asuhan kebidanan pada ibu antenatal

YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN BAKTI INDONESIA
AKADEMI KEBIDANAN BAKTI INDONESIA BOGOR
No. Izin : 50/D/O/2007
AKREDITASI BAN-PT NOMOR : 021/BAN-PT/Ak-XII/Dpl-III/VIII/2012
Kampus : Jl. Raya Bojong Kulur No.32, Ciangsana Gunung Putri Bogor 16968
Telp. (021) 84937888, (021) 99161515 Fax. (021) 84937887
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU ANTENATAL
I.
PENGKAJIAN DATA
No.Register
: __________________________
Nama Pengkaji
: __________________________
Tanggal dan waktu
: __________________________
Tempat
: __________________________
I. IDENTITAS (Subyektif)
Nama Ibu
: _____________
Umur
: _____________
Agama
: _____________
Pendidikan terakhir : _____________
Golongan darah
: _____________
Suku bangsa
: _____________
Pekerjaan
: _____________
Alamat
: _____________
Nama Suami
Umur
Agama
Pendidikan terakhir
Golongan darah
Suku bangsa
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
:
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
II. Keluhan Utama/Alasan Kunjungan
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(Kaji keluhan utama yang membuat ibu datang periksa secara fisik maupun psikologis)
III. RIWAYAT KEBIDANAN
1. Riwayat Haid
Menarche Umur
: …………Tahun
Haid
: Teratur
: YA/TIDAK
Siklus
: ………..Hari
Dismenore
: YA/TIDAK
Warna
: Merah Muda/merah kehitaman/merah segar/coklat
Konsistensi
: Cair/Encer /bergumpal/flek
Bau Haid
: Anyir/busuk
Fluor Albus
: YA/TIDAK
Kapan
: Sebelum Haid/Sesudah Haid
Banyak/Sedikit
Lama
: ………………………..
Warna
: ………………………….
Bau
: …………………………
Manajemen Varney Akbid Bakti Indonesia
2. Riwayat Kehamilan,Persalinan, Nifas, dan Anak yang lalu
Anak
ke-
Waktu
Persalinan
Umur
kehamilan
Jenis
Persalinan
Penolong
Penyulit
Keadaan
Nifas
JK
Anak
BB H/M
3. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
 HPHT (hamil berapa bulan)
: ………………………………………………………
 Gerakan Janin
: ………………………………………………………
 Tanda –Tanda Bahaya/Penyulit
: ………………………………………………………
 Keluhan Umum
: ………………………………………………………
 Obat – Obatan/Jamu yang pernah dikonsumsi : …………………………………………….
 Kekhawatiran – kekhawatiran khusus : ………………………………………………………
4. RIWAYAT KESEHATAN YANG DIDERITA
Keturunan kembar
: ADA/TIDAK
Penyakit menular/keturunan
:
Diabetes Melitus/Typoid/Hepatitis/Hipertensi/ Penyakit Jantung/TB/Asma Dan Lain –lain….
5. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Penyakit Menular/Keturunan :
Diabetes Melitus/Typoid/Hepatitis/Hipertensi/ Penyakit Jantung/TB/Asma Dan Lain -lain
6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL /SPIRITUAL
1. Komunikasi
Non Verbal
: Lancar/Gugup/Afasia
Verbal
: Bahasa Indonesia/Daerah/Lain –lain,jelaskan…………………………
2. Hubungan dengan keluarga
Akrab/biasa/terganggu
3. Hubungan dengan orang tua
Akrab/biasa/terganggu
4. Proses Berpikir
Terarah/bingung/ilusi/halusinasi
5. Ibadah/Spiritual
Patuh/tidak patuh
6. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : ………………………………………………………
7. Pengambilan keputusan dalam keluarga : ………………………………………………………………
8. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari :……………………………………………………………………
9. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin : …………………………………………….
10. Adat istiadat yang berhubungan dengan kehamilan………………………………………………..
11. Kebiasaan makan sehari –hari : ………x, pantangan : ………………
12. Riwayat KB :………………………..Jenis : …………………….lama : …………………………..
13. Riwayat Perkawianan
: Kawin
: YA/TIDAK
Jika Kawin
: Berapa Kali
: …………….Lamanya : …………..Usia : …………
iv. PEMERIKSAAN (OBYEKTIF)
1. Keadaan umum : Lemah/baik/sedang/tampak sakit
2. Kesadaran : Compomentis/somnolen
3. Keadaan Emosional
Kooperatif/depresi/agresif/bingung/hiperaktif/menarik diri/geliash/cemas/marah/hipoaktif
4. Tanda –Tanda Vital
Suhu
: ………….oc
Aksila/oral/rektal
Nadi
: ………..kali/menit Teratur/tidak teratur
Pernapasan
: …………kali/menit Teratur/tidak teratur
Dalam /Dangkal
Manajemen Varney Akbid Bakti Indonesia
Tekanan Darah
Berat Badan
Tinggi Badan
LILA
5. Kepala
Wajah
Rambut
: ………………………mmHg
Berbaring/duduk/berdiri
: ……………..Kg, sebelum hamil : …………….. kg
: ………….... cm
: ……………..cm
: Pucat/Sianosis
: Kebersihan …………….
