Prospective Payment Systems - IMK749 – KLASIFIKASI,KODIFIKASI

PROSPECTIVE PAYMENT
SYSTEMS
(PPS)
Disusun oleh
dr. Mayang Anggraini Naga
MIK – FIKES – U-EU
Revisi 2012
1
DESKRIPSI
Peningkatan biaya asuhan kesehatan membumbung tinggi akibat perkembangan iptek kedokteran dan informasi. Pembengkakkan secara spiral
pengeluaran pemerintah sebagai pembiaya
pelayanan kesehatan yang dialokasikan ke
badan perasuransian kesehatan pemerintah
memaksa untuk diadakan perubahan pengaturan
terkait biaya asuhan kesehatan bagi mayarakat
umum dan yang kurang mampu.
2
SAP
Penjelasan tentang:
-
Berbagai bentuk asuansi kesehatan di US
Utilization review sebagai upaya
pengontrol biaya
Isue utama yang dihadapi HIM
Teknologi informasi kesehatan
Penggunaan data diagnostik dan prosedur
MR-HR dalam pengontrolan biaya
3
KOMPETENSI
Mampu menjadi:
Pengelola (tersumpah) data MR-HR sebagai
sumber informasi data pengontrol biaya
asuhan medis pelayanan kesehatan.
Manajer HIS (tersumpah) yang handal dalam
pengembangan e-MR-HR guna memenuhi
kebutuhan pelayanan asuransi kesehatan.
4
Peran Pemerintah
sebagai Pembayar Kembali Pelayanan
Asuhan Kesehatan
USA: alasan
• Pembengkakkan secara spiral pengeluaran
pemerintah sebagai pembiaya pelayanan
kesehatan yang dialokasikan ke badan
perasuransian kesehatan pemerintah (Medicare
dan Mediaid) dari 1995: 5.5 billion dollar 
1997: 210.9 billion dollar  memaksa diadakan
perubahan pengaturan terkait biaya asuhan
kesehatan.
5
(Lanjutan)
• Tahun 1966  retrospective payment system
(RPS)
• Tahun 1983  prospective payment system
(PPS)
• Di Indonesia:
Askes
Jamkesmas, Jamkesda.
6
USA: Medicare, Medicaid & Managed Care
• Medicare: (1965)
Menyediakan asuransi kesehatan untuk manula
serta grup tertentu, bergantung pada
pekerjaannnya sendiri atau pasangannya,
berserta kelompok lain: di antaranya: kerusakan
ginjal permanent, atau yang memperoleh
santunan kecacatan untuk batas waktu yang
ditentukan.
(syarat: memiliki hak social security)
7
Medicaid
• Medicaid (Medical Assistance Program)
adalah:
Program kerjasama antara pemerintah
federal dan negara bagian untuk
menyediakan asuhan kesehatan bagi
peserta di berbagai negara bagian.
(Sudah banyak diubah-ubah sejak 1965)
8
(Lanjutan)
Reimbursementnya:
Masing negara bagian menentukan
definisi istilahnya sendiri.
Di sebagian menyarankan peserta
menjadi anggota HMO (Health Maintenance
Organization) atau rencana managed care
lain-lain.
9
Managed Care
• Sistem Managed Care berkembang sangat
pesat, sistem ini memerlukan informasi unik
terkait asuhan kesehatan. Ini merupakan satu
Sistem Asuhan Kesehatan yang didisain untuk
meminimalkan utilisasi pelayanan dan contain
costs saat memastikan bahwa kualitas yang
terbaik yang dipertahankan. Beda dengan
sistem asuransi lain, Managed Care
memanage:
biaya,
kualitas dan
akses ke asuhan kesehatan.
(di Indonesia: ini anut ASKES)
10
Managed Care (Lanjutan)
• Peserta harus merencanakan prepaid fixed,
pembayaran periodic (premium bulanan)
pembayaran dan membayar co-payment yang
ringan.
