korelasi antara global longitudinal strain (gls) ventrikel kiri dan tei

ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
KORELASI ANTARA GLOBAL LONGITUDINAL STRAIN
(GLS) VENTRIKEL KIRI DAN TEI INDEX (TI) DENGAN
SKOR SEATTLE HEART FAILURE MODEL (SHFM) PADA
PASIEN GAGAL JANTUNG KRONIS DENGAN
DISFUNGSI SISTOLIK
Karya Akhir Untuk Mendapatkan Keterangan Keahlian
di Bidang Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
Peneliti :
Irma Kartikasari, dr
NIM. 010981358
Pembimbing
Achmad Lefi, dr. SpJP(K), FIHA
Prof. Dr. Djoko Soemantri, dr. Sp.JP(K), FIHA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
2016
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
KORELASI ANTARA GLOBAL LONGITUDINAL STRAIN
(GLS) VENTRIKEL KIRI DAN TEI INDEX (TI) DENGAN
SKOR SEATTLE HEART FAILURE MODEL (SHFM) PADA
PASIEN GAGAL JANTUNG KRONIS DENGAN
DISFUNGSI SISTOLIK
KARYA AKHIR
Untuk Memperoleh Keterangan Keahlian (Sp. JP)
Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Ilmu Penyakit Jantung dan
Pembuluh Darah – Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Oleh :
Irma Kartikasari, dr
NIM. 010981358
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS – 1
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
2016
ii
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
ABSTRAK
KORELASI ANTARA GLOBAL LONGITUDINAL STRAIN (GLS)
VENTRIKEL KIRI DAN TEI INDEX (TI) DENGAN SKOR SEATTLE
HEART FAILURE MODEL (SHFM) PADA PASIEN GAGAL JANTUNG
KRONIS DENGAN DISFUNGSI SISTOLIK
Irma Kartikasari, Achmad Lefi, Djoko Soemantri
Latar Belakang: Penilaian fungsi ventrikel kiri pada pasien dengan gagal jantung
kronis penting bagi penentuan prognosis, penentuan rencana perawatan, untuk
keputusan yang berkaitan dengan terapi alat yang mahal dan untuk menilai respon
terhadap pengobatan. Nilai prognostik dari pengukuran deformasi miokardium
dan fungsi ventrikel global sampai saat ini masih belum jelas. Global longitudinal
strain (GLS) yang dinilai dengan speckel tracking echocardiography (STE)
sekarang telah menjadi metode baru yang dikenal dapat menilai fungsi sistolik
ventrikel kiri secara lebih akurat dan obyektif. Tei index (TI) merupakan
perhitungan sederhana yang mencakup parameter sistolik dan diastolik dan dapat
digunakan untuk menilai fungsi ventrikel global.
Tujuan: Membuktikan adanya korelasi negatif antara GLS ventrikel kiri dengan
estimasi mortalitas 1, dan 5 tahun (skor SHFM), dan membuktikan adanya
korelasi yang positif antara TI dengan estimasi mortalitas 1, dan 5 tahun (skor
SHFM) pada pasien gagal jantung kronis dengan disfungsi sistolik.
Metode: Jenis dan desain penelitian ini menggunakan metode correlational
dengan teknik pengambilan sampel purposive sampling. Ada 30 subjek yang
berpartisipasi dalam penelitian ini dimana masing – masing subjek penelitian akan
menjalani pemeriksaan ekokardiografi dan diukur nilai GLS ventrikel kiri dan TI,
kemudian dilakukan penghitungan skor SHFM berdasarkan data yang ada.
Korelasi antara GLS ventrikel kiri dan TI dengan estimasi mortalitas 1 tahun (skor
SHFM 1 tahun) dievaluasi menggunakan uji korelasi Spearman, sedangkan
korelasi antara GLS ventrikel kiri dan TI dengan estimasi mortalitas 5 tahun (skor
SHFM 5 tahun) dievaluasi menggunakan uji korelasi Pearson .
Hasil: Rerata nilai GLS ventrikel kiri adalah -8,08 ± 3,98 dan rerata nilai TI
adalah 0,65 ± 0,14. Terdapat korelasi negatif yang kuat dan bermakna antara nilai
GLS ventrikel kiri dengan estimasi mortalitas 1 dan 5 tahun berdasarkan skor
SHFM (r = - 0,676 dan p = 0,0001). Terdapat korelasi positif yang kuat dan
bermakna antara nilai TI dengan estimasi mortalitas 1 dan 5 tahun berdasarkan
skor SHFM (r = 0,745 dan p = 0,0001; r = 0,738 dan p = 0,0001).
Kesimpulan: Terdapat korelasi negatif yang kuat dan bermakna antara nilai GLS
ventrikel kiri dengan estimasi mortalitas 1 dan 5 tahun berdasarkan skor SHFM,
dan terdapat korelasi positif yang kuat dan bermakna antara nilai TI dengan
estimasi mortalitas 1 dan 5 tahun berdasarkan skor SHFM.
Kata kunci: gagal jantung kronis, disfungsi sistolik, global longitudinal strain,
tei index, seattle heart failure model.
vi
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
ABSTRACT
THE CORRELATION BETWEEN GLOBAL LONGITUDINAL STRAIN
(GLS) – LEFT VENTRICLE AND TEI INDEX (TI) WITH SEATTLE
HEART FAILURE MODEL (SHFM) SCORE IN PATIENTS WITH
CHRONIC HEART FAILURE AND SYSTOLIC DYSFUNCTION
Irma Kartikasari, Achmad Lefi, Djoko Soemantri
Background : Assessment of left ventricular function in patients with chronic
heart failure is important for prognostication, determination of treatment plan, for
decisions related to expensive device therapies and for assessing response to
treatment. The prognostic value of myocardium deformation measurements and
global ventricular function remains unclear. Global longitudinal strain (GLS)
measured by speckle tracking echocardiography (STE) is now becoming a new
method to assess left ventricular systolic function more accurately and
objectively. Tei index (TI) is a simple calculation that includes the systolic and
diastolic parameters that can be used to assess global ventricular function.
Objective : To prove the negative correlation between GLS-left ventricle with an
estimated 1, and 5 year mortality (SHFM score), and to prove the positive
correlation between TI and the estimated 1, and 5 year mortality (SHFM score) in
patients with chronic heart failure and systolic dysfunction.
Methods : This is a correlational study with purposive sampling technique.
Thirty subjects participate in this reseach and each subject underwent
echocardiography and GLS-left ventricle and TI was measured. SHFM scoring
was calculate based on existing patients data. The correlation between GLS-left
ventricle and TI with an estimated 1 year mortality (SHFM score) were evaluated
using Spearman correlation test, whereas the correlation between GLS-left
ventricle and TI with an estimated 5 year mortality (SHFM score) were evaluated
using Pearson correlation test.
Results : The mean GLS-left ventricle value was -8.08 ± 3.98, and the mean TI
value was 0.65 ± 0.14. There is a strong, significant, negative correlation between
the GLS-left ventricle with an estimated 1, and 5 years mortality based on SHFM
score (r = - 0.676 and p = 0.0001). There is a strong, significant, positive
correlation between the TI with an estimated 1, and 5 years mortality based on
SHFM score (r = 0.745 and p = 0.0001; r = 0.738 and p = 0.0001).
Conclusion : There is a strong, significant, negative correlation between the GLSleft ventricle with an estimated 1 and 5 years mortality based on SHFM score, and
there is a strong, significant, positive correlation between the TI with an estimated
1 and 5 years mortality based on SHFM score.
Keywords : chronic heart failure, systolic dysfunction, global longitudinal strain,
tei index, seattle heart failure models.
vii
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat, rahmat
dan anugerahNya sehingga karya akhir dengan judul “Korelasi Antara Global
Longitudinal Strain (GLS) Ventrikel Kiri dan TEI Index (TI) Dengan Skor Seattle
Heart Failure Model Pada Penderita Gagal Jantung Kronis Dengan Disfungsi
Sistolik” telah terselesaikan dengan baik.
Penulis menyadari bahwa karya akhir ini tidak dapat terselesaikan
dengan baik tanpa bantuan, bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak. Kepada
Achmad Lefi, dr, SpJP(K) FIHA selaku pembimbing utama dan Prof. Dr. Djoko
Soemantri, dr.Sp.JP(K) FIHA, selaku pembimbing metodologi penelitian dan
statistik serta sebagai koordinator penelitian, penulis mengucapkan terima kasih
yang sebesar-besarnya atas segala bimbingan, dukungan dan semangat yang telah
diberikan untuk menyelesaikan penelitian ini. Pada kesempatan ini penulis juga
menghaturkan terima kasih kepada yang terhormat:
1.
Prof. Dr. H. Fasich, Apt selaku Rektor Universitas Airlangga saat penulis
memulai pendidikan, Prof. Dr. Mohammad Nasih, SE., Mt., Ak.,CMA selaku
Rektor Universitas Airlangga, Prof. Dr. Agung Pranoto, dr., M.Sc., Sp.PD, KEMD FINASIM selaku Dekan FK Unair saat penulis memulai pendidikan,
Prof. Dr. Soetojo,dr., Sp.U selaku Dekan FK Unair saat ini, H. Slamet Riyadi
Yuwono, dr., DTM & H. MARS selaku direktur RSUD Dr. Soetomo saat
penulis memulai pendidikan, H. Dodo Anondo, dr., MPH selaku direktur
RSUD Dr. Soetomo selama penulis menjalani pendidikan dan H. Harsono, dr.
selaku Plt. Direktur RSUD Dr. Soetomo saat ini, atas kesempatan dan fasilitas
viii
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
yang diberikan untuk menempuh PPDS-1 Ilmu Penyakit Jantung dan
Pembuluh Darah FK Unair.
2.
Muhammad Aminuddin,dr., SpJP (K)., FIHA., FAsCC selaku Ketua Program
Studi saat penulis memulai pendidikan dan saat ini selaku Ketua Departemen
Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair, atas kesempatan
untuk
menempuh
pendidikan,
bimbingan
serta
bantuannya
selama
pendidikan.
3.
Prof. R. Moh. Yogiarto, dr., SpJP (K)., FIHA., FASCC selaku Ketua
Departemen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair saat
penulis memulai pendidikan, atas kesempatan menempuh pendidikan, juga
bimbingan serta bantuannya selama pendidikan.
4.
Agus Subagjo, dr., Sp.JP(K), FIHA, FASCC selaku Ketua Program Studi
Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair saat penulis memulai
pendidikan atas kesempatan menempuh pendidikan, dan bimbingan serta
bantuannya selama pendidikan.
5.
Andrianto, dr., SpJP (K)., FIHA, FASCC selaku Ketua Program Studi Ilmu
Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair atas kesempatan menempuh
pendidikan, dan bimbingan serta bantuaanya selama pendidikan.
6.
Prof. Dr. Djoko Soemantri, dr., Sp.JP(K), FIHA, FasCC dan Dr. J. Nugroho,
dr., Sp.JP(K), FIHA, FasCC selaku koordinator penelitian pada Program
Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair atas segala
bimbingan dan bantuannya selama pendidikan.
ix
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
7.
Dr. J.Nugroho Eko Putranto, dr., SpJP., FIHA., selaku dosen asuh penulis
selama masa PPDS I Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah, atas segala
bimbingan dan motivasi selama pendidikan.
8.
Prof. Dr. Budi Susetyo Juwono (Alm), dr., SpJP (K)., FIHA dan Jatno
Karjono (alm), dr., SpJP (K)., FIHA atas bimbingan, bantuan dan keteladanan
yang diberikan selama masa hidup beliau selama pendidikan.
9.
Seluruh Staf Pengajar Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh
Darah FK Unair : Prof. Dr. Budi S. Pikir, dr., SpJP (K)., Prof. Dr. Rochmad
Romdoni, dr., SpJP (K)., Jeffrey D. Adipranoto, dr., SpJP (K)., RP.
Soeharsohadi, dr., SpJP (K)., Iswanto Pratanu, dr., SpJP (K)., Dyah Priyatini,
dr., SpJP (K)., Esti Hindariati, dr., SpJP (K)., Budi Baktijasa, dr., SpJP (K)., I
Gde Rurus Suryawan, dr., SpJP (K)., Bambang Herwanto, dr., SpJP (K).,
Achmad Lefi, dr., SpJP (K)., Yudi Her Oktaviono, dr., SpJP (K)., Moh.
Budiarto, dr., SpJP., M. Yusuf., dr., SpJP., Meity Ardiana, dr., SpJP., Rerdin
Julario, dr., SpJP., Rosi Amrilla F, dr., SpJP. dan Nia Dyah Rahmianti, dr.,
SpJP. atas segala bimbingan, bantuan dan semangat yang diberikan selama
pendidikan.
10. Kepala Bagian/SMF
Penyakit
Paru,
Ilmu Penyakit Dalam,
Kepala
Bagian/SMF
Kepala Bagian/SMF
Radiologi,
Kepala
Ilmu
Bagian/SMF
Rehabilitas Medik, dan Kepala Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak beserta
staf pengajar atas kesempatan belajar serta segala bimbingannya selama
pendidikan.
11. Kepala Ruangan Rawat Inap, Poliklinik Jantung, ICCU, IDIK, IRD dan
Ekokardiografi beserta seluruh staf paramedis RSUD Dr. Soetomo Surabaya
x
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
dan karyawan bagian Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair
atas
segala
bimbingan,
kerjasama,
motivasi
dan
bantuannya
selama
pendidikan.
12. Seluruh pasien yang telah dirawat maupun responden penelitian atas
ketulusan dan kerjasamanya, sekaligus menjadi guru bagi penulis selama
pendidikan.
13. Rekan – rekan seangkatan : M. Perdana Airlangga.dr, Sp.JP, Nia Dyah R.dr,
Sp.JP, Mahendria Sukmana.dr, Sp.JP, Luluk Dwi Yuni.dr, Sp.JP, Amelia Ina
S.dr, Sp.JP, Noviadi W.dr, Sp.JP, Kamalia Halid.dr, Sp.JP, Imam S.dr, Sp.JP,
Fani Suslina H.dr, Sp.JP dan Ance Artonang.dr, Sp.JP atas kerjasama,
dukungan, motivasi dan semangat selama pendidikan.
14. Rekan – rekan seperjuangan dalam ujian tulis nasional (CBT Maret 2016):
Rina Mawarti.dr, Amelia Arindanie.dr, Susetyo Atmojo.dr, Faizal Amir.dr,
Luh
Oliva
S.dr,
Feranti M.dr,
atas segala bantuan,
dukungan dan
kerjasamanya.
15. Rekan – rekan PPDS-1 stase Ekokardiografi yang turut memberikan
dukungan dalam penyelesaian penelitian ini atas jerih payah, kerjasama dan
dukungan yang diberikan.
16. Rekan – rekan PPDS – 1 Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK
Unair atas segala kerjasama, bantuan, semangat selama pendidikan.
17. Suami penulis, Danang Adityo Nugroho, SH.,MH.,M,Kn. serta ketiga buah
hati
penulis,
Muhammad
Ramaditya
Dharmawan,
Muhammad
Akbar
Mulyawan, dan Hanum Anggraeni Hanania atas segala pengertian, dukungan,
xi
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
kesabaran, pengorbanan, serta doa yang tidak henti – hentinya diberikan
selama penulis menempuh pendidikan.
18. Orang tua penulis, Makmuri, MS.dr, Sp.A (K) dan Siti Irawati,
mertua
penulis Soepadi, SH dan Soedarmi, serta kakak-kakak saya Primadi Setiawan,
S.Kom, Dwiyanti Puspitasari.dr, Sp.A, dan Diana Tri Ratnasari.dr, Sp.KK
dengan penuh kasih sayang dan perhatian mendoakan dan memberikan
dukungan, motivasi, dan bantuannya selama menempuh pendidikan.
19. Semua pihak yang tidak bisa disebutkan satu – persatu, yang turut membantu
dan mendukung penulis selama menjalani pendidikan. Penulis menyadari
bahwa karya akhir ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu diharapkan
sumbang saran dan kritik dari semua pihak demi perbaikan di masa
mendatang. Saya berharap karya akhir ini dapat bermanfaat bagi masyarakat
dan bagi perkembangan ilmu pengetahuan. Tidak lupa penulis memohon
maaf yang sebesar – besarnya kepada semua pihak atas segala kekurangan
dan kesalahan yang dilakukan selama menjalani pendidikan.
