laporan penelitian - Kebijakan AIDS Indonesia
advertisement
LAPORANPENELITIAN STUDIKASUS Hubungan antara Integrasi Penerapan Pengobatan ARV ke dalam Sistem Kesehatan terhadap Efektivitas Pengobatan HIV dan AIDS di Kota Makassar UNIVERSITAS HASANUDDIN PUSAT KEBIJAKAN DAN MANAJEMEN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UGM LAPORAN PENELITIAN Hubungan antara Integrasi Penerapan Pengobatan ARV ke dalam Sistem Kesehatan terhadap Efektivitas Pengobatan HIV-AIDS di Kota Makassar Shanti Riskiyani, M.Kes Sudirman Nasir, Ph.D Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Hasanuddin PKMK, Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada DFAT Australia 2016 i ii Daftar Isi Daftar Isi .................................................................................................................................... iii Daftar Singkatan........................................................................................................................ vi Daftar Tabel dan Grafik .............................................................................................................. x Ringkasan Eksekutif ................................................................................................................. xii Bab I. Pendahuluan ....................................................................................................................1 A. Situasi Penanggulangan AIDS di Kota Makassar dan Gambaran Epidemi HIV-AIDS ......1 B. Pertanyaan Penelitan......................................................................................................6 C. Tujuan .............................................................................................................................6 D. Kerangka Konseptual ......................................................................................................7 Bab II. Metode Penelitian ..........................................................................................................9 A. Disain dan Prosedur Penelitian ......................................................................................9 B. Instrumen dan Metode Pengumpulan Data ...................................................................9 1. Instrumen ....................................................................................................................9 2. C. Metode Pengumpulan Data .....................................................................................10 Pertemuan Validasi .......................................................................................................11 D. Pemilihan Informan ......................................................................................................12 E. Analisis Data ..................................................................................................................12 F. Keterbatasan Penelitian ................................................................................................13 Bab III. Analisis Kontekstual .....................................................................................................15 A. Komitmen Politik ..........................................................................................................15 B. Ekonomi ........................................................................................................................17 C. Hukum dan Regulasi .....................................................................................................18 D. Permasalahan Kesehatan .............................................................................................19 Bab IV. Analisis Pemangku Kepentingan..................................................................................22 iii A. Posisi Pemangku Kepentingan dalam Penanggulangan AIDS ......................................22 1. Bappeda Kota Makassar ...........................................................................................22 2. KPA Kota Makassar ...................................................................................................22 3. Dinas Kesehatan Kota Makassar ...............................................................................23 4. Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo (RSWS)............................................................24 5. Puskesmas .................................................................................................................24 6. Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) ......................................................................25 7. Populasi Kunci ...........................................................................................................26 B. Implikasi Struktur Pemangku Kepentingan terhadap Program Terapi ARV .................28 Bab V. Analisis Tingkat Integrasi .............................................................................................33 A. Deskripsi Subsistem ......................................................................................................33 1. Manajemen dan Regulasi .........................................................................................33 2. Pembiayaan...............................................................................................................37 3. Sumber Daya Manusia ..............................................................................................40 4. Penyediaan Farmasi dan Alat Kesehatan..................................................................47 5. Informasi Strategis ....................................................................................................52 6. Partisipasi Masyarakat ..............................................................................................54 7. Penyediaan Layanan .................................................................................................57 B. Tingkat Integrasi ..............................................................................................................65 C. Faktor-faktor yang mempengaruhi Integrasi Layanan ARV ke dalam Sistem Kesehatan 72 Bab VI. Kontribusi Integrasi terhadap Efektifitas .....................................................................76 A. Efektifas Kinerja Pengobatan ARV ................................................................................76 B. Hubungan antara Kinerja Pengobatan ARV dengan Tingkat Integrasi .........................79 Bab VII. Pembahasan dan Diskusi ............................................................................................82 Bab VIII. Kesimpulan Dan Rekomendasi ..................................................................................85 iv Daftar Pustaka..........................................................................................................................89 Lampiran: .................................................................................................................................92 v Daftar Singkatan AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome APBN/D : Anggaran Pendapatan dan Belanja Nasional/Daerah ARV : Anti Retroviral BAPPEDA : Badan Perencanaan Daerah BOK : Biaya Operasional Khusus BPJS : Badan Penyenggelara Jaminan Kesehatan CST : Care, Support and Treatment DAK : Dana Alokasi Khusus DBD : Demam Berdarah Dengue DKT : Diskusi Kelompok Terarah DFAT : Department of Foreign Affairs and Trade DPRD : Dewan Perwakilan Rakyat Daerah GF : Global Fund HCPI : HIV Cooperation Programme for Indonesia HIV : Human Immunodeficiency Virus IMS : Infeksi Menular Seksual IO : Infeksi Opportunistik IHPCP : Indonesia HIV Prevention and Care Project JKN : Jaminan Kesehatan Nasional KIA : Kesehatan Ibu dan Anak KIE : Komunikasi, Informasi, dan Edukasi KPAD : Komisi Penanggulangan AIDS