studi pelaksanaan klaim badan penyelenggara jaminan

STUDI PELAKSANAAN KLAIM BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARA
TAHUN 2016
Ahmad Darwin1 La Dupai2 Sabril Munandar3
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Halu Oleo
[email protected] [email protected] [email protected]
Abstrak
Rumah sakit berperan sebagai Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) rujukan atau tingkat
lanjutan pada masa Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Klaim adalah tagihan atas biaya pelayanan
kesehatan bagi peserta asuransi kesehatan yang diajukan baik secara perorangan maupun secara
kolektif oleh PPK Agar rumah sakit dapat segera menerima pembayaran atas pelayanan yang sudah
diberikan kepada peserta, maka pihak rumah sakit harus melakukan penagihan klaim kepada BPJS
Kesehatan. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui gambaran umum pelaksanaan klaim BPJS
Kesehatan di RSU Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara tahun 2016. Jenis penelitian menggunakan
penelitian kualitatif dengan pendekatan fenomologis. Data primer berasal dari informan kunci dan
informan biasa yaitu mereka yang di anggap secara baik dan benar yang berjumlah 3 orang dengan
rincian 2 informan kunci dan 1 informan biasa sedangkan data sekunder di peroleh dari instansi terkait
penelitian. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pengajuan klaim di rumah sakit bahtermas yakni klaim
yang di ajukan baik rawat jalan maupun rawat inap dilakukan verifikasi administrasi rumah sakit
setelah itu melakukan pengajuan kepada pihak BPJS dan diverifikasi kembali oleh verifikator BPJS
kesehatan kemudian pihak BPJS melakukan pembayaran sesuai klaim yang di ajukan oleh rumah sakit.
Penerimaan dan perampungan klaim dilakukakan dengan pengimputaan data pasien dengan software
INA-CBG’s setelah itu berkas dirampungkan setelah itu diajukan ke BPJS dalam bentuk txt file softcopy
atau hardcopy kemudian diverifikasi oleh verifikator BPJS. Telaah dan verifikasi klaim yakni pihak BPJS
akan melakukakn verifikasi berkas klaim yang diajukan yaitu verifikasi admnistrasi klaim dan verifikasi
pelayanan kesehatan, apabila setelah di verifikasi kurang lengkap perlu ditambah atau diperbaiki maka
akan dikembalikan ke pihak rumah sakit ke bagian verifikasi RS untuk dikelola kembali data atau berkas
klaim setelah itu di ajukan kembali kepada BPJS.
Kata Kunci : Pelaksanaan Klaim, BPJS Kesehatan, Rumah Sakit Umum Bahteramas
THE IMPLEMENTATION STUDY OF SOCIAL SECURITY AGENCY CLAIM BPJS HEALT CLAIMS
AT BAHTERAMAS GENERAL HOSPITAL OF SOUTH EAST SULAWESI PROVINCE
IN 2016
Ahmad Darwin1 La Dupai2 Sabril Munandar3
Faculty Of Public Health Halu Oleo University
[email protected] [email protected] [email protected]
Abstrak
The hospital serves as a Health Care Provider (PPK) referral or advanced level on the future of
the National Health Insurance (JKN). The claim is billed for the cost of health services for health
insurance participants submitted either individually or collectively by the CO order for the hospital to
receiving payment for services already provided to participants, the hospital must perform billing
claims to BPJS. The purpose of this study was to determine the general description of the
implementation of the RSU claims Bahteramas BPJS in Southeast Sulawesi province in 2016. This type
of research using qualitative research with phenomenological approach. Primary data is derived from
key informants and ordinary informants that they are considered in a proper totaling 3 with details of
two key informants and one regular informant while secondary data obtained from research related
institutions. The results showed that the claim in the hospital bahteramas the claim that the proposed
either outpatient or inpatient verification of the hospital administration after it made a filing to the
administering body and re-verified by the verifier health BPJS then the BPJS make payments according
to a claim that the proposed by hospitals. Reception and storage of the claims made by inputting
patient data with INA-CBG's software after it was completed after the file submitted to BPJS in the form
of softcopy or hardcopy txt file and then verified by the verifier BPJS. Review and verification of the
claim that the BPJS will verify the claim file submitted that verification of Administrative claims and
verification of health services, if after the verification of the complete lack of need to be supplemented
or corrected it will be returned to the hospital to the verification of the hospital to manage the data or
file claims after the proposed return to BPJS.
Keywords : Implementation Claims, BPJS Health, Bahteramas General Hospital