Tata laksana Infeksi Dengue
advertisement
Curriculum Vitae Dr. MELISA ANGGRAENI, MBiomed, Sp.A Dokter Spesialis Anak Siloam Hospitals Lippo Cikarang Narasumber Rubrik Konsultasi Anak Majalah Elektronik detik.com Pendidikan : Dokter Umum : FK Univ brawijaya malang tahun 2001-2007 Dokter Spesialis Anak : FK UNUD tahun 2009-2013 Publikasi Ilmiah : •Risk factor associated with mortality of pediatric acute lung injury in Pediatric Intensive Care Unit (PICU), PIT IKA V, Bandung, 13-17 Oktober 2012 •Diagnosis dan tatalaksana migren pada anak, CDK-191, vol 39, no 3, 2012 •Case report: Kallmann syndrome in a 14 year old boy, Medicina 2013, vol 44 no 1 •Using family atopy score to identify the risk of atopic dermatitis in infants, Paediatrica Indonesiana, in press 2014 •Penutupan duktus arteriosus paten dengan ibuprofen oral pada bayi cukup bulan, KONIKA XVI, Palembang, 24-28 Agustus 2014 Klasifikasi Baru Infeksi Virus Dengue Melisa Anggraeni Siloam Hospital Lippo Cikarang Angka kematian dengue, Indonesia 1968-2012 CFR tahun 2010=0.93%; tahun 2012=0.87% 45 40 WHO 1966 35 CRF(%) 30 25 20 15 WHO 1975 WHO-TDR 2009 WHO WHO 1997 1986 10 WHOSEARO 2011 5 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 Year Angka kematian turun signifikan dalam waktu 40 tahun Source: DG of CDC & EH, Indonesian MOH, 2012 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 IR(cases/100000personyears) Angka Morbiditas Dengue, Indonesia 1968-2012 IR in year 2010 = 27.09%; in 2012=20.27% per 100.000 population 90 80 70 Dengue morbidity Year 2000-2010 60 50 40 IR 30 20 10 0 Year Source: DG of CDC & EH, Indonesian MOH, 2012 Kesulitan menurunkan morbiditas infeksi dengue • Keempat serotipe dengue bersirkulasi di Indonesia • Kesulitan mempertahankan pengendalian vektor • Partisipasi masyarakat menurun dalam membantu program pengendalian vektor • Peningkatan urbanisasi • Kepadatan penduduk dalam beberapa kota • Perumahan kosong di perkotaan Beberapa isu yang beredar • Patogenesis penyakit: apakah Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) berasal dari satu penyakit? • Kesulitan mempergunakan klasifikasi diagnosis WHO 1997 • Kesulitan mempergunakan parameter diagnosis seperti uji tourniquet, Ht, perdarahan, dan syok. • Mendeteksi lebih banyak kasus dengue dengan warning signs untuk mengurangi mortalitas. • Keterlibatan organ lain pada infeksi dengue berat belum diklasifikasikan. Konsensus Pedoman Tata Laksana Infeksi Dengue di Indonesia UKK Infeksi & Ped Tropis IDAI WHO Dengue Guidelines WHO-TDR 2009 WHO-SEARO 2011 WHO-TDR 2012 Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue Sejak kapan pasien demam? Pada umumnya demam reda pada hari sakit ke 3-4 Perhatikan setiap fase mempunyai masalah berbeda Pola kinetik kadar Ht dan trombosit pada setiap fase berbeda Uji diagnostik perlu diperhatikan pada setiap fase NS-1 Febrile Critical Recovery Fase perjalanan penyakit sangat penting Virus Dengue Infection Asymptomatic Undifferentiated febrile illness Without hemorrhage Dengue Fever With hemorrhage WHO SEARO 2011 Symptomatic Dengue Haemorrhagic Fever DHF nonshock Expanded Dengue Syndrome DHF with shock (DSS) Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011. Clinical Spectrum of Virus Dengue Infection WHO Classification of Dengue Infection and Grading of Severity WHO-SEARO 2011 DF/DHF Grade DF Signs & Symptoms Laboratory Fever with 2 following signs • Headache • Retro-orbital pain • Myalgia • Arthralgia/bone pain • Rash • Hemorrhage manifestations • No evidence of plasma leakage • • • • Leucopenia (WBC ≤5000 cells/mm3) Thrombocytopenia (≤150.000 cells/mm3) Rising hematocrit (5%-10%) No evidence of plasma loss DHF I Fever & hemorrhagic manifestation (positive tourniquete test) and evidence of plasma leakage Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3 Hematocrit rising ≥20% DHF II As grade I plus spontaneous bleeding Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3 Hematocrit rising ≥20% DHF* III As grade I or II plus circulatory failure (weak pulse, narrow pulse pressure (≤20 mmHg) hypotensive, restless Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3 Hematocrit rising ≥20% DHF* IV As grade III plus profound shock with undetectable BP & pulse Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3 Hematocrit rising ≥20% • Influenza, • Campak, • Chikungunya Infeksi SSP Flu-like syndromes DBD fase dema m • Kejang demam • Ensefalitis • Rubella, campak, • Demam skarlatina, • Infeksi meningokokus, Eksantema Akut • Chikungunya, • Reaksi obat (drug fever) Penyakit diare • Infeksi enterik • Rotavirus Diagnosis Banding DBD fase demam DD versus DBD Time of fever defervescence • Perembesan plasma DBD ada, DD tidak ada • Syok hipovolemik DBD dapat disertai syok, DD tidak • Prognosis DD lebih baik daripada DBD • Perdarahan pada DD ringan • Penting: monitor suhu saat perpindahan fase demam ke fase syok (hari sakit ke 3-5) Hari sakit/demam Tips Pada Demam Dengue: setelah suhu reda, klinis & nafsu makan membaik Demam Berdarah Dengue ( DBD) Manifestasi klinis Demam tinggi, timbul mendadak, kontinua, kadang bifasik, Berlangsung antara 2-7 hari. Muka kemerahan (facial flushing) , anoreksi, mialgia dan artralgia. Nyeri epigastrik, muntah, nyeri abdomen difus, Kadang disertai sakit tenggorok. Faring dan konjungtiva yang kemerahan Dapat disertai kejang demam. Manifestasi perdarahan Uji Tourniquette positif Petekie spontan, epistaksis Perdarahan ringan saluran cerna, hematuri jarang Demam Berdarah Dengue ( DBD) Manifestasi perdarahan Hematom pada bekas pengambilan darah Fase demam ruam makulopapular/ morbiliform pada fase awal sakit & berlangsung singkat sehingga sering luput dari pengamatan orang tua. Fase penyembuhan petekie konfluens, ruam kemerahan diselingi bintik kulit normal (white island in the sea of red) White island in the sea of red Demam Berdarah Dengue ( DBD) Komorbid Kehamilan Perdarahan nyata Obesitas Bayi, lansia Syok berkepanjangan Risiko Tinggi Ensefalopati Demam Berdarah Dengue ( DBD) • Hepatomegali 2-4 cm bawah arkus kosta, tidak disertai ikterus, lebih sering ditemukan pada SSD • Kebocoran plasma Foto thorax posisi tegak efusi pleura peningkatan nilai hematokrit penurunan kadar protein plasma terutama albumin menimbulkan syok hipovolemi Foto thorax posisi right lateral decubitus Compensated shock Decompensated shock • Tachycardia • Tachypnea • Pulse rate <20 mmHg • Capillary refill time > 2 sec • Cold skin • Decreased urine output • Restless • Tachycardia • Hypotensive • Narrow of pulse rate • Hyperpnea or Kussmaul • Cyanosis • Cold and clamp skin Profound shock • Unpalpable pulse, • Undetectable blood pressure Dengue Shock Syndrome Sindrom Syok Dengue (DSS) Beberapa jam • Takikardia Syok • Diastolik meningkat terkom tanpa pensasi peningkatan sistolik Beberapa menit Syok dekom pensasi • Hipotensi berkepanjangan • Hipoksia Gangguan koagulasi Trombositipenia Kolaps kardiovaskular Profound shock • Asidosis metabolik berat • Multi organ failure Perdarahan masif (akibat DIC) Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat (“tsunami storm”) Komplikasi infeksi dengue • Gangguan elektrolit • Kelebihan cairan (fluid overload) Expanded Dengue Syndrome Manifestasi klinis yang tidak lazim (unusual manifestations) • • • • • Ensefalopati dengue Perdarahan hebat (massive bleeding), Infeksi ganda (dual infections), Kelainan ginjal, Miokarditis Expanded Dengue Syndrome Manifestation yang tidak lazim, dengue dengan komplikasi, keterlibatan organ lain Enam rumah sakit di Jakarta, KLB tahun 2004 Expanded dengue syndrome 205 (46.7%) diantara 1494 kasus infeksi dengue • Recurrent shock 34 (2.7%) • Prolonged shock 16 (1.3%) • Massive hemorrhages 12 (1.0%) • Fluid overload 21 (1.7%) • Encephalopathy 16 (1.3%) • DIC 3 (0.2%) • Others 6 (0.5%) NS-1 Virus isolation RNA detection Serology and virology of dengue virus infection Viremia IgM primary infection IgM IgM secondary infection IgG secondaryIgG infection primary infection IgG IgG primary infection -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16-20 21-40 41-61 61-80 90 >90 Days Tata laksana Infeksi Dengue Tata laksanaTersangka Infeksi Dengue • Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia, artralgia • Leukopenia (4000/mL) • Terdapat kasus dengue di lingkungannya • Demam <7 hari • Ruam kulit • Manifestasi perdarahan (uji tourniquet / spontan) “Warning signs” • • • • • Tidak perbaikan klinis saat suhu reda Menolak makan/minum Muntah berulang Nyeri perut hebat Letargi, perubahan perilaku • Perdarahan: epistaxkss, bab hitam, hematemesis, menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria) • Giddines • Pucat, ekstrimitas dingin • Diuresis menurun dalam 4-6 jam Tidak Tidak Pulang, rawat jalan • Ko-morbiditas • Indikasi sosial “Warning Signs” Pemantauan ketat Ya Ya Rawat inap DBD Sindrom syok dengue Pemantauan klinis + lab Expanded Dengue Syndrome • • • • Keterlibatan organ Komplikasi Ko-morbiditas Ko-infeksi “Warning Signs” Untuk mendeteksi dini syok • Tidak ada perbaikan klinis detelah demam reda • Menolak makan/minum • Muntah berulang • Nyeri perut hebat • Letargi, perubahan perilaku • Pucat, ekstrimitas dingin • Perdarahan: epistaksis, b.a.b hitam, hematemesis, menoragia, bak coklat (haemoglobinuria atau hematuria) • Diuresis menurun selama 4-6 jam Alur skrining Tersangka Infeksi Dengue Demam 2-7 hari, Perhatikan “warning signs” TRIASE • Perlu dirawat? • Perlu pemantauan? • Rawat jalan? Tindakan terapi, monitor & observasi Rawat Inap Rawat Jalan Emergency Rawat 24 jam : Pulang Tindakan segera pemantauan ketat pantau selama demam • Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC), mengurangi 76% rawat inap • Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue Sri Rezeki Hadinegoro dkk, Sari Pediatri 1998;1;5-8. Nasehat kepada orang tua sebelum pasien dipulangkan Cukup minum: air putih, susu, jus buah, elektrolit, air tajin. Frekuensi b.a.k baik setiap 4 – 6 jam Parasetamol 10mg/kgBB/kali apabila suhu > 38oC interval 4-6 jam Hindari pemberian aspirin/NSAID/ibuprofen Berikan kompres hangat Istitahat Kapan anak harus segera dibawa kembali ke rumah sakit Saat suhu turun keadaan anak memburuk, Nyeri perut hebat, Muntah terus menerus, Tangan dan kaki/dingin dan lembab, Letargi atau gelisah/rewel, tampak lemas, Perdarahan, sesak nafas, Tidak b.a.k lebih dari 4 – 6 jam, Kejang Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pasien DBD rawat jalan Sangat penting mendeteksi perembesan plasma untuk mencegah terjadinya syok Perembesan plasma terjadi saat suhu tubuh turun (time of fever defervescence) Penurunan trombosit merupakan indikator interaksi Ag-Ab masih berlangsung Syok yang berkepanjangan tanda terjadi perdarahan masif Pengobatan DBD simtomatis dan suportif Tata laksana DBD tanpa syok • Istirahat • Pilihan cairan • cairan kristaloid isotonik ringer laktat atau ringer asetat • perembesan plasma hebat dan dengan cairan kristaloid tidak berhasi: berikan koloid • Jumlah cairan • Volume rumatan + dehidrasi 5% • Pasien obesitas, • penghitungan cairan berdasarkan berat badan ideal • Kecepatan cairan intravena • Sesuai kondisi klinis dan laboratorium secara berkala untuk menghindari kelebihan cairan Kecepatan cairan (ml/jam) Nama ………………, BB ……..kg Rumatan…..m//hari=…..