manual prosedur dan buku kerja harian 2015

MANUAL PROSEDUR DAN BUKU KERJA HARIAN
PELAKSANAAN PRAKTIKUM KLINIK
PROFESI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI
ORTODONSIA FKG UGM
Revisi
2006-2007
: drg. Wayan Ardhana, MS., Sp.Ort.(K)
drg. Soekarsono Hardjono, Sp.Ort.(K)
2007-2011
: drg. Soekarsono Hardjono, Sp.Ort.(K)
drg. Darmawan Sutantyo, SU., Sp.Ort.(K)
2011
: drg. Cendrawasih AF., M.Kes., Sp.Ort.(K)
drg. JCP. Heryumani Sulanjari, M.Kes, Sp.Ort.(K)
2012
: drg. Cendrawasih AF., M.Kes., Sp.Ort.(K)
drg. Christnawati, M.Kes., Sp.Ort.(K)
2014
: drg. Cendrawasih AF., M.Kes., Sp.Ort.(K)
drg. Christnawati, M.Kes., Sp.Ort.(K)
2014
: drg. Cendrawasih AF., M.Kes., Sp.Ort.(K)
drg. Christnawati, M.Kes., Sp.Ort.(K)
Tanggal
: 13 Juni 2014
Dikaji ulang oleh
: Kepala Bagian Ortodonsia FKG UGM
Disetujui oleh
: Kepala Bagian Ortodonsia FKG UGM
Prof. Dr. drg. Pinandi Sri Pudyani, SU., Sp.Ort.(K)
IDENTITAS PEMILIK
Nama
No. Mahasiswa
Program
Angkatan tahun
Lulus Sarjana
Tempat, Tgl. lahir
Agama
Alamat
No. Telp./HP
Gol. darah
Selesai Tanggal
Catatan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Foto
3x4
Pembimbing Klinik
Tanda Tangan Pemilik
NIP
1
SAMBUTAN KEPALA BAGIAN ORTODONSI
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME karena atas berkat rahmatNya buku
kerja harian atau log book ini telah dapat diselesaikan dengan baik. Buku ini dibuat sebagai
salah satu kriteria akreditasi nasional sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas dokter gigi
muda di bagian Ortodonsi.
Acuan ini diperlukan agar mahasiswa dapat dengan mudah mengetahui tugas-tugas
kompetensi wajib yang harus dimiliki. Buku ini juga digunakan untuk memonitor sejauh mana
mahasiswa telah menguasai kompetensi yang ditargetkan di bagian Ortodonsi.
Pembuatan buku ini dirasa masih banyak kekurangan. Kritik dan saran dari para
pengguna buku ini, baik dari dokger gigi muda ataupun para dosen maupun pimpinan
sangatlah diharapkan.
Yogyakarta, 13 Juni 2014
Kepala Bagian Ortodonsi
Prof drg Pinandi Sri Pudyani, SU., Sp.Ort.(K)
2
PENDAHULUAN
Kepaniteraan di Bagian Ortodonsia merupakan jenjang pendidikan lanjutan bagi para
sarjana kedokteran gigi (SKG). Peserta kepaniteraan, selanjutnya disebut Ko As, selama
masa kepaniteraan mengaplikasikan semua teori yang telah diterima, untuk merawat kasuskasus ortodontik di klinik ortodontik FKG UGM. Ko As bekerja di klinik ortodontik satu hari
dalam satu minggu, di bawah pengawasan seorang dosen pembimbing.
Manual prosedur edisi ini dibuat berdasarkan panduan kepaniteraan yang telah ada.
Perubahan nama dilakukan untuk menyesuaikan dengan tuntutan Badan Akreditasi
Nasional. Perubahan sistem pendidikan yang bersifat kolaboratif dan integrative, mendorong
bagian ortodonsi untuk meng-update manual prosedur ini. Manual prosedur pada edisi ini
cukup berbeda dengan panduan yang lalu, buku manual ini dibagi dalam: Manual Prosedur
untuk mahasiswa dan dosen. Manual Prosedur Pembuatan Laporan Pemeriksaan Dan
Rencana Perawatan, Laporan Kemajuan Perawatan/Laporan Kasus, Laporan Evaluasi
Pasien Warisan dan Ujian Kepaniteraan Ortodonsi dan lampiran-lampiran, termasuk lembar
penilaian. Manual ini telah diunggah dalam website http://orthodontics.fkg.ugm.ac.id/untuk
dapat diunduh secara gratis oleh mahasiswa kepaniteraan ortodonsi dan dalam file Word,
sehingga dapat segera diolah oleh mahasiswa utuk memenuhi tugas-tugasnya.
Kepaniteraan Ortodonsi ditempuh bersamaan dengan blok I, II dan III. Satu periode
kepaniteraan berlangsung selama 48 minggu. Selama masa kepaniteraan, Ko As wajib
mengerjakan minimal 2 pasien baru dan bila ada, ditambah 1 atau 2 pasien warisan
(digunakan untuk mendapatkan nilai bonus). Pada akhir masa kepaniteraan, bagi Ko As
yang telah memenuhi persyaratan akan menerima surat keterangan dari pembimbing guna
mendaftarkan ujian kepaniteraan. Ujian diselenggarakan 4 kali dalam setahun, yaitu bulan
Januari, Maret, Juli dan Juni. Mahasiswa kepaniteraan harus sudah pernah insersi dua
pasien sebelum blok IV.
Penerbitan buku ini adalah merupakan kewajiban setiap penanggung jawab
kepaniteraan ortodonsi melalui rapat-rapat evaluasi di bagian Ortodonsi. Puji syukur kami
panjatkan kepada Tuhan YME atas telah dapat diselesaikannya buku ini. Ucapan terima
kasih setinggi-tingginya dihaturkan kepada drg. Wayan Ardhana., MS., Sp.Ort.(K),
drg. Soekarsono Hardjono, Sp.Ort(K) dan drg. Darmawan Sutantyo, SU., Sp.Ort.(K) yang
telah menuliskan dan menerjemahkan protokol-protokol kepaniteraan ortodonsi yang
menjadi cikal bakal buku ini. Demikian pula atas bantuan dari drg. JCP. Heryumani
Sulandjari, MS., Sp.Ort.(K) dan drg. Niswati Fathmah Rosyida. Ucapan terima kasih
diucapkan kepada kepala bagian ortodonsi Prof. Dr. drg. Pinandi Sri Pudyani, SU.,
Sp.Ort.(K) dan staf atas dorongan, kritik dan saran dalam penyelesaian buku ini.
Yogyakarta, 13 Juni 2014
drg. Cendrawasih AF., M.Kes., Sp.Ort.(K)
drg. Christnawati, M.Kes., Sp.Ort.(K)
3
CARA MENGGUNAKAN BUKU KERJA HARIAN
1. Terdapat dua buku kendali belajar mengajar, pertama adalah LOG BOOK yang
diberikan oleh fakultas bagi para peserta kepaniteraan dan kedua adalah Buku
Panduan dan Penilaian Kepaniteraan Ortodonsi. Buku kerja diisi sesuai dengan
kegiatan yang anda lakukan selama rotasi klinik
2. Bukti telah melaksanakan kegiatan harus dimintakan tanda tangan instruktur kinik dan
atau pembimbing klinik, dan berilah nama terang setiap meminta tanda tangan
3. Nilai kondite diberikan oleh dosen pembimbing pada akhir masa blok ortodonsi
4. Buku kerja harian/log book harus selalu dibawa setiap bimbingan dengan dosen
pembimbing klinik
5. Di akhir pengajaran,
6. Dilarang menghilangkan kesalahan tulisan dengan tip ex, cukup dicoret, dan tulisan
masih bisa dibaca serta dimintakan paraf dosen pembimbing klinik
KEGIATAN DI BAGIAN ILMU ORTODONSI
PETUNJUK TEKNIS UMUM KEGIATAN BLOK ROTASI KLINIK DI BAGIAN ORTODONSI
1. Dokter gigi muda akan mengikuti tahap pendidikan di Bagian Ortodonti seminggu
sekali dalam 9 (sembilan) bulan di bagian ortodonsi
2. Proses pembelajaran dimulai pukul 07.00-16.00 (jumat menyesuaikan) dengan rincian
kegiatan sbb:
a. 09.00 – 12.00 apel pagi dengan dosen pembimbing dilanjutkan dengan diskusi
dan kontrol pasien
b. 07.00-09.00 dan 12.00-16.00 (15.00-jumat): kerja integrasi pada blok lain
4
Daftar Isi
Halaman Judul
Identitas Pemilik
1
Kata Sambutan
2
Pendahuluan
3
Cara Menggunakan Buku Kerja Harian
4
Kegiatan Di Bagian Ortodonsi
4
Daftar Isi
5
A. Manual Prosedur Mahasiswa Umum
Manual Prosedur Umum
6
2. Manual Prosedur Khusus
8
1.
B. Manual Prosedur Dosen Pembimbing
15
C. Manual Prosedur Pembuatan Laporan Pemeriksaan Dan Rencana Perawatan
19
D. Manual Prosedur Pembuatan Laporan Kemajuan Perawatan/Laporan Kasus
44
E. Manual Prosedur Pembuatan Laporan Evaluasi Pasien Warisan
47
F. Manual Prosedur Ujian Kepaniteraan Ortodonsi
49
G. Lampiran
56
Lembar Koordinator Harian
Formulir Pemeriksaan dan Rencana Perawatan Ortodontik
Cara Mengisi Lembar Tindakan Kartu Rekam Medik Pasien
Lembar Penilaian Kepaniteraan Ortodonsi
Kuesioner Pasien Pengunduran Diri Atas Permintaan Sendiri
Laporan Kasus Ortodontik
Lembar Penilaian Praktikum Klinik
Lembar Penilaian Ujian Praktikum Klinik
Kartu Kendali Pasien
Pre Test
Standar Operating Prosedur
5
Manual Prosedur Mahasiswa
A1. Manual Prosedur Umum
1. Setiap bekerja di klinik wajib mengenakan jas kepaniteraan putih yang bersih, dseterika
dan sopan, rambut rapi (jika panjang, diikat), bersepatu (tidak boleh diinjak, sepatu
sandal diikat dengan baik),dan memakai kartu identitas yang telah ditentukan.tidak boleh
memakai jins, apabila mengenakan baju berlengan panjang, lengan jas kepaniteraan
dibuat panjang
2. Setiap praktikum diwajibkan mengisi Log Book Kegiatan yang ditandatangani dosen
pembimbing dan presensi umum. Presensi umum dilakukan dua kali, pada waktu datang
(apel pagi) dan sebelum pulang (apel sore)
3. Jika tidak hadir harus membuat surat ijin yang dapat dipertanggungjawabkan. Bila perlu
surat keterangan sakit dari dokter.
4. Presensi 40 kali kehadiran (100%), kecuali jika sakit, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang merawat atau sudah memenuhi persyaratan untuk menempuh ujian akhir
5. Jika tidak hadir 4 kali tanpa keterangan apapun, akan dipindah ke pembimbing lain
dengan persetujuan dosen pembimbing sebelumnya.
6. Bagi Ko As yang akan menikah, harus mengajukan surat permohonan ijin ditujukan pada
pembimbing serta menyerahkan tembusan untuk penanggungjawab kepaniteraan dan
Wadek I. Ijin untuk menikah diberikan maksimum 2 minggu.
7. Bagi Ko As yang hamil dan hampir melahirkan, harus mengajukan surat permohonan ijin
ditujukan pada pembimbing serta menyerahkan tembusan untuk penanggung-jawab
kepaniteraan dan Wadek I. Ijin untuk melahirkan diberikan maksimum 1,5 bulan (6
minggu).
8. Selama cuti, pasien wajib dititipkan pada mahasiswa lain atas seijin pembimbing untuk
dikontrol. Nilai kontrol menjadi hak mahasiswa yang di serahi pasien tersebut berupa
bonus. Penitip berhak nilai kemajuan.(5 kali kontrol mendapat 1 point, dan akan
ditambahkan sebagai bonus pada rata-rata nilai pasien)
9. Mahasiswa tidak diperkenankan ganti pembimbing kecuali dari kebijakan dosen atau
penanggung jawab kepaniteraan
10. Pasien Ortodontik RSGM FKG UGM. tidak boleh dikerjakan di luar institusi. Pelanggaran
dapat dikenakan sangsi bertingkat dari peringatan, skors sampai pidana
6
11. Berdasarkan SK. Dekan No. 91/SK/J.01.1.21/KP/2006 tgl. 20 Januari 2006 tentang
Peraturan Inhal Kepaniteraan FKG UGM, yang disempurnakan dalam Lokakarya
Kepaniteraan bulan April 2008, inhal kepaniteraan di bagian Ortodonsia :
a. Setelah 1 (satu) siklus selama 1 (satu) tahun(48 minggu) dan mahasiswa belum
lulus, maka mahasiswa diwajibkan inhal yang hanya berlaku untuk 4 bulan dengan
membayar biaya inhal sebesar Rp. 75.000,-. Mahasiswa dapat memanfaatkan kartu
kuning yang dikeluarkan oleh Seksi Administrasi Keuangan dan Umum yang
bekerjasama dengan Seksi Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan
b. Bila masa perpanjangan berakhir peserta belum lulus ujian kepaniteraan, maka
peserta diwajibkan memperpanjang masa inhal yang dikelola oleh Penanggungjawab
Kepaniteraan Bagian Ortodonsia. Inhal ini berlaku untuk 16 minggu
setiap kali
dengan membayar uang Rp. 75.000,- /16 minggu, dan bersifat kumulatif.
c. Bila selama inhal empat kali berturut-turut tidak masuk tanpa alasan jelas (tanpa ijin)
maka proses inhalnya dinyatakan gugur..
12. Ko as yang menempuh blok IV harus pernah insersi dua pasien dan membuat perjanjian
jadwal kontrol yang diketahui dosen pembimbing atau menyerahkan pasien untuk
dikontrol oleh sejawat ko as (kontrol <5x bonus 0,5 poin; kontrol>4x=1poin), apabila tidak
memungkinkan di kontrol sendiri Daftar nama peserta blok IV diserahkan oleh pihak
ortodonsi kepada kepaniteraan blok IV KGM dan Kerumahsakitan
13. Komunikasi
langsung via media elektronik dieperkenankan dengan seijin dosen
pembimbing dengan cara komunikasi formal atau tergantung dari dosen pembimbing.
7
A.2 MANUAL PROSEDUR KHUSUS
1. Pre Tes masuk kepaniteraan:
30 menit
2. Pengaturan klinik akan dikoordinasi oleh mhs Koordinator Harian (KH)
seperlunya
Tugas KH: antara lain:
a. Mengkomunikasikan sejawat mahasiswa dibawah koordinasinya
dengan dosen pembimbing
b. Mengkomunikasikan jadwal pasien yang telah diisi oleh operator
dengan dosen pembimbing
c. Mengawasi pengaturan distribusi kursi
d. Merekap jumlah kunjungan/gender pasien
Pengaturan:
a. Satu hari sebelum hari praktikum (pengaturan selanjutnya disesuaikan
situasi dan dalam pengawasan KH) semua mahasiswa operator telah
menuliskan jam kontrol pasien
b. Pada hari praktikum, KH mengambil cocard bertanda Mahasiswa
Koordinator Ko-as dan mengkomunikasikan jadwal yang tertulis pada
dosen pembimbing dan memberitahu sejawatnya apabila ada
perubahan.
3.
a.
Mengikuti “Manual Prosedur Kepaniteraan “ dari panduan yang seperlunya
dapat didownload dari http://orthodontics.fkg.ugm.ac.id/
b.
Memberitahukan Koordinator Harian (KH) hari praktikum sehari
sebelum /saat praktikum mengenai jam control/keinginan diskusi
pasien
c.
Apel pagi jam 09.00, termasuk bila tidak/belum mempunyai pasien
d.
Menandatangani presensi umum yang tersedia di secretariat
ortodonsi, termasuk bila tidak/belum mempunyai pasien. Dalam hal
sedang menempuh blok IV, harus menuliskan blok IV dalam kolom
presensi hingga tanggal selesai
e.
Menyiapkan log book dengan tanggal dalam kolom untuk 1 tahun bagi
mahasiswa angkatan baru. Mahasiswa inhal dengan tanggal dalam
kolom untuk 4 bulan.
f.
