Strategi Pengobatan Akut Migren

CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Akreditasi IDI – 3 SKP
Strategi Pengobatan Akut Migren
Isti Suharjanti
Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Surabaya, Indonesia
ABSTRAK
Migren menimbulkan nyeri kepala sedang hingga berat disertai foto-fonofobia, mual, muntah, dan aktivitas rutin umumnya memperparah
gejala-gejala tersebut, sering kali berdampak nyata. Mengingat keparahan, durasi, dan disabilitas yang menyertainya, terapi akut serangan
migren menjadi hal krusial. Tujuan pengobatan akut adalah sebagai terapi cepat yang cost-effective dengan reduksi disabilitas yang konsisten
tanpa kekambuhan nyeri kepala. Sekurang-kurangnya ada tiga jenis strategi pengobatan akut yang telah diperkenalkan: stepped care across
attacks, stepped care within attacks, dan stratified care.
Kata kunci: migren, patofisiologi, pengobatan akut
ABSTRACT
Migraine produces moderate to severe pain associated with photo-phonophobia, nausea, and vomiting, and routine activity typically worsens
the symptoms, often resulting in profound impact. Because of the severity, duration, and associated disability, acute treatment of migraine attacks
becomes crucial. The goals of acute treatment are rapid and cost-effective treatment, consistent reduction of disability without recurrence of
headache. At least three different acute treatment strategies have been proposed: stepped care across attacks, stepped care within attacks, and
stratified care. Isti Suharjanti. Strategies for Acute Migraine Therapy.
Key words: migraine, pathophysiology, acute treatment
PENDAHULUAN
Migren adalah nyeri kepala heterogen dengan
nyeri hebat dan durasi lama dibandingkan
dengan nyeri kepala lain. Walaupun
kebanyakan penderita migren dilaporkan
nyerinya sedang sampai berat selama
serangan, pengobatan terbanyak adalah
dengan menggunakan obat-obatan over-thecounter (OTC).1
World
Health
Organization
(WHO)
menyatakan bahwa migren adalah salah satu
dari 20 penyakit terbanyak yang menimbulkan
gangguan aktivitas kehidupan seseorang,
selain itu juga menjadi beban biaya yang
cukup tinggi setelah epilepsi, stroke, sindrom
Parkinson, sklerosis multipel dan penyakit
Alzheimer.2 Karena berat, lama dan gejala yang
menyertai migren cukup berat, pengobatan
saat serangan migren menjadi penting.
Tujuan utama pengobatan akut adalah onset
cepat, cukup efektif, secara konsisten dapat
menurunkan nyeri tanpa menimbulkan
Alamat korespondensi
serangan ulang nyeri kepala dan bermanfaat
sebagai obat penolong saat serangan.3
PATOFISIOLOGI MIGREN
Migren umum adalah proses sentral yang
melibatkan baik kortikal melalui cortical
spreading depression atau proses di batang
otak. Proses sentral dibangkitkan melalui
inflamasi neurogenik di meningen dan
vasodilatasi, yang dalam hal ini disebut
sebagai mekanisme nyeri perifer, kemudian
nosiseptif aferen teraktivasi membawa sinyal
nyeri ini melalui kompleks trigeminoservikal.
Dari sistem trigeminoservikal ini sinyal nyeri
secara ascending melalui talamus diteruskan
ke korteks. Terjadi pelepasan calcitonin generelated peptide (CGRP) sebagai vasodilator
endogen yang menimbulkan kaskade asam
arakhidonat.3 Nukleus batang otak dan
periaquaductal gray matter (PAG) dianggap
berperan sentral dalam patofisiologi migren.
Disfungsi primer terletak pada nukleus batang
otak yang terlibat dalam proses antinosisepsi.
