PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI INFEKSI DAN TUMOR Praktikum

LAPORAN RESMI
PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI INFEKSI DAN TUMOR
Praktikum ke-4
TATALAKSANA TERAPI KANKER PARU
Dosen Jaga
Asisten
Hari, tanggal Praktikum
: Nanang Munif Yasin, M.Pharm, Apt
: Rosana
: Jumat, 17 Desember 2010
Golongan IV Kelompok 3
1. Check Sulma
FA/07908 (…………)
2. Syahri Apriyanto
FA/07940 (…………)
3. Murojil Hasan
FA/07941 (…………)
4. Fauziah Bt Thaib
FA/08232 (…………)
LABORATORIUM FARMAKOTERAPI DAN FARMASI KLINIK
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2010
I. PENDAHULUAN
A. TUJUAN PRAKTIKUM
Agar mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tatalaksana terapi kanker paru (Small
Cell Lung Carcinoma)
B. DASAR TEORI
Kanker paru adalah penyakit dengan pertumbuhan sel yang tidak terkontrol pada
jaringan paru-paru. Pertumbuhan ini dapat menyebabkan metastasis, yang merupakan invasi
dari jaringan yang berdekatan dan infiltrasi di luar paru-paru. Sebagian besar kanker paru-paru
utama merupakan karsinoma paru-paru, berasal dari sel epitel. Kanker paru-paru merupakan
penyebab paling umum dari kematian yang terkait dengan kanker pada pria dan wanita, yang
bertanggung jawab pada 1,3 juta kematian di seluruh dunia setiap tahunnya. Gejala yang
paling umum adalah sesak napas, batuk (termasuk batuk darah), dan penurunan berat badan.
Jenis utama kanker paru-paru adalah Small Cell Lung Carcinoma (SCLC) dan NonSmall Cell Lung Carcinoma (NSCLC). SCLC proporsinya kira-kira 20% dari kanker paru
keseluruhan. Umumnya disebabkan karena merokok. Faktor resiko SCLC meliputi rokok,
cerutu, paparan asap rokok, dan paparan asbes atau radon. SCLC berbeda dengan NSCLC
karena karakteristik klinis dan biologis keduanya. SCLC sangat agresif, pertumbuhannya
cepat, menyebar ke daerah lain lebih awal, sensitif terhadap kemoterapi dan radiasi, dan sering
berhubungan dengan sindrom paraneoplastic yang berbeda. Pembedahan biasanya tidak
memainkan peranan dalam pengelolaannya, kecuali dalam situasi langka.
Patofisiologi
SCLC muncul di lokasi peribronchial dan menyusup ke submucosa bronkial. Metastasis
luas terjadi pada awal perjalanan penyakit, dengan penyebaran yang umum ke kelenjar getah
bening, hati, tulang, kelenjar adrenal, dan otak. Selain itu, produksi berbagai hormon peptida
mengarah ke sindrom paraneoplastic. Sindrom paraneoplastic yang paling umum adalah
sindrom
gangguan
sekresi
hormon
antidiuretik
dan
sindrom
produksi
ektopik
adrenocorticothropic hormone (ACTH). Selain itu, fenomena autoimun dapat mengakibatkan
berbagai sindrom neurologis.
Tanda klinik dan gejala
Beberapa tanda klinik dan gejala
dari SCLC adalah :

Batuk yang tidak mau pergi.

Sesak napas.

Nyeri dada yang tidak hilang.

Tersengal-sengal.

Batuk darah.

Serak.

Pembengkakan pada wajah dan leher.

Hilangnya nafsu makan.

Berat badan tanpa diketahui alasannya.

Kelelahan yang tidak biasa.
Diagnosis
Tes dan prosedur yang digunakan
untuk mendeteksi, mendiagnosa, dan
mengetahui stadium SCLC adalah :

Chest x-ray
Merupakan metode primer deteksi kanker paru.

