MANFAAT BERKUMUR SARI BUAH DELIMA MERAH (Punica
advertisement
MANFAAT BERKUMUR SARI BUAH DELIMA MERAH (Punica granatum) TERHADAP PENURUNAN AKUMULASI PLAK GIGI ADE INDAH PRATIWI NPM : 10.8.03.81.41.1.5.027 FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS MAHASARASWATI DENPASAR DENPASAR 2014 i MANFAAT BERKUMUR SARI BUAH DELIMA MERAH (Punica granatum) TERHADAP PENURUNAN AKUMULASI PLAK GIGI Skripsi ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi pada Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Mahasaraswati Denpasar Oleh : Ade Indah Pratiwi NPM : 10.8.03.81.41.1.5.027 Menyetujui Dosen Pembimbing Pembimbing I Drg. Yanuaris Widagdo, M.Kes NPK. 826 085 137 Pembimbing II Drg. Ni Nyoman Gemini Sari, M.Biomed NPK. 828 010 310 ii Tim penguji skripsi Sarjana Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Mahasaraswati Denpasar telah meneliti dan mengetahui cara pembuatan skripsi dengan judul : ―MANFAAT BERKUMUR SARI BUAH DELIMA MERAH (Punica granatum) TERHADAP PENURUNAN AKUMULASI PLAK GIGI‖ yang telah dipertanggung jawabkan oleh calon sarjana yang bersangkutan pada tanggal 14 Februari 2014. Atas nama Tim Penguji skripsi Sarjana Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Mahasaraswati Denpasar dapat mengesahkan. Denpasar, 14 Februari 2014 Tim Penguji Skripsi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Mahasaraswati Denpasar Ketua, Yanuaris Widagdo, drg., M.Kes NPK : 826 085 137 Anggota : Tanda Tangan 1. Ni Nyoman Gemini Sari, drg., M. Biomed NPK : 828 010 310 1. …………... 2. I.G.N Putra Dermawan, drg., Sp.PM NPK : 826 394 199 2. ………….. Mengesahkan, Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Mahasaraswati Denpasar Putu Ayu Mahendri Kusumawati, drg., M.Kes, FISID NIP. 19590512 198903 2 001 iii KATA PENGANTAR Puji syukur saya panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa / Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul ―MANFAAT BERKUMUR SARI BUAH DELIMA MERAH (Punica granatum) TERHADAP PENURUNAN AKUMULASI PLAK GIGI‖ tepat pada waktunya. Skripsi ini disusun sebagai salah satu persyaratan bagi mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Mahasaraswati Denpasar untuk memenuhi Satuan Kredit Semester (SKS) dalam rangka mencapai gelar Sarjana Kedokteran Gigi (SKG). Keberhasilan penyusunan skripsi ini tidak terlepas dari bantuan banyak pihak. Untuk itu penulis menyampaikan rasa terimakasih kepada : 1. Alm. I Gede Rai Muliarta dan Ni Ketut Sarinanti selaku orang tua dan kakak saya Putu Novita Lestari Amd,Keb. serta seluruh keluarga besar atas doa dan dukungannya. 2. Yth. drg. Yanuaris Widagdo, M.Kes. selaku pembimbing I dan drg. Ni Nyoman Gemini Sari, M.Biomed. selaku pembimbing II atas segala upaya dan bantuan beliau dalam mengarahkan, membimbing dan memberi petunjuk kepada penulis sehingga skripsi ini dapat terselesaikan dengan baik. 3. Yth. Para penguji : drg. Yanuaris Widagdo, M.Kes., drg. Ni Nyoman Gemini Sari, M.Biomed., dan drg. I.G.N. Putra Dermawan, Sp.PM yang telah memberikan masukan kritik dan saran. iv 4. Sampel penelitian atas seluruh kerjasama nya. 5. Adinda, Karima, Dwita, Ophie, Suari, Risca PY, Nanda, Chyntia, Krisna PA, Dewi, Widinanjaya, Gung Surya, Gus Adi dan semua teman-teman CRANTER 2010 yang tidak bisa saya sebutkan satu-persatu, atas bantuan dan motivasinya selama penyusunan skripsi ini hingga selesai. 6. Desi Utami, Riswandinatha, Rizka, Vindia, Deva Aditya, yang selalu memberikan motivasi dan bantuan selama penulis menjalani perkuliahan dan menyelesaikan skripsi ini. 7. Seluruh civitas akademik Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Mahasaraswati Denpasar, staf, dosen dan karyawan yang telah banyak membantu penulis baik secara langsung maupun tidak langsung. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa skripsi ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun untuk kesempurnaan laporan skripsi ini. Penulis berharap semoga laporan skripsi ini dapat bermanfaat, khususnya bagi mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi, umumnya bagi masyarakat dan pemerhati bidang pelayanan kesehatan. Denpasar, Februari 2014 Penulis v MANFAAT BERKUMUR SARI BUAH DELIMA MERAH (Punica granatum) TERHADAP PENURUNAN AKUMULASI PLAK GIGI Abstrak Streptococcus mutans, Lactobacillus spp. dan Candida albicans adalah mikroorganisme dominan yang ditemukan pada plak gigi, bersifat acidogenic dan acidophilic sehingga memiliki kemampuan mengkonversi karbohidrat menjadi asam. Pengendalian plak adalah upaya membuang dan mencegah penumpukan plak pada permukaan gigi yang dapat dilakukan secara mekanis maupun kimiawi. Ekstrak buah delima dapat menghambat pertumbuhan Streptococcus mutans dan Staphylococcus aureus pada pembentukan biofilm secara in vitro. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui manfaat berkumur sari buah delima merah dalam menurunkan akumulasi plak gigi. Metode analisis yang digunakan adalah Paired Sample T-Test untuk analisis perbandingan pre test dan post test pada masing-masing kelompok dan uji Independent Sample T-Test untuk analisis perbandingan kelompok perlakuan dan kelompok kontrol dengan jumlah sampel sebanyak 40 orang. Hasil uji menunjukkan bahwa nilai p < 0.05 artinya penurunan indeks plak terjadi secara signifikan pada kelompok kontrol dan perlakuan. Uji Independent Sample T-Test didapatkan bahwa nilai p < 0.05 sehingga ada perbedaan yang signifikan antara kelompok kontrol yang berkumur air putih dengan kelompok perlakuan yang berkumur dengan sari buah delima merah (Punica granatum). Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa berkumur sari buah delima merah bermanfaat dalam menurunkan akumulasi plak gigi. Kata kunci : Sari buah delima merah (Punica granatum), akumulasi plak vi DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL........................................................................................ i HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING .............................................. ii HALAMAN PERSETUJUAN PENGUJI DAN PENGESAHAN .................. iii KATA PENGANTAR ..................................................................................... iv ABSTRAK ....................................................................................................... vi DAFTAR ISI .................................................................................................... vii DAFTAR TABEL DAN DIAGRAM .............................................................. x DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... xi BAB I PENDAHULUAN .......................................................................... 1 A. Latar Belakang .......................................................................... 1 B. Rumusan Masalah ..................................................................... 3 C. Tujuan Penelitian ....................................................................... 3 D. Manfaat Penelitian .................................................................... 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................. 5 A. Plak Gigi .................................................................................... 5 1. Pengertian Plak ................................................................... 5 2. Komposisi Plak .................................................................... 8 3. Proses Terbentuknya Plak ................................................... 11 4. Pengendalian Plak ................................................................ 16 5. Indeks Plak .......................................................................... 19 vii viii B. Delima Merah (Punica granatum) ............................................. 26 1. Deskripsi Delima Merah (Punica granatum) ....................... 26 2. Klasifikasi Ilmiah Buah Delima Merah (Punica granatum) 27 3. Kandungan Buah Delima (Punica granatum) ...................... 28 4. Manfaat Buah Delima merah (Punica granatum) ................ 31 BAB III METODE PENELITIAN ............................................................. 32 A. Rancangan Penelitian ................................................................ 32 B. Identifikasi Variabel .................................................................. 32 C. Definisi Operasional .................................................................. 32 D. Waktu dan Tempat Penelitian..................................................... 33 E. Subyek Penelitian ...................................................................... 33 F. Instrumen Penelitian .................................................................. 33 G. Alat dan Bahan .......................................................................... 35 H. Jalannya Penelitian .................................................................... 36 I. Analisis Data .............................................................................. 36 BAB IV HASIL PENELITIAN ...................................................................... 38 A. Karakteristik Responden ........................................................... 38 B. Analisis Data Statistik ................................................................ 38 1. Uji Normalitas dan Homogenitas Data ................................. 38 2. Analisis Efek Berkumur Sari Buah Delima Merah terhadap Penurunan Akumulasi Plak Gigi .......................................... 39 3. Analisis Penurunan Akumulasi Plak Gigi Antar Kelompok 40 BAB V PEMBAHASAN ................................................................................ 41 ix BAB VI PENUTUP ........................................................................................ 45 A. Kesimpulan .................................................................................... 45 B. Saran ............................................................................................... 45 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 46 LAMPIRAN DAFTAR TABEL DAN DIAGRAM Halaman Tabel 2.1 Cara pemberian skor untuk indeks plak ........................................ 21 Tabel 2.2. Presentase permukaan gigi yang terkena plak dengan skor PFRI . 23 Tabel 4.1 Karakteristik sampel berdasarkan umur dan jenis kelamin ........... 38 Tabel 4.2 Rerata skor akumulasi plak gigi sebelum dan sesudah diberikan perlakuan ...................................................................................... 39 Tabel 4.3 Independent sampel T-test ............................................................ 40 Diagram 4.1 Penurunan skor akumulasi plak gigi masing-masing kelompok . 39 x DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.1 Rumus menghitung indeks plak untuk satu gigi (dikutip dari Lӧe & Silness 1964 cit. Pintauli dan Hamada 2010) ................. 