20150217_diageo_bc_sec_application_form

Formulir Aplikasi Diageo-BC Social Enterprise Challenge 2015 - updated
Silahkan dilengkapi formulir aplikasi di bawah.
Setelah Anda lengkapi informasi tentang kegiatan kewirausahaan sosial di atas, silakan file ini
disimpan kembali dengan nama dokumen: Diageo-BC SEC-nama organisasi-nama Anda.doc.
Sebagai contoh: Diageo-BC SEC-KOMUNITAS MAJU-BUDI.doc
Kirimkan formulir aplikasi ini ke alamat email kami [email protected] , atau
melalui pos ke alamat:
British Council Indonesia
Stock Exchange Building Tower 2 Lantai 16
Jln. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Jakarta
Indonesia 12190 | Indonesia
Ukuran email tidak boleh melebihi 2 MB karena bisa ditolak oleh server British Council.
Aplikasi ditutup pada tanggal 29 Maret 2015 pukul 23:59 WIB.
Dalam upaya kami untuk melestarikan lingkungan dan mengurangi pemakaian kertas, kami
menganjurkan untuk mengirimkan aplikasi melalui surat eletronik (email). Mohon jangan kirimkan
dokumen lain selain yang tercantum pada formulir aplikasi, email server kami akan langsung
menolak dokumen lain yang tidak diminta.
Hal 1 dari 7
Formulir Aplikasi Diageo-BC Social Enterprise Challenge 2015 - updated
A. Tentang Anda
Nama Lengkap
Nomor KTP/SIM/Paspor
Telpon selular
Telpon/fax kantor
BBM Pin/WA
Alamat surat elektonik
Jabatan Anda di organisasi saat ini
Jabatan mencakup tugas-tugas
(mohon dirinci):
Tahun bergabung di organisasi
Belum pernah
Berpartisipasi dalam kompetisi AGF-BC CEC Wave I (2010-2011)
Apakah Anda pernah berpartisipasi
pada kompetisi Arthur Guiness
Fund-British Council?
Berpartisipasi dalam kompetisi AGF-BC CEC Wave II (2011-2012)
Berpartisipasi dalam kompetisi AGF-BC CEC Wave III (2013-2014)
Berpartisipasi dalam kompetisi AGF-BC CEC Wave IV (2014-2015)
Mengirimkan aplikasi tetapi tidak lolos pada tahap seleksi
pertama
Jika sudah pernah, sampai tahap
manakah Anda terlibat?
*Informasi ini tidak akan
mempengaruhi penilaian kami
terhadap proposal Anda
Lolos tahap seleksi pertama
Finalis dan mengikuti lokakarya tahap 1
Finalis dan mengikuti lokakarya tahap 1 dan 2
Lolos hingga tahap seleksi / presentasi di panel juri
Hal 2 dari 7
Formulir Aplikasi Diageo-BC Social Enterprise Challenge 2015 - updated
B. Tentang Organisasi yang Anda wakili
Nama organisasi
Tahun dibentuk
Alamat sosial media organisasi
twitter:
Facebook:
lainnya (mohon sebutkan):
Alamat situs web organisasi
Alamat surat organisasi
Kota/Provinsi:
Kode Pos:
Status Organisasi
(mohon pilih salah satu dengan memberi tanda “x”):
Perhimpunan, Paguyuban atau Kelompok Usaha Masyarakat – aliansi longgar yang menghimpun
individu atau organisasi yang belum berbentuk Badan Hukum resmi;
LSM, Yayasan dan Koperasi – Badan Hukum yang disahkan secara legal sesuai Peraturan Perundangundangan Republik Indonesia (mohon sebutkan nomor LSM, Yayasan, Koperasi):
Usaha Swasta dan badan usaha –Badan Hukum atau Badan Usaha resmi yang bentuknya telah diakui di
Republik Indonesia (misalnya CV dan PT) yang dalam pendiriannya telah sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan Republik Indonesia (mohon sebutkan nomor badan usaha):
Lainnya (mohon sebutkan):
Misi & Visi organisasi
