pendahuluan
advertisement
PENDAHULUAN Anestesi lokal adalah hilangnya sensasi pada bagian tubuh tertentu tanpa disertai kehilangan kesadaran atau kerusakan fungsi kontrol saraf pusat dan bersifat reversibel. Obat anestesi lokal terutama berfungsi untuk mencegah atau menghilangkan sensasi nyeri dengan memutuskan konduksi impuls saraf yang bersifat sementara. Obat anestesi lokal pertama yang ditemukan adalah kokain. Kokain yang ditemukan secara tidak sengaja pada akhir abad ke-19 ternyata memiliki kemampuan sebagai anestesi yang baik. Kokain diperoleh dari ekstrak daun coca (Erythroxylon coca). Selama berabad-abad bangsa Andean mengunyah ekstrak daun ini untuk mendapatkan efek stimulasi dan euforia. Kokain pertama kali diisolasi pada tahun 1860 oleh Albert Niemann. Layaknya ahli kimia lainnya beliau mencicipi sendiri penemuannya dan merasakan efek mati rasa di lidah. Sigmund Freud meneliti efek fisiologi kokain dan pada tahun 1884 Carl Koller memperkenalkan pemakaian kokain dalam praktek klinis sebagai anestesi topikal untuk operasi mata. Halstead mempopulerkan penggunaan cara infiltrasi dan blok saraf. Penggunaan obat anestesi lokal secara luas saat ini berdasarkan hasil observasi dan temuan di atas. 1 Anestesi merupakan pendamping paling tua Ilmu Bedah.Banyak kemajuan Ilmu Bedah dicapai sejalan dengan perkembangan teknik serta penemuan obat anestesi lokal baru yang lebih efektif dibandingkan obat anestesi lokal terdahulu. Hampir tidak ada tindakan bedah yang dilakukan tanpa anestesi. Anestesi dapat mengurangi rasa sakit saat tindakan, mengurangi biaya dan waktu, serta pemulihan lebih cepat, sehingga tindakan bedah dapat dilakukan dengan tenang dan memberikan hasil baik.2 Pada tindakan bedah, obat anestesi lokal dapat langsung diberikan dan diawasi oleh operator sehingga operator harus memiliki pengetahuan mengenai jenis, cara, penggunaan, metabolisme, dosis dan mekanisme kerja, efek samping, dan efek merugikan dari obat anestesi lokal.2 Makalah ini menguraikan tentang jenis, mekanisme kerja, metabolisme serta penggunaan klinis obat anestesi lokal, agar pengetahuan dan penerapannya dalam penggunaan klinis menjadi lebih baik. ANATOMI SERABUT SARAF Tiap segmen medula spinalis mempersarafi otot dan daerah kulit tertentu, sehingga baik otot, kulit, maupun medulla spinalis menunjukkan penataan dalam segmen-segmen. Sebagai contoh, segmen medulla spinalis servikal lima mempersyarafi otot yang tergolong dalam miotom C 5 dan menerima impuls somestesia dari daerah kulit yang tergolong dalam dermatom C 5 juga. Pola pokok pada bagian toraks dan abdomen sama, tetapi pada lengan dan tungkai pola pokok mengalami perubahan, karena dermatom dan miotom disusun sedemikian rupa sehingga memungkinkan terjadinya gerakan yang kompleks.3 Persarafan sensoris di wajah berasal dari cabang N. Trigeminus yang terbagi 3, yaitu N. Oftalmikus, N. Maksilaris dan N. Mandibularis. N. Oftalmikus keluar dari foramen supraorbital, N. Maksilaris keluar dari foramen infraorbital dan N. Mandibularis keluar dari foramen mentalis. Masing-masing mempersarafi segmen kulit tertentu di wajah (gambar 1).4 Gambar 1. Persarafan sensoris di wajah* _____________________________ dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan no. 4 Berdasarkan diameter mielin terdapat tiga tipe serabut saraf, yaitu A, B dan C. Tipe A merupakan serabut paling besar dan memberi respons terhadap konduksi tekanan dan motorik. Tipe B adalah serabut ukuran sedang, sedangkan tipe C adalah serabut berukuran kecil dan tanpa mielin serta menghantarkan rasa sakit dan suhu. Obat anestesi lebih reaktif dalam menghambat dan lebih cepat memulihkan serabut tipe C dibandingkan tipe A; walaupun sensasi rasa nyeri dihambat, penderita masih dapat merasakan sensasi tekan dan menjalankan fungsi motorik karena serabut tipe