Pemeriksaan fisik dan sejarah
Digunakan untuk memeriksa tanda-tanda umum kesehatan, termasuk memeriksa tanda-tanda
penyakit seperti benjolan atau hal lain yang tampak tidak biasa. Riwayat kebiasaan sehat pasien,
penyakit-penyakit sebelumnya, dan treatment yang juga akan diambil.

CT scan (computerized tomography scan) dari otak, dada, dan perut.
Dapat digunakan untuk mengevaluasi abnormalitas parenkim paru.

PET scan (positron emission tomography scan)
Merupakan suatu prosedur untuk menemukan sel tumor ganas di dalam tubuh. Lebih akurat
daripada CT scan dalam membedakan lesi malignant dan benign, mendeteksi metastasis ke
kelenjar limfe, dan mengidentifikasi penyebaran metastatik.

Sitologi sputum
Menggunakan mikroskop untuk memeriksa sel-sel kanker dalam dahak (lendir batuk dari paruparu).

Bronchoscopy
Suatu prosedur untuk melihat bagian dalam trakhea dan pembesaran saluran pernafasan pada
paru-paru yang merupakan daerah abnormal.

Fine-needle aspiration (FNA) dari paru-paru
Merupakan penghapusan jaringan atau cairan dari paru-paru menggunakan jarum tipis. CT scan,
USG, atau prosedur imaging lainnya digunakan untuk mencari jaringan abnormal atau cairan di
paru-paru. Chest x-ray dilakukan setelah prosedur untuk memastikan tidak ada udara yang
bocor dari paru-paru ke dalam dada.

Thoracoscopy
Sebuah bedah prosedur untuk melihat organ-organ di dalam dada untuk memeriksa daerah
abnormal.

Thoracentesis
Merupakan penghapusan cairan dari ruang antara selaput dada dan paru-paru menggunakan
jarum.
Stadium
Tatalaksana terapi

Pembedahan
Pembedahan hanya diindikasikan untuk pasien
dengan lesi yang kecil dan terisolasi, yang
jarang terjadi. Hal ini disebabkan karena SCLC
cenderung untuk menyebar lebih awal.

Radiasi
SCLC dipertimbangkan sangat radiosensitif.
Radioterapi
digunakan
kombinasi
dengan
kemoterapi untuk terapi limited-stage disease
atau
digunakan
tanpa
kombinasi
untuk
manajemen symptomatic metastases.

