Malaria Plasmodium knowlesi

CONTINUING MEDICAL EDUCATION
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Akreditasi IDI – 3 SKP
Malaria Plasmodium knowlesi
RHH Nelwan (Alm.)
SubBagian Penyakit Tropis dan Infeksi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia
ABSTRAK
Plasmodium knowlesi adalah parasit penyebab malaria pada kera yang telah dikenal sejak tahun 1932. Akhir-akhir ini infeksi alamiah pada manusia
telah dilaporkan di beberapa negara di Asia Tenggara. Pada manusia sebagian besar kasus terdiagnosis sebagai Plasmodium malariae karena
secara mikroskopis tampak serupa. Gejala paling khas adalah demam setiap 24 jam (quotidian fever). Plasmodium knowlesi dapat menyebabkan
penyakit berat yang berakhir dengan kematian. Panduan pengobatan malaria WHO yang mutakhir belum membahas pengobatan Plasmodium
knowlesi, kombinasi klorokuin dan primakuin seperti yang digunakan untuk Plasmodium malariae telah memberi respons pengobatan yang
baik.
Kata kunci: malaria, Plasmodium knowlesi, quotidian fever
ABSTRACT
Plasmodium knowlesi has been recognized since 1932 as a parasite that causes malaria in monkey. There have been numerous reports of
naturally acquired infections of Plasmodium knowlesi in human in Southeast Asia. Natural infections in human frequently diagnosed as
Plasmodium malariae because they are microscopically similar. The most characteristic symptom is fever occuring every 24 hours (quotidian
fever). Plasmodium knowlesi could cause severe disease with possible mortality. The latest WHO malaria treatment guidelines (2011) do not
discussed treatment for Plasmodium knowlesi. Some clinical studies have been using chloroquine and primaquine combination, the same
treatment for Plasmodium malariae, with good response. RHH Nelwan (Alm.). Malaria Plasmodium knowlesi.
Key words: malaria, Plasmodium knowlesi, quotidian fever
Plasmodium
knowlesi
pertama
kali
terdokumentasi pada tahun 1927 oleh
Giuseppe Franchiti saat mengamati darah
Macaca fascicularis dan disadari penampakan
yang berbeda dari Plasmodium cynomogli dan
Plasmodium inui.1 Pada tahun 1932, dr. Knowles
dan dr. Das Gupta mengamati sebuah spesies
malaria pada kera makakus rhesus (Macaca
mulata), menggambarkannya dengan detail
untuk pertama kali dan menunjukkan bahwa
spesies ini dapat ditularkan ke manusia
melalui darah, tetapi tidak memberinya nama.
Kemudian Sinton dan Mulligan memberinya
nama sesuai penemunya yaitu Plasmodium
knowlesi.2
dan ternyata juga menginfeksi kera.3 Laporan
kedua tahun 1971 pada seorang warga
Malaysia. Pada saat itu diagnosis dilakukan
atas dasar deteksi molekuler karena secara
mikroskopis Plasmodium knowlesi memiliki
bentuk serupa dengan Plasmodium malariae.4
Gambar 1 Penampakan mikroskopis apusan darah pasien
terinfeksi Plasmodium knowlesi5
Sejak dikenal oleh dr. Knowles dan dr. Das
Gupta, infeksi Plasmodium knowlesi secara
alamiah hanya diketahui terjadi pada kera
terutama spesies Macaca fascicularis. Laporan
pertama infeksi alamiah Plasmodium knowlesi
pada manusia terjadi pada seorang warga
Amerika yang baru pulang bekerja di hutan
Alamat korespondensi
semenanjung Malaysia tahun 1965. Awalnya
pasien dicurigai terinfeksi Plasmodium
falciparum tetapi kemudian diidentifikasi
sebagai Plasmodium malariae dan kemudian
baru diketahui sebagai Plasmodium knowlesi
setelah darah pasien diinokulasi ke kera Rhesus
Sejak tahun 2004 banyak dilaporkan kasus
infeksi alami Plasmodium knowlesi pada
manusia di beberapa negara di Asia Tenggara
seperti Malaysia, Thailand, Singapura, Filipina
dan Indonesia.4 Sebuah penelitian dilakukan
sejak tahun 2000 sampai 2002 di distrik Kapit
Malaysia mengevaluasi sampel darah 208
pasien dengan diagnosis malaria dengan
pemeriksaan Polymerase Chain Reaction
(PCR) menggunakan primer untuk spesies
Plasmodium knowlesi, ternyata 120 pasien
atau 58% disebabkan oleh Plasmodium
knowlesi, tidak ada yang didiagnosis
terinfeksi Plasmodium malariae. Penelitian ini
menyimpulkan bahwa infeksi alamiah pada
manusia oleh Plasmodium knowlesi cukup
email: [email protected]
CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013
327
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
banyak terjadi di distrik Kapit Malaysia.4 Selain
itu disimpulkan juga karena penampakan
mikroskopis Plasmodium knowlesi menyerupai
Plasmodium malariae, banyak pasien yang
terdiagnosis Plasmodium malariae ternyata
terinfeksi oleh Plasmodium knowlesi setelah
dikonfirmasi dengan PCR.4
Penelitian lain dari Malaysia dilakukan sejak
tahun 2001 sampai 2006 untuk mengetahui
distribusi infeksi Plasmodium knowlesi pada
manusia. Penelitian ini mengevaluasi sampel
darah dari 960 pasien yang terdiagnosis malaria
di Serawak, Sabah dan Pahang menggunakan
PCR dan mikroskop. Hasilnya menunjukkan
bahwa dari total 960 pasien dengan diagnosis
malaria, 266 pasien atau 27,7% disebabkan
oleh Plasmodium knowlesi. Dan dari 312 pasien
yang terdiagnosis infeksi Plasmodium malariae,
ternyata 228 pasien atau 73% dikonfirmasi
terinfeksi Plasmodium knowlesi oleh PCR.