A tidak dihambat.5 Impuls saraf berjalan melalui cabang terminal akson suatu neuron ke dendrit neuron lainnya. Sinapsis merupakan sambungan neuron, dan merupakan tempat hantaran impuls dari satu neuron ke neuron lainnya, melalui hantaran neurotransmitter kimia, misalnya asetilkolin dan neuroepinefrin.3 JENIS OBAT ANESTESI LOKAL Obat anestesi lokal diklasifikasikan menjadi dua golongan berdasarkan struktur molekul, yaitu golongan amida dan ester (tabel 1). Masing-masing golongan mempunyai kaitan pada struktur kimianya (gambar 2).2,4,6,7. Gambar 2. Struktur kimia obat anestesi lokal* Golongan amida, meliputi bupivakain, dibukain, etidokain, lidokain, mepivakain dan prilokain. Golongan ini dihidrolisis oleh enzim mikrosom hepar dan diekskresikan melalui ginjal. Golongan ester, meliputi benzokain, kloroprokain, kokain, prokain dan tetrakain. Golongan ini dihidrolisis di dalam plasma dan hepar oleh enzim pseudokolinesterase dan diekskresikan melalui ginjal. 6 _____________________________________ * dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan no. 4 1 Tabel 1. Obat anestesi lokal* Jenis Amida Bupivakain Dibukain Etidokain Lidokain Mepivakain Prilokain Prilokain/lidokain Ester Benzokain Kloroprokain Kokain Prokain Proparakain Tetrakain Tetrakain Nama dagang Penggunaan potensi Onset (menit) pKa Durasi ( jam ) Dosis maksimum Dosis maksimum + epinefrin Marcaine Nupercain Duranest Xylocaine Carbocaine Citanest EMLA Infiltrasi Topikal Infiltrasi Infiltrasi/topikal Infiltrasi Infiltrasi topikal 8 2-10 cepat 3-5 cepat 3-20 cepat 30-120 8,1 3-10 singkat 3-10 1-2 2-3 2-4 singkat 175 mg 250 mg 300 mg 300 mg 300 mg 400 mg 400 mg 500 mg 400 mg 600 mg Anbesol Nesacaine Topikal Infiltrasi Topikal Infiltrasi Topikal Infiltrasi topikal 600 mg 200 mg 500 mg 600 mg Novocaine Ophthaine Pontocaine Cetacaine 6 2 2 2 1 1 8 Cepat Cepat 2-10 lambat cepat lambat cepat 7,7 7,7 8,9 8,51 Singkat 0,5-2 1-3 1-1,5 singkat 2-3 singkat 20-50 mg MEKANISME KERJA Obat anestesi lokal mencegah hantaran dan konduksi impuls saraf. Lokasi utama kerja obat anestesi lokal adalah pada membran sel. Obat anestesi lokal mencegah konduksi dengan menurunkan atau mencegah peningkatan permeabilitas membran sel terhadap ion natrium. 1 Perbedaan potensial transmembran sel saraf perifer dalam keadaan istirahat adalah sebesar 70 mV, di dalam sel bermuatan negatif dan di luar sel bermuatan positif. Banyak faktor berpengaruh pada potensial membran istirahat, tetapi pengaruh utama adalah pada permeabilitas membran sel saraf. Difusi ion natrium ke luar sel menurunkan gradient konsentrasi dan potensial membran menjadi negatif, kemudian ion kalium yang bermuatan positif menurunkan gradient elektrokimia. Potensial membran dalam keadaan istirahat menunjukkan keseimbangan antara konsentrasi dan gradient elektrokimia ion kalium.8 Pada keadaan istirahat, ion natrium yang masuk tidak dapat menurunkan konsentrasi dan gradient elektrokimia karena membran sel impermeable, tetapi pada serabut saraf membuka kanal ion natrium di membran sel, sehingga natrium masuk dan meningkatkan potensial membran sebesar +20mV. Kanal natrium selanjutnya tertutup dan kalium bergerak keluar menyebabkan kembali ke potensial membran istirahat. Pompa natrium-kalium mengatur distribusi ion selama fase aksi potensial membran istirahat. Dalam serabut saraf perubahan bifasik potensial membran berlangsung singkat yaitu 1-2 milidetik, dan ini merupakan bukti transmisi impuls listrik (gambar 3).8 ________________________________________ *) Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan 2 dan 6 2 Gambar 3. Potensial istirahat ion natrium & kalium (a,b,c dan d) * Kunci proses hantaran dan konduksi impuls adalah pembukaan kanal natrium. Pembukaan kanal ion natrium pada membran akson dan membran saraf pada sinaptik dipicu oleh