Kemoterapi
Kemoterapi yang paling sering digunakan
adalah cisplatin dan etoposide. Selain itu juga
digunakan
kombinasi
dengan
carboplatin,
gemcitabine, paclitaxel, vinerolbine,
topotecan, dan irinotecan. Dalam SCLC stadium luas, celecoxib mungkin aman dikombinasikan
dengan etoposide, kombinasi ini menunjukkan memperbaiki hasil.
II. DESKRIPSI KASUS
SP seorang wanita berusia 57 tahun dengan riwayat 6 bulan berat badan menurun dan merasa
semakin lemah, dan saat ini mengeluh susah bernafas, (SOB : shortness of breath) dan demam.
Dia juga mengeluh nyeri pada lutut dan sikunya dan menyatakan adanya perubahan pada jari dan
kukunya sejak beberapa bulan yang lalu. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan secara signifikan
adanya peradangan pada lutut dan sikunya serta hipertrofi dan clubbing pada kedua tangannya.
Hasil rontgen dada dan CT scan menunjukkan adanya obstruksi pada bagian tengah lobus kanan
dan limfadenopati.
Hasil bronchoscopy dan cytology: menunjukkan positif small lung carcinoma.
Dia mempunyai riwayat merokok 2 bungkus tiap harinya.
Rencana terapinya adalah sebagai berikut:
-
Cisplatin 100 mg/m2 IV pada hari ke 1
-
Etoposide 50 mg/m2 pada hari ke 1 s/d 5
-
Kemoterapi diulang tiap 28 hari
-
Selain itu juga, direncanakan mendapat radioterapi.
Hasil Pemeriksaan Fisik:
 Repiration Rate (RR)
28 hela/menit
(10-20 hela/menit)
 Tek Darah
120/85 mmHg
(<140/90mmHg)
 Suhu Tubuh
38,00C
(<37,80C)
 Denyut Nadi
72 denyut per menit (60-100 denyut/menit)
 Tinggi badan 163 cm & berat badan 44 Kg
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
 Blood Urea Nitrogen (BUN)
18 mg/dl
(8,0-20 mg/dl)
 Serum creatinine (SCr)
1,0 mg/dl
(0,6-1,3 mg/dl)
 Ca
5,0 mEq/L
(4,5-5,5 mEq/L)
 Na
139,7 mEq/L (135-145 mEq/L)
 Fungsi hati normal
Hasil bronchoscopy & cytology menunjukkan posisif small cell lung carcinoma (ukuran 2,0 cm <
3 cm) yang belum metastasis.
III.
PEMBAHASAN
Tujuan dan Sasaran Terapi
1. Meningkatkan tingkat survival pasien.
2. Meminimalkan gejala dan efek samping pengobatan.
3. Menurunkan tingkat kekambuhan.
4. Menurunkan angka kematian.
Pemilihan Obat Rasional
1. Non Farmakologi
-
Pemberian Oksigen
-
Radioterapi
2. Farmakologi
Terapi Small Cell Lung Cancer Carcinoma
1.
Platinum
M.A
: menghambat sintesis DNA dan RNA melalui perusakan rantai double-helix
K.I : hipersensitiv, gangguan ginjal, kehamilan
E.S : mual, muntah, nefrotoksik, ototoksik, diare, gangguan pendengaran
2.
Etoposide
M.A : menghambat topoisomerase II sehingga sintesa dari DNA dan RNA terganggu
(memperlama fase S)
K.I : hipersensitif, kehamilan
E.S : alopesia, mual, muntah, hepatotoksik, leukopenia
3.
Topotecan
M.A : berikatan dengan topoisomerase I sehingga terjadi kerusakan pada DNA
K.I : hipersensitif, kehamilan, masa menyusui
E.S : mual, muntah, rontok rambut akibat supresi fungsi sumsum tulang belakang.
Terapi Mual Muntah
1. SSRI
M.A
