal yang
harus dilakukan pada semua keadaan. Jadi secara teknis SPO dibuat berupa
PPK yang dapat berupa atau disertai dengan salah satu atau lebih: alur klinis
(clinical pathway), protokol, prosedur, algoritme, standing order.
PPK: Pengertian Umum
PNPK dibuat berdasarkan pada evidence mutakhir, sehingga bersifat "ideal" dan
tidak selalu dapat diterapkan di semua fasyankes. Karena tidak ada panduan
pelayanan yang dapat dilakukan untuk semua tingkat fasilitas, maka PNPK
harus diterjemahkan sesuai dengan fasilitas setempat menjadi PPK. Berikut
contoh-contoh mengapa PPK dapat sarna atau tidak di fasyankes yang berbeda:
• PPK untuk demam berdarah dengue (OBO) tanpa syok, karena tidak
memerlukan peralatan dan keahlian canggih sarna semua fasyankes.
• Oi suatu rumah sakit tipe A, PPK W1tuk penyakit jantung bawaan biru
mencakup pemberian prostaglandin, tindakan balloon atrial septosomy
(BAS), dilanjutkan dengan bedah korektii, karena semua sumber daya
tersedia. Oi rumah sakit tipe A yang lain fasilitas bedah jantung anak
tidak tersedia, sehingga PPK-nya adalah setelah pasien didagnosis,
diberikan prostaglandin dan dilakukan BAS, pasien harus
din~uk.
• Oi rumah sakit tipe A dan rumah sakit tipe B yang memiliki ahli bedah
saraf, alur klinis (clinical pathway) stroke non-hemoragik memerlukan
pendekatan multidisiplin yang antara lain melibatkan ahli bedah saraf.
NamW1 di rumah sakit tipe B yang lain ahli bedah saraf tidak tersedia
harus dibuat alur klinis yang berbeda.
Oengan demikian maka PPK bersifat hospital specific.
13
Tujuan PPK mencakup:
• Meningatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan
tertentu
• Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya
• Memberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan maksimal
• Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil
• Memberikan tata laksana dengan biaya yang memadai
Penyusunan PPK
PPK seharusnya dibuat untuk semua jenis penyakit / kondisi klinis yang
ditemukan dalam fasyankes. Namun dalam pelaksanaannya dapat dibuat
secara bertahap, dengan mengedepankan misalnya 10 penyakit tersering yang
ada di tiap bagian . Bila tersedia PNPK, PPK dibuat dengan rujukan utama
PNPK. Namun karena PNPK hanya dibuat untuk sebagian kecil penyakit /
kondisi klinis, maka sebagian besar PPK (dengan segala turunannya) dibuat
dengan memperhatikan fasilitas setempat dan merujuk pada:
• Pus taka mutakhir berupa artikel asli
• Systematic review atau meta-analisis
• PNPK dari negara lain
• Buku ajar
• Panduan dari organisasi profesi
• Petunjuk pelaksanaan program dari Kemenkes
• Kesepakatan para staf medis
Oi rumah sakit umum PPK dibuat untuk penyakit-penyakit terbanyak untuk
setiap departemen, sedangkan untuk rumah sa kit tipe A dan tipe B yang
memiliki pelayanan subdisiplin harus dibuat PPK untuk penyakit-penyakit
terbanyak sesuai dengan divisi / subdisiplin masing-masing. Pembuatan PPK
dikoordinasi oleh Komite Medis setempat dan berlaku setelah disahkan oleh
Oireksi.
14
lsi PPK
Pada uumnya PPK berisi butir-butir berikut:
1.
Pengertian
2.
Anamnesis
3.
Pemeriksaan fisis
4.
Prosedur diagnostik
5.
Diagnosis banding
6.
Pemeriksaan penunjang
7.
Terapi
8.
Edukasi
9.
Prognosis
10.
Daftar pustaka
Perangkat untuk pelaksanaan PPK
Dalam PPK mungkin terdapat hal-hal yang memerlukan rincian langkah demi
langkah. Untuk ini, sesuai dengan karakteristik permasalahan serta kebutuhan,
dapat dibuat clinical pathway (alur klinis), algoritme, protokol, prosedur,
maupun standing order.
Contoh:
• Dalam PPK disebutkan bahwa tatalaksana stroke non-hemoragik harus
dilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi
dari hari ke hari dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke
non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway, CP);
sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-hemoragik.
• Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu
dilakukan hemodialisis. Uraian rinei tentang hemodialisis dimuat
dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah.
15
• Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam
kompleks perlu dilakukan ptmgsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi
lumbal tidak dimuat dalam PPK melainkan dalam prosedur pungsi
lumbal dalam dokumen terpisah.
• Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam
rektal dengan dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila
dokter tidak ada; ini diatur dalam "standing order".
Penerapan PPK
Panduan Praktik Klinis (termasuk "turunan-turunannya": clinical pathway,
algoritme, protokol, prosedur, standing orders) merupakan panduan yang harus
diterapkan sesuai dengan keadaan pasien. Oleh karenanya dikatakan bahwa
semua PPK bersifat rekomendasi atau advis. Apa yang tertulis dalam PPK
tidak harus diterapkan pada semua pasien tanpa kecuali.
Berikut alasan mengapa PPK harus diterapkan dengan memperhatikan kondisi
pasien secara individual.
1 PPK dibuat untuk 'average patients'. Pasien dengan demam tifoid ada
yang masih dapat bekerja seperti biasa, di sisi lain ada yang hampir
meninggal. PPK dibuat bukan untuk kedua ekstrem tersebut, melainkan
untuk pasien rata-rata demam tifoid: demam 5 hari atau lebih, lidah
kotor, tidak mau makan minum, mengigau, dan seterusnya.
2 PPK dibuat untuk penyakit atau kondisi kesehatan tunggal. Kembali
pada pasien demam tifoid . Pada PPK demam tifoid seolah-olah pasien
tersebut hanya menderita demam tifoid; dia tidak menderita hipertensi,
tidak ada asma, tidak obes atau malnutrisi, tidak alergi kloramfenikol,
dan seterusnya. Padahal dalam praktik seorang pasien datang dengan
keluhan utama yang sesuai dengan demam tifoid, namun mungkin ia
juga menderita diabetes, alergi kloramfenikol, hipertensi dan sebagainya.
Contoh lain, seorang yang menderita kardiomiopati obstruktif m enurut
PPK harus diberikan propranolol; namun bila temyata ia menderita asma
berat, maka propranolol tidak boleh diberikan. Demikian pula pasien
gonore yang harusnya diberikan penisilin namun tidak boleh diberikan
karena ia alergi penisilin. Atau seorang anak yang menderita diare
16
berdarah; menumt PPK misalnya hams diberikan ko-trimoksazol sebagai
obat awal; namun bila ia menderita penyakit jantung bawaan bim dan
memperoleh warfarin maka ko-trimoksasol tidak dapat diberikan.
3 Respons pasien terhadap prosedur diagnostik dan terapeutik sangat
bervariasi. Ada pasien yang disuntik penisilin jutaan unit tidak apa-apa,
namun ada pasien lain yang baru disuntik beberapa unit sudah kolaps
atau manifestasi anafilaksis lain. Hal yang sarna juga terjadi pada
prosedur diagnostik, misal penggunaan zat kontras untuk pemeriksaan
pencitraan.
4 PPK dianggap valid pada saat dicetak. Kemajuan teknologi kesehatan
berlangsung amat cepat. Bila suatu obat yang semula dianggap efektif
dan aman, namun setahun kemudian terbukti memiliki efek samping
yang jarang namun fatal, misalnya disritmia berat, maka obat tersebut
tidak boleh diberikan. Di lain sisi, bila ada obat lain yang lebih efektif,
tersedia, dapat dijangkau, lebih aman, lebih sedikit efek sampingnya,
maka obat tersebut hams diberikan sebagai pengganti obat yang ada
dalam PPK.
