2-formulir-pelaporan-sip - Dinas Kesehatan Kota Mataram

Daftar Isi Formulir Pelaporan
Formulir 135 LAPORAN BULANAN UKME 1. PROMOSI KESEHATAN...................... 226
Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN............. 228
Formulir 137 LAPORAN BULANAN UKME 3. ................................................................. 230
GIZI, KESEHATAN IBU, DAN KESEHATAN ANAK...................................................... 230
FORMULIR 138 LAPORAN BULANAN UKME 4. IMUNISASI ..................................... 234
Formulir 139 LAPORAN BULANAN UKME 5. ................................................................. 235
PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR ....................................................................... 235
Formulir 140 LAPORAN BULANAN UKME 6. ................................................................. 238
PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR.......................................................... 238
Formulir 141 LAPORAN BULANAN UKME 7. ................................................................. 240
PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT................................................................. 240
Formulir 142 LAPORAN BULANAN UKMP 2................................................................... 242
KESEHATAN KERJA, OLAH RAGA, TRADISIONAL, DAN KOMPLEMENTER........ 242
Formulir 143 LAPORAN BULANAN UKP 1. ..................................................................... 244
PELAYANAN PUSKESMAS............................................................................................... 244
Formulir 144 LAPORAN BULANAN UKP 2. ..................................................................... 247
KESAKITAN UMUM ........................................................................................................... 247
Formulir 145 LAPORAN BULANAN UKP 3. ..................................................................... 256
KESAKITAN GIGI DAN MULUT....................................................................................... 256
Formulir 146 LAPORAN BULANAN UKP 4. ..................................................................... 258
KESAKITAN TERBANYAK ............................................................................................... 258
Formulir 147 LAPORAN BULANAN UKP 5. ..................................................................... 259
DATA KEMATIAN di PUSKESMAS.................................................................................. 259
Formulir 148 LAPORAN BULANAN UKP 6. ..................................................................... 260
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT.................................. 260
Formulir 149........................................................................................................................... 261
REGISTER DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB ..................... 261
Formulir 150........................................................................................................................... 262
PWS MINGGUAN PENYAKIT ……. POTENSI KLB MENURUT DESA/KELURAHAN
DAN MINGGU KEJADIAN, TAHUN ….. .......................................................................... 262
Formulir 151 LAPORAN TAHUNAN PROGRAM ............................................................. 263
Formulir 152........................................................................................................................... 266
PROMOSI KESEHATAN DATA KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN ...................... 266
Formulir 153........................................................................................................................... 267
FORMULIR BAYI BARU LAHIR ....................................................................................... 267
Formulir 154........................................................................................................................... 270
LAPORAN PENETAPAN SEBAB KEMATIAN ............................................................... 270
225
Formulir 135 LAPORAN BULANAN UKME 1. PROMOSI KESEHATAN
Kode
Puskesmas
Puskesmas
P-
1
2
3
4
4
5
No
6
6
7
7
Bulan
Tahun
Kegiatan
1
2
A. Promosi Kesehatan Umum
1
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya semua topik
a. Jumlah penyuluhan individu
b. Jumlah kunjungan rumah
c. Jumlah penyuluhan kelompok
d. Jumlah penyuluhan individu, kunjungan rumah dan penyuluhan
kelompok
2
Jumlah kegiatan advokasi di tingkat desa/kelurahan dan kecamatan
bidang kesehatan
3
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas
sektor tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan
4
Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat
8
Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebaran informasi
9
Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas (Ya/Tidak)
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular
1
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik diare
2
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik tifoid
3
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik hepatitis
4
5
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik
HIV/AIDS
Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan
individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
1
2
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan
kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling
kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
3
Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja
oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid,
gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyluhan kesehatan
remaja
Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
4
Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
1
2
E. Promosi Kesehatan Pelayanan Kesehatan
1
Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
226
Jumlah
No
Jumlah
Kegiatan
1
2
F. PTM
1.
Jumlah penduduk mengikuti konseling /penyuluhan kesehatan
perorangan sesuai topik :
a.
Diet
b.
berhenti merokok
c.
potensi cedera
d.
IVA-SADANIS
G. ............................................
a.
...
b.
...
c.
...
d. ...
H. ............................................
a.
...
b.
...
c.
...
d.
...
PELAKSANAAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI DESA
No
1
2
3
4
5
6
Kegiatan
Jumlah kegiatan advokasi
tingkat
desa
dan
kecamatan
bidang
kesehatan
Jumlah
kegiatan
penggalangan
kemitraan
dengan dunia usaha dan
lintas sektor tingkat desa
dan
kecamatan
bidang
kesehatan
Jumlah
kegiatan
pembinaan UKBM atau
kelompok masyarakat
Jumlah
kegiatan
penyuluhan kelompok
Jumlah kunjungan rumah
Jumlah Jenis Media yang
digunakan
dalam
penyebarluasan Informasi
Desa AA
Desa
BB
227
Desa
CC
Desa ..
Jumlah
Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode
Puskesmas
P-
1
2
3
4
4
5
6
6
7
7
Bulan
Tahun
Puskesmas
NO
KEGIATAN
JUMLAH
1
2
3
1
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2
3
Berisiko
Rendah/
Sedang
Berisiko
Tinggi/
Amat
Tinggi
dilakukan
Memenuhi
Syarat
Tidak
Memenuhi
Syarat
Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan
Memenuhi
Syarat
Tidak
Memenuhi
Syarat
a.
Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum
b.
Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air
minum (sarana komunal)
c.
Jumlah sumur gali
d.
Jumlah penampungan air hujan
e.
Jumlah perlindungan mata air
f.
Jumlah sumur bor dengan pompa
g.
Jumlah terminal air dan tangki air
Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang
inspeksi kesehatan lingkungan:
a
Jumlah rumah makan/restoran
b
Jumlah jasaboga
c
Jumlah depot air minum
d
Jumlah sentra makanan jajanan
e
Jumlah kantin sekolah
f.
Jumlah kantin institusi
a.
Jumlah sekolah
b.
Jumlah pondok pesantren
c.
Jumlah pasar rakyat/tradisional
d.
