Tata laksana Infeksi Dengue

Curriculum Vitae
Dr. MELISA ANGGRAENI, MBiomed, Sp.A
Dokter Spesialis Anak Siloam Hospitals Lippo Cikarang
Narasumber Rubrik Konsultasi Anak Majalah
Elektronik detik.com
Pendidikan
:
Dokter Umum : FK Univ brawijaya malang tahun 2001-2007
Dokter Spesialis Anak : FK UNUD tahun 2009-2013
Publikasi Ilmiah
:
•Risk factor associated with mortality of pediatric acute lung injury in
Pediatric Intensive Care Unit (PICU), PIT IKA V, Bandung, 13-17 Oktober
2012
•Diagnosis dan tatalaksana migren pada anak, CDK-191, vol 39, no 3, 2012
•Case report: Kallmann syndrome in a 14 year old boy, Medicina 2013, vol 44
no 1
•Using family atopy score to identify the risk of atopic dermatitis in infants,
Paediatrica Indonesiana, in press 2014
•Penutupan duktus arteriosus paten dengan ibuprofen oral pada bayi cukup
bulan, KONIKA XVI, Palembang, 24-28 Agustus 2014
Klasifikasi Baru
Infeksi Virus Dengue
Melisa Anggraeni
Siloam Hospital Lippo Cikarang
Angka kematian dengue, Indonesia 1968-2012
CFR tahun 2010=0.93%; tahun 2012=0.87%
45
40
WHO
1966
35
CRF(%)
30
25
20
15
WHO
1975
WHO-TDR
2009
WHO
WHO
1997
1986
10
WHOSEARO
2011
5
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
0
Year
Angka kematian turun signifikan dalam waktu 40 tahun
Source: DG of CDC & EH, Indonesian MOH, 2012
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
IR(cases/100000personyears)
Angka Morbiditas Dengue, Indonesia 1968-2012
IR in year 2010 = 27.09%; in 2012=20.27% per 100.000 population
90
80
70
Dengue morbidity
Year 2000-2010
60
50
40
IR
30
20
10
0
Year
Source: DG of CDC & EH, Indonesian MOH, 2012
Kesulitan menurunkan
morbiditas infeksi dengue
• Keempat serotipe dengue bersirkulasi di Indonesia
• Kesulitan mempertahankan pengendalian vektor
• Partisipasi masyarakat menurun dalam membantu
program pengendalian vektor
• Peningkatan urbanisasi
• Kepadatan penduduk dalam beberapa kota
• Perumahan kosong di perkotaan
Beberapa isu yang beredar
• Patogenesis penyakit: apakah Demam Dengue (DD)
dan Demam Berdarah Dengue (DBD) berasal dari
satu penyakit?
• Kesulitan mempergunakan klasifikasi diagnosis
WHO 1997
• Kesulitan mempergunakan parameter diagnosis
seperti uji tourniquet, Ht, perdarahan, dan syok.
• Mendeteksi lebih banyak kasus dengue dengan
warning signs untuk mengurangi mortalitas.
• Keterlibatan organ lain pada infeksi dengue berat
belum diklasifikasikan.
Konsensus
Pedoman Tata Laksana Infeksi
Dengue di Indonesia
UKK Infeksi & Ped Tropis IDAI
WHO Dengue Guidelines
WHO-TDR 2009
WHO-SEARO 2011
WHO-TDR 2012
Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue
Sejak kapan pasien demam?
Pada umumnya demam reda
pada hari sakit ke 3-4
Perhatikan setiap fase
mempunyai masalah berbeda
Pola kinetik kadar Ht dan trombosit
pada setiap fase berbeda
Uji diagnostik perlu diperhatikan
pada setiap fase
NS-1
Febrile
Critical
Recovery
Fase perjalanan penyakit sangat
penting
Virus Dengue
Infection
Asymptomatic
Undifferentiated
febrile illness
Without
hemorrhage
Dengue
Fever
With
hemorrhage
WHO SEARO
2011
Symptomatic
Dengue
Haemorrhagic Fever
DHF nonshock
Expanded
Dengue
Syndrome
DHF with
shock (DSS)
Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.
Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.