5 Praktik kedokteran modem menghamskan kita mengakomodasi apa
yang dikehendaki oleh keluarga dan pasien. Sesuai dengan paradigma
evidence-based practice, yakni dalam tata laksana pasien diperlukan
kompetensi dokter, bukti ilmiah mutakhir, serta preferensi pasien (dan
keluarga), maka clinical decision making process hams menyertakan
persetujuan pasien. Bila menumt ilmu kedokteran ada obat atau
prosedur yang sebaiknya diberikan, namun pasien atau keluarganya
tidak setuju, maka dokter harus mematuhi kehendak pasien, tentunya
setelah pasien diberikan penjelasan yang lengkap.
Orang yang paling berwenang menilai secara kom prehensif keadaan pasien
adalah dokter yang bertugas merawat. Dialah yang akhimya menentukan
untuk memberikan atau tidak memberikan obat atau prosedur sesuai dengan
yang tertulis dalam PPK. Dalam hal ia tidak melaksanakan apa yang ada
dalam PPK, maka ia harus menuliskan alasannya dengan jelas dalam rekam
medis, dan ia hams siap untuk mempertanggungjawabkannya. Bila ini tidak
dilakukan maka dokter tersebut dianggap lalai melakukan kewajibannya
kepada pasien.
17
Revisi PPK
PPK merupakan panduan terkini untuk tata laksana pasien, karenanya harus
selalu mengikuti kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran . Untuk itu PPK
secara periodik perlu dilakukan revisi, biasanya setiap 2 tahun. Idealnya
meskipun tidak ada perbaikan, peninjauan tetap dilakukan setiap 2 tahun .
Masukan untuk revisi diperoleh dari PNPK yang baru (bila ada), pustaka
mutakhir, serta pemantauan rutin apakah PPK selama ini dapat dan sudah
dikerjakan dengan baik. Proses formal audit klinis dapat merupakan sumber
yang berharga untuk revisi PPK; namun bila audit klinis belum dilaksanakan,
pemantauan rutin merupakan sumber yang penting pula .
Untuk menghemat anggaran, di rumah-rumah sakit yang sudah mempunyai
'intranet', PPK dan panduan lain dapat di-upload yang dapat diakses setiap saat
oleh para dokter dan profesionallainnya, dan bila perlu dicetak.
18
Bab 5
Alur klinis & penuniang PPK yang
lain
Perangkat yang diperlukan untuk pelaksanaan PPK tertentu perlu diuraikan
lebih lanjut dalam Bab terpisah ini, mengingat terdapatnya kecenderungan
untuk terdapatnya perbedaan persepsi, terutama yang menyangkut alur klinis
(clinical pathway).
Alur klinis (Clinical Pathway)
Clinical pathway (CP, alur klinis) memiliki banyak sinonim, di antaranya care
pathway, care map, integrated care pathways, multidisciplinary pathways of
care, pathways of care, collaborative care pathways. CP dibuat untuk
memberikan rincian apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis tertentu. CP
memberikan rencana tata laksana hari demi hari dengan standar pelayanan
yang dianggap sesuai. Pelayanan dalam CP bersifat multidisiplin sehingga
semua pihak yang terlibat dalam pelayanan (dokter/dokter gigi, perawat,
fisioterapis, dll) dapat menggunakan format yang sarna. Kelebihan format ini
adalah perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik intervensi
maupun outcome-nya. Oleh karena itu maka CP paling layak dibuat untuk
penyakit atau kondisi klinis yang memerlukan pendekatan multidisiplin, dan
perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada setidaknya 70% kasus). Bila dalam
perjalanan klinis ditemukan hal-hal yang menyimpang, ini harus dicatat
sebagai varian yang harus dinilai lebih lanjut.
Perjalanan klinis dan outcome penyakit yang dibuat dalam CP dapat tidak
sesuai dengan harapan karena:
•
•
memang sifat penyakit pada individu tertentu,
terapi tidak diberikan sesuai dengan ketentuan,
•
pasien tidak mentoleransi obat, atau
•
terdapat ko-morbiditas.
19
Apa pun yang terjadi hams dilakukan evaluasi dan dokter memberikan
intervensi sesuai dengan keadaan pasien.
Pada umumnya di rumah sakit umum hanya 30% pasien dirawat dengan CP.
Selebihnya pasien dirawat dengan prosedur biasa (usual care). CP hanya efektif
dan efisien apabila dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi kesehatan yang
perjalanannya predictable, khususnya bila memerlukan perawatan multidisiplin.
Beberapa pertanyaan yang dapat muncul:
a. Apakah CP perlu dibuat untuk semua penyakit?
Jawabnya telah dijelaskan di atas, tidak. CP hanya untuk penyakit yang
perjalanan klinisnya predictable dan memerlukan penanganan multidisiplin.
b. Apakah CP dibuat untuk perincian biaya perawatan?
Tidak. PPK dan semua perangkatnya, termasuk CP, hams patient oriented,
bukan DGR (diagnosis-related group)-oriented, length of stay oriented, atau BPJS­
oriented. Bahwa setelah CP dibuat digunakan untuk keperluan penghitungan
pembiayaan tentu hal tersebut sah-sah saja.
c. Oapatkah penyakit lain dibuat CP sesuai dengan kondisi lokal?
Ide pembuatan CP adalah membuat standardisasi pemeriksaan dan tata
laksana pasien yang memililiki pola tertentu. Bila perjalanan klinis suatu
penyakit sangat bervariasi, misalnya diare atau sepsis, tentu sulit untuk
membuat 'standar' pemeriksaan dan tindakan yang diperlukan hari demi
hari. CP juga tidak efektif bila terdapat ko-morbiditas.
Namun demikian tidak tertutup kemungkinan untuk membuat CP bagi
penyakit apa pun, dengan catatan:
•
ditetapkan kriteria inklusi dan eksklusi yang jelas,
•
bila pasien sudah dirawat dengan CP namun temyata mengalami
komplikasi atau terdapat ko-morbiditas, maka pasien tersebut hams
dikeluarkan dari CP dan dirawat dengan perawatan biasa .
Keputusan untuk membuat CP pada kasus-kasus seperti ini dilakukan atas
kesepakatan staf medis dengan mempertimbangkan efektivitas, sumber
daya, dan waktu yang diperlukan.
20
Berikut adalah contoh CP untuk diare pada bayi dan anak, yang secara
keseluruhan perjalanan penyakitnya sangat bervariasi sehingga biasanya
tidak dibuat CP, namun dengan kriteria tertentu yang ketat dapat dibuat CP.
Contoh: CP untuk diare akut pada bayi dan anak
Kriteria inklusi (pasien harus memenuhi semua yang tersebut di bawah ini)
• Usia lebih 1 bulan dan kurang dari 5 tahun
• Menderita diare akut tanpa komplikasi
• Perkiraan derajat dehidrasi <10%
• Tidak ada penyakit penyerta atau riwayat penyakit berbahaya
• Tidak ada indikasi akut abdomen
Kriteria eksklusi (pasien dengan satu atau lebih keadaan ini):
• Terdapat ko-morbiditas bermakna (neurologis, metabolik, penyakit
jantung bawaan, inflammatory bowel disease, etc)
• Pasien dengan imunokompromais
• Muntah, atau nyeri perut tanpa diare
• Diare >5 hari
Pasien harus dikeluarkan dari CP (dan dirawat dengan perawatan biasa)
bila selama perawatan salah satu dari hal-hal berikut terjadi:
• Tidak terdapat perbaikan klinis dalam waktu 48 jam
• Terdapat muntah empedu dengan nyeri perut
• Diagnosis awal diragukan
• Tinja berdarah
Format CP
CP adalah dokumen tertulis. Terdapat pelbagai jenis format CP yang
tergantung pada jenis penyakit atau masalah serta kesepakatan para
profesional. Namun pada umumnya format CP berupa tabel yang kolomnya
21
merupakan waktu (hari, jam), sedangkan barisnya merupakan observasi /
pemeriksaan / tindakan / intervensi yang diperlukan. Format CP dapat amat
rumit dan rinci (misaInya pemberian obat setiap 6 jam dengan dosis tertentu;
bila ini melibatkan banyak obat maka menjadi amat rumit). Sebagian apa yang
harus diisi dapat merupakan check-list, namun tetap harus diberikan ruang
untuk menuliskan hal-hal yang perJu dicatat. Ruang yang tersedia untuk
mencatat hal-hal yang diperlukan juga dapat am at terbatas, lebih-Iebih fonnat
yang sarna diisi oleh semua profesi yang terlbat dalam perawatan, karena sifat
multidisiplin CPo
Algoritme
Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart dari pohon pengambilan
keputusan. Dengan format ini dapat dilihat secara cepat apa yang harus
dilakukan pada situasi tertentu. Algoritme merupakan panduan yang efektif
dalam beberapa keadaan klinis tertentu misaInya di ruang gawat darurat atau
instalasi gawat darurat. Bila staf dihadapkan pada situasi yang darurat, dengan
menggunakan algoritme ia dapat melakukan tindakan yang cepat untuk
memberikan pertolongan.