Nukleus raphe dorsalis pada PAG merupakan
penghasil 65% 5HT otak dan locus cereleus
menghasilkan sekitar 96% norepinefrin di
otak (gambar1).4,5
Mekanisme Nyeri pada Migren
Proses nyeri pada migren idiopatik, karena
tidak ditemukan kerusakan jaringan
seperti pada nyeri nosiseptif dan juga tidak
ditemukan kelainan patologis. Mekanisme
nyeri pada migren berbeda dengan nyeri
neuropatik maupun nyeri nosiseptif
pada umumnya sehingga respons terapi
farmakologi juga berbeda.5 Nyeri kepala
pada migren terjadi karena saraf trigeminus
bagian anterior dan saraf spinalis C2 dan
C3 yang telah teraktivasi mengirim sensasi
nyeri menuju kepala, wajah dan bagian
atas leher sehingga hampir 75% penderita
migren saat serangan mengeluh nyeri leher
(gambar 2).4
Saraf trigeminus tidak hanya mensuplai
email: [email protected]
CDK-201/ vol. 40 no. 2, th. 2013
87
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Gambar 1 Patofisiologi migren4
jaringan ekstrakranial tetapi juga struktur
intrakranial, khususnya pembuluh darah
di dura dan piamater, pembuluh darah
besar otak, sinus-sinus dorsalis, dan
duramater. (gambar 1). Pembuluh darah di
dura dan piamater banyak sekali disuplai
saraf trigeminus, sebagai akhiran dari
saraf simpatis dan parasimpatis. Khusus
pembuluh darah intrakranial mengandung
reseptor 5-HT1B di post sinaps dan reseptor
5-HT1D di pre-sinaps. Reseptor 5-HT1B juga
ditemukan di sistem trigeminal sentral;
aktivasi sistem vaskuler trigeminal inilah
yang menjadi dasar timbulnya nyeri kepala
pada migren.5
Fase dan Gambaran Klinis Migren
Migren adalah gangguan neurologis
kronis yang ditandai dengan episode nyeri
kepala paroksismal dan gejala penyerta
yang berlangsung 4-72 jam. Migren dapat
digambarkan sebagai kejadian neurologis
akibat kerentanan otak terhadap serangan
dan berbagai pemicu dari lingkungan.
Penderita migren bereaksi terhadap stimuli
88
Gambar 2 Mekanisme nyeri pada migren4
normal, yang terjadi akibat keadaan neuronal
yang hipereksitabel.6
Dapat terjadi tumpang tindih fase migren
yang terdiri dari: fase prodromal, aura, nyeri
kepala dan postdromal (gambar 3).7 Serangan
migren dapat dipicu adanya faktor pencetus
baik eksogen maupun endogen. Mekanisme
pencetus serangan ini belum jelas diketahui,
sebagian besar diduga berdasarkan
fenomena kortikal. Faktor pencetus eksogen
adalah cuaca, sinar, gerakan, suara bising,
makanan, minuman (alkohol), atau hal lain
yang dapat mengaktivasi substansi-substansi
di otak. Faktor pencetus endogen, antara
lain, adalah gangguan tidur, turunnya kadar
estrogen pada wanita, stres mental, dan
ketakutan.5,7
Gambar 3 Fase dan gambaran klinis migren
CDK-201/ vol. 40 no. 2, th. 2013
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Fase Prodromal
Fase prodromal dapat ditemukan sekitar 1080% penderita migren, fase ini mendahului
timbulnya fase nyeri kepala yang berlangsung
1-24 jam dengan gambaran klinis berupa
iritabilitas, eksitabilitas, hiperaktif, atau depresi.
Gejala awal ini juga termasuk hipoaktif,
keinginan makan, menguap berulangulang, kaku leher, dan lain-lain. Gejalagejala prodromal ini menunjukkan sistem
saraf sentral yang terlibat dalam serangan
migren.5,8,9
Fase Aura
Aura didapatkan pada 15-20% penderita
migren. Fase ini kontradiktif dengan fase
prodromal; merupakan fenomena fokal bisa
berupa gejala “positif” (kelebihan sensasi)
dan “negatif” (sedikit sensasi). Aura tipikal
berlangsung 5-60 menit, 90% berupa aura
visual, yang lain bisa berupa gangguan sensoris
maupun gangguan bicara (disfasia).5,7,8 Aura
tersering adalah berupa kilatan visual scotoma
dengan pandangan kabur sebagian (gambar
4).