: memblok reseptor serotonin (5-HT3) dalam serabut vagal sensori di dinding
usus dan CTZ
K.I
: hipersensitiv
E.S
: konstipasi, sakit kepala, sensasi kemerahan, demam.
2. Anti Histamin anti kolinergik
M.A
: menghambat serabut saraf aferen yang menyampaikan pesan mual muntah
K.I
E.S
: hipersensitif
: retensi urin, pandangan kabur, pusing
Terapi Demam
1. Paracetamol
M.A
: menghambat COX-3 di SSP
K.I
: gangguan hati, gagal ginjal
E.S
: reaksi hematologi, kerusakan hati (pada pemakaian dosis tinggi dan jangka
panjang), reaksi hipersensitivitas.
2. NSAIDs
M.A
: menghambat kerja enzim siklooksigenase secara tidak selektif
K.I
: hipersensitif, penyakit ulkus peptic aktif
E.S
: gangguan GI, ruam kulit, bronkospasme
Evaluasi Pemilihan Obat Rasional
 Terapi Small Cell Lung Carcinoma
1) CISPLATIN KALBE® (Cisplatin 12,5mg/25ml)
Dosis
: 60 𝑚𝑔 ⁄𝑚2 𝑥√
Frekuensi
: 1 kali dalam 4 minggu
Durasi
: 1 hari
IO
:-
163 𝑐𝑚 𝑥 44 𝑘𝑔
𝑚2
3600
= 75 𝑚𝑔
Analisis Biaya : Rp 173.030,00/vial
Alasan
: merupakan obat pilihan pertama pada pengobatan SCLC
2) ETOPOSID® (Etoposide 100mg/5ml)
Dosis
: 50 𝑚𝑔 ⁄𝑚2 𝑥√
Frekuensi
: 1 kali dalam 4 minggu
Durasi
: 5 hari
IO
:-
163 𝑐𝑚 𝑥 44 𝑘𝑔
𝑚2
3600
= 75 𝑚𝑔
Analisis Biaya : 75x5/100 x Rp 133.000 = Rp 498.750,00
Alasan
: sebagai first line untuk kombinasi dengan platinum compounds (carboplatin)
pada penyakit kanker paru.
 Radioterapi
1) THORACIC RADIOTHERAPY
Dosis
: 1.5 Gy
Durasi
: 28 hari
Frekuensi
: 2 x sehari untuk 5 hari/ minggu
Alasan
: untuk mencegah metastasis ke otak dan meningkatkan survival rate.
 Terapi Mual Muntah
1) ETASON® (Dexamatosone)
Dosis
: sebelum kemo (10mg iv), setelah kemo (5 mg,iv)
Frekuensi
: setelah kemo (setiap 6 jam sebanyak 4 dosis)
Durasi
: selama siklus kemoterapi
IO
:-
Analisis Biaya : 30 mg/ hari
6 x Rp22.000 = Rp 132.000,00
Alasan
: mempunyai potensi untuk menunjang efek SSRI (ondansetron)
2) VOMCERAN® (Ondansetron)
Dosis
: 8 mg dosis tunggal iv segera sebelum kemoterapi. Infus konstant
1 mg/jam selama 24 jam. 8 mg 2x sehari selama 5 hari.
Durasi
: setiap kali melakukan kemoterapi
IO
:-
Analisis Biaya : Ampule :45 mg = Rp 309.375,00
Oral : 8mg x10 = Rp 144.100,00
Alasan
: kemoterapi yang digunakan menyebabkan mual dan muntah berats
 Terapi Demam & Nyeri
1) DOLOFEN-F® (Ibuprofen)
Dosis
: 400 mg
Frekusensi
: 3 x sehari
Durasi
: pro renata (sewaktu merasa nyeri atau demam)
IO
:-
Analisis Biaya : 400mg x 100= Rp 45.000,00
Alasan
: dimakudkan untuk 2 indikasi yaitu demam dan nyeri
 Terapi supportif
1) OKSIGEN
High flow face mask (40-60%)
Durasi : sampai mencapai tekanan saturasi 90%
Monitoring dan Follow Up
 Monitoring keefektifan kemoterapi dievaluasi setelah 2 – 3 siklus.
o Jika pasien menunjukkan respon yang lengkap, atau parsial, atau penyakit menjadi
stabil, kemoterapi dapat dilanjutkan sampai 4 – 5 siklus. Tetapi jika tidak ada
respon/penyakit semakin progresif, kemoterapi dihentikan atau diganti dengan
regimen yang non-cross resistent.