Surabaya, 11 Agustus 2016
Penulis,
xii
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL DEPAN …………………………………………………………... i
SAMPUL DALAM…………………………………………………………. . ii
LEMBAR PENGESAHAN………………………………………………… . iii
LEMBAR PERNYATAAN............................................................................. iv
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI................................. ........... v
ABSTRAK ................................................................................................. ..... vi
ABSTRACT...................................................................................................... vii
KATA PENGANTAR ..................................................................................... viii
DAFTAR ISI ................................................................................................... xiii
DAFTAR GAMBAR ................................................................................. ..... xvi
DAFTAR TABEL............................................................................................ xvii
DAFTAR SINGKATAN................................................................................. xviii
DAFTAR LAMPIRAN.................................................................................... xx
BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ............................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah .......................................................................... 6
1.3 Tujuan Penelitian............................................................................ 6
1.4 Manfaat Penelitian.......................................................................... 6
1.4.1 Manfaat Teoritis ..................................................................... 6
1.4.2 Manfaat Praktis.................................................................... . 7
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA……………………………………………. . 8
2.1 Definisi dan Klasifikasi Gagal Jantung .......................................... 8
2.2 Patofisiologi Gagal Jantung........................................................ .. . 9
2.3 Diagnosis Gagal Jantung............................................................. .. 10
2.4 Ekokardiografi pada Gagal Jantung…………………………..... .. 12
2.4.1 Speckle Tracking Echocardiography (STE)....................... . 14
xiii
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2.4.2 Global Longitudinal Strain (GLS)..................................... . 15
2.4.3 Myocardial Performance Index (MPI) / Tei Index (TI)....... 18
2.5 Penatalaksanaan Gagal Jantung………………………………… . 20
2.5.1 Terapi non-farmakologis………………………………..... . 20
2.5.2 Terapi farmakologis…………………………………….... . 20
2.5.3 Terapi alat non-bedah…………………………………....... 23
2.6 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Perburukan Gagal Jantung... .. 24
2.7 Skor Seattle Heart Failure Model (SHFM)…………………….. . 26
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS……………….. .. 30
3.1 Kerangka Konseptual................................................................... .. 30
3.2 Keterangan Kerangka Konseptual……………………………...... 31
3.3 Hipotesis Penelitian........................................................................ 31
BAB 4 METODE PENELITIAN…………………………………………..... 32
4.1 Jenis dan Rancangan Penelitian……………………………........ . 32
4.2 Waktu dan Tempat Penelitian………………………………….. . 32
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian……………………………….... . 32
4.3.1 Populasi Penelitian............................................................... . 32
4.3.2 Sampel Penelitian................................................................. . 32
4.3.3 Perkiraan Besar Sampel...................................................... . 33
4.4 Variabel Penelitian......................................................................... 34
4.5 Definisi Operasional……………………………………………... 34
4.6 Instrumen Penelitian……………………………………………... 36
4.7 Alur Penelitian………………………………………………….. 39
4.8 Pengolahan dan Analisis Data………………………………….... 39
4.9 Ethical Clearance……………………………………………….. 40
BAB 5 HASIL PENELITIAN………………………………………….. ....... 41
5.1 Karakteristik Subjek Penelitian……………………………........ .. 41
5.2 GLS Ventrikel Kiri Subjek Penelitian………….. ......................... 43
5.3 Tei Index Subjek Penelitian……………………………….... ....... 44
5.4 Skor SHFM Subjek Penelitian …………………………………. . 44
xiv
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
5.4.1 Skor SHFM 1 tahun............................................................... 44
5.4.2 Skor SHFM 5 tahun............................................................. . 44
5.4.3 Skor SHFM Usia Harapan Hidup ....... ................................. 45
5.5 Korelasi antara GLS Ventrikel Kiri dengan skor SHFM ……....... 45
5.5.1 Korelasi antara GLS Ventrikel Kiri dengan Skor SHFM
1 tahun ………………………………………………………….... 45
5.5.2 Korelasi antara GLS Ventrikel Kiri dengan skor SHFM
5 tahun ………………………………………………………….. 46
5.6 Korelasi antara Tei Index dengan Skor SHFM……………….. .. 46
5.6.1 Korelasi antara Tei Index dengan Skor SHFM 1 tahun …. 46
5.6.2 Korelasi antara Tei Index dengan Skor SHFM 5 tahun ….. 46
5.7 Korelasi antara GLS Ventrikel Kiri dengan Tei Index dan EF…. . 47
5.8 Variabilitas Intraobserver dan Interobserver…………... ............... 48
BAB 6 PEMBAHASAN …………………………………………………….. 49
BAB 7 KESIMPULAN & SARAN …………………………………………. 57
7.1 Kesimpulan ……………………………………………………… 57
7.2 Saran…………………………………………………………...... ..57
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………….. 58
LAMPIRAN …………………………………………………………………. 62
xv
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Gagal jantung: respon terhadap injuri miokard……………………..10
Gambar 2.2 Speckle Tracking Echocardiography (STE)…………………...….. 16
Gambar 2.3 Skema pengukuran Tei Index…………………………………….... 19
Gambar 2.4 Skor Seattle Heart Failure Model (SHFM)……………………...... 29
Gambar 3.1 Kerangka konseptual penelitian........................................................ 30
Gambar 4.1 Alur penelitian................................................................................... 39
xvi
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Kriteria gagal jantung menurut Framingham. ……………………….. 11
Tabel 2.2 Abnormalitas ekokardiografi pada pasien gagal jantung………….......13
Tabel 2.3 Referensi harga normal GLS…………………………………………. 17
Tabel 5.1 Karakteristik Klinis dan Ekokardiografi Subyek Penelitian…………. 42
Tabel 5.2 Nilai rerata, simpang baku, minimum, maksimum GLS ventrikel kiri..43
Tabel 5.3 Nilai rerata, simpang baku, minimum dan maksimum Tei Index……..44
Tabel 5.4 Nilai rerata, simpang baku, minimum dan maksimum skor SHFM
1 tahun……………………………………………………………….. 44
Tabel 5.5 Nilai rerata, simpang baku, minimum dan maksimum skor SHFM
5 tahun………………………………………………………………. .44
Tabel 5.6 Nilai rerata, simpang baku, minimum dan maksimum skor SHFM
usia harapan hidup….……………………………………………....... 45
Tabel 5.7Analisis korelasi antara GLS ventrikel kiri dengan skor SHFM 1tahun.45
Tabel 5.8Analisis korelasi antara GLS ventrikel kiri dengan skor SHFM 5tahun.46
Tabel 5.9 Analisis korelasi antara Tei Index dengan skor SHFM 1 tahun.……. 46
Tabel 5.10 Analisis korelasi antara Tei Index dengan skor SHFM 5 tahun.…… 47
Tabel 5.11 Analisis korelasi antara GLS ventrikel kiri dengan Tei Index .……. 47
Tabel 5.12 Analisis korelasi antara GLS ventrikel kiri dengan EF……….....…..47
xvii
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DAFTAR SINGKATAN
ACCF
: american college of cardiology foundation
ACEI
: angiotensin converting enzyme inhibitor
AFI
: automated function imaging
AHA
: american heart association
ANP
: atrial natriuretic peptide
ARB
: angiotensin receptor blocker
ASE
: american society of echocardiography
AV
: atrio-ventrikular
BiV
: biventricular
BNP
: B-type natriuretic peptide
CO
: cardiac output
CPET
: cardio-pulmonary exercise testing
CRT-D
: cardiac resynchronization therapy defibrillator
CRT-P
: cardiac resynchronization therapy pacemaker
EKG
: elektrokardiografi
EDV
: end diastolic volume
EF
: ejection fraction
ELITE2
: evaluation of losartan in the elderly
ESC
: european society cardiology
ESV
: end systolic volume
ET
: ejection time
GLS
: global longitudinal strain
HCTZ
: hydrochlorothiazide
HFpEF
: heart failure with preserved ejection fraction
HFrEF
: heart failure with reduced ejection fraction
Hgb
: hemoglobin
H-ISDN
: hydralazine-isosorbide dinitrate
ICD
: implantable cardioverter defibrillator
ICT
: isovolumetric contraction time
INCHF
: italian heart failure registry
xviii
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
IRT
: isovolumetric relaxation time
JUSTICE
: japanese ultrasound speckle tracking of the left ventricle
LBBB
: left bundle branch block
LVEDP
: left ventricle end diastolic pressure
LV
: left ventricle
MACE
: major adverse cardiac event
MPI
: myocardial performance index
NT-proBNP
: N-terminal pro B-type natriuretic peptide
NYHA
: new york heart association
PRAISE1
: prospective randomized amlodipine survival evaluation
RAAS
: renin angiotensin aldosteron system
RENAISSANCE
:randomized enbrel north american strategy to study
antagonism of cytokines
SHFM
: seattle heart failure model
STE
: speckle tracking echocardiography
TDI
: tissue doppler imaging
TI
: tei index
UW
: university of washington
Val-HeFT
: valsartan heart failure trial
WMSI
: wall motion scoring index
xix
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1. Lembar Pengumpulan Data Subjek.................................................. 62
Lampiran 2. Lembar Informasi dan Persetujuan Subjek Penelitian...................... 63
Lampiran 3. Pernyataan Persetujuan Mengikuti Penelitian.................................. 66
Lampiran 4. Hasil Analisis Statistik...................................................................... 67
Lampiran 5. Keterangan Kelaikan Etik................................................................. 69
xx
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Gagal jantung merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di
berbagai negara. Dalam beberapa dekade terakhir insiden dan prevalensi gagal
jantung kronis meningkat secara konstan. Dari tahun 1970 ke tahun 1990-an,
terjadi peningkatan dramatis dalam prevalensi gagal jantung dan jumlah rawat
inap karena gagal jantung, sehingga gagal jantung dinyatakan sebagai suatu
epidemi. Di Amerika Serikat terdapat 5.8 juta orang menderita gagal jantung di
tahun 2012, dan diperkirakan akan meningkat menjadi 8.5 juta orang pada tahun
2030, sedangkan di dunia populasi gagal jantung mendekati angka 23 juta jiwa,
dan diperkirakan akan terus mengalami peningkatan. (Bui et al., 2011; Go AS et
al., 2013; Ponikowski et al., 2014). Jumlah penderita gagal jantung dengan
disfungsi ventrikel kiri juga diperkirakan mengalami peningkatan, di Jepang
diperkirakan dari 979.000 orang pada tahun 2005 menjadi 1.3 juta jiwa pada tahun
2030. Prevalensi gagal jantung di beberapa negara di Asia antara 1.26%-6.7%,
prevalensi terbesar dilaporkan di Malaysia yaitu 6.7% dari 1.435 pasien.
Prevalensi gagal jantung di Asia Selatan diperkirakan mencapai 30 juta jiwa dari
total populasi 1.63 milyar jiwa (data tahun 2011). (Sakata et al., 2013). Gagal
jantung juga mengakibatkan beban biaya yang cukup tinggi terhadap sistem
kesehatan, di Amerika Serikat biaya yang harus ditanggung mencapai 39 miliar
dolar Amerika setiap tahunnya, dan pada tahun 2030 diperkirakan akan meningkat
hampir 120%, yaitu mencapai 70 miliar dolar Amerika setiap tahunnya. (Bui et
al., 2011; Go AS et al., 2013).
1
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Diagnosis gagal jantung dapat ditegakkan dengan mengenali tanda dan
gejala khas gagal jantung, meskipun demikian dapat mengalami kendala karena
gejala
gagal
jantung
dapat
menyerupai
berbagai
penyakit
yang
lain.
Ekokardiografi merupakan "gold standard" dari penilaian fungsi ventrikel kiri,
dan dalam menegakkan diagnosis gagal jantung. (Ciampi et al., 2007). Ejection
fraction (EF) ventrikel kiri adalah parameter yang paling sering digunakan dalam
menilai fungsi sistolik, dan dapat mengklasifikasikan menjadi gagal jantung
dengan
EF
yang
cukup
(HFpEF)
dengan
EF
yang menurun (HFrEF).
Ekokardiografi selain sebagai modalitas untuk diagnostik, dapat juga memiliki
nilai
prognostik,
terutama
parameter
yang
menilai
fungsi
ventrikel
kiri.
(McMurray et al., 2012; Yancy et al., 2013). Curtis et al., melaporkan bahwa pada
populasi pasien dengan EF< 45%, mortalitas menurun hampir linier dengan
peningkatan EF (EF < 15%, mortalitas: 51.7%; EF 36% - 45%, mortalitas: 25.6%;
p < 0.0001). (Curtis et al., 2003).
Penilaian fungsi sistolik ventrikel kiri merupakan salah satu indikasi yang
paling
utama
untuk
dilakukan
ekokardiografi,
oleh
karena
selain
untuk
menegakkan diagnosis, fungsi ventrikel kiri juga dapat digunakan untuk menilai
prognosis,
penentuan rencana perawatan, untuk mengambil keputusan yang
berkaitan dengan terapi alat non-bedah yang mahal dan untuk menilai respon
terhadap pengobatan, sehingga seharusnya diukur dengan alat dan metode yang
paling sensitif dan akurat. EF yang pengukurannya menggunakan ekokardiografi
2 dimensi (metode simpson) memiliki beberapa kelemahan antara lain karena
pengukuran
dipengaruhi
asumsi
geometrik
ventrikel
kiri,
tergantung
pada
keakuratan tracing batas endokardium ventrikel kiri yang dilakukan secara
2
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
manual,
serta
interobserver
memiliki variabilitas
dan
intraobserver
yang
signifikan. Global Longitudinal Strain (GLS) ventrikel kiri yang dinilai melalui
Speckle Tracking Echocardiography (STE) dikatakan sangat sensitif dalam
menilai mekanika ventrikel kiri yang kompleks, dengan menganalisa deformasi
miokard
secara multidimensional,
yang memungkinkan GLS
menjadi suatu
parameter yang lebih akurat dan sensitif dibandingkan EF dalam menilai fungsi
sistolik ventrikel kiri (Motoki et al., 2012; Nahum J et al., 2010; Rangel et al.,
2013). Rangel et al., menyatakan bahwa GLS dapat digunakan sebagai
prognostikator yang potensial pada pasien dengan gagal jantung kronis. (Rangel I
et al., 2014). Stanton T et al., menemukan bahwa GLS lebih superior
dibandingkan dengan EF dan Wall Motion Scoring Index (WMSI) dalam
memprediksi terjadinya all cause mortality pada pasien gagal jantung kronis.
(Stanton T et al., 2009). Hal serupa juga didapatkan dari penelitian Zhang et al.,
yaitu GLS dapat menambah nilai prediksi terjadinya mortalitas pasien gagal
jantung kronis. (Zhang K et al., 2013).
Gagal jantung dengan disfungsi sitolik pada umumnya juga telah terjadi
gangguan diastolik. Berbagai parameter ekokardiografi sebagian besar dibuat
hanya untuk menilai salah satu fungsi yaitu sistolik ataupun diastolik saja. Pada
kondisi tertentu perlu dikakukan evaluasi fungsi jantung secara komprehensif,
oleh karena itu ditemukanlah suatu index yang dapat menggambarkan fungsi
ventrikel secara global (sistolik dan diastolik) yaitu myocardial performance
index (MPI) atau juga dikenal sebagai tei index (TI). (Tanaka et al., 2006). TI
didapatkan dari kalkulasi sederhana yang meliputi parameter sistolik maupun
diastolik, yang dapat diambil dari rekaman pulse wave Doppler. Beberapa
3
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
penelitian menyebutkan TI juga memiliki nilai prognostik pada berbagai penyakit
jantung, termasuk diantaranya gagal jantung. (Sørensen T, et al., 2015). TI
menunjukkan perbedaan yang signifikan terhadap derajat keparahan gagal jantung
menurut kelas fungsional dari New York Heart Association (NYHA), dan
memiliki hubungan terbalik dengan EF. (Ambakederemo T, et al., 2009; Bruch C,
et al., 2000). Larina et al., menyatakan bahwa TI juga memiliki nilai prognostik
pada pasien gagal jantung kronis rawat jalan, yaitu terdapat perbedaan yang
bermakna angka survival antara pasien dengan TI
0.6 dengan TI < 0.6 (p <
0.001). Semakin rendah nilai TI maka semakin baik fungsi sistolik dan diastolik
dari ventrikel. (Larina et al., 2013). Berbeda dengan GLS yang dinilai dengan
STE, TI merupakan parameter yang lebih aplikatif karena dapat diukur pada
kebanyakan mesin ekokardiografi, dan tidak memerlukan program khusus, akan
tetapi memiliki kelemahan dalam pengukuran, yaitu kurang obyektif, karena
pengukuran dilakukan secara manual.
Dalam sepuluh tahun terakhir telah terjadi kemajuan yang luar biasa dalam
diagnosis dan terapi gagal jantung, akan tetapi prognosis penderita gagal jantung
masih buruk, dengan rata-rata 5-year mortality rate mencapai 50%. Tingkat
kelangsungan hidup selama 5 tahun (5-year survival rate) pada gagal jantung
stadium A, B, C, dan D pada studi populasi kohort masing-masing adalah 97%,
96%, 75%, dan 20%. (Yancy et al., 2013). Di seluruh dunia 17-45% pasien yang
menjalani rawat inap oleh karena gagal jantung akan mengalami kematian dalam
1 tahun setelah rawat inap, dan sebagian besar akan meninggal dalam jangka
waktu 5 tahun setelah rawat inap. Angka kematian gagal jantung saat perawatan
di rumah sakit sekitar 2-17% pada populasi di dunia. Indonesia memiliki angka
4
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
kematian saat perawatan di rumah sakit
mendekati 10% (Ponikowski et al.,
2014). Penderita gagal jatung dikatakan memiliki survival rate yang lebih buruk
jika dibandingkan penderita kanker kandung kemih, payudara, dan prostat
(Ponikowski et al., 2014; Rangel et al., 2014).
Stratifikasi risiko terbukti memberikan keuntungan pada pasien gagal
jantung dalam berbagai hal, salah satunya adalah penatalaksanaan yang optimal.
Model risiko (risk modeling) mempunyai peranan penting dalam memfasilitasi
pasien dan klinisi dalam memahami kondisi penyakit yang dialami terutama
tentang kemungkinan hasil (outcomes) yang didapat. Prediksi dapat suboptimal
apabila hanya berdasarkan pada penilaian holistik oleh klinisi saja. (Ketchum E et
al., 2011). Saat ini telah banyak dikembangkan risk assessment tool untuk
memprediksi prognosis pasien dengan gagal jantung. Salah satu multivariable risk
score yang sudah tervalidasi dan direkomendasikan ACCF/AHA Guideline for the
Management of Heart Failure 2013 adalah Seattle Heart Failure Model (SHFM),
yang tersedia dalam aplikasi interaktif dan dapat diunduh dari internet. SHFM
memberikan estimasi yang akurat mortalitas penderita gagal jantung dalam 1, 2,
dan 5 tahun, dengan menggunakan parameter klinis yang mudah dievaluasi, terapi
farmakologis, alat bantu (device), dan karakteristik laboratoris (Levy et al., 2006;
Yancy et al., 2013).
Sampai saat ini peran GLS ventrikel kiri dan TI dalam menilai estimasi
mortalitas pada pasien gagal jantung kronis belum diketahui dengan jelas,
beberapa penelitian sudah pernah dilakukan di beberapa negara, akan tetapi
penelitian ini belum pernah dilakukan di Indonesia, selain itu penelitian yang
mengukur GLS ventrikel kiri dengan TI pada satu populasi yang sama belum
5
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
pernah dilakukan sebelumnya. Penelitian ini bertujuan untuk menilai korelasi
antara nilai GLS ventrikel kiri dan TI dengan estimasi mortalitas dalam 1, dan 5
tahun yang dinilai dari skor SHFM, serta mengevaluasi parameter manakah yang
memiliki korelasi lebih kuat dengan skor SHFM pada penderita gagal jantung
kronis dengan disfungsi sistolik rawat jalan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
1.2
Rumusan Masalah
1. Apakah terdapat korelasi yang negatif antara "global longitudinal
strain" (GLS) ventrikel kiri dengan skor "Seattle Heart Failure Model"
(SHFM) pada pasien gagal jantung kronis dengan disfungsi sistolik ?
2. Apakah terdapat korelasi yang positif antara ―
Tei Index‖ TI dengan skor
"Seattle Heart Failure Model" (SHFM) pada pasien gagal jantung
kronis dengan disfungsi sistolik ?
1.3
Tujuan Penelitian
1. Membuktikan adanya korelasi yang negatif antara "global longitudinal
strain" (GLS) ventrikel kiri dengan skor "Seattle Heart Failure Model"
(SHFM) pada pasien gagal jantung kronis dengan disfungsi sistolik.