muntah. Mual terjadi pada 90% penderita
sedangkan muntah terjadi pada sepertiga
penderita. Dibedakan dari mual muntah
pada meningitis yang mungkin hanya sekali
sedangkan penderita migren berulangulang.5,7,8 Gejala lain adalah gangguan
persepsi visual berlebihan berupa fotofobia,
fonofobia, dan ketidaksukaan akan baubauan. Penderita lebih suka di ruangan gelap
dan tenang. Selain itu, dapat juga disertai
hipertensi ortostatik, dizziness, gangguan
behavior, seperti irritable, gangguan memori,
dan sulit berkonsentrasi.5,7,9
Fase Postdromal
Setelah fase nyeri kepala penderita biasanya
terganggu konsentrasinya dan merasa lelah,
kehabisan tenaga, iritabel. Kemudian penderita
merasa lemah, kesakitan, dan lapar.10
PENATALAKSANAAN
Penting sekali mengetahui tujuan klinis dan
harapan sebelum mengobati migren akut.
The International Headache Society (IHS)
menetapkan efikasi pengobatan migren
akut dengan respons bebas nyeri pada 2 jam
pertama.3 Penderita harus mengerti tentang
migren dan cara penanganan saat serangan,
menghindari faktor pencetus, misalnya
dengan teratur tidur, makanan, latihan dan
menghindari stres.2 Harapan pasien dalam
pengobatan migren akut adalah (a) bebas
nyeri, (b) tidak berulang, (c) onset cepat.
Catatan harian nyeri kepala/kalender perlu
dalam membantu identifikasi serangan
migren, faktor pencetus, dan keberhasilan
pengobatan.2 Pengobatan terbaik adalah
efikasi tinggi, efek samping minimal, dan
harga murah.2
Prinsip terapi farmakologis akut serangan
migren adalah12:
• menurunkan frekuensi, beratnya dan
durasi serangan nyeri kepala,
• menghindari meningkatnya nyeri kepala,
• mencegah nyeri kepala yang komplet,
• menurunkan disabilitas,
• secara cepat dapat mengembalikan
aktivitas normal,
• memperbaiki kualitas hidup,
• menghindari
terjadinya
medication
overuse,
• edukasi pasien tentang manajemen diri
terkait penyakitnya (misalnya, menghindari
faktor pencetus, hari-hati menggunakan
pengobatan akut, perubahan gaya hidup—
seperti tepat waktu tidur, makan dan latihan
teratur),
• Pengobatan yang tepat pada awal
serangan (stratified care) dengan golongan
triptan dalam dosis yang tepat biasanya
memberikan hasil signifikan pada kasuskasus migren tertentu, ketimbang pemberian
pengobatan non-spesifik.
Strategi Pengobatan
Terdapat dua pendekatan pengobatan akut
serangan migren, yaitu stepped care dan
stratified care.3,12
Stepped Care
Terdapat dua langkah yaitu, step care across
attacks dan step care within attack. Stepped
care across attack dimulai dengan pengobatan
non spesifik (pengobatan sederhana atau
kombinasi), apabila tidak memuaskan dosis
ditingkatkan sampai hasilnya memuaskan.