Protokol
Protokol merupakan panduan tata laksana untuk kondisi atau situasi tertentu
yang cukup kompleks. MisaInya dalam PPK disebutkan bila pasien mengalami
atau terancam mengalami gagal napas dengan kriteria tertentu perlu dilakukan
pemasangan ventilasi mekanik. Untuk ini diperlukan panduan berupa
protokol,
bagaimana
melakukan
pemasangan
ventilasi
mekanik,
dari
pemasangan endotracheal tube, mengatur konsentrasi oksigen, kecepatan
pernapasan, bagaimana
pemantauannya, apa yang harus
diperhatikan,
pemeriksaan berkala apa yang harus dilakukan, dan seterusnya. Dalam
protokol harus termasuk siapa yang dapat melaksanakan, komplikasi yang
mungkin timbul dan cara pencegahan atau mengatasinya, kapan suatu
intervensi harus dihentikan, dan seterusnya .
22
Prosedur
Prosedur merupakan uraian langkah-demi-langkah untuk melaksanakan tugas
teknis tertentu. Prosedur dapat dilakukan oleh perawat (misalnya cara
memotong dan mengikat talipusat bayi baru lahir, merawat luka, suctioning,
pemasangan pipa nasogastrik), atau oleh dokter (misalnya pungsi lumbal atau
biopsi sumsum tulang).
Standing orders
Standing orders adalah suatu set instruksi dokter kepada perawat atau
profesional kesehatan lain untuk melaksanakan tugas pada saat dokter tidak
ada di tempat. Standing orders dapat diberikan oleh dokter pada pasien tertentu,
atau secara umum dengan persetujuan Komite Medis. Contoh: perawatan
pascabedah tertentu, pemberian antipiretik untuk demam, pemberian
antikejang per rektal untuk pasien kejang, defibrilasi untuk aritmia tertentu.
23
24 Bab 6 Disclaimer (Penyangkalan, Wewanti)
Sejalan dengan uraian dalam bab terdahulu, dalam setiap dokumen tertulis
PPK serta perangkat implementasinya mutlak harus dituliskan disclaimer
(wewanti, penyangkalan). Hal ini amat diperlukan untuk: (1) menghilangkan
kesalahpahaman atau salah persepsi tentang arti kata "standar", yang bagi
sebagian orang dimaknai sebagai "sesuatu yang harus dilakukan tanpa
kecuali"; (2) menjaga autonomi dok ter bahwa keputusan klinis merupakan
wewenangnya sebagai pihak yang dipercaya oleh pasien untuk memberikan
pertolongan medis.
Oalam disclaimer (yang harus dicantumkan pada setiap dokumen PPK) harus
tercakup butir-butir yang telah dikemukakan di atas, sebagai berikut:
• PPK dibuat untuk average patients
• PPK dibuat untuk penyakit / kondisi patologis tunggal
• Reaksi individual terhadap p rosedur diagnosis dan terapi bervariasi
• PPK dianggap valid pada saat dicetak
• Praktik kedokteran modem harus lebih mengakomodasi preferensi
pasien dan keluarganya
Disclaimer harus dicantumkan di bagian depan setiap buku PPK. Oi luar negeri
seringkali disclaimer mencakup banyak hal lain yang rinci, misalnya pemyataan:
• PPK berisi panduan praktis, tidak berisi uraian lengkap tentang
penyakit / kondisi
• PPK bukan merupakan hal terbaik untuk semua pasien
• PPK bukan merupakan standard of medical care
• Penyusun tidak menjamin akurasi informasi yang ada dalam PPK
• Penyusun tidak bertanggung jawab terhadap hasil apa pun akibat
penggunaan PPK
• Bila dokter ragu disarankan melakukan konsultasi
25
26 Bab 7
Penutup
Dokumen ini diharapkan dapat menjadi panduan bagi penyusun standar
pelayanan kedokteran yang sesuai dengan kebutuhan dan kemarnpuan
masing-masing
organisasi
profesi,
fasilitas
maupun
fasilitas
pelayanan
kesehatan. Dengan demikian diharapkan dapat disusun standar pelayanan agar
terselenggara pelayanan medis yang efektif, efisien, bermutu dan merata sesuai
sumber daya, fasilitas, prafasilitas, dana dan prosedur serta metode yang
memadai menurut jenis dan strata pelayanan kesehatan masing-masing.
Dalam penerapannya PPK perlu terlebih dahulu dijabarkan oleh pihak rumah
sakit, disesuaikan sumber daya yang dimiliki.
27
Lampiran 1 Format Laporan PNPK Laporan PNPK rata-rata setebal50-100 halaman, namun sangat bergantung pada keluasan topik yang dibahas. Format laporan PNPK secara umum adalah sebagai berikut: Judul Daftar isi Daftar tabel, Gambar, Singkatan Ringkasan Eksekutif (Bahasa Inggris) Bab 1. Pendahuluan: Berisi pembenaran / alasan mengapa diperlukan PNPK, dengan selalu mencantumkan salah satu atau lebih high v olume, high risk, high cost, high variability Bab 2. Metodologi •
Pertanyaan klinis utama
•
Strategi pencarian bukti: database yang dikunjungi,
•
Telaah kritis
•
Peringkat bukti
•
Derajat rekomendasi
Bab 3. Hasil dan Pembahasan
Bab 4. Simpulan dan rekornendasi
Daftar Pustaka
Lampiran
Catatan: Format laporan bila perlu dapat dimodifikas i, namun butir-butirnya tetap
dipertahankan. Misalnya rekomendasi untuk topic tertentu dapat dikumpulkan pada
akhir PNPK, namun untuk topic lainnya lebih memadai bila dibuat per jenis bahasan.
28
Lampiran 2 Contoh Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Berikut adalah contoh beberapa judul PNPK (yang setara dengan National
Clinical Practice Guidelines) dari Indonesia dan luar negeri. Perhatikan bahwa
PNPK mencakup satu kondisi spesifik yang memenuhi salah satu atau lebih
kriteria high volume, high risk, high cost, high variability).
PNPK Indonesia:
1. PNPK Tata Laksana HIV-AIDS
2. PNPK Penanganan Trauma
3.
PNPK Tata Laksana Bayi Berat Lahir Rendah
4.
PNPK Tata Laksana Eklamsia
5.
PNPK Tata Laksana Tuberkulosis
6.
PNPK Asfiksia Neonaturum
7.
PNPK Epilepsi pada Anak
8.
PNPK Tata laksana Talasemia
9.
