Formulir di sini. - Federasi Guru Independen Indonesia

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
FEDERASI GURU INDEPENDEN INDONESIA (FGII)
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya ;
Nama & Gelar akademik : ________________________________________________
Tempat, Tgl. Lahir
: ____________________, ___________________________
Instansi/ Sekolah
: ________________________________________________
Alamat Kantor
: ________________________________________________
Bidang Yang diajar
: ________________________________________________
Alamat Rumah
: ________________________________________________
Telp, HP, e-mail
: ________________________________________________
Sebagai Guru
: Sejak Tahun ___________________________________
Status Kepegawaian saat ini
Pendidikan Terakhir
: GTT/ GTY/ PNS/ GB / GK/ PTT/ PTY/ Lain-lain*)
: Diploma/ Sarjana/ Magister/ Doktoral*) , Th. __________
Bidang (jurusan) : _________________________________
Organisasi Guru lain yang pernah (sedang) diikuti : _____________________________________
Keahlian khusus yang dimiliki : ______________________________________________________
Hobby (Kegemaran)
: ______________________________________________________
Hal yg diminati untuk pengembangan profesi*) : ( ) Media Pembelajaran, ( ) Komputer & TI,
( ) Penelitian (research) pendidikan, ( ) Karya Tulis Ilmiah, ( ) Manajemen
Lembaga Pendidikan, ( )) Keahlian Bidang Studi, ( ) Keorganisasian Profesi Guru,
( ) hal lain, yaitu
_______________________________________________________________
Penghargaan/ prestasi yg pernah diperoleh : __________________________________Th. ______
__________________________________________________________Th. ______
Terhadap FEDERASI GURU INDEPENDEN INDONESIA (FGII), peran yang bisa diberikan
adalah*); ( ) Sebagai anggota biasa, ( ) Sebagai Pengurus di Tingkat Pusat/ Provinsi,
( ) Sebagai Pengurus di Tingkat Kota/Kabupaten, ( ) Dukungan bentuk lain.
Dengan ini mendaftarkan diri untuk bergabung sebagai anggota FEDERASI GURU
INDEPENDEN INDONESIA.
Photo
3X4 = 2
__________________, _________________
Yang bersangkutan,
_______________________________
*) : beri
tanda contreng pada pilihan yang sesuai