REKAM MEDIS

DEFINISI
Rekam Medik (Medical Record)
• Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayaan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan (Keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomor 749a tahun 1989)
• Rekam medis adalah fakta yang berkaitan
dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan
pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis
oleh profesi kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien tersebut
DEFINISI
Rekam Medik (Medical Record)
• Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien,
periksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain kepada pasien di sarana pelayanan
kesehatan (SK Men. PAN no. 135 tahun 2002)
• Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayaan lain kepada pasien (Peraturan Men Kes
RI no. 269 tahun 2008
DEFINISI
Rekam Kesehatan (Health Record)
• Rekam kesehatan (health record) kumpulan data
keadaan kesehatan individu yang mendapat
pelayanan kesehatan, meliputi data sosial
pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan
fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan
yang diperoleh selama mendapat pelayanan
kesehatan (Health Information Management,
Edna K. Huffman, 1999 dalam Kep Men Kes RI
no. 377 tahun 2007)
Geoffrey A. Robinson (1966)
“ Medical Records is the term used in limited
sense to refer the case notes of each patient at
the hospital. More properly, it refers to a wider
field of records and data, relating directly and
indirectly to all activities in the hospital dealing
with the treatment of patients. This includes the
records of the ancillary departments, the
maintenance of a diagnostic index and the
control of the staff dealing with these matters ”
Geoffrey A. Robinson (1966)
Medical Records adalah istilah yang digunakan
dalam arti terbatas untuk merujuk catatan
kasus setiap pasien di rumah sakit. Lebih
tepatnya, mengacu pada bidang yang lebih luas
tentang catatan dan data, yang berkaitan
langsung maupun tidak langsung untuk semua
kegiatan di rumah sakit dalam menangani
pengobatan pasien. Ini termasuk catatan dari
departemen pendukung, pemeliharaan indeks
diagnostik dan kontrol staf yang berurusan
dengan hal ini.
American Medical Record Association
(1975)
“ A health record contains all of the information
about a patient, his illness and treatment, and
the entries in it are recorded in the order in
which events of care occur. This chronological
recording justifies diagnosis and treatment and
their relationships to result. A health record is
made for each patient in the facility, and all of
its various section and forms are kept together
as a unit ”
American Medical Record Association
(1975)
Sebuah catatan kesehatan berisi semua
informasi tentang seorang pasien, penyakit dan
pengobatan, dan entri di dalamnya dicatat dalam
urutan peristiwa perawatan yang terjadi. Ini
rekaman kronologis yang menunjukkan diagnosis
dan pengobatan serta hubungan keduanya.
Sebuah catatan kesehatan dibuat untuk setiap
pasien di fasilitas kesehatan tersebut, dari semua
bagian, dalam berbagai bentuk dan disimpan
bersama sebagai satu unit.
Isi Rekam Medik
• Identitas lengkap pasien
• Catatan tentang penyakit (diagnosis,
terapi, pengamatan perjalanan penyakit)
• Catatan dari pihak ketiga
• Hasil pemeriksaan laboratorium, foto
Rontgen, dan lain-lain
• Resume
Manfaat Rekam Medik (Edna K. Huffman,1981)
• Alat komunikasi antara dokter dan pemegang
profesi kesehatan lainnya
• Dasar untuk perencanaan perawatan pasien
• Bukti dokumentasi medik atau riwayat penyakit
dan pengobatan
• Dasar analisis, studi dan evaluasi mutu
pelayanan kesehatan
• Memberikan gambaran data klinis yang
dimanfaatkan dalam penelitian dan pendidikan
• Memberikan informasi bagi pihak ketiga
• Alat untuk melindungi diri
Nilai Rekam Medik
(ALFRED)
1. Administrative value
2. Legal value
3. Financial or Fiscal value
4. Research value
5. Education value
6. Documentary value
• Administrative value
Menyangkut masalah kebijakan dan tindakan
penguasa (administrator, staf medis/paramedis)
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
selama memegang jabatan dalam mencapai tujuan
organisasi pelayanan kesehatan
• Legal value
Menyangkut masalah jaminan adanya kepastian
hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
penegakan hukum (law enforcement) dan
pengembangan hukum baru yang lebih baik serta
penyediaan bahan alat bukti untuk menegakkan
keadilan
• Financial value
Menyangkut masalah urutan kegiatan pelayanan
medis. Tanpa adanya pendokumentasian
tersebut maka pembayaran terhadap pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien tidak dapat
dipertanggung jawabkan.
Di sisi lain, pendokumentasian urutan kegiatan
pelayanan medis tersebut juga dipakai sebagai
sumber perencanaan anggaran rumah sakit pada
masa yang akan datang
• Research value
Mengandung bahan/data/ informasi yang dapat
dipergunakan sebagai obyek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan
• Education value
Menyangkut masalah bahan/data/informasi
tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien,
baik sewaktu ia berada di unit rawat jalan
maupun rawat tinggal/ inap.
Isi tersebut dapat digunakan sebagai referensi
atau bahan pengajaran di bidang profesi pemakai
• Documentary value
Semua pengamatan dikumpulkan, diatur,
disimpan dan disediakan untuk dipakai lagi.
Menjadi sumber ingatan dan informasi serta yang
terpenting sebagai bahan pertanggungjawaban.
