DIAGNOSIS CEPAT DEMAM BERDARAH DENGUE

F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
DIAGNOSIS CEPAT DEMAM BERDARAH DENGUE
Danny Wiradharma
Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
ABSTRACT
To anticipate exrtraordinary cases Dengue Fever, a rapid and accurate diagnostic
method is needed. This is important to improve the prognosis of Dengue Fever, and to
prevent unnecessary worries besides expenses as well. Today in the market an
immunochromatography method exist which show whether the patient’s fever is due to
Dengue infection (primary or secondary) or non Dengue infection, by means of detecting
the presence of IgM or IgG anti Dengue antibodies, within a period of 5 minutes. This test
has its limitation in accordance to the length of tinme the anti Dnegue antibodies are
present in the blood circulation. To overcome this limittation, skills are needed in the
physical diagnostic and interpretation of the hematological test. In addition to the relatively
high cost of the test for most of the people, tehre is a need for simple, alternative laboratory
test, which can be done at the Puskesmas. (J Kedokter Trisakti 1999;(18)2:77-90).
Key words : Dengue Fever, Dengue Haemoragic Fever, immunochromatography,
IgM,IgG
PENDAHULUAN
Hal ini disebabkan karena pasienterutama ibunya - panik, takut anaknya
terkena
infeksi
demam
berdarah.
Memang pada waktu itu yang dirawat dan
didiagnosis Demam Dengue mungkin
merupakan infeksi virus yang ditularkan
melalui gigitan artropoda, yang paling
penting di dunia 5,14 . Organisasi
Kesehatan Sedunia The World Health
Organization / WHO
memperkirakan
insidens 100 juta kasus tiap tahun. Infeksi
virus Dengue terutama penting untuk
daerah tropis dan subtropis dan penyakit
ini telah menjadi masalah kesehatan
masyarakat bagi negara-negara tropis di
seluruh dunia 3,9,18 . Hal-hal yang
menyebabkan masalah adalah angka
kematian yang tinggi, penyebara penyakit
yang mudah meluas dan terutama
menyerang anak-anak.
Sekitar bulan Maret 1998 di Daerah
Khusus Ibukota Jakarta dinyatakan telah
timbul “kejadian luar biasa“ berkaitan
dengan penuhnya rumah-rumah sakit
oleh pasien-pasien yang menderita
demam. Para dokter menjadi begitu sibuk
menangani kasus-kasus demam tersebut,
yang ternyata sebagian bukan demam
Dengue sebagai demam berdarah cukup
banyak, sampai dikabarkan konon
persediaan komponen darah di jajaran
Palang Merah Indonesia sangat menipis.
Pada bulan Agustus 1998 sebuah
perusahaan
obat
yang
terutama
memproduksi cairan parenteral memberi
sumbangan
cairan
infus
kepada
Departemen
Kesehatan
Republik
Indonesia,
untuk
mengantisipasi
kemungkinan timbulnya kembali kejadian
luar biasa infeksi demam Dengue yang
diperkirakan akan terjadi sekitar musim
hujan . Sampai saat ini masih dijumpai
kesulitan dalam menentukan diagnosis
infeksi virus Dengue, baik pada pasien
J Kedokter Trisakti, Mei-Agustus 1999, Vol.18, No.2
77
lic
k
.d o
m
w
o
.c
C
m
Diagnososis cepat demam berdarah dengue
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
rawat jalan maupun pada pasien rawat
inap. Tidak jarang pasien dirawat dengan
diagnosis kerja Demam Berdarah, hanya
atas dasar salah satu kriteria laboratorium
saja atau tidak sama sekali. Kadangkadang tanpa manifestasi perdarahan
yang nyata, tetapi didapatkan nilai
hematokrit yang tinggi dan jumlah
trombosit cenderung rendah19. Untuk
kasus yang meragukan ini diperlukan
pemeriksaan lanboratorium yang dapat
Diagnosis yang cepat dan tepat
terhadap adanya infeksi virus Dengue,
akan
melenyapkan
kekhawatiran
masyarakat. Seperti pada umumnya
infeksi virus kita mengenal infeksi primer
yang relatif ringan dan infeksi sekunder
yang relatif berat. Pada infeksi virus
Dengue infeksi sekunderlah
yang
biasanya mengarah dari Dengue Fever
(DF) menjadi DHF yang berat atau DSS.
Oleh karena itu kepastian diagnosis yang
cepat merupakan informasi yang sangat
penting
untuk
mengantisipasi
kemungkinan terburuk yang dapat terjadi.
Siapapun yang pernah berkecimpung
dalam penanggulangan renjatan pada
DHF tentu telah mengalami bagaimana
sukarnya
meramalkan
perjalanan
penyakit ini. Sebagian penderita dengan
renjatan yang berat dan perdarahan yang
hebat
dapat
disembuhkan
secara
sempurna, hanya dengan tindakan
perawatan yang sederhana. Di lain pihak
sebagian lain yang masuk rumah sakit
dalam keadaan segar bugar, meninggal
dunia dalam waktu yang tidak terlalu
lama,
meskipun
kepadanya
telah
dilakukan perawatan dan pengobatan
yang
intensif.6 Prognosis
penyakit
tergantung pada diagnosis pasti sedini
mungkin
dan
pengawasan
pasien
terhadap tanda-tanda awal yang mungkin
menunjukkan akan timbulnya renjatan.10
Berikut ini berturut-turut akan diuraikan
mengenai virus penyebab Demam
Dengue, nyamuk yang menjadi vektor,
gejala klinis dan respons imunologis,
serta diagnosis laboratoris.
membantu menegakkan diagnosis infeksi
virus Dengue dalam waktu singkat. Pada
DHF
yang
terlambat
ditegakkan
diagnosisnya sering berakibat fatal.
Angka kematian kasus DHF pada
penderita yang tidak dirawat dan diobati
segera mencapai 50%, tetapi angka
tersebut menurun sampai 5 % dengan
tindakan yang cepat dan tepat, baik
dalam
diagnosis
maupun
dalam
9
penatalaksanaannya.
