diagnosis dini untuk penatalaksanaan dmt2

DIAGNOSIS DINI UNTUK
PENATALAKSANAAN DMT2 : MENCEGAH
KOMPLIKASI
Jazil Karimi
2017
KASUS 1
Laki-laki, 30 thn
BB 69 kg
TB 171 cm
KGD Puasa 373 mg/dl
KGD 2jpp 525 mg/dl
Hb A1c 12.7 %
 Mengeluh BB turun selama 6 bulan
terakhir,
dari 8370 kg
 Bekerja di perusahaan swasta, sering
keluar kota.
 Jarang olah raga karena sibuk,
 Dalam 2 bulan merasa kecapekan dan
mengganggu konsentrasi,
 Kebiasaan makan biasa
 Mempunyai riwayat nenek penyandang
diabetes.
TG 338
LDL-Kol 200
HDL-Kol 44
Pertanyaan :
 Apa tambahan data yang anda perlukan ?
 Apa Problema pada pasien ini ?
 Bagaimana terapi ?
 Diperkirakan pada tahun 2013 sebanyak 60% dari 382 juta
penderita diabetes hidup di Asia, separoh jumlah tersebut hidup di
Cina dan di India. Sebanyak 138.2 juta penderita diabetes tinggal
di kawasan Pasifik barat, dimana Indonesia termasuk dalam
kawasan ini (IDF,2013).
 Di Indonesia diperkirakan akan meningkat hampir tiga kali lipat
menjadi 21.3 juta pada tahun 2030, menempatkan posisi
Indonesia pada peringkat ke-4 di dunia setelah China, India dan
Amerika Serikat (IDF,2012).
 Karakteristik DMT2 di Asia adalah
angka prevalensi meningkat cepat, relatif kelompok usia muda dengan
indeks massa tubuh (IMT) rendah (Chan Juliana et al., 2009),
 kadar HOMA-B rendah terkait fungsi sel beta yang kurang mampu
mengkompensasi secara adekuat KGD yang meningkat akibat resistensi
insulin (Kanaya AM et al.,2014).
 Berdampak terhadap peningkatan hiperglikemi akut postprandial
(HAP) secara dini karena kegagalan respons sekresi insulin fase-1,
meningkatkan produksi radikal bebas dan pada gilirannya penyebab
terjadinya komplikasi kronik pada DMT2.
 Di Indonesia diperkirakan akan meningkat hampir tiga kali lipat
menjadi
21.3 juta pada tahun 2030, menempatkan posisi
Indonesia pada peringkat ke-4 di dunia setelah China, India dan
Amerika Serikat (IDF,2012).
 Hasil riset kesehatan dasar Departemen Kesehatan menunujukkan
bahwa prevalensi DM di Indonesia sebesar 5.7%. Provinsi Riau
menduduki peringkat ketiga setelah Kalimantan Barat dan
Maluku Utara sebesar 10.4 % (Riskesdas DepKes,2008).
PROBLEM 2
1.Growing of diseses
2.Rendahnya cakupan pelayanan yg mampu dijangkau
2.Pertimbangan Dokter:
• Rendahnya angka capaian target terapi karena dokter
kurang agresif
• Terapi kombinasi terlambat dimulai
• Modalitas terapi yang sesuai patofisiologi masih kurang
dipahami
• Cost terapi tidak terjangkau
• Komunikasi dokter-pasien kurang
PARADIGMA TERBARU
Motto : “ katakan apa yang telah dikerjakan, bukan hanya yang
diketahui saja ( pentingnya aksi bukan hanya posisi ) “
1.Capai Target Terapi dalam 6 bulan sejak diagnosis
ditegakkan
2.Berikan terapi Kombinasi sedini mungkin,
bila kadar Hb A1c > 8% ( setara dgn KGD Puasa 180 mg/dl)
3. Lakukan edukasi intensif setiap datang kontrol,
- Diet , aktivitas fisik dan olah raga ditingkatkan
- Pola makan obat antindiabetes dan suntik Insulin
- Mendorong Mengontrol KGD secara Mandiri
4. Mencegah terjadi Hipoglikemia
5. Libatkan peranan Keluarga
Algoritm Pengelolaan DM Tipe 2 di Indonesia KONSENSUS PERKENI 2015
Modifikasi pola hidup sehat
HbA1c < 7.5%
HbA1c ≥ 7.5%
Monoterapi* dengan
salah satu obat di
bawah ini
Kombinasi 2 obat*
dengan mekanisme kerja
yang berbeda
HbA1c ≥ 9.0%
Gejala (-)
Gejala (+)
Kombinasi
2 obat
Kombinasi 3 obat
• Metformin
• Penghambat
Glukosidase
Alfa
• Penghambat
SGLT-2**
• Tiazolidindio
n
• Sulfonilurea
• Glinid
t DPP-IV
• Tiazolidindi
on
• Penghamba
t SGLT-2
• Insulin Basal
• SU/Glinid
• Kolsevelam
**
• Bromokripti
n-QR
• Penghamba
Jika HbAc1 > 6.4
t Glukosidas
e Alfa
Konsensus Pengelolaan
% dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. 2015.