PNPK Tata Laksana Penyakit Gagal Ginial Terminal
10. PNPK Sepsis pada Dewasa
11. PNPK Diabetes Melitus
12. PNPK Karsinoma Payudara
13. PNPK Peritonitis Pasca-tukak lambung
14. PNPK Tata Laksana Penyakit Hirschsprung
15. PNPK Pertumbuhan Janin Terhambat
16. PNPK Ketuban Pecah Dini
17. PNPK Perdarahan Pascasalin
29
Clinical Practice Guidelines Mancanegara
American Association of Clincal Endocrinologists. Medical Guideline for Clinical
Practice for the Management of Diabetes Mellitus.
htt:p:llwww.aace.comlpub/pdflguidelinesIDMGuidelines2007.pdf
American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and
Evaluation of the Child With Attention-Deficit!Hyperactivity Disorder.
h tt:p:llaappol icy.aappub!ica tions.org!c gi/reprin t/ped ia trics: 105/5/1158.pd f
Guideline for Alzheimer's Disease Management. htt:p:llwww.caalz.orgIPDF files/Guideline-FullReport-CA.pdf ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart
Disease. htt:p:Ucirc.ahajournals.org/cgilreprint/I18/23/2395
ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart
Disease: Executive Summary. 49 halaman, 202 rujukan.
http://circ.aha;ou rna ls.or~/cgilreprin t/118/23/2395
Americal College of Cardiology / American Heart Association (2002): Guideline update for the management of chronic stable angina. 136 halaman, 1053 rujukan MOH Malaysia. Clinical Practice Guidelines Management of Dengue Fever in Children, 2005. 22 halaman, 33 rujukan. hllp://www.acadmed.org.my Malaysian Society of Neurosciences, Academy of Medicine Malaysia, Ministry of
Health Malaysia. Clinical practice guidline. Management of stroke. 37 halaman, 150
rujukan .
hltp:llwww.acadmed.or~.m}'
Indeks untuk pelbagai jenis CPG di Malaysia dapat diakses melalui
http://www.acadmed.org.my/index.cfmMOHMalaysia.Clinical Practice Guidelines
Management of Dengue Fever In Children, 2005. 22 halaman, 33 rujukan .
htt:p:llwww.acadmed.org.my
Malaysian Society of Neurosciences, Academy of Medicine Malaysia, Ministry of
Health Malaysia. Clinical practice guidline. Management of stroke. 37 halaman, 150
rujukan . htt:p:llwww.acadmed.org.my
Singapore MOH Clinical Prctice Guideline 2004. Management of atrial fibrillation . http:Uwww.moh.gov.sg/cpg 30
Lampiran 3 Contoh Panduan Praktik Klinis Panduan Praktik Klinis (PPK) dibuat untuk setiap rumah sa kit / fasilitas
pelayanan kesehatan, dengan mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan
Medis (PNPK) dan / atau pustaka mutakhir dengan menyesuaikan dengan
kondisi setempat. PPK dibuat oleh Staf Medis setiap departemen / divisi di
bawah koordinasi Komite Medis, dan baru dapat dilaksanakan setelah
diresmikan oleh Direksi.
Format PPK dapat sangat bervariasi. PPK dapat dibuat atas dasar penyakit
(stroke, demam tifoid), atau masalah (perdarahan, penurunan kesadaran), atau
campuran keduanya. Urutan topik dapat berdasarkan departemen / divisi atau
menurut abjad. Di rumah sakit besar PPK perlu dibuat per departemen. Berikut
dua contoh dari departemen medis dan 2 dari departemen bedah.
Pada umumnya PPK mencakup hal-hal berikut:
1.
Pengertian
2.
Anamnesis
3.
Pemeriksaan fisis
4.
Prosedur diagnostik
5.
Diagnosis banding
6.
Pemeriksaan penunjang
7.
Terapi
8.
Edukasi
9.
Prognosis
10. Pustaka
31
PPK: Demam tifoid pada anak
Batasan dan uraian umum
Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia yang disebabkan oleh infeksi
sistemik Salmonella; 96% kasus demam tifoid disebabkan S. typhi, sisanya disebabkan
oleh S. poratyphi. Sembilan puluh persen kasus demam tifoid terjadi pada umur 3- 19
tahun, kejadian meningkat setelah umur 5 tahun. Pada minggu pertama sakit, demam
tifoid sang at sukar dibedakan dengan penyakit demam lainnya. Untuk memastikan
diagnosis diperlukan pemeriksaan biakan kuman untuk konfirmasi.
Patogenesis
Kuman masuk melalui makanan/minuman, setelah melewati lambung kuman mencapai
usus halus {ileum} dan setelah menembus dinding usus sehingga mencapai folikel limfoid
usus halus {plaque Peyeri}. Kuman ikut aliran limfe mesenterial ke dalam sirkulasi darah
{bakteremia
primer}
bermultiplikasi}.
mencapai
Setelah
jaringan
mengalami
RES
bakteriemi
{hepar,
kedua,
lien,
sumsum
kuman
tulang
mencapai
untuk
sirkulasi
darah untuk menyerang organ lain {intra dan ekstra-intestinal}. Masa inkubasi adalah
10-14 hari.
Anamnesis
Demam naik secara bertahap tiap hari, mencapai suhu tertinggi pada akhir minggu
pertama, minggu kedua demam terus menerus tinggi . Anak sering mengigau (delirium),
malaise, letargi, anoreksia, nyeri kepala, nyeri perut, diare atau konstipasi, muntah,
perut kembung. Pada demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran,
kejang, dan ikterus.
Pemeriksaan lisis
Gejala klinis bervariasi dari yang ringan sampai berat dengan komplikasi. Kesadaran
menu run, delirium, sebagian besar anak mempunyai lidah tifoid, yaitu di bagian tengah
kotor dan bagian pinggir hiperemis, meteorismus, hepatomegali lebih sering dijumpai
daripada splenomegali. Kadang dapat terdengar ronki pada pemeriksaan paru.
Pemeriksaan laboratorium
Darah tep;
•
Anemia, pada umumnya terjadi karena karena supresi sumsum tulang, defisiensi
besi, atau perdarahan usus.
•
32
Leukopenia, namun jarang kurang dari 3000/ul
•
Limfositosis relatif
•
Trombositopenia, terutama pada demam tifoid berat
Pemeriksaan ser%gi
•
Serologi Widal: kenaikan titer S. typhi titer 0 zl :200 atau kenaikan 4 kali titer
fase akut ke fase konvalesens.
•
Kadar IgM dan IgG (Typhi-dot)
Biakan Salmonela
•
Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari perjalanan penyakit
•
Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke-4.
Pemeriksaan radi%gis
•
Foto toraks, apabila diduga terjadi komplikasi pneumonia
•
Foto abdomen, digunakan apabila diduga terjadi komplikasi intra-intestinal
seperti perforosi usus atau perdarahan saluran cerna. Pada perforasi usus
tampak
distribusi
udara
tak
merata, tampak
air -fluid level, bayangan
radiolusen di daerah hepar, dan udara bebas pada abdomen.
Penyulit
•
Perforasi usus atau perdarahan sa luran cerna: suhu menurun, nyeri abdomen,
muntah, nyeri tekan pada palpasi, bising usus menurun sampai menghilang,
defence museulaire positif, pekak hati hilang
•
Ekstraintestinal: ensefalopati tifoid, hepatitis tifosa, meningitis, pneumonia, syok
septik, pielonefritis, endokarditis, osteomielitis, dll.
Diagnosis banding
•
Stadium dini: influenza, gastroenteritis, bronkitis, bronkopneu- monia,
•
Tuberkulosis, infeksi jamur sistemik, malaria.
•
Demam tifoid be rat: sepsis, leukemia, limfoma.
33
Tata laksana
Medikamentosa
•
Antipiretik bila suhu tubuh > 38,5 °C. Kortikosteroid dianjurkan pada demam
tifoid be rat.