Virus Dengue
Virus penyebab demam Dengue
termasuk arbovirus ( arthropod - borne
viruses ) yang merupakan virus kedua
yang dikenal menimbulkan penyakit pada
manusia. Virus ini merupakan anggota
keluarga dari Flaviviridae ( flavi = kuning )
bersama-sama dengan virus demam
kuning. Morfologi virion Dengue berupa
partikel
sferis
dengan
diameter
nukleokapsid 30 nm dan ketebalan
selubung 10 nm. Genomnya berupa RNA
( ribonucleic acid ). Protein virus Dengue
terdiri dari protein C untuk kapsid dan
core, protein M untuk membran, protein E
untuk selubung dan protein NS untuk
protein non struktural.
Saat ini telah diketahui ada 4 tipe virus
Dengue10,18 Tipe-tipe virus ini baru
diketahui setelah Perang Dunia II oleh
Sabin yang berhasil mengisolasinya dari
darah pasien pada epidemi di Hawai,
yang disebut sebagai tipe 1 (1952 ). Tipe
2 juga diisolasi oleh Sabin ( 1956 ) dari
pasien di New Guinea. Tipe 3 dan 4
diperoleh tahun 1960 dari pasien yang
mengalami DHF di Filipina pada tahun
195318.
Virus Dengue memiliki tiga jenis
antigen yang menunjukkan reaksi spesifik
terhadap antibodi yang sesuai yaitu (i)
antigen yang dijumpai pada semua virus
dalam genus Flavivirus dan terdapat di
dalam kapsid, (ii) antigen yang khas untuk
virus Dengue saja dan terdapat pada
semua tipe, 1 sampai 4, di dalam
J Kedokter Trisakti, Mei-Agustus 1999, Vol.18, No.2
78
lic
k
.d o
m
w
o
.c
C
m
Diagnososis cepat demam berdarah dengue
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
selubung, (iii) antigen yang spesifik untuk
virus Dengue tipe tertentu saja, terdapat
di dalam selubung.
Vektor
Sampai saat ini gigitan nyamuk
merupakan satu-satunya cara transmisi
atau penyebaran virus Dengue dari satu
orang ke orang lain. Pada penyakit yang
juga ditularkan oleh artropoda seperti
malaria, kadang-kadang penularan terjadi
melalui transfusi darah. Pada infeksi
Dengue, secara teoritis cara itupun
mungkin terjadi. Akan tetapi hal ini belum
pernah ditemukan, karena pada tahap
awal penyakit periode viremia , hanya
berlangsung dalam waktu yang singkat
sekali ( 4 - 6 hari )10, pada tahap awal
penyakit. Apabila pada masa ini pasien
digigit nyamuk vektor demam Dengue,
maka virus itu akan terhisap bersama
darah. Virus tersebut memerlukan waktu
8 sampai 10 hari untuk berkembang biak
dan kemudian terkumpul dalam kelenjar
liur nyamuk, sejak saat ini nyamuk itu
bersifat infeksius seumur hidupnya. Jika
nyamuk itu menggigit orang yang tidak
memiliki
kekebalan
terhadap
virus
Dengue, inokulasi virus bersama air liur
akan menyebabkan penyakit. Transmisi
virus Dengue mungkin juga terjadi apabila
seekor nyamuk yang sedang menghisap
darah pasien Dengue terganggu, dan
nyamuk itu segera menggigit orang lain
lagi. Dengan cara ini virus yang terdapat
dalam sungutnya akan masuk ke tubuh
orang kedua tanpa memerlukan masa
pengeraman di dalam nyamuk tadi.
Nyamuk yang menularkan virus
Dengue diketahui adalah nyamuk betina.
Hal ini tidak berarti bahwa nyamuk jantan
tidak bisa mengandung virus Dengue,
tetapi nyamuk jantan tidak pernah
menghisap darah manusia. Transmisi
virus dapat terjadi secara transovarial,
yaitu dari nyamuk betina yang telah
menghisap darah pasien Dengue melalui
telur, jentik-jentik, pupa ( kepompong )
sampai menjadi nyamuk dewasa. Di
Afrika Barat virus Dengue telah diisolasi
dari nyamuk jantan ( Aedes taylori dan
Aedes furcifer ) dan di Birma virus
Dengue tipe 2 diisolasi dari jentik-jentik
dan nyamuk dewasa Aedes aegypti
(jantan dan betina)10 . Transmisi
transovarial ini penting karena proses
tersebut memungkinkan virus Dengue
terus ada di alam. Nyamuk berperanan
bukan saja sebagai vektor, tetapi juga
sebagai host ( pejamu ). Transmisi ini pula
yang memungkinkan
tetap adanya
kejadian infeksi Dengue meskipun vektor
sudah banyak dibasmi dan perawatan
serta pengobatan pasien telah cukup
berhasil menekan angka kesakitan.
Pejamu lain yang bukan manusia dan
nyamuk
adalah
monyet,
dengan
ditemukannya antibodi anti Dengue dalam
serumnya. Monyet yang diteliti pada
awalnya tidak memperlihatkan adanya
antibodi. Namun setelah beberapa lama
ditaruh dalam sangkar di kawasan hutan,
ditemukan serokonversi positif. Virus
Dengue tipe 2 juga telah berhasil diisolasi
dari monyet yang diteliti 10.
Selama
penelitian rupanya tidak dijumpai gejala
demam Dengue dan DHF atau DSS pada
monyet seperti yang dijumpai pada
manusia. Ternyata virus Dengue dapat
pula berkembang biak dalam tubuh
simpanse, kelinci, marmot, tikus dan
hamster.
Jenis nyamuk yang saat ini menjadi
vektor penyebar demam Dengue adalah
Aedes aegypti dan Aedes albopictus.
Nyamuk dewasa ( jantan dan betina )
yang keluar dari kepompong akan
mengadakan hubungan seksual dan
sperma yang keluar disimpan dalam
spermateka nyamuk betina. Sebelum
menghasilkan telur yang dibuahi, nyamuk
betina
memerlukan
darah
dengan
menggigit
manusia
atau
monyet.
Diperlukan waktu 2 - 3 hari untuk
perkembangan telur.