1
• Penghamba
Obat lini kedua +
DPP-IV
• Penghamba
Insulin ± obat
jenis lain
• Agonis GLP-
1
Metformin atau obat lini pertama yang lain +
• Penghambat
Metformin atau obat lini pertama yang lain +
• Agonis GLP-1
• Agonis GLP-
Kombinasi
3 obat
t DPP-IV
• Tiazolidindi
Mulai atau intensifikasi Insulin
on
• Penghamba
Keterangan
*Obat yang terdaftar, pemilihan dan
penggunaannya disarankan
t SGLT-2
mempertimbangkan faktor keuntungan,
• Insulin Basal
kerugian biaya, dan ketersediaan sesuai
• Kolsevelam
** Kolsevelam belum tersedia di
**
• Bromokripti
n-QR
• Penghamba
t Glukosidas
e Alfa
tabel 11
Indonesia
Bromokriptin QR umumnya digunakan
pada terapi tumor hipofisis
Earlier and Appropriate Intervention May
Improve Patients’ Chances of Reaching Goal
Published Conceptual Approach
Diet and OAD
exercise monotherapy
OAD
up-titration
OAD
combination
OAD +
basal insulin
HbA1c Goal
10
Mean HbA1c
of patients
OAD=oral antidiabetic agent.
9
8
7
6
Duration of Diabetes
Conventional
stepwise
treatment approach
Earlier and more
aggressive intervention
approach
1. Adapted with permission of Blackwell Publishing Ltd from Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):1345–1355. Copyright © 2005.
OAD +
multiple daily
insulin
injections
A number of treatments are now available to
target the different pathways
Glucose
reabsorption
Inadequate
glucagon
suppression
Insulin
resistance
DPP4
inhibitors1,4
SGLT2
inhibitors1
α-Glucosidase
inhibitors2
Acute
β-cell
dysfunction
Chronic
β-cell
insufficiency
DPP4
inhibitors5
GLP-1 RAs1
TZDs2,3
SU2
Metformin2,3
Glinide2
GLP-1 RAs1
Blood glucose
DPP4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SGLT2, sodium-glucose co-transporter-2;
SU, sulphonylurea; TZD, thiazolidinedione.
1. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015;38:140–9; 2. Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360–72; 3. DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc
Dis 2003;3(Suppl. 1):S24–40; 4. Nauck MA. Am J Med 2011;124(Suppl.):S3–18; 5. Garber AJ. Diabetes Care 2011;34(Suppl.
2):S258–63.
Kasus 2
Laki-laki 53 thn
15 thn DMT2
BB 54 kg
TB 158 cm
KGD puasa 160 mg/dl
KGD 2 jpp 290
Terapi :
Metformin 500 1-0-1
Glimepirid 2 mg 1-0-0
Simvast 20 mg 0-0-1
• Seorang pegawai swasta,
• Berolahraga teratur 5x seminggu, 30 menit
• Belum pernah konsultasi gizi
• Apa sikap dokter ?
• Perlukah ditambah insulin basal ?
The Importance of treating Type 2 Diabetes
Type 2 diabetes is a progressive disease
Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center 2000
Pemeriksaan Penyaring
• Sasaran : kelompok berisiko DM tetapi tidak
menunjukkan gejala
• Tujuan :1. Menemukan secara dini pasien DM
2. Pengelola prediabetes (GDPT, TGT)
untuk mencegah konversi menjadi
DM
Kelompok beresiko DM
1.
2.
Usia > 45 tahun
Usia < 45 tahun tetapi gemuk (IMT > 23 kg/m2), disertai
faktor resiko :
- Kebiasaan tidak aktif
- Turunan pertama dari orang tua DM
- Riwayat melahirkan bayi dengan BB lahir > 4000 g atau
riwayat DM – gestasional
- Hipertensi (> 140 mmHg)
- Kolesterol HDL < 35 mg/dl atau trigliserida > 250 mg/dl
- Menderita polycyctic ovarial syndrom (PCOS)
- Ada riwayat TTG atau GDPT sebelumnya
- Memiliki riwayat penyakit kardiovaskuler
Diabetes type 2 in Children
Metformin Approved Use
Single Therapy
Combined with Insulin
Children > 10 years
Metformin dose < 2000mg
POM Indonesia ; monotherapi or combination with insulin ;
- can be used in children from 10 years of age and adolescents.
