ekonomi kesehatan

EKONOMI KESEHATAN
PENGANTAR ASURANSI KESEHATAN
Asuransi/Insurance
Compulsory/voluntary
Premi
Benefit
Cash/service
DEFINISI
• MEKANISME PERALIHAN RISIKO PERORANGAN
MENJADI RISIKO KELOMPOK (ASURADUR)
DENGAN PELAYANAN PREMI
DEFINISI
• perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan
mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada
tertanggung, dengan menerima premi asuransi,
untuk memberikan penggantian kepada
tertanggung karena kerugian, kerusakan atau
kehilangan keuntungan yang diharapkan atau
tanggung jawab hukum pihak ke tiga yang
mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul
dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau
memberikan suatu pembayaran yang didasarkan
atas meninggal atau hidupnya seseorang yang
dipertanggungkan. (UU No.2/1992)
Asuransi
• Suatu manajemen risiko dimana seseorang
atau sekelompok orang (yang disebut
pemegang polis/peserta) melakukan transfer
risiko yang dihadapinya dengan membayar
premi (iuran/kontribusi) kepada pihak
asuransi.
• Risiko yang ditanggung oleh asuradur disebut
benefit/manfaat
Risiko
• Kerugian baik berupa materiil maupun berupa
kehilangan kesempatan berproduksi karena
terkena suatu penyakit.
• Terjadinya penyimpangan terhadap harapan
dan kemudian menimbulkan kerugian
Manajemen Risiko
• Menghindarkan risiko (Risk Avoidance)
• Mengurangi risiko (Risk Reduction)
rekayasa perilaku
• Memindahkan risiko (Risk Transfer)
• Mengambil risiko (Risk Asumption)
Benefit
Benefit dalam asuransi kesehatan dapat berupa:
• Pelayanan kesehatan
• Uang
– Uang pengganti pelayanan kesehatan
(reimbursement)
– Uang pengganti karena tidak kerja
Benefit
UANG
• Tidak perlu ada kontrak
dengan PPK
• Pilihan PPK luas
• Pembayaran PPK dengan
FFS
• Kepuasan peserta tinggi
• Kepuasan PPK tinggi
• Fraud dan abuse tinggi
PELAYANAN
 Perlu kontrak dengan PPK
 Mengurangi moral hazard
dari peserta
 Pembayaran ke PPK
bervariasi
 Pilihan PPK terbatas
 Kepuasan peserta kurang
 Perlu kendali mutu
 Perlu utilization review
untuk kapitasi
Prinsip Asuransi
• Uncertainty of loss (kerugian tidak pasti)
• Measurability of loss (keterukuran)
mobil rusak diperbaiki di bengkel => dapat
diketahui kerugiannya
• Large number of insurance (jumlah
tertangung harus besar)
Peserta semakin banyak maka makin bisa
biaya diprediksi
Prinsip Asuransi
• Equitable sharing
risiko rendah, premi tinggi
risiko tinggi, premi rendah
• Significant size of potential loss (potensi
kerugian harus signifikan)
Jenis Asuransi
• Life insurance : Obyeknya manusia
• Health Insurance
• Property insurance: obyeknya properti (mobil,
emas, rumah, dll)
• Casualty insurance : memberikan jaminan
kerugian berupa tanggung jawab hukum
setelah melewati proses peradilan
Co: malpraktek dokter
Asuransi Sosial vs Asuransi Komersial
KRITERIA
ASKES SOSIAL
ASKES KOMERSIAL
Kepesertaan
Wajib
Premi
% Upah, Not risk related
Sifat Gotong Royong
Tua-Muda,
Kaya-Miskin,
Sehat-Sakit
Paket
Sama
Sesuai pilihan
peserta
Keadilan/equity
Egaliter, you get what you
need
Liberter, individu
you get what you pay
Badan Penyelenggara
Pemerintah/kuasi
bersifat nirlaba
Pemerintah/swasta
bersifat not for
profit/for profit
Pengendalian biaya
Tinggi
Sukarela
Risk related
Sehat-Sakit
Rendah
Asuransi Sosial vs Asuransi Komersial
KRITERIA
ASKES SOSIAL
Sifat Bisnis
Merespon need
Kepuasan Konsumen
rendah
Cakupan universal
