Sistem Pembayaran Kapitasi

Sistem Pembayaran
Kapitasi
Didik Sunaryadi,BSc, SKM, MKes
Pembayaran PPK (WHO,1993)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
FEE FOR SERVICE
CASE PAYMENT
DAILY CHARGE
BONUS PAYMENT
CAPITATION
SALARY
GLOBAL BAGET
Fee for service
(pembayaran berdasarkan pelayanan)
Pembayaran per item pelayanan, yaitu
tindakan diagnosis, terapi, pelayanan
pengobatan dan tindakan diidentifikasi
satu per satu, kemudian dijumlahkan dan
ditagih rekeningnya.
Case payment
(pembayaran berdasarkan kasus)



Pembayaran bagi paket pelayanan atau episode
pelayanan,
Pembayaran tidak didasarkan item ( jlh episode),
Daftar pembayaran mungkin tidak berkaitan dengan
pelayanan sesungguhnya yg diberikan kepada
pasien tertentu di rumah sakit
Daily charge
(pembayaran berdasarkan hari)

Pembayaran langsung dengan jumlah
tetap per hari bagi pelayanan atau
hospitalisasi
Bonus payment
(pembayaran bonus / flat rate)
Pembayaran langsung sejumlah yang
disepakati (biasanya global) bagi tipe
pelayanan yang diberikan.
Salary
(gaji)
Pendapatan per tahun yang tidak
didasarkan beban kerja atau biaya
pelayanan yang diberikan.
Global budget
(anggaran global)
Seluruh anggaran pelaksanaan ditetapkan
dimuka yang dirancang untuk
menyediakan pengeluaran tertinggi, tetapi
memungkinkan pemanfaatan dana secara
fleksibel dalam batas tertentu
Kapitasi
Pembayaran dengan jumlah yang
ditetapkan berdasarkan jumlah orang yang
menjadi tanggung jawab dokter (tiap
tahun). Pasien dengan kategori yg
berbeda, misalnya berumur lebih dari 75.
Pengertian Kapitasi
Adalah sebuah sistem pembayaran yang
memberikan imbalan jasa kepada PPK
berdasarkan jumlah orang yang
dikontrakan/harus dilayani, yang diterima
oleh PPK secara Pra Upaya dalam jumlah
tetap, tanpa memperhatikan jumlah
kunjungan, pemeriksaan, tindakan, obat
dan pelayanan medik lain.
Ciri Pembayaran Kapitasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pembayaran pra upaya
Jumlah kapitasi berdasarkan jumlah
peserta
Jangka waktu tertentu
Tidak tergantung jumlah kunjungan
Biaya diperhitungkan per peserta
sesuai dengan resiko
Batasan dalam jaminan
Pertimbangan Pembayaran
Kapitasi




Umur
Jenis kelamin
Jenis pekerjaan/Kebiasaan
(sopir/perokok)
Geografi (daerah malaria/daerah kurang
yodium)
Prasyarat agar efektif







Kesiapan Bapel mengelola manajemen administrasi
yang padat data
Adanya jaringan PPK yang memadai: jumlah,
penyebaran dan kesiapan
Pembayaran pra upaya
Adanya standar pelkes yang disepakati antara Bapel
dan PPK
Adanya jumlah peserta minimum yang mencukupi
PPK harus mampu melakukan pengendalian biaya
Peserta bersedia merubah pola berobat
Dampak Pembayaran Kapitasi
Efisiensi pelayanan
> LOS
> Pengobatan Rasional
> Rujukan rasional
Mendorong kerjasama antar PPK lebih baik
Mendorong PPK untuk sadar mutu dan biaya
Desentralisasi
PRINSIP DASAR PEMBAYARAN
KAPITASI


Transfer resiko
Hukum bilangan besar
Semakin besar jumlah peserta yang
dikontrakan, semakin kecil resiko
yang harus ditanggung
RESIKO KERUGIAN
 SEMAKIN BESAR JUMLAH
TERTANGGUNG, SEMAKIN KECIL
RESIKO PPK MENDERITA KERUGIAN
 JUMLAH TERTANGGUNG BERVARIASI,
TERGANTUNG JENIS PELAYANAN
 SEMAKIN KECIL PROBABILITAS
KEBUTUHAN MEDIS, SEMAKIN BESAR
JUMLAH TERTANGGUNG YANG
DIBUTUHKAN
PERMASALAHAN