Nyamuk Aedes biasanya berkembang
biak di air tergenang yang jernih pada
J Kedokter Trisakti, Mei-Agustus 1999, Vol.18, No.2
79
lic
k
.d o
m
w
o
.c
C
m
Diagnososis cepat demam berdarah dengue
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
berbagai tempat. Umumnya nyamuk
bertelur
pada
siang
hari
dan
menghasilkan 60 - 90 butir telur. Dalam
keadaan alamiah, seekor nyamuk betina
dapat bertelur sebanyak 10 kali. Untuk
menjadi matang diperlukan waktu 24 - 72
jam. Telur Aedes umumnya tahan dalam
keadaan kering dan dapat hidup selama
berbulan-bulan. Jentik-jentik bergerak
secara aktif dan memerlukan zat-zat
organik. Pada daerah iklim tropis jentikjentik memerlukan waktu 6 - 8 hari untuk
berkembang.
Kepompong
tidak
memerlukan makanan, tetapi tetap dapat
bergerak. Perubahan besar terjadi di
dalam kepompong yang mempersiapkan
nyamuk untuk perubahan cara hidup, dari
cara hidup akuatik ke cara hidup aerial.
Setelah kira-kira 2 hari, kepompong yang
ada di permukaan air meluruskan
badannya
dan
terjadi
pemecahan
memanjang pada kulit di bagian
cephalothorax, dan nyamuk dewasa
keluar dari sini. Setelah istirahat di
permukaan air selama beberapa menit,
nyamuk dewasa itu kemudian terbang.
Aedes aegypti merupakan nyamuk
domestik yang hidup dekat dengan
manusia dan tinggal di dalam rumah.
Aedes albopictus bersifat semidomestik
dan biasanya terdapat di luar rumah di
kawasan perumahan, juga di hutan.
Kedua jenis nyamuk itu biasanya aktif
pada siang hari, tapi juga pada malam
hari jika terdapat cahaya, dapat menjadi
aktif pula. Jika nyamuk betina tidak
terganggu dalam proses menggigit dan
menghisap darah, ia akan menghisap
darah sampai puas dan tidak akan
menggigit lagi sebelum bertelur. Jarak
terbang nyamuk tersebut biasanya tidak
melebihi 350 meter. Jentik-jentik dan
nyamuk
dewasa
dapat
ditemukan
sepanjang tahun di semua kota di
Indonesia10,18
Klinis
Infeksi Dengue selama hampir dua
abad digolongkan sebagai “flu” dengan
gejala demam atau pilek atau mencret
biasa, yaitu sebagai kelainan yang timbul
karena penyesuaian diri seseorang
terhadap iklim tropis. Akan tetapi sejak
timbulnya wabah demam di Filipina tahun
1953 yang disertai dengan perdarahan
dan renjatan serta banyak yang berakhir
dengan
kematian,
pandangan
itu
berubah. Saat itulah istilah hemorrhagic
fever mulai digunakan.
Kasus DHF yang pertama kali di
Indonesia ditemukan di Surabaya pada
tahun 1968, akan tetapi konfirmasi
serologisnya baru diperoleh tahun 1970.
Di Jakarta laporan pertama diberikan oleh
Kho dkk tahun 1969 sebagaimana dikutip
leh Socanof. Penyakit ini biasanya
menyebar dari suatu pusat sumber
penularan - umumnya kota besar - dan
mengikuti lalu lintas penduduk. Semakin
ramai lalu lintas itu, semakin besar
kemungkinan penyebaran.
Spekrum manifestasi klinis infeksi virus
Dengue begitu bervariasi mulai dari
infeksi subklinis atau asimtomatik yang
hanya dapat diketahui dari adanya
antibodi dalam darah; demam Dengue
klasik; dan demam Dengue berdarah
tanpa atau dengan renjatan10,15,18. Infeksi
Dengue dapat menyerang segala usia.
Bayi dan anak yang terkena akan
mengalami demam disertai timbulnya
bercak makulo papular. Pada anak besar
dan orang dewasa terdapat sindrom trias
berupa demam tinggi, nyeri pada anggota
badan, dan timbulnya bercak makulo
papular. Demam berdarah Dengue
merupakan demam akut yang ditandai
oleh 4 manifestasi klinis yaitu demam
tinggi, perdarahan, hepatomegali, dan
kegagalan sirkulasi.
Kriteria diagnosis DHF menurut WHO (
1975) adalah :
J Kedokter Trisakti, Mei-Agustus 1999, Vol.18, No.2
80
lic
k
.d o
m
w
o
.c
C
m
Diagnososis cepat demam berdarah dengue
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
demam tinggi yang mendadak
dan terus menerus selama 2 - 7
hari.
manifestasi perdarahan, baik
dengan uji tourniquet positif atau
dalam bentuk lain seperti
petekia, epistaksis, perdarahan
gusi, hematemesis atau melena.
hepatomegali.
renjatan.
Secara
laboratoris
didapatkan
trombositopeni kurang dari 100.000 / µl
dan hemokonsentrasi di mana hematokrit
meningkat lebih dari 20%. Sumarmo
(1983) menambahkan dua gejala klinis
lain yang perlu diingat untuk memikirkan
DHF yaitu gejala-gejala ke arah
ensefalopati, dan nyeri perut17.
Patofisiologi terjadinya renjatan dan
gejala-gejala berat dari DHF terutama
karena peranan dari proses imunologi,
yang
menimbulkan
perubahan
permeabilitas dinding vaskular dan
kelainan trombosit baik kualitatif maupun
kuantitatif.
Hipotesis
mengenai
patogenesis terjadinya DHF ada dua.
Pertama
adalah
the
secondary
heterologous infection hypothesis yaitu
DHF dapat terjadi apabila seseorang telah
terinfeksi virus Dengue pertama kali,
kemudian mendapat infeksi berulang
dengan tipe virus Dengue yang berlainan
dalam jangka waktu tertentu, antara 6
bulan sampai 5 tahun. Hubungan DHF
dengan infeksi heterolog sekunder
menimbulkan
dugaan
proses
imunopatologi
memegang
peranan
penting dalam patogenesis Dengue. Hal
ini disokong dengan menghilangnya virus
Dengue secara cepat dari darah dan
jaringan, reaksi anamnestik yang ditandai
meningkat cepatnya Ig G anti Dengue
pada masa dini penyakit; menurunnya
komplemen C3 pada renjatan. Kelemahan
pada hipotesis ini diketahui ketika
dilaporkan adanya kasus DSS pada anak
perempuan usia 3 tahun di Jakarta yang
mengalami infeksi primer pada tahun
1976. Hipotesis kedua yaitu adanya tipe
virus Dengue mutan yang memiliki
virulensi yang lebih tinggi sehingga pada
infeksi primerpun telah menimbulkan
gejala yang berat. Hal ini diperkirakan
berkaitan dengan jenis vektornya. Virus
yang berkembang dan disebarkan oleh
Aedes albopictus ( vektor asli
yang
banyak dijumpai di luar kawasan
perumahan, di hutan ) tidak mengalami
mutasi, dan menimbulkan penyakit yang
tidak berat. Virus yang disebarkan oleh
Aedes aegypti (vektor yang diimport )
mengalami mutasi dan menyebabkan
penyakit yang lebih berat. Akan tetapi
sampai saat ini belum ditemukan bukti
ilmiah mutlak yang menyokong adanya
jenis virus mutan yang menimbulkan
gejala berat tersebut.