22 Gambar 2.2 Rumus menghitung indeks plak untuk keseluruhan gigi (dikutip dari Lӧe & Silness 1964 cit. Pintauli dan Hamada 2010) .......................................................................................... 22 Gambar 2.3 Rumus menghitung indeks plak PFR ......................................... 23 Gambar 2.4. Indeks plak oleh Turesky-Gilmore-Glickman Modification of The Quigley-Hein. Skor 0 = tidak ada plak, skor 1 = bercak plak pada cervical margin gigi, skor 2 = selapis tipis plak pada cervical margin gigi (1 mm), skor 3 = lapisan plak lebih dari 1 mm namun tidak lebih dari 1/3 permukaan gigi, skor 4 = lapisan plak lebih dari 1/3 permukaan gigi namun tidak lebih dari 2/3 permukaan gigi, dan skor 5 = lapisan plak pada 2/3 atau lebih permukaan gigi (dikutip dari Carranza 1990 cit. Dewi dkk. 2011)......................................................................... 24 Gambar 2.5 Lima subdivisi permukaan gigi dalam Indeks PHP ................... 25 Gambar 2.6 Tumbuhan delima ...................................................................... 26 Gambar 2.7 Buah delima merah (Punica granatum) ..................................... 29 xi BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesehatan gigi dan mulut tidak hanya terkait dengan persoalan estetika, tetapi juga dapat menimbulkan masalah kesehatan yang serius apabila seseorang mengabaikan kebersihan rongga mulutnya. Karies gigi dan penyakit periodontal adalah contoh penyakit terbanyak yang pada dasarnya disebabkan oleh aktivitas mikroorganisme patogen di dalam rongga mulut (Hebbal et al. 2012). Sekumpulan mikroorganisme tersebut membentuk komunitas yang kompleks dan berkembang dalam suatu matriks intraseluler yang dikenal dengan plak gigi. Plak berupa lapisan tipis, tidak berwarna dan lunak yang terdiri lebih dari 700 jenis bakteri dan melekat erat pada permukaan gigi (Seneviratne et al. 2011). Streptococcus mutans, Lactobacillus spp. dan Candida albicans adalah mikroorganisme dominan yang ditemukan pada plak gigi, memiliki sifat acidogenic dan acidophilic sehingga memiliki kemampuan mengkonversi karbohidrat menjadi asam dan dapat menurunkan pH lingkungan rongga mulut (Thaweboon et al. 2011). Plak di permukaan gigi dapat dipakai sebagai salah satu indikator kebersihan mulut. Pembersihan yang kurang baik dapat menyebabkan plak semakin melekat dan menjadi karang gigi setelah mengalami kalsifikasi (Hamsar 2006). Dalam jumlah sedikit plak tidak dapat terlihat kecuali apabila telah diwarnai dengan disclosing solution atau telah mengalami diskolorasi oleh pigmen-pigmen yang berada dalam rongga mulut. Apabila plak telah menumpuk, 1 2 akan terlihat berwarna abu-abu, kekuningan dan kuning. Plak biasanya terbentuk pada sepertiga permukaan gingival dan pada permukaan gigi yang cacat dan kasar (Putri, Herijulianti dan Nurjannah 2011). Pengendalian plak adalah upaya membuang dan mencegah penumpukan plak pada permukaan gigi. Upaya tersebut dapat dilakukan secara mekanis maupun kimiawi. Menyikat gigi, menggunakan tounge scraper (pembersih lidah) dan dental floss merupakan cara mekanis yang efektif dalam mengendalikan plak, mencegah dan mengendalikan gingivitis apabila dilakukan menyeluruh dan teratur (Putti 2008). Sedangkan secara kimiawi, dapat dilakukan dengan menggunakan obat kumur yang merupakan perawatan non invasif tambahan bagi seseorang setelah menyikat gigi. Hal ini dianggap mampu menghilangkan sisa-sisa makanan dan bakteri yang tertinggal di dalam rongga mulut (Ramadhan 2010). Menurut Enda (2012), beberapa substansi kimia dalam obat kumur memiliki sifat antiseptik atau antibakteri yang berguna untuk menghambat pembentukan plak dan pencegahan gingivitis. Namun, obat kumur yang selama ini beredar di pasaran dan dirasa aman ternyata ada yang memiliki efek samping yang menakutkan. Khususnya yang mengandung alkohol, dapat memicu timbulnya kanker rongga mulut dan kerusakan pada lambung jika tertelan pada anak-anak. Oleh karena itu, diperlukan obat kumur alami yang aman bagi tubuh dan dapat digunakan dalam jangka waktu panjang tanpa menimbulkan efek samping yang berbahaya (Alburuda dan Merdana 2011). Salah satu tanaman yang dapat digunakan sebagai alternatif untuk mengurangi penggunaan bahan kimia adalah buah delima merah (Punica granatum). Menurut Syamsuhidayat dan Hutapea (2001), Reynald (2003), kulit 3 buah delima merah mengandung zat tannin yang bersifat antibakteri yang dapat menghambat pertumbuhan bakteri Streptococcus dan Staphylococcus. Ekstrak buah delima dapat menghambat pertumbuhan Streptococcus mutans dan Staphylococcus aureus pada pembentukan biofilm secara in vitro. Hal ini disebabkan oleh kandungan flavonoid dan tannin yang tinggi di dalam buah delima merah dan berfungsi sebagai agen antibakteri, sehingga dapat menghambat perlekatan bakteri pada permukaan gigi (Anita 2009 dan Irene 2011). Dalam bidang kesehatan mulut, buah delima merah banyak dimanfaatkan sebagai obat stomatitis, abses periapikal, ulserasi, agen antibakteri, dan antifungi (Louba 2007). B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, maka permasalahan yang muncul adalah apakah berkumur sari buah delima merah (Punica granatum) dapat menurunkan tingkat akumulasi plak? C. Tujuan Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui manfaat berkumur sari buah delima merah (Punica granatum) terhadap penurunan tingkat akumulasi plak gigi. D. Manfaat Adapun manfaat yang dapat diperoleh dari penelitian ini adalah : 1. Untuk memberikan informasi bagi masyarakat serta para tenaga kedokteran gigi mengenai manfaat berkumur dengan sari buah delima merah (Punica 4 granatum) sehingga masyarakat memilih untuk berkumur dengan sari buah delima. 2. Untuk memberikan alternatif baru mengenai cara menurunkan akumulasi plak gigi sehingga kebersihan dan kesehatan rongga mulut dapat tercapai. 3. Untuk membantu upaya pemerintah dalam meningkatkan kesehatan gigi dan mulut masyarakat secara preventif dan promotif. BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Plak Gigi 1. Pengertian Plak Menurut Besford (1996), permukaan luar dan dalam tubuh manusia ditutupi oleh bakteri, pada banyak area bakteri ini tidak berbahaya dan dapat hidup berdampingan dengan sel di permukaan tubuh. Beberapa kondisi menunjukkan bakteri ini sangat menguntungkan karena bakteri dan sel tubuh ini dapat mencegah perlekatan dan pertumbuhan bakteri lain yang merugikan. Pada saat lahir, mulut umumnya pada kondisi steril, tetapi beberapa jam setelahnya mikroorganisme sudah mulai bermunculan, terutama Streptococcus salivarius. Pada saat gigi geligi susu erupsi, sudah terbentuk flora yang kompleks. Bakteri terdapat di dalam saliva, pada lidah dan pipi, pada permukaan gigi, terutama daerah fisura dan leher gingiva. Jumlah bakteri di dalam saliva dapat sampai beratus-ratus juta permilimeter tetapi populasi bakteri terbesar dapat ditemukan pada dorsum lidah (Manson dan Eley 1989). Dewasa ini telah disadari bahwa harus ada suatu substansi di permukaan gigi agar penyakit gigi dapat terjadi, suatu substansi yang bertanggung jawab untuk proses penyakit tersebut disebut plak (Besford 1996). Plak adalah suatu lapisan transparan yang melekat erat pada permukaan gigi. Terdiri atas bakteri dan produk-produknya dalam bentuk bahan organik dan anorganik, cairan mulut, sel epitel yang lepas dan sel darah. Beberapa bakteri yang hidup di dalam rongga mulut mempunyai kemampuan membentuk koloni pada permukaan gigi dan 5 6 membentuk plak secara berkesinambungan (Armasastra 2011). Secara klinis, plak menumpuk dan melekat pada gigi-geligi dan objek lain di dalam mulut, misalnya restorasi, geligi tiruan dan kalkulus (Manson dan Eley 1993). Menurut Carranza et al. (2002) dental plak adalah deposit lunak yang berupa lapisan tipis yang melekat pada permukan gigi atau permukaan struktur keras lain di rongga mulut, termasuk pada restorasi lepasan atau cekat. Organisme yang dominan pada plak adalah streptokokus. Jumlah dan variasinya bermacammacam dari individu satu ke individu lain lainnya, dari bagian mulut yang satu ke bagian mulut lainnya, bahan pada berbagai permukaan dari gigi yang sama, sebelum dan sesudah makan atau menyikat gigi. Usia, diet, komposisi saliva dan laju kecepatan alirannya, serta faktor-faktor sistemik semuanya mempengaruhi flora mulut (Manson dan Eley 1989). Costerton et al. (1987) mengartikan plak sebagai lapisan biofilm dengan kumpulan bakteri kompleks yang terdiri dari berbagai macam spesies yang berbeda dalam satu lingkungan. Susunan ini dapat memiliki keuntungan utama bagi bakteri maupun host. Sebagai contoh bakteri pada susunan tersebut lebih resisten terhadap perubahan lingkungan eksternal dan memiliki kebutuhan nutrisi yang rendah. Menurut Overman (2005), plak gigi merupakan biofilm yang terdiri dari berbagai spesies bakteri berupa deposit tak berbentuk, bergranula yang terakumulasi pada permukaan gigi dan merupakan suatu komunitas dari sejumlah bakteri yang melekat atau tertanam dalam suatu matriks polimer ekstraseluler. Biofilm sendiri diartikan sebagai komunitas bakteri yang terorganisasi dengan baik, melekat kuat pada struktur organik maupun anorganik dan sulit dilepaskan dengan hanya berkumur. 7 Dari berbagai macam pendapat mengenai definisi plak, harus diketahui bahwa ada beberapa macam plak bakteri yang berhubungan dengan penyakit rongga mulut dapat dibagi menjadi 2 tipe utama. Yang pertama adalah plak yang terdiri dari mikroorganisme yang padat dan menumpuk, berkolonisasi, bertumbuh dan melekat pada permukaan gigi. Tipe plak ini dapat berupa plak supragingiva atau subgingiva. Tipe yang kedua adalah plak subgingiva yang bebas atau menempel secara longgar di antara jaringan lunak dan permukaan gigi. Plak bakteri yang melekat ini tidak dapat dibersihkan dengan semprotan air yang kuat, tetapi dapat dihilangkan dengan pembersihan mekanis lain. Plak yang menempel dengan longgar sebagian besar terdiri dari bakteri anaerob (Fedi, Vernino dan Gray 2005). Plak dipengaruhi oleh bakteri (Streptococcus mutans), area kontak retensi plak misalnya restorasi yang berlebih, ketebalan plak, buffer saliva, aliran saliva, fluoride dan frekuensi mengkonsumsi karbohidrat. Beberapa faktor diketahui dapat mempengaruhi akumulasi plak, antara lain: gigi berjejal, permukaan yang kasar, area yang sulit dibersihkan, gigi berada di luar oklusi, serta multiplikasi bakteri (Quirynen, Teughels dan Haake 2006). Penelitian dengan mikroskop cahaya dan elektron telah membuktikan adanya perbedaan morfologi antara plak supragingiva dan subgingiva. Morfologi plak supragingiva pada gingivitis dan periodontitis tidak berbeda. Sel-sel bakteri terlihat padat menumpuk pada permukaan gigi dan terbentuk deposit dengan ketebalan 0,5 mm atau lebih. Komposisi deposit mikroba terdiri atas bakteri kokus dan beberapa filamen. Plak subgingiva pada periodontitis tersusun atas lapisan dalam dan lapisan luar. Lapisan dalam yang terdiri atas bakteri yang melekat erat dilanjutkan oleh plak supragingiva meski lebih tipis dan kurang teratur. Di luar 8 lapisan yang melekat erat ini dan di dekat jaringan lunak poket terdapat lapisan mikroorganisme yang melekat secara bebas terdiri atas sejumlah spirochaete dan bakteri gram-negatif (Fedi, Vernino dan Gray 2005). Plak yang sudah terbentuk pada sebuah lokasi akan terjadi keseimbangan diantara spesies komunitasnya dan juga oleh pengaruh-pengaruh lainnya yaitu komponen diet, kebersihan rongga mulut, pertahanan pejamu dan perubahan laju aliran saliva. Keseimbangan yang disebut homeostasis mikrobial ini terjadi karena interaksi yang terjadi antara berbagai organisme baik yang bersifat sinergis (saling menguntungkan) maupun yang bersifat antagonis (Marsh 2006). 