Jumlah
fasilitas
pelayanan
kesehatan
tingkat
pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai
pengobatan)
e.
Jumlah tempat ibadah
f.
Jumlah hotel
g.
Jumlah terminal/stasiun
h.
Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata
j.
Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan
4
Jumlah rumah
5
Jumlah pasien/klien
mendapatkan pelayanan
kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas
6
Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan
228
konseling
NO
KEGIATAN
JUMLAH
1
2
3
sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)
7
Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air
besar sembarangan (open defecation free/ODF)
8
Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah
makanan yg berjualan di sekolah
9
Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR)
229
Formulir 137 LAPORAN BULANAN UKME 3.
GIZI, KESEHATAN IBU, DAN KESEHATAN ANAK
No.
Desa
Kegiatan
…..
PROGRAM GIZI
1
Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini
2
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah
darah minimal 90 tablet
3
Jumlah ibu hamil anemia
4
Jumlah Ibu Nifas dapat Vit. A dosis
tinggi (2 kapsul)
5
Jumlah Ibu Hamil KEK
6
Jumlah Ibu Hamil KEK dapat PMT Ibu
Bumil
7
Jumlah Bayi 6-11 bulan mendapat Vit.
A (100.000 IU)
8
Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
9
Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
10
Jumlah anak Balita dapat Vit. A dosis
tinggi (200.000 IU)
11
Jumlah
Balita
punya
Buku
KIA
(terdaftar bulan ini)
12
Jumlah Balita ditimbang (D)
13
Jumlah Balita ditimbang yang naik
berat badannya (N)
14
Jumlah Balita ditimbang yang tidak
naik berat badannya (T)
15
Jumlah Balita ditimbang yang tidak
naik berat badannya 2 kali berturutturut (2T)
16
Jumlah Balita di bawah garis merah
(BGM)
17
Jumlah Balita kurus
18
Jumlah
Balita
kurus
mendapat
makanan tambahan (PMT)
19
Jumlah kasus Balita gizi buruk
20
Jumlah Bayi dengan berat badan lahir
rendah (BBLR)
21
Jumlah
bayi baru lahir mendapat
Inisiasi menyusudini (IMD)
230
Desa
Desa
…..
Desa
Desa
…..
Desa
No.
22
Desa
Kegiatan
Jumlah
remaja
…..
putri
yang
telah
mendapat tablet tambah darah dalam
bulan ini (TTD)
PROGRAM KESEHATAN IBU
1
Jumlah kunjungan KA Ibu Hamil
2
Jumlah kunjungan K1 ibu hamil
3
Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
4
Jumlah
ibu
nifas
yang
mendapat
pelayanan nifas lengkap (KF3)
5
Jumlah kunjungan ibu hamil dengan
faktor risiko (umur<20 th atau >35th;
paritas >4;
jarak kehamilan <2 th;
LiLA <23,5 cm dan TB <145cm)
6
Jumlah
ibu
(perdarahan,
hamil
risiko
infeksi,
tinggi
abortus,
keracunan kehamilan, partus lama)
yang ditangani :
a.
Jumlah ibu hamil mengalami
perdarahan
b.
Jumlah ibu hamil dengan malaria
c.
Jumlah ibu hamil dengan TB
d.
Jumlah ibu hamil dengan sifilis
positif (laboratorium)
e.
Jumlah ibu hamil dengan HIV
positif
f.
Jumlah ibu hamil dengan infeksi
lainnya
g.
Jumlah keguguran
h.
Jumlah ibu hamil dengan
hipertensi
i.
Jumlah ibu hamil preeklamsi
j.
Jumlah ibu hamil dengan
eklamsia (keracunan kehamilan)
k.
Jumlah ibu melahirkan dengan
partus
7
Jumlah ibu hamil, Ibu Bersalin, dan
Ibu Nifas
risiko tinggi (perdarahan,
infeksi,
abortus,
keracunan
kehamilan, partus lama) yang dirujuk
ke RS
8
Jumlah ibu hamil yang mengikuti
kelas ibu hamil
9
Jumlah ibu bersalin ditolong tenaga
kesehatan (bidan/dokter)
10
Jumlah
ibu
bersalin
di
fasilitas
pelayanan kesehatan
231
Desa
Desa
…..
Desa
Desa
…..
Desa
No.
11
Desa
Kegiatan
…..
Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan
risiko
ditangani
(perdarahan
dan
infeksi)
a. Jumlah ibu bersalin dan nifas
dengan pendarahan
b. Jumlah ibu bersalin dan nifas
dengan infeksi
12
Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan
risiko dirujuk ke RS
13
14
Jumlah peserta KB aktif (baru/aktif)
a.
IUD
b.
Implan
c.
Tubektomi
d.
Vasektomi
e.
Suntik
f.
Pil
g.
Kondom
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan
(permetode kontrasepsi)
a.
IUD
b.
Implan
c.
Tubektomi
d.
Vasektomi
e.
Suntik
f.
Pil
g.
Kondom
PROGRAM KESEHATAN ANAK
1
Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama
(KN1)
2
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap
(KN lengkap)
3
Jumlah neonatus dengan komplikasi
yang ditangani
4
Jumlah
neonatus
pelayanan
yang
skrining
mendapat
hipotiroid
kongenital (SHK)
5
Jumlah
Balita
yang
mendapatkan
telah
pelayanan
stimulasi deteksi dan intervensi dini
tumbuh kembang (SDIDTK) sebanyak
2 kali dalam tahun ini.
6
Jumlah
anak
mendapatkan
prasekolah
pelayanan
yang
SDIDTK
sebanyak 2 kali dalam kurun 1 tahun
7
Jumlah remaja (10-18 tahun) yang
mendapatkan konseling kasus baru
232
Desa
Desa
…..
Desa
Desa
…..
Desa
No.
Desa
Kegiatan
Desa
…..
Desa
Desa
Desa
…..
Desa
…..
remaja oleh tenaga kesehatan
8
Jumlah anak dan remaja (umur <20
tahun)
dengan
disabilitas
yang
ditangani
9
Jumlah kasus korban kekerasan anak
(0-18
tahun)
pelayanan
yang
mendapatkan
kesehatan
(pelayanan
medis, visum, pelayanan konseling,)
10
Jumlah kasus korban kekerasan yang
dirujuk (medis, psikososial, hukum)
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
No.