Sedangkan pada stepped care within attacks,
pada saat serangan dimulai dengan pemberian
Tabel 1 Daftar obat nonspesifik14,15,17
Gambar 4 Aura
Fase Nyeri Kepala
Nyeri kepala pada penderita migren 60%
unilateral, dapat berpindah-pindah, mungkin
berbeda sisi pada serangan yang berbeda.5,7,8
Karakteristik nyeri kepala pada migren adalah
unilateral atau bilateral, bisa di frontal, oksipital
atau suboksipital dengan intensitas sedang
sampai berat, berdenyut, dan diperberat
dengan aktivitas fisik atau batuk, bersin, dan
turun atau naik tangga.5,8
Gejala penyerta yang penting saat serangan
migren adalah anoreksia, mual dan atau
CDK-201/ vol. 40 no. 2, th. 2013
Nama obat
Dosis (mg)
Level of evidence
Efek samping
Asam asetilsalisilat (ASA)
1.000, oral
A
Saluran cerna
Asam asetilsalisilat (ASA)
1.000, IV
A
Saluran cerna
Ibuprofen
200-800, oral
A
Saluran cerna
Naproksen
500-1.000, oral
A
Saluran cerna
Diklofenak
50-100 oral
A
Saluran cerna
Parasetamol
500-1.000
A
Gagal ginjal, gagal hati
ASA+parasetamol+kafein
250+250+50
A
Saluran cerna
Metamizol
1.000, oral
B
Gagal ginjal, gagal hati
1.000, iv
B
Agranulositosis
Fenazon
1.000, oral
B
Hipotensi
Asam tolfenamat
200, oral
B
Gagal ginjal, gagal hati,
saluran cerna
89
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Tabel 2 Obat Abortif Migren Spesifik14-16
Nama Obat
Dosis
Dosis Maksimal
Level of Evidence
Sumatriptan
Rizatriptan
25, 50, 100 mg
200 mg
A
5, 10 mg
30 mg
A
Zolmitriptan
2,5, 5 mg
10 mg
A
Naratriptan
1, 2,5 mg
5 mg
A
Almotriptan
12,5mg
25 mg
A
Frovatriptan
Eletriptan
2,5mg
7,5 mg
A
20, 40 mg
80 mg
A
Tabel 3 Antiemetik yang direkomendasikan untuk pengobatan serangan migren akut
Nama Obat
Metoklopramid
Dosis
Level of Evidence
10-20 mg (po)
B
Diskinesia; kontraindikasi pada anak,
kehamilan, penggunaan analgesik
B
Lebih ringan dari metoklopramid; dapat
diberikan pada anak
20 mg (supp)
Efek Samping
10 mg (im, iv, sc)
Domperidon
20-30 mg (po)
pengobatan non spesifik. Setelah 2 jam bila
perlu diberi obat migren spesifik.3,12,13
Obat Migren Nonspesifik
Digunakan sebagai lini pertama pengobatan
migren dengan nyeri kepala derajat sedang.14-
Stratified Care
Pemilihan awal pengobatan berdasarkan
pengobatan yang dibutuhkan oleh pasien
dengan mengevaluasi beratnya disabilitas dari
serangan migrennya dan kemudian diberikan
pengobatan spesifik untuk menghindari
kelanjutan
disabilitasnya.
Pendekatan
disabilitas ini sebagai petanda beratnya suatu
penyakit.3,12,13
16
Obat migren abortif dibagi menjadi dua
bagian yaitu: golongan non spesifik dan
spesifik.
• Abortif nonspesifik; untuk serangan
ringan sampai sedang atau serangan berat
atau berespons baik terhadap obat yang
sama, dapat dipakai golongan analgesik yang
dijual bebas (tabel 1).13,14
• Abortif spesifik; bila tidak responsif
terhadap analgesik, dipakai obat spesifik,
seperti golongan triptan (naratriptan,
rizatriptan,
sumatriptan,
zolmitriptan),
dihidroergotamin (DHE) (tabel 2).14,15
Obat-Obat Spesifik
Triptan (agonis 5-HT1B/1D)
Digunakan pada migren sedang sampai
berat atau migren ringan sampai sedang
yang tidak responsif terhadap analgesik atau
NSAID. Sumatriptan subkutan lebih efektif
karena cepat mencapai efek terapeutik (±15
menit) pada 70-82% penderita. Penderita
harus mencoba satu macam obat untuk 2-3
kali serangan sebelum menukar dengan jenis
triptan lain.15,16
Efek samping yang umum terjadi pada
penggunaan semua jenis triptan: dada rasa
tertekan, nausea, parestesi distal, fatigue.
Kontraindikasi umumnya pada hipertensi
arterial yang tidak diobati, penyakit jantung
koroner, penyakit serebrovaskuler, penyakit
Raynaud, kehamilan dan laktasi, usia di bawah
18 tahun (kecuali sumatriptan nasal spray)
dan di atas 65 tahun, penyakit hati, atau gagal
ginjal.
Alkaloid ergot
Penelitian komparatif melaporkan bahwa
efikasi triptan lebih baik daripada alkaloid ergot.