RASIO DOKTER KELUARGA/PPK
peserta ideal ????
(kemampuan PPK,Jumlah yg memadai)
SIM kurang baik
Data tidak akurat
Penetapan Kapitasi
ANALISIS AKTUAL :
MENETAPKAN JENIS PELAYANAN YANG
AKAN DISELENGGARAKAN
 PENETAPAN UNIT COST
 PENETAPAN ANGKA UTILISASI
1. Angka kunjungan
2. Angka kesakitan
3. Profil peserta

Data-data
1.
2.
3.
4.
5.
Menetapkan jenis pelayanan yang akan
dicakup
Menghitung rate utilisasi
Menetapkan biaya per pelayanan (unit cost)
Menghitung biaya perkapita per bulan untk
tiap pelayanan
Menjumlahkan biaya perkapita per bulan
untuk seluruh pelayanan
Sistem kapitasi parsial
PPK TK I
Jasa Medis &
Obat-obatan
BAPEL
PPK TK II
Tarif Per Jasa
(Fee For Service)
Sistem kapitasi penuh
BAPEL
KOORDINATOR
PPK
1. PPK TK I
2. PPK TK II
Alternatif Model Kapitasi Total I
PUSKESMAS
ASURANSI
KESEHATAN
RUMAH
SAKIT
PUSKESMAS SEBAGAI
GATE KEEPER
Alternatif Model Kapitasi Total II
RUMAH
SAKIT
PUSKESMAS
ASURANSI
KESEHATAN
REAKSI POSITIF

MEMBERIKAN PELAYANAN BERMUTU TINGGI DGN
MENEGAKKAN DIAGNOSIS, PENGOBATAN DAN
DIAGNOSTIK YANG TEPAT

MEMBERIKAN PELAYANAN PROMOTIF DAN
PREVENTIF UNTUK MENCEGAH MENINGKATNYA
INSIDENT PENYAKIT.

MEMBERIKAN PELAYANAN YANG ”PAS” UNTUK
MEMPERTAHANKAN EFISIENSI DENGAN JUMLAH
ANGGOTA YG CUKUP MEMADAI, SEHINGGA
JAMINAN BAGI PPK UNTUK MENDAPAT
PENGHASILAN RUTIN
REAKSI NEGATIF
KAPITASI PARSIAL AKAN
MEMUDAHKAN PPK UNTUK
MERUJUK KE SPESIALIS
 MEMENTINGKAN PASIEN-FFS
DIBANDING PASIEN KAPITASI
 MEMBERIKAN PELAYANAN YANG
KURANG BAIK UNTUK MENEKAN
KUNJUNGAN

SYARAT PEMBAYARAN KAPITASI
1.
2.
3.
4.
JUMLAH PESERTA CUKUP BESAR
PERLU KAJIAN PEMANFAATAN
UNTUK MENJAMIN MUTU
PELAYANAN PESERTA
TRANSPARANSI BAPEL DAN PPK
DUKUNGAN SIM YANG HANDAL
TREND DI NEGARA LAIN






AS  PEMBAYARAN MURNI  DRGs
Jepang  Sistem skor pemberian gaji
Brasil  DRGs
Kanada  Anggaran Global
Eropa  Anggaran global dan Bonus
Indonesia  PPE  INA CBG (Case
Base Group)
KESIMPULAN
Terhadap pelayanan kesehatan
 pembayaran retrospektif – Maksimal
 pembayaran prospektif – Minimal

Kualitas menurun
Penentuan Angka Kapitasi



Akurasi prediksi angka utilisasi dan
penetapan biaya satuan.
Dipengaruhi angka utilisasi dan jenis
pelayanan yang ditawarkan serta biaya
satuan pelayanan.
Kapitasi = angka utilisasi X biaya satuan
atau unit cost
Angka Utilisasi


Sumber laporan
Dipengaruhi oleh : karakteristik populasi,
sifat sistem pelayanan, jenis pelayanan
yang ditawakan, kebijakan asuransi.
Utilisasi :





Tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan
Dinyatakan dalam % (persen)  jumlah
kunjungan per total populasi.
Memberikan gambaran tentang kualitas
pelayanan dan risiko suatu populasi.
Utilisasi tinggi  kualitas jelek.
Penting untuk menghitung tarif atau
kapitasi
Angka kapitasi :

Angka utilisasi tahunan x biaya satuan
dibagi 12 bulan = biaya anggota per
bulan ( PAPB)