2. Membuktikan adanya korelasi yang positif antara ―
Tei Index‖ TI
dengan skor "Seattle Heart Failure Model" (SHFM) pada pasien gagal
jantung kronis dengan disfungsi sistolik.
1.4
Manfaat Penelitian
1.4.1
Manfaat teoritis
1.
Memberikan informasi tentang potensi pemeriksaan GLS ventrikel kiri
dalam menilai estimasi mortalitas pada pasien gagal jantung kronis
dengan disfungsi sistolik.
6
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2.
Memberikan informasi tentang potensi pemeriksaan TI dalam menilai
estimasi mortalitas pada pasien gagal jantung kronis dengan disfungsi
sistolik.
3.
Menambah
pengetahuan
dalam
penilaian
fungsi
ventrikel
kiri
berdasarkan pemeriksaan GLS dan TI pada pasien gagal jantung
kronis dengan disfungsi sistolik.
4.
Menambah
pengetahuan
dalam
penilaian
estimasi
mortalitas
berdasarkan skor SHFM pada pasien gagal jantung kronis dengan
disfungsi sistolik.
1.4.2
Manfaat praktis
1.
Meningkatkan
kualitas
penanganan
pasien
gagal jantung
kronis
dengan disfungsi sistolik melalui evaluasi estimasi mortalitas agar
dapat memberikan penatalaksanaan yang lebih optimal.
2.
Menjadi tambahan informasi untuk penelitian selanjutnya dalam skala
yang lebih besar dan jangka waktu lebih lama mengenai peran GLS
ventrikel kiri dan TI dalam estimasi mortalitas pasien gagal jantung
kronis dengan disfungsi sistolik..
7
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisi dan Klasifikasi Gagal Jantung
Gagal jantung dapat dijelaskan sebagai suatu kelainan struktur ataupun
fungsi jantung yang mengakibatkan jantung gagal memenuhi kebutuhan oksigen
yang
diperlukan jaringan untuk
menjalankan metabolisme yang diperlukan.
Definisi gagal jantung secara klinis adalah sindroma atau kumpulan gejala yang
khas (contoh: sesak napas, kaki bengkak, dan kelelahan) dan tanda-tanda yang
khas (contohnya peningkatan tekanan vena jugularis, rhonki pada paru, dan apex
jantung yang bergeser), berbagai gejala dan tanda tersebut terjadi karena adanya
kelainan struktur atau fungsi jantung. (McMurray et al., 2012; Yancy et al., 2013)
Gagal
jantung dapat diklasifikasikan
berdasarkan
kelainan struktural
jantung atau berdasarkan gejala yang berkaitan dengan kapasitas fungsional
NYHA. (Yancy et al., 2013). Selain itu gagal jantung juga diklasifikasikan
berdasarkan fraksi ejeksi ventrikel kiri atau EF. Klasifikasi berdasarkan EF
sangatlah penting karena mampu memberikan gambaran mengenai demografi
pasien, kondisi komorbid, prognosis, dan respon terhadap terapi. Selain itu
sebagian
besar penelitian mengenai gagal jantung mengelompokkan pasien
berdasarkan EF. Gagal jantung berdasarkan EF dapat dibagi menjadi 2, yaitu
Heart Failure with preserved Ejection Fraction (HFpEF) dan Heart Failure with
reduced Ejection Fraction (HFrEF). (McMurray et al., 2012; Yancy et al., 2013).
8
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2.2 Patofisiologi Gagal Jantung
Sindroma gagal jantung selalu diawali dengan suatu index event, dan
biasanya terdapat lebih dari satu index event pada gagal jantung. Secara klinis
index event dapat tidak terlihat (misalnya, ekspresi mutasi genetik) atau sangat
jelas (infark miokard akut), onset yang cepat (miokarditis viral fulminan) atau
berjalan perlahan (penyakit jantung katup). (Francis et al., 2003).
Patofisiologi gagal jantung sangatlah kompleks, dan tidak pernah berdiri
sendiri. Terjadinya injury pada miokard akan mengakibatkan terjadinya disfungsi
sistolik ataupun diastolik, yang dapat menyebabkan cardiac output (CO)
menurun.
Penurunan
neurohormonal
sebagai
CO
akan
mekanisme
merangsang
kompensasi
aktifasi
beberapa
sistem
yang
bertujuan
untuk
meningkatkan kemampuan mekanik jantung. Aktifasi dari renin-angiotensinaldosterone system (RAAS) juga mengakibatkan vasokonstriksi (angiotensin) dan
peningkatan volume darah dengan adanya retensi dari garam dan air (aldosteron),
kemudian konsentrasi dari vasopressin dan natriuretic peptides akan meningkat,
dan lebih lanjut lagi dapat terjadi perubahan struktur jantung (remodelling) dan
toksisitas miokard, sehingga akhirnya terjadi perburukan fungsi ventrikel kiri.
(Francis et al., 2003; Jackson et al., 2000). Mekanisme kompensasi jantung pada
akhirnya akan gagal untuk mempertahankan CO, dan jantung akan mengalami
dekompensasi (Gambar 2.1). Mortalitas pasien gagal jantung dapat terjadi karena
disfungsi ventrikel kiri yang progesif, dan terjadinya hipotensi, penurunan cardiac
output, dan disfungsi multiorgan, ataupun kematian jantung mendadak oleh
karena aritmia. (Francis et al., 2003; Figueroa et al., 2006; McMurray et al.,
2012).
9
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Injury miokard
Fungsi ventrikel kiri menurun
Aktivasi Sistem Renin Angiotensin, Sistem saraf
simpatis, endotelin, dan lain-lain.
─
ANP
BNP
Vasokonstriksi perifer,
gangguan hemodinamik
Toksisitas
miokard
Remodeling dan
perburukan fungsi ventrikel
kiri
Morbiditas dan
mortalitas
Gejala gagal
jantung
Gambar 2.1 Gagal jantung: respon terhadap injuri miokard. ANP, atrial
natriuretic peptide; BNP, B-type natriuretic peptide. (Francis et al., 2003).
2.3
Diagnosis Gagal Jantung
Pendekatan yang perlu dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami
gagal jantung antara lain adalah anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik, foto
rontgen dada, dan beberapa tes diagnostik yang lainnya (elektrokardiografi
(EKG), dan ekokardiografi). Dari anamnesis yang cermat dapat membantu
menyediakan informasi mengenai etiologi gagal jantung, faktor pencetus, dan
derajat keparahan. Gagal jantung dapat dikenali melalui tanda dan gejalanya yang
khas. Gejala ataupun keluhan gagal jantung dapat berkaitan dengan menurunnya
cardiac output (CO) (kelelahan, dan kelemahan) dan atau adanya retensi cairan
yang berlebih (sesak napas, orthopnea, dan ―
cardiac wheezing‖). Apabila
berkembang menjadi gagal jantung kanan, dapat terjadi kongesti pada hati
(dengan keluhan rasa tidak nyaman pada kuadran kanan atas abdomen, anoreksia,
rasa tidak nyaman saat posisi menekuk). Tidak adanya keluhan sesak saat aktifitas
secara otomatis menggugurkan diagnosis gagal jantung yang berkaitan dengan
10
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
disfungsi ventrikel kiri. (Figueroa et al., 2006, McMurray et al., 2012; Yancy et
al., 2013).
Kriteria Framingham dapat digunakan dalam menegakkan diagnosis gagal
jantung, yaitu dengan terpenuhinya 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor
ditambah 2 kriteria minor (Tabel 2.1).
Tabel 2.1 Kriteria gagal jantung menurut Framingham. (Longo et al., 2012).
Kriteria Mayor
Kriteria Minor
Kriteria Mayor atau Minor
Paroxysmal
Edema ekstremitas
nocturnal
dispnea
(PND)
Penurunan BB ≥ 4,5 kg
dalam 5 hari pengobatan
Distensi vena leher
Batuk malam hari
Ronki paru
Hepatomegali
Kardiomegali
Efusi pleura
Edema paru akut
Penurunan kapasitas
1/3 dari normal
Gallop S3
Takikardia (>120 x/menit)
vital
Peninggian
tekanan
vena jugularis
Refluks
hepatojugular
Konfirmasi diagnosis gagal jantung dengan pemeriksaan
ekokardiografi
adalah keharusan dan dilakukan secepatnya pada pasien dengan dugaan gagal
jantung. Pemeriksaan ekokardiografi dapat memberikan informasi tentang ukuran
ruang-ruang jantung, fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri, ketebalan dinding
jantung, serta katup jantung. (McMurray et al., 2012; Yancy et al., 2013).
Pemeriksaan
laboratorium
rutin
meliputi darah perifer lengkap
kreatinin,
laju
filtrasi glomerulus,
pada
pasien
(hemoglobin,
glukosa,
yang diduga
leukosit,
tes
gagal
trombosit),
jantung
elektrolit,
fungsi hati dan urinalisis.
Pemeriksaan tambahan lain dipertimbangkan sesuai tampilan klinis. Pemeriksaan
11
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
laboratorium alternatif untuk menegakkan diagnosis gagal jantung adalah dengan
mengukur kadar natriuretic peptide dalam darah (B-type natriuretic peptide
(BNP) dan N-terminal pro B-type natriuretic peptide (NT-proBNP), yang
merupakan gold standart biomarker pada gagal jantung. Skema atau alur untuk
menegakkan diagnosis pasien yang dicurigai gagal jantung telah dikeluarkan oleh
european
society
cardiology
(ESC),
dengan
menggunakan
modalitas
ekokardiografi dan pemeriksaan kadar natriuretic peptide sebagai uji diagnostik
yang utama. (McMurray et al., 2012).
2.4
Ekokardiografi pada Gagal Jantung
Ekokardiografi merupakan suatu teknik pencitraan cardiac ultrasound
yang meliputi ekokardiografi 2 dimensi/ 3 dimensi, pulsed dan continuous wave
Doppler, colour flow Doppler, tissue Doppler imaging (TDI), dan yang terbaru
Speckle Tracking Echocardiography (STE). Modalitas ini dapat digunakan untuk
mengkarakterisasi kelainan anatomi jantung (contoh: volume, geometri, masa otot
jantung) dan fungsional (contoh: fungsi ventrikel kiri dan gerakan dinding
jantung, fungsi katup jantung, fungsi ventrikel kanan, tekanan arteri pulmonal,
perikard) pada pasien yang beresiko mengalami gagal jantung, diduga atau sudah
mengalami gagal jantung,
dan
gagal jantung
yang
simtomatik.
Beberapa
abnormalitas ekokardiografi yang sering ditemukan pada pasien gagal jantung
sebagian berkaitan dengan terjadinya disfungsi sistolik dan diastolik (Tabel 2.2).
(McMurray et al., 2012).
12
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tabel 2.2 Abnormalitas ekokardiografi pada pasien gagal jantung.
Pengukuran
Abnormalitas
Parameter yang berkaitan dengan fungsi sistolik
Ejection
Menurun (<50%)
Fraction (EF)
Fractional
Menurun (<25%)
Shortening (FS)
Fungsi regional
Hipokinesia,akinesia, diskinesia
Implikasi klinis
ventrikel kiri
Disfungsi sistolik global
Disfungsi sistolik radial
Infark
miokard/iskemia,
kardiomiopati, miokarditis
Ukuran akhir- Meningkat
(diameter≥60mm, Volume overload
diastolik
>32mm/m2,volume>97mL/m2
Ukuran akhir- Meningkat (diameter>45mm/
Volume overload
sistolik
>25mm/m2,volume>43mL/m2)
LVOT VTI
Menururn (<15 cm)
Stroke volume menurun
Parameter yang berkaitan dengan fungsi diastolik ventrikel kiri
Parameter
Abnormalitas dari mitral inflow Menunjukkan derajat disfungsi
disfungsi
pattern, tissue velocities (e‘) diastolik, dan level dari filling
diastolik
atau rasio E/e
pressure
Left
atrial Meningkat (volume>34 mL/m2) Peningkatan LV filling pressure
volume index
(dahulu atau sekarang); penyakit
katup mitral
LVMI
Meningkat (>95 g/m2 pada Hipertensi,
aorta
stenosis,
wanita, dan >115 g/m2 pada pria hypertrophic cardiomyopathy
Parameter yang berkaitan dengan fungsi katup
Struktur
dan Stenosis atau regurgitasi katup Dapat sebagai penyebab, faktor
fungsi katup
(terutama stenosis aorta dan komplikasi, atau akibat dari gagal
regurgitasi katup mitral)
jantung
(regurgitasi
mitral
sekunder)
Menilai derajat disfungsi dan
konsekwensi
hemodinamik.
Pertimbangan operasi.
Parameter lainnya
Fungsi
RV Menurun (TAPSE <16 mm)
Disfungsi sistolik RV
(TAPSE)
Peak velocity Meningkat (>3.4 m/s)
Tekanan sistolik RV meningkat
regurgitasi
trikuspid
Tekanan sistolik Meningkat (>50 mmHg)
Hipertensi pulmonal likely
arteri pulmonal
Vena
cava Dilatasi, tanpa kolaps saat Tekanan atrium kanan meningkat.
inferior
respirasi
Disfungsi RV, volume overload,
mungkin
terdapat
hipertensi
pulmonal
Perikardium
Efusi,
hemoperikardium, Kemungkinan
tamponade,
kalsifikasi
keganasan, penyakit sistemik,
perikarditis akut atau kronik,
constrictive pericarditis
E/e‘: rasio dari mitral inflow gelombang E terhadap tissue Doppler gelombang e‘; LVOT
VTI: left ventricular outflow tract velocity time integral; RV: right ventricular; TAPSE:
tricuspid annular plane systolic excursion. LVMI: left ventricular mass index. (McMurray
et al., 2012).
13
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Beberapa parameter ekokardiografi (contoh: EF, WMSI, ukuran atrium
kiri, fractional shortening) juga dapat digunakan sebagai prognostikator sehingga
dapat membantu dalam pengelolaan pasien gagal jantung akut, kronis, ataupun
stadium akhir. (McMurray et al., 2012).
2.4.1
Speckle Tracking Echocardiography (STE)
STE merupakan metode non-invasif baru dari pencitraan ultrasound yang
memiliki kemampuan kuantitatif serta obyektif dalam menilai fungsi global dan
regional dari miokard jantung. Modalitas ini secara semi-automatis mampu
menganilisis
sistem
mekanika
jantung
yang
kompleks,
yang
merupakan
koordinasi antara miokard, dan melibatkan kontraksi longitudinal, pemendekan
sirkumferensial, dan penebalan radial. Selain itu STE juga dapat mengevaluasi
terjadinya rotasi dari ventrikel kiri. (Mondillo S et al., 2011; Motoki H et al.,
2012; Takigiku et al., 2012). STE memiliki beberapa keunggulan dibandingkan
dengan TDI dalam menilai fungsi miokard (strain dan strain rate), oleh karena
pengukuran TDI bergantung pada sudut yang tepat, dapat terpengaruh dengan
noise, serta memiliki variabilitas intra dan interobserver. STE. (Abduch M et al.,
2014; Geyer H et al., 2010; Salvo G et al., 2015).
Pengertian dari speckle tracking adalah bahwa teknik ini terutama
didasarkan pada analisis dari bintik-bintik atau speckles selama siklus jantung
berlangsung. Setiap bintik-bintik tunggal akan digabung menjadi suatu unit
fungsional, disebut sebagai kernel, yang pada akhirnya akan dapat diidentifikasi
secara pasti. Setiap kernel yang ada dapat dianggap sebagai sidik jari ultrasound
yang dapat dilacak oleh perangkat lunak selama siklus jantung berlangsung.
Melalui analisis terhadap gerakan setiap kernel yang membentuk gambar 2-
14
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
dimensi, sistem yang ada dapat menghitung perpindahan, kecepatan perpindahan
(velocity), deformasi (strain), dan kecepatan deformasi (strain rate) dari segmen
miokard yang dipilih tanpa menggunakan doppler. (Mondillo S, et al., 2011;
Salvo G et al., 2015).
2.4.2
Global Longitudinal Strain (GLS)
Strain (S) atau regangan menggambarkan deformasi dari suatu obyek,
yang telah disesuaikan dengan ukuran dan bentuk aslinya. Strain merupakan suatu
pengukuran yang tidak dipengaruhi oleh dimensi, dan dilaporkan dalam fraksi
(fraction)
atau
persen.
(Voigt
JU
et
al.,
2015).
Longitudinal strain
menggambarkan deformasi miokard yang terjadi pada daerah basal hingga ke
apex ventrikel jantung. Selama fase sistolik, serat-serat miokard memendek
dengan gerakan translasi dari basal ke apex. Pemendekan jarak diantara kernel
yang terjadi saat sistolik tergambar sebagai kurva dengan defleksi negatif
(Gambar 2.2). Longitudinal strain dianalisa pada gambaran 4-chamber, 2chamber, dan apical long-axis, dari ketiganya dapat diperoleh baik nilai regional
(berkaitan dengan tiap segmen dari 17 segmen pada ventrikel kiri) maupun global
atau dikenal sebagai global longitudinal strain (GLS). GLS saat ini dapat menjadi
index yang valid dalam menilai fungsi global ventrikel kiri secara kuantitatif.
(Brown J et al., 2009).
GLS yang diukur dengan STE dua dimensi saat ini memiliki nilai yang
bervariasi berdasarkan versi software dan vendor yang digunakan. Rekomendasi
dari American Society of Echocardiography (ASE) dan the European Association
of Cardiovascular Imaging menyatakan nilai puncak GLS pada rentang -20%,
dapat ditemukan pada orang yang sehat, dan semakin rendah nilai absolut GLS
15
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
yang didapat, maka fungsi ventrikel semakin abnormal. (Lang R et al., 2015).
Takigiku et al. pada tahun 2012 telah melakukan penelitian Japanese Ultrasound
Speckle Tracking of the Left Ventricle (JUSTICE) pada 817 subyek sehat, dan
mendapatkan nilai normal GLS menggunakan 3 vendor yang berbeda (Tabel 2.3).
(Takigiku et al., 2012).
Gambar 2.2 Speckle Tracking Echocardiography (STE), gambar di atas
menunjukkan pengukuran longitudinal strain. (Mondillo S et al., 2011)
Motoki H, et al. melakukan studi kohort pada pasien dengan gagal jantung
kronis, dan diikuti selama 5 tahun, dengan end point kematian, transplantasi
jantung, dan angka hospitalisasi terkait gagal jantung. Hasil yang didapat adalah
nilai GLS yang memburuk berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya
adverse event pada pasien gagal jantung baik dengan etiologi iskemik ataupun
tidak. GLS ventrikel kiri juga mampu menambah nilai prediksi terjadinya cardiac
events dan dapat memberi manfaat lebih jika dibandingkan dengan parameter
konvensional seperti presentasi klinis, dan EF ventrikel kiri. (Motoki H et al.,
2012).