Tidak datang/bertemu dengan pembimbing 4x, harus registrasi
kepaniteraan ortodonsi ulang, dapat di transfer ke dosen pembimbing
8
lain.
g.
Mengisi buku log book mahasiswa mengenai kegiatan dan integrasi
ke blok lain dan meminta tanda tangan di blok lain tersebut
h.
Wajib menyediakan waktu jam 09.00-12.00 di bagian ortodonsi di
hari
praktikum,
atau
ditentukan
lain
oleh
dosen
pembimbing/permintaan mahasiswa
i.
Self study/kontrol pasien: mendisain sendiri
di sepanjang waktu
kepaniteraan dengan mengkomunikasikan dengan pembimbing
j.
Dalam hal jam 09.00, dosen belum hadir/berhalangan hadir, apel pagi
dipandu oleh KH termasuk pasien datang disaksikan/dibantu oleh KH
atau atas kebijakan dosen/KH
k.
KH menuliskan jadwal kedatangan pasien di papan ruang dosen dan
kursi gigi
l.
Ketua KH berlaku untuk 48 kali praktikum (terkecuali diputuskan lain)
m. Ketua KH menuliskan jadwal/hp KH,
n.
Dalam hal telah memberitahukan ada control pasien, bila dalam 10
menit belum mengikuti ke klinik dosen di ingatkan kembali kecuali
ditentukan lain
o.
KH dapat melihat/menanyakan jadwal Dosen di sekretariat bagian,
atau ditentukan lain oleh dosen pembimbing
p.
Bila harus pindah hari/kontrol/lab/ pasien berhalangan hadir di hari
kepaniteraan, harus dikomunikasikan dengan dosen pembimbing
Setiap tindakan pada pasien wajib ditulis dalam Kartu Rekam Medik,
kopi dari lembar tindakan disimpan oleh mahasiswa
q.
Kartu rekam medik harus selalu dikembalikan ke rekam medik RSGM
setiap kali pasien
selesai dilakukan tindakan perawatan, tidak
diperkenankan dibawa pulang.
r.
Setiap kontrol pasien wajib diperiksakan pada pembimbing, dan
mendapat diitandatangani pembimbing, operator dan pasien dan
dicap lunas dari RSGM
s.
Tindakan medis dilaporkan dalam Laporan Hasil Perawatan Pasien.
t.
Sebelum ujian semua laporan harus sudah di revisi berikut model
studi dan perlengkapan lain
u.
Nilai kemajuan pasien dievaluasi oleh dosen lain
v.
Pendaftaran ujian pada penanggung jawab dengan menyerahkan
A. nilai praktikum,
9
B. kertas bukti telah revisi semua laporan kasus, persetujuan ujian
dosen pembimbing dan penyelesaian administrasi yang di tanda
tangani penanggungjawab keuangan kepaniteraan,
C. mencatatkan diri pada buku registrasi ujian
w. Setelah lulus, mentransfer pasien lanjutan dan meminta tanda tangan
kartu kendali pasien pada dosen pembimbing
x.
Menyerahkan box plastic putih
yang dibeli dari bagian ortodonsi
untuk keseragaman dan keindahan medical record, berisi:
1) Model gigi, laporan kasus pasien retainer dimasukkan dalam map
kontak putih diserahkan ke secretariat ortodonsi.
2) Pasien APS harus menanda tangani surat pengunduran diri dan
mengisi borang alasan pengunduran diri
3) Kartu kendali pasien dimasukkan dalam
y.
Nilai ujian akhir akan dikeluarkan dengan syarat mengumpulkan 1)
bukti KRS, 2) bukti inhal, 3) bukti telah revisi semua laporan kasus
z.
Box putih disimpan pada dosen pembimbing sebagai bukti untuk
mendapatkan surat puas
4. Log Book Mahasiswa Kepaniteraan
seperlunya
Setelah menanda tangani presensi umum, dalam log book ini, isikan :
a. Tuliskan Rencana kerja di hari kepaniteraan (jam diskusi/jam pasien
datang)
b. Rencana jam akan bekerja di blok lain pada hari itu dan minta tanda
tangan dosen pembimbing di blok bersangkutan
c. Jumlah kontrol masing-masing pasien
d. Pasien dicetak pada kontrol pasien ke 12, 15 dan 20,
5. Alur pasien
seperlunya
a. Initial Visit/Indikasi pasien
1) Siapkan kursi gigi (diatur bersama dengan Chief of co. As. )
2) Mahasiswa
panitera,
putih
bersih,
terseterika
rapi,
tidak
diperkenankan mengenakan jeans
3) Mahasiswa wajib membawa :
a) 2 set alat diagnostik
b) 1 bengkok/plate logam,
c) Tang universal (Borobudur)
d) Tang setengah bulat yang ramping/kecil.
10
e) Semua harus disterilkan dengan autoclave atau digodog di
rumah
f)
Membawa koran bekas untuk bekerja di laboratorium
4) Tidak diperkenankan meletakkan tas di kursi gigi/ruang klinik
5) Disediakan lemari untuk studi model pasien di klinik kepaniteraan
ortodonsi, diatur bersama KH
6) Alat diagnosis: 2 set : sonde, explorer, mirror, pinset dimasukkan
kedalam autoclave setiap akan kerja pasien; , kapas, yodium
glyceride, CE,
7) Menyambut pasien dengan selalu bersalaman dan ramah
8) Memperlakukan orang lain seperti anda ingin diperlakukan bukan
untuk dimanfaatkan bagi kepentingan kita
9) Harus terlihat percaya diri dan trampil di depan pasien, keraguan
didiskusikan tidak dihadapan pasien untuk menjaga kepercayaan
pasien terhadap RSGM
10) Bawa buku bacaan untuk pasien
11) Pendaftaran pasien di RSGM dibagian Pendaftaran Pasien
12) Pasien akan mendapatkan:
a) Kartu Rekam Medik
b) blangko kartu status ortodonsi
c) Diperiksa di Klinik Unit Pelayanan Umum, dikirim ke Klinik
Ortodontik PPDGS I Ortodonsia.
13) Bertanggung jawab terhadap kehilangan/ alat yang dipinjam dan
kebersihan dan kelengkapan
14) Pemeriksaan:
a) Anamnesis yang berkaitan dengan CC
b) Penjelasan apa, dimana dan bagaimana langkah-langkah
sebelum, sesudah dan setelah perawatan ortodonsi dan
meminta pasien untuk menanda tangani informed conscent
yang disediakan RSGM
15) Pengesahan
indikasi
perawatan
ortodonsi
oleh
dosen
pembimbing ortodonsi
16) Pembayaran perawatan ortodonsi dan pengambilan bahan cetak
17) Pemeriksaan obyektif:
18) Pemeriksaan kesehatan gigi: Apel gigi, kondisi gigi geligi
19) Pemeriksaan-pemeriksaan dicatat untuk pembuatan Laporan
11
Pemeriksaan Dan Rencana Perawatan
20) Pencetakan gigi 2 x, untuk dibuat study model dan work model
dengan catatan gigitan
21) Pengambilan foto dan radiologi (bila perlu) di bagian radiologi
RSGM
22) Selalu diakhiri dengan bersalaman dan pembuatan appointment
untuk minggu depan
23) Membuat janji diskusi dengan pembimbing (ditulis dan ditanda
tangani dalam log book mahasiswa)
24) Paling lambat 2 minggu setelah masa kepaniteraan, Ko As wajib
mengerjakan pasien baru yang pertama
25) Paling lambat 2 minggu setelah indikasi pasien yang akan dirawat,
laporan praktikum sudah dibuat untuk kemudian didiskusikan
dengan dosen pembimbing. Setelah selesai diskusi, laporan
praktikum harus ditandatangani oleh dosen pembimbing sebagai
tanda pengesahan.
26) Setelah selesai diskusi dan membuat alat pasien pertama, Ko As
diijinkan indikasi pasien baru ke dua. Usahakan kasus pasien ke
dua berbeda dengan kasus pasien pertama. Prosedur perawatan
mulai dari indikasi sampai insersi alat sama dengan pasien
pertama, harus dengan persetujuan dosen pembimbing.
27) Pasien warisan akan diserahkan oleh dosen pembimbing, jika ada
pasien yang masih memerlukan perawatan sedangkan operator
lama sudah lulus kepaniteraan di bagian ortodonsia. Setelah
menerima pasien warisan berikut laporan praktikum dan studi
model serta step model pasien tersebut:
a) pelajari
laporan
kasusnya,
diskusikan
dengan
dosen
pembimbing. (lihat manual prosedur pasien warisan).
b) Kontrol dan cetak pasien sesuai rencana perawatan yang telah
dibuat operator lama.
c) Membuat laporan dan rencana kasus warisan,
d) Jika ada perubahan perawatan, boleh dilakukan setelah
didiskusikan dengan dosen pembimbing.
28) Ko As dapat merawat lebih dari 2 pasien atas persetujuan dosen
pembimbing.
12
b. Pembuatan Alat
Setelah
Laporan
Pemeriksaan
Dan
Rencana
Perawatan
ditandatangani:
1) Laporan digunakan untuk mendapatkan bahan pembuatan alat
pada Bp Agus
2) Plat aktif pertama dari dua pasien baru harus dibuat sendiri sesuai
dengan kompetensi yang telah disepakati: Mohon pengawalan
standar tinggi dari dosen dalam hal ini, bila perlu terjun di
laboratorium
c. Insersi Alat
Pada hari insersi alat:
1) Pengambilan kartu status
2) dilakukan
pengulangan
penjelasan
perawatan
ortodonsi
,
Pengurangan fitting area plat yang tajam
3) Pengepasan alat
4) Cek kestabilan alat
d. Recall visits/ Kunjungan control
1) Kontrol pasien dilakukan sekali seminggu. Setiap kontrol harus
diperiksakan dan KRM ditandatangani dosen pembimbing
2) Pengambilan KRM
3) Pemeriksaan subyektif: CC, PMH, PDH
4) Pemeriksaan obyektif:
5) pengukuran-pengukuran over jet/bite, inter P1
6) Identifikasi posisi gigi anchorage termasuk posisi gigi posterior
a) Cek anchor loss: Klasifikasi Angle hubungan Molar
b) Cek angulasi Molar dan gigi posterior lain
c) Cek koordinasi lengkung gigi atas dan bawah, terutama
pada pasien ekpsansi, pencabutan, bite raiser saat akan
retraksi gigi anterior
d) Cek kestabilan plat dan spring
7) Cek apakah masih ada kekuatan ortodontik (lihat protokol
pengaktifan plat ortodontik lepasan)
8) Menuliskan No 2-7 dan rencana tindakan dalam log book
9) Mengkomunikasikan rencana tindakan kepada dosen dan pasien
10) Menerapkan rencana perawatan
11) Memeriksakan kepada dosen
13
12) Pasien diminta membawa kartu rekam medic
(KRM) untuk
membayar dan mendapat cap di log book (kuitansi di staples di
lampirkan di KRM
13) KRM dimintakan tanda tangan dosen
6. Self Study
a. Pembuatan proposal laporan rencana perawatan termasuk perawatan
alternative, termasuk Kesling bila diperlukan (bukti laporan)
b. Pembuatan resume dan tugas-tugas lain (bukti makalah)
1
(satu)
minggu
antar waktu
praktikum/
atas
saran
pembimbing
7. UJIAN: lihat halaman persyaratan ujian
14
Manual Prosedur Dosen Pembimbing
15
B.
Manual Prosedur Dosen Pembimbing
Persiapan bagi dosen pembimbing:
1. Perlu diketahui, apabila semua mahasiswa aktif, satu kursi gigi
digunakan untuk ± 12 pasien/hari
2. Mohon perhatian bahwa semua Panitera harus mengambil blok IV
sesuai jadwal FKGUGM
3. Bagi penempuh blok IV, diminta menuliskan pada kolom presensi
4. Bagi penempuh blok IV menyerahkan pasien untuk dikontrol oleh
sejawat ko as (kontrol <5x bonus 0,5 poin; kontrol>4x=1poin), apabila
tidak memungkinkan di kontrol sendiri
5. Asistensi
a. Pemahaman tata tertib,
petunjuk praktikum, alur praktikum dan
pembelajaran
b. Bila ada: penugasan pembuatan resume tugas membaca (bukti
makalah-untuk JAMU)/diserahkan kepada kebijakan dosen
6. Monitoring kegiatan harian mahasiswa
a. Mahasiswa wajib dimonitor jumlah kontrol pasien I, II dan warisan
setiap minggu pada saat absen pagi dan pulang dalam log book
mahsiswa (JAMU)
b. Menanda tangani
rencana kerja pada hari itu,
termasuk
appointment waktu diskusi dan waktu memperlihatkan pasien log
book mahsiswa (JAMU)
c. Mengingatkan mahasiswa bila sudah harus inhal
d. Menyarankan pencetakan pada kontrol pasien ke 12, 15 dan 20
untuk antisipasi pasien APS
7. Mengawasi pengelolaan lemari study model bersama KH
8. Mengingat banyaknya mahasiswa yang bekerja di ortodonsi, dimohon
diskusi dilakukan dengan lebih efisien sesuai dengan beban kerja
mahasiswa sebagai berikut:
9. Beban kerja peserta kepaniteraan dalam me-ngerjakan 1 pasien baru
diperhitungkan sbb :
a. Indikasi, anamnesis dan pengumpulan data = 1X praktikum
b. Membuat model studi (mencetak dan boksing) = 1X praktikum
c. Membuat laporan = 2 X praktikum
d. Diskusi = 2 X praktikum
16
e.
Membuat alat = 1X praktikum
f.
Untuk menyelesaikan butir a – e diperlukan waktu 7 hari praktikum
g.
Insersi alat = 1 X praktikum
h.
Kontrol seminggu 1 X praktikum
i.
Total beban kerja untuk tiap pasien baru sampai insersi alat 8 kali
praktikum. Dengan demikian dalam satu periode kepaniteraan dapat
dilakukan 20 – 22 kali kontrol.
10. Plat aktif pertama dari dua pasien baru harus dibuat sendiri sesuai
dengan kompetensi yang telah disepakati: Mohon pengawalan standar
tinggi dari dosen dalam hal ini, bila perlu terjun di laboratorium
11. Wajib memeriksa pasien hanya di klinik Kepaniteraan tidak di ruang
dosen, dan menanda tangani KRM dan lembar tindakan pasien
12. Ikut bertanggung jawab terhadap semua tindakan perawatan ortodonsi
yang dilakukan mahasiswa terhadap pasien
13. Teguran untuk mahasiswa tidak di depan pasien, untuk menjaga
kepercayaan pasien terhadap RSGM
14. Mengatur transfer warisan dan mencatat dalam buku kendali pasien
15. Menerima studi dan step model serta berkas pasien dan mahasiswa
selesai kepaniteraan dalam map kotak putih untuk diserahkan ke sie
data base (Mb Eva)
16. Memberi tanda cek pada lembar monitoring pasien (lihat lampiran) dan
mahasiswa sebelum menanda tangani surat bebas laboratorium
mahasiswa
17
Manual Prosedur Pembuatan
Laporan Pemeriksaan Dan
Rencana
Perawatan
18
C. MANUAL PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN PEMERIKSAAN DAN
RENCANA PERAWATAN
PETUNJUK PENGISIAN
HALAMAN SAMPUL
1. No. Model : Isi kolom dengan angka pada:
a. Tiga kolom pertama: Isi sesuai dengan nomer pendaftaran pada loket bagian Ortodonsia, jika belum mencapai tiga angka kolom didepannya diberi angka 0
b. Dua kolom kedua diisi tahun pendaftaran, misalnya : angka 00 untuk tahun 2000.