substansi neurotransmitter, dan di sepanjang serabut saraf oleh muatan listrik dari depolarisasi pada segmen yang berdekatan. Obat anestesi lokal dapat menghambat di mana saja, obat anestesi lokal terbaru yang digunakan menghambat kanal natrium dan mencegah depolarisasi membran sel (gambar 4). Gambar 4. Depolarisasi saraf dan mekanisme kerja obat anestesi lokal* Terdapat dua teori mekanisme kerja obat anestesi lokal dalam menghambat kanal natrium. Teori pertama, obat anestesi lokal berikatan dengan reseptor spesifik di kanal natrium dan ikatan ini mengubah struktur serta fungsi kanal natrium dan menghambat pergerakan ion natrium ke luar sel. Teori ini disebut natrium trap. Teori kedua dikenal sebagai teori ekspansi/expantion, obat anestesi lokal diabsorbsi pada membran sel sehingga terjadi pembengkakan membran dan menyebabkan penyempitan kanal natrium.5,8,9 Untuk meningkatkan kerja obat, obat harus larut dalam lemak agar dapat berdifusi ke dalam membran sel saraf dan mielin serabut saraf perifer. Bahan yang larut dalam lemak akan kurang larut dalam air sehingga menyulitkan formulasi obat, oleh karena itu ditambahkan garam hidroklorida yang dapat larut dalam air pada pH 4-7. Formulasi ini mengandung fraksi ion yang seimbang dengan sedikit fraksi bebas dalam larutannya. Setelah disuntikkan, larutan ini menyebabkan pH jaringan meningkat dan menambah fraksi lipofilik non-ion yang dapat berdifusi ke dalam membran sel saraf. Di dalam cairan intrasel pH sedikit lebih asam sehingga gugus aktif obat anestesi lokal dapat menghambat kanal natrium.1,2,5,6,9 Obat anestesi lokal dibedakan dalam awitan, durasi dan potensinya. Perbedaan ini bergantung pada komposisi kimiawi khas masing-masing, misalnya konstanta disosiasi (pKa), daya larut dalam lemak, dan daya ikat dengan protein. Nilai pKa merupakan konstanta disosiasi asam; pKa menunjukkan kekuatan relatif dari gugus amin untuk berdisosiasi. Nilai pKa rendah berarti awitan anestesi cepat karena sebagian besar anestesi akan terionisasi menjadi bentuk aktif. Daya larut dalam lemak tinggi berarti anestesi berpotensi tinggi dan mudah berpenetrasi ke dalam membran sel saraf. Durasi menunjukkan lama ikatan anestesi dengan reseptor kanal natrium. 2,9 METABOLISME Metabolisme obat anestesi lokal merupakan hal yang sangat penting, karena toksisitasnya bergantung pada keseimbangan kecepatan absorbsi dan eliminasi. Absorbsi obat anestesi lokal dapat dikurangi dengan menambahkan vasokonstriktor ke dalamnya. Kecepatan metabolisme obat anestesi lokal sangat bervariasi dan merupakan faktor utama sebagai penentu keamanannya. Toksisitas dihubungkan dengan konsentrasi obat bebas serta ikatan obat dengan protein serum dan jaringan. Ikatan ini menurunkan konsentrasi obat bebas di sirkulasi, sehingga menurunkan toksisitas. Sebagai contoh obat anestesi yang diberikan secara intravena di ekstremitas, kurang lebih separuh dosis obat awal masih terikat di jaringan setelah 30 menit torniquet dilepaskan.1 ____________________________ *) dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan 7 3 Beberapa obat anestesi lokal yang biasa digunakan, yaitu golongan ester, dihidrolisis dan diinaktifkan terutama oleh enzim esterase, kemungkinan enzim plasma pseudokolinesterase. Hepar juga berperan dalam hidrolisis obat anestesi lokal, yaitu oleh enzim mikrosom spesifik sitokrom P450. Dalam cairan serebrospinal yang mengandung sedikit atau tidak ada esterase, obat anestesi lokal yang disuntikkan melalui intratekal akan menetap sampai obat anestesi lokal diabsorbsi ke dalam sirkulasi.5 Obat anestesi lokal golongan amida, umumnya didegradasi oleh retikulum endoplasmik hepar. Reaksi awal melibatkan N-dealkilasi dan selanjutnya terjadi hidrolisis. Langkah awal degradasi prilokain adalah hidrolisis yang menghasilkan metabolit o-toluidin