manajemen asuhan kebidanan pada ibu bersalin
advertisement
YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN BAKTI INDONESIA AKADEMI KEBIDANAN BAKTI INDONESIA BOGOR No. Izin : 50/D/O/2007 Kampus : Jl. Raya Bojong Kulur No.32, Ciangsana Gunung Putri Bogor 16968 Telp. (021) 84937888, (021) 99161515 Fax. (021) 84937887 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN (DALAM KALA I PERSALINAN) I. PENGKAJIAN DATA No.Register Nama Pengkaji Tanggal dan waktu Tempat : __________________________ : __________________________ : __________________________ : __________________________ I. IDENTITAS (Subyektif) Nama Klien : ....................................... Nama Suami : ....................................... Umur : ....................................... Umur : ....................................... Kebangsaan : ....................................... Kebangsaan : ....................................... Agama : ....................................... Agama : ....................................... Pendidikan : ....................................... Pendidikan : ....................................... Pekerjaan : ....................................... Pekerjaan : ....................................... Alamat rumah : ....................................... Alamat kantor : ....................................... No Telp No. Telp : ....................................... : ....................................... 2. Data Subyektif Pada Tanggal : ..........................Pukul : ........................ Oleh : ....................... 1. Alasan utama masuk : ............................................................... .................................................................................................................................... 2. Perasaan (Sejak terakhir datang ke klinik): ................................................................ ..................................................................................................................................... 3. Tanda – tanda bersalin Kontraksi : .......................Sejak Tanggal : ......................... Pukul : ....................... Frekuensi : .................................X setiap 10 menit 4. Pengeluaran pervaginam Darah Lendir : Ada / Tidak Air ketuban : Ada / Tidak Jumlah : ................. Warna : ............. Darah : Ada / Tidak Jumlah : ................. Warna : ............ 5. Riwayat Penyakit Sekarang : (Tanyakan hal – hal yang berhubungan dengan faktor resiko/predisposisi maupun resiko tinggi yang dialami) ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Manajemen Varney/ Akbid Bakti Indonesia Bogor 6. Riwayat Mentruasi a. Haid pertama / Menarche : Umur ..................................... Tahun b. Siklus : ..................................... Hari c. Banyaknya : .................................................. d. Teratur / Tidak teratur : ................................................... e. Lamanya : ................................................... f. Konsistensi : ................................................... g. Dismenorhoe : ................................................... 7. Riwayat Perkawinan a. Status Perkawinan b. Kawin I : ................... Kawin : ................. Kali : Umur ..................... Tahun, dengan suami umur ........... Tahun Lamanya c. Kawin 2 Lamanya : ............................... Tahun, Anak ...................... Orang : Umur .................... Tahun, dengan suami umur ........... Tahun : .............................. Tahun, Anak ...................... Orang 8. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu Tgl No Lahir UK Umur Jenis Tmpt Persalinan Prslnan Komplikasi Bayi Penolong Ibu Bayi PB/BB Jenis Keadaan Nifas Keadaan 9. Riwayat Kehamilan Sekarang a. HPHT : .............................. Taksiran Persalinan : ............................... b. ANC : Teratur/Tidak 10. Riwayat Keluarga Berencana .............................................................................................................................. 11. Riwayat Penyakit Yang Lalu / Riwayat Operasi .............................................................................................................................. 12. Riwayat Kebiasaan Sehari – hari a. Makan / minum : ......................................................................................... b. Eliminasi terakhir BAB dan BAK: .............................................................. c. Istirahat : ...................................................................................................... 13. Riwayat Psikologis: ............................................................................................... 3. PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif) 1. Status Generalis a. Keadaan Umum : ................................. b. Kesadaran : ................................ c. Keadaan Emosional: .............................. Manajemen Varney/ Akbid Bakti Indonesia Bogor Laktasi d. Tekanan darah Nadi f. Tinggi badan : ......................mmHg Suhu : ...............................0c : ......................x/menit Pernafasan : .............................x/menit : ................................ g. Berat badan sekarang : .................... h. Berat badan sebelum hamil: .................. 2. Pemeriksaan Sistematis a. Kepala 1) Rambut : ............................................................................... 2) Muka : ............................................................................... 3) Mata : ................ Conjunctiva : ..................................... 4) Sklera : ................................................................................. 5) Hidung : .................................................................................. 