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ……ml/jam 10 6 7ml/kgBB/jam 5ml/kgBB/jam 3ml/kgBB/jam 4 1,5ml/kgBB/jam 2 0 6 12 18 24 30 36 Ht Trombo Jam Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok Jenis Jumlah Ht, % Urin,ml 42 48 Pemantauan selama perawatan • Tanda-tanda vital • Keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali • muntah, perdarahan, dan “warning signs” • perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal gejala syok • Pemeriksaan hematokrit dan trombosit • awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan intravena (sebagai data dasar), diupayakan dilakukan setiap 46 jam sekali • Pemantauan volume urin • upayakan jumlah urin 1ml/kgBB/jam Sindrom Syok Dengue Terkompensasi • Berikan oksigen 2-4L/menit • Cek kadar hematokrit •Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit Ya Syok teratasi IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Tanda vital stabil Turunkan IVFD bertahap 7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam Stop IVFD maksimal 48 jam setelah syok teratasi Tidak Periksa Ht, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (ABCS) Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia Ht naik Bolus ke-2 dg kristaloid atau Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit Ht turun Perdarahan Tidak jelas Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20menit, jika syok menetap dianjurkan transfusi Transfusi darah Nama …………BB…kg Kecepatan cairan (ml/jam) 10 Rumatan ……ml/hari=….ml/jam, rumatan+def5%....ml/hari=…ml/jam 6 jam: ….ml 8 10-5ml/kgBB/jam 12 jam: ….ml 18 jam: ….ml 6 5-3ml/kgBB/jam 24 jam: ….ml 4 2 3-1,5ml/kgBB/jam 1,5ml/kgBB/jam Syok 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 24 Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam) 19 20 21 22 23 jam Jam ke Jam Jenis Ht % Urin,ml Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003. Sindrom Syok Dengue Dekompensasi • Berikan oksigen 2-4L/menit • Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S) • Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit Ya IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Tanda vital stabil Turunkan IVFD bertahap 7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam Stop IVFD maksimal 48 jam setelah syok teratasi Tida k Evaluasi Ht, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (ABCS) Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia Syok teratasi Ht naik Bolus ke-2 dg kristaloid atau Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit Ht turun Perdarahan Tidak jelas Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20menit, jika syok menetap dianjurkan transfusi Transfusi darah • Perdarahan pada dengue • Nyata: hematom bekas pengambilan darah, hematemesis dan melena • Tersembunyi (occult/concealed bleeding) : nyeri perut, selanjutnya feses berwarna hitam Disseminated intravascular coagulation=DIC Perdarahan • Perhatikan kadar hematokrit • Kadar Ht tetap tinggi atau meningkat, berikan koloid 10 ml/kgBB dalam waktu 10-20 menit • Kadar Ht menurun atau rendah, disertai dengan hemodinamik yang tidak stabil: kemungkinan perdarahan berat, berikan transfusi darah segar atau PRC Resusitasi kedua gagal Take home message (1) • Dalam tata laksana kasus infeksi dengue, diperlukan pengetahuan mengenai perjalanan penyakit terutama perubahan fase demam ke fase kritis. • Sebagian besar infeksi dengue ringan dan dapat berobat jalan, maka skrining dan monitor anak dengan demam sangatlah penting • Konsensus “Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Dengue” yang dibuat oleh UKK Infeksi & Ped Tropis merupakan harmonisasi WHO dengue guideline 2009 dan 2011 • “Pedoman Nasional Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Dengue” masih dalam proses bersama organisasi lainnya Take home message Take home message (2) • Deteksi dini terjadinya perembesan plasma (saat suhu turun) adalah kunci tata laksana infeksi dengue pada anak. • Pemberian cairan segera dan adekuat serta mempertahankan oksigenasi yang baik akan mencegah perdarahan yang sulit diatasi.