Studi yang dilakukan oleh Rangel et al. yang dilakukan pada pasien gagal
jantung
kronis menyatakan bahwa GLS
memiliki korelasi yang signifikan
16
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
terhadap derajat keparahan gagal jantung yang dinilai dari kelas fungsional
NYHA. Selain itu korelasi juga didapatkan antara GLS dengan kadar BNP, rasio
e/E‘, dan left
atrial
maximal
volume index. Selain itu dari analisa regresi
multivariat yang dilakukan, meunjukkan bahwa GLS secara independen dapat
memprediksi estimasi harapan hidup
kurang dari sepuluh tahun. (Rangel I et al.,
2014).
Stanton T et al. telah meneliti perbandingan antara GLS dengan EF dan
WMSI (Wall Motion Scoring Index) sebagai prediktor terhadap all cause
mortality pada 546 pasien yang secara klinis memiliki indikasi dilakukan
pemeriksaan ekokardiografi. Hasil yang didapat adalah nilai prediksi terhadap
prognosis pada pasien dengan penurunan nilai GLS absolut yaitu -12% ke bawah,
ditemukan setara dengan EF < 35%, selain itu GLS lebih superior jika
dibandingkan dengan EF dan WMSI, sehingga GLS dapat merupakan metode
yang optimal dalam menilai fungsi sistolik global ventrikel kiri. (Stanton T et al.,
2009).
Tabel 2.3 Referensi harga normal GLS (Takigiku et al., 2012).
17
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Zhang et al. melakukan studi terhadap 416 pasien dengan gagal jantung
kronis
yang
mengalami disfungsi sistolik,
longitudinal dan
dan
mendapatkan
circumferential strain dan strain rate,
serta
hasil bahwa
radial strain
berhubungan dengan prognosis pasien. Strain juga terbukti dapat menambah nilai
prediksi dari EF terhadap kejadian kardiovaskular yang tidak diinginkan (adverse
outcomes). (Zhang K et al., 2013).
2.4.3
Myocardial Performance Index (MPI) / Tei Index (TI)
MPI juga dikenal sebagai Tei index (TI) menggambarkan kinerja ventrikel
jantung secara
global. TI merupakan perhitungan sederhana yang meliputi
parameter baik sistolik dan diastolik dan dapat diterapkan baik pada ventrikel kiri
ataupun kanan. MPI menggabungkan tiga interval waktu dasar yang mudah
diperoleh dari rekaman Doppler, yaitu: waktu ejeksi atau ejection time (ET);
waktu kontraksi isovolumetrik atau isovolumetric contraction time (ICT), dan
waktu relaksasi isovolumetrik atau isovolumetric relaxation time (IRT). Dari
nilai- nilai ini, MPI dapat dihitung dengan rumus berikut:
MPI = (ICT + IRT) / ET
Disfungsi sistolik berhubungan dengan perpanjangan ICT dan pemendekan ET.
Oleh karena itu, ini akan mengakibatkan peningkatan nilai MPI. Nilai normal TI
adalah: 0,28 ± 0,04 untuk ventrikel kanan dan 0,38 ± 0,04 untuk ventrikel kiri.
Nilai TI dikatakan abnormal jika ≥ 0.40 pada ventrikel kanan, dan ≥ 0.45 pada
ventrikel kiri.(Gambar 2.4). (Tanaka S, et al., 2006).
Pada pasien dengan gagal jantung TI menunjukkan perbedaan yang
signifikan terhadap derajat keparahan gagal jantung menurut kelas fungsional dari
NYHA, dan memiliki hubungan terbalik dengan EF. (Ambakederemo T, et al.,
18
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2009; Bruch C, et al., 2000). Pada populasi umum TI dikatakan memiliki nilai
prognostik yang signifikan terhadap kejadian major adverse cardiac event
(MACE) seperti penyakit jantung koroner, gagal jantung, dan kematian karena
jantung. (Sørensen T, et al., 2015). TI juga didapatkan berkorelasi dengan left
ventricle end diastolic pressure (LVEDP) yang diikur saat angiografi, pada pasien
gagal jantung dengan disfungsi sistolik (EF≤45%). (Khaledian MR, Najafian J,
2005).
Gambar 2.3 Skema pengukuran Tei Index. Indeks (ICT + IRT / ET) berasal dari (a
- b / b), di mana a adalah interval antara penghentian dan terjadinya aliran darah
trans mitral (mitral inflow), dan b adalah waktu ejeksi (ET) dari ventrikel kiri (LV
outflow). Waktu relaksasi isovolumetrik atau isovolumetric relaxation time (IRT)
diukur dengan mengurangi interval c (antara gelombang R (ekg) sampai
penghentian LV outflow) dengan interval d (antara gelombang R (ekg) sampai
terjadinya mitral inflow. Waktu kontraksi isovolumetrik atau
isovolumetric
contraction time (ICT) berasal dari a-b dikurangi IRT. ECG = elektrocardiogram.
(Bruch C, et al., 2000)
19
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2.5
Penatalaksanaan Gagal Jantung
Tujuan dari penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah untuk
mengurangi tanda dan gejala gagal jantung, menurunkan angka rehospitalisasi,
serta meningkatkan usia harapan hidup. Penatalaksanaan secara menyeluruh pada
gagal jantung meliputi intervensi non-farmakologi, terapi farmakologis, serta
pemasangan alat pada jantung. (McMurray et al., 2012; Yancy et al., 2013).
2.5.1
Terapi non-farmakologis
Intervensi non-farmakologis pada pasien gagal jantung meliputi edukasi,
dukungan sosial, restriksi garam, dan latihan fisik. Pasien dengan gagal jantung
harus mendapatkan edukasi yang spesifik tentang bagaimana cara agar dapat
memonitor gejala gagal jantung, menjaga fluktuasi berat badan, membatasi
konsumsi garam, meminum obat sesuai yang diresepkan, dan menjaga agar tetap
menjalankan aktifitas fisik. (McMurray et al., 2012; Yancy et al., 2013).
2.5.2
Terapi farmakologis
Terapi farmakologis standar pada pasien gagal jantung kronis, diantaranya
adalah pemberian Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI), Angiotensin
Receptor
Blocker
(ARB),
Beta
Blocker,
diuretik,
Aldosterone Receptor
Antagonists, digitalis, dan Ivabradine. (McMurray et al., 2012; Yancy et al.,
2013). Pemberian Ivabradine disarankan oleh ESC pada pasien dengan EF ≤ 35%
yang masih berada pada NYHA II-IV, dengan nadi masih ≥ 70x/m, setelah
pemberian Beta Blocker. (McMurray et al., 2012).
1.)
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)
Pada kondisi gagal jantung akan terjadi mekanisme kompensasi tubuh
salah satunya adalah aktivasi Renin Angiotensin Aldosteron System (RAAS). ACE-
20
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
I menghambat konversi dari angiotensin I menjadi angiotensin II. Pada gagal
jantung, obat ini dapat mencegah terjadinya remodelling, menghambat perluasan
kerusakan dari miokardium serta menurunkan afterload. ACEI harus diberikan
pada
semua
pasien
gagal jantung HFrEF agar dapat, kecuali jika didapatkan
kontraindikasi. Kontraindikasi pemberian ACEI antara lain adalah adanya riwayat
angioedema, stenosis renal bilateral, kadar kalium serum >5,0 mmol/L, serum
kreatinin >2,5 mg/dL, dan stenosis aorta berat. (McMurray et al., 2012; Yancy et
al., 2013).
2).
Diuretik
Diuretik direkomendasikan pada pasien dengan HFrEF yang didapatkan
bukti adanya retensi cairan, agar memperbaiki gejala gagal jantung, kecuali jika
didapatkan kontraindikasi. Tujuan
dari pemberian
diuretik
adalah
untuk
mencapai status euvolemia (kering dan hangat), dengan dosis yang serendah
mungkin,
yaitu
harus
diatur
sesuai kebutuhan pasien, untuk menghindari
dehidrasi atau reistensi. (McMurray et al., 2012; Yancy et al., 2013).
3).
Aldosterone Receptor Antagonists
Aldosterone
receptor
antagonists
atau mineralocorticoid
receptor
antagonists telah direkomendasikan pada pasien dengan NYHA kelas II–IV, yang
memiliki ≤ 35%, kecuali terdapat kontraindikasi. Pemberian aldosterone receptor
antagonists dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas pada pasien gagal
jantung. Pada pasien dengan NYHA kelas II, harus memiliki riwayat rawat inap
oleh karena penyakit jantung sebelumnya, atau peningkatan kadar plasma
natriuretic peptide. Serum kreatinin harus ≤2.5 mg/dL pada laki-laki, dan ≤ 2.0
mg/dL pada perempuan, atau estimasi glomerular filtration rate >30 mL/min/1.73
21
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
m2, dan kadar kalium darah ≤ 5.0 mEq/L.. (McMurray et al., 2012; Yancy et al.,
2013).
4).
Beta blocker
Pemberian salah satu dari 3 jenis beta blocker, yaitu (eg, bisoprolol,
carvedilol,
dan sustained
release metoprolol succinate) terbukti mampu
menurunkan morbiditas dan mortalitas, serta direkomendasikan pada semua
pasien dengan HFrEF, kecuali terdapat kontraindikasi. Kontraindikasi pemberian
beta blocker, antara lain adalah adanya asma, blok atrioventrikular derajat 2 dan 3,
sick sinus syndrome (tanpa pacu jantung permanen), dan sinus bradikardia (nadi
<50 x/menit). (McMurray et al., 2012; Yancy et al., 2013).
5).
Angiotensin Receptor Blocker (ARB)
ARB menghambat RAAS melalui dua jalur, jalur ACEI dan dengan
memblokade reseptor angiotensin I.
Meskipun ARB tidak memeiliki efek
peningkatan bradikinin, prostaglandin, dan nitrit oxide (NO) di jaringan jantung.
ARB direkomendasikan pada pasien dengan HFrEF dengan riwayat gejala atau
saat ini, dimana didapatkan intoleransi terhadap pemberian ACEI, kecuali terdapat
kontraindikasi, untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas. (McMurray et al.,
2012; Yancy et al., 2013).
6).
Hydralazine dan Isosorbide Dinitrate (H-ISDN)
AHA merekomendasikan penberian terapi kombinasi dari hydralazine dan
isosorbide dinitrate untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas pada pasien
HFrEF, kelompok African Americans dengan NYHA class III–IV, yang telah
mendapatkan terapi optimal yaitu ACEI dan beta blocker, kecuali didapatkan
kontraindikasi.
Kontraindikasi pemberian kombinasi H-ISDN adalah adanya
22
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
hipotensi simtomatik, sindroma lupus, dan gagal ginjal berat. (McMurray et al.,
2012; Yancy et al., 2013).
7).
Digoksin
Pada pasien gagal jantung dengan fibrilasi
atrial, digoksin dapat
digunakan untuk memperlambat laju ventrikel yang cepat, walaupun obat lain
(seperti penyekat beta) lebih diutamakan. Pada pasien gagal jantung simtomatik,
ESC merekomendasikan untuk mempertimbangkan pemberian digoksin pada
pasien dengan EF ≤45%, dan irama sinus yang tidak dapat mentoleransi
pemberian beta-blocker, akan tetapi pasien juga harus mendapatkan terapi ACEI
(atau ARB) dan aldosterone receptor antagonists. (McMurray et al., 2012; Yancy
et al., 2013).
2.5.3
Terapi alat non-bedah
Sampai saat ini, pemasangan implantable cardioverter defibrillator (ICD)
direkomendasikan pada gagal jantung lanjut (advanced heart failure) simtomatik,
yang sudah mendapatkan terapi farmakologis gagal jantung secara optimal.
Pemasangan ICD diindikasikan sebagai pencegahan sekunder pada pasien yang
pernah mengalami henti jantung, atau pasien dengan aritmia ventrikular yang
bergejala, tanpa melihat EF, dan memiliki usia harapan hidup 1 tahun atau lebih,
sedangkan pada pasien gagal jantung dengan EF ≤35%, NYHA kelas II-III yang
memiliki usia harapan hidup di atas 1 tahun, ICD merupakan pencegahan primer,
untuk menurunkan risiko terjadinya kematian jantung mendadak. (McMurray et
al., 2012; Yancy et al., 2013).
Pemasangan alat cardiac resynchronization therapy defibrillator (CRT-D)
atau cardiac resynchronization therapy pacemaker (CRT-P) direkomendasikan
23
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
pada pasien gagal jantung yang memiliki EF ≤35%, dengan gambaran ekg irama
sinus, dan durasi QRS ≥120 ms, morfologi QRS blok cabang berkas kiri atau left
bundle branch block (LBBB), yang diharapkan memiliki usia harapan hidup lebih
dari satu tahun, dengan status fungsional yang baik. (Yancy et al., 2013).
2.6
Faktor-faktor yang Mempengaruhi Perburukan Gagal Jantung
Setelah diagnosis gagal jantung ditegakkan, dengan berjalannya waktu
akan terjadi progresifitas penyakit gagal jantung. Faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi perburukan gagal jantung antara lain meliputi faktor klinis, faktor
komorbid, dan adanya terapi baik farmakologis ataupun non farmakologis yang
suboptimal.
Faktor klinis yang dapat berpengaruh pada perburukan gagal jantung
diantaranya adalah usia, fungsi sistolik ventrikel kiri yang sering dievaluasi
dengan EF, kelas dari NYHA, dan etiologi gagal jantung karena penyakit jantung
iskemik. Prevalensi gagal jantung meningkat hingga ≥10% pada pasien dengan
usia ≥70 tahun. (McMurray, et al., 2012). Pada kelompok usia lanjut sering
didapatkan compliance yang buruk terhadap terapi farmakologis maupun diet, hal
ini berkontribusi sebesar dua pertiga kejadian eksaserbasi gagal jantung, selain itu
adanya cardiovascular reserve yang terbatas, membuat gagal jantung pada usia
lanjut mudah terpicu oleh berbagai kondisi non-kardiak, seperti pneumonia dan
eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronis. (Abdelhafiz AH, 2002). Menurunnya
fungsi sistolik ventrikel kiri akan menyebabkan penurunan CO dan aktifasi sistem
neurohormonal dan selanjutnya akan memperburuk gagal jantung, dan kelas
NYHA akan bertambah. Etiologi iskemik juga berhubungan dengan prognosis
yang lebih buruk pada pasien gagal jantung, hal ini dapat dikarenakan iskemia
24
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
pada miokard mempunyai peranan penting terjadinya remodeling pada jantung,
suatu proses yang mengakibatkan terjadinya perubahan bentuk dan ukuran
jantung
secara
progresif,
dan menyebabkan disfungsi ventrikel kiri,
serta
perburukan gagal jantung. (Remme WJ. 2000).
Faktor – faktor komorbid pada gagal jantung yang paling sering dijumpai
antara
lain
adalah
gangguan
fungsi ginjal,
anemia,
diabetes melitus dan
hiperurisemia. Gangguan fungsi ginjal banyak ditemukan pada pasien gagal
jantung. Anemia, hiperkalemia, kadar albumin yang rendah, penggunaan obat
golongan ACEI, ARB, aldosterone antagonists, dan diuretik merupakan kondisi
yang berhubungan dengan gangguan fungsi ginjal. Interaksi yang terjadi antara
ginjal dan jantung sering dikenal dengan sindroma kardiorenal, interaksi kedua
organ tersebut sangat kuat pada pasien dengan gagal jantung. Kondisi ini tidak
hanya disebabkan oleh karena penurunan CO, tetapi juga karena aktivasi dari
sistem renin angiotensin aldosteron, ketidakseimbangan antara nitric oxide dan
reactive oxygen species, inflamasi, anemia, dan peningkatan sistem saraf simpatis.
(Shiba et al., 2011).
Potensi
mekanisme
yang
menghubungkan
anemia
dengan
risiko
perburukan pada gagal jantung mungkin terkait dengan peningkatan beban kerja
miokard,
perubahan
neurohormonal.
struktur
(Anand
IS,
jantung,
2008).
serta
gangguan
aktivasi
respon
Diabetes mellitus dapat memicu atau
memperburuk gagal jantung akibat akumulasi dari advanced glycation end
products,
kalsium
stres
oksidatif,
intraseluler,
kerusakan
perubahan
gangguan
ekspresi
fungsi inflamasi,
microRNAs,
serta
penurunan
progresifitas
aterosklerosis dan penyakit arteri koroner. (Tousoulis et al., 2014).
25
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Pada pasien dengan gagal jantung kronis, konsentrasi asam urat darah
berhubungan dengan aktivitas dari superoxide dismutase dan vasodilatasiendothelium-dependent yang lebih besar. Patofisiologi lain yang menjelaskan
hubungan antara hiperurisemia dan gagal jantung mungkin melalui terjadinya
proses inflamasi. (Krishnan E, 2009).
2.7
Skor Seattle Heart Failure Model (SHFM)
Banyak variabel yang dapat memberikan informasi prognostik pada pasien
gagal jantung kronis. Sebagian besar variabel tersebut dapat diperoleh dari data
yang tersedia seperti usia, etiologi, kelas NYHA, EF, faktor komorbiditas yaitu
disfungsi ginjal, diabetes, anemia, hyperuricemia), dan konsentrasi plasma peptida
natriuretik. Berbagai variabel ini dapat berubah dari waktu ke waktu, seperti
halnya prognosis pada pasien. Penilaian prognosis sangat penting bagi klinisi
dalam pengambilan keputusan terapi (pertimbangan pemasangan alat ICD/CRT),
ataupun operasi (termasuk transplantasi jantung) dan ketika melakukan konseling
dengan pasien. Penggunaan skor risiko multivariabel yang sudah tervalidasi untuk
estimasi risiko mortalitas pada pasien gagal jantung telah direkomendasikan oleh
ACCF/AHA tahun 2013 (kelas IIA; Level of Evidence: B). SHFM merupakan
salah satu skor yang sudah tervalidasi dengan baik dan tersedia dalam aplikasi
interaktif di internet, yang menyediakan informasi tentang risiko mortalitas pada
pasien gagal jantung dengan disfungsi sistolik rawat jalan. (McMurray et al.,
2012; Yancy et al., 2013).