6) Telinga : .................................................................................. 7) Mulut, gigi dan gusi : .................................................................................. b. Leher 1) Kelenjar gondok (Thyroid) : ..................................................................... 2) Pembesaran kelenjar getah bening : ........................................................... c. Dada dan Axilla (Ketiak) 1) Mamae a) Pembesaran : ............................................................................... b) Tumor : ............................................................................... c) Bentuk : ............................................................................... d) Areola : ............................................................................... e) Puting susu : ............................................................................... f) Colostrum : ............................................................................... 2) Axilla a) Tumor : ............................................................................... b) Nyeri : ............................................................................... d. Extermitas 1) Varices : ............................................................................ 2) Oedema : ............................................................................ 3) Refleks Patella : ............................................................................ 3. Pemeriksaan khusus obstetri a. Abdomen 1) Inspeksi a) Pembesaran : ............................. dengan arah : Memanjang / melebar b) Pelebaran vena : ............................. Linea alba/ linea nigrae c) Striae albican / alba : ........................................................................... d) Kelainan lain : ...................................................................................... Manajemen Varney/ Akbid Bakti Indonesia Bogor 2) Palpasi a) Kontraksi : ................................................................................................ b) Leopold I c) Leopold II : TFU : .............................................................. FU Terisi : .............................................................. : ...................................................................................... ..................................................................................... d) Leopold III : .................................................................................... .................................................................................... e) Leopold IV : .................................................................................... Taksiran berat badan janin (TBJ) : ........................................................ 3) Auskultasi DJJ : - Punctum maximum (PM) : ........................................ - Frekuensi : ....................................... b. Anogenital 1) Kelainan : .......................................................................... 2) Pengeluaran : .......................................................................... 3) Inspekulo : - Vagina : ...................................... - Portio : ...................................... 4) Vagina toucher (Periksa dalam) a) Vagina : ...................................................................... b) Portio : ...................................................................... c) Pembukaan : ...................................................................... d) Ketuban : ...................................................................... e) Persentasi : ...................................................................... f) Posisi : ...................................................................... g) Penurunan : ...................................................................... h) Kesan panggul : ...................................................................... i) Imbang feto pelvic : ...................................................................... 4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah : HB : ...................................gr % Golongan darah : ..................................... Urine : Protein : .................................... Reduksi : ..................................... Pemeriksaan penunjang lain : ...................................................................................... II. INTERPRETASI DATA Pemeriksaan diagnosa, masalah, dan kebutuhan a. Diagnosa ……………………………………………………………………………………… b. Masalah ……………………………………………………………………………………… c. Kebutuhan ……………………………………………………………………………………… Manajemen Varney/ Akbid Bakti Indonesia Bogor III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL Identifikasi Diagnosa dan masalah potensial sesuai dengan diagnosa dan masalah yang sudah diidentifikasi …………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… IV. TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI Identifikasi Tindakan segera atau kolaborasi sesuai dengan diagnosa dan masalah yang sudah diidentifikasi ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………... V. RENCANA ASUHAN ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN Mandiri, Kolaborasi, Rujukan …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… VII. EVALUASI …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Pembimbing Akademik (…………...……………) Bogor, …………………20..... Pembimbing Lapangan (…………………………….) Manajemen Varney/ Akbid Bakti Indonesia Bogor MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN (DALAM KALA II PERSALINAN) (Tanggal : ……………………,Waktu :………………….) I. PENGKAJIAN DATA a. Data Subyektif 1. Keluhan pasien (tanda –tanda persalinan/kelahiran kepala bayi) ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. b. Data Obyektif 1. Keadaan umum : ………………………………….. 