Apabila diteliti maka ada dua hal
penting
yang
dapat
menjelaskan
patogenesis
DHF
yaitu
respons
imunologis
yang
ditandai
dengan
peningkatan antibodi Ig G dan Ig M
terutama pada reaksi sekunder, dan
sistem komplemen yang keduanya
mempunyai
kaitan
sangat
erat.
Komplemen
adalah
istilah
yang
digunakan untuk menunjukkan sejumlah
protein plasma dan protein membran sel
yang berperanan dalam pertahanan
tubuh. Komplemen bukanlah antibodi,
tetapi dapat dikatakan sebagai pelengkap
bagi antibodi dalam melakukan suatu
proses
pertahanan
tubuh.
Secara
fisiologis ada empat sistem yang
berkaitan yaitu aktivasi komplemen,
pembentukan
kinin,
koagulasi dan
fibrinolisis. Sistem komplemen, yang
terdiri dari sekitar 25 jenis protein,
mempunyai paling sedikit tiga fungsi, yaitu
menyebabkan lysis-nya sel, bakteri dan
virus berselubung; opsonisasi terhadap
sel asing, bakteri, virus, jamur untuk
mempermudah fagositosis; membentuk
fragmen-fragmen peptida yang mengatur
proses peradangan dan respons imun4.
Ada 2 jalan yang dapat ditempuh untuk
terjadinya aktivasi komplemen yaitu the
J Kedokter Trisakti, Mei-Agustus 1999, Vol.18, No.2
81
lic
k
.d o
m
w
o
.c
C
m
Diagnososis cepat demam berdarah dengue
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
classic
complement pathway yang
terutama diawali oleh adanya kompleks
antigen - antibodi (kompleks imun); dan
the alternative complement pathway yang
tidak selalu memerlukan adanya antibodi.
Komponen kunci dari sistem komplemen
adalah C3 yang berperan pada kedua
jalan, yang akhirnya akan menyebabkan
lysis- nya membran sel4.
Unsur yang paling berperanan yang
terbentuk
dalam
proses
aktivasi
komplemen adalah C3a dan C5a yang
mempunyai aktivitas anaphylatoxin yang
menyebabkan kontraksi otot polos dan
degranulasi sel mast serta basofil
sehingga
keluarlah
histamin
dan
substansi vasoaktif lain yang akan
menginduksi kebocoran kapiler. Pada
DHF dijumpai kompleks imun yang terdiri
dari virus Dengue dan antibodi virus
Dengue dalam sirkulasi dan menurunnya
komponen komplemen, terutama C3 pada
fase renjatan17.
Di samping itu kelainan trombosit baik
kuantitatif maupun kualitatif berkaitan
dengan terbentuknya kompleks imun
yang menimbulkan trombositopenia dan
gangguan fungsi trombosit sehingga
terjadi
gangguan
koagulasi
dan
fibrinolisis4.
Respons
Dengue
Imun
Pada
Infeksi
Virus
Interaksi antara virus dan sistem imun
tidak hanya rumit dan sangat menarik,
tetapi juga kritis dalam menentukan akibat
infeksi dan strategi pencegahannya. Virus
merupakan jasad renik yang tidak
memiliki kriteria untuk disebut sebagai
suatu sel, karena tidak mempunyai
perangkat biokimiawi yang diperlukan
untuk sintesis protein dan karbohidrat.
Untuk proliferasinya virus memerlukan sel
hidup. Pada banyak jenis virus, respons
imun terhadap antigen virus akan
menginduksi suatu immunophatic effect
yang akan mengenai sel atau organ yang
tidak terinfeksi langsung oleh virus
tersebut.
Masuknya suatu imunogen - antigen
yang dapat merangsang terbentuknya
antibodi - untuk pertama kali ke dalam
tubuh
pejamu,
akan
menimbulkan
respons imun primer yang terdiri dari
beberapa fase yaitu lag phase atau fase
laten yang berkisar sekitar 1 minggu pada
manusia, yaitu sejak masuknya imunogen
tersebut sampai terdeteksinya antibodi
terkait di dalam sirkulasi. Pada fase ini
terjadi aktivasi sel Th dan sel B. Fase
berikutnya adalah exponential phase
yang ditandai dengan meningkatnya
jumlah sel plasma. Setelah itu timbul
steady states atau plateau phase di mana
level antibodi relatif konstan karena
terjadinya proses pengeluaran dan
penghancuran yang kira-kira seimbang.
Kemudian jumlah antibodi menurun pada
declining phase. Pertemuan berikutnya
dengan imunogen yang sama akan
menimbulkan respons yang secara
kualitatif kira-kira sama dengan respons
primer, tetapi berbeda sekali secara
kuantitatif. Respons imun sekunder atau
reaksi anamnestik ini memperlihatkan lag
phase yang singkat dan level antibodi
yang sangat cepat meningkat dan lebih
tinggi konsentrasinya serta lebih lama
dapat dideteksi keberadaannya di dalam
sirkulasi ( lihat gambar 1 ). Hal ini
disebabkan karena sejumlah besar
antigen specific memory T and B cells
terbentuk selama respons primer dan
memberi respons terhadap masuknya
kembali imunogen yang sama. Memory B
cells dalam hal ini bertindak sebagai
principal antigen presenting cell dan
dapat menyebabkan sel Th menjadi
teraktivasi meskipun jumlah antigen
sedikit. Pada proses ini sel B sendiri
berada dalam posisi ideal untuk menjadi
aktif karena rangsangan yang kuat oleh
signal yang timbul dari antigen lewat B
cell antigen receptor dan akibat kontak
langsung dengan sel Th1,2. Kelas antibodi
yang terutama terbentuk pada respons
J Kedokter Trisakti, Mei-Agustus 1999, Vol.18, No.2
82
lic
k
.d o
m
w
o
.c
C
m
Diagnososis cepat demam berdarah dengue
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
primer adalah Ig M sedangkan pada
respons sekunder adalah Ig G.