Daerah KPAP : Komisi Penanggulangan AIDS Provinsi KPAK : Komisi Penanggulangan AIDS Kota/Kabupaten KTP : Kartu Tanda Penduduk LASS : Layanan Alat Suntik Steril LKB : Layanan Komprehensif dan Berkesinambungan LSL : Lelaki yang berhubungan Seks dengan Lelaki LSM : Lembaga Swadaya Masyarakat MOU : Memorandum of Understanding vi MPI : Mitra Pembangunan Indonesia Nakes : Tenaga Kesehatan ODHA : Orang dengan HIV dan AIDS P2M : Pencegahan Peyakit Menular PDP : Perawatan, Dukungan dan Pengobatan PERDA : Peraturan Daerah PITC : Provider Initiated n Testing and Counseling PKBI : Perkumpulan Keluarga Berencana Indonesia PKNM : Persaudaraan Korban Napza Makassar PMTCT : Prevention of Mother to Child Transmission PMTS : Pencegahan Penularan Melalui Transmisi Seksual POKJA : Kelompok Kerja POSYANDU : Pos Pelayanan Terpadu PPIA : Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak PTRM : Pengobatan Terapi Rumatan Metadon PUSKESMAS : Pusat Kesehatan Masyarakat RPJMD : Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah RSWS : Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo SDM : Sumber Daya Manusia SIHA : Sistem Informasi HIV dan AIDS SIPKBI : Sistem Infomasi Perkumpulan Keluarga Berencana Indonesia SKPD : Satuan Kerja Perangkat Daerah SKN : Sistem Kesehatan Nasional SRAD : Strategi Rencana Aksi Daerah SR : Sub-Recipient SSR : Sub Sub-Recipient STBP : Survey Terpadu Biologis dan Perilaku TB : Tuberkulosis TOP : Temukan, Obati dan Pertahankan SUFA : Strategic Use of ARV UGM : Universitas Gadjah Muda vii UNHAS : Universitas Hasanuddin USAID : United States Agency for International Development (USAID) VCT : Voluntary Counseling and Testing WHO : World Health Organization YPKDS : Yayasan Peduli Kelompok Dukungan Sebaya viii ix Daftar Tabel dan Grafik Tabel 1. Instansi Penyedia Data Sekunder ...............................................................................11 Tabel 2. Daftar Regulasi Yang Mendukung Program HIV-AIDS di Kota Makassar ...................16 Tabel 3. Distribusi Sumber Pembiayaan Program HIV di Kota Makassar ................................17 Tabel 4. Daftar Mekanisme Dalam Penentuan Masalah Kesehatan di Kota Makassar...........20 Tabel 5. Mekanisme Dalam Penentuan Masalah HIV-AIDS di Kota Makassar ........................21 Tabel 6. Distribusi APBD Dinas Kesehatan Pada 3 Penyakit Utama di Kota Makassar ............39 Tabel 7. Distribusi Tenaga Kesehatan Berdasarkan Kompetensinya di Kota Makassar ..........43 Tabel 8. Ringkasan Penilaian Integrasi .....................................................................................71 Grafik 1. Situasi Kasus HIV Positif dalam Layanan VCT dan PITC di Kota Makassar Tahun 2015 ..................................................................................................................................................21 Grafik 2. Situasi Layanan Konseling dan Test HIV di Kota Makassar pada tahun 2014 dan 2015 .........................................................................................................................................76 Grafik 3. Cascade Layanan CST di Kota Makassar tahun 2015 ................................................77 Grafik 4. Distribusi Akses Layanan ARV di 5 Puskesmas LKB dan 6 Rumah Sakit di Kota Makassar Tahun 2015 ..............................................................................................................78 x xi Ringkasan Eksekutif Upaya penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia, termasuk di Kota Makassar, tidak bisa dilepaskan dari inisiatif kesehatan global yang dilakukan melalui berbagai skema program dan pendanaan seperti Global Fund. Meskipun inisiatif kesehatan global di atas memiliki sejumlah manfaat namun juga memiliki konsekuensi negatif seperti berkembangnya sistem ganda yaitu sistem penanggulangan HIV dan AIDS dan sistem kesehatan pada umumnya. Begitu pula lemahnya insentif dari sistem kesehatan untuk mendukung upaya penanggulangan AIDS dan terbatasnya integrasi layanan HIV dan AIDS dengan layanan kesehatan yang lain. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa strategi yang berpotensi untuk meningkatkan efektivitas dan menjamin keberlanjutan intervensi tersebut setelah berakhirnya dukungan dana dan teknis dari lembaga donor adalah dengan mengintegrasikan layanan HIV termasuk intervensi spesifik seperti layanan ARV (antiretroviral) ke dalam sistem kesehatan. Tujuan dari integrasi pengobatan ARV ke dalam sistem kesehatan adalah untuk memperkuat efektivitas, efisiensi dan pemerataan dari respon tersebut dan sekaligus sistem kesehatannya. KPA Kota Makassar melaporkan bahwa hingga Oktober 2015 terdapat 7016 kasus HIV-AIDS di Kota Makassar. Peningkatan akses orang dengan HIV-AIDS (ODHA) pada layanan pengobatan ARV merupakan salah satu hal penting sehingga angka kesakitan dan kematian terkait HIV dan AIDS bisa diturunkan. Penelitian ini bertujuan untuk melihat secara sistematik kontribusi integrasi penerapan pengobatan ARV ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas respon AIDS di Kota Makassar dan mengidentifikasi mekanisme yang memungkinkan integrasi tersebut bisa berkontribusi terhadap efektivitas respon HIV dan AIDS. Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif (studi kasus) untuk melihat tingkat integrasi dan kontribusi integrasi pengobatan ARV ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas respon HIV dan AIDS di Kota Makassar. Selain itu, penelitian ini juga mengidentifikasi mekanisme yang memungkinkan integrasi tersebut bisa berkontribusi terhadap efektivitas respon HIV dan AIDS di Kota Makassar. Pengumpulan data dilakukan melalui wawancara mendalam serta pengumpulan data sekunder di berbagai instansi yang memiliki program HIV dan AIDS. Pada penelitian ini, sebanyak 35 informan telah diwawancarai yang terdiri dari 13 informan pada level sistem dan 18 informan pada level program dan 4 informan pada penerima manfaat. Data sekunder diperoleh di berbagai instansi yang menjalankan program HIV baik pada tingkat imlementasi maupun merupakan lembaga yang bersifat koordinatif. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa Kota Makassar sejak 2013 menjadi wilayah pelaksanaan inisiatif penggunaan ARV untuk pengobatan dan pencegahan yang dikenal xii dengan Strategic Use of ARV (SUFA). Inisiasi ini bertujuan agar mereka yang memiliki perilaku berisiko, ibu hamil, pasien tuberkulosis (TB), hepatitis, IMS dan pasangan ODHA dapat segera mendapatkan tes HIV. SUFA juga menginisiasi pengobatan ARV secara dini tanpa melihat jumlah CD4-nya pada ODHA dengan stadium klinis AIDS 3 atau 4, ibu hamil, pasien TB, pasien Hepatitis dan populasi kunci yang mengidap HIV. Saat ini di Kota Makassar, terdapat 6 Rumah Sakit (RS) dan 5 Puskesmas yang menyediakan layanan ARV. Dengan adanya SUFA, maka layanan ARV baik itu Puskesmas maupun RS makin ditingkatkan baik secara SDM maupun jenis layanan. Untuk pelayanan kesehatan dasar, sebanyak 43 Puskesmas sudah mampu tes HIV. Dinas Kesehatan Kota Makassar juga memberlakukan model Puskesmas satelit, untuk mempermudah masyarakat mengakses layanan terkait HIV. Puskesmas satelit merupakan Puskesmas yang letaknya tidak berjauhan dengan layanan yang sudah paripurna dalam program HIV. Hasil penelitian menunjukkan pula bahwa terjadi integrasi sebagian pengobatan ARV bagi ODHA di Kota Makassar ke dalam subsistem sistem manajemen dan regulasi, subsistem pembiayaan kesehatan, subsistem penyediaan kefarmasian dan alat kesehatan, subsistem pengelolaan sumber daya manusia, subsistem pengelolaan partisipasi masyarakat, subsistem subsistem layanan kesehatan, dan mempengaruhi peningkatan jumlah ODHA yang telah memulai dan menjalani pengobatan ARV. Integrasi penuh pengobatan ARV bagi ODHA di Kota Makassar terjadi dalam subsistem kesehatan informasi strategis. Keberadaan program-program strategis dari