2. Komposisi Plak Rongga mulut manusia menjadi tuan rumah tempat kolonisasi berbagai macam mikroorganisme (bakteri, jamur). Pada permukaan gigi, koloni bakteri dapat berupa lapisan biofilm yang dikenal dengan plak. Secara umum komposisi plak meliputi mikroorganisme, matriks intraseluler yang terdiri dari komponen organik dan anorganik (Eley, Soory dan Manson 2010). Menurut Marsh (2004), plak terdiri dari 20% komponen padat dan 80% air. 70% dari komponen padat adalah bakteri. Berdasarkan jumlah bakteri, plak terdiri dari karbohidrat dan protein yang meningkatkan perlekatan terhadap enamel dan berperan sebagai ‗protective cover‘ dan reservoir dari asupan nutrisi melalui proses metabolit. Jika plak tidak dihilangkan maka akan menjadi matang (struktur makromolekul memperkuat plak) dan meningkatkan perlekatan plak pada enamel gigi. Melalui endapan mineral yang terus menerus, plak kemungkinan akan berubah menjadi kalkulus (Fischer 2012). 9 Dental plak tersusun terutama dari mikroorganisme dan 1 gram dari plak (berat basah) terdiri dari kira-kira 2x1011 bakteri (Socransky et al. 1963). Diperkirakan lebih dari 325 bakteri dengan spesies berbeda ditemukan dalam plak (Moore 1987). Secara mikrobial, plak disebut sebagai biofilm, yang terdiri dari cairan hidrat dan maktriks polisakarida ekstraseluler yang dihasilkan oleh bakteri. Pada sebagian besar lapisan, ion dan molekul dapat hidup secara luas dalam konsentrasi yang sangat berbeda dari keadaan cairan saliva disekitarnya. Bakteri pada biofilm juga dapat memperlihatkan aktivitas yang kooperatif dan menunjukkan reaksi yang berbeda dari spesies yang sama pada isolasi kultur media. Akibatnya, lapisan biofilm dapat resisten dari bahan antimikroba ataupun pertahanan imunologi yang mana pada dasarnya bakteri secara individual normal memiliki sensitivitas. Oleh karena itu, plak bakteri harus dianggap sebagai sesuatu yang memang ada dan tidak sebagai sekumpulan bakteri semata (Cawson dan Odell 2002). Mikroorganisme yang ditemukan pada plak bervariasi tergantung individu dan posisi di dalam mulut, serta umur plak itu sendiri. Plak muda (1-2 hari) sebagian besar tersusun atas bakteri gram-positif dan bakteri gram-negatif berbentuk kokus dan batang. Organisme ini biasa bertumbuh pada pelikel mukopolisakarida amorf dengan tebal kurang dari 1 mikron. Pelikel ini melekat pada email, sementum, atau dentin (Fedi, Vernino dan Gray 2005). Matriks interseluler, terdapat sekitar 20% dari massa plak, terdiri dari materi organik dan anorganik yang didapat dari saliva, cairan gingiva dan produk hasil bakteri. Unsur pokok organik dari matrik meliputi polisakarida, protein, glikoprotein dan lemak. Hasil produksi karbohidrat oleh bakteri yang paling 10 sering adalah dekstran, juga terdapat beberapa levan dan galaktosa. Komponen anorganik antara lain kalsium, fosfor, magnesium, sodium, potassium, dan fluoride. Kandungan garam anorganik paling tinggi terdapat pada bagian permukaan lingual pada gigi insisivus bawah (Eley, Soory dan Manson (2010). Roeslan (2002) mnegungkapkan bahwa plak gigi mengandung tiga komponen fungsional yaitu : a. Organisme kariogenik terutama Streptococcus mutans, L. acidophilus, dan A. viscosus. b. Organisme penyebab kelainan periodontal khususnya Bacterioides melaninogenicus, Veilonella alcalescens, Fusobacteria dan Spirochaetes juga terlibat. c. Bahan adjuvant dan supresif yang paling potensial adalah lipopolisakarida (LPS), dekstran, levan, dan asam lipoteikoat (LTA). Selain yang telah dijelaskan di atas, unsur-unsur lain yang ditemukan dalam plak antara lain : a. Sel epitel. Sel-sel epitel hampir selalu ditemukan dalam sampel plak. Gambaran yang terlihat terdiri dari berbagai tingkat integrasi anatomi, dari bentuk sel terdeskuamasi dengan nuklei yang besar dan dinding sel yang jelas sehingga tampak gambaran seperti ‗hantu‘, dengan bakteri bergerombol menegelilingi sel-sel epitel. b. Sel darah putih. Leukosit, biasanya sel neutrophil polimorfonuklear (PMN), dapat ditemukan dalam berbagai tingkatan vitalitas pada beberapa fase inflamasi. 11 c. Eritrosit. Sel eritrosit terlihat pada sampel plak yang diambil dari permukaan gigi disekitar gingiva yang mengalami ulserasi. d. Protozoa. Entamoeba dan Trichomonas sering ditemukan pada plak yang diambil dari permukaan gigi yang mengalami gingivitis akut dan dari dalam poket periodontal. e. Partikel makanan. Secara mikroskopis, kadang terlihat partikel makanan seperti serabut otot (daging) dengan ciri adanya striae otot. f. Komponen lain. Di dalam plak kemungkinan ditemukan elemen lain yang tidak spesifik seperti partikel berbentuk kristal (fragmen halus sementum, kalsifikasi awal atau partikel makanan yang tidak teridentifikasi). (Fedi, Vernino dan Gray 2005) 3. Proses Terbentuknya Plak Menurut Eley, Soory dan Manson (2010), secara umum proses pembentukan plak terdiri atas tiga tahap. Tahap pertama merupakan tahap pembentukan lapisan acquired pellicle, tahap kedua merupakan tahap kolonisasi awal bakteri dan tahap yang terakhir adalah tahap kolonisasi kedua dan proses pematangan plak. Beberapa detik setelah penyikatan gigi, akan terbentuk deposit selapis tipis dari protein saliva yang terutama terdiri dari glikoprotein pada permukaan gigi (serta pada restorasi dan geligi tiruan). Lapisan ini yang disebut pelikel, adalah tipis (0,5 µm), translusen, halus dan tidak berwarna. Lapisan ini melekat erat pada permukan gigi dan hanya dapat dilepas dengan friksi positif. Pada awalnya, lapisan ini bebas dari bakteri (Eley, Soory dan Manson 2010). 12 Komponen saliva di dalam pelikel terhadap ikatan mikroorganisme pada permukaan gigi sangatlah berpengaruh. Terutama ikatan S.sanguis sangat meningkat oleh adanya pelikel saliva. Bila bakteri sebelumnya diinkubasi dengan saliva, hal ini mengakibatkan reduksi kuat pelekatan pada permukaan gigi, mungkin disebabkan oleh agregasi karena pengaruh komponen-komponen saliva (Amerongen 1992). Fungsi pelikel saliva adalah perlindungan. Glikoprotein saliva dan kalsium fosfat saliva terserap pada permukaan email dan membantu mengurangi keausan gigi. Pelikel juga membatasi difusi produk asam dari pemecahan gula. Pelikel dapat mengikat berbagai ion organik seperti kalsium, fosfat, dan fluoride, dan mengandung faktor-faktor antibakteri seperti IgG, IgA, IgM, komplemen dan lisosim (Eley, Soory dan Manson 2010). Interaksi spesifik terjadi antara komponen-komponen pelikel pada permukaan gigi dan adhesi pada permukaan bakteri. Kolonisasi bakteri dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti pembangunan dinding sel bakteri, ada tidaknya fibria, co-agregasi antara berbagai jenis bakteri (Amerongen 1992). Segera beberapa menit setelah pelikel terbentuk dan terdeposit pada permukaan gigi, maka akan timbul populasi bakteri disekitarnya. Pada proses terbentuknya plak, yang pertama berkolonisasi pada permukaan gigi adalah terutama S. sanguis dan A. viscosus. Kedua jenis bakteri ini memiliki sifat menguntungkan untuk secara relatif cepat mengikatkan diri dan berkembang biak (Amerongen 1992). Bakteri dapat terdeposit langsung ke permukaan enamel gigi, tetapi biasanya bakteri berikatan dengan pelikel dan agregasi bakteri tersebut mungkin 13 dilapisi oleh glikoprotein saliva. Pada beberapa jam pertama, spesies dari Streptococcus dan sedikit Actinomyces mulai berikatan dengan pelikel dan ini merupakan tahap awal kolonisasi bakteri. Selama 1 hari pertama populasi bakteri ini terus tumbuh dan menyebar ke seluruh permukaan gigi lainnya. Bakteri membentuk kolom-kolom dan dipisahkan oleh jarak yang sempit dan muncul spesies baru dalam pertumbuhan plak di dalam celah sempit ini. Deposit yang terbentuk oleh susunan spesies baru tersebut berikatan dengan bakteri perintis dengan mekanisme molekul ―lock and key‘. Sehubungan dengan hal itu, spesies baru tersebut berasal dari saliva atau pada daerah sekitar membran mukosa untuk memberikan kesan alami sifat bakteri pada permukaan gigi dan berinteraksi dengan membentuk ikatan dengan bakteri plak yang telah ada sebelumnya. Penggabungan ini dikenal dengan ‗intergeneric co-aggregation‘ dan ditengahi oleh protein spesifik yang terjadi diantara kumpulan sel (Kolenbrander 1988). Selanjutnya, kolonisasi bakteri yang kedua menempel ke dalam plak dibelakang plak primer yang telah terlebih dahulu terbentuk dan mengambil keuntungan dari perubahan lingkungan yang merupakan hasil metabolisme dan pertumbuhan plak primer. Pertama pada proses ini, sisa celah yang ada yang dihasilkan oleh interaksi bakteri yang telah dijelaskan di atas, ditempati oleh bakteri kokus gram-negatif seperti spesies Neisseria dan Veillonela. Setelah bertumbuh 2 hingga 4 hari, terjadi perubahan jumlah dan tipe mikroorganisme dalam plak. Bakteri gram-negatif kokus dan bakteri gram-negatif batang bertambah banyak, sedangkan Bacilli fusiformis dan filament semakin jelas (Fedi, Vernino dan Gray 2005). 