•
Antibiotik (berturut-turut sesuai Iini pengobatan)
1. Kloramfenikol (drug of choice) 50- 100 mg/kg/hari, oral atau IV,
dibagi dalam 4 dosis selama 10 -
14 hari, tidak dianjurkan pada
leukosit < 2000/1-11 , dosis maksimal 2g/hari atau
2. Amoksisilin 150-200 mg/kg/hari, oral atau IV selama 14 hari
3. Seftriakson 20-80 mg/kg/hari selama 5- 10 hari
Tindakan bedah
Tindakan bedah perlu dilakukan segera bila terdapat perforasi usus. Konsultasi Bedah
Anak bila dicurigai komplikasi perforasi usus.
Pencegahan dan pendidikan
•
•
Higiene perorangan dan lingkungan
Demam tifoid ditularkan melalui rute oro-fekal, maka pencegahan utama
memutuskan rantai tersebut dengan meningkatkan higiene perorangan dan
lingkungan, seperti mencuci tangan sebelum makan, penyediaan air bersih,
dan pengamanan pembuangan Iimbah feses .
•
Imunisasi
1. Imunisasi aktif terutama diberikan bila terjadi kontak dengan pasien
demam tifoid, terjadi kejadian luar biasa, dan untuk turis yang
bepergian ke daerah endemik.
2. Vaksin polis aka rid a (capsular Vi polysaccharide), pada usia 2 tahun
atau lebih diberikan secara intramuskular dan diulang setiap 3 tahun.
3. Vaksin tifoid oral (Ty21-a), diberikan pada usia > 6 tahun dengan
interval selang sehari (hari 1, 3, dan 5), ulangan setiap 3-5 tahun.
Vaksin ini belum beredar di Indonesia, terutama direkomendasikan
untuk turis yang bepergian ke daerah endemik.
Daftar pustaka
1. Feigin RD, Demmler GJ, Cherry JD, Kaplan SL. Textbook of pediatric infectious
diseases. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2004.
34
2. Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of pediatric infectious
diseases. 2nd ed. Philadelphia: Churchill & Livingstone; 2003.
3. Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL. Krugman's infectious disease of children. 11 th ed.
Philadelphia: Mosby; 2004.
4. Pomerans AJ, Busey SL, Sabnis S. Pediatric decision making strategies. WB
Saunders: Philadelphiai 2002.
PPK: Hipoglikemia
Batasan dan Uraian
Kadar glukosa darah < 60 mg/dL, atau kadar glukosa darah < 80 mg/dL dengan
gejala klinis.
Hipoglikemia pada DM terjadi karena:
•
Kelebihan obat / dosis obat: terutama insulin, atau abat hipoglikemik oral.
•
Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menu run: gaga I ginjal kr~nik, pasco
persalinan.
•
Masukan makan tidak adekuat: jumlah kalori / waktu makan tidak tepat.
•
Kegiatan jasmani berlebihan.
Diagnosis
Gejala dan tanda klinis:
•
•
Stadium parasimpatik : lapar, mual, t ekanan darah turun
Stadium gangguan otak ring an: lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan menghitung
sementara.
•
Stadium simpatik: keringat dingin pada muka, bibir atau tangan gemetar
•
Stadium gangguan otak berat: tidak sadar, dengan atau tanpa kejang
Anamnesis:
•
Penggunaan preparat insulin atau obat hipoglikemik oral: dosis terakhir, waktu
pemakaian terakhir, perubahan dosis.
•
Waktu makan terakhir, jumlah masukan gizi.
35
•
Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya.
•
Lama menderita OM, komplikasi OM.
•
Penyakit penyerta: ginjal, hati, dll.
•
Penggunaan obat sistemik lainnya: penghambat adrenergik
p, dll.
Pemeriksaan fisis
•
Pucat, diaforesis,
•
Tekanan darah
•
Frekuensi denyut jantung
•
Penurunan kesadaran
•
Oefisit neurologik fokal transien
Trias Whipple untuk hipoglikemia secara umum:
1.
Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia
2.
Kadar glukosa plasma rendah
3.
Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat
Diagnosis banding
Hipoglikemia karena
o
o
Obat:
o
(sering): insulin, sulfonilurea, alkohol,
o
(kadang): kinin, pentamidine
o
(jarang): salisilat, sulfonamid
Hiperinsulinisme endogen:
o
36
Insulinoma
p jenis lain
o
Kelainan sel
o
Sekretagogue: sulfonilurea
o
Autoimun
o
Sekresi insulin ektopik
0
Penyakit kritis: 0
Gagal hati 0
Gagal ginjal 0
Gagal jantung 0
Sepsis 0
Starvasi dan ina nisi 0
Defisiensi endokrin: o
o
o
Kortisol, growth hormone
o
Glukagon, epinefrin
Tumor non-sel
B:
o
Sorkoma
o
Tumor adrenokortikal, hepatoma
o
leukemia, limfoma, melanoma
Pasco-prandial:
o
Reaktif (setelah operasi gaster)
o
Diinduksi alkohol
Pemeriksaan penunjang
•
Tes fungsi 9 inja I
•
Tes fungsi hati
•
C-peptide
Tata laksana
Stadium permulaan (sadar )
•
Berikan gula murni 30 gram (2 sendok makan) atau sirop/permen gula murni (bukan
pemanis
pengganti
gula
atau
gula
diet/gula
diabetes)
dan
makanan
yang
mengandung karbohidrat
•
Stop obat hipoglikemik sementara,
•
Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam
•
Pertahankan GD sekitor 200 mg/dl ( bila sebelumnya tidak sador)
•
Cori penyebab
37
Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar
+ curiga
hipoglikemia):
•
Diberikan larutan Dekstrosa 40 % sebanyak 2 flakon (= 50 mL) bolus intra vena,
•
Diberikan cairan Dekstrosa 10 % per infus, 6 jam per kolf,
•
Periksa GD sewaktu (GDs), kalau memungkinkan dengan glukometer:
o Bila GDs < 50 mg/dL
~
+ bolus
o Bila GDs < 100 mg/dL ~
Dekstrosa 40 % 50 mL IV + bolus
Dekstrosa 40 % 25 mL IV 4. Periksa GDs setiap 1 jam setelah pemberian Dekstrosa 40 %:
o Bila GDs < 50 mg/dL
~
+ bolus
o Bila GDs < 100 mg / dL ~
Dekstrosa 40 % 50 mL IV + bolus
Dekstrosa 40 % 25 mL IV o Bila GDs 100 - 200 mg / dL ~ tanpa bolus Dekstrosa 40 %
o Bila GDs > 200 mg / dL
Dekstrosa 10 %
~
pertimbangkan
menurunkan kecepatan drip
5. Bila GDs > 100 mg / dL sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDs setiap 2 jam, dengan protokol sesuai di atas. Bila GDs > 200 mg/dL ~ pertimbangkan mengganti infus dengan Dekstrosa 5 % atou NoCI 0,9 %. 6. Bilo GDs > 100 mg / dL sebonyok 3 koli berturut-turut, pemontouon GDs setiop 4 jom, dengon protokol sesuoi di otas. Bilo GDs
> 200 mg/dL
~ pertimbongkon
menggonti infus dengon Dekstroso 5 % otou NoCI 0,9 %.
7. Bilo GDs > 100 mg/dL sebonyok 3 koli berturut-turut, sliding scale tiop 6 jom:
GD~
(mg!dLl RI
(Unit. subkutonl
< 200 o
200 - 250 5
250 - 300 10 300 - 350 15 > 350 20 •
Bilo hipoglikemio belum terotosi, dipertimbongkon pemberion ontogonis insulin,
seperti: odrenolin, kortison dosis tinggi, otou glukogon 0,5- 1 mg IV /
penyebobnya insulin)
38
1M (bilo
•
Bila pasien belum sador, GDs sekitor 200 mg/dL: Hidrokortison 100 mg per 4 jam
selama 1 2 jam atau Deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan
Manitol 1,5 - 2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam. Dicari penyebab lain kesadoran menurun
Daftar Pustaka
1. PERKENI. Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2002.
2. Waspadji S. Kegawatan pad a Diabetes Melitus. Dalam Prosiding Simposium
Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang IImu Penyakit Dalam. Jakarta, 15-16 April
2000:83-8.