Kegiatan
1
Jumlah murid baru kelas 1, kelas 7
dan
kelas
10
serta
SLB
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
…..
…..
…..
…..
…..
yang
dilakukan penjaringan kesehatan
2
Jumlah murid kelas 1, kelas 7, kelas
10 dan SLB mengalami masalah
kesehatan
(hasil
penjaringan
kesehatan)
a. Masalah kegemukan
b. Masalah gizi kurang
c. Gangguan penglihatan,
d. Gangguan pendengaran
e. Gangguan gigi dan mulut
f.
Stunting
g. Dugaan anemia
h. Masalah kesehatan
reproduksi
233
FORMULIR 138 LAPORAN BULANAN UKME 4. IMUNISASI
Kode Puskesmas
P-
1
2
3
4
4
5
6
6
7
7
Bulan
Tahun
Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu
DESA
P
JML
Poskesdes/Bidan
di
Yang Lapor
DPT-HB-HiB2
POLIO 3
HASIL IMUNISASI BAYI (0-11 BULAN)
SASARAN BAYI
L
Jumlah
Desa
HB0<7HARI
L
P
BCG
JUMLAH
L
P
JML
POLIO1
L
P
DPT-HB-HiB1
JML
L
P
POLIO 2
JML
L
P
JML
L
P
JML
L
P
IPV
JML
L
P
JML
1
2
SAMBUNGAN
NO
Yang Lapor
3
SAMBUNGAN
HASIL IMUNISASI BAYI (0-11 BULAN)
DPT-HB-HiB3
L
P
JML
POLIO 4
L
P
JML
CAMPAK
L
P
JML
SASARAN
BATITA
IMUNISASI DASAR LENGKAP
L
P
JML
L
P
JML
HASIL IMUNISASI
LANJUTAN BATITA
DPT-HB-HiB
L
P
JML
CAMPAK
L
P
JML
SASARAN
WUS
HASIL IMUNISASI LANJUTAN
TT PADA WUS
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
Formulir 139 LAPORAN BULANAN UKME 5.
PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
Kode
Puskesmas
P-
1
2
3
4
4
5
6
6
7
7
Bulan
Tahun
Puskesmas
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
A
MALARIA
Jumlah Suspek malaria ditemukan
1
Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis/RDT
2
Jumlah malaria positif (sama dengan
Bulanan Data Kesakitan)
jumlah malaria positif pada Laporan
Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum
3
Malaria positif indigenous
4
Malaria positif import
5
Jumlah malaria positif diobati standar
6
Jumlah kelambu berinsektisida yang dibagikan
B
DBD (Demam Berdarah Dengue)
1
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD (ada kelompok/cluster dalam
3 tahun terakhir - laporan tahunan)
2
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD diperiksa jentik
3
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD bebas jentik (ada jentik <5
rmh/bangunan)
4
Jumlah fogging fokus
5
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan larvasidasi
6
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN 3M Plus
7
Jumlah sekolah diperiksa jentik
8
Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari jentik
9
Jumlah RS/Puskesmas/klinik diperiksa jentik
10
Jumlah RS/Puskesmas/klinik diperiksa dan bebas dari jentik
11
Jumlah tempat-tempat umum diperiksa jentik
12
Jumlah tempat - tempat umum diperiksa dan bebas jentik
C
KECACINGAN
1
Jumlah anak umur 1-12 tahun yang diperiksa cacing pada tinjanya
2
Jumlah anak umur 1-12 tahun yang ditemukan positif telur cacing pada
pemeriksaan tinjanya
3
Jumlah anak umur 1-12 tahun yang minum obat cacing (Albendazole)
4
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing (Albendazole) I
5
Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya
6
Jumlah ibu hamil kecacingan ditangani (mendapat albendazole) (baru/ulang)
D
RABIES
235
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
1
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR)
2
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan Vaksin Anti Rabies (VAR) atau Serum
Anti Rabies (SAR)
3
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa)
E
DIARE
1
Jumlah Penderita diare pada bayi dapat oralit
2
Jumlah Penderita diare pada bayi dapat Zink
3
Jumlah Penderita diare pada bayi dapat oralit dan Zink
4
Jumlah Penderita diare pada bayi dapat Infus
5
Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat oralit
6
Jumlah Penderita diare pada anak balita Zink
7
Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat oralit dan Zink
8
Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat Infus
9
Jumlah Penderita diare umur > 5 tahun dapat oralit
10
Jumlah Penderita diare umur >5 tahun dapat infus
F
HEPATITIS
1
Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk
G
TB PARU
1
Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis (BTA/biakan/tes cepat)
baru diobati
2
Jumlah pasien TB paru terdiagnosis klinis (paru BTA negatif, rontgen positif)
yang diobati
3
Jumlah pasien TB anak yang diobati
4
Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis baru yang sembuh
5
Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis baru yang mendapat
pengobatan lengkap
6
Jumlah pasien TB paru terdiagnosis klinis (paru BTA negatif, rontgen positif)
baru yang mendapat pengobatan lengkap
7
Jumlah pasien TB kambuh
I
KUSTA
1
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 0
2
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 1
3
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 2
4
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang 20 orang kontaknya dilakukan
pemeriksaan kusta
5
Jumlah penderita kusta (PB dan MB) lama masih dalam pengobatan MDT
6
Jumlah penderita kusta baru (MB) yang telah menyelesaikan pengobatan (RFT)
7
Jumlah penderita kusta baru (PB) yang telah menyelesaikan pengobatan (RFT)
8
Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan default
9
Jumlah penderita kusta (MB) dinyatakan default
J
FRAMBUSIA
Jumlah penderita frambusia suspek
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
1
Jumlah penderita
cepat/RDT)
frambusia
suspek
diperiksa
serologi
(pemeriksaan
Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT +) (sama dengan
laporan bulanan kesakitan)
Jumlah penderita frambusia probable
2
Jumlah SD/MI diperiksa frambusia
K
HIV-AIDS
1
Jumlah orang dites HIV
2
Jumlah orang dengan HIV positif
3
Jumlah ibu hamil dites HIV
4
Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
L
PENYAKIT KELAMIN
1
Jumlah orang dengan sifilis
2
Jumlah orang dengan gram positif
3
Jumlah ibu hamil dites sifilis
4
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
M
ISPA
1
Jumlah kunjungan Balita batuk atau kesukaran bernapas
2
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas yang dihitung napas atau dilihat
ada tidaknya tarikan dindng dada kedalam
Formulir 140 LAPORAN BULANAN UKME 6.
PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kode
Puskesmas
P-
1
2
3
4
4
5
6
6
7
7
Bulan
Tahun
Puskesmas
No
Kegiatan/Variabel
Jumlah
1
2
3
A
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara
1
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan
payudara klinis)
2
Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS
3
Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan :
a.
IVA positif
b.
dicurigai kanker serviks
c.
kelainan kinekologi lain
d.
pap smear positif
e.
IVA positif yang sudah dikrioterapi
f.
benjolan payudara
g.
dicurigai kanker payudara
h.
kelainan payudara lainnya
B
Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
1
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu
PTM
2
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu
PTM dengan masalah kesehatan :
3.
4.
a.
merokok
b.
kurang mengkonsumsi buah dan sayur
c.
kurang melakukan aktivitas fisik
d.
mengkonsumi alcohol
e.
Obesitas
f.
obesitas sentral
g.
menderita tekanan darah tinggi
h.
Hiperglikemia
i.
Hiperkolesterolemia
j.
Hipertrigliserida
k.
Dyslipidemia
l.
fungsi paru paru tidak normal
m.
positif alkohol dalam pernafasan
n.
positif amfetamin dalam urine
Gangguan PTM dengan penyakit penyerta Lain
a.
diabetes melitus dengan TB
b.
diabetes melitus gestasional
Jumlah penduduk mengikuti konseling kesehatan :
a.
mengikuti konseling diet
b.
mengikuti konseling berhenti merokok
c.
mengikuti konseling potensi cedera
d.
mengikuti konseling IVA-SADANIS
5.
Jumlah SLTP/SLTA yang melaksanakan CERDIK (Cek rutin kondisi
kesehatan, Enyahkan asap rokok, Rajin aktifitas fisik, Diet sehat gizi
seimbang, Istirahat cukup, Kelola stress) di sekolah
6
Jumlah Pengemudi yang dilakukan pemeriksaan faktor risiko kesehatan
pengemudi di terminal dalam wilayah
Formulir 141 LAPORAN BULANAN UKME 7.
PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Kode Puskesmas
P-
1
2
3
4
4
5
6
6
7
7
Bulan
Tahun
Puskesmas
No
1.
Kegiatan
PERKESMAS Individu
a. Jumlah individu yang
b. Jumlah individu yang
c. Jumlah individu yang
d. Jumlah individu yang
Data
mendapatkan
mendapatkan
mendapatkan
mendapatkan
asuhan
asuhan
asuhan
asuhan
keperawatan
keperawatan
keperawatan
keperawatan
di
di
di
di
rawat jalan
gawat darurat
rawat inap
one day care
Status Keluarga Binaan
No
2.
Kegiatan
Binaan
Baru
Binaan
Lanjutan
Lepas
Bina
Total
PERKESMAS Keluarga
a. Sasaran, target dan Cakupan :
1) Jumlah Sasaran
2) Jumlah Target
3) Jumlah Cakupan
b. Pelaksaan Bina Keluarga (PERKESMAS)
1) Jumlah keluarga binaan
2) Jumlah kunjungan bina keluarga
3) a) Jumlah kasus baru ditemukan pada
keluarga binaan
b) Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
Kesehatan
c) Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan
Kesehatan
d) Jumlah kasus Gizi
e) Jumlah kasus Penyakit Menular
f) Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
g) Jumlah kasus lainnya
4) Jumlah Keluarga Risti/ Rawan Kesehatan
yang mendapatkan asuhan keperawatan
keluarga (home care)
No
Kegiatan
Tingkat Kemandirian Keluarga
KM I
KM II
KM III
KM IV
c. Keluarga menurut tingkat kemandirian
keluarga bulan ini
1) Jumlah keluarga pada awal pelaksanaan
bina keluarga (Bina Baru)
2) Jumlah keluarga pada akhir pelaksanaan
bina keluarga
Status Kelompok Binaan
No
Kegiatan
3.
PERKESMAS Kelompok
a. Jumlah kelompok binaan
b. Jumlah kelompok swabantu
c. Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
menurut jenis kelompok
1) Jumlah kunjungan kelompok Balita
Binaan
Baru
Binaan
Lanjutan
Lepas
Bina
Total
2) Jumlah kunjungan kelompok Anak
Sekolah
3) Jumlah kunjungan kelompok Maternitas
4) Jumlah kunjungan kelompok Calon
Jamaah Haji
5) Jumlah kunjungan kelompok Usia Lanjut
6) Jumlah kunjungan kelompok Penyakit
Menular
7) Jumlah kunjungan kelompok Penyakit
Tidak Menular
8) Jumlah kunjungan kelompok swabantu
9) Jumlah kelompok binaan lainnya
Jumlah kunjungan bina semua kelompok
Status Desa/Kelurahan Binaan
No
4.
Kegiatan
Binaan
Baru
Binaan
Lanjutan
Lepas
Bina
Total
PERKESMAS Daerah Rawan Kesehatan
a. Jumlah daerah binaan
b. Jumlah kunjungan daerah binaan
No
5.
Kegiatan
PERKESMAS khusus
a. Jumlah care giver yang dipersiapkan oleh tim PERKESMAS dalam bulan ini
b.
Jumlah care giver yang terlibat dalam pelayanan PERKESMAS dalam
bulan ini
c.
Jumlah care giver yang dipersiapkan oleh tim PERKESMAS dalam bulan ini
d.
Jumlah care giver yang terlibat dalam pelayanan PERKESMAS dalam
bulan ini
e.