SHFM adalah alat atau tool penilaian risiko multimarker yang sudah
tervalidasi, dan dikembangkan untuk memprediksi prognosis pada pasien dengan
gagal jantung kronis, yang berasal dari cohort 1125 pasien gagal jantung dan
26
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
divalidasi secara prospektif oleh lima cohort tambahan dengan jumlah 9.942
pasien
gagal
jantung
rawat
jalan.
SHFM
memberikan
estimasi
tingkat
kelangsungan hidup atau survival rate dalam 1-, 2-, dan 5 tahun, serta harapan
hidup dengan menggunakan data klinis, laboratorium dan terapi (farmakologis
dan alat) yang diperoleh dari pemeriksaan yang biasa dilakukan pada pasien gagal
jantung (Gambar 2.4). (Gorodeski et al., 2010; Levy W et al., 2006; McMurray et
al., 2012).
Akurasi SHFM sangatlah baik, dengan angka estimasi survival rate
dibandingkan yang sebenarnya adalah 73.4% versus 74.3%. Skor SHFM berasal
dari data dasar atau database penelitian Prospective Randomized Amlodipine
Survival Evaluation (PRAISE1). PRAISE1 adalah suatu studi random pemberian
amlodipin dibadingkan placebo pada 1153 pasien di Amerika dan Kanada, dengan
EF< 30% dan New York Heart Association (NYHA) kelas III dan IV. Data ini
kemudian divalidasi secara prospektif oleh 5 database tambahan dari penelitian
Evaluation of Losartan in the Elderly (ELITE2), Valsartan Heart Failure Trial
(Val-HeFT), University of Washington (UW), Randomized Enbrel North
American Strategy to Study Antagonism of Cytokines (RENAISSANCE), dan
Italian Heart Failure Registry (INCHF). Validasi cohort yang dilakukan antara
lain adalah pasien berasal dari berbagai negara (46 negara), rentang usia (14-100
tahun), EF (1% sampai 75%), dan gejala gagal jantung (NYHA kelas I sampai
IV). (Ketchum E et al., 2011; Levy W et al., 2006; Tavazzi L et al., 2013).
Skor SHFM menunjukkan bahwa kelas NYHA, etiologi iskemik, dosis
diuretik, EF, tekanan darah sistolik, kadar natrium, hemoglobin, persen limfosit,
asam urat, dan kolesterol darah masing-masing merupakan prediktor yang
27
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
independen,
sedangkan
fungsi
ginjal
bukan
merupakan
prediktor
yang
independen. Beberapa variabel dalam SHFM dapat menggambarkan beberapa
kekuatan prognostik neurohormon dan sitokin, contohnya tekanan darah dan
kadar natrium (berkaitan dengan norepinefrin dan renin), dosis diuretik (terkait
dengan renin), serta kadar kolesterol, asam urat, persen limfosit, dan hemoglobin
(terkait dengan tumor necrosis factor). Pemeriksaan kadar BNP, VO2 max, dan
penanda inflamasi yang lain mungkin dapat menambah kekuatan prognostik dari
skor ini, namun masih diperlukan penelitian yang lebih lanjut. (Ketchum E et al.,
2011; Levy W et al., 2006).
Skor
SHFM
juga
memasukkan
penggunaan obat-obatan dan alat
(ICD/CRT) dalam memprediksi terjadinya perubahan kelangsungan hidup atau
survival. SHFM dapat digunakan sebagai media dalam memberikan edukasi pada
pasien tentang manfaat pemberian obat terhadap survival, menilai pasien untuk
kandidat transplantasi jantung, konseling pasien dengan terapi paliatif, dan
memilih pasien mana yang memerlukan pemasangan alat (ICD/CRT). (Gorodeski
et al., 2010; Levy W et al., 2006).
Bukti yang ada pada akhir-akhir ini menunjukkan bahwa klinisi yang
mendiskusikan tentang profil risiko dan efek dari terapi yang terdapat pada SHFM
dengan pasien mereka, menghasilkan eskalasi terhadap pemberian baik terapi
farmakologis maupun pemasangan alat (device based therapy) sebesar 82% pada
populasi pasien yang diamati. (Ketchum E et al., 2011).
Skor SHFM memungkinkan prediksi kelangsungan hidup pasien gagal
jantung dengan menggunakan karakteristik klinis yang mudah diperoleh. SHFM
dapat membantu dokter dan pasien dalam hal estimasi prognosis, meningkatkan
28
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
kepatuhan pasien, dan meningkatkan penggunaan obat-obatan dan alat yang dapat
menyelamatkan jiwa. (Zafrir B et al., 2012; Levy W et al., 2006). SHFM terbukti
dapat sebagai prediktor terhadap terjadinya mortalitas dalam satu tahun pada
pasien dengan gagal jantung di Pakistan. (Hussain S et al., 2014).
Honold J et al. melakukan peneletian kohort pada 155 pasien gagal
jantung kronis rawat jalan, dengan etiologi penyakit jantung iskemik, yang telah
mendapatkan
terapi optimal termasuk
aplikasi sel progenitor intrakoroner.
Penelitian yang dilakukan yaitu membandingkan antara SHFM dengan nilai
cardio-pulmonary exercise testing (CPET) sebagai prognostik terhadap all cause
mortality. Hasil dari penelitian tersebut menyatakan bahwa SHFM memiliki
kekuatan prognostik yang lebih superior jika dibandingkan dengan CPET.
(Honold J et al., 2013).
Gambar 2.4 Skor Seattle Heart Failure Model (SHFM). SHFM diterapkan dalam
program interaktif untuk menghitung estimasi tingkat kelangsungan hidup pada 1, 2-, dan 5-tahun dan manfaat dari menambah terapi dan atau pemasangan alat
pada pasien gagal jantung. ACE-I: ACE inhibitor; ARB: angiotensin receptor
blocker; HCTZ: hydrochlorothiazide; Hgb: hemoglobin; dan BiV: biventricular.
(Levy W et al., 2006).
29
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
BAB 3
KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS
3.1
Kerangka Konseptual
Injuri miokard


Disfungsi sistolik ( GLS Ventrikel Kiri ↓ )
Disfungsi sistolik dan diastolik ( Tei Index ↑ )
Gagal Jantung
Cardiac Output menurun
Perburukan gagal jantung
- Sistem Renin
Angiotensin Aldosteron
meningkat
- Sistem saraf
simpatis
meningkat
Prognosis gagal jantung memburuk
( Skor SHFM (Seattle Heart Failure Model )
meningkat )
Gambar 3.1 Kerangka konseptual penelitian
Keterangan :
: Variabel utama yang diteliti
: Variabel yang tidak diteliti
: Variabel prakondisi
30
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
3.2
Keterangan Kerangka Konseptual
Berbagai penyakit jantung seperti penyakit jantung koroner, hipertensi,
dan kardiomiopati dapat menyebabkan miokard mengalami injuri. Miokard yang
mengalami injuri ini akan mengakibatkan terjadinya disfungsi sistolik
dan
diastolik ventrikel kiri. Disfungsi sistolik ventrikel kiri akan dinilai dengan GLS
yang diukur melalui STE, sedangkan TI digunakan untuk menilai disfungsi
sistolik dan diastolik pada ventrikel kiri. Gangguan fungsi ventrikel kiri akan
menyebabkan terjadinya gagal jantung, kemudian cardiac output akan mengalami
penurunan, dan terjadi perburukan dari gagal jantung. Terjadinya aktivasi dari
beberapa sistem neurohormonal (sistem renin angiotensin, dan sistem saraf
simpatis)
juga
mengakibatkan
perburukan
gagal
jantung,
karena
terjadi
remodeling ventrikel dan toksisitas miokard. Pada akhirnya berbagai kondisi
tersebut akan mengakibatkan prognosis pada pasien gagal jantung memburuk.
Prognosis pada pasien gagal jantung kronis dinilai melalui skor SHFM.
3.2
Hipotesis Penelitian
1.
Terdapat korelasi yang negatif antara "Global Longitudinal Strain"
(GLS) ventrikel kiri dengan skor "Seattle Heart Failure Model"
(SHFM) pada pasien gagal jantung kronis dengan disfungsi
sistolik.
2.
Terdapat korelasi yang positif antara ―
Tei Index‖ (TI) dengan skor
"Seattle Heart Failure Model" (SHFM) pada pasien gagal jantung
kronis dengan disfungsi sistolik.
31
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1
Jenis dan Rancangan Penelitian
Jenis penelitian ini adalah korelasional dengan menggunakan
pendekatan
atau desain cross-sectional.
4.2
Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Februari 2016 sampai dengan Mei
2016.
Pengambilan
data
dilaksanakan
di
Poliklinik
Jantung
dan
Ruang
Ekokardiografi RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
4.3
Populasi dan Sampel Penelitian
4.3.1
Populasi Penelitian
Populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah pasien gagal jantung
kronis yang berobat jalan di poliklinik jantung RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
4.3.2
Sampel Penelitian
Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah purposive sampling,
di mana subyek yang dipilih berasal dari populasi terjangkau yang sesuai dengan
kriteria inklusi dan eksklusi, dan diambil sampai memenuhi besar sampel yang
telah ditetapkan.
Sampel penelitian ini adalah penderita gagal jantung kronis yang berobat
jalan di Poli Jantung RSUD Dr. Soetomo Surabaya mulai bulan Februari 2016 –
Mei 2016 yang memenuhi kriteria pemilihan sampel sebagai berikut:
a. Kriteria inklusi :
1.
Laki-laki maupun perempuan yang berusia 25 - 70 tahun.
2.
Telah didiagnosa gagal jantung kronis.
32
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
3.
EF ventrikel kiri ≤ 45%.
4.
Telah
mendapatkan
terapi
gagal
jantung
dan
mengkonsumsi
setidaknya selama 1 bulan terakhir.
5.
Irama sinus (pada pemeriksaan ekg).
6.
Bersedia ikut dalam penelitian dengan menandatangani informed
consent.
b. Kriteria eksklusi :
1.
Menderita sindroma koroner akut dalam 3 bulan terakhir.
2.
Menjalani rawat inap karena gagal jantung dalam kurang dari 1 bulan
terakkhir.
4.3.3
3.
Gagal jantung NYHA IV.
4.
Penyakit autoimun.
5.
Penyakit jantung katup yang berat.
6.
Penyakit gagal ginjal kronis stadium V dan atau hemodialisa rutin.
7
Penyakit keganasan.
Perkiraan besar sampel
Besar sampel untuk uji hipotesis untuk koefisien korelasi menggunakan
rumus Fisher’s transformation:
Zα + Zβ
n
=
0,5 ln [(1+r)/(1-r)]
2
+3
Keterangan:
n = besar sampel
Zα = deviasi baku alpha (95%) = 1,96
Zβ = deviasi baku beta (80%) = 0,842
r = koefisien korelasi (dari pustaka) = 0,50
33
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Berdasarkan perhitungan tersebut, besar sampel minimal yang akan
digunakan pada penelitian ini adalah 30 orang.
4.4
Variabel Penelitian
1.
: 1. Global Longitudinal Strain ventrikel
Variabel bebas
kiri.
2. Tei Index
: skor Seattle Heart Failure Model
2. Variabel Tergantung
4.5
Definisi Operasional
1).
Gagal Jantung Kronis
Gagal jantung merupakan suatu sindroma klinis yang kompleks yang
muncul karena adanya kelainan baik struktural maupun fungsional dari proses
pengisian ventrikel ataupun
memompa darah. Keluhan utama gagal jantung
berupa sesak nafas saat istirahat atau aktifitas, kelelahan, dan kaki bengkak. Tanda
gagal jantung berupa takikardi, frekuensi nafas yang cepat, ronkhi basal, efusi
pleura, peningkatan tekanan vena jugularis, edema perifer, dan hepatomegali. Dari
pemeriksaan penunjang dapat didapatkan adanya bukti kelainan struktural atau
fungsional jantung, yaitu adanya kardiomegali, abnormalitas ekokardiografi, suara
jantung ke tiga, bising jantung, dan peningkatan kadar peptida natriuretik.
Berdasarkan klasifikasi fungsional New York Heart Association (NYHA): (1)
Kelas I, tidak terdapat limitasi dalam melakukan aktivitas fisik. (2) Kelas II,
terdapat limitasi aktivitas ringan.
(3) Kelas III, terdapat limitasi aktivitas
bermakna. (4) Kelas IV, tidak dapat melakukan aktivitas fisik tanpa keluhan. Pada
penelitian ini gagal jantung kronik didefinisikan apabila pasien sudah didiagnosa
34
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
sebagai gagal jantung dan sudah kontrol dan meminum obat dari poli jantung
setidaknya selama 1 bulan.
2).
Gagal Jantung dengan disfungsi sistolik
Gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang menurun didefinisikan sebagai
gagal jantung di mana pada pemeriksaan ekokardiografi didapatkan bukti adanya
penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri, yaitu EF ≤ 45%.
3).
Fraksi ejeksi ventrikel kiri
Fraksi ejeksi ventrikel kiri merupakan persentase dari volume akhir
diastolik ventrikel kiri yang diejeksikan saat sistolik yang diukur pada penderita
dengan rumus sebagai berikut :
. (Keterangan : EF, Ejection
Fraction; EDV, End Diastolic Volume; ESV, End Systolic Volume). Metode yang
dipakai adalah Simpson dan Teicholz. Skala data berupa rasio dengan satuan
persentase (%).
Skala data : interval.
4).
Global Longitudinal Strain (GLS)
GLS adalah pengukuran tanpa dimensi yang menggambarkan derajat
deformasi dinding miokard, yaitu derajat perubahan ukuran unit kontraktil
miokard. GLS diekspresikan dengan persentase atau fraksi. Skala data berupa
rasio. GLS diukur otomatis dengan mereratakan seluruh nilai Peak Systolic
Longitudinal Strain. GLS menggunakan nilai cutoff –17.9%.
Skala data : interval.
5).
Tei Index (TI) atau Myocardial Performance Index (MPI)
TI adalah pengukuran fungsi ventrikel secara global, baik sistolik maupun
diastolik. Pada penelitian ini TI dinilai dengan menggunakan modalitas pulse
35
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
waved Doppler, dengan sample volume diletakkan pada pertemuan kedua katup
mitral. TI atau MPI menggabungkan tiga interval waktu dasar yaitu: waktu ejeksi
atau ejection time (ET); waktu kontraksi isovolumetrik atau isovolumetric
contraction time (ICT), dan waktu relaksasi isovolumetrik atau isovolumetric
relaxation time (IRT). Dari nilai-nilai ini, TI atau MPI dapat dihitung dengan
rumus berikut: MPI = (ICT + IRT) / ET.
Skala data : interval.
6).
Skor Seattle Heart Failure Model (SHFM)
Skor SHFM merupakan skor prognosis gagal jantung. Skor ini dapat
digunakan untuk menghitung prediksi mortalitas pasien gagal jantung pada 1, 2,
dan 5 tahun. Skor SHFM diperuntukkan pada pasien gagal jantung rawat jalan
terutama dengan disfungsi sistolik.
Skala data : interval.
4.6
Instrumen Penelitian
1).
Mesin Ekokardiografi
Mesin ekokardiografi yang digunakan pada penelitian ini adalah GE
Medical System Vivid 7 pro class I type CF. Pemeriksaan 2D Speckle Tracking
Echocardiography (2D STE) dilakukan dengan 2D dan AFI (Automated Function
Imaging) menggunakan analisis software (EchoPac versi 11O.x.x, GE Medical
Systems, 2010) untuk mengukur peak systolic longitudinal strain (PSLS)
ventrikel kiri pada LV model 16 segmen.
Ekokardiografi dilakukan,
dan ejeksi fraksi diukur dengan metode
Teicholz dan Modified Simpson‘s Biplane. Lalu analisis offline dilakukan pada
citra 2D (apical long axis, apical 2 - dan 4 - chamber) yang telah disimpan dengan
36
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
frame rate berkisar 54 - 70 bps. Untuk setiap gambar dihitung peak systolic
longitudinal strain (PSLS) per segmen dan dirata-ratakan. Selanjutnya secara
otomatis dihitung nilai rerata dari ketiga nilai tersebut, sehinggga didapatkan nilai
(GLS). Peningkatan nilai absolut dari GLS dihubungkan dengan fungsi ventrikel
kiri yang lebih baik. TI diukur dengan menggunakan pulsed wave doppler, dengan
cara menempatkan sample volume pada ujung dari kedua katup mitral, dan
diambil pada lapang pandang apical 4-chamber.
2).
Aplikasi Seattle Heart Failure Model (SHFM) calculator
Prediksi mortalitas
selama
1,
2,
dan
5
tahun dihitung dengan
menggunakan aplikasi SHFM calculator Windows version. Pada SHFM ada
berbagai macam variabel yang dinilai, antara lain adalah : usia, fraksi ejeksi
ventrikel kiri, New York Heart Association class, tekanan darah sistolik, dosis
diuretik yang digunakan, nilai limfosit, kadar hemoglobin, kadar natrium serum,
nilai kolesterol total, dan asam urat darah. Selain itu juga dinilai jenis kelamin,
ada tidaknya ischemic cardiomyopathy, QRS>120 ms, penggunaan β-blockers,
angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE-I), angiotensin receptor blockers
(ARB), potassium-sparing diuretic, statin, dan allopurinol, serta penggunaan ICD
atau cardiac resynchronization therapy (CRT). Setelah semua variabel data diisi,
aplikasi ini akan secara otomatis menghitung persamaan faktor risiko tiap-tiap
pasien, dan akan didapatkan nilai prediksi mortality rate selama 1, 2, dan 5 tahun,
serta prediksi rata-rata usia harapan hidup masing- masing penderita.
37
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
3).
Tensimeter air raksa
Setiap pasien dilakukan pengukuran tekanan darah pada saat istirahat,
dalam posisi duduk dengan menggunakan alat tensimeter air raksa yang ada di
poli jantung RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
4).
Mesin Elektrokardiografi (EKG)
Setiap pasien dilakukan pemeriksaan rekam jantung 12 lead dengan
menggunakan mesin elektrokardiografi yang ada di poli jantung RSUD Dr.
Soetomo Surabaya. Dilakukan interpretasi bacaan ekg, dan dilakukan pengukuran
QRS kompleks. Data yang diperoleh digunakan untuk pengisian aplikasi SHFM
calculator.
5).
Kartu kontrol poli jantung
Data dari kartu kontrol poli jantung termasuk diagnosis, terapi pasien,
hasil ekokardiografi lama, dicatat untuk keperluan pengisian data pada SHFM
calculator. Dilakukan anamnesis tentang kepatuhan minum obat.
6).
