View/Open - Repository | UNHAS
advertisement
BAB I PENDAHULUAN I. Latar Belakang Dalam beberapa tahun terakhir, kita banyak dikejutkan oleh terjadinya bencana massal yang menyebabkan kematian banyak orang. Selain itu kasus kejahatan yang memakan banyak korban jiwa juga cenderung tidak berkurang dari waktu ke waktu. Pada kasus-kasus seperti ini tidak jarang kita jumpai korban jiwa yang tidak dikenal sehingga perlu diidentifikasi.1 Identifikasi forensik merupakan upaya yang dilakukan dengan tujuan membantu penyidik untuk menentukan identitas seseorang. Identifikasi personal sering merupakan suatu masalah dalam kasus pidana maupun perdata.Menentukan identitas personal dengan tepat amat penting dalam penyidikan karena adanya kekeliruan dapat berakibat fatal dalam proses peradilan.2 Peran ilmu kedokteran forensik dalam identifikasi terutama pada jenazah tidak dikenal, jenazah yang rusak, membusuk, hangus terbakar dan kecelakaan masal, bencana alam, huru hara yang mengakibatkan banyak korban meninggal, serta potongan tubuh manusia atau kerangka.Selain itu identifikasi forensik juga berperan dalam berbagai kasus lain seperti penculikan anak, bayi tertukar, atau diragukan orangtua nya.Identitas seseorang yang dipastikan bila paling sedikit dua metode yang digunakan memberikan hasil positif (tidak meragukan).2 Forensik odontologi sudah dikenal sejak tahun 1894. Pada tahun 1894, Oscar Amudo yang lahir di Matanzas Cuba mulai menerapkan gigi geligi untuk penegakan hukum. Di Norwegia (1894) ditetapkan bahwa tim odontologi forensik terdiri maupun dari anggota kepolisian, seorang dokter yang biasanya ahli patologi dan seorang dokter gigi.3 Ilmi forensik yang diperaktekkan di Indonesia dibilang sangat tertinggal jika dibandingkan praktek forensik di Negara maju. Selain ahlinya belum banyak, sarana pendukungya juga tidak difasilitasi dengan baik oleh pemerintah. Banyak dokter yang 1 memandang sebelah mata terhadap ilmu forensik. Sebagian karena bagian ini lebih banyak berkecimpung dengan mayat dengan kondisi yang sudah dingin dan membusuk, sebagian lagi karena menjadi dokter spesialis forensik tidak potensial untuk mendatangkan keuntungan materi dibandingkan dengan menjadi spesialis lain.4 Pada prinsipnya identifikasi adalah prosedur penentuan identits individu, baik hidup maupun mati, yang dilakukan melalui pembandingan berbagai data dari individu yang diperiksa dengan data dari orang yang disangka sebagai individu tersebut. 5 Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia sebagai data yang sangat diperlukan dalam proses identifikasi pada awal abad 20 semakin berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang mendorong didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara. Akreditasi pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan administrasi untuk dinilai.6,9 Pencatatn rekaman medik perlu disosialisasikan keseluruh masyarakat Indonesia agar setiap individu mempunyai catatan rekaman medik gigi sehingga memudahkan bila diperlukan sebagai salah satu sarana komunikasi antar dokter gigi dalam proses identifikasi.6 Memasuki era globalisasi dari pasar bebas dengan tingkat persaingan yang tajam diperlukan standar-standar yang dapat digunakan secara nasional yang berstandar internasinonal tetapi tetap memperhatikan kebutuhan-kebutuhan atau keadaan di Indonesia. Perkembangan yang pesat dalam ilmu pengetahuan dan teknologi terutama dibidang transportasi darat, laut, dan udara. Kini pidana atau criminal yang dahulu tradisional berkembang menjadi kejahatan transnasional (antarnegara), seperti narkoba, terorisme, cyber crime, dan lain-lain.6 Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat telah merambah ke berbagai sektor termasuk kesehatan. Meskipun dunia kesehatan (medis) merupakan bidang yang bersifat information-intensive, akan tetapi adopsi teknologi informasi relatif tertinggal. Di sisi yang lain, masyarakat menyadari bahwa teknologi informasi 2 merupakan salah satu hal penting dalam peradaban manusia untuk mengatasi (sebagian) masalah derasnya arus informasi. Teknologi informasi (dan komunikasi) saat ini adalah bagian penting dalam manajemen informasi. . Di dunia medis, dengan perkembangan pengetahuan yang begitu cepat (kurang lebih 750.000 artikel terbaru di jurnal kedokteran dipublikasikan tiap tahun), dokter akan cepat tertinggal jika tidak memanfaatkan berbagai hal untuk mengudapte perkembangan terbaru.7 Rekam medis berbasis komputer (Computer based patient record) Salah satu tantangan besar dalam penerapan teknologi informasi dan komunikasi di rumah sakit adalah penerapan rekam medis medis berbasis komputer. Pengertian rekam medis berbasis komputer bervariasi, akan tetapi, secara prinsip adalah penggunaan database untuk mencatat semua data medis, demografis serta setiap event dalam manajemen pasien di rumah sakit maupun di klinik. Rekam medis berbasis komputer akan menghimpun berbagai data klinis pasien baik yang berasal dari hasil pemeriksaan dokter, digitasi dari alat diagnosisi (EKG, radiologi, dll), konversi hasil pemeriksaan laboratorium maupun interpretasi klinis. Rekam medis berbasis komputer yang lengkap biasanya disertai dengan fasilitas sistem pendukung keputusan (SPK) yang memungkinkan pemberian alert, reminder, bantuan diagnosis maupun terapi agar dokter maupun klinisi dapat mematuhi protokol klinik.7 Pada dasarnya rekam medis elektronik adalah penggunaan metode elektronik untuk pengumpulan, penyimpanan, pengolahan serta pengaksesan rekam medis pasien di rumah sakit yang telah tersimpan dalam suatu sistem manajemen basis data multimedia yang menghimpun berbagai sumber data medis. Jenis data rekam medis dapat berupa teks (baik yang terstruktur maupun naratif), gambar digital (jika sudah menerapkan radiologi digital), suara (misalnya suara jantung), video maupun yang berupa biosignal seperti rekaman EKG. Yang menjadi pertanyaan adalah, mengapa proses adopsi inovasi RMD di Indonesia berjalan lambat? Selain itu, yang tidak kalah pentingnya, bagaimana mempercepatnya?.8 Alasan klasik mengapa RMD/RME tidak berkembang dengan cepat adalah tidak adanya payung hukum yang jelas. Seringkali muncul pertanyaan, bagaimana 3 perlindungan rumah sakit jika terjadi tuntutan kepada pasien. Bagaimana keabsahan dokumen elektronik? Jika terjadi kesalahan dalam penulisan data medis pasien, apakah perangkat elektronik memiliki fasilitas log untuk tetap dapat mencatat data yang telah dimasukkan sebelumnya dan tidak menghapus(delete) sehingga tetap bisa dikenali siapa yang memasukkan data tersebut serta jenis data yang akan diganti?. Aspek regulasi dan legal memang tidak dapat menandingi kecepatan kemajuan teknologi informasi. Pada penjelasan UU Praktek Kedokteran pasal 46 dimungkinkan rekam medis tersimpan dalam bentuk elektronik. Tetapi petunjuk teknisnya hingga saat ini belum dikeluarkan oleh KKI (Konsil Kedokteran Indonesia). KKI sudah mengeluarkan Manual Rekam Medis, tetapi itupun belum menjelaskan secara rinci tentang rekam medis elektronik. Baru-baru ini, Depkes mempublikasikan Permenkes no 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis sebagai pengganti Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989. Tetapi ini juga tidak memberikan penjabaran secara rinci tentang rekam medis elektronik. Hanya disebutkan bahwa penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri (Pasal 2 ayat 2). Di sisi lain, masyarakat banyak berharap dengan UU ITE yang baru saja disahkan oleh DPR untuk memberikan jaminan hukum terhadap transaksi elektronik. Tentu saja mengharapkan UU ITE sebagai dasar pelaksanaan rekam medis elektronik tidak mencukupi.8 Persoalan lain adalah ketersediaan dana. Aspek finansial menjadi persoalan penting karena harus menyiapkan infrastruktur (komputer, jaringan kabel maupun nir kabel, listrik, sistem pengamanan, konsultan, pelatihan dan lain-lain). Rumah sakit biasanya memiliki anggaran terbatas, apalagi untuk teknologi informasi.8 Namun semua alasan diatas dapat ditemukan solusinya, Diperlukan adanya kerjasama dari semua pihak khususnya pemerintah dalam menciptakan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan. Untuk mendorong minat dan adopsi RME/RMD, manfaat dan potensinya harus terus menerus disosialisasikan. Sebagai contoh, RMD mampu menyimpan data pasien dalam jumlah yang besar hanya menggunakan perangkat komputer yang bisa 4 dijinjing. Selain itu, rekam medis elektronik dapat memberikan peringatan jika dokter salah memberikan obat atau ada reaksi antar obat. Dalam konteks