Jumlah pelaksanaan kegiatan diskusi refleksi kasus (DRK) oleh perawat
dalam bulan ini
Data
Formulir 142 LAPORAN BULANAN UKMP 2.
KESEHATAN KERJA, OLAH RAGA, TRADISIONAL, DAN KOMPLEMENTER
KodePuskesmas
P-
1
2
3
4
4
5
6
6
7
7
Bulan
Tahun
Puskesmas
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
1
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal dan eksternal
Puskesmas
a.
Jumlah kelompok kerja yang dibina
b.
Jumlah tempat kerja yang diperiksa dan teridentifikasi potensi bahaya
c.
Jumlah tempat kerja yang dibina
d.
Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
Kasus ...
2)
Kasus ...
3)
Kasus ...
4)
Kasus ...
5)
Kasus ...
e.
Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
f.
Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
g.
Jumlah Pekerja yang mendapatkan pelayanan berdasarkan jenis
pekerjaan
(jenis
pekerjaan
berupa
penggolongan
konstruksi,
pertambangan, manufaktur, faskes, pertanian, perikanan dan jasa/ atau
berdasarkan faktor risiko)
h.
i.
2.
1)
1)
Konstruksi
2)
Pertambangan
3)
....
4)
...
5)
... dst
Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif , preventif
dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1)
Promotif
2)
Preventif
3)
Kuratif
4)
Rehabilitatif
Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan Puskesmas
Kesehatan Olahraga
a.
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di Puskesmas pada bulan ini
b.
Jumlah kelompok olahraga yang dibina Puskesmas
c.
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan anggotanya
d.
Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan
e.
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan olahraga
f.
Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani
g.
Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera olahraga akut
h.
Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
3
Jumlah POS UKK yang dibina Puskesmas bulan ini
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer
1
Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di Puskesmas
Formulir 143 LAPORAN BULANAN UKP 1.
PELAYANAN PUSKESMAS
NO
KEGIATAN
1
2
JUMLAH
I
KUNJUNGAN PUSKESMAS
1
Jumlah kunjungan Puskesmas (baru dan Lama)
2
Jumlah kunjungan dengan kartu sehat
3
Jumlah kunjungan peserta JKN
4
Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya
5
Jumlah kasus yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
sekunder
6
Jumlah kasus penyakit
pelayanan sekunder
7
Jumlah kasus yang dirujuk balik dari fasilitas pelayanan
kesehatan sekunder
8
Jumlah rujukandari Posbindu PTM ke Puskesmas
II
RAWAT TINGGAL
1
Jumlah penderita rawat inap
2
Jumlah ibu hamil, melahirkan,
kesehatan dirawat inap
3
Jumlah anak berumur <5 th sakit dirawat inap
4
Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap
5
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
6
Jumlah penderita
Puskesmas
7
Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap
III
KEBIDANAN
1
Jumlah persalinan di tolong bidan
2
Jumlah ibu dan bayi yang di rawat gabung
3
Jumlah kegiatan diskusi refleksi kasus kebidanan di Puskesmas
IV
PELAYANAN FISIOTERAPI
1
Jumlah kunjungan fisioterapi kasus muskuloskeletal
2
Jumlah kunjungan fisioterapi kasus neurologi
3
Jumlah kunjungan fisioterapi kasus kardiorespirasi
4
Jumlah kunjungan fisioterapi kasus tumbuh kembang anak
5
Jumlah kunjungan fisioterapi kasus lain-lain
6
Jumlah
kegiatan
yang
tidak
keluar
promotif
dan
menular
nifas
dirujuk
dengan
sembuh
preventif
dari
fasilitas
gangguan
rawat
fisioterapi
inap
pada
Baru
Lama
3
4
NO
KEGIATAN
1
2
JUMLAH
Baru
Lama
3
4
kelompok
V
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1
Jumlah penambalan gigi tetap
2
Jumlah penambalan gigi sulung
3
Jumlah pencabutan gigi tetap
4
Jumlah pencabutan gigi sulung
5
Jumlah pembersihan karang gigi
6
Jumlah premedikasi/pengobatan
7
Jumlah pelayanan rujukan gigi
8
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut
9
Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi
10
Jumlah murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi
11
Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama
12
Jumlah desa/kelurahandengan UKGM
13
Jumlah pemasangan gigi tiruan
14
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi
16
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan penjaringan
17
Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
18
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
19
Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi flour
20
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala
VI
PELAYANAN LABORATORIUM
1
Jumlah pemeriksaan hematologi
2
Jumlah pemeriksaan kimia klinik
3
Jumlah pemeriksaan urinalisa
4
Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
5
Jumlah pemeriksaan imunologi
6
Jumlah pemeriksaan tinja
VIII
PELAYANAN FARMASI
1
Jumlah resep dari rawat jalan
2
Jumlah resep dari rawat inap
3
Jumlah konseling obat
4
Jumlah pemberian informasi obat
5
6
Jumlah penggunaan antibiotic pada ISPA Non-Pneumonia
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik
JUMLAH
NO
KEGIATAN
1
2
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik
7
8
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia
Jumlah kasus Myalgia
Jumlah item obat semua resep
Jumlah resep
JUMLAH
Baru
Lama
3
4
Formulir 144 LAPORAN BULANAN UKP 2.