mungkin
Peningkatan Premi
Terkontrol
Mengikuti inflasi
ASKES KOMERSIAL
Merespon demand
tinggi
Tidak mungkin -> adanya
kelompok yg tidak bisa
membayar premi
Cepat
Tidak terjangkau/mahal
Keunggulan Askessos vs Askeskom
Askes Sosial
 Tidak terjadi seleksi bias (Adverse
selection)
 Subsidi silang luas
 Pool besar
 Menyumbang pertumbuhan ekonomi
 Administrasi sederhana dan murah
 Memungkinkan tarif pel kes yang seragam
 Kendali biaya dengan buying power
 Peningkatan dan pemerataan pendapatan
dokter/fasilitas pel kes
 Cakupan semua penduduk (universal
coverage)
Askes Komersial
•
•
•
•
•
Pemenuhan kebutuhan seseorang atau
kelompok orang
Pertumbuhan ekonomi
Kepuasan peserta tinggi
Produk sangat beragam, memberikan
pilihan kepada konsumen
No universal coverage
Kelemahan Askessos vs Askeskom
Askes Sosial
Askes Komersial
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pilihan bapel terbatas
Manajemen kurang kreatif
Pelayanan seragam
Banyak fasilitas kesehatan
yang tidak suka
Pool dana relatif kecil
Manajemen kompleks
Equity liberter
Biaya administrasi tinggi
Tidak mungkin cakupan
universal
• Secara makro tidak efisien
Jenis Asuransi
Askes Tradisional
• Peserta bebas memilih PPK
• Pembayaran dgn sistem FFS
• Menyebabkan inflasi biaya
kesehatan
• Provider tidak bisa
dikendalikan
Managed Care
Cara Pembayaran PPK dg Praupaya
1.
2.
3.
4.
5.
Negotiated fee-for-services
Kapitasi
Per diem
Case rates
Diagnosis Related Groups (DRG)
Negotiated fee-for-services
• Pembayaran FFS akan mendorong PPK
memberikan pelayanan berlebihan
• Utk mengurangi hasrat PPK memberikan
pelayanan berlebihan itu digunakan tarip FFS
yang dinegosiasikan untuk meminta diskon
• Hasrat PPK utk memberi pelayanan berlebih
akan berkurang jika laba per unit pelayanan
turun
Kapitasi
• Untuk pelkes Tk.I (dokter keluarga)
• PPK dibayar dimuka per orang (peserta ) per bulan (mis:
Askes komersial Rp 3.000,- PMPM)
• Total pembayaran tergantung jumlah peserta yang
memilihnya sbg PPK Tk.I.
• Dasar perhitungan kapitasi:
a) cakupan pelkes yang wajib diberikan oleh PPK
b) asumsi angka utilisasi
c) biaya pelkes
Kapitasi
•
•
Kapitasi akan berjalan baik jika:
a) Angka utilisasi pelkes relatif besar
b) Rata-2 biayanya relatif kecil
PERTANYAAN:
1. Pelkes mana yang lebih mungkin untuk dibayar
dg cara kapitasi: RAJAL vs RANAP
2. Jika asumsi angka kunjungan peserta askes
komersial adalah 10% dokter dengan tarip
pelayanan berapa yang mau menerima kontrak
kapitasi dg PT. Askes?
Kapitasi
• Cara:
1. Tetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh
provider. Ex: pemeriksaan , konsultasi
2. Hitung probabilitas penggunaan. Ex: 20% (0,2)
3. Tentukan besar biaya rata2. Ex:
Rp.15000/pelayanan
4. Hitung nilai kapitasinya: P x biaya
: 0,2 X Rp.15000
: Rp. 3000
Per Diem
• Pembayaran biaya rawat inap per hari
• Mencakup semua biaya pelayanan yang
dikeluarkan RS
• Mis: di Amerika Serikat
- private room $ 1,100
- semi private room $ 1,000
Per Diem di Jerman
Bagaimana di Indonesia??
Tarif PT Askes
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 518/Menkes/Per/Vi/2008
Tentang
Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Pt Askes (Persero)
Dan Anggota Keluarganya Di Balai Kesehatan Masyarakat
Dan Rumah Sakit Pemerintah
Pasal 9
• Biaya rawat inap tingkat lanjutan ditetapkan berdasarkan tarif paket
perawatan per hari rawat dan tarif luar paket.