Keuntungan penggunaan alkaloid ergot adalah
rekurensinya lebih rendah pada beberapa
pasien. Obat golongan ini sebaiknya digunakan
terbatas pada pasien dengan serangan migren
yang sangat panjang atau dengan rekurensi
yang reguler. Senyawa satu-satunya yang
memiliki bukti efikasi cukup adalah ergotamin
tartrat dan dihydroergotamine 2 mg (oral
dan suppositoria). Alkaloid ergot dapat
menginduksi drug overuse headache sangat
cepat pada dosis sangat rendah. Karena itu,
penggunaannya dibatasi hanya sampai 10 hari
saja per bulan. Efek samping utama adalah
nausea, muntah, parestesia, dan ergotisme.
Kontraindikasi obat ini pada pasien dengan
penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler,
penyakit Raynaud, hipertensi, gagal ginjal,
kehamilan dan masa laktasi.14-16
Antiemetik
Antiemetik pada serangan migren akut
direkomendasikan untuk pengobatan nausea
dan potensi emesis; diasumsikan obat-obat
antiemetik ini meningkatkan resorbsi analgetik.
Metoklopramid 20 mg direkomendasikan untuk
dewasa dan remaja. Anak anak sebaiknya diberi
domperidon 10 mg karena kemungkinan efek
samping ekstrapiramidal pada penggunaan
metoklopramid (tabel 3).14-16
RINGKASAN
Terapi farmakologi migren akut ditujukan
untuk menghentikan proses migren secara
menyeluruh dengan cepat dan konsisten.
Gunakan stratified care menggunakan
golongan triptan dengan dosis dan formula
optimal pada kunjungan awal kasus berat.
Apabila golongan triptan tidak mengurangi
serangan dalam waktu 2-3 jam, atau
menyebabkan efek samping, ganti dengan
triptan urutan ke tiga. Pertimbangkan
menambah golongan NSAID dosis tinggi
untuk meningkatkan efektivitas kerja triptan.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Sumelahti ML, Mattila K, Sillanmaki L, Sumanen M. Prescription pattern in preventive and abortive migraine medication. Cephalalgia. 2011;31(16);1659-63.
2.
Chang M, Rapoport AM. Acute treatment of migraine headache. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2009;13:9-15.
3.
Tepper SJ, Spears RC. Acute treatment of migraine. Neurol Clin. 2009;27:417-27.
4.
Lance JW, Goadsby PJ. Migraine pathophysiology. In: Lance JW, Goadsby P, editors. Mechanism and management of headache. 7th ed. Philadelphia; 2005. p. 87-121.
90
CDK-201/ vol. 40 no. 2, th. 2013
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
5.
Mathew NT. Migraibe. In Evans RW, Mathew NT. Handbook of headache. 2nd ed. Philadelphia; 2005. p. 28-59.
6.
International Headache Society. The international classification of headache disorders. 2nd ed. Cephalalgia. 2004;24(Suppl 1):24-5.
7.
Sheftell F, Cady R. Migraine without aura. In: Lipton RB, Bigal ME, editors. Migraine and other headache disorders. New York; 2006. p. 173-87.
8.
Lance JW, Goadsby PJ. Migraine: Varieties. In: Lance JW, Goadsby P, editors. Mechanism and management of headache. 7th ed. Philadelphia; 2005. p. 41-58.
9.
Kalra AA, Elliott D. Acute migraine: Current treatment and emerging therapies. Her Clin Risk Manag. 2007;3(3):449-59.
10. Silberstein SD, Saper JR, Freitag FG. Migraine: Diagnosis and treatment. In: Silberstein SD, Lipton AB, Dalessio DJ, Wolff S. Headache and other head pain. 7th ed. Oxford University Press;
2001. p. 121-238.
11. Rapoport AM. Pharmachologic treatment of acute migraine. In: Levin M, editor. Comphrehensive review of headache medicine. New York; 2008. p. 209-29.
12. Methew NT. Treatment of acute attacks of migraine. In: Evans RW, Mathew NT, editors. Handbook of headache. 2nd ed. Philadelphia; 2005. p. 60-87.
