Untitled - Repository Unhas

t1*so
,
ni
ffi ii;,#ffiiuffi,ffi:iln:^Jaam
CA1.
, lt
',.
:
: :':
I
:,.;..
't
-.-:':':;l;;i 11:l$1,p'iji":r;i.,
, "
..-r -.
L
t
buxu AB$tnnx
., *.
INTEI?NAL MEDICI NE
ASTON HOTEL, 24'26 Agustus 2012
SERTIFIKAT
':'t/ml/6an
dzpndn
w,&,ffit,it*grlv wyia;'MKes, spPD, K-GH, F|NA$IM
EMBICARA
'IMPO'IUM
Pertemuan llmiah Tahunan (PlT) lV
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) cabang Makassar
Bagian llmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Aston Hotel, Makassar, 25'26Agustus 20'12
Holirt;. Appr ou"h in (ase \zlr,',agement o{ lntern"l \{. di.in"
.
IDI
Akreditasi IDI No. 065/IDI-WIL/SS/UII/2o72lCPD, Peserta 5 SKP IDI, Pembicara 4 SKP IDI, Moderator 2 SKP IDI, Panitia 1 SKP
(Y
Ketua Umum
PAPDI Cabailg Makassar
Kepala Bagian llmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran UNHAS
Prof. Dr. dr. Syamsu, SpPD-KA|, Finasim
Prof. Dr. dr. Syakib€-akri, SpPD-KGH, Finasim
n
-4
1A
Effect
ol Low Protein
Diet and Progression of Kidney Disease
Haerani Rasyid
Divisi Ginjal Hipertensi, Bagian llmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran UNHAS
Makassar
PENDAHULUAN
Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan masalah kesehatan yang sudah umum, baik di
negara maju maupun negara berkembang. Penatalaksanaan yang optimal pada PGK stadium
awal dapat memperlambat progresi menjadi gagal ginjal. Faktor-faktor yang berpengaruh
terhadap progresi PGK antara lain diabetes, hipertensi, proteinuria, hiperparatiroid sekunder,
dislipidemia, asidosis metabolik, dan asupan tinggi protein- Dengan demikian sebagai bagian
dari penatalaksanaan PGK adalah pengendalian berbagai faktor tersebut untuk mencegan
progresi PGK.1
Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa beban protein tinggi dapat meningkatkan
laju filtrasi glomerulus (LFG), memperberat mikroalbuminuria (MA) yang selanjutnya dapat
menyebabkan sklerosis glomeruler, serta menginduksi stres oksidatif.2 Proteinuria sudah
dianggap sebagai petanda PGK sekaligus sebagai faktor risiko progresivitas PGK. Reduksi
proteinuria akan memperbaiki outcome ginjal maupun kardiovaskuler.3
Beberapa keuntungan pembatasan protean pada diet pasien PGK antara lain adalah
untuk menurunkan akumulasi bahan sampah yang tidak dapat diekskresi ginjal sehingga dapat
memperbaiki gejala uremik, menurunkan proteinuria, memperltaiki asidosis dan mengurangi
stres oksidatif. Di lain pihak diet rendah protein tetap perlu mendapat pengawasan agar tidak
menimbulkan malnutrisi yang mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pasien PGK. Untuk itu
diperlukan penambahan suplemen asam amino esensial atau ketoacids yang tidak
mengandung nitrogen pada diet yang sangat rendah protein sebagai upaya untuk memelihara
status nutrisi, mempertahankan keseimbangan nitrogen positif atau netral, menahan laju
progresi PGK dan sebagai koreksi terhadap komplikasi metabolik
4
Dalam makalah ini akan dibahas mengenai pengaruh diet rendah protein terhadap
progresivitas PGK.