Gambar 1. Respons imun primer dan sekunder.
Sumber: Parslow T.G. The Immune respons. In: Stites D.P, Terr A.I., Parslow T.G.
Medical Immunology, Prentice Hall Int. 1997.
karena proses netralisasi oleh antibodi
tersebut. Antibodi yang terbentuk bersifat
Pada infeksi Dengue primer ditandai
mono spesifik terhadap serotype yang
dengan munculnya antibodi Ig M sekitar
menyebabkan respons primer. Resistensi
hari ke 5 sakit dan meningkat selama 1
setelah infeksi primer umumnya hilang
sampai 3 minggu serta bertahan selama
setelah 6 bulan dan setelah itu infeksi
60 - 90 hari. Antibodi Ig G muncul pada
sekunder oleh serotype yang lain dapat
hari ke 14 dan kemudian menurun.
terjadi dan menimbulkan penyakit (Lihat
Viremia biasanya menurun setelah
gambar 2).
munculnya antibodi pertama ( Ig M ),
Gambar 2. Respons imun pada infeksi Dengue
Sumber: Petunjuk Kerja Pan Bio Dengue Fever Rapid , haL.2.
Infeksi
sekunder,
menimbulkan
pembentukan antibodi Ig M pula, dalam
pola yang kira-kira sama seperti pada
primer. Antibodi Ig G akan dibentuk dalam
waktu yang singkat yaitu hari ke 2 sakit
dan dengan kadar yang tinggi sekali dan
biasanya bertahan lama, dan mungkin
dapat dideteksi sampai seumur hidup.
Jadi pemeriksaan terhadap antibodi Ig M
hanya berhasil positif setelah sakit hari ke
5, baik pada infeksi primer maupun
sekunder.
Sedangkan
pemeriksaan
J Kedokter Trisakti, Mei-Agustus 1999, Vol.18, No.2
83
lic
k
.d o
m
w
o
.c
C
m
Diagnososis cepat demam berdarah dengue
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
antibodi Ig G pada infeksi primer baru
positif setelah hari ke 14, dan pada infeksi
sekunder sudah positif pada hari ke 2.
Oleh karena itu untuk lebih memastikan
apakah infeksi Dengue itu primer atau
sekunder - hal ini penting untuk
mengantisipasi terjadinya DHF atau DSS , maka kedua kelas antibodi anti Dengue
harus diperiksa secara bersamaan dari
satu percontoh serum yang sama.
Diagnosis Laboratoris
Saat ini pemeriksaan laboratorium untuk
mengetahui infeksi virus Dengue dapat
dikelompokkan dalam 3 golongan yaitu
isolasi dan identifikasi virus, deteksi
antigen, dan tes serologi.
Isolasi
dan
identifikasi
virus
mempunyai nilai ilmiah tertinggi karena
penyebab infeksi dapat dipastikan15. Akan
tetapi virus Dengue relatif labil terhadap
suhu dan faktor-faktor fisiko kimiawi
tertentu, dan masa viraemia sangat
singkat sehingga keberhasilan cara ini
sangat tergantung kepada kecepatan dan
ketepatan pengambilan bahan, juga
pengolahan dan pengirimannya. Isolasi
dapat dilakukan pada nyamuk, biakan sel
atau bayi mencit. Waktu yang diperlukan
cukup lama yaitu 7 - 14 hari, sehingga
tidak dapat digunakan untuk panduan
terapi. Di samping itu biayanya relatif
mahal dan hanya dapat dilakukan oleh
laboratorium tertentu saja15,16,17.
Deteksi antigen adalah mencari bagian
tertentu dari virus Dengue yang
menimbulkan penyakit baik yang berupa
peptida ataupun asam nukleat. Metode
yang digunakan bisa immunofluorecence,
mmunoperoxydase, atau polymerase
chain reaction ( PCR ). Dua metode yang
disebut pertama biasanya tidak cukup
sensitif untuk mendeteksi jumlah antigen
yang sangat sedikit di dalam sirkulasi.
Kedua tes ini lebih sering digunakan
untuk mendeteksi antigen di jaringan
pada penelitian post mortem. Metode
PCR lebih sensitif
karena dapat
Pada infeksi primer, pemeriksaan hari
ke 5 akan memperlihatkan antibodi Ig M
positif ( + ) dan antibodi Ig G negatif ( - ).
Pada infeksi sekunder, pemeriksaan hari
ke 2 akan memperlihatkan antibodi Ig M
negatif ( - ) dan antibodi Ig G positif ( + );
sedangkan pemeriksaan hari ke 5 akan
memperlihatkan hasil positif dari kedua
kelas antibodi tersebut.
mendeteksi antigen yang sangat sedikit
dalam darah dan dalam waktu yang relatif
singkat. Viremia yang terjadi dalam waktu
singkat sebelum antibodi terbentuk sudah
dapat
diketahui14.
Metode
reverse
transcription PCR sangat sensitif dan
spesifik sekali dan dapat mendeteksi
viremia oleh virus Dengue pada hari
kedua demam2,8,20. Akan tetapi karena
hanya laboratorium tertentu saja yang
dapat melakukan metode diagnosis
molekular ini dan juga biayanya amat
mahal, sulit untuk dijadikan panduan
terapi
bagi
semua
kasus
yang
menyangkut masyarakat luas.
Tes
serologi
merupakan
jenis
pemeriksaan
yang
paling
sering
dilakukan. Uji serologis yang klasik adalah
uji
hambatan
hemaglutinasi,
uji
pengikatan
komplemen
dan
uji
netralisasi15,16. Uji yang lebih modern
adalah enzyme linked immunosorbent
assay ( ELISA ), immunoblot dan
immunochromatography.
Diantara uji klasik, uji netralisasi
sebenarnya merupakan uji yang terbaik,
akan tetapi tekniknya sulit sehingga
jarang
dipakai.