Satu kolom ke tiga diisi dengan angka 0 bila pasien perempuan atau 9 bila pasien
laki-laki

Dua kolom terakhir : Isi angka sesuai dengan umur pasien
2. Nama pasien : Isi nama lengkap pasien
3. Operator
: Isi nama lengkap mahasiswa yang merawat
4. No. Mhs.
: Isi nomer mahasiswa merawat
5. Pembimbing : Isi nama lengkap Dosen Pembimbing
ISI FORMULIR :
I. IDENTITAS :
1. Operator
: Isi nama lengkap mahasiswa yang merawat
2. No. Mhs.
: Isi Nomer mahasiswa yang merawat
3. Pembimbing
: Isi nama Dosen Pembimbing
4. No. Kartu
: Isi nomer kartu sesuai dengan nomer kartu status pasien
5. No. Model
: Isi nomer model sesuai dengan nomer model pada sampul
6. Nama pasien
: Isi nama lengkap pasien
7. Suku
: Isi sesuai dengan suku atau kelompok etnik pasien
8. Umur
: Isi sesuai dengan umur pasien ketika saat pemeriksaan
9.
: Lingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien
Jenis kelamin
10. Alamat
: Isi sesuai dengan alamat pasien saat ini atau alamat yang paling
mudah dihubungi
11. Nomer Telepon : Isi dengan nomer telepon pasien atau nomer yang paling mudah untuk
dihubungi
12. Kode pos
: Isi dengan kode pos sesuai dengan alamat pasien
13. Pekerjaan
: Isi sesuai dengan pekerjaan atau profesi pasien
19
14. Rujukan
: Isi sesuai dengan surat pengantar rujukan dari Dokter / Puskesmas /
RS yang mengirim. Jika pasien datang atas kemauan sendiri,
kosongkan kolom tersebut
15. Nama Ayah
: Isi dengan nama lengkap ayah pasien
16. Suku
: Isi sesuai dengan suku atau kelompok etnik ayah pasien
17. Umur
: Isi sesuai dengan umur ayah pasien
18. Nama Ibu
: Isi nama lengkap ibu pasien
19. Suku
: Isi sesuai dengan suku atau kelompok etnik ibu pasien
20. Umur
: Isi sesuai dengan umur ibu pasien
21. Pekerjaan orang tua : Isi sesuai pekerjaan orang tua pasien
22. Alamat orang tua
:
Isi sesuai dengan alamat orang tua pasien, termasuk nomor
telepon orang tua pasien.
II.
WAKTU PERAWATAN :
1. Pendaftaran : Isi sesuai dengan tanggal saat pasien didaftar diloket Bagian Ortodonsia
2. Pencetakan
: Isi tanggal saat pencetakan dilakukan
3. Pemasangan alat : Isi tanggal saat insersi alat
4. Retainer
: Isi tanggal saat mulai pemasangan retainer
III. PEMERIKSAAN KLINIS
A.
Pemeriksaan Subjektif ( Anamnesis )
Keluhan utama :
Isi alasan permintaan perawatan pasien, menyangkut : motivasi, aspek estetik, fungsi
pengunyahan, fungsi bicara dan bentuk kelainan yang sangat diderita sehingga mendorong untuk datang minta dirawat. Wawancara menggunakan bahasa awam/ pasien.
 Pertanyaan yang bisa diajukan :
a. Apakah anda datang untuk dirawat atas dasar kemauan sendiri atau atas saran
orang lain ? Siapa ?
b. Bagian mana dari gigi dan rahang anda yang ingin diperbaki ? Menurut anda bagai
mana keadaannya, apakah gigi-gigi tidak teratur / berjejal maju, renggang, atau
alasan-alasan lain ?.
c. Apakah kelainan itu anda rasakan sangat mengganggu : kecantikan, fungsi pengunyahan atau fungsi bicara anda ?
d. Sejak kapan kelainan itu anda rasakan ?
 Jika pada pemeriksaan awal dilihat ada bagian-bagian lain yang kira-kira perlu dirawat,
ditanyakan apakah bagian itu juga mau dirawat ? Ini merupakan keluhan sekunder.
20
Riwayat Kesehatan
1. Kesehatan umum :
Isi riwayat kesehatan pasien dengan mengajukan pertanyaan seperti :
a. Apakah pasien pernah menderita sakit yang mengganggu proses pertumbuhan dan
perkembangan dentofasial dan penyakit yang dapat mengganggu / menghambat proses
perawatan ortodontik yang akan dilakukan. Jika pernah, kapan dan sakit apa
yang diderita ? Berapa lama menderita sakit tersebut ?.
b. Apakah sekarang sedang dalam perawatan dokter ?.
2. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi :
Diajukan pertanyaan yang dimaksudkan untuk menelusuri riwayat pertumbuhan dan
perkembangan gigi-geligi pasien
dari periode gigi desidui, periode gigi bercampur
sampai periode gigi permanen yang dikeluhkan sekarang ini. Apakah ada faktor pertumbuhan dan perkembangan gigi-geligi sebagai etiologi maloklusi yang dikeluhkan pasien?
 Pertanyaan yang dapat diajukan :
a. Pada usia di bawah 5 tahun (balita), apakah banyak gigi yang berlubang (karies) atau
gigis (rampant caries)? Apakah pernah mengalami trauma, cabut gigi, menambalkan gigi
ke dokter gigi?
b. Pada usia 6 – 12 tahun apakah ada gigi yang karies, kesundulan (persistensi,
prolongretensi, premature loss), trauma? Di bagian mana?
c. Apakah gigi yang goyah dicabutkan ke dokter gigi atau dicabut sendiri / oleh orang lain,
atau dibiarkan tanggal sendiri?
d. Pada usia 12 - 15 tahun (masa SMP) dan usia 15 – 18 tahun (masa SMA) ada gigi
permanen yang sudah dicabut? Karena apa?
e. Adakah gigi yang pernah mendapat perawatan syaraf ( PSA )?
f.
Apakah ada gigi yang mengalami trauma sampai goyah? Kapan? Di bagian mana?
g. Serta lain-lain pertanyaan yang berkaitan dengan keluhan utama pasien.
 Jika dari riwayat, ada yang dicurigai sebagai etiologi maloklusi, dicatat secara lengkap
sesuai dengan periode pertumbuhan gigi-gigi pasien dan beri tanda pada kotak yang
disediakan.
3. Kebiasaan jelek/ bad habit(Tidak ada/Ada)
Adakah kebiasaan yang dilakukan pada masa pertumbuhan gigi dan rahang dicurigai
sebagai etiologi maloklusi, seperti yang dikeluhkan tersebut?
 Pertanyaan yang bisa diajukan :
21
a. Pasien mengeluhkan giginya maju : Pertanyaannya, apakah pernah mempunyai
kebiasaan mengisap ibu jari, menggigit-gigit bibir bawah? Dari kapan sampai kapan?
b. Pada pasien yang gigi anteriornya berjejal : Pertanyaannya apakah pernah mempunyai
kebiasaan
menggigit-gigit pensil, lidi atau ujung handuk/saputangan? Kapan dan
berapa lama?
c. Pada pasien yang rahang atasnya sempit : Pertanyaannya apakah anda pernah
mempunyai kebiasaan mulut terbuka sewaktu bernafas?
Dari maloklusi yang dikeluhkan pasien, operator harus sudah bisa menduga-duga kemungkinan bad habit apa yang mungkin cocok sebagai etiologi untuk ditanyakan kepada
pasien atau orang tuanya. Jika ada riwayat , ditanyakan lebih lanjut berapa lama bad
habit itu dilakukan (durasi : dari kapan sampai kapan bad habit itu dilakukan),dimana dan
bagaimana melakukan (posisi dan lokasi ), kuat / lemahnya (intensitas) melakukan
kebiasaan, sering-tidaknya (frekuensi) kebiasaan dilakukan.
 Jika ada, beri tanda pada kotak dan beri keterangan lengkap
4. Riwayat keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien :
Riwayat keluarga, dimaksudkan untuk klarifikasi etiologi maloklusi pasien, apakah
bersumber dari sifat genetik yang diturunkan dari orang tua, atau pengaruh lingkungan ?
 Pertanyaan yang bisa diajukan :
a. Apakah keadaan gigi yang anda keluhkan mirip seperti keadaan ajah ?Ibu ? Saudara
laki-laki? Saudara perempuan ? saudara ke berapa? Jika ada kemiripan berarti ada
penurunan yang sifatnya monogenik
b. Jika keadaan gigi pasien berdesakan atau jarang-jarang : Apakah ayah anda
orangnya tinggi besar, rahang dan gigi besar sedangkan Ibu orangnya kecil, rahang
dan giginya kecil-kecil ? Atau sebaliknya Ibu orangnya besar, ayah orangnya kecil?
Jika ya : Disini kemungkinan terjadi penurunan yang sifatnya poligenik antara ukuran
gigi dan ukuran rahang dari kedua orang .tuanya yang ukurannya sangat berbeda.
 Jika ada, beri tanda pada kotak yang disediakan dan beri keterangan yang lengkap.
B. Pemeriksaan Objektif
1. Umum
 Jasmani : Periksa keadaan jasmani pasien dan beri keterangan.
Pemeriksaan jasmani
dimaksudkan untuk mengetahui apakah pasien cukup sehat
jasmani untuk mendapat perawatan ortodontik yang akan dilakukan.
 Mental : Periksa keadaan mental pasien dan beri keterangan.
22
Pemeriksaan mental dimaksudkan untuk mengetahui apakah pasien nanti cukup mampu
bekerja sama (kooperatif) dalam menjalankan perawatan, seperti : emosi labil, tidak telaten, tidak mampu memahami instruksi operator dan lain lain.
 Status Gizi : Periksa keadaan gizi pasien dan beri keterangan
Pemeriksaan bisa dilakukan dengan
menghitung status gizi pasien dengan rumus
perim-bangan berat badan ( BB, dalam kilogram ) dan tinggi badan ( TB, dalam meter ).
Gunakan Indeks Masa Tubuh, dengan Rumus IMT = BB (kg) = _____ ,
TB2(m)
Keterangan :
IndeksStatus Gizi Kategori
 18,5
Kurang
18,5 – 25.0
 25.0
Kurus
Normal
Lebih
Normal
Gemuk
Pemeriksaan gizi dimaksudkan untuk mengetahui adakah keadaan gizi pasien ini merupakan faktor etiologi maloklusi pasien. Apakah perawatan akan terhambat karena keadaan gizi pasien.
Catatan: Indeks Masa Tubuh digunakan untuk melihat status gizi pada orang dewasa.
2. Lokal :
a. Ekstra Oral
 Kepala :
Dengan jangka bentang (spreading caliper) ukurlah :
Panjang kepala (jarak Glabella – Occipital) :___________mm
Lebar kepala (jarak horisontal terlebar antara puncak Supramastoidea dan Zygomatik
kanan dan kiri) :____________mm
 Indeks kepala:
Lebar kepala maksimum X 100
Panjang kepala maksimum
Kesimpulan :IndeksBentuk Kepala
 74,9
dolikosefali
75,0 --
 80,0
79,9
mesosefali
brakisefali
 Muka:
Dengan jangka sorong (sliding caliper) ukurlah :
23
Panjang muka (jarak vertikal Nasion – Gnathion)
:____________mm
Dengan jangka sorong ( spreading caliper ), ukurlah :
Lebar muka ( jarak antara zygomatik kanan dan kiri ) :____________mm
 Indeks muka :Tinggi muka (jarak vertikal Gn-Na) X 100 :
Lebar bizygomatik
Kesimpulan
Indeks Bentuk Muka
X -- 79,9
hiper euriprosop
80,0 -- 84,9
euriprosop
85,0 -- 89.9
mesoprosop
90,0 -- 94,9
leptoprosop
95,0 --
 Profil muka
Y
hiperleptoprosop
:
Pemeriksaan profil muka dimaksudkan untuk mengetahui
apakah maloklusi pasien
berpe-ngaruh terhadap penampilan wajah pasien.
Pasien duduk tegak, pandangan lurus ke depan sejajar lantai, amati profil muka pasien
dari samping tegak lurus bidang sagital. Amati titik – titik : Glabela ( G ), Bibir atas ( Ulc ),
Bibir bawah ( Llc ), Pogonion ( Pog ).
Garis G – Ulc dan Llc – Pog membentuk sudut lancip  Profil muka cembung
garis lurus
 Profil muka lurus
sudut tumpul  Profil muka cekung
Catatan :
Keterangan mengenai berbagai analisis profil muka dapat dibaca pada buku ajar
24
 Posisi rahang terhadap bidang Orbital (Garis Simon) :
Pemeriksaan posisi rahang terhadap bidang orbital pasien dimaksudkan untuk mengetahui apakah maloklusi yang diderita pasien melibatkan rahang (tipe skeletal),
Pasien duduk tegak dengan pandangan lurus kedepan.Titik orbital ‘O’ dan titik Tragus
‘Tr” ditandai dengan spidol. Dengan penggaris segitiga siku-siku, proyeksikan sisi siku
yang pendek ke titik O dan Tr ( menggambarkan bidang horisontal FHP ), dan dengan
demikian sisi siku yang panjang akan menggambarkan bidang orbital pasien. Bibir
pasien ditarik dengan kaca mulut, amati posisi penggaris terhadap permukaan gigi di
daerah bukal gigi premolar atau kaninus atas. Transfer posisi bidang orbital pasien
sesuai dengan posisi penggaris ke model studi dengan memberi tanda garis pada
permukaan bukal gigi model atas dan bawah. Pada saat boksing, model studi ditriming
sehingga sudut boksing bagian samping depan tepat pada posisi bidang orbital pasien
sesuai dengan tanda spidol tsb.
 Diagnosis

Bila posisi penggaris pada model studi tepat di permukaan labial gigi kaninus di
daerah sepertiga bagian distal, berarti posisi maksila normal; bila berada dibelakang,
maksila protrusif dan apabila berada didepan, berarti maksila retrusif.

Pada oklusi normal kaninus atas beroklusi di daerah interdental kaninus dan
premolar pertama bawah, penggaris akan lewat tepat pada sisi distal kaninus bawah,
ini berarti
posisi mandibula normal, bila posisi sisi distal kaninus bawah berada
dibelakang posisi bidang orbital pasien , mandibula protrusif dan bila berada didepan
mandibula retrusif.
 Jika didapatkan ada penyimpangan, besar penyimpangan diukur dan dicatat pada
formulir pemeriksaan.

Penilaian bisa salah bila pengamatan dilakukan dari samping, tidak tepat tegak lurus
bidang sagital pasien.

Diagnosis bisa salah bila posisi gigi kaninus atas dan/atau bawah malposisi. Apabila
posisi gigi kaninus tidak normal, gunakan analisis sefalometri.

Sendi Temporomandibuler (TMJ) :
Pemeriksaan TMJ dimaksudkan untuk mengetahui apakah maloklusi pasien sudah
meng-akibatkan gangguan pada TMJ ?
 Pasien duduk tegak dan relaks, kedua jari telunjuk operator ditempelkan pada kondilus
pasien kanan dan kiri, pasien diinstruksikan membuka mulut kemudian digerakkan pelanpelan. Adakah kondilus kanan dan kiri pasien berputar secara tidak smooth antara kanan
25
dan kiri Jika ada berarti : Ada gangguan TMJ pada saat rotasi madibula Kemudian
disuruh membuka lebar-lebar dan melakukan gerakan membuka-menutup, apakah ada
pergeseran kondilus yang tidak lancar ? Jika ada, berarti ada gangguan pada saat
translasi mandibula. Pada saat mandibula digerak-gerakkan dirasakan, apakah ada
getaran dan pasien mende-ngar suara gemrisik ? Jika ya, berarti ada krepitasi, dan bila
setiap gerakan juga disertai dengan rasa sakit, berarti ada peradangan (Kondilitis). Catat
dan beri keterangan pada formulir pemeriksaan.
 Tonus Otot Mastikasi :
Tujuan pemeriksaan tonus otot pengunyahan adalah untuk mengetahui:
apakah
malo-klusi pasien terjadi karena ada tonus otot pengunyahan yang tidak normal?
Pemeriksaan secara klinis hanya dapat mengindikasikan adanya kelainan tersebut,
diag-nosis yang tepat bisa dilakukan dengan pemeriksaan Elektromyografi di bagian
Fisio-terapi RSU atau bagian Fisiologi FK.
Tempelkan kedua telapak tangan operator pada kedua pipi pasien kanan dan kiri,
pasien disuruh melakukan gerakan pengunyahan dan menggigit kuat-kuat. Rasakan
ketegangan otot pipi (m. masseter ).
 Diagnosis
Pada rahang pasien yang sempit, apakah otot pipi terasa terlalu tegang ? Jika ya, kemungkinan terdapat hipertonus otot.
Pada rahang pasien yang lebar, apakah otot terlalu kendor ? Jika ya : hipotonus otot
Catat pada formulir dan beri keterangan, bila perlu konsulkan untuk pemeriksaan EMG.
 Tonus Otot Bibir :
Pemeriksaan tonus otot bibir ( m. orbicularis oris ) tujuannya sama dengan pemeriksaan
otot masseter. Pemeriksaan dilakukan dengan cara meletakkan kaca mulut pada bibir bawah dengan menahan kemudian pasien diinstruksikan menelan ludah. Rasakan
ketegangan otot bibir bawah.Dengan cara yang sama lakukan pada bibir atas. Dengan
kaca mulut bibir atas sedikit diangkat, instruksikan menelan, rasakan ketegangannya.
 Diagnosis

Pada pasien yang gigi depan protrusif apakah dicurigai adanya otot bibir yang kendor
(hipotonus) ? Catat dan beri keterangan., bila perlu konsulkan untuk pemeriksaan EMG.
26
 Bibir posisi istirahat :
Pemeriksaan posisi bibir dimaksudkan untuk mengetahui apakah ada incompetensi otototot bibir pasien pada posisi istirahat?
 Diagnosis

Pada pasien yang gigi anterior atasnya protrusif,
diam-diam tanpa sepengetahuan
pasien amati posisi bibirnya , apakah menutup atau terbuka ? Amati posisi bibir bawah
apakah di-belakang gigi anteror atas
? Kemudian pasien disuruh menutup bibirnya,
apakah penutu-pan tampak dipaksakan ?
Jika ya berarti ada incompetent otot bibir
pasien. Catat pada formulir pemeriksaan dan beri keterangan.
 Free way space :
Pengukuran free way space pasien dimaksudkan untuk mengetahui berapa besar jarak
in-terocclusal pasien pada saat posisi istirahat. Ini berguna untuk menentukan ketebalan
bite plane jika diperlukan pada perawatan nanti.
Cara pengukuran :
a) Pasien duduk tegak pandangan lurus kedepan sejajar lantai.
b) Dengan spidol beri tanda posisi titik:Subnasal (Sn) dan Pogonion (Pog).
c) Bibir tertutup pada posisi istirahat, dengan jangka sorong (sliding caliper) ukurlah
jarak Sn – Pog.
d) Kemudian pasien diinstruksikan oklusi sentrik, ukur lagi jarak Sn – Pog.
e) Catatlah selisih pengukuran tadi. Besar free way space normal 2- 4 mm.
b. Intra oral
 Higiene mulut : Periksa higiene mulut pasien : plak, kalkulus, debris : tetapkan OHI
pasien catat dan beri keterangan.
 Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk mengetahui apakah higiene mulut pasien akan
menghambat perawatan yang akan dilakukan ? Apa perlu dilakukan scaling lebih
dulu?
 Lingua : Periksa keadaan dan ukuran lidah pasien catat dan beri keterangan
 Pemeriksaan lidah pasien dimaksud kan untuk mengetahui :

Apakah ada kelainan, peradangan atau lesi pada lidah yang akan menghambat
perawatan ortodontik yang akan dilakukan ?