• Tarif pelayanan rawat inap tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) meliputi tarif atas jasa sarana dan jasa pelayanan.
• Tarif atas jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan
biaya penggunaan sarana dan fasilitas Rumah Sakit, obat standar,
akomodasi, serta bahan dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan
dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis
dan/atau pelayanan medis lainnya.
• Tarif atas jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi
biaya untuk pemberi pelayanan dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medis, pelayanan medis
lainnya, dan/atau pelaksana administrasi pelayanan.
TARIF RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG
PERAWATAN BIASA
NO.
KELAS RUMAH SAKIT
RUANG
PERAWATAN
TARIF PER HARI
(Rp)
1.
A&B
Kelas I
Kelas II
200.000
150.000
2.
C
Kelas I
Kelas II
160.000
125.000
RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN BIASA
 Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit
 Jenis Pelayanan :
Pelayanan rawat inap tingkat lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap,
penunjang diagnostik, tindakan medis dan pelayanan obat.
1)
Pelayanan paket meliputi :
◦
◦
◦
◦
◦
Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis;
Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan;
Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis;
Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA);
Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan
2) Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB), Paket Pemeriksaan Elektromedik
(Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket
3) Tindakan Medis, yang terdiri dari :
◦
◦
◦
a) Paket Tindakan Medis (Paket III)
b) Tindakan Medis Operatif
c) Tindakan Medis Non Operatif
4) Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat
(DPHO).
5) Pemberian surat rujukan
Case rates
• Pembayaran PPK berdasarkan tindakan yang
dilakukan
• Mis: operasi usus buntu, sectio caesaria
JENIS DAN TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK KHUSUS
HANYA DI RS KELAS A DAN B
No
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
1
Adrenalektomi abdominotorakal
7.350.000
2
Amputasi Forequarter
5.000.000
3
Amputasi Hind Quarter
5.000.000
4
Bladder Neck Incision
5.000.000
5
Complicated Functional Neuro Percuteneus
Visceral block
6
Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi
10.500.000
7
Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks
14.000.000
8
Complicated Functional Neuro Stereotaxy sederhana
12.500.000
9
Debulking
5.000.000
10
Dekompresi Syaraf
4.000.000
11
Dekompresi Syaraf tepi
6.500.000
12
Diseksi Kelenjar Getah Bening (KGB) Pelvis
5.000.000
Paraverteb /
9.000.000
A.PAKET PEMERIKSAAN LABORATORIUM : PAKET II A (P IIA)
PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET II A (P IIA)
PAKET PELAYANAN
P IIA
NO.
I.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JENIS PELAYANAN
Darah :
Eosinofil
Eritrosit
Golongan Darah
Hematokrit
Hemoglobin
Hitung Jenis Leukosit
Laju Endap Darah
Leukosit
Malaria
Masa Pembekuan
Masa Perdarahan
Percobaan Pembendungan
Retikulosit
Retraksi Bekuan
Thrombosit
VER/HER/KHER
TARIF (Rp)
33.000
NO.
II.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
III.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JENIS PELAYANAN
Urine
Berat Jenis
Bilirubin
Darah
Glukosa
Kejernihan
Keton
Nitrit
PH
Protein
Sedimen
Urobilinogen
Warna
Faeces
Bakteri
Darah
Darah Samar
Eritrosit
Jamur
Konsistensi
Lendir
Leukosit
Parasit
Sisa makanan
Warna
Definition of
Diagnosis related groups (DRGs)
• Diagnosis Related Group (DRG) is a patient
classification scheme which provides a
clinically meaningful way of relating the
number and types of patients treated in a
hospital to the resources required by the
hospital. (Fetter, 1991)
Pembayaran Perawatan Rumah Sakit
berdasar DRG
Adalah cara pembayaran perawatan di RS
berdasarkan diagnosis, bukan berdasarkan
utilisasi pelayanan medis maupun non medis
yang diberikankepada kepada seorang pasien
dalam rangka penyembuhan suatu penyakit.