Uji
hambatan
hemaglutinasi
dan
uji
pengikatan
komplemen lebih mudah dilakukan tetapi
lebih tidak spesifik. Hasil yang positif
hanya menunjukkan bahwa pasien
sedang atau baru saja terinfeksi oleh
Flaviviridae dan tidak dapat memastikan
apakah penyebabnya virus Dengue,
apalagi serotipe tertentu. Hal ini
disebabkan oleh adanya reaksi silang
antara anggota Flavivridae dan antar tipe
virus
Dengue15,16.
WHO
pernah
J Kedokter Trisakti, Mei-Agustus 1999, Vol.18, No.2
84
lic
k
.d o
m
w
o
.c
C
m
Diagnososis cepat demam berdarah dengue
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
menggunakan
uji
hambatan
hemaglutinasi sebagai standar untuk
mengklasifikasikan
respons
antibodi
menjadi respons primer ( infeksi primer ),
respons sekunder (infeksi sekunder ) dan
bukan Dengue. Untuk itu diperlukan
pengambilan bahan paling sedikit dua kali
yaitu serum fase akut dan serum fase
Interval
Serum I-II
7 hari
Apapun
< 7 hari
Apapun
7 hari
< 7 hari
Hanya
Kenaikan titer
4x
4x
4x
Tak ada
Takada
Tak ada
1 serum
konvalesens ( menjelang pasien pulang )
dengan jarak minimal 7 hari. Oleh karena
itu tes ini agak sulit untuk digunakan
serbagai panduan pemberian terapi pada
kasus-kasus yang meragukan. Berikut ini
adalah bagan interpretasi menurut WHO
dengan menggunakan uji hambatan
hemaglutinasi.
Titer serum II
1 : 1280
1 : 1560
1 : 1280
1 : 2560
1 : 1280
1 : 1280
1 : 1280
Kesimpulan
Infeksi primer
Infeksi sekunder
Infeksi primer, atau sekunder
Mungkin infeksi sekunder
Bukan dengue
Tak ada kesimpulan
Tak ada kesimpulan
Interpretasi menurut standar WHO ( 1986 )
Untuk diagnosis cepat pada fase akut
sehingga dapat dijadikan panduan terapi
telah dikembangkan metode ELISA,
immunoblot
dan
immuno3,7,12,13
chromatography
.
Metode ELISA biasanya menggunakan
plat yang dilapisi antibodi poliklonal yang
umumnya diperoleh dengan menyuntik
virus Dengue pada mencit dan diambil
serumnya. Antibodi ini akan menangkap
antigen Dengue baik dalam bentuk
kompleks dengan antibodi ( Ig M atau Ig
G ) atau sendiri, tanpa ikatan apa-apa. Ig
M atau Ig G yang tertangkap akan
dideteksi dengan anti human Ig M dari
serum kelinci yang telah dilabel dengan
enzim. Keberadaan enzim tersebut akan
diperlihatkan
dengan
menggunakan
sistem substrat-kromogen.
Gambar 3 . Skema reaksi ELISA untuk deteksi kompleks Ig M - anti Dengue
Sumber : Soebandrio A. Perkembangan Pemeriksaan Serologi untuk Konfirmasi
Infeksi Dengue Bagian Mikrobiologi FKUI. Mikrobiologi Klinik Indonesia, hal. 82, 1988.
J Kedokter Trisakti, Mei-Agustus 1999, Vol.18, No.2
85
lic
k
.d o
m
w
o
.c
C
m
Diagnososis cepat demam berdarah dengue
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
Untuk mendeteksi adanya Ig M anti
Dengue yang bebas ( bukan dalam
bentuk kompleks antigen-antibodi ),
dibuat dengan sedikit modifikasi. Plat
ELISA dilapisi antigen virus Dengue.
Serum pasien yang diperiksa, apabila
mengandung Ig M atau Ig G, akan
berikatan dengan antigen tersebut. Ig M
atau Ig G yang terikat tadi akan dideteksi
dengan menggunakan anti human Ig M /
Ig G dari serum kelinci yang telah dilabel
dengan
enzim,
yang
kemudian
diperlihatkan dengan sistem substrat
kromogen.
Gambar 4. Skema reaksi ELISA untuk deteksi Ig M anti Dengue
Sumber: Soebandrio A. Perkembangan Pemeriksaan Serologi untuk Konfirmasi
Infeksi Dengue di Bagian Mikrobiologi FKUI. Mikrobiologi Klinik Indonesia, hal.83.,1988.
Immunoblot,
merupakan
pengembangan dari ELISA agar lebih
praktis, di mana plat ELISA diganti
dengan kertas nitroselulose yang telah di
blot dengan antigen virus. Di pasaran
telah tersedia Dengue Blot Ig G dan
Dengue Blot Ig M. Waktu yang diperlukan
untuk pemeriksaan dengan Dengue Blot
antara 3 jam sampai semalaman, dengan
sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi
dibandingkan dengan uji hambatan
hemaglutinasi3,12.
Belakangan
ini
telah
makin
dikembangkan lagi metode diagnostik
serologis dari infeksi Dengue, terutama
dalam hal kecepatan dan kepraktisannya;
yaitu
dengan
metode
immunochromatography terhadap Ig G dan Ig M
anti Dengue7,13 Serum pasien yang
tersangka terinfeksi virus Dengue, yang
mungkin mengandung Ig M atau Ig G anti
Dengue, akan diikat secara spesifik oleh
anti human Ig M atau Ig G yang dalam hal
ini berperan sebagai fase padat pada
membran nitroselulose. Antibodi Ig M atau
Ig G dari serum akan bereaksi pula
dengan suatu kompleks yang terdiri dari
antigen Dengue dan gold labelled anti
Dengue monoclonal antibody; yang
kemudian
akan
memberi
tanda
perubahan warna.
J Kedokter Trisakti, Mei-Agustus 1999, Vol.18, No.2
86
lic
k
.d o
m
w
o
.c
C
m
Diagnososis cepat demam berdarah dengue
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
Gambar 5. Skema reaksi immunochromatography
Sumber: Petunjuk Kerja Pan Bio Dengue Fever Rapid, hal.4.