pemerintah seperti program program SIHA (sistem informasi HIV dan AIDS), Puskesmas LKB (layanan komprehensif berkelanjutan) dan program SUFA (strategic use of antiretroviral) merupakan faktor-faktor yang memungkinkan terjadinya integrasi sebagian dan integrasi penuh di atas. Program SIHA meningkatkan kualitas informasi dan data terkait ODHA dan penggunaan ARV sehingga membantu pelaporan yang digunakan untuk peyediaan dan pendistribusian ARV. Program Puskesmas LKB dan SUFA membuat jumlah orang yang menjalani tes HIV (VCT maupun PITC) bertambah termasuk orang-orang yang telah memulai pengobatan ARV. Integrasi sebagian dan integrasi penuh tersebut meningkatkan efektifitas layanan ARV di Kota Makassar seperti terlihat pada kaskade layanan ARV di kota ini. Kaskade layanan ARV pada tahun 2014 dan 2015 yang meliputi perbandingan jumlah orang yang melakukan konseling dan tes HIV, jumlah orang yang ditemukan posistif HIV melalui konseling dan tes HIV, jumlah orang yang memenuhi syarat ARV serta jumlah orang yang memulai dan mempertahankan pengobatan ARV, memperlihatkan peningkatan jumlah orang yang telah melakukan konseling dan testing dan bila hasilnya HIV postif memulai layanan ARV. Jumlah kunjungan ke layanan konseling dan testing dari 36,197 pada tahun 2014 orang meningkat menjadi 40,713 orang pada tahun 2015. Terjadi pula peningkatan jumlah orang yang melakukan testing HIV dari 35,543 orang pada tahun 2014 menjadi 40,702 orang pada tahun 2015. Kaskade layanan ARV juga memperlihatkan dari 4,195 orang yang memenuhi syarat ARV pada tahun 2015 terdapat 3,006 yang pernah memulai ARV dan xiii terdapat 1,598 yang mempertahankan pengobatan ARV. Sementara itu, sampai September tahun 2015 lalu terdapat 69% dari 3331 ODHA di 6 rumah sakit yang memenuhi syarat untuk diberikan ARV telah memulai program ARV dan 95% dari 774 ODHA di 5 Puskesmas LKB di Kota Makassar telah telah memulai program ARV. Namun masih ada 31% dari ODHA di 6 rumah sakit yang memenuhi syarat untuk mengikuti program ARV dan 5% dari ODHA yang memenuhi syarat untuk mengikuti ARV yang harus dijangkau supaya mereka bersedia memulai dan mempertahankan program ARV. Meskipun efektifitas layanan ARV meningkat, data-data di atas menunjukkan masih terdapat ODHA yang belum memulai pengobatan ARV atau mengalami lost follow up maupun menghentikan (tidak patuh) program ARV. Sampai saat ini pengadaan ARV merupakan wewenang pemerintah pusat (program vertikal). Namun penelitian ini menunjukkan bahwa selain aspek penyediaan (availability), hal yang juga sangat penting adalah meningkatkan jumlah populasi kunci yang bersedia melakukan tes HIV dan meningkatkan jumlah ODHA yang bersedia memulai dan patuh menjalani pengobatan ARV (accessibility and adherence to treatment). Peran partisipasi masyarakat khususnya tenaga penjangkau untuk mendorong kalangan berisiko tinggi bersedia menjalani konseling dan tes HIV dan kemudian memulai serta mempertahankan (mematuhi) pengobatan ARV menjadi sangat krusial. Peran tenaga penjangkau ini juga penting untuk memberikan informasi dan dukungan dalam menghadapi dampak samping ARV dan dalam meningkatkan kepatuhan menjalani pengobatan ARV. Lima Puskesmas LKB dan 6 rumah sakit di Kota Makassar memiliki keterbatasan dalam menyediakan dan mendukung pendanaan terhadap tenaga penjangkau ini, sehingga sebagian besar tenaga penjangkau berasal dari populasi kunci dan LSM-LSM dan dibiayai oleh donor internasional (Global Fund). Karena pengadaan ARV berada di bawah wewenang pemerintah pusat namun pemerintah pusat tidak mengatur program-program mikro seperti penjangkauan dan pendampingan ODHA di lapangan, maka advokasi yang intensif khususnya terhadap lembaga yang memiliki kekuasaaan besar bagi penyedia anggaran di daerah (seperti Bappeda) dan lembaga strategis lainnya seperti DPRD Kota Makassar mengenai perlunya ketersediaan aspek pendukung layanan ARV etrsebut perlu dilakukan. Kedua lembaga di daerah ini perlu diyakinkan mengenai pentingnya 0pendanaan yang berkesinambungan bagi tenaga penjangkau dan program penjangkauan untuk meningkatkan jumlah kalangan berisiko yang bersedia melakukan tes HIV, memulai dan mempertahankan pengobatan ARV. Lembagalembaga yang memiliki kepentingan tinggi terhadap program ARV seperti Dinas Kesehatan, Puskesmas dan Rumah Sakit perlu memberikan pemahaman yang baik bagi pihak atau lembaga yang berwenang dalam mengatur alokasi anggaran (Bappeda dan DPRD Kota Makassar) mengenai pentingnya peran tenaga dan program penjangkauan ini untuk mendukung layanan ARV, menekan kesakitan dan kematian terkait HIV dan AIDS serta dalam meningkatkan kualitas hidup ODHA, merupakan langkah awal upaya advokasi di atas. xiv xv Bab I. Pendahuluan A. Situasi Penanggulangan AIDS di Kota Makassar dan Gambaran Epidemi HIV-AIDS Upaya penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia tidak bisa dilepaskan dari inisiatif kesehatan global yang dilakukan melalui berbagai skema program dan pendanaan (seperti Global Fund, bantuan pemerintah Amerika Serikat melalui USAID dan Australia melalui DFAT dan sebagainya). Keberadaan inisitiaf kesehatan global di Indonesia sejak awal permasalahan HIV dan AIDS di Indonesia terbukti telah mampu meningkatkan pendanaan program dan sebagai konsekuensinya mampu meningkatkan cakupan layanan terkait dengan HIV dan AIDS. Meski pembiayaan dari inisiatif global ini cenderung menurun dari tahun ke tahun tetapi saat ini, pembiayaan untuk penanggulangan AIDS masih bergantung dari hibah bilateral maupun multilateral karena dana pemerintah baru mencapai sekitar 40% dari total pembiayaan (Nadjib, 2013). Jumlah penduduk Kota Makassar Tahun 2013 tercatat sebesar 1.352.136 jiwa (BPS Kota Makassar, 2014). Tingginya tingkat pertumbuhan penduduk Kota Makassar dimungkinkan akibat terjadinya arus urbanisasi karena faktor ekonomi, melanjutkan pendidikan, disamping karena daerah ini merupakan pusat pemerintahan dan pusat perdagangan di Kawasan Timur Indonesia. Sebagai ibukota Sulawesi Selatan, Kota Makassar berperan sebagai pusat perdagangan dan jasa, pusat kegiatan industri, pusat kegiatan pemerintahan, simpul jasa angkutan barang dan penumpang baik darat, laut maupun udara dan pusat pelayanan pendidikan dan kesehatan. Kedudukan Kota Makassar sebagai pusat perkembangan dan juga persinggahan sebelum ke wilayah timur maupun sebaliknya, juga mendatangkan dampak-dampak negatif. Di antaranya adalah cukup luasnya industri seks (seperti yang bisa dilihat di sekitar Pelabuhan Laut Soekarno-Hatta, Makassar) dan peredaran narkotika yang disertai dengan dampakdampak buruknya seperti infeksi HIV (Ford et.al, 1996; Nasir dan Rosenthal, 2009). KPA Kota Makassar melaporkan bahwa hingga Oktober 2015 terdapat 7016 kasus HIV-AIDS peningkatan jumlah kasus rata-rata 25-30 kasus baru setiap tahunnya. Penularan lewat hubungan seksual berisiko maupun penyuntikan narkotika mendominasi infeksi HIV di kota 1 ini. Namun penularan ke ibu-ibu rumah tangga biasa dan penularan dari ibu ke anak juga semakin meningkat. Peran inisiatif kesehatan global yang sedemikian besar dalam penanggulangan AIDS di negara-negara berkembang ini telah memunculkan berbagai konsekuensi baik positif maupun negatif terhadap sistem kesehatan (Atun et al., 2010a; b; Conseil et al., 2013; Desai et al., 2010; Dongbao et al., 2008; Kawonga et al., 2012; Shakarishvili et al. 2010). Berbagai studi tersebut telah mendokumentasikan konsekuensi negatif terhadap sistem kesehatan seperti berkembangnya sistem ganda yaitu sistem penanggulangan HIV dan AIDS dan sistem kesehatan pada umumnya, lemahnya insentif dari sistem kesehatan untuk mendukung upaya penanggulangan AIDS dan terbatasnya integrasi layanan HIV dan AIDS dengan layanan kesehatan yang lain. Demikian pula, koordinasi berbagai upaya kesehatan dengan mengembangkan sistem perencanaan, koordinasi dan monitoring yang terpisah