Jika pasien telah recovery dengan pemberian kemoterapi, harus melakukan pemeriksaan
follow up setiap 3 bulan pada 3 tahun pertama, selanjutnya dapat dilakukan setiap 4 – 6 bulan
pada tahun ke – 4 – 5 dan selanjutnya setiap tahun.

Parameter keefektifan dilihat dari chest x-ray, CT scan, sputum sitologi, tumor biopsy
dengan bronkoskopi setelah 2-3 siklus

Monitoring ES kemoterapi dan radiation terapi yaitu mual-muntah (adakah anti emesis sudah
memadai)

Monitoring penurunan BB, keadaan fisik (malaise, demam, nyeri), clubbing, peradangan,
takhipenia

Monitoring fungsi hati, ginjal serta profil serum elektrolit
Komunikasi, Inforamsi dan Edukasi

Meminta pasien untuk kembali menggunakan obat setelah 28 hari

Menyarankan untuk tidak kembali merokok

Mengedukasi pasien mengenai patofisiologi kanker dan tatalaksana terapi (kemoterapi dan
radioterapi) serta berbagai efek samping yang mungkin akan muncul

Disarankan untuk memperbanyak konsumsi sayuran dan buah-buahan

Segera mengunjungi rumah sakit jika terdapat keadaan yang kurang nyaman

Mengedukasi pasien agar taat pada pengobatan guna tercapainya tujuan terapi yang
diinginkan