3. Cryer PE. Hypoglycemia. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL,
Jameson Jl. Harrison's Principles of Internal Medicine.15'h ed. New York: McGraw­
Hill, 2001 :2138-43.
PPK: Luka Bakar
Kriteria diagnosis
• Kerusakan kulit akibat trauma, panas, listrik, kimia, radiasi.
1. Derajat kedalaman : kerusakan hanya mengenai epidermis. II : kerusakan sampai sebagian dermis.
IV : kerusakan seluruh dermis atau lebih dalam.
2. Luas luka bakar dalam % dari luas permukaan tubuh
3. Lokasi luka bakar.
Konsultasi
• Disiplin ilmu lain sesuai dengan penyakit yang menyertai atau komplikasi yang
timbul.
Perawatan RS
• Rawat inap diberlakukan untuk luka derajat II atau IV:
Luka bakar derajat ~II seluas
> 10%
pada anak-anak,
> 15%
pada dewasa.
Derajat IV > 2%.
39
Luka bakar disertai trauma be rat lain, trauma inhalasi. Luka bakar listrik. Luka bakar mengenai wajah, tangan, kaki, kemaluan, perineum. Terapi
•
Didahulukan penanggulangan terhadap gangguan jalan napas dan sirkulasi.
Perkiraan jumlah cairan dengan menggunakan rumus Baxter: Hari I diperkirakan
memerlukan:
(berat badan dalam kg x % luas luka bakar x 4) cc ringer laktat.
Terapi pada luka:
Derajat II, obat topikal untuk luka.
Derajat IV, obat topikal yang dapat menembus skar (silversulfadiazin).
Antibiotik bila luka kotor.
Toksoid tetanus 1 cc setiap 2 minggu, 3 x berturut-turut. ATS diberikan pada
semua yang belum pernah mendapat toksoid. Sukralfat sebagai protektor mukosa lambung pad a luka bakar luas. Dipuasakan sementara bila ada gangguan saluran cerna. Diberikan nutrisi enteral dini (sedapatnya dalam 8 jam pertama pasca cedera); diperlukan asupan kalori dan protein tinggi. Fisioterapi. Untuk trauma karena bahan kimia, perlu dibilas secara tuntas dengan air. Tindakan pembedahan dilakukan untuk membuang kulit yang mati (skar). Jika mung kin dilanjutkan dengan skin graft (SISG). Pembedahan ini dapat dilakukan
setelah diyakini sirkulasi stabil.
Penyulit
•
Gangguan saluran napas.
Gangguan
sirkulasi
bila
berlanjut
dapat
menyebabkan
multipel. Kelebihan atau kekurangan cairan maupun elektrolit. Infeksi pada kulit, saluran napas, sa luran kemih. U Ikus stres. Parut hipertrofi dan kontraktur, untuk jangka panjang. 40
kegagalan
organ Deformitas penampilan yang hebat. SIRS (systemic inflammatory response syndrome) . In'ormed consent
• Perlu
tertulis
(derajat
luka
nakar,
persentase
luka
bakar
dari
total
luas
permukaan tubuh, area tubuh yang terkena, penyebab).
Bila dilakukan tindakan debridemen/pembersihan luka bakar atau penutupan
luka kulit untuk penyelamatan atau perbaikan kondisi dengan risiko kegagalan
umum atau kegagalan penutupan / penambalan skin graft
Standar tenaga
• Dokter Umum untuk luka bakar ring an. Dokter Spesialis Bedah yang berkedmpung pada luka bakar be rat. Paramedis yang berkedmpung pada perawatan luka bakar. Dokter spesilais bedah plastik. Lama perawatan
• Sangat dipengaruhi oleh kedalaman dan luas luka. Dirawat sampai luka lebih
kedl dari indikasi perawatan.
Masa pemulihan
• Sangat bervariasi, mungkin 2 tahun atau lebih bergantung pada parut yang
terjadi.
Luaran
• Sembuh dengan kecacatan warna kulit saja sampai kecacatan berat, tidak dapat
menggerakkan sendi. Kematian. Autopsi/risalah rapat
Mungkin diperlukan bila terjadi kematian. Luas dan beratnya luka bakar dapat
menjadi
penyebab
langsung
kematian.
Penyebab
lain
beragntung
pada
kegagalan fungsi organ yang ditemukan.
41
PPK: Mola hidatidosa
Definisi
Suatu kelainan berupa proliferasi sel tropoblas kehamilan yang abnormal.
Patologi
Dapat berupa mola hidatidosa komplit atau parsial. Mola Hidatidosa komplet
mempunyai kariotipe 46,XX yang semua berasal dari paternal. Secara klinik tidak
dijumpai embrio atau fetus kecuali pada kehamilan ganda. Secara mikoskopis dijumpai
degenerasi hidropik villi chorialis dan hyperplasia sel tropoblas yang difus.
Pad a mola hidatidosa partial terdapat jaringan embrio atau fetal, degenerasi hidopik
villi dan hiperplasia bersifat fokal dengan ukuran bervariasi.
Epidemiologi
10-20% dari kehamilan.
Manifestasi klinis
Berdasarkan gejala klinik seperti pada tabel diatas.
Gambaran sarang tawon pad a ultra sonografi menunjukkan mola hidatidosa komplit,
sedang pada mola parsial akan dijumpai gambaran multikistik pada plasenta.Pada
mola komplit umumnya dijumpai kista lutein yang menetap. Keluarnya gelembung mola
dari ostium.
Diagnosis Diferensial
Gejala klinis
Mola komplit
Mola parsial
N=307 (%)
N=83 (%)
Perdarahan pervaginam
97
73
Pembesaran uterus yang cepat
51
4
Kista lutein yang menetap
50
0
Toxemia
27
3
Hiperemesis
26
0
Hipertiroid
7
0
Emboli sel tropoblast
2
0
Kriteria diagnosis
Berdasarkan gejala klinis seperti pada tabel diatas.
42
Gambaran sarang tawon pada ultra sonografi menunjukkan mola hidatidosa komplit,
sedang pada mol a parsial akan dijumpa i gambaran multikistik pada plasenta.Pada
mola komplit umumnya dijumpai kista lutein yang menetap. Keluarnya gelembung mol a
dari ostium.
Diagnosis Banding
Hamil biasa, mioma dengan kehamilan
Pemeriksaan penunjang
Beta hCG serum
Foto toraks
T3, T4 dan TSH bila terdapat gejala hipertiroid
Terapi
Kuret isap Kuret manual dengan sendok kuret. (Selama tindakan kuret diberikan oxytocin drip). Penyulit
Pemulihan tergantung beberapa factor antara lain factor keadaan umum pasien, faktor
pilihan pengobatan, faktor stadium penyakit, factor adanya penyulit infeksi, faktor
penyembuhan luka.
Informed consent
Penjelasan tentang stadium penyakit, rencana terapi, hasil pengobatan dan
kemungkinan komplikasi pengobatan.
Lama perawatan
Lama perawatan tergantung beberapa faktor antara lain keadaan umum, pilihan
pengobatan, stadium penyakit, adanya penyulit, penyembuhan luka.
Pemulihan tergantung beberapa factor antara lain factor keadaan umum pasien, factor
pilihan pengobatan, factor stadium penyakit, factor adanya penyulit infeksi, factor
penyembuhan luka .
Output
Sembuh dengan beta hCG normal
Patologi anatomi
Pemeriksaan histologi hasil kuretase
Indikator
•
Pemeriksaan ginekologi
43
•
Pemeriksaan beta hCG serum setiap dua minggu sampai 3 kali hasil
pemeriksaan yang normal dan setiap bulan sampai 6 bulan berikutnya
Daftar pustaka
1. Berkowitz RS, Goldstein DP in: Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic
Oncology. Williams&Wilkins 3rd ed. Baltimore 2002; 457-80.