Apakah ukuran lidah pasien menjadi etiologi maloklusi ? Periksa ada atau tidak adanya krenasi (crenation) pada tepi lidah.
27

Apakah ukuran lidah akan mengganggu stabilitas hasil perawatan ortodontik yang
akan dilakukan ?
 Palatum: Periksa catat dan beri keterangan keadaan palatum
 Pemeriksaan palatum dimaksudkan untuk mengtahui :
 Apakah ada kelainan, peradangan atau lesi pada palatum pasien yang akan menghambat perawatan ortodontik yang akan dilakukan ?
 Apakah ukuran palatum yang menjadi sebab terjadinya maloklusi ?
 Apakah ukuran palatum merupakan indikasi adanya kebiasaan bernafas melalui mulut ?
 Gingiva : Periksa, catat dan beri keterangan keadaan gingiva pasien.
 Pemeriksaan gingiva dimaksudkan untuk mengetaui :
a) Apakah ada peradangan atau resesi pada gingiva ? Seberapa parah ?
b) Apakah ada kelainan lain yang akan menggangu perawatan ortodontik yang akan
dilakukan ?
 Mukosa :Periksa, catat dan beri keterangan keadaan mukosa pipi dan bibir pasien.
 Pemeriksaan mukosa pasien dimaksudkan untuk mengetahui :
c) Apakah ada peradangan, lesi, tumor pada mukosa ? Seberapa parah ?
d) Apakah ada kelainan lain yang akan menggangu perawatan ortodontik yang akan
dilakukan ?
 Frenulum : Periksa, catat dan beri keterangan keadaan ketebalan, perlekatan frenulum
pasien (prenulum bibir atas, frenulum bibir bawah dan frenulum lidah) .
 Pemeriksaan frenulum pasien dimaksudkan untuk mengetahui :
a) Apakah frenulum pasien normal, tipis atau tebal ?
b) Apakah perlekatannya rendah (perlekatan pada mukosa alveolar), normal, atau tinggi
(perlekatan dak an sari mukosa alveolar sampai marginal gingiva)
c) Apakah ada kelainan yang akan mengganggu perawatan ortodontik sehingga perlu
di-lakukan frenectomi dulu ?
Tonsila : Dengan menggunakan tongue blade atau kaca mulut, lidah pasien ditekan dan
periksa keadaan tonsila pasien, catat dan beri keterangan lengkap.
 Pemeriksaan tonsila pasien dimaksudkan untuk mengetahui :
28
a) Apakah ada peradangan dan pembengkakan tonsila palatina (amandel) pada tepi kiri
dan kanan pangkal lidah ?
b) Jika ada apakah akan mengganggu perawatan ortodontik ? Apakah perlu konsul ke
dokter spesialis THT ?
Pemeriksaan gigi-geligi : Dengan kaca mulut dan sonde periksa secara berurutan dari gigi
kiri bawah pasien sampai gigi kanan bawah dan dari gigi kanan atas sampai gigi kiri atas
pasien. Jika ada kelainan catat dan cocokkan dengan riwayat anamnesis geligi yang telah
dilakukan .
 Pemeriksaan geligi pasien dimaksudkan untuk mengetahui :
 Apakah ada gigi-gigi yang harus dirawat dulu (ditambal, dicabut), sebelum perawatan
ortodontik dimulai ?
 Apakah ada gigi yang memakai jaket atau mahkota buatan yang mungkin akan lepas
atau rusak jika mendapat tekanan ortodontik ?
 Apakah ada gigi yang telah mendapat perawatan endodontik sehingga perlu diperhatikan jika nanti akan dikenakan tekanan ?
 Apakah ada gigi yang impaksi, harus dioperasi atau dirawat secara ortodontik?
 Apakah ada gigi susu yang persistensi sehingga perlu dicabut dulu ?
 Apakah ada kelainan lain yang akan menghambat perawatan ortodontik yang akan
dilaksanakan?
3. Analisis Foto Muka

Tampak depan : isilah bentuk muka sesuai dengan indeks muka, dan keadaan muka
.

simetris atau asimetris ( petunjuk di halaman 5 ).
Tampak samping : isilah profil muka pasien sesuai dengan petunjuk di halaman 5.
4. Analisis Model Studi
Bentuk Lengkung gigi :
Analisis bentuk lengkung gigi bertujuan untuk mengetahui apakah ada keharmonisan
anta-ra bentuk lengkung gigi dengan bentuk muka pasien serta keharmonisan antara
bentuk lengkung gigi atas dan lengkung gigi bawah.
Amati bentuk lengkung gigi pasien dari oklusal pada rahang atas dan rahang bawah.
Sesuai dengan ciri-cirinya, tetapkan bentuk lengkung gigi. Perhatikan keseimbangan sisi
29
kanan dan kiri : simetris atau asimetris? Apakah ada kesesuaian dengan bentuk muka
pasien?
Catat dan beri keterangan pada formulir pemeriksaan.
Ciri-ciri :
1) Setengah elips: Puncak lengkung ( C – C ) berbentuk garis lengkung ( curved ), kaki
lengkung ( P1 – M2 ) berbentuk garis lengkung jika diperpanjang berpotongan diposterior,
gigi M2 sisi distalnya tampak mulai berbelok mengarah ke garis tengah lengkung.
2) Parabola : Puncak lengkung curved, kaki lengkung merupakan garis lurus ( straight ), menyebar ( devergent ) jika diperpanjang tidak bertemu diposterior, gigi M2 tidak berbelok ke
posisi median line tapi lurus merupakan terusan gigi - gigi depannya.
3) U Form :Puncak lengkung curved, kaki lengkung antara kanan dan kiri. straight dan
saling sejajar
4) V Form :Kaki lengkung straight, devergent, puncak lengkung lancip, gigi C dan I2 lurus ke
depan merupakan terusan kaki lengkung, gigi I1 saling membentuk sudut..
5) Trapezoid : Kaki lengkung straight, devergent , puncak lengkung datar, gigi C-C merupakan titik sudut dari trapesium.
6) Setengah lingkaran: Bentuk ini biasanya tampak pada awal periode gigi campuran saat
M1 sudah erupsi , puncak dan kaki lengkung ( M1 – M1 ) merupakan bagian dari setengah
lingkaran.
7) Perhatikan bentuk lengkung tersebut: simetris atau asimetris?
Malposisi gigi-gigi individual :
Pemeriksaan malposisi gigi individual dimaksudkan untuk mengetahui penyimpangan
letak masing-nasing gigi tehadap lengkung alveolarisnya. Yang dijadikan referensi
adalah garis oklusi pada oklusi normal, pada rahang bawah melewati puncak tonjol
bukal gigi-gigi posterior dan tepi insisal gigi-gigi anterior yang posisinya normal,
sedangkan pada rahang atas melewati fossa sentral gigi-gigi posterior dan permukaan
palatinal gigi-gigi anterior setinggi cingulum.
Amati posisi masing-masing gigi terhadap garis imajiner (garis yang dibayangkan) sesuai
dengan garis oklusi di atas dan tetapkan penyimpangannya, catat pada formulir pemeriksaan .
Baca kuliah tentang malposisi gigi individual (kuliah Ortodonsia I)
Macam-macam malposisi gigi individual :
a. Arah mesiodistal
: mesioversi – distoversi
b. Arah labiopalatinal : laboversi - palato / linguoversi
30
c. Arah bukopalatinal
: bukoversi - palato / linguoversi
d. Arah vertikal
: supraversi-infraversi
e. Perputaran aksis
: rotasi / torsiversi
f. Pertukaran tempat
: transversi
g. Penyimpangan aksis : aksiversi, misalnya mesioaksiversi
h. Kombinasi, misalnya distolabioversi
Relasi gigi-gigi dalam oklusi sentrik:
 Pemeriksaan relasi gigi dalam oklusi sentrik dimaksudkan untuk mengetahui adanya malrelasi gigi-gigi terhadap antagonisnya.
Model studi dioklusikan pada relasi sentrik, amati kontak oklusal masing-masing gigi
tehadap antagonisnya. Jika diketemukan adanya penyimpangan catat dan beri
keterangan
Baca kuliah tentang malposisi gigi (kuliah Ortodonsia I)
Macam-macam malrelasi gigi :
1) Arah anteroposterior : overjet , edge to edge bite, cross bite
2) Arah bukolingual
: cup to cup bite, cross bite, scissor bite
3) Arah mesiodistal
: distoklusi. mesioklusi
4) Arah vertikal
: overbite, open bite, shallow bite, deep over bite, palatal bite
supraklusi, infraklusi, relasi molar I, relasi caninus.
Median line : garis tengah gigi terhadap garis tengah rahang :
Pemeriksaan median linegigi dimaksudkan untuk mengetahui adanya penyimpangan
posisi garis tengah gigi terhadap garis tengah rahang dan penyimpangan garis tengah
gigi rahang atas terhadap garis tengah gigi rahang bawah..
 Pada model studi rahang atas diberi titik tepat pada sutura palatina mediana , satu di
daerah inter premolar pertama dan satu lagi di daerah intermolar pertama. Dengan
penggaris sejajar permukan oklusal gigi melalui kedua titik tadi tarik garis pada tepi
insisal gigi insisivus sentral atas, ini merupakan posisi normal garis tengah gigi terhadap
rahang. Oklusikan model studi pada posisi sentrik dan transfer posisi median line normal
gigi insisivus pertama atas ke gigi bawah .
Tentukan dan ukur penyimpangam garis tengah (median line) gigi insisivus pertama atas
dan bawah terhadap garis tengah yang normal tadi.
31
Lebar mesiodistal gigi :
Pengukuran lebar mesiodistal gigi dimaksudkan untuk mengetahui apakah ukuran gigigigi pasien merupakan salah satu etiologi maloklusi ? Dalam melakukan perhitunganperhitungan dan merencanakan lengkung ideal juga dibutuhkan ukuran lebar mesiodistal
gigi pasien.
 Dengan menggunakan jangka sorong / kaliper geser, ukur jarak mesiodistal terlebar
masing-masing gigi. Ukuran yang didapat dibandingkan dengan standar normal ukuran
gigi, sehingga dapat diketahui apakah ukuran gigi pasien sama, lebih besar atau lebih
kecil dari ukuran normal Hasil pengukuran dicatat pada formulir pemeriksaan dan beri
keterangan..
5. Skema Gigi - Gigi dari Oklusal :
Gambar elemen gigi rahang atas dan rahang bawah dari pandangan oklusal sesuai
dengan keadaan atau posisi gigi pasien, beri nomeklantur gigi dan beri gambar boksing.
Gigi - gigi anterior ( C – C ) digambar tepi insisalnya, sedangkan gigi – gigi posterior
digambar sesuai permukaan oklusalnya. Tidak boleh dengan foto kopi model gips.
6. Perhitungan-Perhitungan :
Metode Moyers :
Analisis ini digunakan untuk kasus-kasus maloklusi pada periode gigi campuran ( mixed
dentition ), yaitu untuk memprediksi kebutuhan ruang erupsi gigi C, P1 dan P2 yang
belum erupsi.
 Ukur lebar mesiodistal ke empat gigi insisivus permanen bawah, jumlahkan dan catat
pada formulir pemeriksaan. Catat lebar ruang yang dibutuhkan untuk erupsi gigi C, P 1
dan P2, sisi kanan dan kiri baik untuk rahang atas maupun rahang bawah sesuai dengan
tabel Moyers, dengan menggunakan prosentase 75 %. Pada model, jika posisi gigi
insivus permanen belum normal, letakkan pada posisi yang benar dengan mengukurkan
masing-masing lebar mesiodistalnya dari posisi median line yang benar ke arah distal.
Ukur ruang yang tersedia dan catat besar diskrepansi ruang yang ada untuk masingmasing sisi rahang
Catatan : Jika posisi distal gigi molar dua desidui atau sisi mesial gigi molar pertama
atas dan bawah masih end to end bite (sejajar) pada masing-masing sisi tambahkan
kebu-tuhan ruang untuk penyesuaian oklusi menjadi klas I Angle (Lee way space) ratarata sebesar 0.9 mm untuk rahang atas dan 1,7 mm untuk rahang bawah.
32

Metode Nance :
Analisis ini juga berfungsi untuk mengetahui besarnya Lee way space pada kasus-kasus
mixed dentition.
 Buat foto ronsen periapikal untuk gigi C, P1 , P2 yang belum erupsi pada ke empat sisi
rahang, Pada foto ronsen, ukur lebar mesiodistal masing-masing dan lakukan koreksi
terhadap efek pembesaran dengan metode Huckaba yaitu lebar mesiodistal P1 sesungguhnya dapat dihitung dengan rumus : ( P1 : P1 Ro = M1 : M1 Ro ), lebar mesiodistal M1
yang sudah erupsi dapat diukur langsung pada model.. Jumlahkan hasil pengukuran
yang sudah dikoreksi dan catat pada formulir pemeriksaan. Jumlahkan mesiodistal gigigigi de-sidui: c, m1, m2, lalu bandingkan dengan hasil pengukuran dari ronsen untuk gigi
C, P1 dan P2 . Hasil perhitungan ini digunakan sebagai pertimbangan dalam pembuatan
lengkung ideal.

Metode Pont :
Analisis dengan metode Pont dilakukan pada periode gigi permanen, digunakankan
untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangan kearah lateral di regio interpremolar
pertama dan intermolar pertama. Dengan lebar mesiodistal 12, 11, 21, 22 sebagai
prediktor dilakukan untuk menghitung lebar lengkung gigi di regio inter P1 dan inter M1
yang ideal untuk menampung gigi. Dengan membandingkan lebar lengkung gigi pasien
yang ada pada model studi maka dapat diketahui bahwa per-tumbuhan dan
perkembangan lengkung gigi pasien di regio P1 dan M1 kearah lateral: normal , kurang (
kontraksi ) atau berlebihan ( distraksi ) .
 Ukur lebar mesiodistal keempat gigi insisivus atas, jumlahkan dan catat pada formulir
pemeriksaan. Hitung lebar lengkung gigi P1 – P1 dan M1 – M1 yang dibutuhkan dengan
melihat tabel (indeks Pont) atau lebih tepat secara individual jika dihitung dengan rumus

P1– P1 = Jumlah lebar 12, 11, 21, 22 dibagi 80 dikalikan 100, catat pada formulir.
Ukur lebar P1- P1 pada model dengan mengukur lebar titik terdistal cekung mesial gigi
P1 atas kanan dan kiri, jika P1 atas tidak ada atau malposisi bisa diukur jarak puncak
tonjol bukal gigi P1 bawah kanan dan kiri. Catat dan cari diskrepansinya, beri
keterangan.

Lebar M1 – M1 yang dibutuhkan = Jumlah lebar mesiodistal 12, 11, 21, 22
dibagi
64 dikalikan 100, catat pada formulir. Pada model studi ukur lebar lengkung M1- M1
dengan mengukur jarak titik cekung mesial M1 atas kanan kiri, jika gigi M1 sudah
dicabut atau malposisi ukur jarak puncak tonjol sentral pada sisi paling bukal gigi
33
bawah kanan dan kiri. Catat dan hitung diskrepansi lengkung tersebut dan beri
keterangan .