14 Kedua, setelah 4-7 hari jika pertumbuhan plak tidak dikontrol atau dibersihkan, maka akan terjadi inflamasi pada gingiva. Selama proses ini kondisi lingkungan akan berangsur-angsur berubah dan menyebabkan perubahan selektif yang lebih lanjut. Termasuk terbukanya celah gingiva sebagai tempat tumbuhnya bakteri dan menyebabkan cairan sulkus gingiva mengalir keluar dan menghasilkan pasokan nutrisi lebih banyak. Ini memungkinkan bakteri lain dengan persyaratan metabolisme yang berbeda dapat masuk ke dalam plak, termasuk bakteri batang gram-negatif seperti spesies Provotella, Porphyromonas, Capnocytophaga, Fusobacterium dan Bacterioides. Pada 7-11 hari selanjutnya kompleksitas plak meningkat lebih jauh lagi dengan munculnya bakteri motile seperti Spirochaetes dan Vibrio. Interaksi bakteri lebih lanjut terjadi antara sejumlah spesies yang berbeda. Koloni bakteri sekunder ini juga membentuk kelompok-kelompok utama yang selanjutnya membentuk plak subgingiva (Kolenbrander et al. 1989). Jadi, terbentuknya mikroflora kompleks menunjukkan adanya suatu keseimbangan ekosistem mikrobial di permukaan gigi. Plak matang terbungkus oleh berbagai macam spesies bakteri asli sehingga membuat spesies bakteri eksogen sulit masuk ke dalamnya (Christersson et al. 1985). Dengan demikian, dental plak, seperti flora asli lainnya di kulit, mulut, membran mukosa dan di dalam usus, memiliki proteksi tinggi dalam mencegah masuknya spesies patogen (Eley, Soory dan Manson 2010). Proses metabolik bakteri dapat menyebabkan penurunan pH plak. Sebagai hasilnya, bagian dasar enamel mulai larut dan pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya karies gigi. Bertambahnya jumlah plak akan memudahkan terjadinya inflamasi pada gingiva yang dikenal dengan gingivitis. Jika tidak dilakukan 15 perawatan, gingivitis kemungkinan besar akan berkembang menjadi periodontitis atau peri-implantitis pada pasien yang menggunakan restorasi implan. Hal ini tentu dapat membahayakan kesehatan gigi dan gingiva juga ketahanan restorasi (Fischer 2012). Di dalam saliva terdapat berbagai biopolimer, yang dapat terikat pada mikroorganisme mulut, yang menyebabkan agregasi. Pembentukan agregat besar (lebih dari 4-8 sel) menghalang-halangi kolonisasi dan menyebabkan hilangnya mikroorganisme dari rongga mulut. Berbagai macam faktor agregasi ini dan juga komponen-komponen saliva lainnya dapat melekat pada permukaan jaringan mulut dan justru menaikkan kolonisasi bakteri. Bahwa faktor-faktor agregasi di dalam saliva adalah juga faktor-faktor adherensi pada permukaan gigi, terbukti dari kenyataan bahwa jika saliva dipreinkubasi dengan Streptoccocus sanguis dan Streptococcus mutans dan dengan hidroksiapatit untuk menginduksi pelikel, perlekatan akan berkurang sampai hanya 10%. Secara umum diketahui bahwa membutuhkan waktu 2-4 jam sebelum mikroorganisme secara klinis dapat ditunjukkan pada permukaan yang dipolis, sedangkan pembentukan pelikel dimulai sejak menit pertama dan tetap berlangsung. Disimpulkan bahwa pembentukan pelikel mendahului permulaan terbentuknya plak (Amerongen 1992). Menurut Mustaqimah (2003), setiap sel bakteri pada umumnya memiliki sifat untuk membelah atau menjadi banyak dalam waktu lebih dari 4 jam, sehingga 8 jam setelah gigi dibersihkan sudah terdapat penyebaran bakteri. Dalam waktu 12 jam setelah penyikatan gigi, bakteri sudah mengalami kolonisasi sebagai massa yang meliputi sebagian besar permukaan gigi. Dalam 24 jam setelah 16 penyikatan gigi tersebut, plak sudah terbentuk secara sempurna dan melekat sangat erat pada tempatnya. Menghilangkan plak dengan teratur adalah pokok penting untuk kesehatan mulut dan pemeliharaan terhadap suatu perbaikannya. Namun disayangkan, plak tidak mudah dideteksi oleh mata yang tidak terlatih. Harus menggunakan bantuan sebuah agen penyingkap plak agar dapat membuatnya terlihat dan dapat digunakan untuk menunjukkan kepada pasien dimana plak melekat pada gigi mereka. Agen penyingkap ini dikenal dengan disclosing agent. Dalam sehari-hari dikenal dengan bahan pewarna untuk mengevaluasi pembersihan gigi yang sudah dilakukan. Bahan pewarna yang biasa digunakan adalah iodine, mercurochrome, bahan pewarna makanan, dan Bismarck brown (Pintaulli dan Hamada 2010). Syarat disclosing agent sebagai zat pewarna adalah warnanya harus kontras dengan warna gigi dalam mulut, dengan kumur-kumur ringan warnanya tidak mudah hilang, rasanya cukup enak sehingga disukai anak-anak, tidak alergi pada mukosa mulut, mempunyai daya kerja yang efisien dalam pencegahan pembentukan plak seperti mengandung bahan antibakteri, bahan antiseptik dan bahan astringent (Fedi, Vernino dan Gray 2005). 4. Pengendalian Plak Menurut Fedi, Vernino dan Gray (2005), pengendalian plak atau kontrol plak merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari penatalaksanaan penyakit rongga mulut terutama penyakit periodontal. Plak kontrol adalah pengambilan dari mikrobial plak dan pencegahan akumulasinya pada permukaan gigi serta pada permukaan gingiva di sekitarnya. Dengan demikian plak kontrol menjadi suatu cara yang efektif dalam hal penanganan dan pencegahan terjadinya gingivitis 17 sehingga dapat pula dicegah terjadinya kelainan yang lebih lanjut yaitu penyakit periodontal. Pengendalian plak dapat dilakukan dengan cara mekanis maupun kimia. Menyikat gigi dengan menggunakan sikat gigi adalah bentuk penyingkiran plak secara mekanis yang merupakan gold standard dari upaya pengendalian plak. Tujuan menyikat gigi antara lain untuk menyingkirkan plak atau mencegah pembentukan plak, membersihkan sisa-sisa makanan, debris atau stain, merangsang jaringan gingiva serta melapisi permukaan gigi dengan fluor. Proses penyikatan gigi tidak lepas dengan penggunaan dentifrices atau pasta gigi. Pasta gigi digunakan bersama dengan sikat gigi untuk membersihkan dan memoles seluruh permukaan gigi. Fungsi utama dari pasta gigi adalah membantu sikat gigi dalam membersihkan permukaan gigi dari pewarnaan gigi dan sisa-sisa makanan, fungsi sekundernya yaitu memperkilat gigi dan mempertinggi kesehatan gingiva serta mengurangi bau mulut (Pintaulli dan Hamada 2010). Upaya mekanik lainnya adalah penggunaan benang gigi atau dental floss untuk menyempurnakan proses pembersihan seluruh permukaan gigi. Dental floss berbentuk benang, ada yang berlapis lilin maupun tidak serta ada yang terbuat dari nilon atau sutra. Floss digunakan untuk menghilangkan plak dan memoles daerah interproksimal gigi serta membersihkan partikel-partikel sisa makanan yang tertinggal dibawah titik kontak (Fedi, Vernino dan Gray 2005). Ditinjau dari sudut bakteriologis, tidak dapat dijamin bahwa tindakan mekanis seperti penyikatan gigi dan flossing yang baik akan dapat menghilangkan semua plak dari permukaan gigi, harus disertai dengan upaya tambahan seperti 18 penggunaan obat kumur untuk memberikan efektivitas pembersihan rongga mulut yang maksimal (Pintaulli dan Hamada 2010). Secara umum, obat kumur merupakan larutan atau cairan yang digunakan untuk membilas rongga mulut dengan sejumlah tujuan antara lain untuk menyingkirkan bakteri perusak, membersihkan sisa makanan yang dapat menyebabkan plak yang tidak terjangkau ketika menyikat gigi, menghilangkan bau tak sedap, mempunyai efek terapi dan menghilangkan infeksi atau mencegah karies gigi (Khoiriah 2012). Dewasa ini sudah beredar berbagai obat kumur yang mengandung bahan antimikroba dan beberapa diantaranya dapat membantu mengendalikan pertumbuhan plak supragingiva dan gingivitis (Fedi, Vernino dan Gray 2005). Pada awalnya, obat kumur digunakan untuk memberikan nafas yang segar. Kebanyakan obat kumur mengandung campuran ammonium, asam benzoate, dan fenol. Sama seperti pasta gigi, pemasaran obat kumur berhubungan dengan rasa, warna, bau, dan sensasi yang diberikan obat kumur tersebut. Sensasi ini diperoleh dengan menambahkan astringent seperti alum, zinc asetat, zinc stearate, zinc sitrat dan asam sitrat. Bila ditambahkan zinc sulfat akan berfungsi sebagai anti plak. Suatu loka karya negara-negara Eropa dalam bidang Periodontology (1994) menyimpulkan bahwa sekarang ini obat kumur yang paling baik adalah bahan kontrol plak kemis seperti chlorhexidine terutama apabila pembersihan gigi secara mekanis tidak mungkin atau sulit dilakukan. Chlorhexidine 0,2% terbukti cukup efektif sehingga mendapat ijin dari Food and Drug Administration di Amerika Serikat untuk dipasarkan dan digunakan hampir di seluruh dunia. Salah satu keuntungannya adalah campuran ini memiliki sifat antibakteri yang bertahan 12 19 jam sampai dilakukan kembali kumur-kumur dengan larutan tersebut (Fedi, Vernino dan Gray 2005). Menurut Schiott (1976), penggunaan obat kumur setiap hari secara terus menerus dapat mengurangi bakteri dalam saliva sebanyak 30-50% dan dalam plak sebanyak 55-97%. Chlorhexidine 0,2% yang digunakan setiap hari dalam bentuk larutan kumur juga terbukti efektif dalam mencegah pembentukan plak. namun, tidak semua obat kumur yang terdapat di pasaran terbebas dari kandungan bahan kimiawi yang berlebihan. Banyaknya zat tambahan yang terkandung dalam beberapa larutan obat kumur, memberikan pertimbangan kepada masyarakat untuk lebih bijaksana dalam menggunakan produk jadi yang telah tersedia. Seiring perkembangan teknologi dan kesadaran akan pentingnya kesehatan, masyarakat cenderung lebih berhati–hati dalam penggunaan larutan berbahan kimia dan lebih memilih menggunakan produk substansi herbal untuk mencegah ketergantungan terhadap zat kimia tersebut. Ekstrak dari buah-buahan dan tanaman menjadi pilihan paling populer di masyarakat sebagai obat-obatan herbal belakangan ini. 5. Indeks Plak Mengukur kebersihan gigi dan mulut merupakan upaya untuk menentukan keadaan kebersihan gigi dan mulut seseorang. Pada umumnya untuk mengukur kebersihan gigi dan mulut digunakan suatu indeks. Indeks adalah suatu angka yang menunjukkan keadaan klinis yang didapat pada saat dilakukan pemeriksaan, dengan cara mengukur luas dari permukaan gigi yang ditutupi oleh plak maupun kalkulus, dengan demikian angka yang diperoleh berdasarkan penilaian yang objektif (Putri, Herijulianti dan Nurjannah 2011). 20 Adapun beberapa indeks yang digunakan untuk mengukur plak, yaitu : a. Indeks plak O‘Leary Indeks plak O‘Leary menggunakan gambar atau grafik yang dapat menunjukkan lokasi plak sehingga memungkinkan dokter gigi dan pasien untuk melihat kemajuan setelah pasien melakukan kontrol plak. Selain itu, gambar ini memudahkan dokter menentukan lokasi penumpukan plak dan bagian mana yang harus lebih ditekankan penyikatan giginya atau pembersihan dengan dental floss. Tahapan dalam penggunaan indeks plak ini adalah sebagai berikut : 1. Gigi dibagi atas 4 bagian yaitu mesial, distal, bukal dan lingual. 2. Sebelum dilakukan pemeriksaan, semua gigi yang hilang ditandai ‗x‘ dan gigi yang masih ada dicatat. Untuk tujuan kontrol plak, semua gigi yang merupakan pontik atau bridge harus diberi skor sama seperti gigi asli karena plak dapat menumpuk di seluruh permukaan gigi. 3. Pasien diinstruksikan berkumur untuk menyingkirkan sisa makanan atau debris. 4. Seluruh permukaan gigi diolesi dengan disclosing agent. Pastikan bahwa daerah pertemuan gigi dan gusi (dentogingival junction) sudah tercakup. 