06a. LP. LAKA 56

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR DONGGALA
Jln. Eboni No. 01 Donggala, Kode Pos 94351
“ PRO JUSTITIA “
LAPORAN - POLISI
No. Pol : Lp / 56 / V / 2017 / Lantas / Res - Dgl
------- Pada hari ini Sabtu tanggal 06 bulan Mei tahun 2017 pukul 10.00 wita, Oleh saya : ----------------------------------------------------------------------------------- RISMAN,SH-----------------------------------------------------------Pangkat BRIGADIR POLISI Nrp 86061830, Jabatan Ba Unit Laka / selaku penyidik pembantu yang dipekerjakan
pada Kantor Polisi tersebut diatas, telah menerima laporan / pemberitahuan dari masyarakat bahwa telah terjadi
peristiwa kecelakaan lalu lintas sbb : ------------------------------------------------------------------------------------------1.
Hari, tanggal, bulan, tahun serta jam
terjadinya kecelakaan.
Sabtu, 06 Mei 2017 sekitar pukul 09.00 wita
2.
Tempat terjadinya kecelakaan
lalu lintas.
Di Jln. Trans Donggala-Surumana tepatnya di Desa Lalombi,
Kec. Banawa Selatan, Kab. Donggala.
3.
Pokok – pokok kejadian :
-
a. Tabrakan antara
Spd.Motor Yamaha Z DN 4066 BV bertabrakan dengan Mobil
Truck Rino Warna Merah DN 9298 AE
b. Kendaraan slip / lepas kendali, dsb.
-.Lepas kendali
c. Jenis kendaraan yang terlibat.
1. Spd.Motor Yamaha Z DN 4066 BV
2. Mobil Truck Rino Warna Merah DN 9298 AE
4.
Identitas pengemudi / pengendara
serta orang yang terlibat kecelakaan :
( Nama, Umur, Jenis kelamin,
Pekerjaan, Alamat, SIM / STNK).
Pengendara Spd.Motor Yamaha Z DN 4066 BV:
Nama ILHAM RUSLAN, Umur 26 tahun, Jenis kelamin Laki laki, Agama Islam, Pekerjaan Tani, Alamat terakhir Desa Sarjo
Kec. Sarjo, Kab.Mamuju Utara, tidak membawa SIM C, Telp /
Hp:085398296934
Penumpang Spd.Motor Yamaha Z DN 4066 BV:
Nama RAMLAWATI, Umur 25 tahun, Jenis kelamin
Perempuan, Agama Islam, Pekerjaan Bidan, Alamat terakhir
Desa Sarjo Kec. Sarjo, Kab.Mamuju Utara
Pengemudi Mobil Truck Rino Warna Merah DN 9298 AE:
Nama AMIR, Umur 44 tahun, Jenis kelamin laki-laki, Agama
Islam, Pekerjaan swasta, Alamat terakhir kel.Tanjung Batu Kec.
Banawa, Kab.Donggala, membawa SIM A (kadaluarsa) dan
STNK, Telp / Hp:085241454288
5.
Keadaan jasmani & rohani
pengemudi / pengendara kendaraan
sebelum kecelakaan.
Sebelum peristiwa kecelakaan lalu lintas tersebut terjadi, kedua
pengemudi kendaraan dalam keadaan tubuh yang sehat baik
jasmani maupun rokhani.
6.
Keadaan jalan, cuaca, arus lalu lintas,
situasi di sekitar TKP kecelakaan,
dsb.
Situasi lingkungan sepi dan TKP berada di jalan Trans, kondisi
serta keadaan jalan sedang, rata dan lurus, pandangan bebas,
cuaca pagi hari arus lalu lintas sekitar TKP agak sepi.
7
Akibat tabrakan :
8.
Nama RAMLAWATI, Umur 25 tahun, Jenis kelamin
Perempuan, Agama Islam, Pekerjaan Bidan, Alamat terakhir
a. Korban manusia : ( nama,
Desa Sarjo Kec. Sarjo, Kab.Mamuju Utara, mengalamiluka pada
umur,
jenis
kelamin,
bagian kepala yang menyebabkan otak atauisi otak keluar
pekerjaan, alamat ).
b. Mati, luka berat, dsb
- Meninggal dunia
Kerugian materil dinilai dengan uang
Rp. 500.000 (lima ratus ribu rupiah)
9.
Kerusakan benda / materil, dsb
10.
Identifikasi kendaraan yang terlibat :
Spd.Motor mengalami kerusakan ringan.
( STNK, STCK, STUK, dsb )
11.
Identitas Saksi – Saksi :
12.
Orang yang ditangkap / ditahan
1. Nama ILHAM RUSLAN, Umur 26 tahun, Jenis
kelamin Laki -laki, Agama Islam, Pekerjaan Tani,
Alamat terakhir Desa Sarjo Kec. Sarjo, Kab.Mamuju
Utara, tidak membawa SIM C, Telp / Hp:085398296934
2. Nama AMIR, Umur 44 tahun, Jenis kelamin laki-laki,
Agama Islam, Pekerjaan swasta, Alamat terakhir
kel.Tanjung Batu Kec. Banawa, Kab.Donggala,
membawa SIM A (kadaluarsa) dan STNK, Telp /
Hp:085241454288
13.
Keterangan singkat asal mula
terjadinya kecelakaan lalu lintas.
Mula – mula Spd.Motor Yamaha Z DN 4066 BV dan mobil
Truck kuning yang tidak diketahui identitasnya bergerak searah
dari surumana menuju Donggala pada saat Spd.Motor hendak
melambung Muncul Mobil Truck Rino Warna Merah DN 9298
AE dari arah berlawanan, Spd.Motor Yamaha Z DN 4066 BV
menyenggol kas belakang mobil Truck kuning yang tidak
diketahui identitasnya menyebabkan Spd.Motor Yamaha Z DN
4066 BV terjatuh dan penumpangnya PR.RAMLAWATI kearah
kanan lajur Mobil Truck Rino Warna Merah DN 9298 AE
sehingga tergilas di bagian kepalayang menyebabkan
PR.RAMLAWATI meninggal dunia dan dibawa ke Puskesmas
Lembasada dan di jemput keluarganya untuk dibawa ke
Puskesmas Sarjo.
14.
Kesimpulan sementara
Pengendara Spd.Motor Yamaha Z DN 4066 BV Tidak berhatihati terhadap kendaraan didepanya.
15.
Barang bukti yang disita
16.
Gambar sketsa laka
1. 1 (satu) unit Spd.Motor Yamaha Z DN 4066 BV.
2. 1 (satu) unit Mobil Truck Rino Warna Merah DN 9298
AE
Terlampir
------- Demikian Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya, mengingat sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditanda tangani di Donggala pada hari, tanggal, bulan, tahun serta jam tersebut diatas. -------
Mengetahui :
An.KEPALA KEPOLISIAN RESOR DONGGALA
KASAT LANTAS
Selaku Penyidik
Donggala, 06 Mei 2017
Yang Membuat Laporan
RISMAN, S.H
MUHAMMAD NAI
INSPEKTUR POLISI SATU NRP 72050398
BRIGPOL NRP 86061830