Derajat kontraksi atau distraksi sampai 5 mm termasuk ringan, 5 – 10 mm sedang
dan lebih besar dari 10 mm termasuk berat

Metode Korkhaus :
Seperti pada metode Pont, metode Korkhaus dimaksudkan untuk mengetahui tinggi
leng-kung gigi yang ideal untuk pasien dengan lebar gigi 12, 11, 21, 22
sebagai
prediktor.
 Tetapkan tinggi lengkung gigi yang ideal melalui tabel Korkhaus, catat pada formulir.
Ukur tinggi lengkung gigi pasien yang ada pada model studi dengan salah satu cara sbb.:
1) Memakai Orthocross (alat ukur Korkhaus) > Dengan alat ini selain dapat mengetahui
tinggi lengkung gigi juga dapat mengetahui tinggi lengkung basal pasien dengan cara:
Alat diletakkan pada permukaan oklussal gigi dengan posisi garis melintang tepat
pada titik P1 kanan dan kiri Pont (titik terdistal cekung mesial). Kemudian penunjuk
basal rahang didekatkan sampai menempel pada tepi terdepan basis alveolaris
setinggi apeks gigi insisivus sentral (titik A Steiner), Catat hasil pengukuran tinggi
lengkung basal pasien. Kemudian penunjuk (pointer) ditarik pelan-pelan ke posterior
sampai setinggi permukaan labial gigi insisivus sentral atas, catat tinggi lengkung gigi
pasien.
2) Memakai penggaris dan kaliper geser > Letakkan penggaris diatas permukaan
oklusal gigi P1 kanan dan kiri tepat pada titik pengukuran Pont, dengan kaliper geser,
pangkal pegangan ditempelkan pada permukaan labial didekat insisal gigi insisivus
sentral kanan dan kiri (didaerah interdental) kemudian kaliper digeser membuka
sehingga penunjuk pada pangkal pegangan mengcapai posisi penggaris. Catat hasil
pengukuran pada formulir.
3) Diskrepansi tinggi lengkung gigi pasien dapat diketahui dengan membandingkan
dengan data tabel (Indeks Korkhaus) > Apakah pertumbuhan dan perkembangan
lengkung gigi pasien kearah anterior : normal, protaksi atau retraksi?
4) Dengan membandingkan tinggi lengkung gigi dan tinggi lengkung basal pasien dapat
diketahui dikrepansi tinggi lengkung gigi-basal pasien, Ini merupakan inklinasi gigi
insisivus sentral pasien yang diukur secara linier. Pengukuran ini berfungsi nanti pada
analisis determinasi lengkung yaitu : retrusi lengkung gigi rahang atas dapat dilakukan maksimal sampai posisi gigi insisivus atas tegak yaitu sampai tinggi lengkung gigi
sama dengan tinggi lengkung basal atau sebesar diskrepasi tinggi lengkung gigi
basal pasien.
34
Metode Howes :
Metode Howes juga digunakan untuk analisis lengkung pada periode gigi permanen
yaitu untuk mengetahui lebar lengkung gigi dan lengkung basal ( basis alveolaris ) pasien dengan menggunakan jumlah lebar mesiodistal gigi-gigi dari M1 – M1 sebagai prediktor.
1) Ukur lebar mesiodistal gigi-gigi dari M1 – M1 catat pada formulir pemeriksaan.
2) Ukur Lebar lengkung gigi dengan mengukur jarak inter P1 pada titik bagian dalam
tonjol bukal gigi P1 kanan kiri.
3) Hitung indeks Premolar pasien yaitu : Lebar inter P1 dibagi jumlah lebar mesiodistal
M1- M1 dikalikan seratus, catat pada formulir pemeriksaan
4) Ukur lebar lengkung basal dengan mengukur jarak inter fossa canina yaitu suatu titik
pada basis alveolaris setinggi apeks gigi P1 kanan dan kiri.
5) Hitung indeks fossa canina pasien yaitu : Lebar inter fossa canina dibagi jumlah lebar
mesiodistal M1- M1 dikalikan seratus, catat pada formulir pemeriksaan.
 Kesimpulan :
1) Agar supaya lengkung gigi dapat menampung gigi-gigi ke dalam lengkung ideal dan
stabil indeks premolar sekurang-kurangnya 43%. Bagaimana dengan indeks pasien?
2) Agar supaya lengkung basal dapat menampung gigi-gigi ke dalam lengkung ideal
dan stabil indeks fossa canina sekurang-kurangnya 44%. Bagaimana dengan indeks
pasien? Catat pada formulir pemeriksaan.
3) Apabila indeks fossa canina pasien kurang dari 37%, ini merupakan kasus dengan
indikasi pencabutan.
4) Apabila indeks fossa canina didapatkan kurang dari 44% tetapi lebih besar dari 37%
ini merupakan kasus meragukan, apakah merupakan kasus dengan inidikasi
ekspansi atau pencabutan ? Periksa hasil analisis lainnya .
5) Apabila Indeks fossa canina lebih besar dari indeks premolar berarti inklinasi gigi-gigi
posterior diregio premolar konvergen ini merupakan indikasi ekspansi. Bila lebih
kecil berarti inklinasi gigi posterior divergen ini merupakan indikasi ekspansi
6)
Bila ekspansi akan dilakukan, pada orang dewasa, maksimal hanya dapat mencapai
indeks lebar lengkung gigi sama dengan indeks fossa canina ( inklinasi gigi posterior
tegak ) yaitu sebesar 44% kali jumlah lebar mesiodistal gigi-gigi M1- M1. Dapat dihitung
berapa melimeter lagi ekspansi lengkung gigi dapat dilakukan ?
35
Determinasi lengkung gigi :
Determinasi lengkung gigi dilakukan untuk mengetahui diskrepansi ukuran mesiodistal
gigi (kebutuhan ruang) setelah lengkung ideal dirancang seideal mungkin dari lengkung
mula-mula yang ada pada pasien.
 Baca makalah cara pembuatan lengkung ideal
IV. DIAGNOSIS SEMENTARA :
Diagnosis sementara (Tentative diagnosis) ditetapkan dari data hasil pemeriksaan klinis
dan analisis serta perhitungan pada model studi yang telah dilakukan. Tujuannya adalah :
a. Agar dapat mengetahui gambaran sementara tentang keadaan maloklusi pasien
b. Mengadakan klasifikasi / pengelompokan maloklusi pasien berdasarkan atas :
1) Aspek yang dikeluhkan pasien (estetik, fungsi pengunyahan dan fungsi bicara).
2) Komponen dentofasial yang dilibatkan (profil jaringan lunak fasial, otot-otot mastikasi, komponen skeletal dan komponen dental)
3) Jenis kasus maloklusi (crowding, spacing,protrusif, retrusif, crossbite, malposisi
individual dan lain-lain).
c. Menetapkan cara pencarian ruang yang dibutuhkan untuk merawat maloklusi tersebut:
(pencabutan, ekspansi, grinding).
d. Menentukan apakah masih diperlukan data diagnostik tambahan (analisis fotografi,
analisis radiografi, analisis sefalometri dan analisis lainnya).
e. Menentukan apakah diperlukan perawatan pendahuluan seperti pencabutan gigi yang
gangraen, akar gigi yang tertinggal, operasi impaksi dll. ? Apakah diperlukan penambalan gigi yang lubang? Apakah diperlukan scaling, perawatan gingivitis dll. ?
 Analisis-analisis untuk mendapatkan data diagnostik tambahan ini hanya dilakukan bila
dianggap perlu dan bersifat selektif.
DATA PENUNJANG
A. Analisis Fotografi :
Analisis fotografi adalah analisis yang dilakukan pada foto wajah pasien baik dari depan
maupun dari samping . Tujuannya adalah agar mendapatkan data kualitatif atau data
kuantitatif yang lebih lengkap selain data hasil pemeriksaan klinis.
Jika yang diperlukan cukup hanya data kualitatif sebagai pengganti pasien pada saat
diskusi kasus cukup dibutuhkan foto ukuran 4 x 6 cm dari depan dan dari samping. Tetapi
36
jika diperlukan analisis kuantitatif ( dengan pengukuran ) diperlukan ukuran foto 10 x 15
(1R) atau yang lebih besar. Baca makalah analisis fotometri jaringan lunak fasial !!!
 Diatas foto wajah pasien diletakkan plastik transparan, dengan spidol F ( fine ) tentukan
posisi titik anatomis yang dibutuhkan :

Indeks bentuk muka : Tentukan posisi titik : Nasion ( Na ), Gnathion ( Gn ) dan titik
Zygomatik ( Zy ) kanan dan kiri. Dengan kaliper geser ukur jarak ( Na – Gn ) dan
jarak ( Zy ka – Zy ki ). Hitung indeks muka pasien dengan rumus seperti pada
analisis klinis yang telah dilakukan dan tetapkan tipe muka pasien. Apakah ada
kesesuaian dengan hasil pemeriksaan klinis yang telah dilakukan ?

Tipe profil muka menurut Graber:
Supaya mendapat hasil analisis yang lebih akurat pada foto wajah yang ukurannya
lebih kecil daru ukuran sesungguhnya, dapat dilakukan dengan menentukan titik-titik
anatomis: Glabella ( Gl ), Symphisis ( Sy ) Kontur bibir atas ( Ulc ) dan Kontur bibir
bawah ( Llc ). Dengan Spidol tarik garis ( Gl – Sym ) sebagai referensi, kemudian
tarik garis ( Gl – Ulc ) dan garis ( Sym – Llc ).
 Diagnosis : Apabila titik perpotongannya berada didepan garis referensi > tipe profil
pasien cembung, bila tepat pada garis referensi > tipe lurus/datar dan apabila
berada dibelakang > tipe cekung. Cocokkan dengan hasil pemeriksaan klinis.

Tipe profil muka menurut Shwarz:
Dengan spidol, diatas plastik transparan tentukan posisi titik Porion (Po), Orbital (Or)
tarik garis (Po – Or) merupakan bidang Horisontal Frakfurt (FHP). Tentukan posisi
titik Nasion (Na), Subnasal (Sn) dan Pogonion (Pog), kemudian tarik garis tegak lurus
FHP melalui titik Na, Sn dan Pog..
 Diagnosis :
a. Apabila Posisi garis (SnFHP) berada didepan (NaFHP) > tipe Anteface (muka
kedepan posisi maksila protrusif), bila Sn segaris dengan Na > tipe Average face
(muka rata, posisi maksila normal), dan bila berada dibelakang > tipe Retroface
(muka kurang maju, posisi maksila retrusif)).
b. Apabila posisi garis (PogFHP) berada didepan (NaFHP) .tipe Prognatik (dagu
rotasi kedepam, posisi mandibula protrusif ), bila segaris > tipe Ortognatik (tidak ada
rotasi, posisi mandibula normal) dan bila berada dibelakangnya > tipe retrognatik
(dagu rotasi ke belakan, madibula retrusif). Dengan demikian ada 9 kemungkinan
tipe profil pasien Cocokkan dengan hasil pemeriksaan klinis.
37
B. Pemeriksaan Ronsenografi :
Pemeriksaan ronsenografi dilakukan apabila dibutuhkan data pendukung untuk melengkapi temuan klinis. Ada beberapa jenis foto ronsen yang sering dibutuhkan :

Foto lokal / periapikal : Untuk mengamati posisi gigi yang tidak erupsi, impaksi, Untuk
mengukur lebar mahkota gigi C, P1 dan P2 yang belum erupsi (metode Nance)

Foto Panoramik untuk memeriksa keadaan gigi dalam mulut secara keseluruhan

Foto sefalogram untuk melakukan analisis sefalometri.

Lain-lain jenis foto ronsen yang jarang dibutuhkan.
Jika diperlukan lampirkan pada formulir pemeriksaan beri keterangan sesuai dengan
diagnosis yang diperlukan.
C. Analisis Sefalometri :
Analisis sefalometri sekarang sangat umum digunakan sebagai alat bantu diagnostik
tambahan. Ada banyak metode analisis sefalometri yang telah diajukan, tetapi pada
formulir pemeriksaan disertakan tabel data anlisis sefalometri yang memuat pengukuranpengukuran yang paling umum dilakukan : Pelajari Makalah Analisis Sefalomerti !!!
 Analisis sefalogram lateral :
a. Sefalogram lateral pasien dilapisi kertas asetat di fiksasi dengan pita isolasi (scoth tape).
Dengan pensil 4H lakukan penapakan (tracing) mengikuti kontur jaringan keras profil
pasien, basis cranii bagian anterior,sella turcica, orbita , porion, maksila, mandibula dan
gigi insisivus sentral atas dan bawah serta gigi Molar pertama atas dan bawah.
a. Tentukan titik anatomi, buat garis-gasis serta sudut-sudut pengukuran yang dibutuhkan
untuk :
 Analisis Skeletal :

Sudut SNA : Sudut yang menyatakan posisi terdepan basis alveolaris maksilaris terhadap titik terdepan basis kranialis.

Sudut SNB: Sudut yang menyatakan posisi terdepan basis alveorais mandibularis
terhadap titik terdepan basis kranialis.

Sudut SN-NPog : Sudut antara bidang fasial terhadap basis kranial .

Jarak A-NPog : Jarak antara basis maksila terhadap bidang fasial

Sudut FMPA : Sudut antara bidang mandibula terhadap bidang Frankfurt.
38
 Analisis Dentoskeletal :

Jarak LI – APog : Jarak insisal insivus pertama bawah terhadap garis APog , untuk
menentukan posisi insivus pertama atas, protrusif atau retrusif.

Sudut IMPA : Sudut yang menyatakan posisi gigi insisivus bawah terhadap bidang
mandibula.

Jarak UI – APog : Jarak insisal insisivus pertama atas terhadap garis Apog.

Sudut UI – FHP : Sudut antara gigi insisivus pertama atas terhadap bidang horisontal
Frankfurt FHP.

Sudut UI – LI : Sudut interinsisal, antara insisivus pertama atas terhadap insisivus
pertama bawah.
 Ukur sudut-sudut dan jarak titik analisis yang telah dibuat, catat pada tabel data sefalometrik dan bandingkan dengan standar normal yang telah disediakan, beri
keterangan diagnosisnya.
V. DIGNOSIS FINAL :
Diagnosis final yang biasa disebut hanya dengan kata “Diagnosis” saja, dimaksudkan untuk
menetapkan keadaan maloklusi pasien selengkap mungkin berdasarkan atas semua data
yang telah dikumpulkan sehingga didapatkan gambaran yang menyeluruh tentang
komponen-dentofasial yang mengakibatkan terjadinya maloklusi. pada pasien.
 Maloklusi dinyatakan dalam bentuk kalimat pernyataan
yang diawali dengan kata :
Maloklusi Angle/ Lischer/ Dewey klas………. dst
1. Nyatakan klasifikasi maloklusi berdasarkan klasifikasi Angle/ Lischer/ Dewey.
2. Nyatakan tipe maloklusinya dan komponen dentofasial yang dilibatkan : skeletal, dental
dentoskeletal.
3. Nyatakan malrelasi gigi lainnya.
4. Nyatakan malposisi gigi individual yang ada.
5. Nyatakan kelaian-kelainan lain yang melibatkan maloklusi pasien, misalnya mpaksi,
agenese dan lain-lainnya..
f.
Nyatakan jika masih ada kebiasaan buruk (bad habit)
VI. ANALISIS ETIOLOGI MALOKLUSI :
Analisis etiologi maloklusi suatu analisis untuk menentukan sumber penyebab terjadinya
maloklusi pada pasien yang disimpulkan dari semua data hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan. Beri tanda pada formulir pilihan yang disediakan dan beri keterangan
selengkapnya.
39
VII. PROSEDUR PERAWATAN:
I.
PROSEDUR PERAWATAN :
1. Penjelasan kepada pasien
2. Instruksi kepada pasien
3. Analisis ruang
4. Jalannya perawatan
5. Occlusal Adjustment
6. Retainer
7. Prognosis
Ad 1 Penjelasan kepada pasien
Ad 2 Instruksi kepada pasien
Ad 3 Analisis ruang
Problem List dan Target perawatan:
Problem List
Target Perawatan
dst
Perhitungan
Pont
Korkhaus
Howes
Determinasi lengkung
Koreksi maloklusi berdasarkan analisis Carrey dilakukan
dengan
keterangan
Kontraksi/distraksi di regio
inter P1:
Kontraksi/distraksi di regio
inter M1{
Protrusi/retrusi:
Konvergen/divergen
Index inter P1
Index fossa canina
diskrepansi
40
Ad 4 Rencana dan Jalannya perawatan
Rahang Atas : jenis alat:
Gambar Disain dan Deskripsi Alat
Cara aktivasi dan jalannya perawatan : jelaskan protokol jalannya perawatan
Rahang Bawah :
Gambar Disain dan Deskripsi Alat
Cara aktivasi dan jalannya perawatan : jelaskan protokol jalannya perawatan
Ad 5 Occlusal Adjustment: jelaskan protokol occlusal adjustment
Ad 6 Retainer: jelaskan protocol retainer
Ad 7 Prognosis: jelaskan protocol prognosis
Keterangan:
Target perawatan:
Sebatas kemampuan alat ortodonsi lepasan untuk merawat gigi-gigi yang malposisi,
malrelasi dan maloklusi
Rencana perawatan :
Menyatakan tentang tahap-tahap
yang akan dilakukan dalam proses perawatan,
disusun sesuai dengan urutan kronologis tahap perawatan sesuai dengan masingmasing kasus yang dihadapi
Jalannya perawatan :
Menjelaskan secara lebih detil masing-masing tahap perawatan tersebut meliputi :
Bagaimana dan dengan apa masing-masing tahap dari rencana perawatan tersebut
diatas dikerjakan ?
41
VIII. GAMBAR / DISAIN ALAT :
 Gambar disain alat untuk masing masing rahang yang akan dipakai, beri keterangan
kom-ponen alat dan ukuran diameter kawat yang digunakan. Jika perawatan
membutuhkan beberapa tahap pembuatan alat, gambar disain alat untuk masing-masing
tahap perawatan Gambar pula disain retaner yang akan digunakan.
IX. PROGNOSIS :
 Prognosis adalah perkiraan tentang kemungkinan keberhasilan perawatan yang akan
dila-kukan : baik, buruk, atau meragukan. Beri alasan yang mendukung pernyataan
tersebut. Alasan pendukung dapat dipertimbangkan dari :
1. Keadaan pasien : kasus, usia, kesehatan, kooperativitas dll.
2. Kemapuan operator
3. Kecanggihan alat yang dipakai
X. INFORMED CONSENT
 Surat keterangan kesediaan pasien untuk menjalani perawatan ortodonsi, misalnya untuk
kasus pencabutan, pelebaran ruang serta pengurangan lebar gigi.
XIII. PENUTUP :

