Rekening Pribadi.cdr - PT. Minna Padi Investama,Tbk

SURAT KUASA
Member of Jakarta and Surabaya Stock Exchange
th
Plaza Lippo 11 Floor
Jl. Jendral Sudirman Kav. 25
Jakarta 12920 - Indonesia
Phone : +62 21 525 5555, +62 21 525 6666 (Dealing)
Fax
: +62 21 527 1527
Saya/ kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
No. KTP/ Paspor/ KIMS
Untuk dan atas nama
:
:
:
Pribadi / Perusahaan
( coret yang tidak perlu )
Dengan ini memberi kuasa dan wewenang kepada orang-orang tersebut di bawah ini (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”) :
1.
2.
3.
Nama
:
No. KTP/ Paspor/ KIMS
:
Nama
:
No. KTP/ Paspor/ KIMS
:
Nama
:
No. KTP/ Paspor/ KIMS
:
b.
c.
d.
e.
f.
PERMOHONAN PEMBUKAAN REKENING
INDIVIDUAL
BAGIAN B (Diisi oleh Petugas)
Tandatangan :
DATA PRIBADI
Tandatangan :
Nama lengkap Pemohon Sesuai KTP/Paspor/SIM (garis bawahi nama keluarga)
Cabang
No. KTP/Paspor/SIM
Tanggal Lahir
Kode Nasabah
Kewarganegaraan
Status Perkawinan
Kode Sales
Tandatangan :
Untuk melaksanakan fungsi-fungsi tersebut di bawah ini atas nama saya/kami dan mewakili saya/ kami untuk melakukan dan
melaksanakan secara bersama-sama ataupun masing-masing :
a.
Ruko Mega Galaxy B.7-8
Jl. Raya Kertajaya Indah Timur
Surabaya 60116 - Indonesia
Phone : +62 31 599 8910
Fax
: +62 31 594 7737
Melakukan segala tindakan termasuk memberikan instruksi pembelian dan penjualan efek atas nama pemberi kuasa melalui PT.
Minna Padi Investama.
Menyampaikan sertifikat-sertifikat dan/ atau dokumen-dokumen kepemilikan atas efek-efek yang dijual oleh saya/ kami melalui
PT. Minna Padi Investama.
Mengambil cek-cek yang harus dibayar kepada saya/kami dari PT. Minna Padi Investama.
Mengambil sertifikat-sertifikat dan/ atau dokumen-dokumen kepemilikan atas efek-efek yang dibeli dan dibayar oleh saya/ kami
melalui PT. Minna Padi Investama.
Melakukan pembayaran atas efek-efek yang dibeli oleh saya/ kami melalui PT. Minna Padi Investama.
Melakukan segala “tugas administrasi” sehubungan dengan atau yang timbul dari atau sesuai dengan kegiatan-kegiatan
perdagangan saya/ kami dengan PT. Minna Padi Investama dan/ atau berkenaan dengan Penerima Kuasa tersebut di atas.
Alamat Rumah
Keterangan
Kode Pos
No. NPWP
PEKERJAAN
Nama Majikan / Perusahaan Tempat Bekerja
Jenis Usaha
Sehubungan dengan pemberian Surat Kuasa ini, saya/ kami dengan ini menyatakan/ menyetujui hal-hal sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Saya/ Kami tidak akan membuat tuntutan terhadap PT. Minna Padi Investama atas segala hal yang berkaitan dengan Surat Kuasa ini.
Saya/ Kami menyatakan bahwa PT. Minna Padi Investama tidak bertanggung jawab kepada saya/ kami atas setiap kerugian atau
kerusakan berapapun dan apapun juga yang timbul sebagai akibat dari suatu tindakan, kelalaian, pengabaian atau kecerobohan para
Penerima Kuasa atau siapa saja di antara mereka dalam menjalankan wewenang berdasarkan Surat Kuasa ini.
Saya/ Kami pada setiap waktu sepenuhnya dan secara efektif akan memberi ganti rugi kepada PT. Minna Padi Investama dan menjaga
PT. Minna Padi Investama sepenuhnya dan secara efektif untuk mendapatkan ganti rugi terhadap semua tindakan, gugatan, proses
perkara, tuntutan, tagihan, kerugian, beban, hukuman, bayaran, denda, ongkos dan biaya apapun yang dibuat, diambil, diajukan,
dikemukakan, dibebankan, diderita, dikeluarkan, dituntutkan atau harus dibayar dengan cara apapun (termasuk tetapi tidak
terbatas pada kelalaian pihak PT. Minna Padi Investama atau pihak agen, pegawai atau pembantu PT. Minna Padi Investama ) terhadap
atau oleh PT.Minna Padi Investama kepada seseorang yang timbul dari atau ada hubungannya dengan Surat Kuasa ini.
Saya/ Kami menyatakan bahwa Surat Kuasa ini yang akan berlaku sampai pencabutan secara tertulis diberikan oleh saya/kami
kepada PT. Minna Padi Investama.
Saya/ Kami akan mengesahkan dan menegaskan semua dan apapun yang akan dilakukan oleh para Penerima Kuasa berkenaan
dengan hal-hal yang termaktub dalam Surat Kuasa ini.
Dalam hal satu atau lebih ketentuan-ketentuan yang dimuat dalam Surat Kuasa ini karena suatu sebab dianggap tidak dapat
dilaksanakan, tidak sah atau dengan kata lain sama sekali tidak berlaku menurut hukum yang mengatur syarat-syarat dalam Surat
Kuasa ini (yang merupakan hukum Republik Indonesia) atau pelaksanaannya, ketidakberlakuan atau ketidakabsahan tersebut tidak
akan mempengaruhi ketentuan-ketentuan lain dalam Surat Kuasa ini dan ketentuan-ketentuan yang tidak dapat dilaksanakan, tidak
sah atau tidak berlaku tersebut dianggap tidak pernah dimuat dalam dokumen ini.