• Provider yang menyetujui untuk ikut melayani
bisa menggaji pegawai khusus, membayar feefor service atau kapitasi atau bisa juga
menegosiasi finansial secara unik sendiri
11
UTILIZATION REVIEW
• Untuk mengontrol biaya asuhan, pembiaya
memerlukan suatu bentuk kajian utilisasi
yang bisa:
Prospective review
Concurrent review
Retrospective review
12
Prospective review
• Kajian pelayanan asuhan kesehatan sebelum
terlaksananya pelayanan terkait. Sebagai
contoh: memperoleh pre- otorisasi untuk
pelaksanaan pemeriksaan/tes diagnostik
tertentu (Ct-scan, MRI)
Tujuan primer pemeriksaan ini adalah untuk
menghindari penggunaan asuhan kesehatan
yang tidak tepat, apakah saat masuk admisi,
duplikasi tes-tes, rujukan yang tidak tepat.
13
Concurrent review
Kajian pelayanan asuhan kesehatan saat
utilisasi asuhan kesehatan berjalan.
Sebagai contoh: pemonitoran LOS pasien dari
masuk s/d discharge.
Apabila LOS melebihi jumlah yang telah
ditentukan untuk batasan pembiayaan,
maka kajian lebih intensif oleh dokter yang
lain boleh dijalankan.
14
Retrospective review
• Kajian utilisasi asuhan kesehatan setelah
pelayanan selesai terlaksana. Tipe kajian ini
didasarkan pada dokumentasi dalam Rekam
Medis, bisa melibatkan RM individual pasien,
atau rekam-rekam organisasi atau provider
tunggal untuk penentu pola asuhannya.
• Contoh: kajian yang komplek terkait akurasi
penagihan biaya asuhan kasus mahal terkait
AIDs.
15
Teknologi pada Informasi Kesehatan
• Point-of-Care Clinical Information Systems
(Point-of service information system)
Pemberi pelayanan meng-input data kapan saja,
di mana saja saat perlu, bisa di samping ranjang
pasien saat asuhan terlaksana. Pemberi asuhan
bisa mendokumentasikan jalannya asuhan saat
sedang di samping tempat tidur pasiennya, serta
bisa meningkatkan kemampuan keputusan
kliniknya. Sistem model ini, umumnya ada di
komputer jinjing, mendekatkan dokumen ke
tempat waktu asuhan dan menunjang asuhan
berfokus pasien lebih akurat dan tepat waktu.
16
Electronic Data Interchange
• Ini menyediakan kemampuan editing, submit
dan pembayaran asuhan kesehatan melalui
transfer elektronik.
• Pada tahun 1991, sistem dipesan untuk bisa
membantu menekan biaya administrasi asuhan
kesehatan dengan meningkatkan jumlah klaim
yang selesai terproses secara elektronik.
• Goalnya: menemukan cara untuk meningkatkan
kecepatan dan efektivitas electronic data
interchange. Untuk ini diperlukan standardisasi
cara data di format, agar menjadi lebih mudah
untuk pertukaran data antar berbagai komputer
yang berbeda.
17
Teknologi Informasi lain
• Banyak bagian rekam asuhan kesehatan yang
dikomputerisasi, namun belum ada sistem yang
mandiri bisa mengotomatisasi RM yang komplit.
• Otomatisasi RM pasien menghasilkan tantangan
tersendiri, di antaranya: pemelihraan intregitas
data, sekuritas data, formulasi stnadards yang
mengfasilitasi pertukuran informasi dan
pengidentifikasian dan hubungan dengan suatu
kebutuhan legal.
18
Teknologi Informasi lain (Lanjutan)
• Reformasi asuhan kesehatan membnagkitkan
tantangan untuk mengembnagkan sistem
pelayanan asuhan kesehatan yang:
- contains cost,
- meningkatkan aksesibilitas
- dan mempertahankan kualitas.
Keberhasilan paparan praktis bergantung pada
tersedianya informasi dan kemampuan
penggunaan informasi terkait.
19
Alexandre LM: “Information technology as an
enabler of health system reform”
• “Information can support information-driven
decision making in the delivery of health
services to improve the quality of care while
optimizing the use of health resources.
The tool that offers the greatest promise in
this regard is the “electronic merical record.”
(e-MR)
20
(Cont.-)
There are numerous definitions of the
computer-based patient record (CPR),
but the most comprehensive and most
approriate at this time is all financial,
administrative, and clinical information
that:
Pertain to pasient care entered
into the computer at the time
service is provoded.