Di akhir pengisian laporan, beri tanggal pada formulir pemeriksaan, ditandatangani dan
minta tanda tangan pengesahan pembimbing.
42
ALUR HUBUNGAN PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ORTODONTIK
Pemeriksaan klinis
Analisis Model Studi & Foto muka
Diagnosis Sementara
Data Penunjang :
1. Analisis Fotometri
2. Analisis Ro. Foto
3. Analisis Sefalometri
4 Konsul ke Bedah Mulut
5. Konsul ke Periodontologi
6. Konsul ke Konservasi
7. Konsul ke THT
8. Konsul Ke Kardiologi
9. Pemerilsaan Laboratoris
10. Dll.
Diagnosis
Rencana Perawatan
Perawatan
Perawatan Selanjutnya
Hasil akhir
Evaluasi Hasil
Modifikasi Rencana Perawatan
43
ALUR HUBUNGAN PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ORTODONTIK
Data base
Klasifikasi
Kuesioner/interviu
Pemeriksaan klinis
Daftar permasalahan/ Diagnosis Sementara
Data Penunjang/analisis catatan diagnostik




Analisis Model Studi & Foto muka
Analisis Fotometri
Analisis Ro. Foto
Analisis Sefalometri
Daftar permasalahan/Diagnosis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Data Penunjang/analisis catatan diagnostik
Konsul ke Bedah Mulut
Konsul ke Periodontologi
Konsul ke Konservasi
Konsul ke THT
Konsul Ke Kardiologi
Pemerilsaan Laboratoris
10. Dll.
Evaluasi Hasil
Modifikasi Rencana Perawatan
Patologi
(karies/perio/konserv./patolog
i lain) terkontrol sebelum
perawatan ortodonsi
Perawatan
Perawatan Selanjutnya
Hasil akhir
44
Manual Prosedur Pembuatan
Laporan Kemajuan Perawatan/
Laporan
Kasus
45
D. Manual Prosedur Pembuatan Laporan Kemajuan Perawatan/Laporan Kasus
Syarat ujian akhir diantaranya adalah mahasiswa wajib membuat laporan kemajuan
perawatan dari kasus-kasus yang telah dirawat, dilengkapi dengan model akhir (step
model).Dalam laporan tersebut dicatat perjalanan perawatan sejak insersi alat sampai
kontrol terakhir. Setiap perubahan yang tidak sama dengan rencana perawatan sebagai
akibat/ kondisi yang tak terduga, harus dicatat dan diperbaiki. Evaluasi dilakukan dengan
membandingkan model studi dengan step model. Jika sampai akhir masa praktikum
perawatan belum selesai, uraikan rencana perawatan selanjutnya disertai gambar alat yang
digunakan.
Tata cara pembuatan Laporan Kemajuan
I.
Identitas Pasien
II. Keluhan Utama
III. Diagnosis
IV. Prosedur Perawatan
Catatan : Step I – IV : sama dengan Laporan Praktikum, termasuk disain gambar alat
yang digunakan serta keterangan gambar.
V. Kegiatan Kontrol / Perawatan yang telah dilakukan
1. Tanggal ……………. Insersi alat
Pemeriksaan subjektif : ada keluhan / tidak ?
objektif : retensi / stabilitas alat ?
2. Tanggal …………….. Pemeriksaan subjektif : ada keluhan / tidak ?
objektif : - mencacat perubahan yang terjadi
- mengaktifkan alat
3. Dst. lihat Laporan Praktikum.
VI. Evaluasi Perawatan
Evaluasi meliputi susunan gigi geligi sebagai hasil perawatan dan perubahan apa
saja yang diperoleh, kesesuaian dengan rencana perawatan, dan bandingkanlah dengan
keadaan sebelum perawatan.
46
Contoh : Setelah dilakukan perawatan dari tgl… s/d tgl… dengan… kali kontrol diperoleh
hasil sbb.:
SEBELUM PERAWATAN
TARGET
STLH PERAWATAN
KETERANGAN
Overjet = mm
Overbite = mm
Malrelasi =
Malposisi individual =
Bad habit =
dst.
VII. Perubahan yang tak diharapkan
Setiap perubahan yang tidak diharapkan harus dicatat, dan diperbaiki pada
perawatan selanjutnya.
VIII. Rencana Perawatan selanjutnya
Tindakan apa saja yang akan dilakukan, sesuai dengan rencana perawatan. Jika ada
perubahan perawatan ( karena kondisi tak terduga ) sebutkan alasan perubahan dan alat
yang digunakan.
IX. Lembar Pengesahan
Laporan dianggap sah jika sudah disetujui oleh Dosen Pembimbing.
47
Manual Prosedur Pembuatan
Laporan
Evaluasi
Pasien
Warisan
48
F. Manual Prosedur Pembuatan Laporan Evaluasi Pasien Warisan
Mahasiswa dilarang merubah laporan operator terdahulu. Mahasiswa wajib membuat
laporan evaluasi kemajuan perawatan dari kasus-kasus pasien warisan, dilengkapi dengan
model akhir (step model ). Laporan dari operator terdahulu di evaluasi sejak dari identifikasi
pasien dan pasien dicetak giginya apabila diperlukan (misal step model terakhir hilang/
berbeda dengan keadaan sekarang), berikut dengan catatan gigitan
Tata cara pembuatan Laporan Evaluasi Pasien Warisan
I.
Cover Laporan Evaluasi Pasien Warisan
II. Identitas Pasien
III. Keluhan Utama
IV. Evaluasi Pasien: Apabila tidak ada ketidaksamaan pendapat dengan operator pertama
Tuliskan Diagnosis, Anamnesis, Pemeriksaan subyektif, obyektif dengan Prosedur
Perawatan, Disain Alat dan Prognsis apabila ada yang harus dikoreksi dari laporan
operator terdahulu berdasarkan study model bukan step model
V. Penutup :
Di akhir pengisian laporan, beri tanggal pada formulir pemeriksaan, ditandatangani
dan
minta tanda tangan pengesahan pembimbing.
VI. Diakhir kepaniteraan wajib membuat laporan kemajuan perawatan pasien warisan
49
Manual Prosedur Ujian Kepaniteraan Ortodonsi
50
A. Manual Prosedur Ujian Kepaniteraan Ortodonsi
1. Persyaratan pendaftaran ujian kepaniteraan (Berdasarkan notulen rapat bagian 8
November 2011 dan berlaku efektif mulai periode ujian tahun 2012)
a. Presensi sampai periode ujian mahasiswa minimal 75%
b. Mengerjakan minimal 2 pasien baru minimal 20x kontrol dan minimal 10x kontrol
(boleh ditambah pasien warisan, dan mendapat nilai bonus)
c. Mengumpulkan
a. “Laporan Pemeriksaan dan Rencana Perawatan Ortodonsi” dan
b. “Laporan Kemajuan Perawatan”
dari masing-masing pasien, yang telah ditandatangani pembimbing
d. Menunjukkan semua Model Studi dan model akhir ( step model )
e. Nilai praktikum minimal 70.
2. Pasien yang digunakan untuk ujian:
a. Jika menggunakan pasien baru I, minimal 20 x kontrol
b. Jika menggunakan pasien baru II, minimal 15 x kontrol
c. Jika menggunakan pasien warisan, minimal 12 x kontrol .
d. Pasien ujian dilaporkan dalam bentuk “Laporan Kasus Ortodonsi”
Ket:
“Laporan Kasus Pasien Ortodonsi” :
Adalah gabungan dari “Laporan Pemeriksaan dan Rencana Perawatan Ortodontik”
dan “ Laporan kemajuan perawatan” dan telah ditandatangani pembimbing
3. Prosedur pendaftaran
a. Dosen pembimbing menanda tangani semua laporan pasien
b. Menilaikan kemajuan perawatan semua pasien pada dosen evaluator
c. Dapatkan penilaian final dari pembimbing
d. isi blanko pendaftaran ujian yang dapat diperoleh di sekretariat bagian dan
mintakan tanda tangan pembimbing
e. Apabila telah bebas syarat administrasi dan ditandatangani koordinator ko as
bagian keuangan drg. Christnawati, M.Kes., Sp.Ort.(K), blanko pendaftaran
dicatatkan di koordinator ko as drg Cendrawasih AF, M.Kes., Sp.Ort.(K),
51
B. SISTEM PENILAIAN
Pasien Baru I
Diskusi
: max 40
Kontrol
: max 25
Reparasi
: max 2
Ganti alat
: max 5
Hasil
: N1 =25 s/d 60
*)
Pasien Baru II
Diskusi
: max 30
Kontrol
: max 25
Reparasi
: max 2
Ganti alat
: max 5
Hasil
: N2 = 25 s/d 60
Jika merawat pasien-pasien warisan / tambahan maka nilai pasien-pasien ini digunakan
sebagai nilai bonus, dengan ketentuan:
10 – 15
nilai bonus (N3)
1
6 – 20
-”-
2
21 – 25
-”-
3
26 – 30
-”-
4
> 30
-”-
5
Sedang cara penentuan penilaian untuk mendapatkan nilai bonus 1-5 tersebut adalah sbb:
Kontrol
max 25
Reparasi
max 2
Ganti alat
max 5
Hasil
N3 = 25 s/d 60
*)
52
*) Penilaian hasil perawatan tergantung dari:
1. tingkat keparahan kasus yang dirawat sesuai dengan tata cara penilaian per kasus
(terlampir)
2. hasil cross chek dengan dosen lain pada saat evaluasi hasil.
a. Apabila terjadi perbedaan nilai, maka nilai dari kedua dosen di bagi dua.
b. Dalam hal bila ada ketidakseimbangan nilai (>15) antar masing-masing
penguji, dikonsultasikan ke masing-masing penguji
Penentuan nilai akhir prestasi kepaniteraan mahasiswa adalah sbb:
1. Bila tidak mempunyai pasien warisan/tambahan maka:
Nilai dari pasien I dan II dibagi dua.
N = N1 + N2
2
2. Bila mempunyai pasien warisan/tambahan maka:
Nilai akhir = N + N3
Keterangan :
1. Diskusi: Penilaian mulai dari anamnesis sampai pemasangan alat (sama dengan tahaptahap lembar penilaian dalam tiap laporan)
2. Kontrol: Penilaian mulai dari kontrol I.
Kegiatan : - mencatat setiap perubahan perawatan
- mengaktifkan alat
Nilai tiap kontrol = 1, nilai maksimal kontrol 25 poin.
3. Reparasi: Termasuk kegiatan reparasi adalah:
- adanya kerusakan alat (misal plat patah)
- penambahan spring, ganti spring/klamer/kawat busur
- ganti alat tanpa perubahan desain
4. Ganti alat: Termasuk kegiatan ganti alat adalah: alat baru yang merupakan tahapan
dalam perawatan (sesuai dengan rencana perawatan, atau perubahan perawatan
setelah diadakan evaluasi).
Catatan: Untuk kegiatan reparasi dan ganti alat, hanya dinilai satu kali.
53
Penilaian per kasus:
NO. KASUS
PENCARIAN
RUANG
HASIL
PERAWATAN
1 RHNG
2 RHNG
PERAWATAN
1.
Diastema sentral
-
15
25
2.
Diastemata I
-
20
30
Retraksi
3.
Diastemata II
-
25
40
Dikontraksikan
4.
Gigi berjejal ringan
Grinding
25
40
5.
Gigi berjejal ringan
Ekspansi
30
50
6.
Gigi brjjl parah/ prot.bimaks.
Pencabutan
40
60
Catatan:
1. Nilai yang tercantum adalah nilai maksimal
2. Jika terjadi anchor loss, diberi sanksi pengurangan nilai sebesar 2 – 5 poin pada
penilaian pasien tersebut
54
C. PELAKSANAAN UJIAN
a. Ujian diselenggarakan secara lisan dihadapan 2 dosen penguji, yang terdiri dari Dosen
Pembim-bing praktikum
b. Peserta ujian mempresentasikan pasien yang dirawat, dengan menyajikan model studi,
model akhir ( step model ), dan Laporan Kasus yang telah dipilih bersama pembimbing
sebagai bahan ujian.
Penilaian akhir
Nilai akhir = Nilai Praktikum + Nilai Ujian
2
Jika diperoleh Nilai : a.
< 70 = Tidak lulus ujian
b.
70 – 79,9
=
B
c.
≥ 80
=
A
Bagi yang tidak lulus ujian , berhak mengikuti ujian ulang paling lambat seminggu se telah
hasil ujian diumumkan .
TATA TERTIB UJIAN KEPANITERAAN
1. Lima menit sebelum ujian, peserta sudah hadir untuk menyiapkan :
a.
Model studi dan step model pasien yang digunakan untuk ujian
b.
Laporan pemeriksaan dan perawatan ortodontik serta laporan kemajuan
perawatan/ laporan hasil perawatan
yang disahkan oleh pembimbing, masing-
masing 2 bendel.
c.
Lembar penilaian
2. Toleransi terlambat datang maksimum 10 menit. Jika terlambat lebih dari 10 menit,
penguji berhak membatalkan ujian. Ujian pengganti dilaksanakan pada periode
berikutnya..
3. Dalam hal mahasiswa alpa atas kelengkapan ujian,
penguji berhak membatalkan
ujian. Ujian pengganti dilaksanakan pada periode berikutnya
55
4. Ujian berlangsung 60 menit. Limabelas menit untuk presentasi dan 45 menit ujian lisan.
Selama ujian, peserta mencatat masukan dari penguji untuk revisi laporan hasil
perawatan.
5. Revisi laporan harus diserahkan pada pembimbing paling lambat 1 (satu) minggu
setelah ujian berlangsung. Jika belum menyerahkan revisi laporan, hasil ujian tidak
diumumkan.
6. Bagi yang tidak lulus ujian kepaniteraan dan segera akan mengikuti Yudisium Dokter
Gigi, berhak mengikuti ujian ulang seminggu setelah ujian selesai
56
LAMPIRAN
57
LAMPIRAN 1
SURAT KONTRAK
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
No mahasiswa
Angkatan masuk kepaniteraan ortodonsi
Bertekad untuk menyelesaiakan kepaniteraan ortodonsi tepat waktu, dan menjadi
dokter gigi yang handal
Saya berjanji untuk selalu jujur, berstandar tinggi dan menggunakan seluruh
kemampuan, ketangguhan dan keberanian saya dalam menjalankan kepaniteraan
ortodonsi saya,
Saya berjanji untuk melakukan insersi dua pasien 2(dua) bulan sebelum masuk ke
blok IV KGM dan Kerumahsakitan pada bulan....
Apabila absen 4 (empat) kali tanpa alasan jelas, bersedia untuk dipindah pembimbing
apabila dosen berkenan
Apabila dalam waktu 2n+1 belum menyelesaikan pendidikan bersedia mengundurkan
diri dan drop out
Demikian surat kontrak ini saya buat, semoga Tuhan YME selalu melindungi dan
menjaga tekad saya menjadi drg yang dapat diandalkan ketrampilannya
Yogyakarta,
58
LAMPIRAN 2
PEMBIMBING :
Dental Chair No.:
Hari
Jam
Nama Pasien
operator
:
♀/♂
kontrol
ke
TT ko as
07.00
08.00
09.00
09.30
10.00
10.30
11.00
11.30
59
12.00
12.30
13.00
13.30
14.00
14.30
15.00
15.30
16.00
60
LAMPIRAN 3
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN RENCANA PERAWATAN
PASIEN ORTODONTIK
NOMOR MODEL

NAMA PASIEN
OPERATOR
PEMBIMBING
: ……………………………………………...……
: …………………………NO. MHS. …………...
: ……………………………………………………
BAGIAN ORTODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
TAHUN
61
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAGIAN ORTODONSIA
II. IDENTITAS
Operator
No. Mhs.
Pembimbing
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
Nomor Model
Nama pasien
Suku
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Kode Pos
Telepon
Pekerjaan
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
Nama Ayah
Suku
Umur
Pekerjaan
Nama Ibu
Suku
Umur
Pekerjaan
Alamat orang tua
Telp.
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: _________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
III. WAKTU PERAWATAN
Pendaftaran
Pencetakan
Pemasangan alat
Retainer
: Tgl. __________________________________________
: Tgl. __________________________________________
: Tgl. __________________________________________
: Tgl. __________________________________________
62
PEMERIKSAAN KLINIS
A. Pemeriksaan Subjektif (Anamnesis)

Keluhan utama

Riwayat kesehatan

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan gigi-geligi :
:
:
Periode gigi decidui :

Periode gigi bercampur
:
Periode gigi permanen
:
Kebiasaan jelek yang berkaitan dengan keluhan pasien : : Tidak ada
Jenis
Durasi
Frekuensi
Intensitas
 Ada
Keterangan
kebiasaan
1.
2.
3.
4.