5. Setelah berkumur dengn air, gunakan ujung sonde untuk memastikan ada tidaknya plak di daerah dentogingival junction. Bila dijumpai plak pada permukaan gigi yang berkontak dengan margin gingiva, maka pada kartu diwarnai hitam atau merah. Pemeriksaan dengan menggunakan indeks ini hanya dilakukan pada permukaan yang ada plak dan diberi skor. Untuk yang tidak ada plak dibiarkan 21 kosong, kemudian jumlah total permukaan yang diberi skor ditambahkan dan dibagi dengan jumlah total permukaan yang ada dalam rongga mulut dan dikalikan seratus. Hasil inilah yang merupakan nilai indeks plak pasien. Untuk mengevaluasi perkembangan kontrol plak pasien maka dapat dilakukan dengan menggunakan indeks skor awal dan berikutnya (O‘Leary 1972 cit. Pintaulli dan Hamada 2010). b. Indeks plak Lӧ e & Silness Indeks plak Lӧ e & Silness diindikasikan untuk mengukur skor plak berdasarkan lokasi dan kuantitas plak yang berada dekat margin gingiva. Disarankan untuk menggunakannya bersama dengan indeks gingiva (Lӧ e & Silness 1964) sehingga dapat membantu melihat adanya hubungan plak gigi dengan inflamasi gingiva. Setiap gigi diperiksa empat permukaan yaitu permukaan mesial, distal, lingual dan fasial, kemudian skornya dihitung (Gambar 2.1) dan (Gambar 2.2). Skor berkisar 0 – 1 dikategorikan baik, 1,1 – 2 sedang dan 2,1 – 3 buruk (Tabel 2.1) (Lӧ e & Silness 1964 cit Pintauli dan Hamada 2010). Tabel 2.1. Cara pemberian skor untuk indeks plak Kode 0 1 2 3 Kriteria Tidak ada plak pada gingiva Dijumpai lapisan tipis plak yang melekat pada margin gingiva di daerah yang berbatasan dengan gigi tetangga Dijumpai tumpukan sedang deosit lunak pada saku gingiva dan pada margin gingiva dan atau pada permukaan gigi tetangga yang dapat dilihat langsung Terdapat deposit lunak yang banyak pada saku gusi dan atau pada margn dan gigi tetangga 22 Jumlah seluruh skor dari empat permukaan Untuk satu gigi = 4 Gambar 2.1. Rumus menghitung indeks plak untuk satu gigi (dikutip dari Lӧ e & Silness 1964 cit. Pintauli dan Hamada 2010) Jumlah skor indeks plak Untuk keseluruhan gigi = Jumlah gigi yang ada Gambar 2.2. Rumus menghitung indeks plak untuk keseluruhan gigi (dikutip dari Lӧ e & Silness 1964 cit. Pintauli dan Hamada 2010) c. Indeks Plaque Formation Rate (PFRI) PFRI mengukur pembentukan plak selama satu hari, yaitu penumpukan plak yang terjadi pada gigi selama 24 jam setelah dilakukan pembersihan gigi. Pemahaman tentang pentingnya faktor yang dapat mengontrol pembentukan plak gigi merupakan alasan dibuatnya indeks ini. Prosedurnya meliputi : 1. Pembersihan gigi. 2. Pasien diinstruksikan untuk tidak menyikat gigi atau membersihkan giginya selama 24 jam. 3. Setelah 24 jam, gigi diperiksa untuk melihat keberadaan plak. 4. Setelah permukaan diperiksa yaitu permukaan mesiobukal, distobukal, mesiolingual dan distolingual kecuali permukaan oklusal. Kemudian skor 23 plak dihitung (Gambar 2.3) dan disesuaikan dengan 5 skala perhitungan PFRI (Tabel 2.2) Tabel 2.2. Presentase permukaan gigi yang terkena plak dengan skor PFRI % permukaan gigi yang terkena plak 1 – 10 11 – 20 21 – 30 31 – 40 >40 Skor 1 2 3 4 5 Level Sangat rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi Jumlah permukaan gigi yang ada plak Gambar 2.3. Rumus menghitung PFR (dikutip dari Pintauli dan Hamada 2010) PFR = x 100% Jumlah gigi yang diperiksa x 6 permukaan gigi yang diperiksa Gambar 2.3. Rumus menghitung indeks plak PFRI d. Indeks plak Turesky-Gilmore-Glickman Modification of The Quigley-Hein Indeks plak ini mengukur akumulasi plak permukaan gigi dengan menggunakan skor dari 0 – 5, dimana skor 0 berarti tidak ada plak, skor 1 berarti bercak plak pada cervical margin gigi, skor 2 berarti selapis tipis plak pada cervikal margin gigi (1 mm), skor 3 berarti lapisan plak lebih dari 1 mm namun tidak lebih dari 1/3 permukaan gigi, skor 4 berarti lapisan plak lebih dari 1/3 permukaan gigi namun tidak lebih dari 2/3 permukaan gigi, dan skor 5 berarti lapisan plak pada 2/3 atau lebih permukaan gigi (Carranza 1990 cit. Dewi dkk. 2011). 24 Gambar 2.4. Indeks plak oleh Turesky-Gilmore-Glickman Modification of The Quigley-Hein. Skor 0 = tidak ada plak, skor 1 = bercak plak pada cervical margin gigi, skor 2 = selapis tipis plak pada cervical margin gigi (1 mm), skor 3 = lapisan plak lebih dari 1 mm namun tidak lebih dari 1/3 permukaan gigi, skor 4 = lapisan plak lebih dari 1/3 permukaan gigi namun tidak lebih dari 2/3 permukaan gigi, dan skor 5 = lapisan plak pada 2/3 atau lebih permukaan gigi (dikutip dari Carranza 1990 cit. Dewi dkk. 2011). e. Indeks plak Personal Hygiene Performance (Indeks PHP) Indeks ini pertama kali dikembangkan dengan maksud untuk menilai individu atau perorangan dalam pembersihan plak setelah diberi instruksi menyikat gigi (Podshadley dan Haley 1968 cit Pintaulli dan Hamada 2010 ). Cara pemeriksaan klinis berdasarkan indeks plak PHP adalah sebagai berikut : 1. Digunakan bahan pewarna gigi yang berwarna merah (disclosing agent) untuk memeriksa plak yang terbentuk pada permukaan gigi. 2. Pemeriksaan dilakukan pada mahkota gigi bagian fasial atau lingual dengan membagi tiap permukaan mahkota gigi menjadi lima subdivisi (Gambar 2.5), yaitu D (distal), G (sepertiga tengah gingival0, M (mesial), C (sepertiga tengah), I/O (sepertiga tengah insisal atau oklusal). 25 I O C M D M G C D G Insisif Molar Gambar 2.5. Lima subdivisi permukaan gigi dalam Indeks PHP 3. Pemeriksaan dilakukan secara sistematis pada : a. Permukaan labial gigi insisif pertama kanan atas. b. Permukaan labial gigi insisif pertama kiri bawah. c. Permukaan bukal gigi molar pertama kanan atas. d. Permukan bukal gigi molar pertama kiri atas. e. Permukaan lingual gigi molar pertama kiri bawah. f. Permukaan lingual gigi molar pertama kanan bawah. 4. Cara penilaian plak adalah : Nilai 0 = tidak ada plak, Nilai 1 = ada plak. 5. Cara pengukuran untuk menentukan indeks plak PHP yaitu dengan rumus : jumlah total skor plak seluruh permukaan gigi yang diperiksa IP PHP = Jumlah gigi yang diperiksa 6. Kriteria penilaian tingkat kebersihan mulut berdasarkan indeks plak PHP (Personal Hygiene Performance), yaitu : Sangat baik =0 Baik = 0,1 – 1,7 Sedang = 1,8 – 3,4 Buruk = 3,5 – 5 26 B. Delima Merah (Punica granatum) 1. Deskripsi Delima Merah (Punica granatum) Secara morfologi, tumbuhan delima merah (Punica granatum) merupakan tanaman semak atau perdu meranggas yang dapat tumbuh dengan tinggi mencapai 5-8 meter. Tanaman ini berasal dari Persia dan daerah Himalaya yang terletak di selatan India. Tanaman buah delima tersebar mulai dari daerah subtropik hingga tropik, dari dataran rendah hingga ketinggian di bawah 1000 m dpl. Tanaman ini sangat cocok untuk ditanam di tanah yang gembur dan tidak terendam oleh air, serta air tanahnya tidak dalam (Madhawati 2012). Batang tanaman delima berbentuk kayu ranting yang bersegi, dan percabangan banyak tetapi lemah. Pada ketiak daunnya, terdapat duri. Saat masih muda, warnanya cokelat, dan berubah menjadi hijau kotor setelah tua. Daunnya tunggal dengan tangkai yang pendek dan letaknya berkelompok. Daun delima memiliki bentuk yang lonjong dengan pangkal yang lancip, ujung tumpul, tepi rata, pertulangan menyirip, dan permukaan mengkilap. Panjang daun bisa mencapai 1-9 cm dengan lebar 0,5-2,5 cm (Savitri 2008). Gambar 2.6. Tumbuhan delima (Dapoenk 2013) 27 Delima dapat berbunga sepanjang tahun, bunganya tunggal dengan tangkai pendek, serta keluar di ujung ranting atau ketiak daun yang paling atas. Bunga delima biasanya 1-5 kuntum berada di ujung ranting, berlilin, panjang dan lebarnya masing-masing 4-5 cm, daun kelopak dan penyangganya sama-sama 2-3 cm panjangnya. Bunga delima biasanya berwarna merah, putih dan ungu. Warna bunga dapat menentukan warna daging buah delima di dalamnya (Madhawati 2012). Menurut Desmond (2000) cit Budka (2008), delima merah memiliki kulit buah yang tebal dan warnanya beragam seperti hijau keunguan, putih, coklat kemerahan atau ungu kehitaman. Buahnya berbentuk bulat dengan diameter 5-12 cm, beratnya kurang lebih 100-300 gram, terdiri dari biji-biji kecil, tersusun tidak beraturan, berwarna putih sampai kemerahan. 2. Klasifikasi Ilmiah Buah Delima Merah (Punica granatum) Adapun klasifikasi ilmiah delima merah (Punica granatum) adalah sebagai berikut : - Kerajaan : Plantae - Divisi : Magnoliophyta - Kelas : Magnoliopsida - Upakelas : Rosidae - Ordo : Myrtales - Famili : Lythraceae - Genus : Punica - Spesies : P.granatum - Nama binomial : Punica granatum L. 28 - Sinonim : Punica malus , Linnaeus 1758 (sumber : Budka 2008) Di Indonesia, buah delima dikelompokkan sesuai dengan warnanya, yaitu delima merah, putih dan ungu. Diantara ketiganya, buah delima merah adalah yang paling terkenal dan mudah ditemui. Buahnya berbentuk bulat dengan diameter 5-12 cm. Terdapat bercak-bercak yang agak menonjol dan berwarna lebih tua pada buah tersebut. Buah ini dikenali dengan adanya calyx atau mahkota yang menjadi ciri khasnya (Madhawati 2012). 3. Kandungan Buah Delima (Punica granatum) Delima merah terkenal memiliki banyak kandungan zat aktif pada beberapa bagian tanamannya, antara lain pada bagian akar, buah, bunga, kulit batang dan kulit buahnya. Bagian-bagian tersebut memiliki kandungan kimia yang berbeda-beda pada setiap bagiannya (Savitri 2008). Kandungan kimia kulit buah delima merah mengandung alkaloid pelletierene, granatin, betulic acid, ursolic acid, isoquercitrin, elligatanin, resin, triterpenoid, kalsium oksalat dan pati. Kulit akar dan kulit kayu mengandung sekitar 20% elligatanin dan 0,5-1% senyawa alkaloid, antara lain alkaloid pelletierene (C8H14N0), Pseudopelletierine (C8H15N0), dan metilpelletierene (C8HNO). Alkaloid pelletierine sangat toksik sehingga menyebabkan kelumpuhan cacing pita, cacing gelang dan cacing kremi. Daun mengandung alkaloid, tanin, kalsium oksalat, lemak, sulfur peroksidase (Savitri 2008). Menurut Eibond 2004 cit Sugianto dkk. (2011), di dalam buah delima merah yang sudah matang, terdapat butiran-butiran biji berwarna putih yang dibungkus oleh daging buah. Daging buah delima mengandung banyak air, serta memiliki rasa yang manis keasaman dan manis yang menyegarkan. Selain dapat 29 dikonsumsi secara langsung, buah delima merah dapat dijadikan jus, ekstrak maupun sari buah. Bagian buah delima merah yang dapat dimakan (kurang lebih 50% dari berat total buah) terdiri dari 80% jus dan 20% biji. Jus segar dari buah delima merah mengandung 85% air, 10% gula dan 1,5 % pektin, asam askorbat, dan flavonoid polifenol. Gambar 2.7. Buah Delima merah (Flexmedia 2013) Kandungan polifenol dalam buah delima tergantung dari jenis dan varietasnya yang sebagian besar terdiri dari antosianin, katekin, ellagic tannins, gallic, dan ellagic acid. Polifenol kompleks bersifat antioksidan yang dapat diserap dalam tubuh manusia. Selain polifenol, jus delima juga mengandung vitamin C yang bersifat antioksidan (Buhler and Miranda 2005 cit Sugianto dkk. 2011). Jus buah delima merah mengandung asam sitrat, asam malat, glukosa, fruktosa, maltose, vitamin (A,C), mineral (kalsium, fosfor, zat besi, magnesium, natrium dan kalium) serta tannin (Savitri 2008). Sifat antibakteri yang dimiliki buah delima merah merupakan true antibiotics, dikarenakan tanpa adanya efek samping, manfaat yang penting adalah adanya sifat bakterisid dan bakteriostatik pada bakteri pathogen yang telah resisten terhadap antibiotik sintetis (Khan dan Hanee 2011). 