dari upaya kesehatan lain. Demikian juga ada kekhawatiran bahwa situasi ini akan memperburuk sistem kesehatan karena akan menggerus sumber daya yang tersedia untuk penanggulangan AIDS. Pada sisi lain, sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa strategi yang berpotensi untuk meningkatkan efektivitas dan menjamin keberlanjutan intervensi tersebut setelah berakhirnya dukungan dana dan teknis dari lembaga donor adalah dengan mengintegrasikan intervensi spesifik tersebut ke dalam sistem kesehatan (Cash-Gibson and Rosenmoller, 2014; Grepin and Reich, 2008; Kawonga et al., 2012; 2013; Maher, 2010; Shigayeva et al., 2010). Atun et al. (2009) menggarisbawahi pentingnya integrasi dengan menujukkan potensi-potensinya dalam mengurangi fragmentasi, menghapus tumpang tindih dengan menggabungkan pendanaan, meningkatkan sumber daya dan usaha secara signifikan dan menyatukan berbagai keahlian. Secara singkat berbagai penelitian tersebut menunjukkan bahwa tingkat integrasi yang lebih tinggi akan mengarahkan kemampuan sistem kesehatan untuk memperbaiki status kesehatan dan kepuasan pemanfaat yang dilayani oleh intervensi tersebut. Konsep integrasi dalam operasionalisasinya didefinisikan secara berbeda-beda oleh para peneliti sesuai dengan konteks penelitiannya tetapi secara umum menunjuk pada pengaturan secara organisasional dan manajemen yang ditujukan untuk membangun kerja 2 sama, kemitraan, layanan yang berkelanjutan dan terkoordinasi, penyesuaian, jaringan atau koneksitas (Shigayeva et al., 2010; Coker at al. 2010). Meski telah ada berbagai bukti yang menunjukkan bahwa integrasi secara bermakna memiliki keterkaitan dengan meningkatnya kinerja dari intervensi spesifik, tetapi hingga saat ini belum ada kesimpulan yang bulat tentang dampak integrasi sebuah intervensi spesifik ke dalam sistem kesehatan terhadap status kesehatan masyarakat karena masih terbatasnya penelitian yang mengkaji isu tersebut dan juga terbatasnya metodologi yang memadai untuk menentukan hubungan tersebut (lihat Kawonga et al., 2012; Sweeney et al., 2012; and Coker et al., 2010). Lepas bahwa masih ada perdebatan tentang kemungkinan dampak negatif dan positif dari integrasi intervensi spesifik - seperti penanggulangan HIV yang diinisiasi oleh inisiatif kesehatan global - ke dalam sistem kesehatan, situasi ini telah memunculkan berbagai rekomendasi bagi penyedia dana dan pemerintah untuk memperkuat sistem kesehatan melalui upaya untuk memaksimalkan integrasi intervensi spesifik ke dalam sistem kesehatan (Atun et al., 2010; Coker et al., 2010; Kawonga, 2012). Dalam permasalahan HIV dan AIDS, permasalahan integrasi ini bukan merupakan hal yang mudah dilakukan karena melibatkan banyak pemain (dan kepentingan), infrastruktur, kebijakan dan sumber daya di tingkat sistem dan program. Integrasi penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan secara konseptual akan memiliki konsekuensi terhadap meningkatknya efektivitas layanan HIV dan AIDS dengan memaksimalkan sumber daya dan infrastruktur yang tersedia (Dudley and Garner, 2011). Dengan demikian, isu efektivitas harus menjadi perhatian utama di dalam melihat seberapa jauh integrasi penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan karena AIDS merupakan isu kesehatan yang kompleks dan membutuhkan mobiliasi sumber daya yang besar dan menyerapnya dengan besar pula. Ada sejumlah studi tentang efektivitas penanggulangan HIV dan AIDS untuk kebutuhan monitoring dan evaluasi secara programatik (i.e. Grassly et al., 2001; Homan et al., 2002; Paltiel, 2005; Walensky et al., 2006; Fairall et al., 2008; Song et al., 2015; and Wilson et al., 2015). Banyak organisasi yang bergerak dalam penanggulangan HIV dan AIDS juga telah mengembangkan indikator untuk mengukur efektivitas programnya. Misalnya, Alliance (2008)telah menentukan 56 indikator efektivitas program, Global Fund (2011) memiliki 48 indikator, PEPFAR (2009) memiliki 147 indikator, UNGASS (2010) 3 memiliki 23 indikator, UNAIDS (2000) memiliki 47 indikator, dan KPA Nasional (2010) mengembangkan 28 indikator. Selain penting untuk mengukur tingkat efektivitas program, penting juga dilakukan pengukuran terhadap berbagai faktor yang mempengaruhi tingkat efektivitas program penanggulangan HIV dan AIDS. Sejumlah faktor telah diidentifikasi memiliki hubungan dengan tingkat efektivitas program HIV seperti keterlibatan sektor komunitas (WHO, 2001; 2006; 2008; and Lee, 2010), kapasitas sistem kesehatan untuk merespon permasalahan HIV dan AIDS (Travis et al. 2004), dan integrasi program penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan (Atun et al. 2008; 2010; Coker et al., 2010; Grepin and Reich, 2008; Shigayeva et al., 2010). Satu pertanyaan penting yang perlu dijawab dalam melihat hubungan antara integrasi dengan efektivitas sebuah program adalah tentang mekanisme apa yang memungkinkan integrasi ini bisa mempengaruhi efektivitas. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa integrasi bisa mempengaruhi efektivitas sebuah program melalui proses pengaturan kelembagaan dan individual termasuk pendanaan dan sumber daya manusia yang tepat, pelibatan yang lebih besar dari berbagai pemangku kepentingan di dalam program dan melalui prosedur pengetahuan dan teknologi yang jelas (Biesma et al., 2009; Corbin and Mittelmark, 2008; Conseil et al., 2010; Desai et al., 2010; Hanvoravongchai et al., 2010; Rasschaert et al., 2011; VanDeusen et al., 2015). Sementara itu, Coker et al. (2010) menunjukkan bahwa mekanisme yang memungkinkan integrasi bisa mempengaruhi status kesehatan adalah dengan melihat seberapa baik fungsi-fungsi sistem kesehatan (tata kelola, pembiayaan, perencanaan, penyediaan layanan, monitoring dan evaluasi serta mobilisasi kebutuhan akan layanan kesehatan) bisa bekerja dengan optimal. Merujuk pada tujuan dari UNAIDS dalam upayanya mengakhiri epidemi AIDS, maka dikeluarkanlah kebijakan 90-90-90 yang merupakan ambisi besar dalam pencapaian target pengobatan dan perawatan untuk membantu mengakhiri epidemi AIDS di dunia. Target yang dimaksud adalah 90 persen populasi berisiko telah terdiagnosis, 90 persen telah memperoleh pengobatan dan 90 persen laju pertumbuhan virus telah ditekan. Oleh karena itu pengobatan HIV melalu terapi Antiretroviral (ARV) menjadi alat penting dalam mengakhiri epidemi ini. 4 Tujuan dari integrasi pengobatan ARV ke dalam sistem kesehatan pada dasarnya adalah untuk memperkuat efektivitas, efisiensi dan pemerataan yang berkeadilan dari respon tersebut dan sekaligus sistem kesehatannya. Namun hingga saat ini masih terbatas penelitian yang menyediakan bukti berupa manfaat integrasi respon HIV dan AIDS, termasuk layanan ARV, ke dalam sistem kesehatan. Pada penelitian sebelumnya tentang integrasi upaya penanggulangan HIV-AIDS dalam kerangka sistem kesehatan nasional yang dilakukan di Kota Makassar dan Kota Pare-pare menunjukkan integrasi sebagian terjadi pada program Perawatan dan Pengobatan (PDP), termasuk pengobatan ARV (Nasir dan Riskiyani, 2015). Sulawesi Selatan khususnya Kota Makassar sejak 2014 menjadi wilayah pelaksanaan inisiatif penggunaan ARV untuk pengobatan dan pencegahan yang dikenal dengan Strategic Use of ARV (SUFA). Inisiasi ini bertujuan agar mereka yang memiliki perilaku berisiko, ibu hamil, pasien tuberculosis (TB), hepatitis, IMS dan pasangan ODHA dapat segera mendapatkan tes HIV. Sedangkan mereka yang berasal dari populasi kunci yang status HIV-nya masih negatif, diharapkan melakukan tes ulang minimal setiap 6 bulan. SUFA juga menginisiasi pengobatan ARV secara dini tanpa melihat jumlah CD4-nya pada ODHA dengan stadium klinis AIDS 3 atau 4, ibu hamil, pasien TB, pasien Hepatitis dan populasi kunci yang HIV. Dinkes Kota Makassar mengeluarkan data bahwa selama Januari hingga Desember 2015 tercatat 665 kasus HIV yang terdeteksi melalui layanan VCT dan PITC di mana penularan utama melalui jalur seksual berisiko (homoseksual maupun heteroseksual) dan jalur penyuntikan NAPZA. Saat ini di Kota Makassar telah terdapat 6 Rumah Sakit dan 5 Puskesmas yang menyediakan ARV. Adapun jumlah kumulatif yang telah menjalani terapi ARV sampai tahun 2015 sebanyak 1.598 orang. Meskipun terdapat berbagai kemajuan dalam layanan ARV di Kota Makassar setelah diterapkannya SUFA dan Puskesmas LKB namun demikian beberapa hambatan masih ada (Dinkes Kota Makassar, 2015). Hambatanhambatan tersebut seperti belum semua orang dengan HIV-AIDS sudah dapat menjangkau, memulai dan mempertahankan pengobatan ARV. Selain pengadaan dan distribusi ARV, program-program penjangkauan, pendampingan dan konseling kepatuhan ARV juga sangat diperlukan. 