Utilization management

Utilization management
•Evaluasi kebutuhan medis, kesesuaian, dan
efisiensi penggunaan layanan kesehatan,
prosedur, dan fasilitas berdasarkan ketentuan
yang berlaku dan yang direncanakan.
• Suatu teknik yang digunakan oleh pemberi
pelayanan kesehatan untuk mengelola biaya
perawatan kesehatan sesuai taksiran biaya yang
mempengaruhi keputusan perawatan pasien
kasus per kasus,
penilaian kelayakan
berdasarkan perawatan diterima.
• Menggabungkan dimensi klinis, keuangan dan
administrasi
Strategi desain Manfaat sering diarahkan pada
penyedia pelayanan dari pada tertanggung (penerima
pelayanan kesehatan)
• Pendekatan mengendalikan biaya dengan
mengendalikan pemanfaatan kesehatan atau cakupan.
Permasalahan yang sering terjadi berhadapan dengan
sumber daya yang terbatas keuangan dan berpotensi
tuntutan medis / kesehatan yang tak terbatas .
• Strategi yang melibatkan persyaratan untuk melakukan
review dan validasi pengobatan individu terhadap
pedoman praktek standar dan pedoman kebutuhan
medis
• Selalu berlatih pedoman dan peer review
dimaksudkan untuk menghasilkan hasil yang lebih
baik dan mempertahankan kualitas yang lebih
tinggi
• Insentif bersama yang dirancang untuk
meningkatkan kesadaran dan menyebabkan rasa
bersama (hasil yang lebih baik, biaya
dikendalikan)
• Keberhasilan rencana perawatandimaksudkan
untuk mempromosikan kesinambungan
perawatan, manajemen kasus, dan mengurangi
kejadian pengobatan yang tidak terencana.
Pre-Autorization
• Pre Autorisasi (Authorization ) , sebelum
pengesahan hak yang meliputi pengesahan akses.
• Proses untuk menilai (berbagai pelayanan) di
sektor perawatan yang dikelola sesuai rencana
perawatan sebelum menjadi layak untuk cakupan
dan penggantian.
• Beberapa pengecualian untuk keadaan darurat
dan prosedur tertentu ‘Benar-benar mendasar
untuk dibayar, jika diperlukan Apakah selalu
terkait dengan verifikasi kelayakan dapat menjadi
beban pada penyedia dan asuransi.
What is Concurrent Review
• Dilakukan pada proses , memeriksa saat
perawatan , otorisasi asuransi untuk melanjutkan
perawatan dengan mengkomunikasikan rencana
pengobatan dan kemajuan.
• Interaksi antara rencana dan penyedia
perawatan yang pada dasarnya klinis.
• Hasil proses diperbaharui dengan otorisasi nomor
/ kode dan tanggal diperpanjang (bila ditinjau
bersamaan )karena) sebagai dasar untuk
pengolahan klaim yang tidak sesuai..
• Intervensi spesifik dalam rencana pengobatan
Bukti terbaik praktek dan pedoman praktek
• Perubahan diagnosis dan penilaian skor
Ubah ke gangguan dan gejala
What Is Retrospective Review?
• Sebuah alat pemanfaatan manajemen
setelah perawatan telah diberikan
• Biasanya digunakan dalam kasus-kasus rawat
inap (historis yang biasa digunakan dalam
rencana ganti rugi baik untuk rawat inap dan
rawat jalan)
• Proses meliputi klaim meninjau terhadap
standar dan pedoman
What Are Denials and Appeals?
• Penolakan klaim asuransi adalah / penolakan
prosedur.
• Penanggung menolak akses penggantian, tetapi
tidak menolak akses terhadap pengobatan, yang
hanya penyedia dapat melakukan - asuransi
hanya tidak membayar.
• Penolakan akan merugikan
• Penolakan adalah fakta kehidupan (beberapa
memperkirakan sebesar 15 % dari semua klaim)
Tarif penolakan tinggi dapat dicegah
• Jenis-jenis penolakan meliputi:
• Administrasi - pasien atau penyedia gagal
mengikuti aturan rencana dan tidak
melengkapi proses yang diperlukan.
• Klinik – pengobatan, rencana yang dianjurkan
tidak konsisten dengan standar dan pedoman
yang disepakati.
• Kebijakan: rencana memiliki pengecualian
yang telah ditentukan dan pembatasan
prosedur penggantian dari penyedia
• Banding dari penolakan asuransi adalah penyedia
memulai tindakan untuk memperbaiki kesalahan
penyedia dengan menegakkan prosedur
asuransi yang telah diterbitkan.
• Banding umumnya dilakukan untuk kontes
penolakan berbasis klinis, tetapi mereka juga
dapat berhubungan dengan prosedur dan
interpretasi kebijakan.
• Banyak penolakan untuk "mudah diperbaiki"
alasan administratif hanya dapat diajukan
kembali sebagai klaim baru, daripada melakukan
proses banding yang lebih rumit.
• Banding dapat memakan waktu dan mahal
Operations, Principles & Practices
• Dasar Manajemen Utilization:
pasien yang memenuhi syarat
penyedia memenuhi syarat
diagnosis tertutup
Layanan tertutup / prosedur
Kebutuhan medis ditegakkan
Gangguan dan gejala yang muncul dinilai
Severity / keparahan dan komplikasi ,co-morbid dinilai
Tingkat perawatan yang konsisten dengan
Jasa yang dibutuhkan untuk terapi bukan untuk pasien
atau kenyamanan penyedia pelayanan.