30 Aktivitas antimikrobial delima merah telah banyak diteliti oleh ilmuwan. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Al-Zoreky (2009), membuktikan bahwa ekstrak delima memiliki aktivitas antibakterial melawan beberapa bakteri, termasuk Escherichia coli dan Staphylococcus aureus. Sedangkan dalam penelitian sebelumnya, Burapadaja (1995) menemukan bahwa kulit buah delima merah memiliki aktivitas antimikrobial terhadap Streptococcus aureus dan Pseudomonas aeruginosa (Hulya et al. 2011 cit Kusumo 2013). Wage (1999) melakukan penelitian yang menemukan bahwa tannin yang merupakan salah satu kandungan utama dari buah delima merah mmpu mengisolasi Staphylococcus aureus (44,3%), Streptococcus sp. (18%), Staphylococcus sp. (12,8%). Selain itu, penelitian yang dilakukan Menezes (2006) menunjukkan buah delima merah sebagai antibakteri yang digunakan sebagai alternatif perawatan bakteri plak. Buah delima juga berperan sebagai pengobatan alternatif penyakit inflamasi kronis (Lansky dan Newman 2007). Fungsi antibakteri dan antimikroba juga terlihat pada uji fitoterapi buah delima yang mampu melawan Streptococci strains, Streptococcus mutans, Streptococcus mitis dan Candida albicans. Mikroorganisme-mikroorganisme tersebut merupakan mikroba terbanyak yang terdapat di rongga mulut manusia. Kandungan-kandungan potential yang dimiliki ekstrak buah delima merah bersifat bakteriostatik dan bakterisid. Tannin merupakan basis aktivitas antibakterial dengan merusak membran sel yang menyebabkan kebocoran intraseluler, flavonoid memiliki efek antibakteri karena kemampuannya berinteraksi dengan DNA bakteri, alkaloid mampu mengganggu komponen penyusun peptidoglikan, sehingga dinding sel bakteri tidak terbentuk utuh (Smullen et al. 2007) 31 4. Manfaat Buah Delima merah (Punica granatum) Manfaat terbaik dari buah delima merah dalam perawatan gigi adalah buah delima merah memiliki bahan antibakteri dan antivirus yang dapat membantu untuk mengurangi efek plak pada gigi (Madhawati 2012). Buah delima merah (Punica granatum) memiliki kandungan antioksidan 3 kali lebih banyak dibandingkan wine dan teh hijau dengan kandungan flavonoid yang berperan penting dalam mencegah radikal bebas dalam tubuh, sekaligus memperbaiki sel-sel tubuh yang rusak serta memberikan perlindungan pada kulit. Sehingga tidak jarang buah delima menjadi salah satu bahan utama dalam berbagai macam produk perawatan kulit. Antioksidan yang terkandung dalam buah delima juga membantu mencegah oksidasi LDL atau kolesterol jahat yang menyebabkan penyumbatan pembuluh darah (Madhawati 2012). Buah delima merah mengandung zat tannin yang tinggi, yaitu salah satu senyawa yang terdapat dalam tanaman yang merupakan salah satu komponen astringent dengan kemampuan mengikat dan mengendapkan protein sehingga bisa diaplikasikan dalam pengobatan perdarahan (hemostatic), ulkus peptikum, wasir dan diare dengan cara menyusutkan selaput lendir usus sehingga cairan diare berkurang (Madhawati 2012). BAB III METODE PENELITIAN A. Rancangan Penelitian Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian eksperimental semu atau studi intervensional (Alatas dkk. 2011). Dengan pendekatan pre test – post test control group design. B. Identifikasi Variabel 1. Variabel pengaruh : sari buah delima merah 2. Variabel terpengaruh : akumulasi plak 3. Variabel terkendali : volume pemberian sari buah delima merah C. Definisi Operasional 1. Sari buah delima merah adalah daging buah delima merah yang dibuat jus dengan cara diblender kemudian disaring dengan kasa steril dan dihilangkan ampasnya yang akan digunakan sebagai larutan kumur. 2. Akumulasi plak adalah banyaknya plak yang terlihat setelah pewarnaan oleh larutan disclosing agent kemudian dilakukan pengukuran. 3. Volume pemberian sari buah delima merah adalah sari buah delima merah sebanyak 20 ml perorang untuk digunakan berkumur. 32 33 D. Waktu dan Tempat Penelitian Penelitian diadakan di ruang Preklinik Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Mahasaraswati Denpasar, pada tanggal 12 Agustus – 31 Agustus 2013 pukul 10.00 – selesai WITA. E. Subyek Penelitian 1.Populasi Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Mahasaraswati Denpasar. 2.Teknik pengambilan sampel Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah teknik purposive sampling (Sastroasmoro 2011). Dengan kriteria : a. Inklusi yaitu OH baik, usia 19-23 tahun, menandatangani inform consent dan bersedia mendapat perlakuan sesuai dengan alur penelitian. b. Eksklusi yaitu memiliki kelainan sistemik, perokok berat, menggunakan protesa atau bahel, terdapat karies servikal dan crowded anterior. Menurut Khairani (2009), central limit theorem adalah cara untuk menentukan jumlah sampel walaupun distribusi populasi tidak diketahui, distribusi samplingnya akan menjadi normal jika jumlah sampelnya mencukupi yaitu lebih besar atau sama dengan 30 (n≥30). Jadi jumlah sampel yang digunakan pada penelitian ini sebanyak 40 orang. F. Instrumen Penelitian Instrumen penelitian yang digunakan adalah Plaque Index (Index Plaque Personal Hygiene Performance). Indeks plak PHP adalah angka yang 34 menunjukkan jumlah total skor plak seluruh permukaan gigi yang diperiksa dibagi jumlah seluruh gigi yang diperiksa (Podshadley dan Haley 1968 cit Pintauli dan Hamada 2010). Gigi yang diperiksa dalam penelitian ini menggunakan plak indeks, permukaan plak indeks yang dinilai adalah permukaan labial dan lingual dengan membagi tiap permukaan gigi menjadi 5 subdivisi yaitu D (distal), G (1/3 tengah gingiva), M (mesial), C (1/3 tengah), I/O (1/3 tengah insisal/oklusal). Pemeriksaan dilakukan secara sistematis pada region : 1. Permukaan labial gigi insisif pertama kanan atas. 2. Permukaan labial gigi insisif pertama kiri bawah. 3. Permukaan bukal gigi molar pertama kanan atas. 4. Permukan bukal gigi molar pertama kiri atas. 5. Permukaan lingual gigi molar pertama kiri bawah. 6. Permukaan lingual gigi molar pertama kanan bawah. Cara pengukuran untuk menentukan indeks plak PHP dengan rumus : Jumlah total skor plak seluruh permukaan gigi yang diperiksa IP PHP = Jumlah gigi yang diperiksa 35 Cara penilaian plak adalah : Nilai 0 = tidak ada plak dan Nilai 1 = ada plak. Kriteria penilaian indeks plak PHP (Personal Hygiene Performance) yaitu : Sangat baik (0) Baik (0,1 – 1,7) Sedang (1,8 – 3,4) Buruk (3,5 – 5) G. Alat dan Bahan Alat : 1. Neerbecken 2. Pinset 3. Kaca mulut 4. Sonde 5. Gelas ukur 6. Gelas minum 7. Masker 8. Handscoon 9. Cotton pellet 10. Alat tulis 11. Form penelitian Bahan : 1. Sari buah delima merah 2. Disclosing agent 3. Air putih 36 H. Jalannya penelitian 1. Alat dan bahan yang diperlukan dipersiapkan terlebih dahulu. 2. Sebelum dilakukan penelitian, calon sampel diminta untuk mengisi dan menandatangani inform consent untuk kesediaan menjadi sampel. 3. Menjelaskan jalannya penelitian kepada subjek penelitian dan menjelaskan hal-hal yang harus dilakukan selama penelitian dilaksanakan. 4. Pada penelitian pertama, sebanyak 40 sampel diberikan perlakuan dengan mengoleskan disclosing agent, kemudian dilakukan pemeriksaan dan dinilai agar mendapat indeks plak awal perorangan. Sebagai kelompok kontrol, sampel diinstruksikan berkumur dengan air putih sebanyak 20 ml selama 1 menit. Setelah berkumur, skor plak dicatat kembali dan dimasukkan ke dalam tabel. 5. Pada penelitian kedua, dilakukan seminggu kemudian. Sebanyak 40 sampel tersebut kembali diberikan perlakuan dengan mengoleskan disclosing agent, kemudian dilakukan pemeriksaan dan dinilai agar mendapat indeks plak awal perorangan. Sebagai kelompok perlakuan, sampel diinstruksikan berkumur dengan sari buah delima merah sebanyak 20 ml selama 1 menit. Setelah berkumur, skor plak dicatat dan dimasukkan ke dalam tabel. 6. Hasil pengukuran dicatat pada form yang telah tersedia. I. Analisis Data Data yang telah diperoleh dari penelitian ini dimasukkan ke dalam tabel untuk pengamatan dan pengkajian data. Data kemudian dianalisis dan diolah dengan menggunakan SPSS Windows. 37 1. Analisis deskriptif merupakan salah satu jenis analisis dengan memberikan gambaran (deskripsi) mengenai suatu data yang diperoleh. 2. Uji Normalitas dan Homogenitas. a. Uji Normalitas dengan menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov. b. Uji Homogenitas dengan menggunakan uji Lavene‘s Test 3. Uji Efek Perlakuan a. Bagi data yang berdistribusi normal dan homogen, maka digunakan uji statistik parametrik yaitu : 1) Paired sample T-Test untuk analisis perbandingan pre test dan post test pada masing-masing kelompok. 2) Independent Sample T-Test untuk analisis perbandingan kelompok perlakuan atau kelompok kontrol. BAB IV HASIL PENELITIAN A. Karakteristik Responden Responden yang diperiksa dalam penelitian ini adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Mahasaraswati Denpasar berjumlah 40 orang sebagai sampel kontrol dan perlakuan. Karakteristik sampel pada penelitian ini akan disajikan dalam tabel 4.1. Tabel 4.1. Karakteristik sampel Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin Karakteristik Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Total Umur (tahun) 19 20 21 23 Total Jumlah Sampel 15 25 40 2 10 24 4 40 Persentase (%) 37.5 62.5 100 5 25 60 10 100 B. Analisis Data Statistik 1. Uji Normalitas dan Homogenitas Data Hasil penelitian yang diperoleh dari masing-masing kelompok diuji normalitasnya dengan menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov dan diuji homogenitasnya dengan uji Lavene‘s Test. Dari semua data diperoleh hasil p > 0.05, sehingga data berdistribusi normal dan homogen. 