Clinical Spectrum of Virus Dengue Infection
WHO Classification of Dengue Infection and Grading of Severity
WHO-SEARO 2011
DF/DHF
Grade
DF
Signs & Symptoms
Laboratory
Fever with 2 following signs
• Headache
• Retro-orbital pain
• Myalgia
• Arthralgia/bone pain
• Rash
• Hemorrhage manifestations
• No evidence of plasma leakage
•
•
•
•
Leucopenia (WBC ≤5000
cells/mm3)
Thrombocytopenia (≤150.000
cells/mm3)
Rising hematocrit (5%-10%)
No evidence of plasma loss
DHF
I
Fever & hemorrhagic manifestation (positive
tourniquete test) and evidence of plasma
leakage
Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3
Hematocrit rising ≥20%
DHF
II
As grade I plus spontaneous bleeding
Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3
Hematocrit rising ≥20%
DHF*
III
As grade I or II plus circulatory failure (weak
pulse, narrow pulse pressure (≤20 mmHg)
hypotensive, restless
Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3
Hematocrit rising ≥20%
DHF*
IV
As grade III plus profound shock with
undetectable BP & pulse
Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3
Hematocrit rising ≥20%
• Influenza,
• Campak,
• Chikungunya
Infeksi SSP
Flu-like
syndromes
DBD
fase
dema
m
• Kejang demam
• Ensefalitis
• Rubella, campak,
• Demam skarlatina,
• Infeksi meningokokus,
Eksantema
Akut
• Chikungunya,
• Reaksi obat (drug fever)
Penyakit
diare
• Infeksi enterik
• Rotavirus
Diagnosis Banding DBD fase demam
DD versus DBD
Time of fever
defervescence
• Perembesan plasma
 DBD ada, DD tidak ada
• Syok hipovolemik
 DBD dapat disertai syok, DD tidak
• Prognosis
 DD lebih baik daripada DBD
• Perdarahan
 pada DD ringan
• Penting: monitor suhu saat
perpindahan fase demam ke
fase syok (hari sakit ke 3-5)
Hari sakit/demam
Tips
Pada Demam Dengue:
setelah suhu reda,
klinis & nafsu makan membaik
Demam Berdarah Dengue ( DBD)
Manifestasi klinis
Demam tinggi, timbul
mendadak, kontinua,
kadang bifasik,
Berlangsung antara 2-7
hari.
Muka kemerahan (facial
flushing) , anoreksi,
mialgia dan artralgia.
Nyeri epigastrik, muntah,
nyeri abdomen difus,
Kadang disertai sakit
tenggorok.
Faring dan konjungtiva
yang kemerahan
Dapat disertai kejang
demam.
Manifestasi perdarahan
Uji Tourniquette
positif
Petekie spontan,
epistaksis
Perdarahan ringan
saluran cerna,
hematuri jarang
Demam Berdarah Dengue ( DBD)
Manifestasi perdarahan
Hematom pada bekas pengambilan darah
Fase demam
ruam makulopapular/
morbiliform pada fase awal
sakit & berlangsung singkat
sehingga sering luput dari
pengamatan orang tua.
Fase penyembuhan
petekie konfluens, ruam
kemerahan diselingi bintik
kulit normal (white island in
the sea of red)
White island in the sea of red
Demam Berdarah Dengue ( DBD)
Komorbid
Kehamilan
Perdarahan
nyata
Obesitas
Bayi, lansia
Syok
berkepanjangan
Risiko
Tinggi
Ensefalopati
Demam Berdarah Dengue ( DBD)
• Hepatomegali
2-4 cm bawah arkus kosta,
tidak disertai ikterus,
lebih sering ditemukan
pada SSD
• Kebocoran plasma
Foto thorax posisi tegak
efusi pleura
peningkatan nilai hematokrit
penurunan kadar protein
plasma terutama albumin
menimbulkan syok hipovolemi
Foto thorax posisi right lateral decubitus
Compensated
shock
Decompensated
shock
• Tachycardia
• Tachypnea
• Pulse rate <20
mmHg
• Capillary refill
time > 2 sec
• Cold skin
• Decreased urine
output
• Restless
• Tachycardia