PENGARUH ASUPAN PROTEIN TERHADAP FUNGSI GINJAL
Hubungan antara kadar protein diet dan laju ekskresi urea awalnya diteliti oleh Addis
dan Drury pada tahun 1923, dan selanjutnya ditemukan bahwa peningkatan asupan protein
meningkatkan ekskresi kreatinin dan urea pada anjing
(dik'r'o
o'"
o
Sarjana Van Slyke dkk
menemukan bahwa dasar dari perubahan laju filtrasi glomerulus dan perubahan klirens setelah
peningkatan asupan protein adalah peningkatan laju aliran darah ginjal. (dikurip dari s)
Pemberian asam amino atau diet tinggi protein waktu singkat atau pun lama
meningkatkan LFG antara 22-1o0o/o pada binatang maupun manusia.e pullman dkk
menemukan bahwa peningkatan asupan protein meningkatkan LFG dan RpF efektif.Dikurie dari s
(6). Hostetter meneliti respon hemodinamik ginjal terhadap diet daging pada 10 sukarelawan
normal setelah makan3,5 g/kg BB daging pada satu hari, dan di hari yang lain setelah makan
makanan mengandung garam dan air yang sama dengan daging tersebut. Laju filtrasi
glomerulus pada subyek yang makan daging 28% lebih tinggi dari subyek yang hanya makan
makanan mengandung garam. Setelah makan daging, laju filtrasi glomerulus juga meningkat
(e)
15o/o dari basal.Dk"ip aar s
Aliran darah ginjal meningkat disebabkan karena penurunan
resistensi vaskuler ginjal.
Mekanisme bagaimana asupan protein atau infus asam amino menangkatkan LFG dan
RPF masih belum jelas, namun diduga akibat perubahan kadar hormon dan/atau produksi
eicosanoid oleh ginjal, perubahan umpan balik tubuloglomeruler, perubahan metabolisme ginjal
dan pelepasan vasodilator yang belum diketahui apa. Asupan protein atau infus asam amino
merangsang pelepasan insulin, growth hormone dan glukagon, yang mana akan meningkatkan
LFG dan RPF. Subyek normal yang diberi somatostatin dan asam amino intravena tidak
menunjukkan peningkatan LFG dan RPF. Sementara itu infus growth hormone insulin dan
glukagon pada kadar yang sama dengan yang dicapai saat infus asam amino, meningkatkan
LFG dan RPF.7 Diduga salah satu dari hormon tersebut yang berperan dalam hal tersebut.
Insulin telah diketahui dalam kadar fisiologis tidak meningkatkan LFG atau RpF. Kadar
farmakologik glukagon dapat meningkatkan LFG dan RPF pada anjing dan lebih nyata bila
diberikan langsung ke dalam vena porta. Peningkatan LFG setelah diet protein mungkin
dimediasi oleh suatu substansi vasoaktif yang berasal dari hepar.T
PENGARUH DIET RENDAH PROTEIN TERHADAP PROGRESI PENYAKIT GINJAL KRONIK
Mikroalbuminuria/protenuria selain merupakan petanda adanya dan beratnya kerusakan
glomerulus, juga dibuktikan berperan pada patomekanisme perburukan fungsi ginjal pada
penderita PGK dan sebagai petanda progresifitas penyakit kardiovaskuler.s
Sejumlah penelitian kljnik telah melaporkan hubungan antara restriksi asupan protein
dengan perlcaikan proteinuria. Penurunan proteinuria sudah teriihat dalam minggu pertama
perubahan diet tapi pada sebagian besar pasien terjadi perbaikan proteinuria setelah 3 bulan
mengurangi asupan protein walaupun tetap terdapat variasi yang luas anta. IndNrdu'z
Pemberian ketoacid dan asam amino dapat mempengaruhi mekanisme transport tubuler asam
amino yaitu meningkatkan reabsorlcsi tubuler. Perbaikan fungsi tubuler ini ikut berpengaruh
pada penurunan proteinuria selain juga karena pengaruh perubahan hemodinamik glomeruler
dan pe mseleclivity membrcn.o
Chaveau dkk3 melaporkan bahwa pasien proteinuria dengan PGK stadium lanjut yang
mendapat supplenented very low protein diet (SVLPD) mengalami penurunan proteinuria
secara bermakna pada bulan pertama dan prosentase maksimal penurunan terjadi pada bulan
ketiga yaitu
dai 2,7t1,9 menjadi 1,4J1,1 glhati (47!27o/o). Prosentase penurunan
proteinuria
antara kelompok yang pada awalnya mengalami peroteinuria 1-3 g/hari dengan >3 g/hari
adalah sama, yaitu mendekati 5070, masing-masing 45olo!3oo/o dan 52o/or2'lo/o. Baseline protein