Diagnosis related groups (DRGs)
• Golden standard pembayaran rawat inap RS
• Pembayaran RS berdasarkan diagnosis
penyakit pasien
• SK Menkes No. 989/Menkes/SK/IX/2007 tgl 3
September 2007: 1.077 grup
Contoh Tarif Berdasar INA-DRG
INADRG
Description
ALOS
Kelas 3
Kelas 2
Kelas 1
VIP
VVIP
011101
IP Craniotomy
9,1
3.911.526
5.215.368
7.823.052
10.430.737
13.038.421
011102
IP Craniotomy w/CC
12,9
5.522.103
7.362.803
11.044.205
14.725.607
18.407.008
011103
IP Craniotomy w/MCC 14,5
6.544.871
8.726.495
13.089.742
17.452.989
21.816.237
044181
IM Asthma &
Bronchiolitis
5,0
2.199.453
2.932.604
4.398.906
5.865.208
7.331.510
044182
IM Asthma &
Bronchiolitis
7,5
3.365.163
4.486.884
6.730.327
8.973.769
11.217.211
044183
IM Asthma &
Bronchiolitis
8,0
3.519.125
4.692.167
7.038.250
9.384.333
11.730.417
Manfaat DRG (1)
•
•
•
•
Memberikan kepastian biaya RS
Mengurangi beban administrasi bagi RS
Meningkatkan mutu layanan RS
Memudahkan perhitungan pendapatan rumah
sakit
• Memberikan surplus/laba yang lebih besar
kepada rumah sakit yang lebih efisien
Manfaat DRG (2)
Pembayaran DRG dapat :
• Mengurangi lama hari rawat
• Mengurangi intensitas pelayanan yang
diberikan
• Menghasilkan efisiensi produk
Kendala Pembayaran Perawatan
Rumah Sakit berdasar DRG
• Penerapannya membutuhkan pembayar pihak ketiga
yang cukup dominan
• Penerapannya membutuhkan sistem informasi
kesehatan khususnya pencatatan rekam medis yang
akurat dan komprehensif
• Sistem pembayaran DRG sulit dilaksankan bila sistem
pembiayaan masih out of pocket
• Pasien yang tidak memiliki asuransi tidak akan
sanggup membayar suatu pelayanan medis untuk
kasus-kasus katastropik
Dampak terhadap RS
• Resiko selisih biaya ditanggung RS
• Financial incentive bagi RS untuk mengelola
sumber daya secara efisien dalam pelayanan
rawat inap
• Untuk menjaga agar cost dibawah rate DRG
maka RS harus berupaya untuk menurunkan
LOS dan pengendalian utilisasi
Dampak Terhadap
Pelayanan Kesehatan
• RS hanya akan merawat pasien yang benar-benar
sakit
• Pembedahan sederhana akan dilaksanakan di luar
rumah sakit
• Nusing care diberikan dalam bentuk home visit
• Proses recovery dilaksanakan di luar rumah sakit,
dimana pasien dan keluarga lebih bertanggung jawab
terhapa proses pemulihan
Strategi Rumah Sakit
• Penguatan Sistem Informasi dan Metode
Costing
• Menyusun Clinical Pathway untuk
memperpendek Hari Rawat
• Training untuk dokter
• Sosialisasi DRG dan dampaknya
• Primary Diagnosis and Secondary Diagnosis
• Training Koder
Strategi Rumah Sakit
• Membangun Divisi Khusus untuk DRG
– Analysis Rutin
• Outlier (LOS and komponene biaya dibanding dengan standard
biaya)
• DRG (high volume and high cost cases)
• Monitoring doctor’s behavior
– Research in order to develop better grouping
• Recommendation for Casemix Center MoH (co
morbidity/complicacy or age)
– Establish the “Special Health Care” or “Pelayanan
Unggulan RS”
• For DRG that always give profit for hospitals
Strategi Asuransi
• Penguatan Sistem Informasi khususnya untuk
data klaim
• Pelatihan untuk Petugas Verifikasi Klaim 
Deteksi fraud lebih sulit (Upcoding)
• Deteksi Readmissiion
• Deteksi Transfer/Rujukan
• Utilization Review
referensi
•
•
•
•
•
Getzen (2007)
Rivany (2007)
Pujiyanto (2007)
Nurwahyuni (2011)
UU No.2/92