KESAKITAN UMUM
Kode Puskesmas
P-
1
2
3
4
4
5
6
6
7
7
Bulan
Tahun
Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu
Yang Lapor
Jumlah
Desa
Poskesdes/Bidan
di
Yang Lapor
JUMLAH KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
1
ICD X
2
01
INFEKSI PADA USUS
1
Kolera positif
2
Diare
termasuk
(gastroenteritis)
3
Diare tanpa dehidrasi
4
Diare dengan dehidrasi ringan-sedang
5
Diare dengan dehidrasi berat
6
Disentri
darah)
7
Kecacingan
8
Infeksi penyakit usus yang lain
2
INFEKSI PADA SALURAN PERNAFASAN
1
Tonsilitis, faringitis, laryngitis
2
Influenza like illness (ILI)
(amuba,
tersangka
basiler,
diare
kolera
dengan
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
HARI
HARI
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
L
P
JML
L
P
JML
13
14
15
16
17
18
JUMLAH KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
1
2
3
Bronkhitis
4
Pneumonia (termasuk bronkhopneumonia)
5
Pneumonia berat
3
INFEKSI UMUM BAKTERI
1
TB Paru terkonfirmasi bakteriologis dan
terdiagnosa klinis
2
TB Selain Paru (Extra Paru)
3
Kusta (PB)
4
Kusta (MB)
5
Difteria
6
Batuk Rejan (Pertusis)
7
Tetanus
8
Sifilis
9
Gonore
10
Demam tifoid (klinis)
11
Demam tifoid probable
12
Demam tifoid konfirmasi
13
Frambusia RDT (+) konfirmasi/probable
04
INFEKSI UMUM VIRUS
ICD X
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
HARI
HARI
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
L
P
JML
L
P
JML
13
14
15
16
17
18
JUMLAH KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
1
2
1
Acute flaccid paralysis (AFP)
2
Campak
3
Hepatitis klinis (ikterik/warna urine seperti
teh)
4
Hepatitis A
5
Hepatitis B
6
Hepatitis C
7
Hepatitis D
8
Hepatitis E
9
Rabies / Lyssa
10
Demam berdarah dengue
11
Demam dengue
12
Chikungunya
13
Cacar Air
14
AIDS
05
INFEKSI UMUM PARASIT
1
Malaria suspek
2
Malaria positif (konfirmasi)
3
Malaria Plasmodium falsiparum
ICD X
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
HARI
HARI
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
L
P
JML
L
P
JML
13
14
15
16
17
18
JUMLAH KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
1
4
06
2
Filariasis
PENYAKIT TIDAK MENULAR
1
Hipertensi
2
Penyakit jantung koroner
3
Stroke
4
Gagal jantung akut
5
Diabetes Melitus tipe 1
6
Diabetes Melitus tipe 2
7
Obesitas
8
Penyakit Tiroid
9
Penyakit Paru Obstruktif Kronik
10
Penyakit Ginjal Kronik
11
Thalassemia
12
Osteoporosis
13
SLE/Lupus
14
Hipertropi prostat
15
Tumor Payudara
16
Retinoblastoma
17
Leukemia
ICD X
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
HARI
HARI
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
L
P
JML
L
P
JML
13
14
15
16
17
18
JUMLAH KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
1
2
18
Kanker serviks
19
Kanker kolorektal
20
Kanker paru
21
Kanker Nasofaring
22
Osteosarcoma
23
Limphoma Malignum
24
Neuroblastoma
25
Asma
07
GANGGUAN MENTAL
1
Mental Organik
2
Gangguan Penggunaan Napza
3
Psikotik
4
Depresi
5
Ansietas
6
Gangguan perkembangan dan tingkah laku
7
Percobaan Tindakan Bunuh Diri
08
GANGGUAN MATA DAN ADNEKSA
1
Glaukoma
2
Katarak
ICD X
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
HARI
HARI
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
L
P
JML
L
P
JML
13
14
15
16
17
18
JUMLAH KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
1
ICD X
2
3
Hipermetropia
4
Miopi
5
Astigmatisme
6
Presbiopia
7
Xeroftalmia (rabun senja)
8
Retinopati diabetik
9
Buta
10
Low Vision
11
Benda asing di mata
12
Konjungtivitis
13
Hordeulum
14
Pterygium
15
Penyakit mata lainnya
09
GANGGUAN
MASTOID
PADA
1
Otitis Eksterna
2
Otitis Media Akut (OMA)
3
Otitis Media
congek)
4
Serumen prop
Supuratif
TELINGA
Kronis
DAN
(OMSK,
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
HARI
HARI
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
L
P
JML
L
P
JML
13
14
15
16
17
18
JUMLAH KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
1
2
5
Presbiakusis
6
Tuli akibat bising
7
Tuli kongenital (sejak lahir)
8
Gangguan pendengaran lainnya
9
Mastoiditis
10
ICD X
KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1
Cedera akibat kecelakaan transport
2
Cedera akibat tenggelam
3
Cedera akibat jatuh
4
Cedera akibat terbakar
5
Cedera akibat digigit ular
6
Cedera atau gangguan kesehatan akibat
kekerasan fisik
7
Gangguan
mental
kesehatan
akibat
kekerasan
8
Gangguan
seksual
kesehatan
akibat
kekerasan
9
Keracunan bahan kimia (bukan makanan)
10
Keracunan makanan
11
GANGGUAN (CEDERA, PENYAKIT) AKIBAT KERJA
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
HARI
HARI
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
L
P
JML
L
P
JML
13
14
15
16
17
18
JUMLAH KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
1
2
1
Sakit akibat kerja
2
Cedera/kecelakaan akibat kerja
12
PENYAKIT LAINNYA
1
Trauma lahir
2
Asfiksia
3
Hipotiroid kongenital
13
1
14
KELAINAN ENDOKRIN (HORMONAL)
Hipotiroid kongenital
KELAINAN BAWAAN SISTEM SYARAF
1
Spina bifida
2
Anencephaly
3
Meningo/Encephalocele
15
1
16
KELAINAN BAWAAN MATA
Katarak kongenital
CELAH BIBIR DAN LANGIT-LANGIT
1
Celah langit-langit (langit-langit sumbing)
saja
2
Celah bibir (bibir sumbing) saja
3
Celah bibir dan langit-langit (bibir dan
langit-langit sumbing)
ICD X
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
HARI
HARI
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
L
P
JML
L
P
JML
13
14
15
16
17
18
JUMLAH KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
1
2
17
KELAINAN
SALURAN
1
Hypospadia
2
Epispadia
18
BAWAAN
GENITALIA
KELAINAN BAWAAN SISTEM
1
Talipes
2
Reduction deformity
19
KELAINAN BAWAAN SALURAN
1
Atreasiani dengan/ tanpa fistula
2
Omphalocele
3
Gastroschisis
20
1
ICD X
KELAINAN BAWAAN LAINNYA
Kembar siam
&
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
HARI
HARI
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
L
P
JML
L
P
JML
13
14
15
16
17
18
Formulir 145 LAPORAN BULANAN UKP 3.
KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Keterangan

Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat-lambatnya 3 bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk
menambahkan data bersumber laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit pada bulan tertentu,
dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.

Perbaikan Laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas bersangkutan.
Formulir 146 LAPORAN BULANAN UKP 4.
KESAKITAN TERBANYAK
Kode Puskesmas
P-
1
2
3
4
4
5
6
6
7
7
Bulan
Tahun
Puskesmas
Jumlah
Puskesmas
Yang Lapor
Poskesdes/Bidan di
Pembantu
No.
Jenis Penyakit Terbanyak
Desa
ICD X
Jumlah Kasus Baru
Yang
Lapor
Jumlah Kasus Lama
1
2
3
4
Dst
Keterangan
1.
Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat-lambatnya 3 bulan sejak laporan
dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber laporan Puskesmas Pembantu dan Pos
Kesehatan Desa. Kejadian penyakit pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan
tersebut.
2.
Perbaikan Laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas bersangkutan.
258
Formulir 147 LAPORAN BULANAN UKP 5.
DATA KEMATIAN di PUSKESMAS
Kode Puskesmas
P-
1
2
3
4
4
5
6
6
7
7
Bulan
Tahun
Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu
Yang Lapor
Jumlah Poskesdes/Bidan di Desa
No.
Tanggal
NIK/NKK
Nama
Kepala Keluarga
Alamat lengkap (Nama
Jalan,RT/RW,
No.rumah, Desa,
Kecamatan,
kab/kota,Provinsi)
1
2
3
4
5
6
Yang Lapor
Sebab Kematian
Tanggal
Lahir
7
Lokasi
L/P
Tanggal
Meninggal
Meninggal
Sebab
Langsung
(kode)
Sebab
Dasar
(kode)
Penyakit
Penyerta*
(kode)
8
9
10
11
12
13
Penyakitpenyerta yang perlumendapatcatatanantaralain:
BBLR, kelainanbawaan, hamil, NAPZA. HIV, stroke, hipertensi, penyakitjantung, DM, kanker, gagalginjal, PPOK
Formulir 148 LAPORAN BULANAN UKP 6.
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
260
Formulir 149
REGISTER DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Cara Pengisian
Kolom 1
Cukup Jelas
Kolom 2
Cukup Jelas
Kolom 3
Diisi dengan angka minggu saat kejadian penyakit a
Kolom 4-13
Diisi dengan jumlah K (Kasus) , dan pada Kolom M jumlah kasus yang meninggal untuk setiap penyakit pada desa tertentu
Kolom 14
Jumlah total kasus yang meniggal
261
-262-
Formulir 150
PWS MINGGUAN PENYAKIT ……. POTENSI KLB MENURUT DESA/KELURAHAN DAN MINGGU KEJADIAN, TAHUN …..
Cara Pengisian
Kolom 1
CukupJelas
Kolom 2
CukupJelas
Kolom 3-20
Diisidenganjumlah
K
(Kasus)
,
danpadaKolom
meninggaluntuksetiappenyakitpadadesatertentu
M
jumlahkasus
yang
Formulir 151 LAPORAN TAHUNAN PROGRAM
Kode
P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas
1
2
3
Tahun
PROMOSI KESEHATAN
a. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS
b. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS
c. Jumlah SD/sederajat yang mendapatkan promosi
kesehatan
d. Jumlah SLTP/sederajat yang mendapatkan promosi
kesehatan
e. Jumlah SLTA/sederajat yang mendapatkan promosi
kesehatan
f. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa minimal 10%
untuk UKBM di Wilayah Kerja Puskesmas AA
g. UKBM yang Dibina Puskesmas
h. Kemitraan Bidang Kesehatan
PENGENDALIAN FILARIASIS
a. jumlah penderita filariasis kronis terdaftar (per desa
dan golongan umur)
b. jumlah penduduk mendapat obat pencegahan massal
filariasis (per desa)
IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) (menurut sekolah dan jenis kelamin)
a. Jumlah anak kelas 1 SD (sederajat) yang diimunisasi
campak (pada BIAS Campak) *)
b. Jumlah anak kelas 1 SD (sederajat) yang diimunisasi
DT (pada BIAS DT) *)
c. Jumlah anak kelas 2 dan 3 SD (sederajat) yang
diimunisasi Td (pada BIAS Td) *)
d. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (menurut desa) **)
*) dibuat laporan menurut sekolah dan jenis kelamin (jumlah sasaran, jumlah cakupan, % cakupan)
**) dibuat laporan menurut desa/kelurahan (jumlah sasaran, jumlah cakupan, % cakupan)
4
KESEHATAN LINGKUNGAN
Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko Pencemaran
a.
Sarana Air Minum
b.
1) Perpipaan PAM
2) Perpipaan non
PAM (sarana
komunal)
3) Depot Air Minum
4) Sumur Gali
5) Penampungan Air
Hujan
6) Perlindungan
Mata Air
7) Sumur Bor
dengan Pompa
8) Terminal air
9) Mobil Tangki
Rumah dan Jamban
Belum IKL
Rendah
Sedang
Tinggi
Amat
Tingg
i
Sertifikat
Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan
Sarana
Belum IKL
1)
2)
Tidak Memenuhi
Syarat
Jumlah Rumah
Jumlah Jamban
263
Memenuhi
syarat
sertifikat
-264-
c.