Pemeriksaan
laboratorium (Darah lengkap,
profil lipid,
serum
elektrolit, dan asam urat)
Setiap pasien dilakukan pencatatan data hasil laboratorium darah lengkap,
profil lipid, serum elektrolit, dan asam urat untuk keperluan pengisian data pada
SHFM calculator. Apabila pasien belum memiliki data tersebut, atau hasil
pemeriksaan sudah lebih dari 1 bulan, maka dilakukan pengulangan pemeriksaan
laboratorium di Gedung Diagnostik Center RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
38
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
4.7.
Alur Penelitian
Penderita dengan gagal jantung kronis yang datang berobat ke
poliklinik jantung RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Anamnesa, pemeriksaan fisik, pengukuran tekanan darah,
EKG, dan pemeriksaan laboratorium rutin.
Kriteria inklusi dan ekslusi
Information for consent dan Informed consent
Wawancara serta pengisian data SHFM calculator
Pemeriksaan GLS ventrikel kiri dan TI
Pengolahan dan analisis Data
Penyajian Hasil Penelitian
Gambar 4.1. Alur Penelitian
4.8.
Pengolahan dan Analisis Data
Data dikumpulkan, kemudian dikelola dengan statistika deskriptif, dan
disajikan dalam bentuk paparan, tabel dan diagram. Analisis data menggunakan
statistika inferensial untuk melihat ada atau tidaknya hubungan antara variabel
dengan perangkat program SPSS. Hubungan antara nilai GLS ventrikel kiri dan TI
dengan skor SHFM ditentukan dengan menggunakan uji korelasi Pearson product
39
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
moment untuk sebaran data yang normal atau Spearman rank untuk sebaran data
yang tidak normal. Hasil dikatakan signifikan jika nilai p< 0.05.
4.9
Ethical clearance
Peneliti akan mengajukan persetujuan dari komisi etik RSUD Dr. Soetomo
Surabaya sebelum penelitian berlangsung. Pernyataan persetujuan keikutsertaan
pasien dinyatakan dalam bentuk penandatanganan lembar informed consent oleh
pasien atau keluarga. Tidak ada biaya yang dibebankan kepada pasien maupun
keluarganya terkait dengan penelitian ini. Data identitas dan hasil pemeriksaan
pasien yang didapat selama penelitian akan dirahasiakan dari pihak yang tidak
berkepentingan.
40
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
BAB 5
HASIL PENELITIAN
5.1 Karakteristik Subjek Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Poliklinik Jantung dan Ruang Ekokardiografi
RSUD Dr. Soetomo Surabaya, mulai bulan Februari - Mei 2016, dengan
menggunakan purposive sampling, didapatkan jumlah subjek 30 orang pasien
gagal jantung yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Seluruh sampel
merupakan pasien gagal jantung kronis yang berobat jalan di
poliklinik jantung
RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan bersedia ikut serta dalam penelitian dengan
menandatangani informed consent. Komite Etik Penelitian Kesehatan RSUD Dr.
Soetomo Surabaya telah menyetujui dan menyatakan laik etik untuk penelitian ini.
Masing-masing subjek dilakukan pemeriksaan ekokardiografi standar, dan
dilakukan penghitungan Global Longitudinal Strain (GLS) ventrikel kiri dan Tei
Index (TI), serta dihitung skor SHFM saat pasien kontrol di Poli Jantung atau
sesuai dengan perjanjian. Data karakteristik sampel meliputi jenis kelamin, umur,
faktor risiko, diagnosis penyakit, dan jenis terapi.
Subjek yang didapatkan pada penelitian ini adalah sebanyak 30 orang, 22
orang laki-laki (73,3%) dan 8 orang perempuan (26,7%). Usia subjek termuda 41
tahun dan subjek tertua 75 tahun. Jumlah subjek terbanyak menurut kategori usia
adalah 50-59 tahun sebanyak 12 orang (40%), diikuti 60-69 tahun sebanyak 11
orang (36,7%), kemudian 40-49 tahun sebanyak 5 orang (16,7%), dan terakhir 7079 tahun sebanyak 2 orang (6,7%). Komorbid yang dijumpai paling banyak
adalah dislipidemia 22 orang (73,3%), selanjutnya hipertensi dan diabetes
memiliki jumlah yang sama yaitu didapatkan pada 13 orang (43,3%), merokok di-
41
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tabel 5.1 Karakteristik Klinis dan Ekokardiografi Subyek Penelitian
Variabel
Gambaran Klinis, n(%)
Usia (tahun)
N(%)
40-49
50-59
60-69
70-79
5 (16,7)
12 (40)
11 (36,7)
2 (6,7)
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
22 (73,3)
8 (26,7)
Komorbid
Dislipidemia
Hipertensi
Diabetes
Merokok
Renal insufisiensi
Obesitas (BMI>30)
22 (73,3)
13 (43,3)
13 (43,3)
12 (40)
9 (30)
1 (3,3)
Etiologi HF
Iskemik
Lainnya
27 (90)
3 (10)
Terapi Obat
ACEI/ARB
Beta Blocker
Spironolakton
Furosemid
Calcium Blocker
Statin
Digoxin
27 (90)
24 (80)
18 (60)
19 (63,3)
1 (3,3)
25 (83,3)
2 (6,7)
NYHA
Kelas I
Kelas II
Kelas III
1 (3,3)
24 (80)
5 (16,7)
EF (%), mean (SD)
36,2 (8,5)
Abnormal relaksasi
Preudonormal
Restriktif filling
17 (56,7)
5 (16,7)
8 (26,7)
Ekokardiografi
Fungsi ventrikel kiri
Fungsi diastolik, n(%)
Mean(SD)
58 ± 8,12
dapatkan pada 12 orang (40%), renal insufisiensi 9 orang (30%), dan terakhir
obesitas (BMI>30) hanya didapatkan pada 1 orang (3,3%). Etiologi gagal jantung
42
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
yang paling banyak adalah adanya penyakit jantung koroner atau iskemik yaitu
pada 27 orang (90%), dan selain iskemik yaitu kardiomiopati dilatatif didapatkan
sebanyak 3 orang (10%). Kemudian terapi medikamentosa yang paling banyak
diberikan pada pasien adalah obat golongan ACEI/ARB 27 orang (90%),
kemudian statin (83,3%), beta blocker 24 orang (80%). Pemberian diuretik
hampir sama antara furosemid 18 orang (60%), dengan spironolakton 19 orang
(63,3%). Golongan obat yang paling sedikit diberikan adalah digoksin 2 orang
(6,7%), dan calcium blocker 1 orang (3,3%). Derajat gagal jantung pada subjek
dievaluasi berdasarkan NYHA, sebagaian besar subjek mengalami NYHA kelas II
yaitu pada 24 orang (80%), kemudian NYHA kelas III 5 orang (16,7%), dan
NYHA kelas I 1 orang (3,3%). Karakteristik ekokardiografi pada subjek
didapatkan EF paling rendah adalah 19%, dan paling tinggi 45%, dengan rata-rata
EF 36,2% ± 8,5. Fungsi diastolik pada semua subjek didapatkan terganggu, dan
paling banyak didapatkan abnormal relaksasi 17 orang (56,7%), kemudian
restriktif filling 8 orang (26,7%), dan pseudonormal 5 orang (16,7%).
5.2 GLS Ventrikel Kiri Subjek Penelitian
Pasien gagal jantung kronis dengan disfungsi sistolik yang berobat di poli
Jantung RSUD dr. Soetomo Surabaya memiliki nilai GLS ventrikel kiri antara 0 -14,7, dengan nilai rerata -8,08 ± 3,98 (Tabel 5.2).
Tabel 5.2 Nilai rerata, simpang baku, minimum dan maksimum GLS ventrikel
kiri
Rerata
Min
Maks
Simpang baku
GLS Ventrikel Kiri
-8,08
0
-14,7
3,98
43
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
5.3 Tei Index Subjek Penelitian
Pasien gagal jantung kronis dengan disfungsi sistolik yang berobat di poli
Jantung RSUD dr. Soetomo Surabaya memiliki nilai Tei Index antara 0,43 – 0,95,
dengan nilai rerata 0,65 ± 0,14 (Tabel 5.3).
Tabel 5.3 Nilai rerata, simpang baku, minimum dan maksimum Tei Index
Rerata
Min
Maks
Simpang baku
Tei Index
0,65
0,43
0,95
0,14
5.4 Skor SHFM Subjek Penelitian
5.4.1 Skor SHFM 1 tahun
Pasien gagal jantung kronis dengan disfungsi sistolik yang berobat di poli
Jantung RSUD dr.
Soetomo
Surabaya memiliki nilai skor SHFM yang
memprediksi mortalitas pasien selama 1 tahun antara 2% – 48%, dengan nilai
rerata 7,3% ± 8,7 (Tabel 5.4).
Tabel 5.4 Nilai rerata, simpang baku, minimum dan maksimum skor SHFM 1
tahun
Rerata
Min
Maks
Simpang baku
SHFM 1 tahun
7,3
2
48
8,7
5.4.2 Skor SHFM 5 tahun
Pasien gagal jantung kronis dengan disfungsi sistolik yang berobat di poli
Jantung RSUD dr.
Soetomo
Surabaya memiliki nilai skor SHFM yang
memprediksi mortalitas pasien selama 5 tahun antara 8% – 98%, dengan nilai
rerata 29,6% ± 20,4 (Tabel 5.5).
Tabel 5.5 Nilai rerata, simpang baku, minimum dan maksimum skor SHFM 5
tahun
Rerata
Min
Maks
Simpang baku
SHFM 5 tahun
29,6
8
98
20,4
44
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
5.4.3 Skor SHFM Usia Harapan Hidup (mean life expectancy)
Pasien gagal jantung kronis dengan disfungsi sistolik yang berobat di poli
Jantung RSUD dr.
Soetomo
Surabaya memiliki nilai skor SHFM yang
memprediksi usia harapan hidup antara 1,5 tahun – 18,1 tahun, dengan nilai rerata
10,16 ± 3,94 tahun (Tabel 5.6).
Tabel 5.6 Nilai rerata, simpang baku, minimum dan maksimum skor SHFM usia
harapan hidup
Rerata
Min
Maks
Simpang baku
Usia harapan hidup
10,16
1,5
18,1
3,94
5.5 Korelasi antara GLS Ventrikel Kiri dengan Skor SHFM
Untuk mengetahui korelasi antara GLS ventrikel kiri dengan skor SHFM
dilakukan uji korelasi secara statistika, yang diawali dengan uji distribusi untuk
mengetahui normalitas sebaran data nilai GLS ventrikel kiri dan skor SHFM
menggunakan 7 uji distribusi.
5.5.1 Korelasi antara GLS Ventrikel Kiri dengan Skor SHFM 1 tahun
Uji korelasi Spearman dilakukan antara GLS ventrikel kiri dengan skor
SHFM 1 tahun, karena salah satu data berdistribusi tidak normal. Hasil uji
korelasi Spearman menunjukkan korelasi bermakna, negatif, dan kuat antara GLS
ventrikel kiri dan skor SHFM 1 tahun dengan p=0,0001 (p<0,05) (Tabel 5.7).
Tabel 5.7 Analisis korelasi antara GLS ventrikel kiri dengan skor SHFM 1 tahun.
Mean±SD
Min – maks
r
p*
GLS ventrikel kiri
-8,1 3,98
0 - -14,7
-0,676
0,0001
SHFM 1 tahun
7,3±8,69
2 – 48
*Dianalisis dengan Spearman Rho Correlation test
45
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
5.5.2 Korelasi antara GLS Ventrikel Kiri dengan Skor SHFM 5 tahun
Uji korelasi Pearson dilakukan antara GLS ventrikel kiri dengan skor
SHFM 5 tahun, karena semua data berdistribusi normal. Hasil uji korelasi Pearson
menunjukkan korelasi bermakna, negatif, dan kuat antara GLS ventrikel kiri dan
skor SHFM 5 tahun dengan p=0,0001 (p<0,05) (Tabel 5.8).
Tabel 5.8 Analisis korelasi antara GLS ventrikel kiri dengan skor SHFM 5 tahun
GLS ventrikel kiri
Mean±SD
-8,1 3,98
Min - maks
0 - -14,7
SHFM 5 tahun
29,6±20,4
8 - 98
*Dianalisis dengan Pearson Rho Correlation test
r
p*
-0,676
0,0001
5.6 Korelasi antara Tei Index dengan Skor SHFM
5.6.1 Korelasi antara Tei Index dengan Skor SHFM 1 tahun
Uji korelasi Spearman dilakukan antara Tei Index dengan skor SHFM 1
tahun, karena salah satu data berdistribusi tidak normal. Hasil uji korelasi
Spearman menunjukkan korelasi bermakna, positif, dan kuat antara Tei Index dan
skor SHFM 1 tahun dengan p=0,0001 (p<0,05) (Tabel 5.9).
Tabel 5.9 Analisis korelasi antara Tei Index dengan skor SHFM 1 tahun
Tei Index
Mean±SD
0,65 0,14
Min - maks
0,43 – 0,95
SHFM 1 tahun
7,3±8,69
2 - 48
*Dianalisis dengan Spearman Rho Correlation test
r
p*
0,745
0,0001
5.6.2 Korelasi antara Tei Index dengan Skor SHFM 5 tahun
Uji korelasi Pearson dilakukan antara GLS ventrikel kiri dengan skor
SHFM 5 tahun, karena salah satu data berdistribusi tidak normal. Hasil uji
46
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
korelasi Pearson menunjukkan korelasi bermakna, positif, dan kuat antara GLS
ventrikel kiri dan skor SHFM 5 tahun dengan p=0,0001 (p<0,05) (Tabel 5.10)
Tabel 5.10 Analisis korelasi antara Tei Index dengan skor SHFM 5 tahun
Tei Index
Mean±SD
0,65 0,14
Min – maks
0,43 - 0,95
SHFM 5 tahun
29,6±20,4
8 – 98
*Dianalisis dengan Pearson Correlation test
r
p*
0,738
0,0001
5.7 Korelasi antara GLS Ventrikel Kiri dengan Tei Index dan EF
Pada analisa ini digunakan uji korelasi Pearson karena semua data yang
dianalisa berdistribusi normal. Hasil uji korelasi Pearson menunjukkan korelasi
bermakna, negatif, dan kuat antara GLS ventrikel kiri dengan Tei Index dengan
p=0,0001 (p<0,05) (Tabel 5.11), sedangkan korelasi antara GLS ventrikel kiri
dengan EF didapatkan bermakna, positif, dan kuat dengan p=0,0001 (p<0,05)
(Tabel 5.12).
Tabel 5.11 Analisis korelasi antara GLS ventrikel kiri dengan Tei Index
GLS ventrikel kiri
Mean±SD
-8,1 3,98
Min – maks
0 - -14,7
Tei Index
0,65 0,14
0,43 – 0,95
r
p*
-0,763
0,0001
*Dianalisis dengan Pearson Rho Correlation test
Tabel 5.12 Analisis korelasi antara GLS ventrikel kiri dengan EF
GLS ventrikel kiri
Mean±SD
-8,1 3,98
Min – maks
0 - -14,7
EF
36,2±8,51
19 – 45
*Dianalisis dengan Pearson Rho Correlation test
r
p*
0,678
0,0001
47
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
5.8 Variabilitas Intraobserver dan Interobserver
Penilaian
metode Bland
variabilitas
intraobserver
dan
interobserver
menggunakan
Altman, dengan sejumlah 15 subjek penderita didapatkan
kesesuaian yang cukup baik, baik pada pemeriksaan GLS ventrikel kiri, maupun
TI. Tidak didapat perbedaan bermakna antara intra maupun interobserver (p >
0,05).
48
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
BAB 6
PEMBAHASAN
Pada penelitian ini, berdasarkan hasil ekokardiografi, seluruh pasien gagal
jantung kronis dengan disfungsi sistolik (EF≤45%), juga mengalami disfungsi
diastolik
dengan terbanyak
adalah disfungsi diastolik grade 1 (abnormal
relaksasi), 17 orang (56,7%), kemudian grade III (restriktif filling) 8 orang
(26,7%), dan grade II (pseudonormal) 5 orang (16,7%). Hal ini sesuai dengan
studi yang dilakukan oleh Rangel pada 54 pasien gagal jantung kronis, dengan
EF≤45% di Portugal, didapatkan sebagian besar pasien juga mengalami disfungsi
diastolik, tetapi rata-rata memiliki disfungsi diastolik grade 3 (restriktif filling)
(Rangel et al., 2014). Sebagian besar pasien gagal jantung kronis pada penelitian
ini adalah adalah laki-laki dengan usia rata-rata 58 tahun, median 58 tahun,
dengan kelompok usia tersering antara 50 hingga 69 tahun (76,7%). Hal ini sesuai
dengan yang dijelaskan oleh Sakata, et al bahwa pada studi ADHERE-AP (Acute
Decompensated Heart Failure National Registry-Asia Pacific) yang dilakukan
pada 10.171 pasien gagal jantung akut, tahun 2006 – 2008, di 8 negara Asia
Pasifik, termasuk Indonesia, didapatkan data bahwa pada umumnya pasien yang
terdapat di Asia Tenggara memiliki usia yang relatif lebih muda (usia median: 53,
60, 61, 67 dan 71 tahun untuk negara Filipina, Indonesia, Malaysia, Thailand dan
Singapura secara berurutan) jika dibandingkan dengan negara-negara di Asia
Timur (usia median:77 tahun untuk negara Hong Kong dan Taiwan). Sebuah
laporan dari studi di Pakistan terhadap 276 pasien gagal jantung didapatkan usia
rerata 54,4 tahun, lebih muda jika dibandingkan dengan usia rerata di Amerika
Serikat yang diambil dari studi pada 500.000 pasien yaitu 73,1±13,9 tahun dan
49
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
juga di Jepang yanitu 68,2±12,3 tahun pada studi registri CHART-2 (Chronic
Heart Failure Analysis and Registry-2) yang dilakukan pada 10.219 pasien
(Sakata et al., 2013). Data usia pada penelitian ini juga didapatkan usia rerata
yang lebih muda jika dibandingkan data pada studi Frammingham Heart Study
pada 9.405 pasien gagal jantung di Amerika Serikat, didapatkan usia rerata
70±10,8 tahun (Ho et al., 1993)117.