Menghindari keadaan stress karena dapat memperburuk keadaan, meyakinkan pasien bahwa
masih ada kemungkinan untuk sembuh
Pada kasus ini Ny.SP mengalami kanker paru dengan kaluhan lemah dan berat badan
menurun juga sudah bernafas. Secara umum terdapat dua jenis kanker paru yaitu small cell
lung carcinoma (SCLC) dan non small cell lung carcinoma (NSCLC). Pasien didiagnosa oleh
tim ahli megalami SCLC, hal ini ditegakkan berdasarakan hasil rontgen dada dan CT scan
menunjukkan adanya obstruksi pada bagian tengah lobus kanan dan limfadenopati.
Berdasrkan pemeriksaan fisik pasien mengalami demam (suhu tubuh > 38,0 0C). berdasarkan
pemeriksaan laboratorium diketahui fungsi ginjal dan hati pasein masih normal yang
mengindikasikan bahwa SCLC belum mengalami metastasis.
Sesampainya pasien di rumah sakit ia langsung diberikan oksigen untuk mengatasi
gangguan pernafasan yang dialaminya dan dimonitor hingga tekanana saturasi mencapai
90%, jika pemberian oksigen terlalu tinggi dapat menyebabkan gangguan pada paru. Untuk
mengatasi SCLC yang dialaminya diberikan cisplatin dengan dosis 75 mg yang
dikombinasikan dengan etoposid dengan dosis yang sama yakni 75 mg. Pemberian dosis ini
didasarkan pada luas permukaan tubuh karena penggunaan obat-obat sitotoksik didasaarkan
pada luas permukaan tubuh. Kombinasi ini dimaksudkan untuk mengurangi nonhematologic
toxicity yang mungkin dapat terjadi.
Cisplatin dapat membunuh sel kanker melalui aksinya yang dapat menghambat
sintesis DNA dan RNA melalui perusakan rantai double-helix. Obat ini digunakan setiap 28
hari, disarankan kepada pasien untuk melakukan pemeriksaan ke rumah sakit sehari setelah
menggunakan obat guna mengetahui perkembangan penyakit yang dialaminya. Sedangkan
etoposie yang dapat membunuh sel kanker melalui kemampuannya menghambat
topoisomerase II sehingga menyebabkan gangguan pada sintesis DNA dan RNA, digunakan
pada hari I sampai V dan diulang bersamaan dengan penggunaan cisplatin.
Terapi radiasi menggunakan x-ray untuk membunuh partikel atau sel kanker.
External beam radiation therapy (EBRT), radiasi dipancarkan dari luar tubuh dan ditarget ke
kanker. Terapi radiasi diberikan setelah kemoterapi untuk membunuh sisa-sisa deposit
kanker yang tertinggal. Terapi radiasi diberikan untuk mencegah metastasis ke otak
merupakan lokasi metastasis yang umum. Regiment radiasi yang digunakan adalah thoracic
radiotherapy. Menurut jurnal diberikan pada hari ke-2 dari kemoterapi untuk 5 hari per
minggu selama 28 hari(1998, Brahmner JR, et al). Dosis 1,5Gy diberikan 2 kali sehari
karena ada penelitian yang membandingkan pemberian 1 kali sehari dengan 2 kali sehari.
Hasil penelitian tersebut menunjukkan terjadi peningkatan survival rate yang signifikan pada
pemberian 2 kali sehari dibanding 1 kali sehari (1999, Turrisi AT, et al).
Carboplatin mempunyai frekuensi emesis sekitar 60-90%(level 4) dan etoposide
sekitar 10-30% (level 2). Untuk mengatasi mual muntah yang mungkin akan terjad kelompok
kami memberikan ondansetron yang dikombinasikan dengan dexamethasone. Terdapat studi
yang membandingkan efektivitas antiemetik pada kemoterapi yang sangat ematogenik
(carboplatin, cisplatin, cyclophosphamide, ifosfamide). Studi tersebut membandingkan
antara ondansetron dan ondansetron dikombinasi dengan dexametason. Hasilnya
menunjukkan ondansetron yang dikombinasi dengan dexametason lebih efektif dalam
mengontrol episode emesis pada kemoterapi yang sangat ematogenik (1995, Alvarez O, et
al).
Berdasarkan skala numerik nyeri yang dialami
pasien, nyeri tersebut tergoong ringan sehingga kami
merekomendasikan Ibuprofen. Penggunaan NSAIDs
ini juga diindikasikan untuk mengatasi demam yang
dialami pasien. Hal ini juga berlandaskan pada
rekomendasi
WHO
yaitu
diberikan golongan NSAIDs.
pada
derajat
ringan
IV.KESIMPULAN
1. Pasien menderita kanker paru jenis SCLC
2. Obat yang digunakan meliputi:
-
Terapi kanker, meliputi kemoterapi (cisplatin 75 mg/m2 dan etoposide 75 mg/m2)
dikombinasi dengan radioterapi (1,5 Gy 2x sehari hingga dosis total 45 Gy)
-
Terapi suportif:
a. Terapi mual muntah, digunakan kombinasi ondansetron (16 mg PO 1-2 jam sebelum
kemoterapi) dengan deksametason (12 mg IV hari 1-4)
b. Terapi nyeri dan demam, digunakan ibuprofen (400 mg 3x sehari) dan khusus untuk
mengatasi nyeri digunakan jika mengalami nyeri yang mengganggu
c. Oksigen
3. Monitor meliputi: radiologis, CBC, gejala, efek samping, dan status nutrisi.
4. Jika terjadi kekambuhan atau tidak menunjukkan perbaikan, maka dapat digunakan terapi lini
kedua.
-
< 2-3 bulan: ifosfamide, paclitaxel, ducetaxel, gemsitabin, topotecan, irinotecan
-
>2-3 bulan: topotecan, irinotecan, CAV (cyclophosphamide, doksorubisin, dan vinkristin),
gemcitabine, paclitaxel, docetaxel, dan vinorelbine
DAFTAR PUSTAKA
Anonim, 2008, Drug Information Handbook 17th edition, Lexi-Comp inc, Ohio
Anonim, 2007, Farmakologi dan Terapi, Gaya Baru, Jakarta
Anonim, 2008, MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi, Edisi 8, PT Info Master, Jakarta
Aberle, DR., Amanda M. Adams, Christine D. Berg, Jonathan D. Clapp, Kathy L. Clingan, Ilana
F. Gareen, David A. Lynch, Pamela M. Marcus, Paul F. Pinsky, 2010, Baseline
Characteristics of Participants in the Randomized National Lung Screening Trial, DOI:
10.1093/jnci/djq434 , Published by Oxford University Press
Boland, W., Gwyn Bebb, 2010, The emerging role of nimotuzumabin the treatment of non-small
cell lung cancer, Biologics: Targets & Therapy Dovepress
Lewis, P., Keir E Lewis, Robin Ghosal, Sion Bayliss, Amanda J Lloyd, John Wills, Ruth
Godfrey,Philip Kloer, Luis AJ Mur, 2010, Evaluation of FTIR Spectroscopy as a diagnostic
tool for lung cancer using sputum, 10:640 http://www.biomedcentral.com/1471-2407/10/640,
BMC Center
Okutur, K., Baris Hasbal,Kubra Aydin, Mustafa Bozkurt,Esat Namal1, Buge Oz, Kamil
Kaynak,and Gokhan Demir,2010, Pleomorphic Carcinoma of the Lung with High Serum
Betahuman Chorionic Gonadotropin Level and Gynecomastia, J Korean Med Sci 2010; 25:
1805-1808,CASE REPORT Oncology & Hematology
Wells, Barbara G. dkk, 2009, Pharmacotherapy:A Pathophysiologic Approach, Seventh
Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc., New York
Zhang,Z , Amy L. Stiegler, Titus J. Boggon, Susumu Kobayashi, and Balazs Halmos, 2010,
EGFR-mutated lung cancer: a paradigm of molecular oncology, Oncotarget. 2010 October
25; 1(7): 497–514. NIH Public Access