38 39 2. Analisis Efek Berkumur Sari Buah Delima Merah terhadap Penurunan Akumulasi Plak Gigi Dari analisis menggunakan T-Test antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan, menghasilkan data yang menunjukkan hasil dari uji parametrik Paired Sampel T-Test, adalah sebagai berikut : Tabel 4.2. Rerata skor akumulasi plak gigi sebelum dan sesudah diberikan perlakuan Kelompok Kontrol Perlakuan Pre 3.39 2.75 Post 2.72 0.86 Beda Rerata 0.67 1.88 T 17.139 22.813 p 0.000 0.000 Berdasarkan hasil dari uji Paired T-Test pada tabel 4.2 di atas, dapat dilihat bahwa beda rerata skor akumulasi plak gigi pada kelompok kontrol adalah sebesar 0.67, sedangkan pada kelompok perlakuan sebesar 1.88. Analisis data dengan uji Paired Sample T-Test diperoleh bahwa terjadi penurunan akumulasi plak gigi secara signifikan karena nilai p < 0.05 dari perbedaan rata-rata nilai indeks plak awal dan akhir pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan. Diagram 4.1. Penurunan skor akumulasi plak gigi masing-masing kelompok 3.5 Skor Akumusi Plak Gigi 3 2.5 2 Pre 1.5 Post 1 0.5 0 Kontrol Perlakuan 40 3. Analisis Penurunan Akumulasi Plak Gigi Antar Kelompok Analisis data selisih skor akumulasi plak pada gigi antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan dengan menggunakan uji Independent Sample TTest. Tabel 4.3. Independent Sample T-Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference F Hasil Equal variances assumed Equal variances not assumed Sig. 17.080 .000 t 12.993 Sig. (2Mean Std. Error tailed) Difference Difference df Lower Upper 78 .000 -1.19500 .09197 -1.37810 -1.01190 - 53.095 12.993 .000 -1.19500 .09197 -1.37946 -1.01054 Dari tabel 4.3 di atas dapat dilihat nilai ―p‖ (sig. (2-tailed) antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan sebesar 0.000 (p < 0.05), menunjukkan bahwa Ho ditolak yang artinya terdapat perbedaan yang signifikan terhadap selisih rata-rata penurunan akumulasi plak gigi antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan. Sehingga dapat dinyatakan bahwa pemberian sari buah delima merah (Punica Granatum) memberikan pengaruh yang signifikan terhadap penurunan akumulasi plak gigi. BAB V PEMBAHASAN Rongga mulut manusia pada saat lahir umumnya dalam keadaan steril. Namun beberapa saat kemudian mikroorganisme mulai bermunculan dan melekat pada beberapa bagian rongga mulut. Bakteri sebagian besar terdapat di dalam saliva, pada lidah dan pipi, pada permukaan gigi, terutama daerah fisura dan leher gingiva (Manson dan Eley 1989). Dalam jangka waktu tertentu, koloni bakteri di dalam rongga mulut akan membentuk suatu lapisan tipis yang dapat melekat erat pada permukaan gigi yang disebut dengan plak (Armasastra 2011). Plak gigi dapat menjadi suatu substansi utama penyebab penyakit di dalam rongga mulut. Oleh sebab itu perlu dilakukan pengendalian plak dengan cara mekanis maupun kimia (Fedi, Vernino dan Gray 2005). Sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh Pintaulli dan Hamada (2010) bahwa pengendalian plak secara mekanis yang berupa penyikatan gigi dan flossing harus disertai dengan upaya tambahan seperti penggunaan obat kumur untuk memberikan efektivitas pembersihan rongga mulut. Secara umum obat kumur merupakan larutan atau cairan yang digunakan untuk membilas rongga mulut dengan tujuan untuk membersihkan sisa makanan yang dapat menyebabkan plak yang tidak terjangkau ketika menyikat gigi, menghilangkan bau tak sedap, mempunyai efek terapi dan menghilangkan infeksi serta mencegah karies gigi (Khoiriah 2012). 41 42 Berdasarkan penelitian yang diakukan terdapat 40 sampel yang diantaranya berjenis kelamin perempuan sebanyak 25 orang dan laki-laki sebanyak 15 orang pada rentang usia 19-23 tahun. Hasil uji menggunakan uji Paired T-Test didapatkan bahwa nilai p < 0.05 yang menunjukkan bahwa penurunan indeks plak terjadi pada kelompok kontrol dan perlakuan. Berdasarkan Independent Sample T-Test didapatkan bahwa nilai p < 0.05 sehingga ada perbedaan yang signifikan antara kelompok kontrol yang berkumur air putih dengan kelompok perlakuan yang berkumur dengan sari buah delima merah (Punica granatum). Hasil penelitian diatas menunjukkan penggunaan bahan alami sebagai pengganti obat kumur berbahan kimia telah banyak dipilih masyarakat. Salah satunya adalah memanfaatkan sari buah delima merah (Punica granatum) sebagai obat kumur. Daging buah delima merah memiliki kandungan polifenol yang terdiri dari antosianin, katekin, ellagic tannins, gallic dan ellagic acid. Sari buah delima juga mengandung vitamin C yang bersifat antioksidan (Buhler dan Miranda 2005 cit. Sugianto dkk. 2011). Sifat antibakteri yang dimiliki buah delima merah merupakan true antibiotics, dikarenakan tanpa adanya efek samping, manfaat yang penting adalah adanya sifat bakterisid dan bakteriostatik pada bakteri patogen yang telah resisten terhdap antibiotik sintetis (Khan dan Hanee 2011). Tannin yang merupakan salah satu kandungan utama dari buah delima merah mampu mengisolasi Staphylococcus aureus (44,3%), Streptococcus sp. (18%) dan Staphylococcus sp. (12,8%) ( Min et al. 2010). 43 Hasil penelitian yang diperoleh data bahwa setelah satu menit berkumur dengan sari buah delima merah terjadi penurunan akumulasi plak secara signifikan, sedangkan berkumur dengan menggunakan air putih tidak terjadi penurunan akumulasi plak secara signifikan. Hal ini dikarenakan berkumur dengan air putih yang tidak mengandung antibakteri hanya melarutkan dekstran ikatan α (1-6) pada plak gigi namun tidak menghambat pertumbuhan dan aktivitas bakteri yang terus membentuk plak baru setiap saat. Sedangkan responden yang berkumur dengan menggunakan sari buah delima merah mengalami penurunan akumulasi plak yang signifikan dikarenakan selain melarutkan dekstran α (1-6), sari buah delima memiliki kandungan tannin yang merupakan basis aktivitas antibakterial dengan merusak membran sel yang menyebabkan kebocoran intraseluler. Selain itu, kandungan flavonoid pada buah delima merah memiliki efek antibakteri karena kemampuannya berinteraksi dengan DNA bakteri dan alkaloid mampu mengganggu komponen penyusun peptidoglikan, sehingga dinding sel bakteri tidak terbentuk utuh ( Smullen et al. 2007). Kandungan buah delima merah yang bersifat bakterisid dan bakteriostatik menyebabkan aktivitas bakteri terhambat dan pembentukan plak setelah berkumur sari buah delima merah dapat diturunkan,. Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh, diketahui bahwa bakteri yang terdapat di dalam plak gigi akan mampu berkembang biak dan tumbuh secara terus menerus serta melekat erat pada permukaan gigi apabila tidak dilakukan upaya pengendalian. Namun, karena kandungan tannin, saponin, polifenol, flavonoid dan triterpen pada sari buah delima, pertumbuhan Streptococcus mutans, Streptococcus mitis dan Candida albicans dapat dihambat sehingga 44 penurunan akumulasi plak gigi akan terjadi secara signifikan yang dapat mempengaruhi penurunan resiko penyakit rongga mulut terutama penyakit periodontal (Smullen et al. 2007). BAB VI SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan Dari hasil penelitian dan analisis data maka dapat diperoleh kesimpulan bahwa berkumur dengan sari buah delima merah (Punica granatum) dapat menurunkan akumulasi plak gigi. B. Saran Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh, peneliti dapat memberikan saran sebagai berikut : 1. Delima merah (Punica granatum) memiliki kandungan buah yang sangat baik bagi kesehatan rongga mulut. Sari buah delima merah bermanfaat sebagai alternatif obat kumur dalam upaya mengendalikan pertumbuhan plak gigi secara alami dan mudah di dapat sehingga disarankan agar masyarakat dapat menerapkannya dalam kehidupan sehari-hari guna menjaga kesehatan gigi dan mulutnya. 2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui pengaruh berkumur sari buah delima merah (Punica granatum) terhadap penurunan akumulasi plak dengan frekuensi pemberian yang lebih lama, dengan jumlah sampel yang lebih banyak serta dengan metode pengambilan sari buah yang berbeda untuk memberikan hasil yang lebih baik. 45 DAFTAR PUSTAKA Alatas, H., Karyomanggolo, W.T., Musa, D.A., dan Boediarso, A. 2011, Desain penelitian, Dalam Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis, Sastroasmoro, dkk., Ed. 4. Jakarta : Sagung Seto. Alburuda, F. dan Merdana, P. P. G. 2011, Obat Kumur Herbal Dari VCO, The Hijau Dan Peppermint Sebagai Inovasi Baru Minuman Herbal Yang Berasa Enak dan Segar, Program kreativitas Mahasiswa, Universitas Jember, Jember. Amerongen, A.V.N. 1992, Ludah dan Kelenjar Ludah Arti Bagi Kesehatan Gigi, Penerjemah : R. Abyono, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta. Anita, Y. 2009, Daya Hambat Ekstrak Kulit Buah Delima Putih Terhadap Pertumbuhan Streptococcus mutans (in vitro), Surabaya : Universitas Airlangga. Armasastra, B., 2011, Paradigma Baru Pencegahan Karies Gigi, Lembaga Penerbit Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia, Jakarta. Besford, J., 1996, Mengenal Gigi Anda, Penerjemah : Budiman, J.A., ARCAN, Jakarta. Buah Delima Merah [Homepage of Flexmedia], [Online]. 2013, Available : http//www.google.com/flexmedia/buah/delima/merah/ Budka,F. 2008. Active Ingredients, Their Bioavailibility and The Health Benefit of Punica Granatum Linn (Pomegranate). Accessed : 10-12-2009. Burapadaja, S. and A. Bunchoo. 1995. Antimicrobial activity of tannins from Terminalia citrine. Planta Medica, 61: 365. Carranza, F.A. 1990. Glickman’s Clinical Periodontology, 7th Ed. W. B. Saunders Company, Philadelphia. Cawson, R.A., Odell, E.W., Porter, S., 2002, Cawson’s Essential of Oral Pathology and Oral Medicine, 7th Ed. Elseiver, Philadelphia. Costerton, J.W., Cheng, K.J. dan Geesey, C.G. 1987, Bacterial Biofilms in Nature and Disease, Ann Rev Microbial 41:435-464. Christersson, L.A., Slots, J., Zamboon, J.J. et al. 1985, Transmission and colonization of Actinobacillus actynomycetemcomitans in localized juvenile periodontitis, J Periodontal vol.56, hal. 127-131. Dapoenk 2013, Gambar Tumbuhan Delima [Homepage of Google], [Online]. Available: http//www.google.com/dapoenk2013/tanaman/delima/ Desmond, T. 2000, Tropical Fruit of Indonesia, Archipelago Press. 46 47 Dewi, S., Winarsih, S., dan Natasha, D.P. 2011, Uji Efektivitas Kulit Buah Delima (Punica Granatum) Sebagai Antimikroba Staphylococcus aureus Penyebab Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak di Rumah Sakit dan Komunitas Secara In Vitro. Malang : Universitas Brawijaya. Eley, B.M., Soory, M., Manson, J.D., 2010, Periodontics, 6th Ed. Elseiver, China. Enda, F.A. 2012, Pegaruh Pemberian Larutan Ekstrak Jeruk Nipis (Citrus aurantifolia) terhadap Pembentukan Plak Gigi, Skripsi, Universitas Diponegoro, Semarang. Fedi, F.P., Vernino, A.R., Gray, J.L. 2005, Silabus Periodonti, Penerjemah : Amaliya, EGC Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta. Fischer, K., 2012, Scientific Documentation Plaque Test, Ivoclar Vivadent, Hamburg. Hamsar, A. 2006, Perbandingan Sikat Gigi yang Berbulu Halus (Soft) dengan Sikat Gigi Berbulu Sedang (Medium) Terhadap Manfaatnya menghilangkan Plak Pada Anak Usia 9-12 tahun di SD negeri 060830 Kecamatan Medan Petisah tahun 2005. Jurnal Ilmiah Panmed. Vol. 1, No. 1, Medan. Hebbal, M., Ankola, A.V., Sharma, R, Johri, S. 2012, ‗Effectiveness of Herbal and Fluoridated Toothpaste on Plaque and Gingival Scores Among Residents of a Working Women’s Hotel‘, Oral Health Prev Dent, Vol. 10, No. 4, India. Irene. 