Pasien gagal jantung seringkali memiliki
satu atau lebih faktor komorbid yang menyertai, pada penelitian ini faktor
komorbid
yang paling sering dijumpai adalah dislipidemia (73,3%), diikuti
hipertensi (43,3%), diabetes (43,3%) dan merokok (40%). Pada penelitian ini
etiologi gagal jantung sebagian besar adalah adanya kondisi iskemik atau adanya
penyakit jantung koroner (PJK) (90%), dan sebagian kecil disebabkan oleh
kardiomiopati dilatatif (10%). Hal ini yang dapat menjelaskan bahwa prevalensi
laki-laki lebih tinggi dibandingkan perempuan, karena seperti yang telah diketahui
bahwa pada PJK laki-laki memiliki prevalensi yang lebih tinggi dibandingkan
dengan perempuan, seperti pada data dari National Health and Nutrition
Examination Survey, tahun 2007–2010, didapatkan prevalensi laki-laki lebih
tinggi dibandingkan perempuan pada semua kelompok umur (Go et al., 2013) .
Faktor komorbid yang dijumpai pada penelitian ini sesuai dengan penelitian yang
dilakukan oleh Rangel yaitu dislipidemia (79,6%), hipertensi (42,6%), diabetes
(29,6%), dan merokok (35,2%) (Rangel et al., 2014). Karena sebagian besar
etiologi pasien adalah PJK, faktor komorbid pada penelitian ini juga sesuai
dengan faktor risiko terjadinya PJK, yang sesuai dengan studi INTERHEART
yang dilakukan di 52 negara. Hasil studi tersebut menunjukkan bahwa di asia
tenggara, faktor risiko mayor terjadinya PJK terbanyak secara berurutan adalah
50
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
dislipidemia (68,7%), merokok (39,2%), HT (34,3%) dan DM (19,1%) (Yusuf et
al., 2004).
Secara klinis sebagian besar pasien gagal jantung kronis yang kontrol di
poli Jantung RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada penelitian ini berada pada NYHA
kelas II, 24 orang (80%), hanya ada 5 orang (16,7%) yang berada pada NYHA
kelas III, dan hanya ada 1 orang (3,3%) yang berada pada NYHA kelas I, pasien
ini memiliki EF 44%, dengan gangguan fungsi diastolik grade 1 (abnormal
relaksasi). Data ini hampir sama dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan
oleh Rangel yaitu sebagian besar pasien berada pada NYHA kelas II (59,3%),
namun prevalensi terbanyak berikutnya adalah NYHA kelas I (27,7%). Dan
terakhir NYHA kelas III (13%), berbeda dengan penelitian ini (Rangel et al.,
2014). Kondisi ini mungkin dapat dipengaruhi oleh berbagai hal, mulai dari
kondisi pasien pada populasi yang mungkin lebih berat, atau kemungkinan belum
optimalnya terapi yang diberikan pada pasien, dan juga kemungkinan kepatuhan
pasien dalam meminum obat sehari-hari. Diuretik merupakan terapi yang dapat
diberikan untuk mengurangi keluhan pada pasien gagal jantung, pada penelitian
ini didapatkan pemberian loop diuretik (furosemid) yang lebih rendah (63,3%),
jika dibandingan pada penelitian yang dilakukan oleh Rangel (70,4%). Pemberian
aldosteron antagonis pada penelitan ini juga sedikit lebih rendah (60%),
dibandingkan penelitian yang dilakukan oleh Rangel (66,7%). Kedua jenis terapi
utama pada gagal jantung adalah pemberian ACEI atau ARB (jika didapatkan
intoleransi dengan ACEI), dan beta-blocker. Pada penelitian ini jenis obat yang
paling banyak diberikan pada pasien adalah ACEI/ARB (90%), golongan statin
(83,3%) dan beta-blocker (80%), hal ini sedikit berbeda dengan penelitian
51
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
sebelumnya oleh Rangel, dimana pemberian ACEI/ARB dan beta-blocker sama
besar yaitu 94,4%, sedangkan pemberian statin didapatkan lebih rendah pada
penelitian Rangel yaitu 79,6% (Rangel et
al.,
2014). Kombinasi antara
ACEI/ARB dengan beta-blocker merupakan terapi utama pada pasien gagal
jantung kronis yang telah disarankan pada Guideline ESC terbaru, tahun 2016
(Ponikowski et al., 2016). Perbedaan pemberian statin dapat dikarenakan pada
penelitian ini sebagian besar etiologi gagal jantung adalah dikarenakan adanya
PJK. Pada penelitian ini tidak ada pasien yang mendapatkan terapi pemasangan
alat baik ICD, maupun CRT-D, berbeda dengan penelitian sebelumnya oleh
Rangel dimana 20,4% pasien menggunakan ICD, dan 11,1% pasien menggunakan
CRT-D. Karakteristik dasar dari ekokardiografi pada penelitian ini adalah pasien
dengan EF rerata 36,2±8,5%, dengan nilai EF terendah adalah 19%, dan tertinggi
45%, data ini menunjukkan EF rerata yang lebih tinggi jika dibandingkan
penelitian sebelumnya yaitu 27±8,8% (Rangel et al., 2014).
Penilaian prognosis pada penyakit jantung sangat berkaitan dengan fungsi
sistolik ventrikel kiri, yang pada umumnya dinilai dengan EF. Beberapa penelitian
sebelumnya menunjukkan bahwa GLS ventrikel kiri lebih superior dibandingkan
EF baik dalam menilai fungsi ventrikel kiri maupun sebagai prediktor mortalitas
dan kejadian kardiovaskuler (Motoki et al., 2012; Nahum J et al., 2010; Rangel et
al., 2014; Stanton T et al., 2009). Pada penelitian ini didapatkan korelasi
bermakna, positif, dan kuat
antara GLS ventrikel kiri dengan EF (r=0,678,
p<0,001). Hasil ini sesuai dengan literatur yang ada (Lang et al., 2015). Penelitian
yang dilakukan oleh Brown pada 62 pasien paska infark, mendapatkan korelasi
52
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
yang signifikan antara GLS ventrikel kiri dengan EF yang dihitung dengan 3DMRI (Magnetic Resonance Imaging) (Brown J et al., 2009).
MPI atau TI merupakan suatu index yang dapat menggambarkan fungsi
ventrikel secara global baik sistolik maupun diastolik, serta mudah untuk
dilakukan, dan tidak terpengaruh dengan denyut jantung, tekanan darah, dan
derajat keparahan regurgitasi katup mitral. Beberapa penelitian juga menyebutkan
bahwa TI dapat memiliki nilai prognostik pada berbagai penyakit jantung
(Sørensen T, et al., 2015). Pada penelitian ini didapatkan nilai rerata TI pada
pasien gagal jantung adalah 0,65 0,14, dengan nilai terendah 0,43 dan nilai
tertinggi 0,95, data dari penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang
dilakukan oleh Bruch dan kawan-kawan pada 81 pasien gagal jantung dengan
NYHA kelas ≤ 2, didapatkan hasil nilai rerata TI yaitu 0,60±0,18, selain itu hasil
dari penelitian tersebut menyatakan bahwa nilai TI>0,47 dapat digunakan untuk
mengidentifikasi adanya gagal jantung kongestif dengan sensitifitas 86% dan
spesifisitas 82% (Bruch C et al., 2000).
Pada penelitian ini didapatkan GLS ventrikel kiri berkorelasi bermakna,
negatif dan kuat dengan TI (r = -0,763, p<0,001). Korelasi ini sejalan dengan
penelitian yang baru-baru ini dilakukan oleh Sørensen, pada 1088 pasien diabetes
tipe 1 rawat jalan yang tidak memiliki riwayat sakit jantung sebelumnya
didapatkan GLS secara signifikan berkorelasi dengan TI (p<0,001) (Sørensen T,
et al., 2016).
SHFM merupakan suatu model yang dikembangkan untuk memprediksi
angka mortalitas, ataupun survival pada 1, 2, dan 5 tahun pada pasien gagal
jantung kronis. SHFM terdiri dari berbagai variabel klinis, laboratoris, dan terapi,
53
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
di mana tiap variabel tersebut memiliki nilai prognostik, dan telah diakui oleh
AHA salah satu skor prediksi pada gagal jantung yang sudah tervalidasi dengan
baik (Yancy et al., 2013, Levy W et al., 2006). Penelitian ini merupakan
penelitian yang pertama kali dilakukan di Indonesia yang mengkorelasikan antara
penanda deformitas miokard (GLS ventrikel kiri) dan interval waktu jantung
(cardiac time interval) (TI) dengan indikator prognostik yang didapat dari suatu
alat penilaian risiko multivariabel (skor SHFM). Pada penelitian ini skor SHFM
yang dipilih untuk dikorelasikan adalah prediksi mortalitas 1 tahun dan 5 tahun
karena mengetahui mortalitas ataupun survival selama 1 tahun, penting dalam
praktis klinis untuk pertimbangan dalam menentukan kandidat pasien yang laik
mendapatkan
terapi lebih
lanjut
seperti pemasangan
ICD/CRT-D,
ataupu
menentukan kandidat transplantasi jantung. Prediksi mortalitas 5 tahun digunakan
untuk menilai prediksi mortalitas dalam jangka waktu yang lebih lama, sehingga
dapat digunakan saat edukasi dan menjelaskan status penyakit pada pasien. Pada
penelitian ini didapatkan korelasi yang bermakna, negatif, dan kuat antara GLS
ventrikel kiri dan skor SHFM mortalitas 1 tahun, dan 5 tahun dengan keduanya
memiliki nilai yang sama, dengan r = -0,676, p<0,001. Hasil penelitian ini sejalan
dengan penelitian yang dilakukan oleh Rangel
pada 54 pasien gagal jantung
kronis dengan disfungsi sistolik (EF≤45%), didapatkan korelasi yang signifikan
antara GLS ventrikel kiri dengan skor SHFM yang mengestimasi nilai usia
harapan hidup (r=−0,41, p=0,002) (Rangel et al., 2014). Hasil dari penelitian ini
juga mendukung penelitian yang dilakukan oleh Sengeløv dan kawan-kawan,
yaitu studi kohort terhadap 1.065 pasien dengan HFrEF rawat jalan, dengan masa
pengamatan 22-57 bulan, median 40 bulan, dan didapatkan hasil bahwa GLS
54
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
ventrikel kiri merupakan prediktor mortalitas yang independen, setelah dilakukan
penyesuaian terhadap umur, jenis kelamin, BMI, kolesterol total, mean arterial
pressure, frekwensi denyut jantung, ischemic cardiomyopathy, percutaneous
transluminal coronary angioplasty, coronary artery bypass graft surgery,
noninsulin
dependent
diabetes
mellitus,
dan
parameter
ekokardiografi
konvensional (hazard ratio (HR) : 1,15, 95% confidence interval (CI)), terutama
pada pasien laki-laki, dan irama jantung tidak AF (Sengeløv et al., 2015).
Pada penelitian ini, didapatkan hasil korelasi bermakna, positif, dan kuat
antara Tei Index dengan skor SHFM 1 tahun (r=0,745, p<0,001), dan skor SHFM
5 tahun (r=0,738, p<0,001). Penelitian ini merupakan penelitian yang pertama kali
menganalisa korelasi antara TI dengan skor SHFM, yang merupakan skor
prognostik model yang terdiri dari berbagai macam variabel prognostik yang telah
tervalidasi. Terdapat beberapa penelitian sebelumnya yang menganalisa korelasi
TI dengan variabel prognostik yang lain seperti EF, BNP, dan NYHA, dan
semuanya didapatkan korelasi yang signifikan (Mikkelsen et al., 2006, Ogunmola
et al., 2013).
Harjai et al., menyelidiki nilai prognostik TI pada pasien gagal jantung
dengan EF <30%, diikuti selama rentang waktu 24 ± 19 bulan, dinilai end point
kematian oleh karena penyebab apapun, serta transplantasi jantung, selama
penelitian berlangsung 28 pasien meninggal (49%) dan 2 pasien (3,5%) menjalani
transplantasi jantung. Sebuah korelasi yang kuat didapatkan antara nilai TI > 1,14
dengan hasil keluaran jangka panjang, dan terbukti independen dari variabel klinis
dan ekokardiografi lainnya yang telah terbukti memiliki nilai prognostik (Harjai et
al., 2002). Sørensen dan kawan-kawan melakukan penelitian pada populasi umum
55
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
dan mendapatkan hasil bahwa TI merupakan prognostikator yang signifikan
(p<0,05) terhadap kejadian major adverse cardiac event (MACE) (Sørensen T, et
al., 2015).
Beberapa keterbatasan pada penelitian ini adalah hasil dari penelitian ini
didukung oleh suatu skor prognostik model, dan bukan diikuti secara langsung
(kohort prospektif). Meskipun demikian SHFM merupakan skor prognostik model
yang sudah tervalidasi dengan baik pada pasien gagal jantung kronis, rawat jalan,
berdasarkan pada berbagai macam variabel yang telah diketahui memiliki nilai
prognostik pada pasien gagal jantung. Pada penelitian ini pemeriksaan STE-2D
strain yang dievaluasi hanya longitudinal strain saja, sedangkan radial, dan
circumferential strain tidak dievaluasi. Meskipun demikian beberapa literatur
menyatakan bahwa deformasi longitudinal lebih sensitif dalam menilai fungsi
jantung
dibandingkan dengan radial atau circumferential strain (Geyer H et al.,
2010).
56
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
BAB 7
KESIMPULAN DAN SARAN
7.1 Kesimpulan
1. Terdapat korelasi yang negatif, bermakna, dan kuat antara "Global
Longitudinal Strain" (GLS) ventrikel kiri dengan skor "Seattle Heart
Failure Model" (SHFM) pada pasien gagal jantung kronis dengan
disfungsi sistolik.
2. Terdapat korelasi yang positif, bermakna, dan kuat antara ―
Tei Index‖ (TI)
dengan skor "Seattle Heart Failure Model" (SHFM) pada pasien gagal
jantung kronis dengan disfungsi sistolik.
7.2 Saran
1. Pemeriksaan GLS ventrikel kiri dan TI berpotensi sebagai prognostikator
pada pasien gagal jantung kronis dengan disfungsi sistolik, akan tetapi
perlu dibuktikan dengan studi kohort prospektif.
2. Perlu
dilakukan
penelitian
lebih
lanjut
dengan
perlakuan,
untuk
mengetahui apakah GLS ventrikel kiri dan TI juga dapat digunakan
sebagai modalitas untuk memonitor terapi pada pasien dengan gagal
jantung kronis.
57
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DAFTAR PUSTAKA
Abdelhafiz AH. 2002. ‗Heart failure in older people‗. Age and Ageing, 31, pp. 2936.
Abduch MC, Alencar AM, Mathias W, Vieira M. 2014. ‗Cardiac Mechanics
Evaluated by Speckle Tracking Echocardiography‘. Arq Bras Cardiol,
102(4), pp. 403-412.
Ambakederemo T, Uchenna D, Ogunmola J. 2009. ‗Usefulness Of Tei Index In
Patients With Heart Failure‘. J Intern Med, 9, pp. 1-8.
Anand IS. 2008. ‗Anemia and Chronic Heart Failure-Implications and Treatment
Options‘. J Am Coll Cardiol, 52, pp. 501–11.
Brown J, Jenkins C, Marwick T. 2009. ‗Use of myocardial strain to assess global
left ventricular function: a comparison with cardiac magnetic resonance
and 3-dimensional echocardiography‘. Am Heart J, 157, pp. 102e1–
102e5.
Bruch C, Schmermund A, Marin D, et al. 2000. ‗Tei-Index in patients with mildto-moderate congestive heart failure‘. European Heart Journal, 21, pp.
1888–1895.
Bui AL, Horwich T, Fonarow G. 2011. ‗Epidemiology and risk profile of heart
failure‘. Nat Rev Cardiol, 8(1), pp. 30–41.
Ciampi Q, Villari B. 2007. ‗Role of echocardiography in diagnosis and risk
stratification in heart failure with left ventricular systolic dysfunction‘.
Cardiovascular Ultrasound, 5(34), pp. 1-12.
Curtis J, Sokol S, Wang Y, et al. 2003. ‗The Association of Left Ventricular
Ejection Fraction, Mortality, and Cause of Death in Stable Outpatients
With Heart Failure‘. J Am Coll Cardiol, 42, pp. 736 – 42.
Figueroa M, Peters J. 2006. ‗Congestive Heart Failure: Diagnosis,
Pathophysiology, Therapy, and Implications for Respiratory Care‘.
Respir Care, 51(4), pp. 403-412.
Francis GS, Tang WH. 2003. ‗Pathophysiology of Congestive Heart Failure‘. Rev
Cardiovasc Med, 4 (2), pp. S14–S20.
Geyer H, Caracciolo G, Abe H, et al. 2010. ‗Assessment of Myocardial
Mechanics Using Speckle Tracking Echocardiography: Fundamentals
and Clinical Applications‘. J Am Soc Echocardiogr, 23, pp. 351-69.
Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. 2013. ‗Heart Disease and Stroke
Statistics—2013 Update A Report From the American Heart
Association‘. Circulation, 127, pp. e6-e245.
Gorodeski E, Chu E, Chow C, Levy W, Hsich E, et al. 2010. ‗Application of the
Seattle Heart Failure Model in Ambulatory Patients Presented to an
Advanced Heart Failure Therapeutics Committee‘. Circ Heart Fail, 3,
pp. 706-714.
58
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Harjai KJ, Scott L, Vivekananthan K, et al. 2002. ‗The Tei Index: A New
Prognostic Index for Patients with Symptomatic Heart Failure‘. J Am Soc
Echocardiogr, 15, pp. 864-8.
Honold J, DeRosa S, Spyridopoulos I, Rasokat U, Seeger F, et al. 2013.
‗Comparison of the Seattle Heart Failure Model and Cardiopulmonary
Exercise Capacity for Prediction of Death in Patients With Chronic
Ischemic Heart Failure and Intracoronary Progenitor Cell Application‘.
Clin. Cardiol, 36, 3, pp. 153–159.
Hussain S, Kayani AM, Munir R, Abid I. 2014. ‗Validation of the Seattle Heart
Failure Model (SHFM) in Heart Failure Population‘. Journal of the
College of Physicians and Surgeons Pakistan, 24 (3), pp. 153-156.
Jackson G, Gibbs CR, Davies MK, Lip GY. 2000. ‗ABC of heart failure:
Pathophysiology‘. BMJ, 320, pp. 1-4.
Ketchum E, Levy WC. 2011. ‗Multivariate Risk Scores and Patient Outcomes in
Advanced Heart Failure‘. Congest Heart Fail, 17, pp. 205–212.
Khaledian MR, Najafian J. 2005. ‗A Study of the Relationship Between
Myocardial Performance Index and Left Ventricular End-Diastolic
Pressure in Patients with Left Ventricular Systolic Dysfunction‘. ARYA
Journal, 3,pp. 175-177.