- The maximum recommended dose of metformin hydrochloride is 2 g daily, taken as 2 or 3 divided doses.
16
Penyakit Degenerative
Fase 0
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4
Type 2 diabetes can lead to several
complication consequences
Micro-Vascular
Diabetic
Retinopathy
Macro-Vascular
Cerebro-vascular disease
Diabetic
Nephropathy
Diabetic
Neuropathy
Coronary Disease
Other Complications
Cognitive Impairment
Skin infection
Sexual Dysfunction
Peripheral Arterial
Disease
Diabetic Foot
1UK
Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes
Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.
6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost.
The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
PENATALAKSANAAN
 KENALI SIAPA KELOMPOK BERISIKO TINGGI
 TEGAKKAN DIAGNOSA SECARA DINI
 TERAPI SECARA ADEKUAT MENCAPAI TARGET
DALAM 6 BULAN
 EDUKASI PERUBAHAN POLA HIDUP TERUTAMA
DIET UNTUK MENCEGAH TERJADI HIPOGLIKEMIA
 PASTIKAN CEK KGD UNTUK TETRASI DOSIS OBAT.
 BERI PUJIAN BILA TARGET TERCAPAI
 RUJUK PASIEN BILA : PASIEN BARU UNTUK
EDUKASI, PASIEN CENDERUNG MEMBURUK, PASIEN
KOMPLIKETIT
5 PILAR
Tipe 2
PENATALAKSANAAN DM
4
Obat Teratur
Edukasi Berulang
Kemauan
Perubahan
Diet Seimbang
2
Olah Raga Teratur
Aktivitas Fisik
• Tujuan : meningkatkan kwalitas hidup
diabetisi
• Jangka pendek
:
target kendali KGD tercapai
(menghilangkan keluhan)
• Jangka panjang :
menghambat progresifitas untuk mencegah
komplikasi
- mikroangiopati
- makroangiopati
- neuropati
Langkah-langkah penatalaksanaan
1. Evaluasi medis lengkap pada pertemuan
pertama
- riwayat penyakit
- pemeriksaan fisik
- pemeriksaan labor
/ penunjang
- Diagnosis
- Penataksanaan
- tindakan rujukan
2. Evaluasi berkala :
- KGD puasa dan 2 jam PP
Bila bisa pemantauan mandiri
- A1C setiap 3 bulan
- Pemeriksaan tahunan :
1. Pemeriksaan fisik lengkap
2. Albumin urea mikro dan kreatinin darah
3. Albumin/Globulin dan ALT
4. Profil lipid
5. EKG dan foto toraks
6. Punduskopi
Piramida Aktifitas Fisik
Batasi
semaksimal
mungkin
Nonton Televisi,
Main Komputer Games,
Duduk lebih dari 30
menit pada satu ketika
2 - 3 KALI
SEMINGGU
KEGIATAN WAKTU
KELENTUKAN &
LUANG
KEKUATAN
Golf, Bowling, Softball, Kerja
Peregangan, yoga, Sit up,
di halaman rumah
Push up, Angkat beban
3 - 5 KALI SEMINGGU
REKREASI
30 + MENIT
Sepak bola, bola basket, tenis,
senam aerobik/SKJ, bela diri,
naik gunung
LATIHAN AEROBIK
20 + MENIT
Jalan cepat, loncat tali, bersepeda,
berenang,
SETIAP HARI
Bila di kantor atau pertokoan
gunakanlah tangga lebih banyak
daripada elevator atau lift
Indonesian Ministry of Health 2012
(SEBANYAK MUNGKIN)
Kreatiflah selalu dalam
menemukan berbagai
cara agar tetap aktif
Berjalan kakilah ke toko, bekerja di
kebun, parkirlah kendaraan ditempat
jauh, buatlah langkah-langkah ekstra
tiap hari
KRITERIA PENGENDALIAN DM
Konsensus PERKENI 2002
BAIK
SEDANG
BURUK
Gula Darah Puasa
80 - 109
110 - 125
> 126
Gula Darah 2 JSM
80 - 144
145 - 179
> 180
HbA1C (%)
< 6,5
6.5 - 8
>8
Kolesterol Total
< 200
200 - 239
> 240
Kolesterol LDL
< 100
100 - 129
> 130
Kolesterol HDL
> 45
Trigliserida
< 150
150 - 199
> 200
BMI
18,5 - 22,9
23 - 25
> 25
Tekanan Darah
< 130 / 80
130-140/ 80-90
> 140 / 90