sma negeri 1 kendari

ANGKET PEMINATAN PESERTA DIDIK
SMA NEGERI 1 KENDARI
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Nama Lengkap
: ………………………………………………………………………………………… JK : L / P
No. Pendaftaran & Tes : ………………………………… & …………………………………........................
NIS
: .................................................... ........................................................................ (di isi oleh sekolah)
NISN
: ............................................................................................................................. (di isi calon)
Asal Sekolah SMP
: ….……………………………………………………………………….....................
Tanggal Mengisi
: …….. - ……………………..………….. 2014
PENGANTAR
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat anda terhadap
Peminatan dan Pendalaman Mata pelajaran yang diinginkan. Informasi/data yang anda sampaikan akan
dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaan dan penempatan Kelompok Mata Pelajaran
Peminatan Akademik anda di sekolah ini. Untuk itu, isilah secara hati-hati dan benar sesuai dengan diri
anda, sebab kekeliruan isian ini akan berpengaruh terhadap karir dan masa depan anda. Semoga anda
jadi orang yang berhasil di masa depan dan cita-citanya dikabulkan oleh Tuhan Yang Maha Esa.
A. PETUNJUK PENGISIAN
1. Berdo’a lah sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini
2. Bacalah secara teliti
3. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri Anda
B.
1.
2.
3.
4.
5.
IDENTITAS PESERTA DIDIK DAN ORANG TUA
Nama Siswa
: ………………………………………………………………………………………..….................. JK : L / P
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………..………………………
Nama Orang tua
: ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah
: ………………………………………………………………………………………………………..
No.HP
Orang Tua
: ................................................................................................................................................
Siswa
: ................................................................................................................................................
6. Pekerjaan Orang tua : …………………………………………………………...………………....................................
C. PRESTASI AKADEMIK PESERTA DIDIK
No
Mata Pelajaran
VII
1
A
Minat MIA
1 Matematika
2 IPA
B
Minat IIS
1 Matematika
2 IPS
C
Minat Bahasa & Budaya
1 Bahasa Indonesia
2 Bahasa Inggris
Jumlah Rata-rata Nilai
2
Nilai Rapor
VIII
IX
1
2
1
Jum.
Nilai
Nilai
Rata-rata
Nilai
UN-US
D. PRESTASI NON AKADEMIK
No
1
2
3
4
5
Bidang Prestasi
Olah raga
Seni
Kreativitas
Olimpiade
Lainnya
Uraian Prestasi
Tingkat Kejuaraan
E. PILIHAN/PEMINATAN (Tuliskan pilihan dan beri tanda cek V)
No
Kelompok Minat
1
Matematika & Ilmu Alam
(Mapel Matematika, Biologi,
Fisika, dan Kimia)
Ilmu-ilmu Sosial
(Mapel Geografi, Sejarah,
sosiologi, dan Ekonomi)
Bahasa & Budaya
(Mapel Bhs & Sas Indo, Bhs &
Sas. Ingg., Bhs & Sas BAL
Antropologi
2
3
Pilihan
I
II
Alasan Pemilihan
F. PILIHAN MATA PELAJARAN PILIHAN DAN PENDALAMAN
(Boleh memilih mata pelajaran lintas minat)
Kelompok Peminatan
Pilihan Pendalaman Minat dan/atau Lintas Minat Mata Pelajaran
No
1
2
3
4
5
6
Matematika
Fisika
Biologi
Kimia
Geografi
Sejarah
7
8
9
10
11
12
Sosiologi
Ekonomi
Bahasa & Sastra Indonesia
Bahasa & Sastra Inggris
Bahasa & Sastra Asing Lain
Antropologi
Pilih 2 (dua) mata pelajaran dengan cara memberi tanda check list (V)
G. MINAT STUDI LANJUT
No
NAMA PERGURUAN TINGGI
NEGERI / KEDINASAN
ALASAN PILIHAN
1
2
3
Kendari, ……………………….. 2014
Calon Siswa,
Mengetahui/Menyetujui:
Orang Tua Siswa
Meterai
Rp 6.000
………………………………………
……………………………………………….