Good UM Practices
• Kontrak dan Perjanjian - memahami syarat dan
ketentuan semua kontrak operator Anda, dan
implikasi untuk proses UM Anda.
• Manual Provider - membaca manual dan
menggabungkan penggunaan kata-kata kunci dan
frase yang digunakan oleh perusahaan asuransi
dalam diskusi bisnis Anda
• Kebijakan, Formulir dan Prosedur - penggunaan
desain rencana spesifik dan mengikuti aturan
mereka
• Memahami asuransi dengan pedoman
praktek dan sistem pendukung keputusan
 Diskusi pemanfaatan manajemen dengan
manajemen untuk cukup berpengalaman,
dokter senior yang pandai bicara, diplomatik
• Memperbaiki - proses Anda untuk mengelola
UM harus berkembang, kebijakan yang terus
berubah dan proses perbaikan dapat
menghasilkan keuntungan yang berarti
Good Preauthorization Practices
• Kelayakan Penentuan dan Pra-Otorisasi harus dilakukan
pada titik yang sama (sebelum jasa diberikan)
• Dilakukan preauthorization (pasien, dokter dan staf
admin.) - Kelayakan dapat ditentukan oleh staf nonklinis, tetapi bagian-bagian tertentu dari pra-otorisasi
memerlukan pengetahuan klinis tertentu
• Kebanyakan lewat telepon tetapi beberapa pembayar
memiliki website transparan untuk ini mengotomatisasi bila mungkin ,jika mungkin dapat
menghemat waktu.
Other Good PreAuth. (& CR)
Practices
• Teliti dan dapat dibaca, dan menggunakan
terminologi yang spesifik untuk merencanakan
(sehingga meningkatkan pemahaman)
• Memperlakukan staf UM profesional,
membangun hubungan.
• Nomor dokumen otorisasi dalam catatan Anda.
• Dokumen awal dan akhir tanggal - pengobatan
dan klaim harus konsisten dengan rentang waktu
ini.
• Elemen-elemen kunci dalam diskusi CR
(dokumen)
Intervensi spesifik dalam rencana pengobatan
Bukti terbaik praktek / pedoman kesetiaan
Perubahan diagnosis dan penilaian skor
Ubah ke gangguan, gejala, risiko, stres
Komunikasi / rujukan dengan provider lain
(perawatan primer / AA / gigi)
Obat evaluasi & masalah
Bukti tindak lanjut dari pertemuan
sebelumnya CR
Kemajuan untuk terukur rencana pengobatan
tujuan / tanggal
Claims Denials
• Mayoritas adalah administrasi di alam
hilang informasi
informasi yang tidak akurat
Masalah rentang waktu (tanggal layanan,
otorisasi)
Pasien tidak memenuhi syarat, layanan atau
penyedia
Coding kesalahan diagnosis, pasien pengenal
#, NPI (penyedia identifier), kode prosedur
• Ketika rencana tidak setuju dengan masuk
atau pengobatan
Jika memungkinkan, kirimkan kembali klaim
dikoreksi, tetapi sebaliknya merespon dengan
Banding
Mengetahui dan mengikuti proses banding
tertulis
Permintaan (per Hukum Paritas) standar atau
pedoman yang mereka mendasarkan
keputusan mereka
Tinjau dengan staf klinis senior Anda dan
mempersiapkan banding Anda
Working your Denied Claims
• Meninjau, mengoreksi dan re-mengirimkan
membantah klaim merupakan pusat strategi
manajemen pendapatan
Menetapkan didedikasikan staf untuk
penolakan jika mungkin
Penerimaan dokumen dari penolakan, alasan
untuk pembayaran ditolak dan batas waktu
untuk re-pengajuan
• Selalu meninjau alasan penolakan (baca dua
kali, sekali bertindak)
Melakukan koreksi melibatkan Info hilang atau
tidak akurat
Tinjau alasan klinis untuk penolakan (layanan,
diagnosis, dll) dengan memperlakukan dokter
Membuat koreksi yang mungkin
Re-mengajukan klaim pada waktu yang tepat
Mengukur, mengukur, mengukur!
• Alasan klinis untuk klaim ditolak mungkin memerlukan
Banding untuk peninjauan kembali
Konsultasikan kontrak Anda, manual penyedia dan
kebijakan dan prosedur rencana itu
Beritahu departemen pengolahan klaim rencana itu dari
keinginan untuk menarik penolakan jika Anda memiliki
kasus yang kredibel (non-sembrono).
Ikuti proses mereka dan meminta standar dan pedoman
rencana digunakan dalam membuat tekad merekaAlasan
klinis untuk klaim ditolak mungkin memerlukan Banding
untuk peninjauan kembali
Konsultasikan kontrak Anda, manual penyedia dan
kebijakan dan prosedur rencana itu
Beritahu departemen pengolahan klaim rencana itu dari
keinginan untuk menarik penolakan jika Anda memiliki
kasus yang kredibel (non-sembrono).
Ikuti proses mereka dan meminta standar dan pedoman
rencana digunakan dalam membuat tekad mereka
Lessons Learned
• Mengurangi kejadian penolakan klinis dan administrasi
dan meningkatkan pengelolaan pendapatan dan hasil
arus kas terkait dari:
Mengembangkan banding klinis dan membantah klaim
koreksi dan re-pengajuan proses
Mendokumentasikan dan mengukur informasi kunci
Memodifikasi prosedur dan formulir untuk
mencerminkan pelajaran (bunga kualitas & efisiensi)
Mengandalkan dan memodifikasi perangkat lunak dan
sistem untuk mencerminkan perubahan dan koreksi
Pelatihan staf klinis dan penagihan sesuai