Krishnan E. 2009. ‗Hyperuricemia and Incident Heart Failure‘. Circ Heart Fail, 2,
pp. 556-562.
Lang RM, Badano LP, MD, Mor-Avi V, et al. 2015. ‗Recommendations for
Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An
Update from the American Society of Echocardiography and the
European Association of Cardiovascular Imaging‘. J Am Soc
Echocardiogr, 28, pp. 1-39.
Larina VN, Bart BIu, Dergunova EN, Alekhin MN. 2013. ‗Prognostic value of the
myocardial performance (Tei) index in patients with chronic heart
failure‘. Cardiologiia, 53, 11, pp. 37-44.
Levy W, Mozaffarian D, Linker D, Sutradhar S, Anker S, et al. 2006. ‗The Seattle
Heart Failure Model Prediction of Survival in Heart Failure‘. Circulation,
113, pp. 1424-1433.
Longo DL, Fauci A, Kasper D, Hauser S,Jamerson JJ, Loscalzo J. 2012.
‗Harrison;s principle of internal medicine 18th edition. New York:
McGraw-Hill company.
McMurray J, Adamopoulos S, Anker S, Auricchio A, Bo¨hm M, et al. 2012. ‗ESC
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2012 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and
Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.
Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of
the ESC‘. European Heart Journal, 33, pp. 1787–1847.
59
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Mikkelsen KV, Møller JE, Bie P, et al. 2006. ‗Tei index and neurohormonal
activation in patients with incident heart failure: Serial changes and
prognostic value‘. European Journal of Heart Failure, 8, pp. 599 – 608.
Mondillo S, Galderisi M, Mele D, Cameli M, Lomoriello V, et al. 2011. ‗SpeckleTracking Echocardiography A New Technique for Assessing Myocardial
Function‘. J Ultrasound Med, 30, pp. 71–83.
Motoki H, Borowski A, Shrestha K, Troughton R, Tang W. et al. 2012.
‗Incremental Prognostic Value of Assessing Left Ventricular Myocardial
Mechanics in Patients With Chronic Systolic Heart Failure‘. J Am Coll
Cardiol, 60, pp. 2074–81.
Nahum J, Bensaid A, Dussault C, Macron L, Cle´mence D, et al. 2010. ‗Impact of
Longitudinal Myocardial Deformation on the Prognosis of Chronic Heart
Failure Patients‘. Circ Cardiovasc Imaging, 3, pp. 249-256.
Ogunmola OJ, Akintomide AO, Olamoyegun AM. 2013. ‗Relationship between
clinically assessed heart failure severity and the Tei index in Nigerian
patients‘. BMC Research Notes. 6,488, pp. 1-6.
Ponikowski P, Anker S, Habib K, Cowie M, Force T, et al. 2014. ‗Heart Failure:
Preventing Disease and Death Worldwide‘. European Society of
Cardiology, pp. 1-39.
Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016. ‗2016 ESC Guidelines for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure‘. European
Heart Journal, 37, pp. 2129–2200.
Rangel I, Goncalves A, de Sousaa C, Almeidaa P, Rodrigues J, et al. 2014.
‗Global longitudinal strain as a potential prognostic marker in patients with
chronic heart failure and systolic dysfunction‘. Rev Port Cardiol, 33(7-8),
pp. 403-409.
Remme WJ. 2000. ‗Overview of the Relationship Between Ischemia and
Congestive Heart Failure‘. Clin. Cardiol, 23, pp. 4-8.
Sakata Y, Shimokawa H. 2013. ‗Epidemiology of Heart Failure in Asia‘. Circ J,
77, pp. 2209 – 2217.
Salvo G, Pergola V, Fadel B, Bulbul Z, Caso P. 2015. ‗Strain Echocardiography
and Myocardial Mechanics: From Basics to Clinical Applications‘.
Journal of Cardiovascular Echography, 25 (1), pp. 1-8.
Sengeløv M, Jørgensen PG, Jensen JS, et al. 2015. ‗Global Longitudinal Strain Is
a Superior Predictor of All-Cause Mortality in Heart Failure With Reduced
Ejection Fraction‘. JACC: Cardiovasc Imaging, pp.1-9.
Shiba N, Shimokawa H. 2011. ‗Chronic kidney disease and heart failure—–
Bidirectional close link and common therapeutic goal‘. Journal of
Cardiology, 57, pp. 8—17.
Sørensen T, Mogelvang R, Jensen J. 2015. ‗Prognostic value of cardiac time
intervals measured by tissue Doppler imaging M-mode in the general
population‘. Heart, 0, pp. 1–7.
Stanton T, Leano R, Marwick T. 2009. ‗Prediction of All-Cause Mortality From
Global Longitudinal Speckle Strain Comparison With Ejection Fraction
and Wall Motion Scoring‘. Circ Cardiovasc Imaging, 2, pp. 356-364.
Tanaka S, Hayashi T, Kihara Y, et al. 2006. ‗Standard measurement of cardiac
function indexes‘. J Med Ultrasonics, 33, pp. 123–127.
60
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Takigiku K, Takeuchi M, Izumi C, et al. 2012. ‗Normal range of left ventricular
2-dimensional strain, Japanese ultrasound speckle tracking of the left
ventricle (JUSTICE) study‘. Circ J, 76, pp. 2623-2632.
Tavazzi L, Senni M, Metra M, Gorini M, Cacciatore G, et al. 2013. ‗Multicenter
Prospective Observational Study on Acute and Chronic Heart Failure OneYear Follow-up Results of IN-HF (Italian Network on Heart Failure)
Outcome Registry‘. Circ Heart Fail, 6, pp. 473-481.
Tousoulis D, Oikonomou E, Siaos G, et al. 2014. ‗Diabetes Mellitus And Heart
Failure‘. European Cardiology Review, 9, pp. 37-42.
Voigt JU, Pedrizzetti G, Lysyansky P, Marwick TH, Houle H, et al. 2015.
‗Definitions for a common standard for 2D speckle tracking
echocardiography: consensus document of the EACVI/ASE/Industry task
force to standardize deformation imaging‘. J Am Soc Echocardiogr, 28,
pp. 183-193.
Yancy C, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey D, et al. 2013. ‗2013 ACCF/AHA
Guideline for the Management of Heart Failure A Report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines‘. Circulation, 128, pp. e240-e327.
Yusuf S, Hawkens S, Ounpuun S, Dana T, Avezum A, et al.2004. ‗ Effect of
potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction
in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study‘. Lancet;
364: 937–52
Zafrir B, Goren Y, Paz H, Wolff R, Salman N, Merhavi D, et al. 2012. ‗Risk
Score Model for Predicting Mortality in Advanced Heart Failure Patients
Followed in a Heart Failure Clinic‘. Congest Heart Fail, 18, pp. 254–261.
Zhang K, French B, Khan A, Plappert T, Fang J, et al. 2013. ‗Strain Improves
Risk Prediction Beyond Ejection Fraction in Chronic Systolic Heart
Failure‘. J Am Heart Assoc, 2, e000550.
61
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Lampiran 1
LEMBAR PENGUMPULAN DATA SUBJEK PENELITIAN
Nama / Umur / Gender:
Alamat / No.Tlp :
Dx :
NYHA class :
EF baseline:
%
Berat Badan :
ECG
: QRS > 120ms ( Y / N)
Tekanan darah :
Etiologi HF
: Iskemik / ……
Terapi
ACEi : Y / N
Statin : Y / N
B-Blocker : Y / N
Allopurinol : Y
/N
ARB : Y/ N
Aldosteron antg :
Y/N
Furosemid : Y / N (…… mg/hari )
HCTz
: Y / N (…….. mg/hari )
Hasil Lab : (tgl.
)
Hgb :
Na :
Limfosit :
K :
Asam urat :
Total Kolest :
HDL :
LDL :
TG :
Skor SHFM :
1-year mort :
2-year mort :
5-year mort :
Mean life exp :
Ekokardiografi :
LVIDd :
Frac Short :
EF biplane :
E/e‘ septal
Katup2
Chamber
GLS avg
TI
:
:
:
:
:
RPD :
62
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Lampiran 2
PENJELASAN UNTUK MENDAPATKAN PERSETUJUAN SUBJEK
PENELITIAN DEWASA
(INFORMATION FOR CONSENT)
Kami mengundang Anda untuk ikut serta dalam penelitian yang berjudul: Korelasi
antara "global longitudinal strain" (GLS) ventrikel kiri dan “tei index” (TI) dengan skor
"Seattle Heart Failure Model" (SHFM) pada pasien gagal jantung kronis dengan disfungsi
sistolik.
Sebelum anda memutuskan untuk ikut serta atau tidak, penting bagi anda untuk mengerti
mengapa penelitian ini dilakukan, dan bagaimana penelitian dapat mempengaruhi anda . Mohon
luangkan waktu anda untuk membaca informasi berikut dengan teliti dan diskusikan dengan
keluarga dan kerabat anda. Setelah semua pertanyaan anda terjawab dan tim dokter peneliti telah
menjelaskan kepada anda dengan memuaskan dan anda memutuskan unt uk ikut serta, anda akan
diminta untuk menandatangani formulir persetujuan (informed consent).
Keikutsertaan anda dalam penelitian ini sepenuhnya bersifat sukarela. Jika anda
memutuskan untuk tidak ikut serta, hal itu tidak akan mempengaruhi pemeriksaan da n pengobatan
standar yang anda terima di masa yang akan datang.
Tujuan Penelitian.
Membuktikan adanya hubungan (korelasi) antara "global longitudinal strain" (GLS)
ventrikel kiri dan ―
tei index‖ (TI) dengan skor "Seattle Heart Failure Model" (SHFM) pada pasien
gagal jantung kronis dengan disfungsi sistolik yang datang ke poli jantung RSUD Dr. Soetomo,
Surabaya.
Manfaat Penelitian.
Dengan melakukan penelitian ini diharapkan dapat menambah dasar pengetahuan tentang
pemeriksaan "global longitudinal strain" (GLS) ventrikel kiri dan ―
tei index‖ (TI) sebagai
indikator dalam menilai prognosis pada pasien gagal jantung kronis . Menambah pengetahuan
dalam penilaian fungsi ventrikel kiri berdasarkan "global longitudinal strain" (GLS) ventrikel kiri
dan ―
tei index‖ (TI) pada pasien gagal jantung kronis rawat jalan, dengan ekokardiografi
transtorakal.
Manfaat bagi anda yang berkenan ikut serta dalam penelitian ini, anda berkesempatan
untuk mendapatkan pemeriksaan kesehatan dari tim dokter peneliti yang merupakan dokter ahli di
bidang Ilmu Jantung dan Pembuluh Darah. Anda dapat mengetahui hasil pemeriksaan secara
cuma-cuma, dengan cara mengontak tim dokter peneliti. Selain itu anda berkesempatan untuk
mendukung pengembangan upaya pencegahan dan pengobatan penyakit jantung koroner.
Mengapa Anda dilibatkan dalam penelitian ini?
Anda dilibatkan dalam penelitian ini oleh karena anda adalah pasien gagal jantung kronis
yang menjalani rawat jalan di poli Jantung RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Oleh karena itu perlu
dilakukan pemeriksaan GLS ventrikel kiri, TI, dan penghitungan skor SHFM untuk mengetahui
fungsi ventrikel kiri, dan prognosis penyakit yang anda alami.
63
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Apa yang akan Anda alami jika anda ikut serta dalam penelitian ini?
Jika anda setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini, yaitu dengan menandatangani
formulir persetujuan setelah penjelasan ini, anda akan diperiksa oleh tim dokter peneliti dan
perawat terlatih yang membantu tim dokter peneliti. Selanjutnya tim dokter peneliti dibantu
perawat terlatih akan melakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan elektrokardiografi dan
ekhokardiografi. Tindakan tersebut terbukti aman dan tidak menimbulkan rasa sakit.
Selain itu, bagi pasien yang belum memiliki data hasil pemeriksaan laboratorium (profil lipid,
asam urat, fungsi ginjal, serum elektrolit, darah lengkap) setidaknya 1 bulan terakhir, akan
dilakukan pemeriksaan laboratorium darah di GDC (Gedung Diagnostik Center) RSUD Dr.
Soetomo, Surabaya oleh petugas laborat terlatih. Darah yang diambil melalui pembuluh darah di
bagian lengan. Tindakan tersebut aman walaupun menimbulkan sedikit rasa sakit, dan pada
beberapa orang dapat mengakibatkan memar.
Hak-hak Anda sebagai subyek peserta penelitian.
Anda tidak harus setuju untuk mengikuti penelitian ini. Keiku tsertaan Anda adalah
sukarela. Jika Anda memutuskan untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka Anda akan menjalani
pemeriksaan kesehatan oleh tim dokter peneliti secara gratis.
Semua informasi dan data pribadi Anda yang dikumpulkan atas penelitian ini akan tetap
dirahasiakan oleh peneliti. Dokter peneliti hanya akan menggunakan kode -kode tertentu sebagai
pengganti identitas pribadi anda. Kode tersebut hanya akan diketahui oleh peneliti. Jika di masa
mendatang informasi yang diperoleh dari penelitian ini akan dipublikasikan untuk kepentingan
ilmiah, maka tidak akan dicantumkan identitas pribadi Anda, namun hanya menggunakan nomor
kode pengganti saja. Data-data pemeriksaan yang diperoleh akan disimpan dan dilindungi dengan
baik.
Jika anda memutuskan untuk ikut serta, tetapi selanjutnya Anda memutuskan untuk
membatalkan keikutsertaan Anda, mohon menghubungi:
Dr. Irma Kartikasari, melalui telepon 082140304796/08113001507.
Apa saja risiko yang mungkin Anda alami jika ikut serta dalam penelitian ini?
Tidak ada risiko saat dilakukan pemeriksaan ekhokardiografi karena bersifat non invasif. Akan
tetapi, ada risiko nyeri, perdarahan, dan memar saat Anda dilakukan sampling (pengambilan)
darah vena. Karena itu pengambilan darah dilakukan oleh petugas laboratorium yang terlatih.
64
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PERNYATAAN SUBYEK PENELITIAN
Saya telah diberi penjelasan tentang penelitian Korelasi antara "global longitudinal strain"
(GLS) ventrikel kiri dan “tei index” (TI) dengan skor "Seattle Heart Failure Model" (SHFM)
pada pasien gagal jantung kronis dengan disfungsi sistolik, dan telah membaca (dibacakan)
informasi ini dan mengerti tujuan dari penelitian tersebut. Saya telah memahami manfaat dan
kemungkinan risiko dari keikutsertaan saya. Saya juga telah mendapatkan kesempatan untuk
bertanya dan seluruh pertanyaan saya telah dijawab dengan cara yang saya mengerti.
Tanda tangan subyek penelitian/wali:
(
Nama jelas
)
Tertanggal………………………………
Tanda tangan peneliti/pemberi informasi:
(
Nama jelas
)
Tertanggal………………………………….
65
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Lampiran 3
PERSETUJ UAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya menyatakan setuju dan mengijinkan tim dokter peneliti untuk mengumpulkan dan
memproses informasi mengenai diri saya, termasuk informasi mengenai kesehatan saya. Saya
menyetujui informasi mengenai saya dan kesehatan saya digunakan untuk penelitian medis di
masa yang akan datang, yang terkait dengan penelitian tentang "global longitudinal strain"
(GLS) ventrikel kiri dan “tei index” (TI) dengan skor "Seattle Heart Failure Model" (SHFM)
pada pasien gagal jantung kronis dengan disfungsi sistolik. Saya mengerti bahwa keikutsertaan
saya ini adalah sukarela dan saya bebas untuk berhenti setiap saat, tanpa memberikan alasan
apapun, tanpa mempengaruhi hak saya untuk mendapatkan perawatan medis atau hak hukum saya.
Jika saya berhenti dari penelitian ini, saya menyetujui penggunaan informasi saya yang telah
dikumpulkan sampai pada saat saya berhenti.
Tanda tangan subyek penelitian / wali:
(
Nama Jelas
Tertanggal …………………………….
Tanda tangan Saksi 1:
)
Tanda tangan saksi 2:
(
Nama Jelas
)
Tertanggal……………………….
(
Nama Jelas
)
Tertanggal……………………….
66
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Lampiran 4
Descriptive Statistics
N
GLPS
Tei_Index
EF
SHFM 1 tahun
SHFM 5 tahun
Valid N (listwise)
30
30
30
30
30
30
Minimum
,00
,43
19,00
2,00
8,00
Maximum
14,70
,95
45,00
48,00
98,00
Mean
8,0800
,6548
36,2000
7,3333
29,6333
Std. Deviation
3,98267
,13591
8,51125
8,69932
20,38506
One -Sam ple Kolmogorov-Sm irnov Test
N
Normal Parameters a,b
Most Extreme
Differences
Mean
Std. Deviation
Absolute
Positive
Negative
Kolmogorov-Smirnov Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
GLPS
30
8,0800
3,98267
,135
,097
-,135
,739
,646
Tei_Index
30
,6548
,13591
,195
,195
-,117
1,069
,203
EF
30
36,2000
8,51125
,172
,151
-,172
,944
,335
SHFM 1 tahun
30
7,3333
8,69932
,270
,269
-,270
1,478
,025
SHFM 5 tahun
30
29,6333
20,38506
,209
,209
-,147
1,144
,146
a. Test distribution is Normal.
b. Calculated from data.
Non Parametric Correlations
Correlations
Spearman's rho
GLPS
Tei_Index
EF
SHFM 1 tahun
Correlation Coefficient
Sig. (2-tailed)
N
Correlation Coefficient
Sig. (2-tailed)
N
Correlation Coefficient
Sig. (2-tailed)
N
Correlation Coefficient
Sig. (2-tailed)
N
SHFM 1 tahun
-,676**
,000
30
,745**
,000
30
-,682**
,000
30
1,000
.
30
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
67
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Parametric Correlations
Correlations
GLPS
GLPS
Tei_Index
EF
SHFM 5 tahun
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Tei_Index
-,763**
,000
30
30
-,763**
1
,000
30
30
,678**
-,771**
,000
,000
30
30
-,676**
,738**
,000
,000
30
30
1
EF
SHFM 5 tahun
,678**
-,676**
,000
,000
30
30
-,771**
,738**
,000
,000
30
30
1
-,716**
,000
30
30
-,716**
1
,000
30
30
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
68
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
KARYA AKHIR
KORELASI ANTARA GLOBAL...
dr. IRMA KARTIKASARI