21
“Information technology ...” (Cont.-)
• The proposals for health care reform envision a
point of service
in which:
clinical,
administrativ, and
financial
data will move electronically among all who need health information,
including:
providers,
payers,
researchers,
health plans,
laboratories,
nursing units,
outpatient departement and
home health areas.
22
Future Issues
• A major dilemma for health care system today is
the balance between:
the business,
the technology, and
the social welfare goals.
One also cannot ignore the concern for:
quality,
cost, and
access to care,
which is affected by all aspects of health care
delivery.
23
Isue Utama yang Dihadapi HIM
Secara berkesinambungan
harus terlaksana:
Penyediaan asuhan bermutu tinggi dengan
biaya yang terbayar dibarengi asuhan yang
terjangkau oleh semua orang dan pada
peringkat yang mampu memuaskan seluruh
rakyat di negaranya
24
Isue utama ... (Lanjutan)
Profesional HIM berkesempatan
mempengaruhi arahan asuhan kesehatan
dengan memperkenalkan isue
sekuritas dan integritas rekam asuhan
yang paperless, memenuhi
Standard praktik,
Regulasi, dan
Dokumentasi
yang mampu
meningkatkan kualitas pelayanan
25
(Cont.-)
HIM menjadi vital berkaitan dengan
kebutuhan informasi terkait masing
komponen asuhan , utamanya program
inovatif yang muncul dan kebutuhan
gerakan CPR yang bermunculan.
26
RM-HR pasien = Sumber Primer
Data dan Informasi Kesehatan
RM-HR terkreasi sebagai direct by-product
asuhan kesehatan yang terselenggara
dalam tatanan terkait, sebagai dokumen
asuhan legal seorang individu oleh
profesional asuhan kesehatan yang
berpraktek di tempat terkait.
27
Kegunaan RM pasien
• Mendokumentasi pelayanan asuhan kesehatan
yang telah terlaksana guna menunjang
kelangsungan dan kesinambungan komunikasi
dan pengambilan keputusan di antara provider
asuhan yang terlibat.
• Menyiapkan rekam pelayanan asuhan
kesehatan yang tersedia bagi individu
yang bisa digunakan sebagai bukti legal
bila diperlukan.
28
Kegunaan RM pasien (Lanjutan-1)
• Untuk menghasilkan efisiensi dan keefektifan
pelayanan asuhan kesehatan yang terlaksana.
• Untuk mendokumentasikan pelayanan asuhan
kesehatan yang diberikan guna menunjang
penyelesaian klaim tagihan yang diterbitkan
bagi pembiaya.
29
Kegunaan RM pasien (Lanjutan-1)
• Untuk menyuplei data dan informasi yang
menunjang:
perencanaan strategis,
pengambilan keputusan administratif,
aktivitas reset
juga penunjang kebijakan policy
yang terkait asuhan kesehatan,
bisa untuk memenuhi:
standard regulasi,
legislasi dan
akreditasi,
yang berlaku.
30
Penggunaan Data RM
• Penggunaan data RM semakin meningkat
seiring:
kompleksitas pengambilan keputusan
terkait asuhan kesehatan berikut
peningkatan kompleksitas sistem
penyelenggaraan asuhan.
• Pelayanan kesehatan tidak hanya melibatkan
seorang dokter, satu perawat, dan satu
pasien  + Tenaga Profesional RM-HR
31
Penggunaan Data RM (Lanjutan)
• Pasien yang masuk rawat, apakah rawat jalan,
inap ataupun emergensi akan berhubungan
dengan beberapa dokter spesialis yang bekerja
sama menanganinya sesuai penguasaan
keilmuannya.
Pada ini RM -HRpasien diperlukan
sebagai alat komunikasi serta sebagai
sumber data guna penentuan keputusan,
dan juga sebagai sumber agegrasi data yang
tak ternilai untuk reset dan program evaluasi.
32
RM dengan Epidemiologi
• Agregasi data yang menggambarkan status
kesehatan dan penyakit masyarakat semua
berasal dari olahan data RM –HR pasien.