yang dapat menyebabkan methemoglobinemia. Pada pasien dengan kelainan hepar penggunaan obat anestesi lokal golongan amida perlu diperhatikan. Amida yang terdapat pada obat anestesi lokal terikat dengan protein plasma dalam jumlah besar (55%-95%), khususnya asam glikoprotein. Faktor yang dapat meningkatkan konsentrasi asam glikoprotein adalah keganasan, pembedahan, trauma, infark miokardium, merokok, dan uremia. Faktor yang dapat menurunkan adalah kontrasepsi oral. Peningkatan transpor obat anestesi lokal ke dalam hepar untuk dimetabolisme mempengaruhi toksisitas sistemik. Usia mempengaruhi ikatan obat anestesi lokal dengan protein. Pada neonatus terdapat defisiensi protein plasma yang dapat berikatan dengan obat anestesi lokal sehingga kemungkinan besar terjadi toksisitas. Protein plasma bukan satu-satunya faktor yang menentukan distribusi obat anestesi lokal. Absorbsi melalui paru juga berperan penting dalam distribusi obat anestesi lokal.1 Pada perempuan hamil penggunaan obat anestesi lokal harus selektif karena dapat menyebabkan efek teratogenik. Obat anestesi lokal pilihan untuk perempuan hamil adalah lidokain. Lidokain termasuk obat kategori B pada kehamilan, berarti pada percobaan hewan tidak ditemukan efek teratogenik. Selain itu dilaporkan juga bahwa pada perempuan hamil yang mendapat lidokain pada bulan keempat kehamilan tidak ditemukan peningkatan kelainan anatomi pada bayi baru lahir. Lidokain dapat melewati sawar plasenta masuk ke dalam fetus. Lidokain aman pula digunakan pada wanita menyusui meskipun sebagian dapat diekskresikan melalui ASI.2 Pada anak lidokain juga aman, tetapi dosis maksimum yang dianjurkan harus lebih rendah dari dewasa disesuaikan dengan usia dan berat badan. Paraben digunakan sebagai bahan pengawet dan di dalam sirkulasi paraben berikatan dengan albumin. Pada bayi ikterik ikatan dengan albumin dapat digantikan oleh bilirubin, sehingga memperburuk keadaan hiperbilirubinemia.2 EFEK SAMPING Obat anestesi lokal mempengaruhi fungsi semua organ dengan menghambat transmisi dan konduksi impuls, oleh karena itu obat anestesi lokal mempunyai efek penting pada susunan saraf pusat, ganglion otonom, neuromuscular junction dan semua jenis otot. Efek toksik yang terjadi berbanding lurus dengan dosis/konsentrasi obat anestesi lokal yang masuk ke dalam sirkulasi. 9 Sistem saraf pusat Obat anestesi lokal dapat menyebabkan stimulasi sistem saraf pusat (SSP), kelelahan dan tremor, serta kejang klonik. Secara umum, obat anestesi lokal yang lebih poten lebih cepat menyebabkan kejang. Stimulasi diikuti oleh depresi SSP dapat menyebabkan kematian yang biasanya disebabkan oleh kegagalan pernafasan.1 Gejala stimulasi diikuti depresi SSP disebabkan obat anestesi lokal menekan aktifitas neuron pada fase eksitasi. Penggunaan obat anestesi secara sistemik dengan cepat dapat menyebabkan kematian dengan atau tanpa tanda awal stimulasi SSP. Konsentrasi obat mungkin meningkat secara cepat sehingga mencapai seluruh saraf yang tertekan secara simultan. Jalan nafas harus diperhatikan dan pemberian oksigen merupakan langkah terapi terpenting pada 4 intoksikasi lanjut. Benzodiazepin atau barbiturat intravena merupakan obat pilihan untuk mencegah dan menghilangkan kejang.1 Keluhan yang sering ditemukan pada penggunaan obat anestesi lokal adalah mengantuk, sedangkan lidokain dapat menyebabkan euforia dan kejutan otot. Lidokain dan prokain dapat menyebabkan kehilangan kesadaran yang ditandai dengan gejala sedasi. Kokain secara khusus mempengaruhi tabiat dan perilaku, oleh karena itu kokain sering disalahgunakan. 