uria yang lebih tinggi mengalami reduksi yang lebih besar dan reduksi proteinuria yang lebih
besar akan memberi derajat proteksi yang lebih besar pula terhadap ginjal. Perbedaan respon
terhadap SVLPD tersebut tidak dapat dijelaskan oleh perbedaan compliance terhadap diet,
kontrol tekanan darah, jumlah pasien yang mendapat ACEI maupun oleh baseline LFG oleh
karena semua variabel tersebut sama pada kedua kelompok. Dibandingkan kelompok yang
mengalami reduksi proteinuria <5070,maka kelompok dengan reduksi proteinuria >50%
menunjukkan penurunan LFG yang lebih rendah secara bermakna, dan prosentase pasien
yang mengalami end stage renaldisease (ESRD) pada tahun kedua lebih sedikit (progresavitas
lebih lambat) dan nedian Enal suNival (pasien meninggal atau fungsi ginjat memburuk atau
dialisis) dua kali lebih panjang yaitu 44 bulan. Aparicio melaporkan bahwa dari 41 pasien pGK
dengan proteinuria >3,5 g/hari pada saat SVLPD dimulai, terjadi penurunan ekskresi protein
urin secara bermakna dari 5,7i2,8 menjadi
3,0t,1
g/hari pada akhir penetitian (30 bulan).10
Mekanisme utama bagaimana asupan protein yang lebih rendah dapat memperiambat
progresi PGK yaitu dengan menurunkan derajat proteinuria. Di samping itu, asupan tinggi
protein bjasanya disertai dengan asupan fosfor, sodium dan lemak jenuh yang lebih tinggi, yang
secara langsung maupun tidak langsung dapat mengganggu fungsi ginjal.6 Kepustakaan lain
melaporkan bahwa ada 1'1 alasan untuk mengontrol asupan protein pasien pGK oleh karena
bermanfaat dalam adaptasi adekuat asup.an protein, penurunan beban jumlah nefron sisa,
meningkatkan resistensi insulin, menurunkan stress oksidatif, memperbaiki protenuria,
penurunan serum hormon PTH, memperlcaiki profil lipid, efek tambahan ACEI, menurunkan
angka kematian dan menunda inisiasi dialisis, meningkatkan
numbr
needed
to
trcat
,
kurangnya bukti klinis tentang efektivitas diet protein rendah protein pada pGK e)
SUPLEMENTASI ASAM AMINO ESENSIAL DAN KETOANALOG
Selama 60 tahun terakhir terdapat berbagai berbagai penelitian untuk menentukan
jumlah restriksi protein yang dianjurkan. Attman dkk menemukan bahwa terjadi penurunan
LFG
pada pasien diabetes dengan insufisiensi ginjal yang berat (LFG 7,5 ml/mnt) yang mendapatkan
diet protein 20-30 g/hari dan suplementasi asam amino esensial. Penelitian oleh Barsotti juga
melaporkan bahwa diet sangat rendah protein dengan ketoacid dapat memperlambat progresi
penyakit glnjal pada pasien yang mengalami perburukan fungsi ginjal saat mendapatkan diet
rendah protein yang konvensional.ukurip
dari 7
Asam keto dapat digunakan sebagai pengganti asam amino yang tidak menganoung
natrogen pada berbagai kelainan yang menyangkut retensi nitrogen atau intoleransi protein.
Transaminasi dari sebagian besar asam amino menjadi analog ketonya bersifat reversibel.
Keadaan ini menyebabkan dimungkinkannya penggunaan d-keto analoques of bnnch-chain
amino acids atau bnnched-chain keto acrds (BCKA) sebagai pengganti diet asam amino pada
penderita uremia. Dalam klinik bahan campuran tersebut diberikan bersama-sama dengan
pembatasan diet protein untuk memperbaiki compliane pasien serta menigkatkan asupan
asam amino esensial. Diet yang membutuhkan BCAA, phenilalanin dan metionin daoat dioenuhi
dengan analog mereka yang bebas nitrogen. pasien uremik juga mampu menggunakan derivat
alpha-hydroxy acids dari phenilalanin dan metionin sebagai pengganti masing-masing asam
aminonya. Mitch dalam studinya memberi pasien uremik dengan protein 2o-2s g/hari beserta
analognya dalam periode waktu yang cukup lama yaitu rata-rata g bulan dan mendapatkan
bukti klinik dan biokimia pemeliharaan nutrisi yang adekuat. Jadi analog bebas nitrogen dari
beberapa asam amino esensial tersebut dapat secara penuh menggantikan asam amrnonya
dalam diet dan mampu memelihara nutrisi bila diberikan dengan diet yang mengandung protein
amat rendah dalam jangka panjang."