5 B. Pertanyaan Penelitan Adapun pertanyaan utama penelitian ini adalah “Apakah integrasi kebijakan dan program ARV ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektifitas kinerja Pengobatan HIV dan AIDS di Kota Makassar? Pertanyaan khusus penelitian ini: 1. Apakah integrasi manajemen dan regulasi Program ARV ke sistem kesehatan berkontribusi pada efektifitas kinerja Pengobatan HIV dan AIDS ? Bagaimana kontribusinya? 2. Apakah integrasi Pembiayaan Program ARV ke sistem kesehatan berkontribusi pada efektifitas kinerja Pengobatan HIV dan AIDS? Bagaimana mekanisme kontribusinya? 3. Apakah integrasi SDM Program ARV ke sistem kesehatan berkontribusi pada efektifitas kinerja Pengobatan HIV dan AIDS? Bagaimana mekanisme kontribusinya? 4. Apakah Integrasi Logistik Obat dan Alat Kesehatan (Alkes) Program ARV ke sistem kesehatan berkontribusi pada efektifitas kinerja Pengobatan HIV dan AIDS? Bagaimana Mekanisme Kontribusinya? 5. Apakah integrasi Sistem Informasi program ARV ke sistem kesehatan berkontribusi pada efektiftas kinerja Pengobatan HIV dan AIDS? 6. Apakah integrasi Partisipasi masyarakat pada Program ARV berkontribusi ke sistem kesehatan berkontribusi pada efektifitas kinerja Pengobatan HIV dan AIDS? bagaimana kontribusinya? C. Tujuan Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk melihat secara sistematik kontribusi integrasi penerapan pengobatan ARV ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas respon AIDS di Kota Makassar dan mengidentifikasi tentang mekanisme yang memungkinkan integrasi tersebut bisa berkontribusi terhadap efektivitas respon HIV dan AIDS. Secara spesifik tujuan penelitian ini adalah: 6 1. Untuk menggali kontribusi dan mekanisme integrasi manajemen dan regulasi pada program ARV ke dalam sistem kesehatan terhadap efektifitas pengobatan HIV dan AIDS di Kota Makassar 2. Untuk menggali kontribusi dan mekanisme integrasi pembiayaan pada program ARV ke dalam sistem kesehatan terhadap efektiftas pengobatan HIV dan AIDS di Kota Makassar. 3. Untuk menggali kontribusi dan mekanisme integrasi SDM pada program ARV ke dalam sistem kesehatan terhadap efektifitas pengobatan HIV dan AIDS di Kota Makassar. 4. Untuk menggali kontribusi dan mekanisme integrasi penyediaan farmasi dan alat kesehatan pada program ARV ke dalam sistem kesehatan terhadap efektifitas pengobatan HIV dan AIDS di Kota Makassar. 5. Untuk menggali kontribusi dan mekanisme integrasi informasi strategis pada program ARV ke dalam sistem kesehatan terhadap efektifitas pengobatan HIV dan AIDS di Kota Makassar 6. Untuk menggali kontribusi dan mekanisme integrasi partisipasi masyarakat pada program ARV ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektifitas pengobatan HIV dan AIDS di Kota Makassar. D. Kerangka Konseptual Penelitian ini bertujuan untuk menggali seberapa jauh integrasi penerapan pengobatan ARV ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektivitas program di tingkat kota Makassar. Seberapa jauh kontribusi ini terjadi akan dipengaruhi oleh (1) karakteristik dari permasalahan HIV dan AIDS, kebijakan dan program (pencegahan dan perawatan HIV & AIDS) di wilayah tertentu; (2) interaksi berbagai pemangku kepentingan yang ada di tingkat sistem kesehatan dan di tingkat program; (3) pelaksanaan fungsi-fungsi sistem kesehatan dan interaksinya satu dengan yang lain; (4) konteks dimana sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS ini berlangsung seperti konteks politik, ekonomi, hukum dan regulasnya (Atun et al., 2010, Coker et al., 2010). Berdasarkan berbagai komponen yang diidentifikasi di atas, model kerangka konsepsual dari penelitian ini dikembangkan dengan mengasumsikan bahwa keempat komponen ini akan secara bersama-sama mempengaruhi tingkat integrasi 7 dan sekaligus akan menentukan tingkat efektivitas dari respon HIV dan AIDS di suatu wilayah. Kerangka konsepsual yang dikembangkan dalam penelitian ini pada dasarnya mencoba untuk menjawab tiga pertanyaan penting dalam melihat hubungan antara intergrasi dengan efektivitas yaitu : ‘apa’, ‘mengapa’ dan ‘bagaimana’ integrasi respon HIV dan AIDS (dalam hal ini pencegahan HIV dan ARV) ke dalam sistem kesehatan. Jawaban atas tiga pertanyaan dasar tersebut dilakukan dengan menilai empat komponen yang menentukan tingkat integrasi dan efektivitas sebuah program seperti disebutkan di atas. Pertanyaan ‘apa’ diarahkan untuk mengidentifikasi pelaksanaan berbagai fungsi sistem kesehatan (manajemen dan regulasi, pembiayaan, sumber daya manusia, penyediaan layanan, ketersediaan obat dan alat kesehatan, dan partisipasi masyarakat) dimana integrasi diharapkan terjadi. Pertanyaan ‘mengapa’ diarahkan untuk memetakan hasil atau dampak integrasi yang tampak dalam kinerja program dan status kesehatan pemanfaat program. Sementara itu, pertanyaan ‘bagaimana’ digunakan untuk menggali interaksi antar pemangku kepentingan dalam sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS. Bagaimana interaksi berbagai komponen yang menentukan integrasi dan efektivitas program HIV dan AIDS bisa dilihat pada kerangka konseptual di bawah ini: 8 Bab II. Metode Penelitian A. Disain dan Prosedur Penelitian Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif melalui studi kasus (Yin, 1994) untuk melihat secara sistematik tingkat integrasi dan kontribusi integrasi penerapan pengobatan ARV ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas respon HIV dan AIDS di Kota Makassar. Selain itu, penelitian ini juga mengidentifikasi mekanisme yang memungkinkan integrasi tersebut bisa berkontribusi terhadap efektivitas respon HIV dan AIDS di Kota Makassar. Pengumpulan data dilakukan melalui wawancara mendalam (indepth interview) serta pengumpulan data sekunder di berbagai instansi yang memiliki program HIV dan AIDS. Informan berasal dari berbagai lembaga pemerintah atau Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) maupun Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang memiliki atau terkait dengan program-program HIV dan AIDS serta wakil-wakil populasi kunci di Kota Makassar. B. Instrumen dan Metode Pengumpulan Data 1. Instrumen Sebuah pedoman wawancara sebagai instrumen untuk pengumpulan data primer dikembangkan untuk mengidentifikasi konteks dari respon HIV dan AIDS khususnya pada implementasi program ARV di Kota Makassar, pelaksanaan fungsi-fungsi sistem kesehatan di tingkat sistem kesehatan dan tingkat program. Pedoman ini diarahkan untuk menggali tingkat integrasi respon HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan. Data sekunder yang dikumpulkan mencakup berbagai data yang digunakan untuk mengukur efektivitas dari program HIV dan AIDS. Efektivitas akan diukur dengan mengidentifikasi berbagai indikator yang mencakup indikator keluaran, hasil dan dampak program. Pedoman pengumpulan telah dikembangkan untuk menyediakan daftar yang terperinci dari data programatik yang dibutuhkan beserta sumber untuk memperolehnya. Komponen-komponen yang dicakup dalam instrumen ini meliputi subsistem pada sistem kesehatan dan program HIV atau lebih khusus lagi layanan ARV (manajemen dan regulasi; pembiayaan; sumber daya manusia; logistik, obat dan alat kesehatan; layanan kesehatan; informasi strategis; dan partisipasi masyarakat). 