2. Benedet JL, Nga HYS, Hacker NF. Staging classifications and clinical practice
guidelines of gynecologic cancer. FIGO committee on Gynecologic Oncology and
IGCS Guidelines Committee. 2nd Ed. Elsevier, 2003: 122-4
Lampiran 4 Co nto h Clinical Pathway Clinical pathway dapat sang at bervariasi dari satu penyakit ke penyakit lain, dari satu
rumah sakit ke rumah sa kit lain. Satu contoh CP yang lengkap untuk bedah kaisar dapat
dilihat di http://www.health.qld.gov.au/caru/pathways/docs/pathway caes.pdf.
Seperti CP pada umumnya, tampak bahwa formatnya berupa tabel yang kolomnya
merupakan waktu, sedangkan barisnya merupakan observasi / pemeriksaan / tindakan
/ intervensi yang diperlukan. Pada contoh ini semua jenis tindakan dan perlakuan
dijadwalkan, termasuk pendidikan dan penjelasan kepada pasien yang memakan porsi
yang cukup besar dari 15 halaman CP yang ada.
44
Lampiran 5 Contoh Protokol Uji tempel pada dermatitis kontak
Indikasi
• dermatitis kontak alergi (pembuktian dan mencari etiologi)
• dermatitis kontak iritan dengan DD/DKA
• dermatitis kronis yang belum diketahui penyebabnya
Persiapan
• lesi kulit dalam keadaan tidak aktif
• sebaiknya dilakukan setelah 2 minggu lesi tenang
• tidak mengkonsumsi imunosupresan atau kortikosteroid sistemik (prednison >
1 Omg) minimal selama 3 hari sebelum uji atau sesuai waktu paruh obat
• dapat
digunakan
alergen
standar
(Eropa)
atau
non-standar
dengan
pengenceran dan vehikulum yang sesuai
Pelaksanaan
• Bahan uji tempel diisikan pada unit uji tempel
• Uji tempel dilaksanakan dengan posisi pasien dalam keadaan duduk atau tidur
• Pasien diminta untuk membuka pakainan sehingga daerah punggung atau
lengan atas bagian lateral dapat terlihat
• Dilakukan pembersihan lokasi uji dengan kapas alkohol 70%
• Unit uji tempel yang telah diisi, ditempelkan pada lokasi uji dan ditambahkan
plester hipoalergenik di luarnya ( untuk fiksasi )
•
Unit uji tempel
dibiarkan menempel
selama
48
jam.
Untuk
menghindari
terlepasnya unit uji tempel, selama waktu tersebut lokasi uji tidak boleh basah
dan pasien dianjurkan untuk membatasi aktivitasnya
•
•
Setelah 28 jam unit dibuka, diberi tanda dengan larutan gentian violet
Setelah ditunggu 15-30 menit untuk menghilangkan efek tekanan, hasil uji
tempel dibaca sesuai metode ICDRG yaitu :
?
ertema
+
eritema, infiltrat, papul
45
++
eritema, infiltrat, papul, vesikel
+++
eritema, infiltrat, papul, vesikel berkonfluesi atau bula
negatif
•
IR
reaksi iritan
NT
tidak dilakukan uji
Pasien diizinkan pulang namun lokasi uji tetap dianjurkan untuk tidak basah /
kena air
•
Pada hari ke-3 (72 jam) dan hari ke-4 (96 jam) dilakukan pembacaan ulang
dengan cara yang sama
•
Dari hasil pembacaan disimpulkan reaksi yang timbul bersifat alergik atau
iritan
•
Hasil uji tempel yang positif bermakna (minimal +) dinilai relevansinya melalui
anamnesis dan gambaran klinis. Hasil dengan relevansi positif ditetapkan
sebagai penyebab kelainan kulit saat ini
•
Pasien
diberi
catatan
tentang
hasil
uji
tempel
yang
positif
bermakna
(+,++,+++) dan daftar benda yang mengandung zat tersebut
•
Hasil
uji
tempel
yang
positif
bermakna
namun
relevansi
negatif
tetap
dianjurkan untuk dihindari.
Daftar pustaka
1. Lachapelle JM, Maibach HI. The methodology of patch testing . In: Lachapelle JM,
Maibach HI ed. Patch testing /
Prick testing a practical guide. Berlin: Springer­
Verlag 2003: 27-66
2. Wahlberg LE, Elsner P, Kanerva L, Maibach HI. Management of positive patch test
reactions. Berlin: Springer-Verlag 2003.
46
Lampiran 6 Contoh Prosedur Pemasangan sonde lambung Indikasi
o
Pemberian makanan enternal pada:
a. Pasien dengan refleks isap/telan yang tidak baik, misalnya bayi prematur
atau pasien kelainan neurologis
b. Pasien-pasien yang tidak dapat makan peroral
o
Pemberian obat-obatan secara langsung
o
Pemeriksaan analisis getah lambung (biokimia, kultur) o
-Dekompresi dan pengososngan lambung Kontraindikasi
o
Pasca-esofagoplatis
o
Perforasi esophagus
Alat yang dibutuhkan
o
Alat pengisap listrik/manual
o
Sonde lambung ("feeding tube"): untuk bayi ukuran 5 Fr-8 Fr, untuk anak ukuran
9 Fr- 12 Fr
o
Plester, pinset
o
Air steril atau Nael 0,9%
o
Semprit 5 ml dan 20 m
o
Stetoskop
o
Monitor jantung (bila ada)
Cara
o
Pasien ditidurkan telentang dengan kepala lebih tinggi
o
lubang hidung dan orafaring dibersihkan dengan pengisap secara hati-hati
o
Panjang bagian sonde lam bung yanga akan dimasukkan diperkirakan dengan
jalan mengukur jarak dari lobang hi dung ke orofaring terus ke esofagus,
sampai batas plester berada di lubang hidung
o
Sambil memasukkan sonde, denyut jantung dipantau (awas bradikardia)
o
Semprit dipasang pada pangkal sonde
•
Bila diisap, cairan lambung akan mengalir keluar, ini ditampung sesuai
dengan kebutuhan
•
Bila sonde lambung akan dipergunakan untuk pemberian makanan
atau obat. Diperiksa sekali lagi apakah ujung sonde tersebut betul
berada di lambung (bukan di paru) yaitu dengan memasukkan udara
47
melalui semprit 5- 10 ml dan didengarkan di daerah lambung dengan
stetoskop
•
Sila sonde lambung akan dipergunakan untuk dekompresi udara maka
pangkal sonde dimasukkan ke dalam bejana berisis air steril atau air
bersih
•
Sonde difiksasi dengan plester
Catatan
o
Pada
anak/bayi
dengan
distress
pernapasan
sebaiknya
sonde
lambung
dimasukkan melalui mulut. Caranya sama hanya sambil mendorong perlahan­
lahan anak dimintakan untuk melakukan gerakan menelan.
o
Sila terdapat tahanan sewaktu pemasukan sonde, hendaknya jangan terus
dipaksakan (bahaya perforasi).
48
Lampiran 7 Contoh Algoritme Kontrasepsi Emergensi Permintaan pasien akan
kontrasepsi emergensi
Tes kehamilan, ultrasonografi
dan tatalaksana yang sesuai
Mungkinkah pasien telah hamil?
Menanyakan keterangan hari pertama haid terakhir,
panjang siklus dan hari tersebut dalam siklus
Menilai risiko
AKDR sebagai pilihan selama
masih dalam 5 hari pascaovulasi
Apakah hubungan seksual terjad
dalam 72 jam terakhir?