ini, sosialisasi RMD harus menjadi bagian penting dalam kampanye gerakan keselamatan pasien (patient safety). Ada pula yang menunjukkan kelebihan rekam medis elektronik dalam menyimpan data medis multimedia yang dapat diakses kapan saja dan dimana saja. Meskipun belum ada rekam medis elektronik yang benar-benar sempurna, secara teknologi sebenarnya sudah dalam fase mature.8 Kegiatan sosialisasi tidak dapat berdiri sendiri. Sosialisasi RMD harus dilakukan secara terus menerus dan memerlukan inisiatif tingkat nasional. Jika pemerintah serius menjadikan RMD sebagai kunci untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, maka harus ada tim yang secara serius merumuskan arah pengembangan RMD. Lembaga ini harus berada di luar Ditjen Yanmed Depkes, tetapi bertanggung jawab ke direktorat tersebut. Dengan demikian dia tidak akan terbebani dengan kegiatan rutin (misalnya mengurusi pelaporan rutin rumah sakit). Mengingat sebagian besar rumah sakit di Indonesia memiliki masalah klasik keterbatasan dana, tim tersebut dapat merumuskan model standar perangkat lunak RMD yang bersifat public domain. Perangkat lunak tersebut harus mengikuti kaidahkaidah standar informatika untuk RMD.8 Selain membuat perumusan di tingkat teknis, lembaga tersebut juga semestinya merancang payung hukum yang memberi jaminan keabsahan informasi rekam medis dalam bentuk elektronik. Hal lain yang harus dipertimbangkan tentu saja menyangkut aspek keamanan, kerahasiaan dan privacy informasi medis. Model RMD tersebut harus tertuang ke dalam buku putih yang akan menjadi pegangan bagi setiap stakeholder yang terlibat dalam pengembangan RMD di Indonesia.8 Menjadikan RMD sebagai bagian dari kebutuhan dokter merupakan bagian dari proses difusi inovasi. Di setiap generasi, akan selalu ada early adopters yang akan menjadi pionir dalam mengadopsi perkembangan terkini. Dia pulalah yang akan menjadi role model bagi sesama sejawat. Dalam berbagai literatur mengenai keberhasilan adopsi RMD, aspek clinical leadership ini sering mengemuka.8 5 Mengingat betapa pentingnya rekaman medis,maka diperlukan adanya kemajuan dalam hal itu. Pencatatan rekaman medik secara digital harus di ketahui cara system pencatatnnya dan perlu dikembangkan demi untuk memajukan pelayanan kesehatan yang lebih efektif dan efisien. I.2 Rumusan Masalah a. Mengetahui pengertian dari rakaman medik b. Mengetahui fungsi dan peran dari rekaman medik c. Mengetahui seberapa penting pencatatan rekaman medik secara digital d. Mengetahui sitem pencatatan rekaman medik secara digital 1.3 Tujuan Penulisan Maksud dari penulisan skripsi yang berjudul Sistem Pencatatan Rekaman Medik Secara Digital adalah untuk lebih memahami mengenai rekaman medik dan system pencatantannya secara digital sehingga dapat digunakan sebagai sarana identifikasi dengan tujuan : 1. Kebutuhan etis dan kemanusiaan terhadap keluarganya. 2. Pemastian kematian seseorang secara resmi yang yuridis 3. Pencatatan identitas untuk keperluan administrasi dan pemakaman 4. Untuk pengurusan klaim dibidang hokum publik dan perdata 5. Untuk pembuktian klaim asuransi,pensiun dan lain-lain 6. Sebagai upaya awal dari suatu penyelidikan kriminal, bila ada 7. Untuk mengetahui tatacara pencatatan rekaman medik secara digital 8. Untuk mengetahui identifikasi forensik secara umum I.4 Metode Penulisan Metode yang digunakan dalam skripsi ini adalah metode studi kepustakaan (library research), yaitu dengan cara mengumpulkan data-data dan literature-literatur yang sesuai dengan judul skripsi, baik yang dilakukan di perpustakaan maupun di 6 tempat lain. Literatur yang digunakan berasal dari buku teks, jurnal ilmiah, website, kamus, dan sumber lain yang mendukung kebutuhan penulisan. 7 BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 Sejarah Rakam Medis Rekam medis sebagai catatan dan ingatan tentang praktek kedokteran telah dikenal orang sejak zaman palaelolitikum 25.000 Sebelum Masehi yang ditemukan di gua batu Spayol. Di Zaman Babylon, pengobatan di Mesir, Yunani dan Roma menulis pengobatan dan pembedahan yang penting pada dinding-dinding gua, batang kayu dan bagan tabel yang dibuat dari tanah liat yang dibakar. Selanjutnya dengan berkembangnya Hieroglyph (tulisan mesir kuno) ditemukan catatan pengobatan pada dinding makam dan candi Mesir serta diatas papyrus (semacam gulungan kertas yang terbuat dari kulit). Salinan papyrus yang ditulis pada tahun 1600 SM yang ditemukan oleh Edwin Smith pada abad ke 19 di mesir masih tersimpan di New York Academy Of Medicine. Sedangkan di University Of Leipzig menyimpan papyrus ebers yang ditulis pada 1550 SM yang ditemukan diantara kaki mumi didekat Thebes pada tahun 1872.9 Hippocrates yang lahir pada tahun 450 SM dikenal sebagai “ Bapak Ilmu Kedokteran “ memerintahkan kepada murid-muridnya Thesalu, Dracon dan Dexippus untuk mencatat dan memelihara semua penemuannya tentang penyakit pasienpasiennya secara rinci. Francis adams pada tahun 1849 menerjemahkan catatan yang ditulis oleh Hippocrates, salah satunya adalah riwayat dan perjalanan penyakit istri Philinus setelah melahirkan sampai meninggal. Di Roma, 600 tahun sesudah Hippocrates, seorang dokter bernama Galen mencatat riwayat dan perjalanan penyakit pasien yang ditulis dalam bahasa latin. Selanjutnya oleh Ibnu Sina (9801037), mengembangkan ilmu kedokteran tersebut berdasarkan catatan- catatan jaman Hippocrates.9 Rumah sakit St Bartholomew London, Inggris, merupakan rumah sakit pertama yang menyimpan rekam medis sejak dibuka pada tahun 1137. pada saat Raja Henry ke 8 (1509-1547) berkuasa, rumah sakit tersebut membuat peraturan tentang 8 menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis. Pada jaman ini perkembangaan ilmu kedokteran semakin pesat seiring dengan itu diikuti pula pencatatan kedalam rekam medis yang digunakan untuk pengelolaan pasien dan perkembangan ilmu. Inilah rumah sakit pertama yang mempunyai perpustakaan kedokteran yang kini catatan medis tersebut dapat disamakan dengan rekam medis. Selanjutnya dengan mulai dikenalnya ilmu statistic pada abad 17-18 peranan data rekam medis menjadi sangat penting untuk meghitung angka kesakitan dan kematian di rumah sakit tertentu atau pada wilayah tertentu. Di Amerika, Rumah Sakit Penzylvania yang didirikan pada tahun 1752 menyimpan indeks pasien yang disimpan sampai sekarang. Sedangkan Rumah Sakit Massachusete, Boston, oleh pustakawan Grace Whiiting Meyers (1859-1957) mulai membuat catalog catatancatatan rekam medis pasien dan menggunakan Terminology Medis (istilah-istilah kedokteran).9 Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia pada awal abad 20 semakin berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang mendorong didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara. Akreditasi pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan administrasi untuk dinilai. Pencatatan data ke dalam rekam medis dan pengelolaannya diperlukan ilmu dan keahlian. Oleh karena itu para perekam medis mendirikan asosiasi-asosiasi (perhimpunan) perekam medis disetiap Negara di dunia ini. Misalnya di Amerika didirikan AHIMA (American health information management association) dan perhimpunan di dunia menyatu dalam IFHRO (international health record organization), sedangkan di Indonesia bernama PORMIKI (perhimpunan organisasi profesianal perekam medis dan informasi kesehatan indonesia).9 Di Indonesia penerapan Komputerisasi rekam medis sebenarnya bukan sesuatu yang baru. Pada tahun 1994, MMR UGM pernah mengadakan seminar bertajuk “Menuju komputerisasi rekam medis”. Saat ini, di klinik yang khusus melayani para pegawai dan mahasiswa di UGM (GMC= Gadjah Mada Medical Centre) dokternya tidak lagi menggunakan status rekam medis kertas. Mouse dan 9 keyboard sudah menggantikan pena untuk mencatat gejala, hasil observasi, diagnosis sampai dengan pengobatan. Namun, hingga kini hanya klinik tersebut satu-satunya fasilitas kesehatan yang menggunakan rekam medis elektronik (RME) di Jogja. Meski hanya untuk melayani pasien rawat jalan, itu sudah lumayan.8,16 Sejarah awal istilah yang digunakan untuk menyebut catatan data–data pasien yang berkaitan dengan perawatan kesehatan adalah istilah patient record, kemudian lebih umum digunakan istilah medical record dan kemudian dibuat klasifikasi untuk berbagai jenis catatan atau rekaman data kesehatan seseorang.10 Istilah-istilah rekaman medik :14 Medical Dokumen = Dokumen Medis Medical Notes = Catatan Medis Medical Record = Rekam medis Health record = Rekaman Kesehatan Personel