Pengalaman organisasi melakukan
misi transformasi sosial
kurang dari 2 tahun
Lebih dari 4 tahun
Jumlah Anggota Komunitas
Hal 3 dari 7
Antara 2-4 tahun
Formulir Aplikasi Diageo-BC Social Enterprise Challenge 2015 - updated
Kelompok yang berinteraksi dengan organisasi dalam menjalankan misinya
1. Pemangku kepentingan – segenap pihak berpengaruh yang memiliki kepentingan dan perhatian
dengan permasalahan yang ingin diperbaiki organisasi, termasuk lembaga pemerintah, institusi
pendidikan, pelaku pasar, dst. (mohon merinci siapa mereka dan pengaruhnya):
2. Mitra kerja –segenap pihak yang memberikan dukungan dan kerjasamanya kepada organisasi dalam
menjalankan misinya (mohon merinci siapa mereka dan bentuk dukungan/kerjasama yang mereka
berikan):
3. Yang mendapatkan manfaat –individu dan/atau lembaga yang mendapatkan manfaat dari misi dan
kegiatan organisasi (mohon merinci siapa mereka dan jumlah orang yang mendapatkan manfaat dari
kegiatan organisasi):
4. Konsumen –pembeli atau klien yang menggunakan barang/jasa organisasi (mohon merinci siapa
mereka dan seperti apa bentuk transaksi mereka dengan organisasi):
5. Lain-lain yang belum disebutkan di atas:
Pengelolaan Organisasi
(mohon merinci nama, tugas dan pengalaman individu yang turut mengelola organisasi, termasuk
sebelum mereka bergabung di organisasi saat ini):
Hal 4 dari 7
Formulir Aplikasi Diageo-BC Social Enterprise Challenge 2015 - updated
Mohon sebutkan individu/lembaga yang membantu dalam pelaksanaan program/kegiatan organisasi,
baik dari dalam maupun luar organisasi
Pencarian Dana
Pengelolaan Keuangan &
Administrasi
Perancangan/Produksi
barang
Penjualan/Promosi acara
Pengorganisasian Acara
Pendokumentasian/
Pelaporan Acara
Lain-lain
C. Program & Kegiatan Organisasi
Sektor yang dilakukan/tercakup dalam aktivitas organisasi, saat ini
Sektor (mohon pilih dengan memberikan
Yang dilakukan organisasi
tanda “x” di kotak sebelah; pilihan bisa lebih
Rancang Produksi
Jual
Pamer/
dari satu):
Pentas/
Promosi
Pariwisata berbasis sosial, termasuk promosi
pariwisata melalui tradisi kuliner Indonesia,
pengelolaan atau promosi pariwisata berbasis
lingkungan dan komunitas, dsb.
Disain Arsitektur & Interior;
Disain Fesyen, termasuk disain tekstil, aksesoris
fesyen, dsb;
Disain Industri, termasuk perabot, otomotif,
TIK, dsb yang melibatkan manufaktur dan
rekayasa;
Disain peranti lunak interaktif, termasuk
aplikasi, games, dsb;
Kriya tangan, termasuk kain, perabot, pernakpernik buatan tangan, dsb;
Penerbitan dan Penyiaran, termasuk penulisan,
disain grafis, fotografi, interaktif, program
tv/radio, media online, dsb;
Jasa Kreatif untuk Promosi, termasuk
periklanan, dokumentasi video dan foto,
pengorganisasian acara, merchandising, dsb;
Seni Pertunjukan, termasuk musik, tari, dan
teater, dsb;
Seni Rupa, termasuk seni lukis, seni patung,
seni media, seni foto, seni video, dsb;
Sinema, termasuk pembuatan naskah, film,
properti, penyiaran, dsb
Hal 5 dari 7
Kurasi/
Arsip/
Edukasi
Formulir Aplikasi Diageo-BC Social Enterprise Challenge 2015 - updated
D. Program Organisasi
Bentuk kegiatan
Pameran/Pertunjukan
(termasuk festival, dsb);
Judul kegiatan dan tahun penyelenggaraannya
Edukasi/Pemberdayaan