Riwayat keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien
: Tidak ada

Ada
1. Ayah
:
2. Ibu
:
3. Anak 1 (laki-laki / perempuan) :
4. Anak 2 (laki-laki / perempuan) :
Keterangan :
63
B. Pemeriksaan Objektif
1. Umum :
Keterangan
:

Jasmani
:

Mental
:

Status gizi :
Tinggi badan (TB) :
m
 Indeks Masa Tubuh = (BB) kg
Berat badan (BB) :
kg
kg/m2
=
(TB)2 m
 Status gizi
:  Kurang
 Normal
 Lebih
 Kategori
:  Kurus
 Normal
 Gemuk
2. Lokal
a. Ekstra oral :

Kepala
Lebar kepala
:
mm
Panjang kepala
:
mm
 Indeks kepala =
Lebar kepala
x 100 =
Panjang kepala
 Bentuk kepala :

 Brakisefali
 Mesosefali
 Dolikosefali
Muka
Jarak Nasion-Gnation
:
mm
Lebar Bizygomatic
:
mm
 Indeks muka =
Jarak N-Gn
x 100 =
Lebar bizygomatik
 Bentuk muka :
 Hipereuriprosop Euriprosop  Mesoprosop
 Leptoprosop
Simetris

Profil muka : :
 Hiperleptoprosop
 Asimetris
 Lurus
Ket. :
 Cekung
 Cembung normal
 Cembung protusif

Garis Simon (Bidang Orbital) :
RA
:
RB
:
64
 Posisi rahang terhadap bidang Orbital/ garis Simon
Maksila
:  Normal
 Protrusif
Penyimpangan
mm
Mandibula : Normal  Protrusif
Penyimpangan
 Retrusif
mm

Sendi temporomandibular (TMJ)

Tonus otot mastikasi
Keterangan

 Retrusif
:  Normal,  Abnormal
: Normal  Hipertonus  Hipotonus
:
Tonus otot bibir :
Keterangan
:
 Bibir posisi istirahat
: Normal
 Tertutup
 Tebal
 Tipis
 Terbuka
 Kompeten  Inkompeten
 Free way space
:
mm
b. Intra oral

Baik
Hygiene mulut : OHI :
 Sedang
 Jelek
Keterangan :

:  Normal
Pola atrisi
 Abnormal
Keterangan :

Lingua
:  Besar

Palatum
: Vertikal
Lateral
 Sedang
 Kecil
Lain-lain :
:  Sedang  Tinggi  Rendah
:  Sedang  Lebar
 Sempit
Keterangan :

Gingiva
:  Nomal
 Abnormal
: Nomal
 Abnormal
Keterangan :

Mukosa
Keterangan :

Frenulum
:
Frenulum labii superior :  Nomal
 Abnormal
:  Nomal
 Abnormal
Frenulum labii inferior
Frenulum lingualis
:  Nomal
 Abnormal
65
Keterangan :

Tonsila
: Nomal
 Abnormal
Keterangan :
Pemeriksaan gigi – gigi :
Rumus gigi-gigi :
55 54 53 52 51
61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11
21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41
31 32 33 34 35 36 37 38
85 84 83 82 81
71 72 73 74 75
Keterangan :
K : Karies
R : Radiks
T : Tumpatan
I
: Inlay
X :Telah dicabut
P : Persistensi
Im : Impaksi
J
: Jaket
O : Belum Erupsi
Ag : Agenese
B : Bridge (GTC)
En : Per Endodontik
3. Analisis foto Muka
Ukuran 2R
Tampak depan
Bentuk muka :
Ukuran 2R
Tampak samping
Profil muka :
66
67
Analisis Model Studi

Bentuk lengkung gigi :
Rahang Atas :
Setengah

Setengah 
elips
lingkaran
Trapesium
 Bentuk U
 Bentuk V
 Simetris
 Parabola
 Asimetris
Rahang Bawah :
Setengah elips  Setengah lingkaran  Trapesium  Parabola
 Bentuk U
 Bentuk V
 Simetris
 Asimetris
Keterangan :

Malposisi gigi individual :
Rahang Atas :
Rahang Bawah :
68

Relasi gigi-gigi pada oklusi sentrik :
Anterior
:
Overjet :
mm
Overbite :
mm
Palatal bite
:  Tidak ada

Ada
ket.
Deep bite
:  Tidak ada

Ada
ket. :
Open bite
:  Tidak ada

Ada
ket. :
Edge to edge bite : Tidak ada

Ada
ket. :
:  Tidak ada

Ada
ket. :
Cross bite
:  Tidak ada

Ada
ket. :
Open bite
:  Tidak ada

Ada
ket. :
Scissor bite
:  Tidak ada

Ada
ket. :
Cup to cup bite
:  Tidak ada

Ada
ket. :
Cross bite
Posterior :
Relasi Molar pertama kanan :  Klas I

Klas II
 Klas III.
Relasi Molar pertama kiri
:  Klas I

Klas II
 Klas III.
Relasi Kaninus kanan
:  Klas I

Klas II
 Klas III.
Relasi Kaninus kiri
:  Klas I

Klas II
 Klas III.
Garis tengah Rahang Bawah terhadap Rahang Atas :
 Segaris
 Tidak segaris
Garis inter insisivi sental terhadap garis tengah rahang :
 Segaris
 Tidak segaris :
69
RA bergeser ke :  Kanan
Besar pergeseran :
RB bergeser ke :
mm
 Kanan
Besar pergeseran :

 Kiri :

Kiri :
mm
Lebar mesiodistal gigi-gigi (mm)
Rahang Atas
Gigi
Normal
Rahang Bawah
Ket.
Kiri Normal
11 21 ♂ : 8,15 – 9,03
♀ : 7,87 – 8,73
12 22 ♂ : 6,51 – 7,49
♀ : 6,24 – 7,26
13 23 ♂ : 7,73 – 8,57
♀ : 7,44 – 8,16
14 24 ♂ : 7,33 – 8,07
♀ : 7,14 – 7,86
15 25 ♂ : 6,84 – 7,56
♀ : 6,67 – 7,41
16 26 ♂:10,52 -11,44
♀:10,24 -11,18
17 27 ♂:9,83 – 10,85
♀:9,48 – 10,58
31 41
32 42
33 43
34 44
35 45
36 46
37 47
Ket.
♂ : 5,20 – 5,81
♀ : 5,07 – 5,67
♂ : 5,77 – 6,43
♀ : 5,65 – 6,27
♂ : 6,75 – 7,49
♀ : 6,39 – 6,99
♂ : 7,16 – 7,92
♀ : 6,97 – 7,73
♂ : 7,19 – 7,93
♀ : 7,01 – 7,77
♂:11,34-12,38
♀:10,93-12,03
♂:10,12 – 11,3
♀:9,77 – 10,97
Keterangan :
Skema Gigi-gigi dari Oklusal
Rahang atas
Rahang bawah
70
4. Perhitungan-perhitungan
 Metode Moyers :
Jumlah Lebar Mesiodistal 12, 11, 21, 22 : ____________ mm
Tabel RA :
Lebar 13, 14, 15
Lebar 23, 24, 25
Ruang yang ada pada sisi kanan
Diskrepansi
 Cukup  Kurang  Lebih
Ruang yang ada pada sisi kiri
Diskrepansi
 Cukup  Kurang  Lebih
Tabel RB :
Lebar 33, 34, 35
Lebar 43, 44, 45
Ruang yang ada pada sisi kanan
Diskrepansi
 Cukup  Kurang  Lebih
Ruang yang ada pada sisi kiri
Diskrepansi
 Cukup  Kurang  Lebih
Keterangan :

: ____________ mm
: ____________ mm
: ____________mm
: ____________ mm
: ____________mm
: ____________mm
: ____________ mm
: ____________ mm
: ____________mm
: ____________mm
: ____________mm
: ____________mm
Metode Nance :
Ro Foto RA : Lebar 13, 14, 15
: ____________mm
Ruang yang ada pada sisi kanan
: ____________mm
Diskrepansi sisi kanan
: ____________mm
 Cukup
 Kurang
 Lebih
Ro Foto RA : Lebar 23, 24, 25
: ____________mm
Ruang yang ada pada sisi kiri
: ____________mm
Diskrepansi sisi kiri
: ____________mm
 Cukup
 Kurang
 Lebih
Keterangan :
71

Metode Pont :
Jumlah mesiodistal 12, 11, 21, 22
Jarak P1 – P1 pengukuran
∑I
Jarak P1 – P1 perhitungan = × 100
80
Diskrepansi
 Normal
 Kontraksi
: ____________ mm
: ____________mm
: ____________ mm
: ____________mm
 Distraksi
Jarak M1 – M1 pengukuran
: ____________mm
Jarak M1 - M1 perhitungan
=
∑I
64
× 100
Diskrepansi
: ____________mm
: ____________mm
 Normal
 Kontraksi
 Distraksi
Keterangan :


Metode Korkhaus :
Tabel Korkhaus
: ______________ mm
Jarak I - ( P1 - P1 ) pengukuran
: ______________ mm
Diskrepansi
: ______________ mm
 Normal
 Retraksi
Keterangan
:
 Protraksi
Metode Howes :
Jumlah lebar mesiodistal M1 – M1
: ____________mm
Jarak P1 – P1 (Tonjol)
: ____________mm
 Indeks P =
𝐽𝑎𝑟𝑎𝑘𝑃1−𝑃1
×
md M1−M1
100%
: ____________%
Lengkung gigi untuk menampung gigi-gigi
:  Cukup  Kurang

Lebih
Jarak Inter Fossa Canina
 Indeks FC =
𝐽𝑎𝑟𝑎𝑘𝐹𝐶
× 100%
md M1−M1
: ____________mm
: ____________%
Lengkung basal untuk menampung gigi-gigi :  Cukup  Kurang

:  Cukup  Kurang

Lebih Inklinasi gigi-gigi regio posterior
Lebih
Keterangan :
72

Determinasi Lengkung Gigi :
Hasil penapakan :
Keterangan :
Overjet awal
Retraksi / Protraksi RA
Panjang lengkung ideal
: _____ mm
: _____ mm
Retraksi / Protraksi RB
: _____ mm
Overjet akhir
Rahang atas
:
:
Kanan
_____
_____
Kiri
mm
mm
: _____ mm
: _____ mm
Jumlah lebar mesiodistal : _____ mm
Kanan
: _____ mm
Kiri
: _____ mm
Diskrepansi
: _____ mm
Kanan
: _____ mm
Kiri
: _____ mm
Panjang lengkung ideal
: _____ mm
Kanan
: _____ mm
Rahang bawah
Kiri
:
_____ mm
Jumlah lebar mesiodistal : _____ mm
Diskrepansi
Kanan
: _____ mm
Kiri
: _____ mm
: _____ mm
Kanan
: _____ mm
Kiri
: _____ mm
73
IV. DIAGNOSIS SEMENTARA
Kasus maloklusi menyangkut masalah :
 Estetik
 Fungsi
 Fungsi bicara
 Skeletal
pengunyahan

Jaringan 
Otot-otot  Dental
lunak fasial
mastikasi
 Crowding
 Spacing
 Crossbite
 Protrusif

Malposisi
Individual
 Retrusif

Lain-lain
____________________________________
 Ekspansi
Solusi masalah RA : Pencabutan
 Ekspansi
RB : Pencabutan
:
 Grinding
 Grindin.
DATA PENUNJANG
Data Penunjang :  Tidak Perlu
 Perlu .
Yaitu :
 Hasil konsultasi interdisipliner
Thompson-Brodie
:
:
 Metode Kesling
:
 Pemeriksaan Ronsenografi
:
Pemeriksaan Ronsenografi
:
 Foto lokal
 Panoramik  Foto oklusal  Bite wing
 Lain-lain
Hasil foto ronsen ditempel/ dilampirkan disini
 Lain-lain
: Gambar foto Muka dan Profil dan Intra Oral
74
V. DIAGNOSIS FINAL :
 Maloklusi (Angle, Lischer, Dewey) Klas :
VI. ANALISIS ETIOLOGI MALOKLUSI
75
VII. PROSEDUR PERAWATAN :
1. Penjelasan kepada pasien
2. Instruksi kepada pasien
3. Analisis ruang
4. Jalannya perawatan
5. Occlusal Adjustment
6. Retainer
7. Prognosis
Ad 1 Penjelasan kepada pasien
Ad 2 Instruksi kepada pasien
Ad 3 Analisis ruang
Problem List dan Target perawatan:
Problem List
Target Perawatan
dst
Perhitungan
Pont
Korkhaus
Howes
Determinasi lengkung
Koreksi maloklusi berdasarkan analisis Carrey dilakukan
dengan
keterangan
Kontraksi/distraksi di regio
inter P1:
Kontraksi/distraksi di regio
inter M1{
Protrusi/retrusi:
Konvergen/divergen
Index inter P1
Index fossa canina
diskrepansi
76
Ad 4 Rencana dan Jalannya Perawatan
Rahang Atas : jenis alat:

Gambar Disain dan Deskripsi Alat

Cara aktivasi dan jalannya perawatan : jelaskan protokol jalannya perawatan
Rahang Bawah : jenis alat:

Gambar Disain dan Deskripsi Alat

Cara aktivasi dan jalannya perawatan : jelaskan protokol jalannya perawatan
Ad 5 Occlusal Adjustment: jelaskan protokol occlusal adjustment
Ad 6 Retainer: jelaskan protocol retainer
Ad 7 Prognosis: jelaskan protocol prognosis
77
VIII. GAMBAR/ DESAIN ALAT

Rahang Atas :
Keterangan :

Rahang Bawah :
Keterangan :