Health Record = Rekaman kesehatan pribadi Familiy Health Record = Rekaman kesehatan keluarga Medical report = Laporan medis Di Indonesia sebelum Permenkes No. 749a Tahun 1989 digunakan istilah catatan medis .setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau sebutan secara seragam menggunakan istilah Rekam Medis.sedangkan di negara Eropa Istilah yang banyak digunakan adalah Medical record atau Health record.14 II.2 Pengertian, Jenis, dan Isi Rekaman Medik II.2.1 Pengertian Rekaman Medik Rekam medis dalam KUBI (kamus umum bahasa Indonesia ) berarti hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien; sedangkan rekam kesehatan yaitu hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan pasien.9 Rekam Medis Kesehatan menurut Lampiran SK PB IDI No 315/PB/A.4/88 adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang 10 diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien.Isinya adalah:11 a. Kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya, hasil pemeriksaan laboratorium, gejala gejala yang timbul. Singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di RS selama pasien dirawat, termasuk Informed Consent yang sudah dibubuhi tanda tangan yang dilekatkan pada berkas RekamMedis tersebut. b. Kegunaan dari Rekam Medis merupakan 'flash back' tentang apa apa saja yang dilakukan selama pasien dirawat di RS tersebut.10 Sedangkan menurut Huffman EK, 1992 rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.9,11,14 Dalam UU no 29 tentang Praktik Kedokteran tahun 2004 pada bagian penjelasan pasal 46 ayat (1), yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 12 Dalam Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.13 Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan 11 pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging). dan rekaman elektro diagnostik.13 Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang rekam medis disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam surat keputusan derektorat jenderal pelayanan medik No. 78 tahun 1991 tentang penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit, bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk di unit gawat darurat dan unit-unit rawat inap.9 Pengertian tersebut di atas dijelaskan lagi oleh Dirjen Pelayanan Medis (1997) “ Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat” 14 Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996 , yaitu : 1) Penerimaan pasien 2) Pencatatan 3) Pengelolaan data medis 4) Penyimpanan rekam medis 5) Pengambilan kembali (retrival) Berdasarkan Pedoman Akreditasi RS tahun 2002, Yaitu : 1) Penerimaan pasien (Pencatatan data sosial pasien) 2) Pencatatan data – data pelayanan 3) Pengelolaan data (Coding, indexing) 12 4) Pelaporan Secara garis besar kegiatan rekam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu 1) Pencatatan, 2) Pengelolaan berkas/dokumen atau pengarsipan, 3) Pengelolaan data, Rekam medis juga diartikan secara lebih luas adalah Catatan dan data sebagai akibat hubungan langsung maupun tidak langsung dengan segala aktifitas di rumah sakit yang berkaitan dengan pengobatan pasien.14 Kegiatan Gambar 1 Rekam medis dalam arti luas sebagai suatu Kegiatan Rekam Medis Ruangan /Bagian Tempat Penerimaan Pasien Tempat Pelaya nan Unit Rekam Medis RJ RI UGD RJ RI UGD Penunjang Pasien KIB KIUP Pencatatan1.Identitas Individu 2.Data Sosial Hasil pemeriksaan penunjang RM Reg Reg Dilengkapi Reg Dilengkapi Dilengkapi Pengarsipan 1.Anamnesa 2.Pemeriksaan Fisik 3.Diagnosis 4.Terapi 5.Tindakan Medis Assembling Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Tdk Lengkap ? Lengkap Peminjaman Simpan Retensi Ya Pemusnahan Pengolahan Data Koding Sensus Harian Gambar 1 Sumber : Sensus Harian Sensus Harian Indeks Rekapitulasi /penghitungan Lap. Intern dan Ekstern 24 Gambaran pengertian rekaman medic secara luas Akasah,2002.PENGELOLAAN SISTEM REKAM MEDIS I (PSRM).Defenisi, Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medis. POLITEKNIK PIKSI GANESHA BANDUNG 13 Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan dalam bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai peraturan yang berlaku.13 II.2.2 Jenis-Jenis Rekaman Medik Rekaman medik yang dikenal saat ini terdiri dari dua jenis, yaitu :15 • REKAM MEDIK KARTU(Manual) • REKAM MEDIK ELEKTRONIK 1. Rekaman medik kartu Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari memadai. Lebih sering, kartu rekam medik tersebut terlalu tebal, compang-camping, tidak terorganisasi secara rapi, bahkan tidak terbaca; catatan kemajuan, laporan konsultan, hasil radiologi dan catatan perawat bercampur-aduk. Kartu rekam medik tersebut justru lebih membingungkan, bukan mempermudah pelayanan; merupakan tantangan yang berat bagi siapa saja yang mencoba memahami apa yang dialami oleh pasien”. (Bleich, H., MD, Computing, Vol 10 no 2, p70, 1993).15 Dalam penggunaan rekam medik kartu banyak mendapatkan kesulitan dalam proses penggunaannya. Ada beberapa hal yang menyebabkan keterbatasan dari rekam medik, yaitu :15 • Isi: Sulit menemukan data • Fragmentasi: jika masing-masing unit atau instalasi menyimpan rekam medik berbeda untuk orang yang sama • Untuk mengirimkan informasi: data perlu disalin 14 • Tidak bisa mengintegrasikan sistem pendukung keputusan klinik dengan informasi pasien yang telah dikumpulkan Gambar 2.REKAM MEDIK DI RAK: tidak lengkap, sulit diakses Sumber : Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the ACM Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New York: ACM 1987) Gambar 3. KARTU REGISTER REKAM MEDIK: perlu waktu lama, sulit dikelola Sumber : Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the ACM Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New York: ACM 1987) 2. Rekam medik elektronik Pengertian secara jelas mengenai rekam medis elektronik atau bahkan seperti perkembangan saat ini menjadi rekam kesehatan elektronik tidak ditemukan. Rujukan yang lengkap mengenai hal tersebut terdapat dalam berbagai publikasi Institute of 15 Medicine (IOM). Meskipun dari segi aplikasi, rekam pasien berbasis komputer sudah diterapkan sejak sekitar 40 tahun yang lalu, namun konsepnya pertama kali diungkap secara mendalam dalam salah satu publikasi IOM pada tahun 1991. Laporan tersebut berjudul The Computer-Based Patient Record: An Essential Technology for Health Care. Saat itu istilah yang digunakan masih rekam medis/pasien berbasis komputer. Semenjak itu, seiring dengan perkembangan teknologi serta penerapannya dalam pelayanan kesehatan berbagai konsep bermunculan.Pada akhir 1990an istilah tersebut berganti menjadi rekam medis elektronik dan rekam kesehatan elektronik. Pada tahun 2008, National Alliance for Health Information Technology mengusulkan definisi standar mengenai hal tersebut (tabel 1). Perkembangan istilah tersebut menunjukkan bahwa RMD tidak hanya sekedar berubahnya kertas menjadi komputer.12 Meyakini bahwa kita akan mampu mengingat dan memproses semua variabel yang dibutuhkan di sisi tempat tidur pasien pada waktu melakukan tindakan medis setelah seseorang menguasai kurikulum ilmu kedokteran. Sekarang dipercaya bahwa dibutuhkan perpanjangan elektronik atas ingatan dan kapasitas analitik sebagaimana X-ray yang membantu penglihatan mata manusia. Para dokter harus mengandalkan sarana-sarana tersebut, sebagaimana pengembara yang mengandalkan peta dan tidak sekadar mengingat jalan-jalan yang harus dilalui melalui kursus geografi. Di samping itu, para dosen dan peneliti harus menjamin bahwa sarana pengetahuan itu selalu up to date”. (Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the ACM Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New York: ACM 1987).15 Tabel 1. Pengertian dasar rekam medis elektronik, rekam kesehatan elektronik dan rekam kesehatan personal (Sumber: National Alliance for Health Information Technology (2008, April 28). Report to the Office of the National Coordinator for Health Information Technology on defining key health information technology terms. Department of Health and Human Services. Http://www.nahit.org/docs/hittermsfinalreport_051508.pdf ) Rekam medis elektronik Rekam kesehatan Rekam kesehatan 16 Rekaman/catatan elektronik tentang informasi terkait kesehatan (health-related information) seseorang yang yang dibuat, dikumpulkan, dikelola, digunakan dan dirujuk oleh dokter atau tenaga kesehatan yang berhak (authorized) di satu organisasi pelayanan kesehatan elektronik personal Rekaman/catatan elektronik informasi terkait kesehatan (health-related information) seseorang