9 2. Metode Pengumpulan Data a. Pengumpulan Data Primer Wawancara mendalam dilakukan untuk menggali informasi tentang kebijakan dan sistem dan pengalaman implementasi program serta hal-hal teknis Penanggulangan AIDS khususnya Program ARV pada pemangku kepentingan di Kota Makassar. Adapun informan yang berpartisipasi terdiri atas informan yang berasal dari sistem kehatan, misalnya; Ka.Dinkes Kota Makassar; informan yang berasal dari program HIV-AIDS, misalnya; Pengelola Program HIV-AIDS Dinkes Kota Makassar; informan yang berasal dari sistem kesehatan dan program HIV-AIDS, misalnya Kepala Puskesmas; serta informan yang berasal dari penerima manfaat program dan pendamping ODHA, misalnya ODHA dan Pendamping (Informasi lebih rinci dapat dilihat pada lampiran 1). b. Pengumpulan Data Sekunder Data sekunder diperoleh di berbagai instansi yang menjalankan program HIV baik pada tingkat implementasi maupun merupakan lembaga yang bersifat koordinatif, seperti Dinkes dan Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (Bappeda) Kota Makassar (informasi lebih rinci dapat dilihat pada tabel 1). Walaupun Bappeda bukan lembaga yang berhubungan langsung dengan pelaksanaan program HIV, namun lembaga ini memiliki data yang 10 berhubungan dengan mekanisme penganggaran maupun distribusi anggaran kesehatan termasuk yang diperuntukkan bagi program penanggulangan HIV dan AIDS. Selain itu data sekunder diperoleh dari Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dan Rumah Sakit (RS) yang menyelenggarakan program yakni; Puskesmas Andalas, Puskesmas Jumpandang Baru, Puskesmas Kassi-Kassi, Puskesmas Jongaya, Puskesmas Makkasau, RS Wahidin Sudirohusodo, RS Daya. Untuk melengkapinya data juga diperoleh dari Dinkes Kota Makassar. Tabel 1. Instansi Penyedia Data Sekunder No 1. 7. 8. 9. Jenis Data Cakupan programSIHA Renstra dan Anggaran Dinkes Kota Makassar Pengelola program PuskesmasAndalas Cakupan program Pengelola program Cakupan program PuskesmasMakkasau Pengelola program Puskesmas Kassi- Cakupan program kassi Pengelola program Puskesmas Cakupan Program Jumpandang Baru Pengelola program PuskesmasJongaya Cakupan Program BAPPEDA Kota Makassar APBD DPRD Kota Makassar Dokumen Prolegda C. Pertemuan Validasi 2. 3. 4. 5. 6. Instansi Subdit P2 Dinkes Kota Makassar Makassar Bagian perencanaan Dinkes Kota Makassar Tahun 2014 2014-2019 2015 2015 2015 2015 2015 2014 2014 Pertemuan ini dilakukan dengan tujuan mencocokkan informasi yang sudah dikumpulkan dengan perwakilan informan pada berbagai level (sistem,program dan penerima manfaat). Selain itu, informasi tambahan juga diperoleh setelah diskusi antar informan terjadi pada pertemuan ini. Perwakilan Puskesmas, Dinas Kesehatan Kota Makassar, KPA Kota Makassar dan komunitas hadir di sekretariat KPA Kota Makassar memberikan masukan pada hasil penelitian ini. 11 D. Pemilihan Informan Informan dalam penelitian ini dipilih secara sengaja (purposive sampling) berdasarkan pengetahuan mereka tentang sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS. Untuk memperoleh informasi yang lebih komprehensif maka informan berasal dari berbagai organisasi, posisi, dan spesialis pada sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS. Mereka adalah perwakilan dari Bappeda, Dinas Kesehatan, Komisi Penanggulangan AIDS Kota Makassar (KPAK), Puskesmas, Rumah Sakit rujukan, LSM yang melaksanakan program HIV dan AIDS serta populasi yang terdampak oleh HIV dan AIDS. Informan kemudian dikelompokkan berdasarkan latar belakang instansinya dan posisinya dalam instansi tersebut untuk menyediakan informasi pada tingkat sistem dan tingkat program HIV dan AIDS. Pada penelitian ini, sebanyak 35 informan berhasil diwawancarai yang terdiri dari 13 informan pada level sistem dan 18 informan pada level program dan 4 informan penerima manfaat (lihat Lampiran 1) E. Analisis Data Data yang telah dikumpulkan melalui wawancara ditranskip secara verbatim, kemudian dikode dan dianalisis. Analisis data menggunakan Framework Approach yang merupakan metode analisis data yang biasa digunakan dalam penelitian kebijakan kesehatan dan sosial yang tujuan penelitiannya telah ditentukan sebelumnya (Pope et al., 2000). Kerangka kerja ini juga secara khusus sesuai dengan menangani data yang besar dengan waktu yang terbatas (Crowe et al., 2011; Sheikh et al., 2009). Tahapan dalam kerangka kerja ini adalah (1) memetakan kerangka kerja tematik – mengidentifikasi isu-isu kunci, konsep dan tema dari data yang ada; (2) membuat indeks – mengembangkan serangkaian kode untuk digunakan ke dalam teks/data yang tersedia agar mudah diintepretasikan; (3) membuat diagram (charting) – mengatur data menurut kerangka kerja tematik yang memungkinkan untuk mengembangkan hubungan antar tema dan bisa digunakan untuk membangun sebuah diagram; (4) memetakan dan menafsirkan – menggunakan diagram untuk menentukan konsep, memetakan variasi dari tema yang telah ditentukan serta menemukan asosiasi diantara tema-teman yang telah ditentukan sehingga mampu menyediak penjelasan atas temuan-temuan penelitian. 12 Pada studi ini analisis data difokuskan pada pelaksanaan program ARV dengan melihatnya berdasarkan fungsi sistem kesehatan juga dari tingkat kepentingan para pemangku kepentingan. Secara garis besar langkah yang dilakukan adalah sebagai beriku: a. Analisis Pemangku Kepentingan Kunci dilakukan berdasarkan tingkat kepentingan, dan Kekuasan (sumber daya dan kekuasaan politik). Adapun instansi yang menjadi unit analisisnya adalah Bappeda, Dinkes, KPA, Rumah Sakit, Puskesmas dan LSM di Kota Makassar. b. Penilaian Tingkat Integrasi Program ARV ke dalam fungsi-fungsi sistem kesehatan; ini dilakukan dengan mengelaborasi hasil wawancara terhadap 35 informan dan data sekunder terkait dengan program HIV-AIDS khususnya perawatan dan pengobatan ARV. c. Prosedur penilaian hubungan integrasi dan efektifitas; tahap ini dilakukan dengan melihat sejauh mana tingkat integrasi dari tiap subsistem dalam program ARV terhadap kinerja dan capaian program tersebut di tingkat populasi kunci sebagai penerima manfaat. F. Keterbatasan Penelitian 1. Instrumen (pedoman wawancara) dengan pertanyaan yang cukup banyak membutuhkan waktu yang lama dalam proses wawancara. Ini menjadi kendala tersendiri ketika melakukan wawancara terutama dengan pejabat tinggi suatu instansi yang memiliki agenda kegiatan yang padat. Kendala ini peneliti atasi dengan memanfaatkan hubungan baik yang sudah terjalin lama dengan informan tersebut dan melalui bantuan staf dalam instansi tersebut yang mampu memberikan informasi mengenai waktu lowong informan yang ingin diwawancarai. 2. Data-data sekunder dari lembaga-lembaga terkait dengan program HIV dan AIDS tidak mudah didapatkan dan seringkali belum terdokumentasi secara memdai. Tidak memadainya data sekunder yang tersedia di lembaga-lembaga yang dipilih sebagai sumber informasi pada penelitian ini diatasi oleh peneliti dengan memanfaatkan hubungan baik yang sudah ada dengan staf lembaga-lembaga tersebut dan 13 bekerjasama mengkompilasi dan mengolah data-data sekunder yang ada agar dapat menjawab pertanyaan penelitian. 