Jumlah Tempat
Pengelolaan Makanan
(TPM) siap saji
terdaftar
Sarana
Jumlah Sarana Menurut
Klasifikasi Standar Kesehatan Lingkungan
Belum IKL
Tidak Memenuhi
Syarat
Memenuhi
syarat
sertifikat
1)
Rumah
makan/restoran
2) Jumlah Restoran
3) Jasaboga
4) Depot air minum
5) Sentra makanan
jajanan
6) Kantin sekolah
7) Jumlah Kantin
Institusi
8) Jumlah pedagang
kaki lima pangan
siap saji (kuliner)
d. Jumlah Tempat
Penampungan Sampah
Sementara
e. Jumlah TTU yang
terdaftar
Sarana
Jumlah Sarana Menurut
Klasifikasi Standar Kesehatan Lingkungan
Belum IKL
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
5
Tidak Memenuhi
Syarat
Memenuhi
syarat
Sertifikat
Sarana pendidikan
(sekolah, pesantren)
a) Jumlah
Sekolah
b) Jumlah
Pondok
Pesantren
Pasar
a) Pasar
tradisional
b) Pasar modern
Jumlah Fasilitas
pelayanan kesehatan
(RS, Puskesmas,
Puskesmas
pembantu, dsb)
Tempat ibadah
Hotel (hotel bintang,
hotel non bintang)
Terminal kendaraan
umum, stasiun
Tempat rekreasi,
hiburan, wisata
Lembaga
pemasyarakatan,
rumah tahanan
Sarana transportasi
darat
PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DAN KOMPLEMENTER
a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di
wilayah Puskesmas terdaftar (STPT)
b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan
Mandiri Kesehatan Tradisional
orang
buah
-265-
6
PELAKSANAAN K3 DI LINGKUNGAN PUSKESMAS
a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di
Lingkungan Sekolah
b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas)
c.
Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan
Puskesmas
(1)
(2)
(1)
(2)
(1)
(2)
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Formulir 152
PROMOSI KESEHATAN DATA KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN
266
Formulir 153
FORMULIR BAYI BARU LAHIR
Pemeriksa (Nama dan tanda tangan)
: ……………………………………………………..............................
Nama bayi
: ……………………………………………………………………… …….
Jenis kelamin
: ……
Nama orangtua
: …………………………………………………….. …………………….
NKK
: ……………………………………………………….…………………….
Alamat
: ……………………………………………………………………………..
Tanggal & jam lahir
: ………………………………………………..
Lahir pada umur kehamilan
PEMERIKSAAN
: ………………………………………………..
Tanggal………..Jam…...…..
Tanggal ……….. Jam………….
(saat lahir)
Usia ……. hari
Hasil
1.
Hasil
Postur, tonus dan
aktivitas
2.
Kulit bayi
3.
Pernapasan ketika bayi
sedang tidak menangis
4.
Detak jantung
5.
Suhu ketiak
6.
Kepala
7.
Mata
8.
Mulut (lidah, selaput
lendir)
9.
Perut dan tali pusat
10. Punggung tulang
belakang
11. Lubang anus
12. Alat kelamin
13. Berat badan
14. Panjang badan
15. Lingkar kepala
ASUHAN/KONSELING
Waktu (tanggal, jam)
dilakukan asuhan
1.
Inisiasi menyusu dini
2.
Salep mata antibiotika
profilaksis
3.
Suntikan vitamin K1
4.
Imuniasi Hepatitis B0 (nol)
5.
Rawat gabung dengan Ibu
6.
Memandikan bayi
7.
Konseling menyusui
8.
Tanda-tanda bahaya pada
267
keterangan
-268-
bayi yang perlu dirujuk
9.
Menjelaskan
pada
ibu
tentang perawatan bayi di
rumah
10. Melengkapi catatan medis
Waktu pemeriksaan kembali/
Tanggal
Tanggal………………………………..
Kunjungan Neonatal
………………………………
Cara Pengisian:
1.
Nama
dan
tanda
tangan Cukup jelas
pemeriksa
2.
Nama bayi
Cukup jelas
3.
Jenis kelamin
Cukup jelas
4.
Nama orangtua
Cukup jelas
5.
NKK
Cukup jelas
6.
Alamat
Cukup jelas
7.
Tanggal dan jam lahir
Cukup jelas
8.
Lahir pada umur kehamilan
Cukup jelas
Pemeriksaan
9.
Postur, tonus, aktivitas
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
10. Kulit bayi
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
11. Pernapasan ketika bayi tidak Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
menangis
12. Detak jantung
pemeriksaan
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
13. Suhu ketiak
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
14. Kepala
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
15. Mata
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
16. Mulut
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
17. Perut dan tali pusat
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
-269-
18. Punggung dan tulang belakang Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
19. Lubang anus
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
20. Alat keamin
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
21. Berat badan
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
22. Panjang badan
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
23. Lingkar kepala
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
Asuhan/konseling
24. IMD
Diisi dengan Ya (>60menit) dan tidak
(<60menit)
25. Salep mata
Diisi dengan Ya atau Tidak
26. Suntikan vitamin K1
Diisi dengan Ya atau Tidak
27. Imunisasi hepatitis
Diisi
dengan
Ya
atau
Tidak
tanggal, jam pemberian imunisasi
28. Rawat gabung
Diisi dengan Ya atau Tidak
29. Memandikan bayi
Diisi dengan Ya atau Tidak
30. Konseling menyusui
Diisi dengan Ya atau Tidak
31. Tanda bahaya padi bayi yang Diisi dengan Ya atau Tidak
perlu dirujuk
32. Perawatan bayi
Diisi dengan Ya atau Tidak
33. Catatan medis
Diisi dengan keterangan tambahan
34. Waktu
pemeriksaan Diisi dengan tanggal
kembali/kunjungan neonatal
dan
-270-
Formulir 154
LAPORAN PENETAPAN SEBAB KEMATIAN
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
KABUPATEN KOTA
:............................
PROVINSI
:...............................
NAMA
:......................................................
NIK dan NKK
:......................................................
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
:......................................................
UMUR
:.....................................................
JENIS KELAMIN
:......................................................
ALAMAT (RT/RW/dusun/jalan/Blok) :............................................................................
DESA/KELURAHAN
: ..................................................
KECAMATAN
: ..................................................
KABUPATEN
: ..................................................
PROVINSI
: ..................................................
TELAH DINYATAKAN MENINGGAL PADA
TANGGAL DAN JAM
:..........................................................................................
DI
:..........................................................................................
PENYEBAB KEMATIAN
:
SEBAB LANGSUNG
: ............................. ICD X : .....
SEBAB TIDAK LANGSUNG
:............................. ICD X : ......
PENYAKIT PENYERTA
:.............................
.........................., ........ / .............. / 20......
Pelaksana Pemeriksaan,
Nama
: ___________________ Tanda Tangan : _______________
Profesi
: dr/bidan/perawat