Adakah riwayat tromboembolisme
atau migrain saat ini dengan
riwayat migrain fokal
_~L.~I
Rekomendasi untuk AKDR atau
kontrasepsi emergensi pil progestin
•• _~ •• _')
Ketersediaan kontrasepsi emergensi
I
Pemeriksaan tekanan darah
J
Edukasi pasien Meresepkan pil kontrasepsi emergensi Peencanaa n follow up 49 Lampiran 8 Co nto h Standing order Admiting orders: Preoperative cardiac surgery
1. Ukur beart dan tinggi bad an pasien
2. Identifikasi alergi, dilabel tertulis dengan "alergi terhadap ............." 3. *tanda tangan persetujuan tindakan operasi : .............. •••... 4. Pemeriksaan tanda vital: diperiksa setiap jam
5. Nutrisi per oral setelah tengah malam
6. Hibiclens shower (sa bun) pada pagi hari: basahi bad an, cuci dari leher ke bawah
dengan 2 oz Hibiclens, bilas dan ulangi (jangan dipakai pada wajah, kepala,
membran mukosa atau luka terbuka)
7. Foto polos toraks
8. EKG
9. Dorah lengkap, pemeriksaan metabolism dasar, profil lipid
10. Urinalisis (jika operasi katup)
1 1. Pemeriksan golongan dorah dan cross match terhadap 2 kantong PRe (waspadai
operasi jika pasien dalam pengobatan anti trombolisis)
12. *Restoril
mg per oral setiap jam (dapat diulangi sekali)
13. Nitrogliserin 1/ 150 9 sublingual jika perlu (angina)
Tanda tangan dokter Tanggal
*Dokter horus melengkapi bagian bertanda bintang dan mengeliminasi item yang tidak
diinginkan. Dokter harus melengkapi seluruh poin.
50
Daftar istilah kunci Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK)
adalah
penyataan yang
dibuat secara sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence),
untuk membantu dokter dan pembuat keputusan klinis tentang tata laksana penyakit
atau kondisi klinis yang spesifik. PNPK disusun oleh kelompok pakar dari organisasi
profesi, aka demisi, serta pakar lain yang terkait yang dikoordinasi oleh Kemenkes.
PNPK disahkan oleh Menteri Kesehatan. Dalam pustaka PNPK setara dengan
National Clinical Practice Guidelines.
Panduan Praktik Klinis,
yang
(Clinical Practice Guidelines, PPK) merupakan panduan
bersifat rekomendasi
untuk
membantu
dokter atau
dokter
gigi
dalam
melaksanakan pelayanan pada pasien dengan penyakit atau kondisi klinis tertentu.
Panduan ini berbasis bukti dan memberikan informasi tentang pelayanan yang
paling efektif, aman, dan cost-effective. Dokter atau dokter gigi menerapkan PPK
sesuai dengan pengalaman dan pengetahuan mereka untuk menentukan rencana
pelayanan yang tepat kepada pasien. PPK disusun oleh fasilitas kesehatan dengan
mengacu pada PNPK dan /
atau sumber
pustaka
mutakhir;
di
rumah
sa kit
penyusunan PPK dikoordinasi oleh Komite Medis.
Clinical pathway (CP, alur klinis) adalah bagian atau kelengkapan PPK yang
mengatur, mengurutkan, dan menggabungkan intervensi yang dilakukan oleh dokter,
perawat, profesional lain yang terlibat dalam perawatan pasien. CP dinilai efektif
dan efisien bila diterapkan pada penyakit atau kondisi klinis yang perjalanan
klinisnya dapat diprediksi serta memerlukan pendekatan multidisiplin. Perencanaan
tata laksana dibuat tercetak dalam format tabel, apa yang harus dilakukan, kapan
dilakukan, apa outcome-nya dari hari ke hari, bahkan untuk kasus tertentu dalam
hitungan jam. Stroke non-hemoragik, persalinan normal, bedah kaisar, apendektomi,
pemasangan
device untuk
menutup
defek
pada
penyakit
jantung
bawaan
merupakan contoh-contoh tata laksana kasus yang layak untuk dibuat CP.
care pathway, care map, integrated care pathways, multidisciplinary
pathways of core, pathways of core, collaborative care pathways.
Sinonim:
Algoritme adalah skema rekomendasi tata laksana pasien yang dirancang untuk
pengambilan keputusan yang cepat, misalnya di instalasi gawat darurat. Algoritme
biasanya disusun sebagai flowchart yang terstruktur, decision tree, ataupun decision
grid.
Protokol
merupakan
pemandu
lengkap
tentang
cara
melakukan tugas
yang
kompleks, seperti pemasangan dan pengaturan ventilator mekanik, pelaksanaan
hemodialisis.
Prosedur adalah panduan langkah demi langkah untuk tugas teknis tertentu, seperti
biopsi sumsum tulang, pemasangan infus, pungsi lumbal.
51
Standing orders merupakan suatu set instruksi dokter yang ditujukan kepada
perawat atau profesional kesehatan lain untuk memberikan intervensi kepada
pasien selama dokter tidak ada di tempat. Standing order dapat dibuat untuk set
kegiatan tertentu (misalnya pada operasi tertentu perawat mengukur tanda vital,
memasang kateter uretra, memasang infus, memberikan suntikan obat tertentu
tanpa perintah dokter. Standing order juga dilaksanakan pada kondisi pasien
tertent; missal pasien anak dengan kejang demam diberikan diazepam rektal, anak
dengan hiperpireksi diberikan parasetamol, dsb.
Disclaimer (penyangkalan, wewanti). Dalam kamus disclaimer merupakan sinonim
refusal, denial, rejection. Disclaimer diartikan sebagai pernyataan formal untuk
menolak bertanggung jawab secara hukum. Dalam konteks panduan praktik klinis
(PPK) disclaimer menunjukkan pembatasan atau penolakan atas tanggung jawab
hukum dalam penggunaan PPK, biasanya disertai dengan keterangan ringkas.
Misalnya: ..... penggunaan PPK ini horus disesuaikan dengan keadaan pasien secora
individual karena ... ", ..... panduan ini bukan buku ajar sehingga tidak memuat
informasi
yang
lengkap ... ", " ... penyusun
informasi dalam panduan ini. .. ",
PPK
ini tidak
menjamin keakuratan
..... . kami tidak bertanggung jawab atas hasil
apa pun akibat penggunaan PPK ini ... " dan seterusnya. Penyangkalan ini horus
dimuat di setiap PPK.
52
Daftar pustaka 1. Ashton J. Taxonomy of health system standard. Center for Human Services, 2002.
Diunduh dari www.gaproject.org.
2. Department of General Practice, Royal United Hospital. Study guide - clinical audit.
[email protected].
3. Halligan A, Donaldson l. Implementing clinical governance: turning vision into reality.
BMJ 2001 ;322: 1413-7.
4. Ministry of Health, New Zealand. Toward clinical excellence. Diunduh dari
www.moh.govt.nz.
5. National Health Systems. Clinical governance. Diunduh dari:
www.doh.gov.uk/pricare/clingov.htm.
6. National Centre for Health Outcome Development. Coding issues concerning clinical
indicators. 2002.
7. National Institute of Clinical Excellence. Principles for best practice in clinical audit.
Redcliffe Medical Press, Ltd. Oxon: 2002.
8. Royal Children's Hospital, Melbourne. Clinical pathways - 2010. Diunduh dari:
www.rch.au.
9. Starey N. What is clinical governance? Diunduh dari: www.evidence-based­
medicine.co.uk. 2001.
10. Wasserman SI, et al. Recertification in internal medicine. A program of continuing
professional development. Ann Intern Med 2000; 133:202-8
11. Institute of Medicine. Standards for developing trustworthy clinical practice
guidelines. Diunduh dari:
http://www.ion.edu/activities /guality /clinicpracguide.aspx. 201 1
1 2. Barkun AN, Baht M, Amstrong D. Effectiveness of disseminating consensus
management recommendation for ulcer bleeding: a cluster randomized trial. CMAJ.
2013; 185:e 156.
1 3 . National guidelines clearinghouse inclusion criteria. Diunduh dari:
http://www.guideline.gov /about /inclusioncrieria.aspx. 2013
53
•