Surat Pernyataan - Universitas Sanata Dharma
advertisement
SURAT PERNYATAAN BEBAS MIRAS DAN NAPZA Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya: Nama Tempat, tgl lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Tidak pernah, mengkonsumsi maupun memperjual-belikan minuman keras, narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya. 2. Jika diterima sebagai warga Sanata Dharma Student Residence, saya tidak akan mengkonsumsi maupun memperjualbelikan minuman keras, narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya. 3. Jika di kemudian hari terbukti mengkonsumsi maupun memperjual-belikan minuman keras, narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya, saya bersedia dikeluarkan dari Sanata Dharma Student Residence dan menjalani proses hukum yang berlaku. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Yogyakarta, _________________________ Yang menyatakan, (__________________________________) --------------------------------------------------------potong di sini---------------------------------------------------- SURAT PERNYATAAN BEBAS MIRAS DAN NAPZA Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya: Nama Tempat, tgl lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Tidak pernah, mengkonsumsi maupun memperjual-belikan minuman keras, narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya. 2. Jika diterima sebagai warga Sanata Dharma Student Residence, saya tidak akan mengkonsumsi maupun memperjualbelikan minuman keras, narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya. 3. Jika di kemudian hari terbukti mengkonsumsi maupun memperjual-belikan minuman keras, narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya, saya bersedia dikeluarkan dari Sanata Dharma Student Residence dan menjalani proses hukum yang berlaku. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Yogyakarta, _________________________ Yang menyatakan, (__________________________________) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya: Nama Tempat, tgl lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Dengan ini menyatakan bahwa: Saya bersedia mentaati tata-tertib asrama dan mengikuti proses pendampingan Asrama beserta semua program yang diselenggarakan. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Yogyakarta, _________________________ Yang menyatakan, (__________________________________) --------------------------------------------------------potong di sini---------------------------------------------------- SURAT PERNYATAAN Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya: Nama Tempat, tgl lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Dengan ini menyatakan bahwa: Saya bersedia mentaati tata-tertib asrama dan mengikuti proses pendampingan Asrama beserta semua program yang diselenggarakan. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Yogyakarta, _________________________ Yang menyatakan, (__________________________________)