• Hypotensive
• Narrow of pulse
rate
• Hyperpnea or
Kussmaul
• Cyanosis
• Cold and clamp
skin
Profound shock
• Unpalpable
pulse,
• Undetectable
blood pressure
Dengue Shock Syndrome
Sindrom Syok Dengue (DSS)
Beberapa jam
• Takikardia
Syok • Diastolik
meningkat
terkom tanpa
pensasi peningkatan
sistolik
Beberapa menit
Syok
dekom
pensasi
• Hipotensi
berkepanjangan
• Hipoksia
Gangguan koagulasi
Trombositipenia
Kolaps kardiovaskular
Profound
shock
• Asidosis
metabolik
berat
• Multi organ
failure
Perdarahan masif (akibat DIC)
Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat
(“tsunami storm”)
Komplikasi
infeksi dengue
• Gangguan elektrolit
• Kelebihan cairan (fluid overload)
Expanded
Dengue
Syndrome
Manifestasi klinis
yang tidak lazim
(unusual
manifestations)
•
•
•
•
•
Ensefalopati dengue
Perdarahan hebat (massive bleeding),
Infeksi ganda (dual infections),
Kelainan ginjal,
Miokarditis
Expanded Dengue Syndrome
Manifestation yang tidak lazim, dengue dengan
komplikasi, keterlibatan organ lain
Enam rumah sakit di Jakarta, KLB tahun 2004
Expanded dengue syndrome 205 (46.7%) diantara 1494
kasus infeksi dengue
• Recurrent shock
34 (2.7%)
• Prolonged shock
16 (1.3%)
• Massive hemorrhages 12 (1.0%)
• Fluid overload
21 (1.7%)
• Encephalopathy
16 (1.3%)
• DIC
3 (0.2%)
• Others
6 (0.5%)
NS-1
Virus isolation
RNA detection
Serology and virology
of dengue virus infection
Viremia
IgM primary infection
IgM
IgM secondary infection
IgG secondaryIgG
infection
primary infection
IgG
IgG primary infection
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
16-20
21-40
41-61
61-80
90
>90
Days
Tata laksana Infeksi Dengue
Tata laksanaTersangka Infeksi Dengue
• Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia,
artralgia
• Leukopenia (4000/mL)
• Terdapat kasus dengue di
lingkungannya
• Demam <7 hari
• Ruam kulit
• Manifestasi perdarahan (uji
tourniquet / spontan)
“Warning signs”
•
•
•
•
•
Tidak perbaikan klinis saat suhu reda
Menolak makan/minum
Muntah berulang
Nyeri perut hebat
Letargi, perubahan perilaku
• Perdarahan: epistaxkss, bab hitam, hematemesis,
menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria)
• Giddines
• Pucat, ekstrimitas dingin
• Diuresis menurun dalam 4-6 jam
Tidak
Tidak
Pulang,
rawat jalan
• Ko-morbiditas
• Indikasi sosial
“Warning
Signs”
Pemantauan
ketat
Ya
Ya
Rawat inap
DBD
Sindrom
syok dengue
Pemantauan klinis + lab
Expanded Dengue
Syndrome
•
•
•
•
Keterlibatan organ
Komplikasi
Ko-morbiditas
Ko-infeksi
“Warning Signs”
Untuk mendeteksi dini syok
• Tidak ada perbaikan klinis
detelah demam reda
• Menolak makan/minum
• Muntah berulang
• Nyeri perut hebat
• Letargi, perubahan perilaku
• Pucat, ekstrimitas dingin
• Perdarahan: epistaksis, b.a.b
hitam, hematemesis, menoragia,
bak coklat (haemoglobinuria atau
hematuria)
• Diuresis menurun selama 4-6
jam
Alur skrining Tersangka Infeksi Dengue
Demam 2-7 hari,
Perhatikan “warning
signs”
TRIASE
• Perlu dirawat?
• Perlu pemantauan?
• Rawat jalan?
Tindakan
terapi, monitor &
observasi
Rawat Inap
Rawat Jalan
Emergency
Rawat 24 jam :
Pulang
Tindakan
segera
pemantauan
ketat
pantau selama
demam
• Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC),
mengurangi 76% rawat inap
• Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue
Sri Rezeki Hadinegoro dkk, Sari Pediatri 1998;1;5-8.