1,10 Vasovagal Vasovagal merupakan efek samping anestesi karena stimulasi N. Vagus, hal ini disebabkan peningkatan tonus saraf parasimpatis. Manifestasi reaksi vasovagal adalah rasa cemas, nyeri kepala, sinkop, diaforesis, bradikardi dan hipotensi. Posisi trendelenburg dapat mengurangi gejala vasovagal dengan cepat, sedangkan untuk menghindari reaksi vasovagal dianjurkan dalam posisi berbaring.2 Sistem kardiovaskuler Obat anestesi lokal mempengaruhi sistem kardiovaskuler karena absorbsi sistemik. Tempat kerja utama obat anestesi lokal adalah pada miokardum yaitu dengan cara menurunkan eksitasi listrik, frekuensi konduksi, dan kekuatan kontraksi. Kebanyakan obat anestesi lokal menyebabkan dilatasi arteriol. Efek terhadap kardiovaskuler biasanya ditemukan pada konsentrasi tinggi dalam sirkulasi. Dosis rendah obat anestesi lokal dapat menyebabkan kolaps kardiovaskuler dan kematian, hal ini disebabkan karena pengaruhnya pada pacemaker atau awitan mendadak fibrilasi ventrikel. Bupivakain dapat menyebabkan takikardi dan fibrilasi ventrikel. Lidokain dan prokain dapat juga digunakan sebagai obat antiaritmia.1 Otot polos Obat anestesi lokal menekan kontraksi otot polos usus, dan menyebabkan relaksasi otot polos pembuluh darah dan bronkus, meskipun pada konsentrasi rendah awalnya menyebabkan kontraksi. Obat anestesi lokal dapat meningkatkan bising usus dan menurunkan kontraksi otot uterus.1 Neuromuscular junction dan ganglion sinapsis Obat anestesi lokal mempengaruhi transmisi pada neuromuscuaer junction. Sebagai contoh, prokain dapat menghambat respons otot skeletal pada motor-neuron dan terhadap asetilkolin pada konsentrasi di mana otot memberi respons secara normal oleh rangsangan listrik secara langsung; efek tersebut disebabkan hambatan pada kanal ion reseptor asetilkolin karena konsentrasi tinggi obat anestesi lokal.1 Hipersensitifitas terhadap obat anestesi lokal. Obat anestesi lokal jarang menyebabkan reaksi hipersensitifitas. Reaksi dapat berupa dermatitis kontak alergika atau berupa serangan asma. Reaksi alergi harus dibedakan dengan efek samping toksik atau akibat vasokonstriktor yang ditambahkan pada obat anestesi lokal. Reaksi hipersensitivitas sering ditemukan akibat obat anestesi lokal golongan ester dan turunannya. Sebagai contoh, individu yang sensitif terhadap prokain juga bereaksi terhadap obat anestesi lokal dengan struktur kimia yang sama, misalnya tetrakain, serta metabolitnya. Golongan amida jarang menyebabkan reaksi hipersensitifitas, kecuali metilparaben. Obat anestesi lokal yang mengandung vasokonstriktor juga dapat menyebabkan reaksi alergi karena mengandung sulfida.1,11 5 CARA PENGGUNAAN Pemilihan dan penggunaan obat anestesi lokal harus memperhatikan efikasi dan toksisitasnya. Toksisitas bergantung kadar obat anestesi lokal dalam plasma. Kadar plasma bervariasi bergantung lokasi penyuntikan. Suntikan di interpleura atau interkosta menyebabkan kadar dalam plasma tinggi, sedangkan infiltrasi subkutan menyebabkan kadar dalam plasma rendah.9 Cara aplikasi topikal Obat anestesi lokal untuk membran mukosa hidung, mulut, tenggorokan, trakeobronkhial, esophagus dan traktus genitourinarius dapat diaplikasikan langsung dengan larutan garam atau suspensi. Tetrakain 2%, lidokain 2-10% dan kokain 1-4% adalah contoh obat anestesi lokal yang sering digunakan. Kokain hanya digunakan pada hidung, nasofaring, mulut, tenggorokan dan telinga. Kokain dapat menyebabkan vasokonstriksi. Konstriksi membran mukosa dapat mengurangi perdarahan selama pembedahan. Vasokonstriksi dapat dilakukan dengan penambahan vasokonstriktor misalnya penileprin 0,005%. Epineprin topikal kurang mempunyai efek pada pemakaian di membran mukosa karena penetrasinya kurang. Dosis maksimum yang aman untuk obat anestesi lokal pada pria dewasa sehat dengan berat badan 70 kg adalah 300 mg untuk lidokain, 150 mg untuk kokain, dan 50 mg untuk tetrakain.1,12 Efek puncak obat anestesi topikal dicapai dalam 2-5 menit untuk lidokain dan kokain, dan 30-45 menit untuk tetrakain. Anestesi topikal tidak berpenetrasi ke dalam submukosa dan teknik ini hanya bekerja superfisial sehingga tidak dapat mengurangi nyeri sendi, nyeri karena peradangan atau cedera akibat olahraga.1 Anestesi topikal di mukosa atau kulit yang rusak diabsorbsi secara cepat dan masuk ke dalam sirkulasi. Hal ini harus diperhatikan karena dapat menyebabkan reaksi toksik. Absorbsi yang paling cepat terjadi jika anestesi topikal digunakan pada saluran trakeobronkhial. Konsentrasi di sirkulasi setelah pemberian melalui saluran nafas sama dengan pemberian secara intravena. 