Rontok : YA/TIDAK
Cloasma Graidarum : Ada/tidak
Reaksi Cahaya
: Positif/negative
Konjungtiva
: Pucat/merah muda/hiperemi
Sklera
: Putih/kuning/pendarahan
Mulut dan gigi
: Karies/stomatitis/trismus/pendarahan gusi
Lidah
: bersih/kotor
Telinga
: serumen/pendarahan/lain-lain,jelaskan……………………………
6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid
: ya/tidak
Pembesaran vena jugularis
: ya/tidak
Pembesaran kelenjar limfe
: ya/tidak
Lain –lain, Jelaskan
: ……………………………………………………
7. Dada
Tarikan
: Ada/tidak
Auskultasi Paru
: Vesikuler/Wheezing/Ronchi
Auskultasi Jantung
: Reguler /Ireguler
Mammae
Massa/benjolan
: Radang/ada benjolan/tidak ada benjolan
Putting susu
: menonjol/datar/masuk
Bersih/kotor
Hiperpigmentasi areola/papilla : ya/tidak
Kolostrum
: keluar/belum
Bentuk
: simetris/asimetris
Nyeri tekan
: ada/tidak
Tanda dimpling
: ada/tidak
8. Abdomen
Inspeksi
: Linea Alba : ada/tidak
: Striae albicans : ada/tidak
: Striae Lividae : ada/tidak’
: Bekas luka operasi :ada/tidak
Pembesaran
: Sesuai usia kehamilan/tdk
Letak
: Memanjang/melintang
Kontraksi
: ada/tidak
Palpasi
TFU
: ……………………….(< 22 mgu)
………………………………cm(> 22 mgu)
Massa lain
: ada/tidak
Leopold I
: ……………………………………………………………………………………………………..
Leopold II
: …………………………………………………………………………………………………..
Leopold III
: ……………………………………………………………………………………………………..
Leopold IV
: ……………………………………………………………………………………………………..
Manajemen Varney Akbid Bakti Indonesia
9.
10.
11.
12.
Auskultasi
:
Denyut Jantung Janin (> 18 mgu)
: positif/negative ……………kali/menit
Teratur/tidak teratur
Punctum maximum
: ………………………………………..
Bising usus
: ada/tidak ada
Taksiran berat badan janin : ………………gr
Genetalia luar
Kebersihan Vulva : bersih/kotor
Varises
:ada/tidak ada
Hematoma
:ada/tidak ada
Flour Albus
: ada/tidak ada
Bau
: ada/tidak ada
Luka
: ada/tidak ada
Keluar cairan pada kelenjar scene dan uretra
: ada/tidak
Pembesaran kelenjar bartholini
: ada/tidak
Lain –lain, jelaskan : …………………………………………………………
Ekstremitas atas dan bawah
Edema
: kanan/kiri
:ada/tidak ada
Varises
: kanan/kiri
:ada/tidak ada
Refleks patella
: kanan/kiri
:postif/negative
Pucat pada kuku tangan dan kaki : ada/tidak
CVAT (Costo Vertebra Angel Tendenes)
: nyeri ketuk ada/tidak
Pemeriksaan Penunjang
HB___gr%
Protein Urin
:…………………
Glukosa
:…………………
Radiologi
:…………………
USG
: ……………….
II. INTERPRETASI DATA
Pemeriksaan diagnosa, masalah, dan kebutuhan
a. Diagnosa
.………………………………………………………………………………………
b. Masalah
……………………………………………………………………………………....
c. Kebutuhan
………………………………………………………………………………………..
III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Identifikasi Diagnosa dan masalah potensial sesuai dengan diagnosa dan masalah yang
sudah diidentifikasi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Manajemen Varney Akbid Bakti Indonesia
IV. TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI
Identifikasi Tindakan segera atau kolaborasi sesuai dengan diagnosa dan
masalah yang sudah diidentifikasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
V.
RENCANA ASUHAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………
… ……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN
Mandiri, Kolaborasi, Rujukan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VII.
EVALUASI
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bogor, …………………20....
Pembimbing Akademik
Pembimbing Lapangan
(……….........…………….…)
(……….……….......……….)
Catatan :Isilah dengan
(Lingkari), apabila ada pilahan jawaban.
Manajemen Varney Akbid Bakti Indonesia