Penelitian terhadap tes ini, dibandingkan
dengan uji hambatam hemaglutinasi dan
ELISA menunjukkan sensitivitas tinggi (
99%) untuk diagnosis infeksi Dengue,
juga dalam membedakan infeksi primer
dan infeksi sekunder. Spesifisitas
J Kedokter Trisakti, Mei-Agustus 1999, Vol.18, No.2
87
lic
k
.d o
m
w
o
.c
C
m
Diagnososis cepat demam berdarah dengue
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
terhadap infeksi non flavivirus mencapai
96%7,13. Pemeriksaan metode ini dapat
dilakukan sekaligus dalam satu kit
reagens dan hanya memerlukan waktu
sekitar 5 menit untuk mendapatkan hasil
ada atau tidaknya antibodi Ig M dan Ig G
anti Dengue.
Pembahasan
Diagnosis cepat terhadap ada atau
tidaknya infeksi Dengue pada pasien
yang menderita demam sangat penting
karena menentukan prognosis penyakit.
Penatalaksanaan suatu penyakit infeksi
dimulai dengan diagnosis fisik dan hampir
selalu dilanjutkan dengan pemeriksaan
penunjang laboratorium. Pada infeksi
Dengue pemeriksaan laboratorium selalu
dilakukan. Dari sekian banyak tes
laboratorium yang telah dikembangkan
sejak sekitar tahun lima puluhan, baru
pada sekitar tahun delapan puluhan
ditemukan pemeriksaan yang lebih
spesifik sesuai dengan perkembangan
ilmu dan teknologi bidang imunologi. Uji
hambatan hemaglutinasi yang tidak
spesifik dan tidak dapat memastikan
diagnosis dalam stadium akut, diganti
dengan uji yang berdasarkan atas reaksi
langsung antigen-antibodi yang lebih
spesifik, mulai dari metode ELISA lalu
immunoblot
dan
terakhir
immunochromatography.
Di samping itu pengetahuan yang lebih
lengkap mengenai respons imun terhadap
virus Dengue memberikan sumbangan
yang sangat penting dalam menyusun
strategi pemeriksaan antibodi anti Dengue
untuk mendapatkan ketepatan diagnosis,
apakah infeksi primer, infeksi sekunder
atau bukan Dengue. Dengan telah
dipasarkannya
metode
immunochromatography terhadap infeksi
Dengue yang cepat dan dapat sekaligus
memeriksa antibodi Ig M dan Ig G maka
kepastian diagnosis dapat ditegakkan
pada stadium akut. Hal ini akan
memudahkan
antisipasi
terhadap
terjadinya DHF sesuai dengan respons
imun yang timbul terhadap virus Dengue.
Sesuai pula dengan pola respons imun
yang terjadi maka harus diperhatikan
betul bahwa pemeriksaan akan lebih
banyak artinya apabila dilakukan segera
setelah hari ke 5 sakit. Pemeriksaan yang
terlalu dini karena kekhawatiran yang
berlebihan - dari para ibu - , akan
memberikan hasil yang kurang informatif.
Hal lain yang harus dipikirkan adalah
biaya yang relatif masih agak mahal.
Meskipun demikian apabila dibandingkan
dengan metode immunoblot atau ELISA
masih
lebih
murah.
Apalagi bila
dibandingkan dengan metode PCR, yang
sangat tidak ekonomis.
Akan tetapi metode immunochromatography
tersebut
masih
memiliki
kelemahan lain. Pertama, karena antibodi
Ig M dapat bertahan selama 2 -3 bulan
sedangkan antibodi Ig G dapat bertahan
lebih lama lagi, maka pasien yang
menderita demam bukan Dengue dalam
waktu 2-3 bulan setelah mendapat infeksi
Dengue, mungkin menunjukkan antibodi
Ig M dan Ig G yang positif. Hal ini dapat
menimbulkan
keraguan.
Untuk
mengatasinya kita harus kembali kepada
gejala
klinis
dan
pemeriksaan
laboratorium
yang
lain,
terutama
pemeriksaan hematologi. Patokan klinis
WHO
yaitu
demam,
manifestasi
perdarahan, hepatomegali perlu ditambah
dengan gejala-gejala ke arah ensefalitis,
dan nyeri perut. Pemeriksaan trombosit
yang hasilnya kurang dari 100.000 / µl ,
kenaikan hematokrit lebih dari 20%
(WHO), di samping leukositosis ringan
atau leukopenia dengan limfositosis
relatif, dan adanya limfosit plasma biru
dalam gambaran darah tepi perlu dicurigai
adanya infeksi Dengue17,19, juga adanya
peningkatan
SGOT
dan
SGPT.
Kelemahan kedua, hasil positif palsu
mungkin terjadi karena adanya reaksi
dengan virus lain, meskipun hal ini jarang
terjadi sesuai dengan spesifisitas yang
tinggi sampai 96%7,13.
J Kedokter Trisakti, Mei-Agustus 1999, Vol.18, No.2
88
lic
k
.d o
m
w
o
.c
C
m
Diagnososis cepat demam berdarah dengue
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
Dalam mengantisipasi kemungkinan
kejadian luar biasa sekitar musim hujan
dan dengan keadaan krisis moneter yang
menimpa negara kita saat ini, nampaknya
pemeriksaan
immunochromatography
masih dirasakan mahal oleh sebagian
besar
masyarakat
Indonesia.
Di
Puskesmas-puskesmas saat ini umumnya
belum tersedia alat pemusing yang cepat
untuk pemeriksaan mikrohematokrit yang
merupakan pemeriksaan penting pada
DHF. Upaya yang dapat dilakukan adalah
melatih
pemeriksaan
yang
dapat
dilakukan di sarana pelayanan kesehatan
seperti itu, yaitu pemeriksaan limfosit
plasma biru - untuk memperkirakan infeksi
Dengue; dan pemeriksaan hemoglobin
cara Sahli - untuk memperkirakan nilai
hematokrit,
sesuai
dengan
yang
dianjurkan oleh Soedarmo19
KESIMPULAN DAN SARAN
Perkembangan pesat dalam bidang
imunologi memberikan sumbangan yang
besar sekali dalam mempelajari respons
imun tubuh terhadap masuknya virus
Dengue. Hal ini akan lebih memperjelas
pengetahuan mengenai patogenesis DHF
dengan segala efek buruknya. Di samping
itu pengetahuan ini dapat dimanfaatkan
untuk menyusun strategi penegakkan
diagnosis yang tepat dan cepat, dan
penatalaksanaan kelainan yang timbul,
serta pembuatan vaksin yang sampai saat
ini masih dalam tahap penelitian.