Nasehat kepada orang tua sebelum
pasien dipulangkan
Cukup minum: air putih,
susu, jus buah, elektrolit, air
tajin. Frekuensi b.a.k baik
setiap 4 – 6 jam
Parasetamol
10mg/kgBB/kali apabila
suhu > 38oC interval 4-6
jam
Hindari pemberian
aspirin/NSAID/ibuprofen
Berikan kompres hangat
Istitahat
Kapan anak harus segera dibawa
kembali ke rumah sakit
Saat suhu turun keadaan anak memburuk,
Nyeri perut hebat,
Muntah terus menerus,
Tangan dan kaki/dingin dan lembab,
Letargi atau gelisah/rewel, tampak lemas,
Perdarahan, sesak nafas,
Tidak b.a.k lebih dari 4 – 6 jam,
Kejang
Hal-hal yang perlu diperhatikan
pada pasien DBD rawat jalan
Sangat penting
mendeteksi perembesan
plasma untuk mencegah
terjadinya syok
Perembesan plasma
terjadi saat suhu tubuh
turun (time of fever
defervescence)
Penurunan trombosit
merupakan indikator
interaksi Ag-Ab masih
berlangsung
Syok yang
berkepanjangan tanda
terjadi perdarahan masif
Pengobatan DBD simtomatis dan suportif
Tata laksana DBD tanpa syok
• Istirahat
• Pilihan cairan
• cairan kristaloid isotonik
ringer laktat atau ringer
asetat
• perembesan plasma
hebat dan dengan cairan
kristaloid tidak berhasi:
berikan koloid
• Jumlah cairan
• Volume rumatan +
dehidrasi 5%
• Pasien obesitas,
• penghitungan cairan
berdasarkan berat badan
ideal
• Kecepatan cairan
intravena
• Sesuai kondisi klinis
dan laboratorium
secara berkala untuk
menghindari kelebihan
cairan
Kecepatan cairan (ml/jam)
Nama ………………, BB ……..kg Rumatan…..m//hari=…..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ……ml/jam
10
6
7ml/kgBB/jam
5ml/kgBB/jam
3ml/kgBB/jam
4
1,5ml/kgBB/jam
2
0
6
12
18
24
30
36
Ht
Trombo
Jam
Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok
Jenis
Jumlah
Ht, %
Urin,ml
42
48
Pemantauan selama perawatan
• Tanda-tanda vital
• Keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan
tekanan darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali
• muntah, perdarahan, dan “warning signs”
• perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal
gejala syok
• Pemeriksaan hematokrit dan trombosit
• awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan
intravena (sebagai data dasar), diupayakan dilakukan setiap 46 jam sekali
• Pemantauan volume urin
• upayakan jumlah urin 1ml/kgBB/jam
Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit
• Cek kadar hematokrit
•Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit
Ya
Syok teratasi
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Stop IVFD
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi
Tidak
Periksa Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Ht naik
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20 menit
Ht turun
Perdarahan
Tidak jelas
Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok
menetap dianjurkan transfusi
Transfusi darah
Nama …………BB…kg
Kecepatan cairan (ml/jam)
10
Rumatan ……ml/hari=….ml/jam, rumatan+def5%....ml/hari=…ml/jam
6 jam: ….ml
8
10-5ml/kgBB/jam
12 jam: ….ml
18 jam: ….ml
6
5-3ml/kgBB/jam
24 jam: ….ml
4
2
3-1,5ml/kgBB/jam
1,5ml/kgBB/jam
Syok
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
24
Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam)
19
20
21 22 23
jam
Jam ke
Jam
Jenis
Ht %
Urin,ml
Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.
Sindrom Syok Dengue Dekompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit
• Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)
• Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit
Ya
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Stop IVFD
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi
Tida
k
Evaluasi Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Syok teratasi
Ht naik
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20 menit
Ht turun
Perdarahan
Tidak jelas
Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok
menetap dianjurkan transfusi
Transfusi darah
• Perdarahan pada
dengue
• Nyata: hematom
bekas pengambilan
darah, hematemesis
dan melena
• Tersembunyi
(occult/concealed
bleeding) : nyeri
perut, selanjutnya
feses berwarna hitam
Disseminated intravascular coagulation=DIC
Perdarahan
• Perhatikan kadar
hematokrit
• Kadar Ht tetap tinggi
atau meningkat, berikan
koloid 10 ml/kgBB dalam
waktu 10-20 menit
• Kadar Ht menurun atau
rendah, disertai dengan
hemodinamik yang tidak
stabil: kemungkinan
perdarahan berat,
berikan transfusi darah
segar atau PRC
Resusitasi kedua gagal
Take home message (1)
• Dalam tata laksana kasus infeksi dengue,
diperlukan pengetahuan mengenai perjalanan
penyakit terutama perubahan fase demam ke
fase kritis.
• Sebagian besar infeksi dengue ringan dan dapat
berobat jalan, maka skrining dan monitor anak
dengan demam sangatlah penting
• Konsensus “Pedoman Diagnosis dan Tata
Laksana Infeksi Dengue” yang dibuat oleh
UKK Infeksi & Ped Tropis merupakan
harmonisasi WHO dengue guideline 2009
dan 2011
• “Pedoman Nasional Diagnosis dan Tata
Laksana Infeksi Dengue” masih dalam
proses bersama organisasi lainnya
Take home message
Take home message (2)
• Deteksi dini terjadinya perembesan plasma (saat
suhu turun) adalah kunci tata laksana infeksi
dengue pada anak.
• Pemberian cairan segera dan adekuat serta
mempertahankan oksigenasi yang baik akan
mencegah perdarahan yang sulit diatasi.