2. Tekanan darah : ………………………..mmHg 3. Nadi : ……………………….x/menit 4. Suhu : ……………………oC 5. Pernafasan : ……………………x/menit 6. Denyut jantung : ………………..….x/menit Teratur : ya/tidak Punctum Maksimum : …………………………………… 7. Abdomen HIS/Kontraksi :Ada/tidak ……..x dalam 10 menit selama ……..detik Uterus : lembek/keras Dorongan mengedan : ada/tidak 8. Genetalia Vagina : ...................................................................... Vulva : ……………………………………………. Perineum : ……………………………………………. Portio : ...................................................................... Pembukaan : ...................................................................... Ketuban : ..................................................................... persentasi : ...................................................................... Posisi : ...................................................................... Penurunan : ...................................................................... 9. Anus : Membuka/Menutup c. Pemeriksaan Laboratorium Darah : HB : ...................................gr % Urine : Protein : .................................... Manajemen Varney/ Akbid Bakti Indonesia Bogor II. INTERPRETASI DATA Pemeriksaan diagnosa, masalah, dan kebutuhan a. Diagnosa ……………………………………………………………………………………… b. Masalah ……………………………………………………………………………………… c. Kebutuhan ……………………………………………………………………………………… III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL Identifikasi Diagnosa dan masalah potensial sesuai dengan diagnosa dan masalah yang sudah diidentifikasi ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… IV. TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI Identifikasi Tindakan segera atau kolaborasi sesuai dengan diagnosa dan masalah yang sudah diidentifikasi …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… V. RENCANA ASUHAN ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN Mandiri, Kolaborasi, Rujukan ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… VII. EVALUASI ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Pembimbing Akademik (………………………) Bogor, …………………20..... Pembimbing Lapangan (…………………………….) Manajemen Varney/ Akbid Bakti Indonesia Bogor MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN (DALAM KALA III PERSALINAN) (Tanggal : ……………………,Waktu :………………….) I. PENGKAJIAN DATA 1 .Data Subyektif b. Keluhan pasien (tanda –tanda lepasnya plasenta) …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Data Objektif a. Keadaan Umun/kesadaran b. Keadaan emosional c. Tanda – tanda pelepasan plasenta Uterus Pengeluaran darah pervaginam Tali pusat d. Kelengkapan plasenta : : : lembek/keras : sedikit/banyak : Tidak Memanjang/memanjang : lengkap/tidak e. INISIASI MENYUSU DINI (IMD) Keberhasilan : ya/tidak Lamanya waktu : ……………..menit/jam Posisi Inisiasi Menyusu Dini : …………………………………………………. - Bayi tengkurap didada ibu : ya /tidak - Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel didada/perut ibu : ya/tidak - Kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting : ya/tida - Refleks Menghisap - selimuti bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi : ya/tidak : ada/tidak ii. INTERPRETASI DATA Pemeriksaan diagnosa, masalah, dan kebutuhan B. Diagnosa ……………………………………………………………………………………… C. Masalah ……………………………………………………………………………………… D. Kebutuhan ……………………………………………………………………………………… Manajemen Varney/ Akbid Bakti Indonesia Bogor III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL Identifikasi Diagnosa dan masalah potensial sesuai dengan diagnosa dan masalah yang sudah diidentifikasi ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… IV. TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI Identifikasi Tindakan segera atau kolaborasi sesuai dengan diagnosa dan masalah yang sudah diidentifikasi ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… V. RENCANA ASUHAN ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ....……………………………………………………………………………………… VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… VII. EVALUASI ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Pembimbing Akademik (…..……………………) Bogor, …………………20..... Pembimbing Lapangan (…………………………….) Manajemen Varney/ Akbid Bakti Indonesia Bogor MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN (DALAM KALA IV PERSALINAN) (Tanggal : ……………………,Waktu :………………….) I. PENGKAJIAN DATA a. Data Subyektif 1. Keluhan pasien ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. Data Objektif a. Keadaan Umun/kesadaran : b. Keadaan emosional : c. Tekanan darah : …………mmHg Suhu : …………..OC Respirasi : ………..x/menit Nadi :…………….x/menit d. Tinggi Fundus Uteri : ………………….. e. Kontraksi Uterus : …………………… f. Kandung kemih : ………………….. g. Perdarahan : ………………….. h. Perineum (robekan) : …………………… i. Pengeluaran Pervaginam : …………………….. II. INTERPRETASI DATA Pemeriksaan diagnosa, masalah, dan kebutuhan a. Diagnosa ……………………………………………………………………………………… b. Masalah ……………………………………………………………………………………… c. Kebutuhan ……………………………………………………………………………………. III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL Identifikasi Diagnosa dan masalah potensial sesuai dengan diagnosa dan masalah yang sudah diidentifikasi ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… IV. TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI Identifikasi Tindakan segera atau kolaborasi sesuai dengan diagnosa dan masalah yang sudah diidentifikasi ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Manajemen Varney/ Akbid Bakti Indonesia Bogor V. RENCANA ASUHAN ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN Mandiri, Kolaborasi, Rujukan ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… VII.EVALUASI ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Bogor, …………………20.... Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik (……………..…………) Catatan : Isilah dengan (…………………………….) (Lingkari), apabila ada pilahan jawaban. Manajemen Varney/ Akbid Bakti Indonesia Bogor