(termasuk diskusi,
lokakarya, dsb);
Residensi/Pertukaran;
Hibah Berkarya;
Produksi & Penjualan
Barang/Jasa (termasuk
karya seni, merchandise,
jasa wisata, makanan, dsb)
Lain-lain
E. Sumber pendanaan organisasi
Uang
sendiri
(Rp)
Hibah Dana
pihak ketiga
(Rp)
Hasil
penjualan
barang/jasa
kreatif (Rp)
Lain-lain
(Rp)
Hibah
Barang & Jasa
(mohon dirinci apa saja)
Modal awal saat pendirian
organisasi;
Pendanaan yang dikelola
untuk program/kegiatan 1
tahun terakhir
F. Esei
1. Transformasi sosial: Deskripsikan bagaimana organisasi Anda berkontribusi pada perubahan yang
lebih baik di masyarakat:
(Mohon uraikan penjelasan Anda dengan mempertimbangkan poin-poin berikut):
• Persoalan apa yang ingin dijawab oleh organisasi? Apa akar permasalahannya? Siapa yang terlibat di
Hal 6 dari 7
Formulir Aplikasi Diageo-BC Social Enterprise Challenge 2015 - updated
•
•
•
•
•
situ dan bagaimana mereka bisa mendapatkan kegunaan dari misi dan kegiatan organisasi?
Seberapa mendasar permasalahan yang ingin diatasi organisasi bila dibanding dengan persoalanpersoalan yang boleh jadi dianggap lebih mendesak oleh pemangku kepentingan?
(Bila ada) sertakan hasil riset atau data statistik untuk mendukung argumen tersebut;
Bagaimana organisasi selama ini menawarkan solusi terhadap persoalan tersebut? Bagaimana
program dan kegiatan organisasi memenuhi misi tersebut?
Secara obyektif, seberapa berhasilkah organisasi/program dalam mencapai tujuannya selama ini?
Apa kendala-kendala yang dihadapi organisasi? Aspek mana yang paling menjadi tantangan terbesar:
pendanaan, pengelolaan organisasi, promosi, kepedulian pemangku kepentingan/masyarakat, dsb?
2. Proposal Bisnis berbasiskan misi sosial: Deskripsikan bagaimana ajuan bisnis berbasis sosial akan
membantu organisasi Anda mempertahankan dan meningkatkan misinya:
(Mohon uraikan penjelasan Anda dengan mempertimbangkan poin-poin berikut):
• Deskripsikan secara singkat dan logis bagaimana proposal bisnis berbasis sosial Anda
dirancang/ditujukan untuk mengatasi masalah yang Anda paparkan pada bagian sebelumnya;
• Bagaimana investasi bisnis berbasis sosial ini bisa membantu kemampuan organisasi untuk
mempertahankan dan meningkatkan misinya hingga 5-10 tahun ke depan? Bagaimana investasi ini
bisa menjadi batu loncatan untuk jangka panjang?
• Apa yang akan menjadi dampak usaha sosial Anda untuk jangka pendek dan jangka panjang pada
perbaikan dan pemberdayaan peraih manfaat (beneficiaries) program Anda, bila ditinjau dari sisi
keterampilan yang diperoleh, sumber daya dan aset yang yang dimiliki komunitas, tingkat
kepercayaan komunitas, meningkatnya peran dan kontribusi pemangku kepentingan lain,
meningkatnya kesejahteraan ekonomi, penciptaan bakat-bakat baru, dsb?
• Paparkan siapa saja pemangku kepentingan (stakeholder) untuk bisnis sosial Anda, termasuk rencana
untuk melibatkan anggota komunitas;
• Apa langkah-langkah yang akan diambil untuk memonitor asumsi-asumsi yang dibuat dan apa
tindakan yang akan diambil bila asumsi tersebut salah? Mekanisme apa yang disiapkan untuk
menjamin tujuan-tujuan yang dicapai dalam proyek dapat dikaji dan diuji di masa depan sehingga
usaha Anda dapat dipertanggungjawabkan?
Hal 7 dari 7