Selain itu ditemukan 4 pasien terdiagnosis
infeksi Plasmodium knowlesi yang meninggal.
Keempat pasien tersebut mengalami
hiperparasitemia dan mengalami gangguan
hati dan ginjal. Penelitian ini menyimpulkan
bahwa malaria yang disebabkan oleh infeksi
alamiah Plasmodium knowlesi terdistribusi
secara luas dan banyak didiagnosis sebagai
infeksi Plasmodium malariae serta berpotensi
menyebabkan penyakit berat yang dapat
berakibat kematian.5
Secara patofisiologi, Plasmodium knowlesi
adalah parasit malaria yang bereplikasi dengan
siklus hidup 24 jam.5 Karena siklus hidupnya
yang singkat, jumlah parasit dalam tubuh
dapat cepat meningkat, sehingga infeksi
Plasmodium knowlesi berpotensi menjadi
penyakit yang berat.5
Vektor utama Plasmodium knowlesi adalah
nyamuk Anopheles. Penularan dapat terjadi
dari kera ke kera, kera ke manusia, manusia ke
manusia atau manusia ke kera. Manusia dapat
terinfeksi Plasmodium knowlesi yang ditularkan
dari kera atau dari manusia lain melalui
perantara gigitan nyamuk Anopheles cracens
dan Anopheles maculatus.6 Di dalam tubuh
nyamuk, Plasmodium knowlesi mengalami
siklus hidup gametosit → (mikrogamet
atau makrogamet) → zigot → ookinet →
ookista → sporozoit. Saat nyamuk Anopheles
menghisap darah manusia penularan terjadi
melalui saliva. Di dalam hati manusia akan
terjadi siklus sporozoit → skizon → merozoit.
328
Tabel 1 Perbandingan hasil deteksi spesies Plasmodium oleh mikroskop dan PCR.5
Jumlah kasus yang teridentifikasi melalui mikroskop
Hasil PCR
P. falciparum
P. vivax
P. malariae
P. ovale
P. falciparum dan
P. vivax
Total
P. falciparum
167
18
33
1
0
219
P. vivax
23
372
43
1
1
440
P. malariae
0
0
1
0
0
1
P. ovale
0
2
2
0
0
4
P. knowlesi
11
16
216
0
0
243
P. falciparum dan vivax
11
9
4
0
1
25
P. falciparum dan malariae
0
0
1
0
0
1
P. falciparum dan ovale
1
0
0
0
0
1
P. falciparum dan knowlesi
1
0
2
0
0
3
P. vivax dan knowlesi
2
8
9
0
0
19
P. vivax dan malariae
0
2
0
0
0
2
P. vivax dan ovale
0
1
0
0
0
1
P. ovale dan knowlesi
0
0
1
0
0
1
Total
216
428
312
2
2
960
Tabel 2 Gejala pasien malaria Plasmodium knowlesi, falciparum dan vivax.9
Variabel
Plasmodium knowlesi
(n=107)
Plasmodium falciparum
(n=24)
Gejala
Plasmodium vivax
(n=21)
Persentase (%)
Demam/menggigil
100
91,7
95,1
Sakit kepala
94,4
87,5
52,4
Kaku
89,7
79,2
85,7
Anoreksia
83,2
70,8
52,4
Mialgia
87,9
79,2
90,2
Batuk
56,1
54,7
47,6
Mual
56,1
87,5
28,5
Muntah
33,6
41,7
19,0
Nyeri Perut
52,3
37,5
23,8
Diare
29,0
47,5
33,3
Plasmodium knowlesi
(n=107)
Plasmodium falciparum
(n=24)
Plasmodium vivax
(n=21)
Laju Pernapasan, median
26
25,5
27
Frekuensi nadi, rata-rata
95
99
97
Tekanan darah arteri, rata-rata
89
85
89
Capillary Refill Time, median
2
2
2
Hepatomegali (%)
24,3
29,2
16,7
Tabel 3 Tanda pasien malaria Plasmodium knowlesi, falciparum dan vivax.9
Variabel
Tanda
Splenomegali (%)
15,0
20,8
23,8
Waktu sampai bebas demam (jam)
20 (12 – 31)
20 (11 – 37)
16 (4 – 28)
Tabel 4 Kelainan hasil pemeriksaan penunjang malaria Plasmodium knowlesi.9
Variabel
Rentang Normal
Plasmodium
knowlesi (n=107)
Plasmodium
falciparum (n=24)
Plasodium vivax
(n=21)
Hitung Parasit
NA
1.387
26.781
4.258