Retainer
Keterangan :
78
IX. PROGNOSIS
 Baik
 Buruk
 Meragukan
Keterangan :
X. INFORMED CONSENT
Indikasi perawatan :  Preventif
 Interseptif
 Kuratif
Yogyakarta
Menyetujui pembimbing
Operator
_______________________
_______________________
NIP :
NIM :
79
LAMPIRAN 4
CARA MENGISI LEMBAR TINDAKAN
KARTU REKAM MEDIK PASIEN
No. Tgl
Kegiatan
 Isi halaman Kartu Rekam Medik Tindakan Pasien Ortodonsi
adalah:
o Lembar khusus ortodonsi, diikuti dengan
o lembar tindakan
 yang semuanya disediakan RSGM
 Halaman Fotografi dicetak sendiri
Yang perlu dituliskan pada lembar tindakan pasien adalah sbb:
1. Pemeriksaan subyektif: CC, PMH, PDH
2. Pemeriksaan Obyektif:
3. Pengukuran-pengukuran
c. over jet:
d. over bite
e. inter P
f. Ruang exo
4. Cek koordinasi hubungan lengkung geligi
5. posterior: baik/tidak baik diberikan penjelasan
6. Cek Klasifikasi Angle hubungan Molar
7. Identifikasi posisi gigi anchorage
8. Cek kestabilan plat dan spring
9. Cek apakah masih ada kekuatan ortodontik Perlu /tidak perlu aktifasi
10. Penulisan rencana tindakan
11. Mengkomunikasikan rencana tindakan kepada dosen dan pasien
12. Menerapkan rencana perawatan
13. Memeriksakan kepada dosen dan minta tanda tangan pengesahan
di log book
14. Tulis jam appointmen minggu berikutnya
15. Cap telah membayar di RSGM
TT pasien
Cap
TT Dosen
80
LAMPIRAN 5
LEMBARAN PENILAIAN KEPANITERAAN ORTODONSI
Hari
Rencana
tgl
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hari
pertama
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
;
Kegiatan
Tgl
TT
Melakukan dosen
di depan
dosen
Resume Petunjuk Praktikum+5 pertanyaan
(self study)
Resume kuliah Ortodonsi I+5 pertanyaan
(self study)
Resume kuliah Ortodonsi II+5 pertanyaan
(self study)
Resume kuliah Ortodonsi III+5 pertanyaan
(self study)
Resume kuliah Ortodonsi+5 pertanyaan
(self study)
Asistensi Manual Prosedur Kepaniteraan
 Diskusi pemeriksaan Oklusi habitual dan
/relasi sentrik
 Diskusi Ortodonsi dan TMJ
 Thompson-Brodie
 Kesling
 Diskusi tes masuk
Diskusi pasien ke I, II. Warisan dan
berikutnya
Persiapan klinik : sterilisasi alat, persiapan
pada kursi gig,i standar cuci tangan, standar
pemeriksaan pasien di klinik
Tata laksana setelah selesai pemeriksaan
dan perawatan pasien ortodontik
Prosedur pemeriksaan dan diagnosis pasien
Pengertian dan cara identifikasi tumbuh
kembang
Pengertian dan cara identifikasi maloklusi
skeletal dan dental
Pengertian dan cara identifikasi “timing of
orthodontic treatment”
Pengertian dan cara identifikasi perawatan
Dental dan Skeletal: Pendekatan Modifikasi
pertumbuhan/Kamuflase/Skeletal
Orthodontic Public Health
Biomekanika Ortodonsi
Mekanika Ortodonsi
Mekanisme alat fungsional ortodontik
Mekanisme kerja Plat aktif ortodontik:
aktifasi spring-spring dan pertimbangan
anchorage
Mekanisme kerja Peninggi Gigitan
Mekanisme kerja plat ekspansi
81
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Mekanisme kerja alat orthopedic/fungsional
Mengidentifikasi dan melakukan preventive
orthodontics
Mengidentifikasi
dan
melakukan
intersceptive orthodontics
Pengertian perawatan dan melakukan
perawatan
pada Preschool children:
Primary Dentition
Pengertian perawatan dan melakukan pada
Preadolescence : Early Mixed Dentition
Diskusi ortodonsi pada Adolescence: Late
Mixed Dentition/ Early Permanent Dent.
Perencanaan dan perawatan maloklusi klas
I dgn alat lepasan ortodonsi
Perencanaan dan perawatan maloklusi klas
II dgn alat lepasan ortodonsi
Perencanaan dan perawatan maloklusi klas
III dgn alat lepasan ortodonsi
Perencanaan dan perawatan pada Adult:
Permanen Dentition dgn alat lepasan
ortodonsi
Etiology maloklusi
Kestabilan perawatan ortodonsi
Pembuatan plat aktif
82
PASIEN I
Hari
Hr 1
Hr 2
Hr 3
Hr 4
Hr 5
Hr 6
Hr 7
Hr 8
Kontrol 1
Rencana
tgl
Kegiatan
Tgl
Melakukan
di
hadapan dosen
TT
dosen
Tata laksana masuk klinik
Tata laksana mempersiapkan kursi gigi
Tata laksana penerimaan pasien
Tata laksana pemeriksaan pasien:
 Standar cuci tangan, sikap steril, sikap
ergonomic, standar pemeriksaan
Anamnesis dan pemeriksaan klinik
Mencetak dan mengisi gips
Membuat model studi
Laporan sementara
Diskusi I: Anamnesis dan pemeriksaan
klinik-det lengkung
Diskusi II:Etiologi-solusi kasus
Diskusi III, Disain alat
Membuat alat
Insersi alat
Laporan
Tata laksana standar kontrol pasien:alat
ortodontik diatas kursi gigi sesuai kasus
lepasan
Kontrol 2
Kontrol 3
Kontrol 4
Kontrol 5
Kontrol 6
Kontrol 7
Kontrol 8
Kontrol 9
Kontrol 10
Kontrol 11
Kontrol 12
Kontrol 13
Kontrol 14
Kontrol 15
Kontrol 16
Kontrol 17
Kontrol 18
Kontrol 19
Kontrol 20
Kontrol 21
Kontrol 22
Kontrol 23
Kontrol 24
Kontrol 25
83
Pasien II
Hari
Hr 1
Hr 2
Hr 3
Hr 4
Hr 5
Hr 6
Hr 7
Hr 8
Rencana
tgl
Kegiatan
Tgl
Melakukan
di
hadapan dosen
TT
dosen
Anamnesis dan pemeriksaan klinik
Mencetak dan mengisi gips
Membuat model studi
Laporan sementara
Diskusi I: Anamnesis dan pemeriksaan
klinik-det lengkung
Diskusi II:Etiologi-solusi kasus
Diskusi III, Disain alat
Membuat alat
Insersi alat
Laporan
Kontrol 1
Kontrol 2
Kontrol 3
Kontrol 4
Kontrol 5
Kontrol 6
Kontrol 7
Kontrol 8
Kontrol 9
Kontrol 10
Kontrol 11
Kontrol 12
Kontrol 13
Kontrol 14
Kontrol 15
84
Pasien III/warisan
Hari
Rencana
tgl
Kegiatan
Hr 1
Hr 2
Hr 3
Hr 4
Hr 8
Evaluasi laporan pemeriksaan dan TP
Mencetak dan mengisi gips (bila diperlukan)
Laporan sementara
Diskusi evaluasi rencana perawatan
Laporan
Tgl
Melakukan
di
hadapan dosen
TT
dosen
Kontrol 1
Kontrol 2
Kontrol 3
Kontrol 4
Kontrol 5
Kontrol 6
Kontrol 7
Kontrol 8
Kontrol 9
Kontrol 10
Kontrol 11
Kontrol 12
Kontrol 13
Kontrol 14
Kontrol 15
85
NO. KASUS
1.
Pembuatan Labial Arch
2.
Aktivasi Labial Arch
3.
Pembuatan Finger Spring
4.
Aktivasi Finger Spring
5.
Pembuatan Simple Spring
6.
Aktivasi Simple Spring
7.
Tata laksana preparasi plat dasar untuk retraksi
8.
Tata laksana preparasi peninggi gigitan
9.
Tata Laksana kasus dengan grinding
10.
Tata Laksana kasus dengan ekspansi
11.
Tata Laksana kasus dengan pencabutan
TANDA
DOSEN
TANGAN
86
LAMPIRAN 6
KUESIONER PASIEN PENGUNDURAN DIRI ATAS PERMINTAAN SENDIRI
SEBAGAI PASIEN ORTODONSI
Sehubungan dengan pengunduran diri anda sebagai pasien Pasien Klinik
Ortodonsi
RSGM Dr Soedomo FKG UGM, untuk meningkatkan pelayanan, mohon lingkari alasan
anda mengundurkan diri dari perawata ortodonsi
A.
Pindah domisili
B.
Ingin perawatan dengan alat cekat
C.
Pelayanan kurang memuaskan: Ket:
D.
Kesulitan waktu
E
Alasan lain
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih
87
LAMPIRAN 7
LAPORAN KASUS ORTODONTIK
\
NOMOR MODEL

NAMA PASIEN:…………..………………………………
OPERATOR
:…………………………NO. MHS. …...
PEMBIMBING :……………………………………………
Revisi
:
II
Tanggal
: 12 Juni 2011
Dikaji ulang oleh
: Koordinator Program Studi Profesi Ortodonsia FKG UGM
Disetujui oleh
:
Ketua Bagian Ortodonsia FKG UGM
BAGIAN ORTODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
(Tahun)
88
LAMPIRAN 8
LEMBAR PENILAIAN PRAKTIKUM KLINIK
KEPANITERAAN ORTODONSIA FKG UGM
Nama Mahasiswa
:
Nomor Induk Mahasiswa
Pembimbing
No
Pasien
1
Pasien I
2
Pasien II
3
Pasien III
4
Pasien IV
5
Pasien V
:
:
Diskusi
Kontrol
Reparasi
Ganti
alat
Hasil
N/Psn
dst
NILAI =Σ N = __________
2
2
BONUS =
Yogyakarta, …………………
Pembimbing
(……………………………………………)
89
LAMPIRAN 9
LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIKUM KLINIK
KEPANITERAAN ORTODONSIA FKG UGM
Nama Karyasiswa
No. Induk Karyasiswa
Pembimbing
Tanggal
Penguji
:
:
:
:
: 1. ……………………………
2. ……………………………
MATERI
BATAS
1.
Teori dan Alasan Penentuan Diagnosa
1 – 10
2.
Teori dan Alasan Penetapan Rencana Perawatan
1 – 10
3.
Teori dan Alasan Penetapan Alat
1 – 10
4.
Perawatan
NILAI
 tahapan
 kontrol
5.
1 - 30
Evaluasi Hasil
 cara kontrol
 persesuaian dengan rencana
1 – 40
 rencana tahap lanjut
Jumlah =
Penguji
( ……………………………………… )
Tanda tangan dan nama terang
90
LAMPIRAN 10
KARTU KENDALI PASIEN
IDENTITAS KARYASISWA
Nama
No. Mhs.
HP Mhs
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
APS/Warisan/Retainer
(coret salah satu)
Cek syarat surat puas
Study & step model
Laporan kasus
Log book mhs
% kemajuan
Retainer
APS
ACC dosen Pembimbing
√
IDENTITAS PASIEN
Nama
: ……………………………………………….
Umur
: …………th
Jenis kelamin
: laki-laki/perempuan
Alamat : ...................................................................................................................................................................
PEMBIMBING
:
BAHAN
: sudah diambil/belum diambil
TANGGAL INSERSI : ………………………………………………………
PEMBAYARAN
: I. ……………….. II. ……………………. III. ………………………. IV. ……………………….
DIWARISKAN KEPADA
: …………………………….(no.HP…………….......…...)
Ket:
1. Formulir diisi, disahkan dosen, di kopi 2x, yang asli dibawa operator, foto kopi di simpan dan dimasukkan dalam kartu status
utama bersama dengan Kartu Rekam Medik Ortodonsi (KRMO) pasien terkait termasuk surat pasien yang mengundurkan diri
atas permintaan sendiri (APS)
2. Berkas laporan dan studi model pasien retainer dalam box study model diserahkan kepada sekretariat ortodonsi
3. Berkas pasien warisan di serahkan di operator berikutnya
4. Berkas studi model APS: diserahkan kepada kebijakan dosen pembimbing, karena keterbatasan tempat
91
KEPANITERAAN ORTODONSI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
Kepada:
Penanggung Jawab Kepaniteraan Ortodonsi
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada
Yogyakarta
Dengan hormat,
Bersama ini saya sampaikan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini telah melunasi
pembayaran inhal kepaniteraan Ortodonsi/melakukan KRS/revisi semua laporan
kasus/menyerahkan pasien warisan*
Adapun nama mahasiswa tersebut adalah:
Nama
: ………………………………………………
NIM
: ………………………………………………
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Hormat saya
Bendahara Kepaniteraan Ortodonsi
Pembimbing Kepaniteraan Ortodonsi
drg. Christnawati, M.Kes., Sp.Ort.(K)
drg.
Coret yang tidak perlu*
92
PRE TEST MASUK
I.Penguasaan Collecting Data
1. Sebutkan urutan erupsi gigi pasien, cukup dengan menyebutkan nama giginya, baik
pada rahang atas maupun bawah
2. Beri tanda cek tindakan di bawah ini i
menggunakan
kata-kata
pasien sendiri
Termasuk
tindakan
anamnesis
CC
PDH
PMH
Habit
Riwayag Gigi Keluarga (FDH)
3. Apakah durasi terjadinya habit dapat di sebutkan dalam detik/ menit/jam?Berikan
contoh cara menyatakannya
4. Sebutkan metode apa yang digunakan untuk mengidentifikasi kelainan skeletal
5. Berapa bidang yang diperkenalkan oleh Simon ?
6. Apa saja nama bidang Simon tersebut?
7. Sebutkan semua Istilah situasi rahang terhadap bidang-bidang tersebut
8. Tuliskan protokol identifikasi kelainan skeletal
9. Bagaimana mengidentifikasi true skeletal pada pasien klas III atau asimetri
10. Sebutkan tiga klasifikasi hubungan rahang
11. Sebutkan istilah hubungan rahan g terhadap kepala baik maxilla maupun mandibula
12. Tuliskan protokol pengambilan foto pasien
13. Tuliskan protokol index kepala dan muka
14. Tuliskan prtotokol untuk mengidentifikasi kelainan TMJ
15. Sebutkan 7 macam Maloklusi dengan Klasifikasi Angle yang umum dipakai di bagian
ortodonsi FKG UGM
16. Metode apa yang digunakan untuk mengidentifikasi habit bernafat melalui mulut?
17. Tuliskan protokol untuk mengidentifkasi etiologi deep over bite dan metode apa yang
dipakai?
18. Sebutkan metode perhitungan-perhitungan yang dipakai di FKG UGM termasuk
pada masa pertumbuhan?
19. Apa perbedaan lengkung basal dan lengkung gigi?
20. Bagaimana cara mengidentifikasi lebar lengkung basal?
21. Tuliskan protokol untuk mengetahui diskrepansi lengkung gigi saat determinasi
lengkung?
93
22. Tuliskan protokol untuk mengetahui diskrepansi lengkung gigi saat determinasi
lengkung apabila diinginkan pelebaran lengkung gigi?
23. Apa yang anda ketahui mengenai accelerate growth spurt?
24. Bagaimana mengidentifikasi situasi accelerate growth spurt dengan anamnesa?
25. Metode apa untuk mengidentifikasi status pertumbuhan pasien secara radiografi
26. Jelaskan gambar kurva di bawah ini, apakah ada hubungannya dengan accelerate
growth spurt
II.Penguasaan Penetapan Diagnosis
27. Urutkan penamaan diagnosis/problem list di bawah ini
 Hubungan masing-masing rahang terhadap kepala
 Hubungan rahang
 Hubungan skeletal:
 Kondisi midshift: true skeletal/false=habitual
 Maloklusi Angle
 Malposisi gigi individual
 Situasi gigi anterior sebagai suatu kelompok gigi
28. Apa saja solusi kebutuhan ruang menurut Carrey atau berdasarkan lebar mesiodistal
gigi P1 per kuadran lengkung gigi?
29. Sebutkan 4 solusi kebutuhan ruang
III.Penguasaan Klinik
30. Di bagian ortodonsi dipersilahkan untuk merawat pasien usia pertumbuhan
a. Sebutkan tiga pendekatan perawatan malposisi gigi dalam hubungan skeletal
/rahang yang salah
b. Kapan pendekatan perawatan dengan modifikasi arah pertumbuhan
dilakukan?
c. Contoh alat perawatan dengan modifikasi arah pertumbuhan dan tujuan
mekanikanya
94
31. Bagaimana cara peletakan coil pada finger spring?
32. Tuliskan protokol perawatan dengan plat aktif ekspansi?
33. Tuliskan protokol perawatan dengan maxillary flat bite plane?
34. Isikan pada kolom yang kosong: Apa yang terjadi pada gigi posterior, gigi anterior
pada Rahang Atas (RA)dan Bawah (RB)bila dirawat dengan maxillary flat bite plane:
Ekstusi/intrusi
Gigi posterior RA
Gigi posterior RB
Gigi anterior RA
Gigi anterior RB
35. Hukum siapa yang digunakan dalam mekanika ortodontik?
36. Prinsip aktivasi plat aktif adalah mengaktifkan satu spring pada satu kuadran gigi.
a. Apakah bergeraknya gigi ditentukan point contact antara kawat dan gigi
b. Apakah gigi akan bergerak dalam arah dari komponen kekuatan yang tegak
lurus terhadap permukaan gigi.
c. Bila kekuatan ortodontik diberikan pada permukaan melengkung maka arah
resultan pergerakan adalah 90º kemiringan pada titik kontak dan dapat
mengintrusi gigi yang sedang erupsi i bila spring terletak pada kemiringan
mahkota gigi seperti gambar di bawah ini?i
37. Metode pengukuran apa yang dapat langsung digunakan untuk menentukan lebar
maksimal ekspansi inter P1 yang diperkenankan ?Bagaimana cara mengetahui besar
lebar maksimal yang diperkenankan untuk ekspansi P1?
38. Bagaimana cara pemasangan sekrup ekspansi dalam orientasinya terhadap bidang
oklusal? Apakah harus parallel dengan bidang oklusal gigi?Apa alasannya?
39. Bagaimana cara aktifasi sekrup expansi di dalam mulut atau di luar mulut, mengapa?
40. Tuliskan bagaimana pengaktifan inisial dari finger spring
95
41. Tuliskan bagaimana cara memberI kekuatan pada finger spring, seberapa besar
defleksi spring terhadap gigi yang akan digerakkan? Bagaimana anda mengecek
bahwa defleksi finger spring anda sudah benar di klinik tanpa dibantu alat gauge?
Apakah berdasarkan pernyataan pasien?
After Isaacson, Muir dan Reed, 2007, Removable Orthodontic Appliances, An imprint of Elsevier,
Indian Reprint
42. Ceritakan proses anchor loss dengan menggunakan gambar di atas?
43. Apa yang menggerakkan gigi molar ke mesial?
44. Apa yang menggerakkan gigi anterior ke depan pada kondisi anchor loss?
45. Bagaimana pemecahan masalah bila telah terjadi anchor loss?
Pustaka
•
•
•
•
•
•
•
Isaacson, Muir dan Reed, 2007, Removable Orthodontic Appliances, An imprint of Elsevier,
Indian Reprint
Houston and Isaacson, 1977, Orthodontic Treatment with Removable Appliances, Bristol,
John Wright and Sons, ltd
Proffit and Fields, 2007.Contemporary orthodontics, Mosby
Schwarz,M dan Gratzinger, M, 1966, Removable Orthodontic Appliances, WB Saunders and
Comp, Philadelphia and London
Muir and Reed, 1979, Tooth Movement with Removable Appliances,CV Mosby comp.
Graber, Orthodontics
Salzman, 1950 dan
96
.
NOTULEN 11 NOVEMBER 2014
•
Pertanyaan:
boleh dijual atau tidak?berapa rupiah?/mengganti biaya cetak
•
Masing masing membuat log book atau sudah tinggal ngisi dan minta tanda tangan
•
Gambarnya jangan fixed appliance
•
Buku presensi, kok diberi buku lagi
•
Menganjurkan membuat sendiri
•
Presensi : buku petunjuk praktikum dan presensi
•
Pengelolaan keuangan?fakultas? Atau sendiri?
•
Sebaiknya di cetak sewaktu-sewaktu
97