• Kumpulan data yang disari dari RM-HR individu
pasien dan terlapor lintas populasi sering
menarik perhatian media masa, bisa menjadi
diskusi harian di TV dan surat kabar.
33
RM dengan Epidemiologi (Lanjutan)
Laju mortalitas rumah sakit berserta
penampilan hasil asuhan kesehatan lain
dari suatu fasilitas kesehatan, baik atau
jeleknya, bisa terpublikasi sebagai informasi
yang sampai ke konsumer pelayanan,
bisa dimanfaatkan sebagai bahan evaluasi
tentang mutu pelayanan pada fasilitas
asuhan terkait.
(Contoh: yang telah dialami OMNI Hospital,
Jakarta, 2009  Sumbangan coin).
34
RM dan Penagihan Biaya Asuhan
• Perubahan penggunaan RM pasien sangat
menonjol di bidang reimbursement tagihan
biaya asuhan.
Pertama:
Pembiaya secara umum, meminta
data untuk bisa menopang keputusan
rincian pembayaran klaim tagihan rumah
sakit.
35
(Lanjutan)
Kedua:
Pemanfaatan PPS dengan sistem
DRGs (1983) memusatkan perhatian
pada dokumentasi di RM –HR sebagai
basis penentuan:
Diagnosis khusus yang akan dijadikan
penentu laju reimbursement.
36
RM dan Penagihan Biaya Asuhan (Lanjutan)
Alhasil:
Reimbursement atau PPS membangkitkan
perhatian khusus tentang perlunya untuk
memadukan
data pasien
(khususnya data diagnoses & prosedur)
dengan
Sistem Informasi Finansial dan Billing
di suatu
Organisai asuhan medis - kesahatan
37
Pengembangan E-RM
Perlu ditunjang oleh:
Peraturan legal tentang:
Standards informasi kesehatan
elektronik
Infrastruktur
Pembiayaan terkait pemalsuan
informasi, denda kiminilitas dan
administratif
yang kesemuanya akan berpengaruh kepada
manajemen informasi kesehatan di suatu
organisasi asuhan kesehatan.
38
HIM
Dituntut harus memiliki:
- pengetahuan dan keterampilan handal
khusus terkait:
- standard-standard dokumentasi,
- definisi data klinik,
- sekuritas data,
- standard kerahasian data serta
- pedoman pengkodean tepat bagi
diagnostik dan prosedur
yang mampu menunjang proses
perincian penagihan biaya asuhan.
39
HIM (Lanjutan)
• Tuntutan asuransi kesehatan dan penerapan
DRGs (1980) telah merubah sistem asuhan
kesehatan,  saat ini tekanan pengembangan
iptek menentukan perubahan tersendiri di
bidang asuhan kesehatan.
• Profesional HIM secara berkelanjutan terimbas
oleh aplikasi iptek untuk memfasilitasi alir data
dan informasi di berbagai tipe perusahaan
pelayanan asuhan kesehatan.
40
TANTANGAN bagi HIM
1. Tantangan yang berkelanjutan di bidang
perancangan sistem yang bisa menangkap
dokumentasi laporan diagnostik dan terapuetik
yang dihasilkan oleh teknologi (komputer)
penunjang proses diagnostik dan pengobatan
yang cenderung berkembang pesat.
2. Tantangan aplikasi alat teknologi tepat untuk
mengkreasi E-MR dan sistem informasi.
41
(Lanjutan)
3.
Rancangan Sistem Computer-based
RM-HR harus:
Pertama:
Dapat menunjang asuhan pasien
Kedua:
Dapat menghasilkan laporan yang
diperlukan bagi kepentingan lain
yang lebih luas
42
Sistem Diagnostik & Prosedur
Data diagnostik dan prosedur bisa
diklasifikasi ke beberapa jenis aturan,
bergantung pada:
Maksud dan Tujuan
sistem klasifikasi
serta
kegunaan sistemnya.
43
(Lanjutan)
Sistem klasifikasi untuk rumah sakit harus
yang
dapat menghasilkan informasi
yang adequate tentang
jumlah: pasien rawat inap dan
pasien rawat jalan
yang jumlahnya begitu besar,
agar mampu diambil kembali melalui
kajian rekam dalam jumlah yang lebih kecil.