2011, Daya Hambat Ekstrak Kulit Buah Delima Putih dalam Menghambat Pembentukan Dental Biofilm pada Stphylococcus Aureus in vitro. Malang : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya. Jurenka, J. 2008, ‗Therapeutic Application of Pomegranate (Punica Granatum L.) : A Review’, Alternative Medicine Review, Vol. 13, No. 2, Dover. Kolenbrander, P.E. 1988, Intergenic Coaggregation Among Human Oral Bacteria and Ecology of Dental Plaque, Ann Rev Microbiol 42:627-656. Kolenbrander, P.E., Anderson, R,N., and Moore, L.V. 1989, Coaggregation of Fusobacterium Nucleatum, Selenomonas flueggei, Selenomonas infelix, Selenomonas sputigena with Strains from 11 Genera of Oral Bacteria, Infect Immun 57:3194-3203. Kusumo, D.A. 2013, Konsentrasi Hambat Minimal (KHM) dan Konsentrasi Bunuh Minimal (KBM) Ekstrak Buah Delima Merah (Punica granatum linn) terhadap Enterococcus faecallis. Surabaya : Universitas Airlangga. Khairani. 2009, Analisis Variabel, Skripsi, Universitas Indonesia, Jakarta. Khoiriah, T. 2012, Haruskah Kita Menggunakan Obat Kumur SetelahMenggosok Gigi?, [Online], Available : tutikhoi.wordpress.com/2012/05/13/peranan-obatkumur—bagi-kesehatan-mulut-dan-gigi/. html [17 Juni 2013] 48 Lansky, E.P., Newman, R.A. 2007, Punica Granatum (Pomegranate) and It’s Potential for Prevention and Treatment of Inflammation and Cancer. J Ethnopharmacol. Ed. 109, No. 2, hlm : 177-206. Louba, B. 2007, What Are The Medical Properties of Pomegranates?. Journal of Chinese Clinical Medicine. 2 (9) (21 Agustus 2008). Manson, J. D. dan Eley, B.M. 1993, Buku Ajar Periodonti, Ed. Ke-2, Penerjemah : Anastasia S, Hipokrates, Jakarta. Marsh, P.D. dan Martin, M.V. 1999, Oral Microbiology, 4th Ed. Planta Tree, Oxford. Marsh, P.D. 2006, Dental Plaque as a Biofilm and Microbial Community Implication for Health and Disease. BMC Oral Health2006,6 (suppl 1) : S14 Madhawati, R. 2012, Si Cantik Delima (Punica granatum) Dengan Sejuta Manfaat Antioksidan sebagai bahan Alternatif Alami Tampil Sehat dan Awet Muda‘, Universitas Negeri Malang, malang. Menezes SM, Cordeiro LN, and Viana GS: Punica granatum (pomegranate) extract is active against dental plaque. Journal of Herbal Pharmacology 2006; 6(2):79-92. Moore, W.E.C. 1987, Microbiology of Periodontal Disease, J Periodontal Res vol 2, hal. 335-341. Mustaqimah, D.N. 2003, Gingiva yang Mudah Berdarah dan Pengelolaannya, J Kedokteran Gigi Universitas Indonesia, Vol. 10, No.1, hlm. 50-56. Newman, M. G., Takey, H. H., Carranza, F.A. 2002, Carranza’s Clinical Periodontology, WB Saunders, vol. 9, no. 651, hlm. 74. Pintauli, S., dan Hamada, T., 2010, Menuju Gigi dan Mulut Sehat, USU Press, Medan. Putri, M.H., Herijulianti, E., dan Nurjannah, N., 2011, Ilmu Pecegahan Penyakit Jaringan Keras dan Jaringan Pendukung Gigi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Putti, F.D. 2008, Pengaruh Konsumsi Permen Karet yang Mengandung Xylitol Terhadap Pembentukan Plak Gigi, KTI, Universitas Diponegoro, Semarang. Overman, P.R. 2000, Biofilm : A New View of Plaque. J Contemp Dent. Pract 2000 15;1(3);18-29. Quirynen, M., Teughels, W., Haake, S.K. 2006, Microbiology of Periodontal Disease, dalam Carranza‘s Clinical Periodontology, Ed. Ke-10, Saunders Elseiver, California. Ramadhan, A.G., 2010, Serba Serbi Kesehatan Gigi dan Mulut, Bukunѐ , Jakarta. 49 Reynald, J. 2003, Martindale The Extra Pharmacoepoeia. 30th ed. London : The Pharmaceutical Press. Roeslan, B.O., 2002, Imunologi Oral Kelainan di Dalam Rongga Mulut, Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Sastroasmoro, S dan Ismael, S. 2011. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Jakarta: Sagung Seto. Savitri, E.S. 2008, Rahasia Tumbuhan Berkhasiat Obat Perspektif Islam, UIN Press, Malang. Seneviratne, C.J., Zhang, C.F., Samaranayake, L.P. 2011, ‗Dental Plaque Biofilm in Oral Health and Disease‘, J Dent Res, vol. 14, no. 2, hlmn. 87-94. Sugianto dan Lidyawati, N. 2011, Pemberian Jus Delima Merah (Punica granatum) Dapat Meningkatkan Kadar Glutation Peroksidase Darah Pada Mencit (Mus musculus) Dengan Aktivitas Fisik Maksimal. Tesis : Program Magister, Program Studi ilmu Biomedik, Program Pascasarjana. Denpasar : Universitas Udayana. Scransky, S.S., Gibbons, R.S., and Dale, A.C. 1963, The Microbiota of the Gingival Crevice of Man. I. Total Microscopic and Viable Counts of Specific Microorganisms, Arch Oral Biologic, vol. 8, hal. 275-279. Smullen, J., Finnei, M., Storey, D.M., and Foster, H.A. 2012, Prevention of Artificial Dental Plaque Formation in vitro by Plant Extracts. Journal of Applied Microbiology, Centre for Parasitology and Disease Research, School of Environment and Life Sciences, University of Salford, Manchester, M5 4WT, U.K. Syamsuhidayat, S. dan Hutapea, R. 2001, Inventaris Tanaman Obat Indonesia. Jakarta : Depkes RI. Thaweboon, S., Nakaparksin, J., Thaweboon, B. 2011, ‗Effect of Oil Pulling on Oral Medicine‘, Asia J public Health, Vol. 2, No. 2, Thailand. LAMPIRAN 50 51 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : tahun Dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian yang berjudul ―Efektivitas Berkumur Sari Buah Delima Merah (Punica granatum) Terhadap Penurunan Akumulasi Plak Gigi‖. Penelitian ini akan dilakukan oleh Ade Indah Pratiwi (NPM:027/G/10), dengan disetujui oleh drg. Yanuaris Widagdo, M.Kes selaku pembimbing I. Dan selama penelitian berlangsung saya akan bertindak kooperatif serta mengikuti arah dari peneliti. Mengetahui, Denpasar, Agustus 2013 Pembimbing I Drg. Yanuaris Widagdo, M.Kes ( 52 ) 53 Indeks Plak Kontrol Nama : Umur : Kelamin : L/P 16 11 26 2 46 31 36 16 (Bukal) Oklusal Distal Mesial Gingival Central Total 11 (Labial) Insisal Distal Mesial Gingival Central Total 26 (Bukal) Oklusal Distal Mesial Gingival Central Total 46 (Lingual) Oklusal Distal Mesial Gingival Central Total 31 (Labial) Insisal Distal Mesial Gingival Central Total 36 (Lingual) Oklusal Distal Mesial Gingival Central Total Total Indeks Plak Sampel Awal: + + + + + = = Total Indeks Plak Sampel Akhir: + + + + + = = 54 Indeks Plak Perlakuan Nama : Umur : Kelamin : L/P 16 11 26 2 46 31 36 16 (Bukal) Oklusal Distal Mesial Gingival Central Total 11 (Labial) Insisal Distal Mesial Gingival Central Total 26 (Bukal) Oklusal Distal Mesial Gingival Central Total 46 (Lingual) Oklusal Distal Mesial Gingival Central Total 31 (Labial) Insisal Distal Mesial Gingival Central Total 36 (Lingual) Oklusal Distal Mesial Gingival Central Total Total Indeks Plak Sampel Awal: + + + + + = = Total Indeks Plak Sampel Akhir: + + + + + = = 55 TABEL HASIL PENELITIAN BERKUMUR DENGAN SARI BUAH DELIMA MERAH No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Pre 3,5 3,8 3 3,3 3,7 3,7 3,3 3,5 3,3 2,7 3,3 3,2 3 3,7 3,6 3,3 3,4 3,2 3 3,1 3,3 3,4 3,4 3,1 3,3 3 3 3,1 3,4 3,6 3,1 3,7 3,2 3,1 3,7 3,8 3,7 4 4,1 4,3 Kontrol Post Selisih 3 0,5 3,3 0,5 2,3 0,7 2,7 0,6 2,3 1,4 2,5 1,2 3,2 0,1 3,3 0,2 2,3 1 2 0,7 2,8 0,5 2,6 0,6 2,3 0,7 3 0,7 3,1 0,5 2,5 0,8 3,1 0,3 2,8 0,4 2,5 0,5 2,2 0,9 2,4 0,9 2,6 0,8 2,7 0,7 2,5 0,6 2,8 0,5 2,5 0,5 2,6 0,4 2,5 0,6 2,6 0,8 2,7 0,9 2,6 0,5 2,9 0,8 2,6 0,6 2,4 0,7 2,9 0,8 2,9 0,9 2,8 0,9 3,2 0,8 3,4 0,7 3,7 0,6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Pre 2,6 2,6 2,6 2,5 2,5 3,3 2,1 3 2,5 2,1 2,8 2,1 2,1 2,6 2,6 2,3 2,8 2,8 3,3 3,8 3 3,5 2,7 1,2 3 2,6 3,2 3 3,2 1,2 2,3 2,7 2,5 2,8 3,1 3 3,2 3,7 3,5 3,6 Perlakuan Post Selisih 1,1 1,5 1,3 1,3 1 1,6 0,3 2,2 0,3 2,2 0,3 3 1,1 1 0,8 2,2 0,8 1,7 0,5 1,6 0,6 2,2 0,1 2 0,3 1,8 0,3 2,3 0,6 2 0,6 1,7 1,6 1,2 0,6 2,2 1,5 1,8 1,9 1,9 0,8 2,2 1,3 2,2 0,8 1,9 0,8 0,4 0,6 2,4 1 1,6 1,8 1,4 0,8 2,2 0,8 2,4 0,5 0,7 0,8 1,5 0,8 1,9 1 1,5 0,9 1,9 1 2,1 0,5 2,5 1,5 1,7 1 2,7 1,2 2,3 1,1 2,5 56 Uji Normalitas Uji Normalitas Perlakuan Case Processing Summary Cases Valid Tahap N Perlakuan Pre Post Missing Percent N Total Percent N Percent 40 100.0% 0 .0% 40 100.0% 40 100.0% 0 .0% 40 100.0% Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Tahap Statistic Perlakuan Pre df .131 Post .136 a. Lilliefors Significance Correction Shapiro-Wilk Sig. Statistic df Sig. 40 .080 .950 40 .074 40 .061 .960 40 .174 Uji Normalitas Kontrol Case Processing Summary Cases Valid Tahap Kontrol N Missing Percent N Total Percent N Percent Pre 40 100.0% 0 .0% 40 100.0% Post 40 100.0% 0 .0% 40 100.0% Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Tahap Kontrol Pre Statistic .137 Post .137 a. Lilliefors Significance Correction df Shapiro-Wilk Sig. Statistic df Sig. 40 .055 .960 40 .171 40 .058 .971 40 .374 57 Uji Homogenitas Test of Homogeneity of Variances Levene Statistic Kontrol Perlakuan .171 1.944 df1 df2 1 1 Sig. 78 78 .680 .167 df Mean Square ANOVA Sum of Squares Kontrol Perlakuan Between Groups 8.978 1 8.978 Within Groups 9.750 78 .125 Total 18.728 79 Between Groups Within Groups 71.064 19.811 1 78 Total 90.875 79 71.064 .254 F Sig. 71.828 .000 279.796 .000 58 Hasil Pengolahan Data dengan Menggunakan Paired Sample T-Test untuk Kelompok Kontrol Paired Samples Statistics Mean Pair 1 N Std. Deviation Std. Error Mean Pre_Kontrol 3.3975 40 .34156 .05400 Post_Kontrol 2.7275 40 .36514 .05773 Paired Samples Correlations N Pair 1 Pre_Kontrol & Post_Kontrol Correlation 40 Sig. .757 .000 Paired Samples Test Paired Differences Mean Pair 1 Pre_Kontrol Post_Kontrol .67000 Std. Deviation Std. Error Mean .24724 .03909 95% Confidence Interval of the Difference Lower .59093 Upper t .74907 17.139 df 39 Sig. (2tailed) .000 59 Hasil Pengolahan Data dengan Menggunakan Paired Sample T-Test untuk Kelompok Perlakuan Paired Samples Statistics Mean Pair 1 N Std. Deviation Std. Error Mean Pre_Perlakuan 2.7500 40 .57289 .09058 Post_Perlakuan .8650 40 .42399 .06704 Paired Samples Correlations N Pair 1 Pre_Perlakuan & Post_Perlakuan Correlation 40 Sig. .483 .002 Paired Samples Test Paired Differences Mean Pair 1 Pre_Perl 1.88500 akuan Post_Pe rlakuan 95% Confidence Interval of the Difference Std. Std. Error Deviation Mean Lower Upper .52259 t df .08263 1.71787 2.05213 22.813 39 Sig. (2tailed) .000 60 Independent Sample T-Test Pada Kelompok Kontrol dan Perlakuan Group Statistics Kelompok Hasil N Mean Std. Deviation Std. Error Mean Kontrol 40 .6950 .23088 .03651 Perlakuan 40 1.8900 .53388 .08441 Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference F Hasil Equal variances assumed Equal variances not assumed 17.080 Sig. t Sig. (2tailed) df Mean Difference Std. Error Difference Lower Upper .000 -12.993 78 .000 -1.19500 .09197 -1.37810 -1.01190 -12.993 53.095 .000 -1.19500 .09197 -1.37946 -1.01054 61 DOKUMENTASI Buah Delima Merah Daging buah delima merah 62 Sari buah delima merah yang telah disaring Alat dan bahan penelitian 63 Pengecekan plak gigi awal Pemolesan Disclosing agent 64 Sampel diinstruksikan untuk berkumur dengan sari buah delima merah sebanyak 20 ml Setelah dilakukan pemolesan disclosing agent Setelah berkumur sari buah delima merah 65 Disclosing agent diaplikasikan pada sampel Setelah berkumur sari buah delima merah, kemudian indeks plak diukur Disclosing agent diaplikasikan pada sampel Setelah berkumur sari buah delima merah, kemudian indeks plak diukur