3. Sebagaimana umumnya penelitian yang menggunakan pendekatan kualitatif, generalisasi (generalisability) penelitian ini terbatas pada tempat dan konteks di mana studi dilakukan (Green and Thorogood, 2008), yaitu Kota Makassar. Keterbatasan ini peneliti atasi dengan melibatkan informan dari berbagai instansi dan tingkatan (lihat lampiran 1) serta dengan menggunakan metode pengumpulan data yang berbeda yaitu wawancara mendalam dan data sekunder. Dengan demikian triangulasi sumber dan triangulasi metode dapat terjadi dan dapat mewakili keberagaman perspektif dari informan yang direkrut dalam penelitian ini. 14 Bab III. Analisis Kontekstual A. Komitmen Politik Program HIV dan AIDS belum menjadi prioritas kebijakan pembangunan Kota Makassar. Karena tidak disebutkan secara eksplisit dalam RPJMD mengenai program spesifik seperti PMTS, PPIA ataupun LASS. Namun secara umum sektor kesehatan yang berada pada peringkat ke-4 penerima anggaran terbesar di Pemerintah Kota Makassar. Selain itu masih ada anggapan bahwa masalah HIV tidak begitu mendesak dibandingkan penyalahgunaan narkoba karena laju jumlah kasusnya yang cepat tidak seperti kasus AIDS. Dalam wawancara dengan kepala Bappeda Kota Makassar, diperoleh informasi bahwa sektor kesehatan dan pendidikan menjadi perhatian karena akan menunjang pertumbuhan ekonomi daerah. Penentuan tingkat prioritas masalah diukur berdasarkan trend banyaknya kasus yang terjadi. Sekurangnya ada 5 program prioritas yg dijabarkan dalam berbagai upaya kesehatan. Sektor yang saya maksud itu sektor pendidikan dan kesehatan. Di sisi kesehatan kalau mereka (generasi muda) mengalami sedikit gangguan,bagaimana roda perekenomian suatu wilayah bisa berjalan?Kalau penduduknya sakit-sakitan akan sulit, kan begitu logikanya. Dua sektor ini memang harus diutamakan. (SK-01, Wawancara Mendalam, 02/10/2015) Dari wawancara dengan Kepala Dinas Kesehatan Kota Makassar, dikemukakan bahwa pembangunan kesehatan merupakan bagian daripada RPJMD dan Penyusunan anggaran juga dilakukan berdasarkan pada dokumen tersebut. Dalam rangka pelaksanaan pembangunan kesehatan di Kota Makassar tentunya kita mangacu kepada RPJMD. secara menyeluruh. Ini yang menjadi acuan di masing-masing SKPD untuk menyusun rencana strategic, jadi sesuai dengan rencana RPJMD yang ada. (SK-02, wawancara mendalam, 01/10/2015) Berikut adalah regulasi yang telah dikeluarkan di Kota Makassar yang mendukung program HIV-AIDS: 15 Tabel 2. Daftar Regulasi Yang Mendukung Program HIV-AIDS di Kota Makassar No. 1. 3. 4. 5. 6. 7. Nama Kebijakan RPJMD Kota Makassar Perda Provinsi Sul-Sel Nomor 4 Bantuan Hukum (Prolegda) Pertanggung jawaban pelaksanaan APBD (Prolegda) APBD Kota Makassar Tahun Anggran 2016 (Prolegda) Perubahan APBD Tahun Anggaran 2015 (Prolegda) Renstra Dinkes Kota Makassar Tahun dikeluarkan 2014 2010 2014 2014 2014 2014 2014 Sumber : Data Sekunder Peningkatan kasus HIV di kalangan ibu rumah tangga dan bayi juga mengharuskan pemerintah untuk berinovasi dalam strategi program. Saat ini seluruh Puskesmas LKB telah menerapkan kebijakan setiap ibu hamil yang mengakses layanan wajib untuk test HIV, jika hasilnya reaktif (HIVpositif) dan ada gejala infeksi tuberkulosis maka dilanjutkan dengan test TB. Aturan lainnya adalah bagi pasien dengan keluhan typoid berulang dan diare disarankan untuk melakukan tes HIV. Selain itu kelompok LSL juga disarankan untuk melakukan test HIV. Provider Initiated Test and Counseling (PITC) diterapkan pada upaya ini agar dapat mendeteksi kasus HIV di kalangan masyarakat umum, khsususnya ibu hamil. Selain itu, komitmen untuk pendanaan program juga terdapat pada pemberian honor bagi tenaga penjangkau HIV untuk 5 Puskesmas LKB dan 1 rumah sakit, meskipun hal ini adalah inisiatif dari Global Fund. Dari fakta-fakta yang ada khusus untuk program HIV, keberadaan program HIV pada RPJM tidak datang dari kebutuhan/inisiatif daerah melainkan karena sudah menjadi program nasional.Inisiasi untuk mendukung pengadaan ARV masih menemui hambatan selama program HIV masih mendapatkan dukungan dari MPI . Kerjasama lintas sektor masih mengalami tantangan karena masih ada ego sektoral pada masing-masing instansi. Ini terjadi disebabkan oleh adanya anggapan bahwa masalah penanggulangan HIV merupakan tanggungjawab sektor kesehatan. Tetapi pada APBD tahun 2015, upaya mitigasi dampak terkait HIV dan AIDS sebenarnya juga telah diinisiasi oleh SKPD lain seperti Dinas Sosial dan BagianKesra dan Pemberdayaan. 16 B. Ekonomi Pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kota Makassar, menunjukan bahwa sektor kesehatan menjadi prioritas pada pembangunan daerah. Kegiatan pencegahan HIV sudah mulai dianggarkan oleh Puskesmas untuk diusulkan dalam APBD dan disalurkan melalui dana BOK (Biaya Operasional Khusus). Selain itu Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo sebagai rumah rujukan Indonesia Timur juga memperoleh dukungan dana dari Kementrian Kesehatan terutama untuk pengobatan HIV-AIDS. Berikut adalah gambaran mengenai anggaran belanja daerah kota Makassar, yang juga mendukung program HIV: Tabel 3. Distribusi Sumber Pembiayaan Program HIV di Kota Makassar No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sumber Pembiayaan APBD kesehatan untuk Dinkes APBD kesehatan untuk Rumah Sakit APBN: Dana Alokasi Khusus APBN: Dana Operasional Kesehatan APBN: Dana Dekonsentrasi APBN: Dana Hibah APBD: Dana utk program HIV PKBI : Global Fund Jumlah Anggaran (Rp.) 156.607.774.000 Tahun 2015 4.880.120.000 4.158.200.000 195.421.350 795.035.700 776.000.000 1.504.473.105 2013 2013 2013 2013 2014 2015 Sumber: Data Sekunder Kepala Dinas Kesehatan Kota Makassar berpendapat bahwa sebaiknya pemerintah pusat tidak perlu memberikan dana dukungan ke daerah, sebaiknya obat-obatan bagi penyakit dengan pengobatan jangka panjang termasuk ARV disediakan oleh pemerintah pusat. Hal ini dianggap lebih baik untuk mengantisipasi kemungkinan adanya penyelewengan dana di daerah. Mudah-mudahan pemerintah nasional teruslah yang menyiapkan dana untuk penyediaan ARV karena itu kan dana pembelian ARV itu cukup besar. Kita di daerah fokus sekarang bagaimana penyediaan oleh APBD itu untuk obat-obat kebutuhan dasar masyarakat. Imunisasi pun misalnya masih disubsidi dari pusat. Jadi kalau bisa dana APBN untuk ARV jangan dialihkan ke daerah. Takutnya nanti ada daerah yang membeli cukup, ada daerah yang membeli tidak cukup.Bagaimanami kalau ada daerah tidak cukup obatnya, dia mau lari kemana?. Inikan bahaya sekali bisa-bisa putus obat karena obatnya tidak cukup. 17 (SK-02, Wawancara Mendalam, 01/10/2015) Di tingkat Puskesmas, APBD membiayai program pencegahan penularan dari ibu ke anak (PPIA), khusunya untuk kegiatan sosialisasinya. Dalam hal ini membiayai transport petugas yang turun ke lapangan. Selain itu pengobatan bagi infeksi oportunistik juga memperoleh dukungan dari APBD. Dari uraian di atas, meski telah memperoleh dukungan namun jika diproporsikan, maka dana program HIV sekitar 75 persen masih berasal dari Global Fund. Namun terdapat komitmen dari Puskesmas untuk memaksimalkan penggunaan dana BOK untuk menunjang jalannya program HIV. Sumber dana lain adalah jasa medik yang berasal dari dana Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Sedangkan dana operasional kesekretariatan dan kegiatan yang dilakukan oleh KPA Kota Makassar juga dibiayai oleh GF serta APBD. C. Hukum dan Regulasi Dalam dimensi hukum regulasi kesehatan terkait dengan penanggulangan HIV dan AIDS di Kota Makassar terdapat beberapa hal yang menonjol seperti telah adaya kenijakan berupa Peraturan Daerah (Perda) Pemerintah Sulawesi Selatan Nomor 4 tahun 2010 mengenai Penanggulangan HIV dan AIDS dan Perda Pemerintah Kota Makassar Nomor 7 tahun 2009 mengenai Pelayanan Kesehatan. Namun regulasi-regulasi itu tidak selalu terdiseminasi dengan optimal sehingga tidak selalu luas diketahui banyak pihak, termasuk oleh lembagalembaga yang terkait dengan program penanggulangan HIV dan AIDS di Propinsi Sulawesi Selatan dan di Kota Makassar. Regulasi-regulasi yang kurang terdiseminasi dan kurang dipahami oleh banyak lembaga ini yang antara lain menghambat atau mengurangi keberhasilan upaya pembiayaan dari sumber-sumber lokal seperi Anggaran Pembangunan dan Belanja Daerah (APBD). Diseminasi yang tidak optimal itu juga menghambat koordinasi antar lembaga-lembaga, terutama pada instansi non kesehatan baik di tingkat pencegahan, perawatan-dukungan-pengobatan/PDP maupun mitigasi dampak (Nasir dan Riskiyani, 