konsulat jenderal republik indonesia los angeles
advertisement
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA LOS ANGELES FORMULIR APLIKASI PASPOR DAN LAPOR DIRI PERDIM 14 *) Lingkari pilihan yang menjadi jawaban anda Tipe Permohonan* 1. Paspor Umum Nomor Paspor 2. Paspor Anak Lahir di Amerika Serikat 3. Penggantian Paspor Hilang/Rusak/Ditahan Tempat dikeluarkan Berlaku dari (dd/mm/yyyy) Sampai dengan (dd/mm/yyyy) Nama Lengkap (sesuai paspor, penambahan/penggantian harus dapat dibuktikan) Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy) Kota, Provinsi Status Pernikahan* Agama* Telepon Menikah Islam Belum Menikah Kristen Cerai Katolik Hindu Alamat Pekerjaan/Sekolah Jenis Visa Tempat dikeluarkan L P E-mail Alamat di AS Pekerjaan/Sekolah Gender* Janda/Duda Budha Aliran Kepercayaan Kota State ZIP Kota State ZIP Berlaku dari (dd/mm/yyyy) Sampai dengan (dd/mm/yyyy) Control Number Tempat Tiba di AS Tanggal tiba di AS (dd/mm/yyyy) Tujuan ke AS Nama Istri/Suami Tempat & Tanggal Lahir Nama Ayah Tempat & Tanggal Lahir Nama Ibu Tempat & Tanggal Lahir Alamat di Indonesia Kota Nama kontak dalam situasi darurat Nama AS Kode Pos Telepon Alamat Kota Nama Indonesia Provinsi Hubungan State ZIP Telepon Alamat Kota Hubungan Provinsi Kode Pos Pernyataan Bersama ini saya menyatakan bahwa saya: (1) Tidak pernah meminta naturalisasi untuk menjadi warga negara Amerika Serikat atau negara asing lainnya; (2) Tidak memiliki paspor Amerika Serikat atau negara asing lainnya; (3) Tidak pernah menjadi anggota tentara/polisi Amerika Serikat atau asing lainnya; (4) Tidak pernah mengangkat sumpah atau menyatakan janji setia kepada negara Amerika Serikat atau negara asing lainnya. Saya menyatakan bahwa keterangan di atas saya buat sesuai dengan keadaan sebenarnya, dalam keadaan sehat, dan bilamana keterangan ini terbukti tidak benar, saya bersedia dituntut berdasar pada hukum yang berlaku. Tempat dibuat OFFICIAL USE ONLY Lampiran Paspor Jenis Transaksi A Nomor Register Tanggal dibuat (dd/mm/yyyy) Pasfoto B Nama Lengkap C Kopi Bukti Domisili D Tanda Tangan Kopi Green Card E F Kopi Tiket Pesawat PP G