1 EMLA merupakan krim campuran lidokain 2,5% dengan prilokain 2,5%, Efikasi campuran ini lebih baik jika dibandingkan efikasi masing-masing bahan tersebut. EMLA dapat berpenetrasi ke dalam kulit yang utuh sedalam 5 mm dan efeknya menghilang dalam 1 jam. EMLA efektif untuk tindakan tandur kulit dan venipuncture.12 Cara infiltrasi Anestesi infiltrasi dilakukan dengan cara menyuntikkan obat anestesi lokal langsung ke dalam jaringan tanpa memperhatikan jalur saraf kulit. Cara infiltrasi dibagi dua, yaitu intradermal dan subkutan. Penyuntikan infiltrasi intradermal dapat menyebabkan penekanan pada folikel tersebut yang memberi gambaran peau d`orange (gambar 5).1,5,12 6 Gambar 5. Cara aplikasi obat anestesi lokal* Teknik infiltrasi adalah sebagai berikut1,8,13 1. Posisi jarum suntik membentuk sudut 300 2. Kulit dijepit sewaktu memasukkan jarum suntik 3. Pasien sambil diajak berbicara 4. Penyuntikan di folikel rambut, tusukkan jarum secara cepat, tetapi suntikan obat secara perlahan dan jarum masuk ke dalam kulit sekitar 0,5 cm 5. Sebaiknya digunakan 2 tempat suntikan 6. Tambahkan natrium bikarbonat ke dalam lidokain. 7. Gunakan jarum suntik no. 27 sampai 30 8. Jarum suntik yang dianjurkan adalah nomor besar dengan diameter kecil dan dengan volume 3 ml, serta bagian lain terbuat dari plastik. Durasi anestesi infiltrasi menjadi dua kali lipat jika ditambahkan epinefrin, selain itu epinefrin menurunkan konsentrasi puncak dalam darah. Epinefrin tidak dianjurkan untuk disuntikan ke jaringan dengan end arteriole, misalnya jari tangan dan kaki, telinga, hidung dan penis. Vasokonstriksi yang berlebihan oleh epinefrin dapat menyebabkan gangren, oleh karena itu epinefrin tidak dianjurkan untuk disuntikkan.1,2 Obat anestesi lokal jenis infiltrasi yang sering digunakan adalah lidokain 0,5-1%, prokain 0,5-1% dan bupivakain 0,125-0,25%, jika digunakan tanpa epinefrin dosis lidokain sampai 4,5 mg/kg, prokain 7 mg/kg dan bupivakain 2 mg/kg. Jika ditambahkan epinefrin maka dosis dapat dinaikkan 1-3 mg. Konsentrasi dosis lazim lidokain dalam plasma adalah 2-5 g/ml, dosis toksik adalah >10 g/ml.2 Keuntungan anestesi infiltrasi dan teknik anestesi regional adalah anestesi dapat dicapai tanpa mengganggu fungsi normal organ tubuh yang lain. Kegagalan anestesi infiltrasi adalah dibutuhkan dosis besar obat anestesi untuk area yang kecil, hal ini tidak menjadi masalah pada bedah minor. Pada tindakan bedah mayor, obat anestesi lokal yang dibutuhkan lebih banyak sehingga mungkin dapat menyebabkan reaksi toksik.1 Cara Field Block Anestesi Field Block adalah penyuntikan subkutan obat anestesi lokal untuk memblok nervus kutan di area distal dari tempat injeksi (gambar 5). Sebagai contoh, infiltrasi subkutan di bagian volar lengan atas untuk area 2-3 cm distal dari tempat injeksi. Prinsip yang sama dapat digunakan pada kulit kepala, dinding abdomen bagian anterior dan ekstremitas bawah. 