Hemoglobin
11,3 - 15,7
13,3
12,9
13,5
WBC
3,1 – 10,3
5,6
6,3
6,1
Neutrofil
0,2 – 5,3
3,7
4,6
4,6
Limfosit
0,8 – 2,7
1,5
1,0
1,0
Hitung Platelet
150 – 450
71
108
118
* Pemeriksaan lainnya dalam batas normal.
CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Plasmodium knowlesi tidak memiliki bentuk
hypnozoite di hati. Setelah menjadi merozoite,
parasit akan menginfestasi eritrosit melalui
siklus merozoit → trophozoite → skizon →
merozoit. Sebagian schizont dari eritrosit akan
berkembang menjadi gametosit dan dapat
ditularkan kembali oleh nyamuk Anopheles.6
Masa inkubasi infeksi Plasmodium knowlesi
sekitar 11 hari.8 Gejala paling khas malaria
akibat infeksi Plasmodium knowlesi adalah
demam yang berlangsung setiap 24 jam atau
setiap hari, disebut juga quotidian fever.3,7
Selain itu gejala malaria yang disebabkan oleh
Plasmodium knowlesi meliputi nyeri kepala,
demam, menggigil dan keringat dingin.8
Daneshvar sejak tahun 2006 sampai 2008
mengevaluasi gejala klinis dan tanda
pada pasien dengan malaria akibat infeksi
Plasmodium knowlesi di rumah sakit Kapit,
Serawak, Malaysia. Pada penelitian ini
terdiagnosis 107 pasien terinfeksi Plasmodium
knowlesi dengan cara PCR. Secara umum, gejala
penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium
knowlesi tidak khas yaitu demam dan
menggigil. Pada sebagian pasien juga disertai
nyeri perut, sesak napas dan batuk berdahak.
Gejala lain yang juga banyak terjadi adalah
takipnea dan takikardi.9 Pada pemeriksaan
laboratorium, hitung parasit pasien terinfeksi
Plasmodium knowlesi cukup rendah yaitu
rata-rata hanya 1.387 dibandingkan dengan
hitung parasit Plasmodium vivax yang rata-rata
mencapai 26.781. Kelainan yang paling banyak
terjadi adalah trombositopenia yang tercatat
pada 104 pasien (98%) dan 31 (29%) dengan
hitung trombosit kurang dari 50.000 platelet/
μL. Limfopenia terjadi pada 7 kasus (6,5%) dan
anemia terjadi pada 5 kasus (4,6%).9
Pada penelitian ini ditemukan 7,5% atau
8 kasus malaria berat (berdasarkan kriteria
WHO) akibat infeksi Plasmodium knowlesi. Dari
8 pasien malaria berat ini, 4 pasien mengalami
distres pernapasan, 3 pasien mengalami
hiperparasitemia, 3 pasien mengalami ikterus,
3 pasien mengalami gangguan fungsi ginjal,
2 pasien mengalami hipotensi, 1 pasien
mengalami hipoglikemia dan 2 pasien
meninggal.9 Secara lengkap, gejala, tanda dan
hasil pemeriksaan penunjang pada penelitian
ini ditampilkan pada tabel 2, 3 dan 4:
Cara
diagnosis
malaria
Plasmodium
knowlesi sebenarnya sama dengan cara
diagnosis malaria akibat spesies lainnya
yaitu dengan gejala dan tanda klinis disertai
pemeriksaan apusan darah tebal. Akan
tetapi karena morfologinya yang serupa
dengan Plasmodium malariae, untuk infeksi
Plasmodium knowlesi dibutuhkan deteksi
molekular seperti PCR.4
Sampai saat ini (2011), WHO belum
memberikan rekomendasi pengobatan
malaria akibat infeksi Plasmodium knowlesi.11
Beberapa penelitian menggunakan guideline
pengobatan untuk Plasmodium malariae
yaitu kombinasi klorokuin dan primakuin
memberikan respons klinis yang baik (Singh
dkk., 2004).4 Tetapi bila gejala pasien memberat
dan hitung parasit tinggi, sebaiknya pasien