yang mengikuti standar interoperabilitas nasional dan dapat dibuat, dikumpulkan, dikelola, digunakan dan dirujuk oleh dokter atau tenaga kesehatan yang berhak (authorized) pada lebih dari satu organisasi pelayanan kesehatan Rekaman/catatan elektronik informasi terkait kesehatan (healthrelated information) yang mengikuti standar interoperabilitas nasional dan dapat ditarik dari berbagai sumber namun dikelola, dibagi serta dikendalikan oleh individu. Mamfaat dari rekammedik elektronik/digital, yaitu :15 • Kemudahan penelusuran dan pengiriman informasi • Bisa dikaitkan dengan informasi lain yang berasal dari luar rekam medik • Penyimpanan lebih ringkas • Data dapat ditampilkan dengan cepat sesuai kebutuhan • Abstraksi, pelaporan lebih mudah bahkan otomatis • Kualitas data dan standar dapat dikendalikan • Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung keputusan Selain lebih baik dalam proses penggunaannya jika dibandingkan dengan rekam medik kartu, rekaman medik elektronik/digital tidaklah sempurna,juga terdapat hambatan dalam proses penggunaannya, yaitu: 15 • Kepercayaan terhadap komputer: keterandalan, privasi, keamanan • Pemanfaatan untuk keperluan klinik sehari-hari (perlu waktu untuk analisis) • Technophobia: sikap negatif atau gagap teknologi terhadap komputer di tempat kerja 17 Hal- hal Yang Dapat Disimpan Dalam Rekam Medik Elektronik:15 • Teks (kode, narasi, report) • Gambar (komputer grafik, gambar yang di-scan, hasil foto rontgen digital) • Suara (suara jantung, suara paru) • Video (proses operasi) Gambar 4. Contoh Register Rekam Medis Pasien secara Elektronik Sumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit 18 Gambar 5. Contoh Data Rekam Medis pada Praktek Mandiri Dokter secara Elektronik. Sumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit Gambar 6. Contoh Formulir untuk Memasukkan Data Rekam Medis Pasien Secara Elektronik Sumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit 19 Gambar 7. Contoh PHR yang Memuat Data Rekam Medis per Pasien Sumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit Untuk mendorong minat dan adopsi RME/RMD, manfaat dan potensinya harus terus menerus disosialisasikan. Sebagai contoh, RMD mampu menyimpan data pasien dalam jumlah yang besar hanya menggunakan perangkat komputer yang bisa dijinjing. Selain itu, rekam medis elektronik dapat memberikan peringatan jika dokter salah memberikan obat atau ada reaksi antar obat. Dalam konteks ini, sosialisasi RMD harus menjadi bagian penting dalam kampanye gerakan keselamatan pasien (patient safety). Ada pula yang menunjukkan kelebihan rekam medis elektronik dalam menyimpan data medis multimedia yang dapat diakses kapan saja dan dimana saja. Meskipun belum ada rekam medis elektronik yang benar-benar sempurna, secara teknologi sebenarnya sudah dalam fase mature.8 20 II.2.3 Isi dari rekaman medik Dari beberapa pengertian yang sudah dijelaskan di atas dapat dikatakan rekam medis bila ;14 1) Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, sosial dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut. 2) Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi ; a) Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani b) Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada pasien c) Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau serng disebut dengan indikasi medis d) Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukan waktu (tanggal, jam dan menit) e) Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada pasien 3) Memuat informasi yang cukup untuk menemukan kembali (mengidentifikasi) pasien, berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat ditemukan kembali ketika pasien tersebut datang untuk berobat pada kunjungankunjungan berikutnya. 4) Membenarkan diagnosa dan pengobatan, berarti data dan informasi dalm rekam medis dapat digunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum 5) Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat didokumentasikan sedemikian rupa sehingga hasil rekamannya dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien Dari pengertian menurut permenkes dan dirjen yanmed tersebut dapat diejalaskan yang dimaksud dengan :14 1) Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk diingat yang dilakukan pada media pencatatan yaitu formulir 21 2) Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam (cetakan, gambar, foto, suara) untuk dapat dibaca, dilihat, didengar kembali dalam suatu media rekaman 3) Identitas pasien adalah data yang khas yang membedakan antara individu diantaranya yaitu : – Nama – Tanggal Lahir/umur – Jenis kelamin – Alamat – Status perkawinan 4) Data sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang sosial, ekonomi dan budaya dari pasien, seeperti : - Agama - Pendidikan - Pekerjaan - Identitas orang tua - Identitas penanggung jawab pembayaran 5) Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara anatara pasien/keluarga pasien dan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan-keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien. Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu : a) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara langsung kepada pasien karena pasen dianggap mampu tanya jawab b) Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak langsung atau dialakuakn wawancara/tanya jawab pada keluarga pasien atau yang mengetahui tentang pasien. Allo-anamnesa dilakukan karena ; - Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum dapat mengemukakan pendapat terhadap apa yang dirasakan) - Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu 22 - Pasien tidak dapat berkomunikasi - Pasien dalam keadaan gangguan jiwa 6. Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik dari pasien. Pemeriksaan fisik meliputi : - Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara rinci dan sistematis - Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh yang terlihat tidak normal - Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari bagian tubuh dengan jari atau alat, guna kemudian mendengar suara resonansinya dan meneliti resistensinya. - Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi-bunyi yang terjadi karena proses fisiologi atau patoligis di dalam tubuh, biasanya menggunakan alat bantu stetoskop. 7. Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakuan atas indikasi tertentu guna memperoleh ketarangan yang lebih lengkap. Tujuan pemeriksaan ini dapat bertujuan : a) Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu b) Diagnostik, yaitu untuk membantu menegakan diagnosis tertentu Contoh: Pemeriksaan laboratorium, Rontagen, USG, dll 8. Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini penting sekali artinga untuk menetukan pengobatan atau tindakan berikutnya. Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya, yaitu : a) Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan diagnosis awal yang belum diikuti dengan pemeriksaan yang lebih mendalam. b) Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu sejumlah diagnosis (lebih dari 1) yang ditetapkan karena adanya kemungkinan-kemungkinan 23 tertentu guna pertimbangan medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut. c) Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab mengapa pasien dirawat dan didasarkan pada hasil-hasil pemeriksaan yang mendalam. Diagnosis ditinjau dari segi keadaan penyakitnya, yaitu : a) Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang diderita pasien setelah dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam b) Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi karena berasal dari penyakit utamanya c) Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-Morbid, yaitu penyakit penyerta diagnosis utama yang bukan berasal dari penyakit utamanya atau sudah ada sebelum diagnosis utama ditemukan 9) Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan teori-teori atau hasil penelitian pada penyakit yang bersangkutan. Kemungkinannya yaitu : a) Cenderung baik (dubia ad bonam) b) Cenderung memburuk (dubia ad malam) 10) Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter. Terapi dapat berupa : a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk obat/bahan kimia b) Terap suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk dukungan moral utuk proses penyembuhan pasien c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan tindakan yang menyebabkan disintegrasi (tidak utuhnya) jaringan atau organ. 11) Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis yang dilakukan pada seseorang berdasar atas indikasi medis tertentu yang dapat mengakibatkan integritas jaringan atau organ terganggu. Tindakan tersebut dapat berupa : a) Tindakan terapetik yang bertujuan untuk pengobatan 24 b) Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk menegakan atau menetapkan diagnosis. Tindakan medis hanya dapat dilakukan apabila telah dilakukan informed consent, yaitu persetujuan atau penolakan pasien yang bersangkutan terhadap tindakan medis yang akan diterimanya setelah memperoleh informasi lengkap tentang tindakan tersebut. Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:13 1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: 1. Identitas Pasien 2. Tanggal dan waktu. 3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). 4. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanaan 7. Pengobatan dan atau tindakan 8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan 10. Persetujuan tindakan bila perlu. 2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: 1. Identitas Pasien 2. Tanggal dan waktu. 25 3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). 4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning) 7. Pengobatan dan atau tindakan 8. Persetujuan tindakan bila perlu 9. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan 10. Ringkasan pulang (discharge summary) 11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. 12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan 13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik 3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: 1. Identitas Pasien 2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan 3. Identitas pengantar pasien 4. Tanggal dan waktu. 5. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). 6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. 7. Diagnosis 8. Pengobatan dan/atau tindakan 9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. 10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. 11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan 26 12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan o jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan; o kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan o identitas orang yang menemukan pasien; Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai kebutuhan.Rekam medis yang dibuat dalam pelayanan di ambulance atau pengobatan masal sama seperti rekam medis gawat darurat dan rekam medis disimpan di sarana kesehatan.Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi setelah memberikan pelayanan.13 Ringkasan Pulang (discharge summary) atau resume medis.Harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat:13 1. identitas pasien; 2. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat; 3. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan 4. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan. Contoh Data Identitas Pasien antara lain: - Nama : - Jenis Kelamin : - Tempat Tanggal lahir : - Umur : - Alamat : - Pekerjaan : - Pendidikan : - Golongan Darah : - Status pernikahan : 27 - Nama orang tua : - Pekerjaan Orang tua : - Nama suami/istri : Rekam Medis yang lengkap memuat 4 macam data data seperti:11 1. Data Pribadi Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasilainnya. 2. Data Finansia Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi,nomor polis,dsb. 3. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan, kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. 4. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi dokter, laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi, operasi, formulir Informed Consent, catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan 28 pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.13 Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas pencatatan atau pendokumentasian pada rekam medis. II.3 Fungsi dan Peran Rekam Medik di Sarana Pelayanan Kesehatan II.3.1 Fungsi rekam medik Rekam medis berisi rekaman riwayat penyakit pasien beserta tindakan apa yang telah dilakukan. Salah satu fungsinya adalah dokter bisa tahu perkembangan penyakit pasien lewat rekaman medis tersebut. "Jadi kalau si pasien datang lagi, dokter tinggal membaca catatan itu tanpa banyak bertanya lagi."17 Selain itu ada beberapa fungsi yang lebih penting dari rekaman medik, yaitu : 1. Dokumentasi Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien. 2. Alat bukti Untuk kasus malapraktik, rekam medis bisa menjadi alat bukti di pengadilan. Dari rekaman medis itu akan terbuka, tindakan salah apa yang telah dilakukan dokter atau perawat bersangkutan. Dokter tidak boleh menghapus tulisan apapun pada rekaman medis. "Kalau ada kesalahan tulisan, dokter tidak boleh menghapus, tapi hanya boleh mencoret sekali sehingga tulisan semula masih bisa dibaca, serta diparaf," jelas dokter yang hobi memasak ini.17 Dari catatan yang tertera di rekam medis, pasien juga bisa mengajukan protes jika pasien tidak puas, misalnya, karena biayanya terlalu tinggi. "Dari catatan medis itu akan terlihat jumlah infus yang digunakan, obat-obatan apa saja yang diminum serta berapa lama dirawat inap." 17 Dokter juga sering terbantu dengan data dalam rekam medis dalam keadaan darurat misalnya kecelakaan. Si pasien yang dibawa ke rumah sakit dalam 29 keadaan pingsan, misalnya, nama dalam tanda pengenal bisa dipakai untuk mencari catatan kesehatan di pasien, seperti golongan darah.17 3. Identifikasi Jenazah Fungsi yang tidak kalah penting dari rekam medis adalah untuk identifikasi jenazah yang sulit dikenali. Dalam suatu kecelakaan hebat misalnya, rekam medis sangat membantu dalam mengenali jenazah.17 4. Acuan dalam memberikan pelayanan kesehatan Dapat digunakan sebagai acuan dokter dan tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan baik dalam menentukan diagnosis, memberikan pengobatan, tindakan medis dan pelayanan selanjutnya bagi pasien. Rekam medis yang baik, benar, lengkap dan jelas dapat meningkatkan pelayanan kesehatan bagi pasien.18 5. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan Rekam medis dapat menjadi informasi tentang perkembangan penyakit, pengobatan, tindakan medis terutama untuk perkembangan ilmu pengetahuan dalam pengajaran dan penelitian. Dengan rekam medis juga dapat ditentukan angka statistik kasus penyakit, angka kematian, angka kelahiran dan hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan. 18 6. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan Rekam medis juga dapat digunakan untuk menentukan jumlah biaya yang harus dibayar oleh pasien dalam pelayanan kesehatan.11 II.3.2 Peran rekam medik Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat telah merambah ke berbagai sektor termasuk kesehatan. Meskipun dunia kesehatan (dan medis) merupakan bidang yang bersifat information-intensive, akan tetapi adopsi teknologi informasi relatif tertinggal. Sebagai contoh, ketika transaksi finansial secara elektronik sudah menjadi salah satu prosedur standar dalam dunia perbankan, sebagian besar rumah sakit di Indonesia baru dalam tahap perencanaan pengembangan billing system. Meskipun rumah sakit dikenal sebagai organisasi yang 30 padat modal-padat karya, tetapi investasi teknologi informasi masih merupakan bagian kecil. Di AS, negara yang relatif maju baik dari sisi anggaran kesehatan maupun teknologi informasinya, rumah sakit rerata hanya menginvestasinya 2% untuk teknologi informasi.18 Di sisi yang lain, masyarakat menyadari bahwa teknologi informasi merupakan salah satu tool penting dalam peradaban manusia untuk mengatasi (sebagian) masalah derasnya arus informasi. Teknologi informasi (dan komunikasi) saat ini adalah bagian penting dalam manajemen informasi. Selain memiliki potensi dalam memfilter data dan mengolah menjadi informasi, TI mampu menyimpannya dengan jumlah kapasitas jauh lebih banyak dari cara-cara manual. Konvergensi dengan teknologi komunikasi juga memungkinkan data kesehatan di-share secara mudah dan cepat. Disamping itu, teknologi memiliki karakteristik perkembangan yang sangat cepat. Setiap dua tahun, akan muncul produk baru dengan kemampuan pengolahan yang dua kali lebih cepat dan kapasitas penyimpanan dua kali lebih besar serta berbagai aplikasi inovatif terbaru. Dengan berbagai potensinya ini, adalah naif apabila manajemen informasi kesehatan di rumah sakit tidak memberikan perhatian istimewa.18 II.4 Tantangan dan Peluang dalam Penggunaan Sistem Pencatatan Rekaman Medik Secara Digital II.4.1 Tantangan Penggunaan system