2 Jenis obat, konsentrasi dan dosis yang digunakan sama dengan pada anestesi infiltrasi. Keuntungan anestesi field block adalah jumlah obat yang digunakan lebih sedikit untuk area yang luas dibandingkan pada anestesi infiltrasi. Pengetahuan tentang neuroanatomi sangat diperlukan pada anestesi field block.12 ___________________________________________ *) dikutip sesuai aslinya kepustakaan no.4 7 Cara anestesi tumescent Anestesi tumescent merupakan infiltrasi subkutan lidokain 0,05-0,1% dengan epinefrin 1:1.000.000. Teknik ini digunakan secara luas untuk tindakan sedot lemak dengan obat anestesi lokal. Anestesi infiltrasi dimasukkan dengan bantuan salah satu pompa dengan jarum spinal 3,5 inci. Infiltrasi dimulai perlahan dan secara bertahap dipercepat. Infiltrasi subkutan yang lebih dalam dilakukan terlebih dahulu, kemudian dilanjutkan dengan lapisan atas subkutan. Obat anestesi disuntikkan sampai jaringan lemak membengkak dan mengeras. Dosis tertinggi epinefrin yang dapat digunakan adalah 35-50 mg/kgBB, sedangkan dosis tertinggi lidokain yang masih aman adalah 55 mg/kgBB, dan dosis toksik lidokain adalah >57 mg/kgBB. Terdapat 2 macam formulasi tumescent yaitu menurut Illouz dan Klein ( tabel 2 ).2,14 Tabel 2. Formula Tumescent Substansi Formula Illouz Formula Klein 900 cc 1.000 cc lidokain 50 cc (2%) 50 cc (1%) epinefrin 1 cc (1:1.000) 0,65 cc (1:1.000) - 10 cc (8,4%) hialuronidase 6 cc - triamsinolon - 0,25 cc (40mg/ml) Nacl 0,9% natrium bikarbonat Cara Nerve Block Anestesi nerve block adalah penyuntikkan obat anestesi lokal ke dalam atau sekitar jaringan saraf perifer, atau pleksus saraf untuk area yang luas (gambar 5). Blok pada jaringan saraf perifer dan pleksus saraf juga mengenai jaringan saraf motorik somatik, menyebabkan relaksasi otot rangka, yang penting untuk tindakan bedah tertentu. Area yang mengalami blok biasanya beberapa sentimeter dari tempat injeksi. Blok pada pleksus brakialis biasanya digunakan untuk daerah ekstremitas atas dan bahu. Blok jaringan saraf interkostalis efektif untuk relaksasi otot dinding abdomen bagian anterior. Blok pleksus servikalis terutama digunakan untuk pembedahan di daerah leher. Penggunaan blok jaringan saraf lain yaitu blok jaringan saraf di pergelangan tangan dan lutut, blok N. Medianus atau N. Ulnaris pada siku, dan blok jaringan saraf kranialis sensoris.2 Terdapat 4 faktor yang mempengaruhi awitan anestesi nerve block, yaitu jarak penyuntikan terhadap jaringan saraf, konsentrasi dan volume obat, derajat ionisasi obat serta waktu. Obat anestesi lokal tidak boleh disuntikkan mengenai jaringan saraf, karena dapat menyebabkan kerusakan jaringan saraf. Obat anestesi lokal disuntikkan di dekat jaringan saraf sehingga obat dapat menumpuk dekat jaringan saraf. Obat anestesi lokal harus dapat berdifusi dari tempat penyuntikan masuk ke jaringan saraf. Jumlah obat anestesi lokal yang berdifusi dipengaruhi oleh konsentrasi obat, derajat ionisasi (obat anestesi lokal yang mudah terionisasi berdifusi lebih lambat), derajat hidrofobik, dan sifat fisik jaringan sekitar jaringan saraf. Konsentrasi tinggi obat anestesi lokal menyebabkan awitan lebih cepat, namun harus diingat toksisitas sistemik dan toksisitas terhadap jaringan saraf terutama jika digunakan obat anestesi lokal sediaan solutio. Obat anestesi lokal dengan nilai pKa rendah cenderung mempunyai awitan lebih cepat, karena obat tidak berubah pada pH netral. Sebagai contoh, awitan lidokain sekitar 3 menit, 35% lidokain dalam bentuk base pada pH 7,4, sedangkan bupivakain dengan awitan 15 menit hanya 5-10% dalam bentuk base pada pH yang sama. Semakin tinggi derajat hidrofobisitas maka semakin cepat awitan dan semakin poten karena peningkatan penetrasi obat ke jaringan saraf. Akan tetapi perlu diperhatikan agar diberikan dalam konsentrasi rendah karena obat menjadi lebih toksik. Jaringan 8 penunjang berperan dalam penetrasi obat; semakin tebal jaringan penunjang semakin lambat obat berdifusi ke dalam jaringan saraf. 