13. Lipton RB, Stewart WF, Stone AM. Stratified care vs step care strategies for migraine. The disability in strategies of care (DISC) study: A randomized trial. JAMA. 2000;294(20):2599-2606.
14. Konsensus Nasional III Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala. Kelompok Studi Nyeri Kepala PERDOSSI. 2010.
15. Gilmore B, Michael M. Treatment of acute headache. Am Fam Physician. 2011;83(3):271-80.
16. Kelley NE, Tepper DE. Rescue therapy for acute migraine. Part 1. Triptan, dehidroergotamin, and magnesium. Headache. 2012;52(1):114-28.
17. Pardutz A, Schoenen J. NSAID in acute treatment of migraine: A review of clinical and experimental data. Pharmaceutical. 2010;3:1966-87.
11. Australia New Zealand Food Standards. Initial assessment report application A594 Addition of lutein as nutritive substance in infant formula [Internet]. [cited 2007 Apr 27]. Available from:
http://www.foodstandards.gov.au/standardsdevelopment/.
12. Trumbo PR, Ellwood KC. Lutein and zeaxanthin intakes and risk of age - related macular degeneration and cataracts: an evaluation using the ood and Drug Administration’s evidence based review system for health claims. Am J Clin Nutr. 2006;84:971-4.
13. Zaripheh S, Erdman JW. Factors that influence the bioavailability of Xantophylls. J Nutr. 2002;132:531s-4s.
14. Mc. Eligot AJ, Rock CL, Shanks TG, Flatt SW, Newman V, Faerber S, Pierce JP. Comparison of serum carotenoid responses between women consuming vegetable juice and women
consuming raw f cooked vegetables. Cancer Epidemiol Biomark. Prev J. 1999;8:227-31.
15. Roodenburg AJC, Leenen R, van het Hof KH, Westrate JA, Tijburg LBM. Amount of fat in the diet affects bioavailibility of lutein esters but not of α - carotene, β- carotene, and vitamin E in
humans. Am J Clin Nutr. 2000;71:1187-93.
16. Bowen PE, Herbst - Espinosa SM, Hussain EA, Stacewics – Saputzakis M. Esteri- fication does not impair lutein bioavalibility in humans. J Nutr. 2002; 132:3668-73.
17. Hininger IA, Meyer-Wenger A, Moser U, Wright A, Southon S, Thurnham D, et al. No significant effects of lutein, lycopene or β-carotene supplementation on biological markers of oxidative
stress and LDL oxidizability in healthy adult subjects. J Am Coll Nutr. 2001;20:232-8.
18. Lyle BJ, Mares-Perlman JA, Klein BE, Klein R, Greger JL. Antioxidant intake and risk of incident age-related nuclear cataracts in the Beaver Dam Eye Study. Am J Epidemiol. 1999;149:801-9.
19. Richer , Stiles W, Statkute L, Pulido J, Frankowski J, Rudy D, et al. Double- masked, placebo - controlled, randomized trial of lutein and antioxidant supplementation in the intervention of
trophic age-related macular degeneration: The Veteran LAST study (Lutein Antioxidant Supplementation Trial). Optometr. 2004;75:216-30.
20. Bahrami H, Melia M, Dagnelie G. Lutein supplementation in retinitis pigmentosa: PC-based vision assessment in a randomized-masked placebo-controlled clinical trial. BMC Ophtalmology
2006;6:23.
21. Falsini B, Piccardi M, Iarossi G, Fadda A, erendino E, Valentini P. Influence of short - term antioxidant supplementation on macular function in age-related maculo- pathy: A pilot study
including electrophysiologic assessment (abstract). Ophtalmology. 2003;110:51-60.
22. Hammond BR, Johnson EJ, Russel RM, Krinsky NI, Yeum KJ, Edwards RB, et al. Dietary modification of human macular pigment density. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997;38:1795-1801.
23. Evans JR. Antioxidant vitamin and mineral supplements for slowing the progression of age-related macular degeneration. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art.
No.:CD000254. DOI:10.1002/14651858.CD000254.pub2.
CDK-201/ vol. 40 no. 2, th. 2013
91