pencatatan rekaman medik secara digital Dalam berbagai kesempatan, seringkali disebutkan bahwa tantangan utama pengembangan sistem informasi di rumah sakit adalah aspek finansial. Hal ini dibuktikan bahwa di berbagai negara, investasi teknologi informasi di rumah sakit rata-rata adalah 2,5% dari total anggaran mereka. Padahal, di sektor lain, dapat mencapai tiga kali lipat.6 Faktor kedua adalah aspek legal dan security. Masih banyak pihak yang mencurigai bahwa rekam medis elektronik tidak memiliki payung legalitas yang jelas. Hal ini juga terkait dengan upaya untuk menjamin agar data yang tersimpan dapat 31 melindungi aspek privacy, confidentiality maupun keamanan informasi secara umum. Sebenarnya, teknologi informasi memberikan harapan baru, yaitu teknologi enkripsi maupun berbagai penanda biometrik (sidik jari maupun pemindai retina) yang justru lebih protektif daripada tandatangan biasa.6 RME/RMD sebenarnya merupakan salah satu komponen dari sistem manajemen kesehatan. Subsistem manajemen kesehatan merupakan salah satu komponen dari sistem kesehatan. Sistem kesehatan juga merupakan salah satu subsistem dari sistem pemerintahan. Ada berbagai perundangan yang sebenarnya memberi warna atau bersentuhan dengan keberadaan RME atau RKE. Sampai saat ini belum ada satu perundangan menyebut secara spesifik istilah rekam medis elektronik atau rekam kesehatan elektronik. Namun demikian, di setiap perundangan terdapat beberapa hal yang sebenarnya menjadi dasar mengapa RME/RKE dapat diterapkan. Beberapa perundangan tersebut adalah:12 1.UU 29 2004: Praktek Kedokteran 2.UU 40 2004: Sistem Jaminan Sosial Nasional 3.UU 23 2006: Administrasi Kependudukan 4.UU 11 2008: Informasi dan Transaksi Elektronik 5.UU 14 2008: Keterbukaan Informasi Publik 6.UU 36 2009: Kesehatan 7.UU 44 2009: Rumah sakit 8.Permenkes 511 tahun 2002: Strategi pengembangan SIKNAS dan SIKDA 9.Kepmenkes 844/2006: Kodefikasi data 10.Kepmenkes 269/2008: Rekam medis Namun, yang menjadi persoalan adalah hingga saat ini belum ada satu produk hukumpun yang secara teknis mengatur mengenai RME/RMD. Hal ini sebenarnya wajar karena hingga saat ini belum ada satu komite/organisasi yang khusus mengkaji secara mendalam mengenai RME/RMD. Sebenarnya, ada perhimpunan rekam medis (PORMIKI), ada pula pendidikan khusus mengenai rekam medis. Demikian juga diskusi mengenai pentingnya RME/RMD sudah mulai muncul. Yang belum adalah 32 upaya bersama untuk membahas mengenai RME/RMD yang cukup mendalam dan melibatkan berbagai ahli/profesi.12 Tantangan berikutnya adalah kesiapan pengguna, dalam hal ini adalah tenaga medis. Pengalaman menunjukkan bahwa salah satu pionir pengembangan sistem pakar (expert system) adalah dunia kedokteran. Akan tetapi, sejarah menunjukkan bahwa aplikasi MYCIN (ditemukan pada awal 1970-an oleh Prof. Shortliffe, seorang ahli penyakit dalam dari Stanford University) ternyata tidak banyak diterapkan di dunia medis. Sistem tersebut, yang bertujuan membantu dokter dalam memberikan antibiotik yang tepat sesuai dengan jenis bakterinya, ternyata dianggap lambat, menghambat pekerjaan dokter, dan seakan membodohi dokter. Sistem pakar tersebut dianggap lebih cocok bagi mahasiswa kedokteran atau orang awam yang sama sekali belum pernah mendapatkan pengetahuan mengenai bagaimana memberikan terapi kepada orang sakit.19 II.4.2 Peluang dalam Penggunaan Sistem Pencatatan Rekaman Medik Secara Digital Beratnya tantangan di atas tidak berarti tidak serta merta menutup peluang yang ada. Dari sisi pengguna, sebenarnya dokter yang semakin computer literate dengan teknologi informasi juga terus meningkat. Di Kanada, lima puluh persen dokter yang berusia di bawah 35 tahun sudah menggunakan PDA. Mereka, sebagian besar memanfaatkannya untuk membaca referensi obat. Hal ini ditunjang dengan munculnya berbagai situs yang menyediakan e-book dan referensi obat yang dapat diinstall ke PDA. Salah satunya adalah epocrates (htttp://www.epocrates.com) yang menyediakan drug reference gratis untuk palmtop. Lainnya, memanfaatkan PDA untuk penjadwalan. Akan tetapi, baru sebagian kecil yang menggunakannya untuk manajemen pasien. Hal ini terkait dengan masih terbatasnya fasilitas yang user friendly untuk entry data pasien melalui PDA.6 Selain itu, sistem informasi rumah sakit juga harus menyediakan fasilitas untuk sinkronisasi data dari/ke PDA. Oleh karena itu, saat ini aplikasi yang berkembang mengarah kepada teknologi web yang menjanjikan portabilitas data yang 33 lebih baik. Aplikasi ini juga didukung oleh teknologi wireless yang memungkinkan dokter dapat melakukan entry data di samping tempat tidur pasien secara langsung (computerized physician order entry).20 Saat ini, penyedia aplikasi sistem informasi klinik sudah semakin banyak (khususnya di luar negeri). Para vendor tersebut juga berkompetisi untuk menunjukkan keunggulannya masing-masing. Vendor sistem informasi rumah sakit ada yang berangkat dari peranannya sebagai penyedia alat-alat medis (medical devices), ada pula yang berbasis pengalaman sebagai pengembangan sistem. Sehingga, ada yang memiliki keunggulan sebagai penyedia sistem informasi laboratorium yang sekaligus menyediakan alat pemeriksaan laboratorium. Ada pula vendor yang menawarkan perangkat keras radiologi digital sekaligus dengan software PACS (picture archiving and communication systems) untuk mendukung sistem radiologi tanpa film konvensional (filmless). Kecenderungan pemanfaatan teknologi elektronik ini juga akan berimbas pada konsep paperless yang ditandai dengan meluruhnya peran kertas (menjadi elektronik) sebagai media perekam medis. Upaya pengembangan sistem informasi klinis ini diharapkan dapat mendongkrak mutu pelayanan (pencegahan kesalahan peresepan obat), produktivitas klinisi (rekam medis dapat diakses secara cepat dan bersama-sama), serta mendorong efisiensi (menghindari permintaan pemeriksaan laboratorium berulang dikarenakan kertas hasil pemeriksaan sebelumnya tercecer).6 Bagi rumah sakit yang berbudget terbatas, aplikasi yang bersifat open source pun sebenarnya tersedia. Salah satu diantaranya adalah OpenVistA yang dikembangkan oleh Departement of Veteran Affairs AS dan tersedia dengan harga US$ 25(dua puluh lima dolar). Akan tetapi, dibalik peluang tersebut, sebenarnya masih banyak tantangan lain yang harus diselesaikan. Isu standar pertukaran data, interoperabilitas (antara alat medis dengan komputer maupun perangkat komunikasi) masih menjadi topik yang belum tuntas. Indonesia pun baru mengadopsi standar diagnosis (ICD 10), sedangkan standar yang berkaitan aspek teknologi informasi 34 tersebut masih belum diadopsi. Oleh karena itu, memang benar pendapat salah satu pakar, teknologi informasi di rumah sakit merupakan journey, bukan destination.6 II.5 Konsep Penerapan (cara) dan Regulasi Rekaman Medik Digital III.5.1 Konsep penerapan pencatatan rekaman medik secara digital Mengingat pesatnya perkembangan teknologi informasi dan komunikasi yang cukup pesat, komunitas rekam medis perlu memahami berbagai konsep serta aplikasi medical informatics (informatika kedokteran). Informatika kedokteran (kadang disebut juga informatika kesehatan) adalah disiplin yang terlibat erat dengan komputer dan komunikasi serta pemanfaatannya di lingkungan kedokteran dikenal sebagai informatika kedokteran (medical informatics).18 Secara terapan, aplikasi informatika kedokteran meliputi rekam medik elektronik, sistem pendukung keputusan medik, sistem penarikan informasi kedokteran, hingga pemanfaatan internet dan intranet untuk sektor kesehatan, termasuk merangkaikan sistem informasi klinik dengan penelusuran bibliografi berbasis internet (online). Dengan demikian, komunitas rekam medis akan memiliki wawasan yang luas mengenai prospek teknologi informasi serta mampu menjembatani klinisi (pengguna dan penyedia utama informasi kesehatan) dengan para ahli komputer (informatika) yang bertujuan merancang desain aplikasi dan sistem agar dapat menghasilkan produk aplikasi manajemen informasi kesehatan di rumah sakit yang lebih efektif dan efisien.18 Pemeriksaan terhadap seluruh keadaan gigi dan mulut pasien dilakuakan dan dicatatkan pada kunjungan pertama atau kesempatan pertama, sehingga memberikan gambaran secara keseluruhan. Data ini dicatat dalam bentuk rekaman medic gigi secara menyeluruh, juga sangat berharga sebagai data untuk keperluan identifikasi jika diperlukan sewaktu-waktu.21 Pencatatan rekaman medik perlu disosialisasikan keseluruh masyarakat Indonesia agar setiap individu mempunyai catatan rekaman medik gigi sehingga 35 memudahkan bila diperlukan sebagai salah satu sarana komunikasi antar dokter gigi dalam proses identifikasi.21 36 BAB III PEMBAHASAN Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging). dan rekaman elektro diagnostik. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan isi rekam medis milik pasien,oleh karena itu rekam medis harus sangat dijaga kerahasiaannya. dan disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana kesehatan.Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien.Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilangnya, rusaknya, pemalsuan, 37 penggunaan oleh orang/badan yang tidak berhak. Berdasarkan alasan keamanan diciptakan sistim keamanan pada sistim elektro medical record (EMR).10 Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia pada awal abad 20 semakin berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang mendorong didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara. Akreditasi pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan administrasi untuk dinilai. Pencatatan data ke dalam rekam medis dan pengelolaannya diperlukan ilmu dan keahlian. Oleh karena itu para perekam medis mendirikan asosiasi-asosiasi (perhimpunan) perekam medis disetiap Negara di dunia ini. Misalnya di Amerika didirikan AHIMA (American health information management association) dan perhimpunan di dunia menyatu dalam IFHRO (international health record organization), sedangkan di Indonesia bernama PORMIKI (perhimpunan organisasi profesianal perekam medis dan informasi kesehatan indonesia). Memasuki era globalisasi dari pasar bebas dengan tingkat persaingan yang tajam diperlukan standar-standar yang dapat digunakan secara nasional yang berstandar internasinonal tetapi tetap memperhatikan kebutuhan-kebutuhan atau keadaan di Indonesia. Perkembangan yang pesat dalam ilmu pengetahuan dan teknologi terutama dibidang transportasi darat, laut, dan udara. Kini pidana atau criminal yang dahulu tradisional berkembang menjadi kejahatan transnasional (antarnegara), seperti narkoba, terorisme, cyber crime, dan lain-lain.6 Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat telah merambah ke berbagai sektor termasuk kesehatan. Meskipun dunia kesehatan (medis) merupakan 38 bidang yang bersifat information-intensive, akan tetapi adopsi teknologi informasi relatif tertinggal. Di sisi yang lain, masyarakat menyadari bahwa teknologi informasi merupakan salah satu hal penting dalam peradaban manusia untuk mengatasi (sebagian) masalah derasnya arus informasi. Teknologi informasi (dan komunikasi) saat ini adalah bagian penting dalam manajemen informasi. . Di dunia medis, dengan perkembangan pengetahuan yang begitu cepat (kurang lebih 750.000 artikel terbaru di jurnal kedokteran dipublikasikan tiap tahun), dokter akan cepat tertinggal jika tidak memanfaatkan berbagai hal untuk mengudapte perkembangan terbaru.7 Diperlukan adanya perkembangan dalam system pencatatan rekam medik yang lebih baik, salah satu metode yang dilakukan adalah ”Sistem Pencatatan Rekam Medik Secara Digital”. Dalam system ini, kita tidak mengunakan data rekaman berupa kertas, namuan secara komputerisasi. Data-data pasien langsung disimpan dalam perangkat lunak berupa tool/aplikasi, yang kemudian dilakukan proses digitalisasi yang mana dibuat dalam suatu web/situs yang nantinya bisa dipublikasikan secara online dan tetap dijaga kerahasiaannya.22 Rekam medis berbasis komputer (Computer based patient record) Salah satu tantangan besar dalam penerapan teknologi informasi dan komunikasi di rumah sakit adalah penerapan rekam medis medis berbasis komputer. Pengertian rekam medis berbasis komputer bervariasi, akan tetapi, secara prinsip adalah penggunaan database untuk mencatat semua data medis, demografis serta setiap event dalam manajemen pasien di rumah sakit maupun di klinik. Rekam medis berbasis komputer akan menghimpun berbagai data klinis pasien baik yang berasal dari hasil pemeriksaan 39 dokter, digitasi dari alat diagnosisi (EKG, radiologi, dll), konversi hasil pemeriksaan laboratorium maupun interpretasi klinis. Rekam medis berbasis komputer yang lengkap biasanya disertai dengan fasilitas sistem pendukung keputusan (SPK) yang memungkinkan pemberian alert, reminder, bantuan diagnosis maupun terapi agar dokter maupun klinisi dapat mematuhi protokol klinik.7 Pada dasarnya rekam medis elektronik adalah penggunaan metode elektronik untuk pengumpulan, penyimpanan, pengolahan serta pengaksesan rekam medis pasien di rumah sakit yang telah tersimpan dalam suatu sistem manajemen basis data multimedia yang menghimpun berbagai sumber data medis. Jenis data rekam medis dapat berupa teks (baik yang terstruktur maupun naratif), gambar digital (jika sudah menerapkan radiologi digital), suara (misalnya suara jantung), video maupun yang berupa biosignal seperti rekaman EKG.8 Dengan cara ini, para petugas forensik akan lebih mudah dalam melakukan identifikasi, karena mereka dapat secara langsung mendapatkan data-data yang mereka butuhkan di tempat mana saja melalui jaringan internet online.20 Kita mengetahui bahwa Rekam medis merupakan kumpulan data-data pasien. Karena data-data yang disimpan tersebut sangat dibutuhkan bagi pasien, dokter dan dokter gigi. Data rekam medis dapat berupa manual maupun elektronik. Data rekam medis manual sangat membutuhkan keamanan dari gangguan baik binatang seperti kutu buku, bahaya kebakaran, banjir dan lainnya. Data rekam medis elektronik juga membutuhkan spase dalam menyimpannya dan membutuhkan keamanan baik dari virus maupun ancaman. Kabar gembira sekarang Microsoft Corp telah meluncurkan 40 situs HealthVault yang bermanfaat untuk menyimpan data rekam medis pasien walaupun sementara hanya digunakan Amerika Serikat. Hal ini akan memberikan peluang karena setiap orang dapat menyimpan data rekam medis pribadi ke Health Vault tetapi sekaligus ancaman karena dengan adanya tempat menyimpan dan mengolah data pasien yang gratis apakah keamanan data-data tersebut dapat terjaga. HealthVault juga menyediakan tempat untuk menyimpan artikel atau makalah kesehatan. Agar dapat mengakses user dapat membuat ID Windows Live. Ada yang menanggapi HealthVault dengan antusias maupun pesimistik, setuju atau tidak setuju tidak setuju yang terpenting kita dapat mengambil nilai yang positif dan mampu menerapkan perkembangan rekam medis.18 Catatan medis elektronik adalah sebuah program perangkat lunak yang dengan mudah melakukan penyimpanan catatan medis elektronik yang dikenal sebagai EMR dalam bidang medis. Catatan medis yang disimpan dalam format elektronik itu akan berisi info medis seorang pasien, software tersebu melacak kondisi kesehatan medis dalam jangka waktu tertentu. Penggunaan utama catatan ini adalah selain untuk catatan pasien biasa digunakan sebagai dokumen hukum. di pusat-pusat perawatan digunakan untuk memantau pengobatan atau perawatan keperluan administrasi. Jadi perangkat lunak medis elektronik sangat membantu dan mudah untuk rumah sakit untuk mengetahui apa yang terjadi dengan pasien pada waktu tertentu.Untuk lebih spesifik EMR akan memiliki informasi seperti karakteristik sosial, perkembangan pasien, obat-obatan yang diperlukan, baik atau tidak mendukung kehidupan dibutuhkan, riwayat kesehatan, hasil tes laboratorium 41 dan sebagainya. Untuk staf medis baik itu dokter, perawat, dan administrator rumah sakit lain ketika mereka memiliki catatan medis elektronik perangkat lunak yang mereka miliki, mereka akan dapat mengorganisir, mengotomatisasi dan menyederhanakan cara bekerja, ini adalah tabungan yang besar dalam beban kerja dan belum lagi waktu yang berharga, yang menyediakan berkas yang lengkap dan relevan di ujung jari Anda.18 Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas pencatatan atau pendokumentasian pada rekam medis.13 Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal: 1. Untuk kepentingan kesehatan pasien; 42 2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan; 3. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri; 4. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang- undangan; dan 5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Dalam laporan singkat rekam medic pasien merupakan uraian lengkap mengenai riwayat, pemeriksaan fisik, diagnosa, tindakan pasien. Rekam medik dapat meliputi beberapa elemen berbeda yang paling sering dimasukkan adalah catatan tertulis, radiografi, study model, surat konsul, laporan konsultan, fotografi klinis, hasil dari pemeriksaan khusus, serep obat, hasil laboratorium, informasi pemeriksaan pasien, dan riwayat medis secara keseluruhan. Yang jelas hal ini merupakan informasi yang sangat banyak dan sangat penting bagi praktisi untuk mempertahankan hal ini dengan cara yang mudah dilakukan. Dalam catatan tertulis, yang harus ada adalah: Data pengenal – nama, tangal lahir, nomor telpon, dan keterangan kontak gawat darurat. Riwayat medis – melalui pemeriksaan, meliputi: 43 o Nama dan nomor telpon dokter o Pemeriksaan yang oleh dokter gigi yang bersangkutan mengenai kesehatan umum dan penampilan pasien. o Adanya perawatan yang sedang dilakukan. o Adanya kelainan perdarahan, riwayat alergi obat, merokok dan alkohol. o Adanya kelainan jantung o Riwayat medis keluarga yang behubungan. o Kehamilan. o Toleransi fisik dan emosional untuk perawatan. Riwayat perawatan gigi Poemeriksaan klinis termasuk grafik yang akurat. Diagnosa. Rencana perawatan Dokumentasi informed consent. Dental record juga merupakan alat bukti yang sah menurut hukum, menurut yang tercantum dalam Menteri Kesehatan Siti Fadillah Supari yangmenertibkan aturan baru yang lebih fleksibel, yakni Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008. Beleid ini meruakan peraturan pelaksanaan dari pasal 47 ayat (3) Undang-undang Praktek Kedokteran, sanksi hukum dental record dalam pasal 79 U praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan 44 sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 tahun atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,-. Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medic selain mendapat sanksi hkum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UUPraktik Kedokteran Idonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia(KODEGI). Forensic kedokteran gigi merupakan profesi yang saling melengkapi baik dalam kedokteran gigi dan bidang hukum. Elemen yang paling penting dalam forensic kedokteran gigi adalah bahwa praktisi umum menyediakan rekam antemortem (sebelum kematian) untuk membantu identifikasi korban. Dokter gigi forensic bisa dipangil untuk mengidentifikasi korban yang tidak dapat diidentifikasi secara visual. Hal ini meliputi kasus korban terbakar, korban yang sudah membusuk atau korban mutilasi. Identifikasi korban biasanya dilakukan dengan cara membandingkan rekam antemortem (sebelum kematian) dan rekam postmortem (setelah kematian). Pelayanan NHS mengemukakan bahwa dental record sebaiknya disimpan hingga dua tahun. Perundang-undangan mengatakan bahwa rekam medic perawatan, radiografi, fotogradi, dan model studi sebaiknya disimpan hinga perawatan dan perawatan control selesai. Bagaimanapun pasien dapat menurut apabila terjadi kesalahan berdasarkan tuduhan atau pelanggaran kontrak. Terdapat batasan waktu yang dilakukan seperti: Selama 3 tahun sejak perlakuan tindakan 45 Selama 3 tahu dari tanggal pasien tidak mendapatkan perawatan. Jika ada tuntutan berdasarkan pelangaran kontrak, tindakan harus dtingkatkan selama tahun di Skotlandia dan 6 tahun di Inggris dan Wales. Oleh sebab itu tuntutan akibat kelainan mungkin saja dapat terjadi dalam beberapa tahun setelah perawatan dan penyimpanan rekam medic untuk waktu minimum 2 tahun dianggap tidak adekuat. Organisasi kesehatan menyarankan bahwa rekam medic sebaiknya disimpan selamanya. Hal ini dapat saja menyebabkan keterbatasan dalam ruang, sehingga saran ini diberikan dengan beberapa tambahan sebagai berikut. Rekam medic perawatan, X-ray, model studi dan persuratan disimpan selama 11 tahun sejak setelah perawatan. Untuk anak-anak, penyimpanan rekam medic dilakukan hingga anak tesebut berusia 25 tahun. Model orthodontic – model sebelum dan setelah perawatan disimpan selamanya dan model sementara dibuat setelah 5 tahun. Daerah penyimpanan rekam medic ini harus aman dan jalan masuk harus diawasi dengan ketat. Dengan mengikuti peraturan ini, dental record pasien akan tersedia jika terjadi adanya tuntutan. 46 BAB IV PENUTUP IV. 1. Kesimpulan Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan dalam bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Rekaman medik yang dikenal saat ini terdiri dari dua jenis, yaitu : • REKAM MEDIK KARTU(Manual) • REKAM MEDIK ELEKTRONIK REKAMAN MEDIK KARTU Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari memadai. Lebih sering, kartu rekam medik tersebut terlalu tebal, compang-camping, tidak terorganisasi secara rapi, bahkan tidak terbaca catatan kemajuan, laporan konsultan, hasil radiologi dan catatan perawat bercampur-aduk. Kartu rekam medik tersebut justru lebih membingungkan, bukan mempermudah pelayanan merupakan tantangan yang berat bagi siapa saja yang mencoba memahami apa yang dialami oleh pasien. REKAM MEDIC ELEKTRONIK Pengertian secara jelas mengenai rekam medis elektronik atau bahkan seperti perkembangan saat ini menjadi rekam kesehatan elektronik tidak ditemukan. 47 Meskipun dari segi aplikasi, rekam pasien berbasis komputer sudah diterapkan sejak sekitar 40 tahun yang lalu, namun konsepnya pertama kali diungkap secara mendalam dalam salah satu publikasi IOM pada tahun 1991. Saat itu istilah yang digunakan masih rekam medis/pasien berbasis komputer. Semenjak itu, seiring dengan perkembangan teknologi serta penerapannya dalam pelayanan kesehatan berbagai konsep bermunculan. Pada akhir 1990an istilah tersebut berganti menjadi rekam medis elektronik dan rekam kesehatan elektronik. Pada tahun 2008, National Alliance for Health Information Technology mengusulkan definisi standar mengenai hal tersebut. Perkembangan istilah tersebut menunjukkan bahwa RMD tidak hanya sekedar berubahnya kertas menjadi computer. Meyakini bahwa kita akan mampu mengingat dan memproses semua variabel yang dibutuhkan di sisi tempat tidur pasien pada waktu melakukan tindakan medis setelah seseorang menguasai kurikulum ilmu kedokteran. Sekarang dipercaya bahwa dibutuhkan perpanjangan elektronik atas ingatan dan kapasitas analitik sebagaimana X-ray yang membantu penglihatan mata manusia. Para dokter harus mengandalkan sarana-sarana tersebut, sebagaimana pengembara yang mengandalkan peta dan tidak sekadar mengingat jalan-jalan yang harus dilalui melalui kursus geografi. Di samping itu, para dosen dan peneliti harus menjamin bahwa sarana pengetahuan itu selalu up to date. Mamfaat dari rekam medik elektronik/digital, yaitu : • Kemudahan penelusuran dan pengiriman informasi • Bisa dikaitkan dengan informasi lain yang berasal dari luar rekam medik • Penyimpanan lebih ringkas 48 • Data dapat ditampilkan dengan cepat sesuai kebutuhan • Abstraksi, pelaporan lebih mudah bahkan otomatis • Kualitas data dan standar dapat dikendalikan • Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung keputusan Selain lebih baik dalam proses penggunaannya jika dibandingkan dengan rekam medik kartu, rekaman medik elektronik/digital tidaklah sempurna, juga terdapat hambatan dalam proses penggunaannya, yaitu: • Kepercayaan terhadap komputer: keterandalan, privasi, keamanan • Pemanfaatan untuk keperluan klinik sehari-hari (perlu waktu untuk analisis) • Technophobia: sikap negatif atau gagap teknologi terhadap komputer di tempat kerja Hal- hal Yang Dapat Disimpan Dalam Rekam Medik Elektronik: • Teks (kode, narasi, report) • Gambar (komputer grafik, gambar yang di-scan, hasil foto rontgen digital) • Suara (suara jantung, suara paru) • Video (proses operasi) Untuk mendorong minat dan adopsi RME/RMD, manfaat dan potensinya harus terus menerus disosialisasikan. Sebagai contoh, RMD mampu menyimpan data pasien dalam jumlah yang besar hanya menggunakan perangkat komputer yang bisa dijinjing. Selain itu, rekam medis elektronik dapat memberikan peringatan jika dokter salah memberikan obat atau ada reaksi antar obat. Dalam konteks ini, sosialisasi RMD harus menjadi bagian penting dalam kampanye gerakan keselamatan pasien 49 (patient safety). Ada pula yang menunjukkan kelebihan rekam medis elektronik dalam menyimpan data medis multimedia yang dapat diakses kapan saja dan dimana saja. Meskipun belum ada rekam medis elektronik yang benar-benar sempurna, secara teknologi sebenarnya sudah dalam fase mature. IV.2 Saran Disarankan kepada semua dokter gigi agar membuat dental record atau rekam medik digital dari setiap pasiennya, agar pendataan terhadap pasien yang telah ditulis di rekam medik digital dapat tersusun dengan rapi dan tentunya dengan dipergunakannya rekam medic digital ini lebih mempermudah dokter gigi untuk mengontrol setiap data pasien dan dapat ditammpilkan secara cepat sesuai kebutuhan. 50