Penegakkan diagnosis yang cepat dan
tepat - sensitif dan spesifik - , akan
memperbaiki
prognosis
karena
penatalaksanaannya dapat dilakukan
secara lebih dini dan lebih intensif,
sehingga angka kematian bisa ditekan.
Akan tetapi sesuai dengan pola
respons imun terhadap virus Dengue,
waktu pengambilan bahan pemeriksaan
harus tepat - setelah 5 hari sakit - , jangan
terlalu tergesa-gesa sehingga hasilnya
meragukan; di samping itu apabila
pengambilan bahan terjadi 2 - 3 bulan
setelah infeksi primer, untuk demam yang
bukan disebabkan oleh virus Dengue,
diperlukan keterampilan pemeriksaan
klinis
dan
penafsiran
pemeriksaan
hematologi untuk menegakkan diagnosis
yang pasti.
Biaya yang relatif masih cukup mahal
bagi
sebagian
besar
masyarakat
Indonesia untuk diagnosis cepat dengan
immunochromatography, mengharuskan
tenaga medis dan tenaga kesehatan yang
ada di perifer untuk lebih meningkatkan
keterampilan klinis dalam menegakkan
diagnosis DHF, dan mempersiapkan
pemeriksaan laboratorium sederhana
yang dapat dilakukan dengan peralatan
yang sederhana.
DAFTAR PUSTAKA
1. Brown, J.L., et al. 1996 Rapid
diagnosis and determination of
duration of viraemia in dengue fever
using
a
reverse
transcriptase
polymerase chain reaction. Trans R.
Soc Trop Med Hyg, 90 ( 2 ) : 140 - 3.
2. Chow, V.T. 1997 Molecular diagnosis
and epidemiology of Dengue virus
infection. Ann Acad Med Singapore
1997; 26 ( 6 ) : 820 - 6.(2)
3. Fang, R., Sinniah, M., Kuen, L.S.,
1992 Use of dengue blot in dengue
diagnosis : the Malaysian experience.
Malays J Pathol , 14 : 2, 117 - 20.
4. Frank, M.M., 1977 Complement and
Kinin. In : Stites DP, Terr AI, Parslow
TG,
eds.
Medical Immunology.
Connecticut USA : Prentice Hall
International Inc, 169 - 81.
5. Jensenius, M, Gundersen, S.G., Vene,
S., Bruu, Al. 1997 Dengue fever
imported to Norway. Serologically
comfirmated cases 1991- 96. Tidsskr
Nor Laegeforen , 117 : 29, 4230 - 3
6. Kasim, Y.A., 1982 Penanggulangan
Demam Berdarah Dengue Berat di
ICU Anak FKUI / RSCM Dalam :
Demam Berdarah ed. Alatas H dkk ,
79 - 92.
J Kedokter Trisakti, Mei-Agustus 1999, Vol.18, No.2
89
lic
k
.d o
m
w
o
.c
C
m
Diagnososis cepat demam berdarah dengue
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
7. Lam, S.K., Devine, P.l.. 1998
Evaluation of capture ELISA and rapid
immunochromatographic test for the
detemination of Ig M and Ig G
antibodies produced during dengue
infection. Clin. Diagn. Virol, 10 ( 1 ) :
75 - 81.
8. Liu HS, Lin YL, Chen CC. Comparison
of various methods of detection of
different forms of dengue virus type 2
RNA in cultured cells. Acta Virol; 41 (
6 ) : 317 - 24.
9. Monath, T.P., 1984 Viral Febrile
Illness. In : Hunter’s Tropical Medicine
6 th ed. Saunders , 143 - 149
10. Pang, T., Hassan, H., Ramalingam, S.
1988 Demam Denggi dan Demam
Denggi Berdarah, Dewan Bahasa dan
Pustaka Kementerian Pendidikan
Malaysia.
11. Parslow, T.G. 1997 The Immune
Response. In : Stites DP, Terr AI,
Parslow
TG,
eds.
Medical
Immunology. Connecticut USA :
Prentice Hall International Inc, : 63 73.
12. Sang, C.T., Cuzzubbo, A.J., Devine,
P.L. 1998 Evaluation of a cemmercial
capture
enzyme
linked
immunosorbent assay for detection of
immunoglobulin M and G antibodies
produced during dengue infection.
Clinical
Diagnostic
Laboratory
Immunology, 5 ( 1 ) : 7 - 10
13. Sang, C.T., Hoon, L.S., Cuzzubbo,
A.J., Devine, P.L. 1998 Clinical
evaluation
of
a
rapid
immunochromatographic test for the
diagnosis of dengue virus infection.
Clinical
Diagnostic
Laboratory
Immunology, 5 ( 3 ) : 407 - 9.
14. Settah,S.G., Vernazza, P.L., Morant,
R, Schulze, D. 1995 Imported Dengue
fever in Switzerland - serological
evidence for a hitherto unexpectedly
high prevalence. Switweiz Med
Wochenschr , 125 : 36, 1673 - 8.
15. Syahrurachman,
A.
1988
Pemeriksaan
laboratorium
untuk
Demam
Berdarah
Dengue.
Mikrobiologi Klinik Indonesia , 3 : 3, 76
- 80.
16. Soebandrio, A. 1988 Perkembangan
Pemeriksaan
Serologi
untuk
Konfirmasi infeksi Dengue di Bagian
Mikrobiologi FKUI. Mikrobiologi Klinik
Indonesia , 3 : 3, 81 - 83.
17. Soedarmo,
Sumarmo
Sunaryo
Poorwo. 1983 Demam Berdarah
dengue. Tesis Doktor, Jakarta FKUI.
18. Tatang, K.S., Susanto, I., Wulur, H.,
Ruspandji, T. 1992 Problematik
diagnosis demam berdarah Dengue.
Cermin Dunia Kedokteran , 81 : 44 -9.
19. Soedarmo, S.S.P. 1988 Demam
Berdarah pada Anak UI - Press, 1988.
20. Vaughn, D.W., et al. 1997 Dengue in
the early febrile phase : viremia and
antibody response. J Infect Dis; 176 (
2 ) : 322 - 30.
J Kedokter Trisakti, Mei-Agustus 1999, Vol.18, No.2
90
lic
k
.d o
m
w
o
.c
C
m
Diagnososis cepat demam berdarah dengue
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c