Nilai Rekam Medik
1. Administrative value
2. Legal value
3. Financial or Fiscal value
4. Research value
5. Education value
6. Documentary value
(+ C. Communication
I. Information
S. Service
)
CIALFREDS
Peran Rekam Medik dalam Sistem
Informasi Kesehatan
• Menyediakan statistik
• Informasi untuk pengelolaan pelayanan
kesehatan secara efektif
• Dasar pelaporan ke instansi yang lebih tinggi
• Membandingkan pengelolaan saat ini dengan
masa yang lampau
• Petunjuk untuk perencanaan pelayanan
kesehatan di masa yang akan datang
• Menilai prestasi medik
Peran RM dalam Sistem Informasi
Kesehatan
• Melibatkan pengumpulan data, analisis,
interpretasi dan penyajian informasi
• Tergantung kualitas data/dokumen asli
“DATA BARU MEMPUNYAI ARTI BILA SUDAH
DIOLAH MENJADI INFORMASI”
• INFORMASI : hasil pemodelan, pemformatan,
pengorganisasian, atau pengubahan data
sedemikian rupa sehingga menambah tingkat
pengetahuan penerima informasi tersebut
Syarat Rekam Medik
Accurate (cermat)
RM menjadi dasar informasi, dan informasi tersebut
selanjutnya menjadi dasar dari pengambilan keputusan
Brief (singkat, pendek)
tetapi harus dapat :
- Memberi informasi lengkap mengenai identitas pasien
- Menunjukkan diagnosis dan terapi
- Mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan
Clear (jelas)
RM sebagai sarana komunikasi
PEMANFAATAN REKAM MEDIK
Pemanfaatan data/informasi untuk pengambilan
keputusan
TUJUAN MISI
PELKES
PERENCANAAN
PENELITIAN
DATA/FAKTA
RM/K
Pemanfaatan Rekam Medik
1. Primer :
- pasien atau keluarganya
- pemberi pelayanan kesehatan
- instansi pelayanan kesehatan
2. Pihak ke-2 :
- Unit Pelayanan Kesehatan
(RS, Puskesmas, Dokter)
3. Pihak ke-3 :
- penanggung biaya
(asuransi)
- pemerintah, dll
4. Pihak ke-3 (sosial) :
- kesehatan masyarakat 
surveillance
- peneliti
- pendidikan
- pengadilan/hukum
- media massa, dll
UNIT / BAGIAN INFORMASI
Seksi/Subseksi
- RM
: - Umum
- Unit Rawat Jalan
- Unit Rawat Inap
- Coding & Indexing
- Filing
- Pencatatan Data Non Medik / Umum
- EDP : Electronic Data Processing
RM/K
EDP
MANAJER
UMUM
Perencanaan,
Pelaksanaan, dll
TUJUAN
UNIT REKAM MEDIK
(URM)
Kemampuan yang harus dimiliki petugas URM, di
bidang :
- medis : - klasifikasi penyakit
- disain form kesehatan
- filing dan filing system
- statistika
Robinson
(Hospital Administration)
‘ The medical record officer is responsible for the
organization of patient’s medical records, outpatient
and casually reception and registration, appointment
and follow up systems, waiting list’s for admission,
reception of inpatients recording discharges, transfers
and deaths, organization of the medical secretarial
service and the medical record department must be able
to produce the records relating to any patients at a
moment’s notice. It may also, especially in teaching
hospital, have to provide information for an advice
research workers and students in clinical medicine.
......”
Robinson
(Hospital Administration)
“ He needs a knowledge of various methods of
filing, indexing, microfilming and document
copying, and experience in the design and
printing of forms. He requires a knowledge of
anatomy and physiology of medical terms, since
the responsible for the records maintained
departmentally. He must be familiar with legal
requirements relating to patients case note”
Robinson
(Hospital Administration)
Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk
organisasi medis rawat jalan pasien, catatan
penerimaan dan pendaftaran, tindak lanjut sistem,
daftar tunggu untuk masuk, penerimaan pasien rawat
inap, merekam masuk, transfer dan kematian,
organisasi dari layanan administrasi medis dan
departemen rekam medis harus dapat menghasilkan
catatan yang berhubungan dengan setiap pasien pada
saat itu juga. Mungkin juga, dalam pendidikan di rumah
sakit, harus memberikan informasi untuk peneliti dan
siswa tentang pengobatan klinis
Robinson
(Hospital Administration)
Petugas rekam medis membutuhkan pengetahuan
tentang berbagai metode pengarsipan, mikrofilm
pengindeksan, dan menyalin dokumen, dan
pengalaman dalam desain dan pencetakan
formulir. Dia membutuhkan pengetahuan tentang
anatomi dan fisiologi istilah medis, karena
bertanggung jawab atas rekamannya. Dia harus
terbiasa dengan masalah hukum yang berkaitan
dengan catatan kasus pasien
Tugas URM (Robinson)
1. Tempat penerimaan pasien (lama/baru, rawat jalan,
rawat inap, darurat)
2. Pengumpulan
3. Pengolahan
4. Analisis data rekam medik
 dihasilkan statistik medik maupun statistik
kegiatan pelayanan medik
 diolah dan dianalisis menjadi informasi medik
Output URM
• Tolok ukur keberhasilan Instansi Pelayanan Kesehatan
• Untuk kegiatan evaluasi berupa :
- Statistik Rumah Sakit : BOR, aLOS, TOI, dll
- CDR
- Angka kematian anestesi
- Angka kematian pasca bedah
- IMR/kematian neonatal
- MMR
- Angka lahir mati
- Angka infeksi Nosokomial
- dll
Masalah yang dihadapi URM
1. Kekurangan tenaga (yang terdidik)
2. Kekurangan biaya
3. Tidak ada ruangan khusus untuk filing dan
pengerjaan rekam medik/ kesehatan
4. Perhatian atasan
Terima Kasih