Asam keto adalah asam amino yang mengalami deaminasi, dengan rantai karbon yang
tidak mengandung gugus amino. Asam keto tidak mengandung nitrogen dan
tidak
menghasilkan nitrogen sehingga tidak membebani ginjal- Di sisi lainn asam keto juga akseptor
gugus amino sehingga dapat membentuk asam aminonya kembali. Branched-chain keto acids
(o-keto-isocaproate atau Klc, o-keto-B-methylvalerate atau KMV dan o-keto-isovalerate atau
KIV) bisa mengalami aminasi secara reversible menjadi BCAA atau asam aminonya masing-
masing (leucin, isoleucine valine) atau bisa juga mengalami dekarboksilasi yang bersifat
ineversible.ll
l\retabolisme protein pada orang sehat atau pada orang dewasa dengan pGK dapat
mentoleransi diet sangat rendah protein 0,3 g/kg/hari, bila diberikan suplai energi dan asam
amino esensial yang cukup. Bila diberikan asupan protein kurang dari 0,6 g/kg/hari maka harus
diberikan suplementasi asam amino esensial atau ketoanalog untuk menghindari defisiensi
asam amino esensial. Setelah transaminasi, ketoanalog akan menangkap nitrogen hasil produk
uremik endogen dan mensintesis asam amino esensial yang sesuai. Bila asupan protein lebih
besar daripada kebutuhan minimum, misalnya 0,7-0,8 g/kg/hari, penambahan ketoanatog tidak
akan diikuti dengan transaminasi, sehingga suptemen tersebut akan dioksidasi dan tidak akan
membentuk protein yang baru
6
DAFTAR PUSTAKA
1. NKF
2.
K/DOQI Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease: Evaluation,
Classif ication and Stratif ication. 2002.
Fouque D, Aparicio M. Eleven reasons to clntrol the protein intake of oatients with chronic
krdney disease. Nature Clinical Practrce Nephrology 2007;3 383-9.
3. Chauveau P, Combe C, Rigalleau V, Vendrely B, Aparicio M. Restricted protein diet is
associated with decrease in proteinuria: consequences on the progression of renalfailure. J
Renal Nutrition 2007;1 7:250-7
4. Prakash S, Pande DP, Sharma S, Bat CS, Kutkami H. Randomized, doubte-btind, ptac€bo
controlled trial to evaluate efficacy of ketodiet in predialytic chronic renalfailure J Renal
Nutrition 2004; 14:89-96.
5. l\rartin WF, Armstrong LE, Rodriguez NR. Dietary protein intake and renatfunction. Nutrition
& Metabolism 2005;2:25.
6. Fouque D, Juillard L. Protein intake. In: Daugirdas JT, ed. Handbook of Chronic Kidney
Disease i,lanagement: LippincottWilliams &Witkins; 2011:97-106
7. Klahr S. Effeds of Protein Intake on the progression of Renal Disease. Annu Rev Nutr
1989,9:87-108.
8. Garg JP, Bakris GL. iricroalbuminuria: marker of vasculer dysfunction, risk factor for
cardiovasculer disease. Vasc Med 2002;7:35-43.
9. Teplan V. Keto/amino acids in the treatment of chronic kidney disease patients: 30 years
experience in 3,000 patients. Am J Nephrot 2005;25:8-9.
'10. Aparicio M, Chauveau P, Precigout VD, Bouchet JL, Lasseur
C, Combe C. Nutrition and
outcome on renal replacement therapy of patients with chronic renal failure treated by a
supplemented very low protein diet. J Am Soc NeOhrot 2000i11:708-16.
'1'l. Mitch WE. Metabolism and metabolic effects of ketoacids. Am J Clin Nutr
1980:33:1642-8.