44
Sistem Diagnostik & Prosedur (Lanjutan-1)
Disain ideal klasifikasi diagnoses,
prosedur operasi, dan non-operasi
yang penting adalah:
harus bisa
mengantisipasi setiap permintaan
Informasi data kesehatan
dan
Pengambilan kembali RM-HR pasien.
45
(Lanjutan)
• Klasifikasi yang umum digunakan adalah
yang sifatnya statistical dan yang mewakili
katalog istilah yang menggambarkan rekam:
klinis,
patologis, atau
istilah prosedural (tindakan).
46
Sistem Diagnostik & Prosedur (Lanjutan-2)
• Di samping ICD-9-CM dan CPT profesional RMHR hendaknya juga kenal klasifikai lain yang
ada beserta tujuan disain sistem yang
diperlukan untuk bisa dimanfaatkan di bidang
kerja asuhan kesehatannya.
(Di Indonesia ?  ICD-10 volume 1,2 dn 3,
ICD-9-CM volume 3
ICD-O, ICD-Bab V)
Yang saat sedang ditrial: INA-DRGs  CBGs
47
Coding Ethics:
Maximization >< Optimization of Codes
Karena code diagnoses dan tindakan
dikaitkan dengan sistem-sistem dalam
sistem reimbursement, maka:
Isue Etik
48
(Lanjutan)
< 1983: kode yang terekam hanya untuk
menghasilkan statistik serta
menghasilkan basis berbagai
bentuk indeks yang dipelihara
departemen RM – HR.
(di antaranya: - indeks penyakit,
- indeks tindakan,
- indeks dokter)
49
Kode Ethics: Maximization >< Optimization of Codes (Lanjutan-1)
> 1983: (USA)
Sejak DRGs dan PPS dimanfaatkan,
maka reimbursement asuhan ditentukan
kode-kode diagnoses dan tindakan
beserta klasifikasi pasien DGRs.
50
(Lanjutan)
Pengkode rumah sakit saat ini harus
menghadapi dilemma etik untuk memilih
kode yang korek bagi setiap asuhan
kesehatan individual pasien atau harus
menyeleksi kode-kode yang menjamin
besaran jumlah penagihan pasien yang
tertinggi melalui kontrol:
Coding Ethics
51
Kode Ethics: Maximization >< Optimization of Codes (Lanjutan-2)
• AHIMA
(position statement on the role of the
association in PPS)
“inevitably, occasions arise when two
qualified coders make different judgments:
in diagnosis classification
and code assigment”
52
Kode Ethics: Maximization >< Optimization of Codes (Lanjutan-3)
Coders must be committed to coding
according to the accepted conventions
of the coding system they are using.
There will be variables such as the type
and amount of documentation in the
health record and in interpretation of
the quidelines.53
Kode Ethics: Maximization >< Optimization of Codes (Lanjutan-4)
• AHIMA Code of Ethics
Code V:
“the medical record profesional refuses to
participate in: ilegal,
incompetent, or
unethical acts
of others”
Despite any inappropriate pressure from a
superior, the HIM professional must refuse to
intentionally “up code,” or code to a less
aprroriate DRG for the sake of payment.
54
Kode Ethics: Maximization >< Optimization of Codes (Lanjutan-5)
• Optimization involves selecting the most
resource-intensive codes for a particular
encounter while still following all the rules.
Coder may legitimately optimize
reimbursement by doing a complete review
of the health record to identify all the diagnoses
and procedures that can be coded and attested
to by the physician.
55
Kode Ethics: Maximization >< Optimization of Codes (Lanjutan-6)
• Maximization involves manipulating the
sequence of codes or adding on codes for
comorbid conditions that are not substantiated
in the record in order to recieve higher
reimbursement.
The HIM professional must refuse to maximize
and, instead, abide by coding guidelines that
support ethical practices.
56
PORMIKI
Bagaimana keadaan yang berkembang
di Indonesia?
Kenyataan yang berjalan:
Tenaga yang terlibat dalam
pengontolan Jamkesmas dsb. tidak
semua tenaga profesional RM-HR
yang tersumpah sebagai
tenaga kesehatan pelayanan RM ! ???
57