ditatalaksana sebagai malaria berat. Daneshvar
(2009) mengevaluasi malaria Plasmodium
knowlesi pada 107 pasien yang mendapat
pengobatan klorokuin oral (25 mg base/kg
selama 3 hari) diikuti primakuin (15 mg setiap
hari selama 2 hari); 100 (93,5%) pasien tanpa
komplikasi dan menunjukkan respons klinik
yang baik, keadaan tetap baik pada follow up
hari ke-28; 2 (1,8%) pasien meninggal. 9
Dapat
disimpulkan
bahwa
malaria
Plasmodium knowlesi dapat terjadi secara
alamiah pada manusia dalam jumlah
yang cukup bermakna. Sebagian besar
kasus infeksi Plasmodium knowlesi pada
manusia terdiagnosis sebagai Plasmodium
malariae karena struktur mikroskopis yang
serupa. Gejala berupa demam setiap 24
jam (quotidian fever) dan gejala lain yang
tidak khas. Saat ini belum tersedia panduan
pengobatan infeksi Plasmodium knowlesi dari
WHO. Beberapa penelitian menggunakan
cara pengobatan Plasmodium malariae yaitu
kombinasi klorokuin dan primakuin dengan
respons yang baik. Infeksi Plasmodium
knowlesi dapat menyebabkan malaria berat
yang berakibat kematian.9 Berbeda dengan
Plasmodium falciparum yang parasitnya
bereplikasi selang sehari, Plasmodium
knowlesi mengalami replikasi setiap hari
menyebabkan hiperparasitemia berat dan
cepat menyebabkan kematian.10
DAFTAR PUSTAKA
1.
Franchini G. Su di un plasmodio pigmentato di una scimmia. Arch Ital Sci Med Colon;8:187–90.
2.
Knowles R, Das Gupta BM. A study of monkey-malaria and its experimental transmission to man. Ind Med Gaz. 1932;67:301-21.
3.
Chin W, Contacos PG, Coatney RG, Kimbal HR. A naturally acquired quotidian- type malaria in man transferable to monkeys. Science. 1965;149:865.
4.
Singh B, Lee KS, Matusop A, Radhakrishnan A, Shamsul SSG, Cox-Singh J, Thomas A, Conway DJ: A large focus of naturally acquired Plasmodium knowlesi infections in human beings.
Lancet. 2004;363:1017-24.
5.
Cox Singh J, Davis TME, Lee KS, Shamsul SSG, Matusop A, Ratnam S, Hasan AR, Conway DJ, Singh B: Plasmodium knowlesi malaria in humans is widely distributed and potentially life
threatening. Clin Infect Dis. 2008;46:165-71.
6.
Vythilingam I, Noorazian YM, Huat TC, Jiram AI, Yusri YM, Azahari AH, et al Plasmodium knowlesi in humans, macaques and mosquitoes in peninsular Malaysia. Parasit Vectors.
2008;1(1):26.
7.
Jongwutiwes S, Putaportip C, Iwasaki T, Sata T, Kanbara H. Naturally acquired Plasmodium knowlesi malaria in human, Thailand. Emerging Infectious Diseases. 2004;10(12):2211-3.
8.
Bronner U, Divis PC, Färnert A, Singh B. Swedish traveller with Plasmodium knowlesi malaria after visiting Malaysian Borneo. Malar J. 2009;8:15.
9.
Daneshvar C, Davis TME, Cox-Singh J, Rafa’ee MZ, Zakaria SK, Divis PCS and Singh B. Clinical and Laboratory Features of Human Plasmodium knowlesi Infection. Clinical Infectious Diseases.
2009;49:852–60.
10. Cox-Singh J, Hiu J, Lucas SB, Divis PC, Zulkarnaen M, Chandran P, Wong KT, Adem P, Zaki SR, Singh B, Krishna S. Severe malaria - a case of fatal Plasmodium knowlesi infection with postmortem findings: A case report. Malar J. 2010;9:10.
CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013
329