1 Durasi anestesi nerve block bergantung sifat fisik dan bahan vasokonstriktor. Sifat fisik yang terpenting adalah daya larut dalam lemak dan daya ikat dengan protein. Berdasarkan durasi, obat anestesi lokal dibagi 3 kategori; durasi pendek, sedang dan lama. Durasi pendek, yaitu 20-45 menit misalnya prokain, durasi sedang, yaitu 60-120 menit misalnya lidokain dan mepivakain, dan durasi lama yaitu 400-450 menit misalnya bupivakain, etidokain, ropivakain, dan tetrakain. 1 RINGKASAN Anestesi lokal adalah hilangnya sensasi pada bagian tubuh tertentu tanpa kehilangan kesadaran atau kerusakan fungsi kontrol saraf pusat dan bersifat sementara. Obat anestesi lokal pertama yang ditemukan pada tahun 1860 oleh Albert Neimann adalah kokain. Obat anestesi lokal diklasifikasikan menjadi dua golongan, yaitu golongan amida dan ester. Golongan ester dihidrolisis dalam plasma dan hepar oleh enzim kolinesterase dan diekskresikan melalui ginjal, sedangkan golongan amida dihidrolisis oleh enzim mikrosom hepar dan diekskresikan melalui ginjal. Mekanisme kerja obat anestesi lokal adalah melalui hambatan hantaran dan konduksi impuls saraf. Obat anestesi lokal menghambat kanal natrium dan mencegah depolarisasi membran sel. Terdapat dua teori tentang cara kerja obat pelali lokal dalam menghambat kanal natrium, yaitu pertama bekerja melalui reseptor spesifik, dan kedua terjadi akibat penyempitan kanal natrium. Efek samping obat anestesi lokal dapat mempengaruhi beberapa organ, misalnya sistem saraf pusat, kardiovaskuler, otot polos, dan neuromuscular junction, selain dapat menyebabkan reaksi hipersentivitas dan refleks vasovagal. Teknik anestesi lokal yang sering digunakan adalah teknik infiltrasi. DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Catterall W, Mackie K. Lokal Anesthetics. Dalam: Goodman & Gilman`s, editor The Pharmacological Basis of Therapeutics. Edisi ke-9. Milan: Mc Graw-Hill; 2001.h.367-79. Hruza GJ. Anesthesia. Dalam: Bolognia J, Jorizzo JL, Rapini RP, editor. Dermatology. Toronto: Mosby;2003.h.2233-9. Mardjono M, Sidharta P. Susunan Somestesia. Dalam: Neurologi Klinis Dasar. Edisi ke-6. Jakarta: Dian Rakyat;1997:h.70-7. Matarasso SL, Glogau RG. Lokal Anesthesia. Dalam: Lask GP, Moy RL, editor. Principles and Techniques of Cutaneous Surgery. Singapore: Mc Graw-Hill;1996.h.63-74. Gmyrek R, Ratner D, Butler DF, Albertini JG, Quirk C, Elston DM. Local Anesthesia and Regional Nerve Block Anesthesia. February 24, 2005. URL http://www.emedicine.com/emerg/topic383.htm Robinson JK, Hruza GJ. Dermatologic Surgery: Introduction and Approach. Dalam: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, editor. Fitzpatrick`s Dermatology in General Medicine. Edisi ke-6. New York: Mc Graw-Hill;2003.h.2517-20. Sherwood E, Williams CG, Prough DS. Anesthesiology Principles, Pain Management, and Conscious Sedation. Dalam: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery. Edisi ke-17. Philadelpia: Saunders;2004.h.429-30. Whiteside JB, Wildsmith JAW. Lokal Anaesthetics. July 2000. URL http://www.rcoa.ac.uk/docs/B2 Primary.pdf Skinner IJ. Lokal Anaesthetics and their uses. Dalam: Basic Surgical Skill Manual. Hong Kong: Mc GrawHill;2000.h.171-84. Lawrence CM, Walker NPJ, Telfer NR. Dermatological Surgery. Dalam: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editor. Rook`s Textbook of Dermatology. Edisi ke-7. Chambridge : Blackwell Science Ltd;2004.h.78.1-78.10. Albom MJ. Cutaneous Surgery, Including Mohs Surgery. Dalam: Moschella SL, Hurley HJ. Dermatology. Edisi ke3. Tokyo: W.B. Saunders Company; 1992.h.2314-8. Usatine RP, Moy RL. Anesthesia. Dalam: Usatine RP, Moy RL, Tobinick EL, Siegel DM. Skin Surgery a Practical Guide. London: Mosby;1998.h.20-30. Schultz BC, McKinney P. Anesthesia. Dalam: Office Practice of Skin Surgery. Sydney:W.B. Saunders Company;1985.h.15-22. Chiarello SE. Tumesent Infiltration of Corticosteroid, Lidocaine, and Epinephrine Into Dermatomes of acute Herpetic Pain or Postherpetic Neuralgia. Arch Dermatol. 1998; 134: 279-81. 9 10