Hormat Saya/ kami,
Disaksikan oleh,
Alamat
Kode Pos
Jabatan
Penghasilan Tahunan Sekarang
Penghasilan Lainnya
INFORMASI TAMBAHAN
Pengalaman Investasi
[ ] Saham ………………………… tahun
[ ] Obligasi ……………………… tahun
[ ] Komoditi ……………………… tahun
[ ] Index ………………………… tahun
[ ] Valuta Asing ………………… tahun
[ ] Lainnya (sebutkan) …………………
Tujuan Investasi
[ ] Apresiasi Harga
[ ] Spekulasi
[ ] Pendapatan
(materai)
Diperiksa oleh :
[ ] Investasi Jangka pendek
[ ] Investasi Jangka panjang
[ ] Lainnya (sebutkan) …………………
Sumber Dana untuk Investasi
[ a ] ………………………… [ b ] ………………………… [ c ] …………………………
Nama
Tanggal
:
:
Nama
:
No.KTP/ Paspor/ KIMS :
Dari mana Anda mengenal PT. Minna Padi Investama
[ ] Majalah/Koran/TV/Radio
[ ] Sales / Staff MPI (sebutkan) …………………………………………………………
[ ] lain-lain (sebutkan) ……………………………………………………………………
Nama
:
Tanggal :
REFERENSI BANK
Dengan ini saya memberi kuasa kepada PT. MINNA PADI INVESTAMA (Perusahaan) untuk mendapatkan referensi dari bankbank berikut ini, mengadakan penyelidikan kredit atau memeriksa setiap informasi yang diberikan di dalam formulir
permohonan ini dari sumber-sumber yang dianggap terpercaya menurut pendapat Perusahaan dan memberikan kuasa
kepada perusahaan untuk memindah bukukan dana ke rekening di bawah ini :
BAGIAN C (Diisi oleh Sales)
PT. MINNA PADI INVESTAMA
Nama Bank
: ………………………………………
Cabang
: ………………………………………
Jenis Rekening
: ………………………………………
No. Rekening
: ………………………………………
Dengan hormat,
Saya dengan ini memohon kepada saudara untuk menyetujui pembukaan rekening perdagangan pada PT. MINNA PADI
INVESTAMA dan mengijinkan saya untuk bertindak sebagai Sales bagi pemohon tersebut. Sebagai Sales PT. MINNA PADI
INVESTAMA, saya dengan ini menegaskan bahwa semua informasi yang diberikan bersama ini oleh Pemohon tersebut
adalah benar dan tepat sepanjang pengetahuan saya. Selanjutnya saya menegaskan bahwa Pemohon telah dikenal oleh
saya dan telah berhadapan dengan saya sendiri pada waktu mengisi formulir permohonan ini.
Nama Bank
: ………………………………………
Cabang
: ………………………………………
Jenis Rekening
: ………………………………………
No. Rekening
: ………………………………………
Hal: Permohonan Pembukaan Rekening
Tanda tangan Sales,
KETERANGAN SUAMI/ISTRI
Nama Suami/Istri
Nama Perusahaan Suami/Istri Bekerja
Nama
: …………………
…………
Kode Sales
: …………………
…………
Tanggal
: …………………
…………
Alamat Kantor
Kode Pos
Kegiatan Usaha
Nomor Telepon (kantor)
Jumlah Penghasilan Tahunan
BAGIAN D (Diisi oleh Pejabat yang berwenang menyetujui)
[ ] DISETUJUI
INSTRUKSI UNTUK KONFIRMASI TRANSAKSI DAN SURAT/MENYURAT
Alamat
[ ] Kirim by mail / E-mail / Faksimili
[ ] DITOLAK
Batas perdagangan
: …………………………
Komisi Beli
: ………………………… %
Komisi Jual
: ………………………… %
Keterangan
: ……………………………………………………………………………………………………………………………
[ ] Ambil Sendiri
Kode Pos
Nomor Telepon (kantor)
Nomor Telepon (rumah)
Alamat Email
Nomor Faksimili/Teleks
Nomor Hand Phone
Tanda Tangan,
AHLI WARIS
Nama
No. KTP/Paspor/KIMS
Hubungan Keluarga
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan di atas adalah lengkap dan benar. Saya memahami bahwa setiap
keterangan yang disembunyikan atau tidak benar yang kemudian terungkap dapat mengakibatkan pengakhiran segera
atas Perjanjian yang saya buat dengan Perusahaan.
Tandatangan Pemohon,
Tandatangan Saksi,
Nama (1)
: …………………………………
Nama (2)
: …………………………………
Tanggal
: …………………………………
Tanggal
: …………………………………
TERLAMPIR BERSAMA INI
[ ] Fotocopy yang jelas dari KTP/Paspor/SIM dan Surat Keterangan ganti nama (bila ada)
[ ] Laporan-laporan rekening bank tiga bulan terakhir.
[ ] Surat Kuasa kepada Perusahaan untuk mendebet rekening atas transaksi beli dan untuk menanyakan saldo rekening di bank
yang ditunjuk.
[ ] Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………………………………………………………
Nama
: …………………………………
Nama
: …………………………………
Tanggal
: …………………………………
No. KTP
: …………………………………