2015). Di tingkat Puskesmas, ada kebijakan yang tidak tertulis namun menjadi kesepakatan dari seluruh tenaga kesehatan yang ada di Puskesmas. Kebijakan ini adalah mendahulukan ODHA ketika memberikan pelayanan kesehatan dibandingkan pasien umum.Ini dilakukan 18 karena ODHA memiliki data yang lebih lengkap dibadingkan pasien umum. Selain regulasi yang mendukung, terdapat pula kebijakan yang dirasakan membatasi populasi kunci dalam akses layanan. Persyaratan kartu identitas bagi peserta BPJS menjadi hal yang masih menghambat. Masih ada sebagian populasi kunci yang tidak memiliki KTP. Pada awal penerapan JKN yang mengharuskan orang berobat di Puskesmas sesuai dengan alamat yang ada di identitas, juga mempersulit mereka yang ‘lebih nyaman’ atau telah terbiasa berobat di Puskesmas lain. Adanya stigma dan diskriminasi dari lingkungan sekitar juga menjadi salah satu alasan populasi kunci tidak mengakses layanan kesehatan di wilayah tempat tinggal mereka. D. Permasalahan Kesehatan Perumusan permasalahan kesehatan dilakukan melalui proses Musrenbang (Musyawarah Perencanaan Pembangunan) yang melibatkan unsur masyarakat agar sesuai dengan situasi lokal yang ada. Jika merujuk dari alokasi dana APBD tahun 2015 maka yang menjadi prioritas adalah DBD, TB serta HIV. Profil Kesehatan Kota Makassar tahun 2013 menunjukan bahwa penyakit utama adalah ISPA, batuk, dermatitis dan eksim, hipertensi esensial, serta ISPA akut. Sedangkan penyakit utama penyebab kematian adalah Astma, jantung, hipertensi, dan diabetes melitus. Penempatan HIV sebagai salah satu prioritas, meskipun bukan prioritas pertama, antara lain berdasarkan data dari Dinas Kesehatan Kota Makassar sampai bulan September 2015 menunjukkan terdapat 7.106 kasus HIV- AIDS di kota ini. Jumlah ini meningkat cukup banyak dibandingkan sekitar 6.428 kasus HIV-AIDS pada tahun sebelumnya (2014) atau bertambah sebanyak 678 kasus. Namun Kepala PuskesmasJumpandang Baru meminta agar pemerintah Kota Makassar dapat memberikan perhatian yang lebih besar, termasuk peningkatan dukungan pembiayaan terhadap masalah HIV (besaran dukungan pendanaan untuk HIV dibandingkan dengan penyakit infeksi lain seperti TB dan Malaria dapat dilihat pada tabel 3 halaman 47). Menurutnya peningkatan dukungan pendanaan ini sangat penting mengingat saat ini faktor risiko dari penularan HIV melalui hubungan seksual yang merupakan kebutuhan nalurian setiap orang. Oleh karena intervensi pada masalah ini akan memerlukan perhatian lebih karena sulitnya menghindari kebutuhan biologis yang satu ini. 19 Coba perhatikan kecil itu dananya untuk HIV dibandingkan penyakit lain.Sedangkan kalau kita lihat penyebaran penyakit ini termasuk paling cepat karena terkait dengan naluri biologis manusia, bila dilakukan secara tidak aman. (SKP-08,wawancara mendalam, 28/092015) Dalam menentukan masalah kesehatan yang ada maka mekanisme yang ditempuh oleh instansi terkait: Tabel 4. Daftar Mekanisme Dalam Penentuan Masalah Kesehatan di Kota Makassar No. Mekanisme Siapa yang melakukan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Riskesdas Surveilans Penyakit Menular Surveilans Terpadu Penyakit Rumah Sakit Sentinel Surveilans Terpadu Penyakit Puskesmas Sistem Kewaspadaan Dini Penyelidikan Kejadian Luar Biasa Kemenkes dan Dinkes Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Untuk ukuran dari masalah kesehatan yang ada, dinas kesehatan masih merujuk pada estimasi populasi kunci yang dikeluarkan secara nasional oleh kementrian kesehatan. Untuk Provinsi Sulawesi Selatan l khusus wilayah Kota Makassar, Kabupaten Jeneponto, Kabupaten Pare-pare dan Kabupaten Sidrap, penyelenggaraan program penanggulangan HIV sebagian besar didukung oleh Global Fund. Besaran masalah, situasi kasus HIV dan layanan VCT dan PITC pada tahun 2014 dan 2015 dapat dilihat dalam grafik di bawah ini: 20 Grafik 1. Situasi Kasus HIV Positif dalam Layanan VCT dan PITC di Kota Makassar Tahun 2015 SITUASI KASUS HIV POSITIF DALAM LAYANAN VCT & PITC KOTA MAKASSAR Total HIV + Tahun 2014 : 705 Total HIV + Tahun 2015 : 665 80 70 60 50 40 30 20 10 - 2014 2015 JAN 63 58 FEB 60 54 MAR 60 62 APR 48 48 MEI 65 49 JUN 45 56 JUL 40 40 AGT 57 53 SEP 73 58 OKT 62 59 NOP 66 56 DES 66 72 Sumber : SIHA PKM dan RS Kota Makassar Selain data di atas, permasalahan HIV-AIDS dan mekanisme yang ditempuh untuk menentukan besaran masalah yang ada juga dapat dilihat dalam tabel di bawah ini: Tabel 5. Mekanisme Dalam Penentuan Masalah HIV-AIDS di Kota Makassar No. 1. 2. 3. 4. Mekanisme Survey Terpadu Biologis dan Perilaku Serosurvey AIDS Jumlah kasus HIV yang dilaporkan Jumlah kasus AIDS yang dilaporkan Siapa yang melakukan Kemenkes Kemenkes dan Dinkes Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Dari uraian di atas, dapat disimpulkan bahwa penentuan besaran masalah kesehatan di Kota Makassar yang terkait dengan program penanggulangan HIV dan AIDS merupakan kombinasi upaya dari pemerintah pusat dan daerah. Namun situasi lokal terutama yang berhubungan dengan budaya setempat dan konteks perilaku ODHA dan populasi kunci, termasuk perilaku pemanfaatan layanan ARV, belum mampu tergali secara rinci melalui mekanisme-mekanisme di atas, sehingga penelitian-penelitian yang berfoksu pada fenomena lokal etrsebut perlu dilakukan. 21 Bab IV. Analisis Pemangku Kepentingan A. Posisi Pemangku Kepentingan dalam Penanggulangan AIDS 1. Bappeda Kota Makassar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (Bappeda) Kota Makassar memegang peran asistensi pada tiap usulan program seluruh SKPD, badan ini memiliki wewenang utk menentukan program prioritas yang diusulkan SKPD. Dengan menggunakan RPJM sebagai dokumen perencanaan berlaku selama 5 tahun, ini menjadi indicator kinerja SKPD yang digunakan oleh Bappeda untuk menilai kinerja instansi. Didalamnya tertuang program walikota dan wakil walikota ditambah dengan program-program dari SKPD. Dinas kesehatan sebagai salah satu SKPD juga melakukan pengkajian terhadap program yang diusulkan dan tugas Bappeda untuk menyusun dan mengkordinasikannya sebelum masuk dalam RPJM Kota Makassar. Fungsi dari Bappeda yang berkewajiban dalam koordinasi perencanaan SKPD, mengawal implementasi RPJMD serta memberikan kesempatan pada Dinkes dalam pengusulan APBD perubahan. Sebagai instansi yang juga berperan untuk mensukseskan visi misi walikota Meskipun lembaga ini memiliki kepentingan yang tinggi dalam masalah pembangunan termasuk kesehatan namun untuk masalah kesehatan yang spesifik seperti layanan ARV, memiliki kepentingan yang rendah. Di samping itu lembaga ini juga memiliki kapasitas untuk "menghilangkan" usulan program SKPD, ketika dianggap tidak rasional. Posisi ini menempatkan Bappeda sebagai lembaga yang memiliki kekuasaan yang tinggi pula. Olehnya, pemahaman akan konteks pada visi dan misi SKPD menjadi penting dimiliki oleh Bappeda, agar dapat memberikan pertimbangan yang obyektif dalam “meloloskan” tiap usulan yang diberikan oleh SKPD. 2. KPA Kota Makassar Posisi KPAK sebagai lembaga yang tidak berada dalam struktur pemkot, membuat wewenangnya mendorong SKPD dalam penanggulangan HIV-AIDS sangat lemah. Saat ini keberadaan strategi daerah masih menjadi pekerjaan rumah bagi KPA Kota Makassar. Selain itu kebutuhan akan peraturan daerah tentang pencegahan dan penanggulangan HIV-AIDS 22 dianggap juga sudah menjadi kebutuhan bagi Kota Makassar. Untuk itu KPAK telah mengusulkan penyusunannya pada rencana kegiatan di tahun 2016. Sebagaimana yang tercantum dalam peraturan presiden tentang pembentukan Komisi Penanggulangan AIDS, maka lembaga ini sepenuhnya memiliki peran koordinasi bagi seluruh anggotanya yakni SKPD yang ada di wilayah masing-masing. Di tahun 2015 anggaran belanja daerah mengalokasikan dana sebesar Rp776 juta lembaga ini menajalankan kegiatan pencegahan dan peningkatan kapasitas SDM baik pada layanan keseahatan maupun bagi populasi kunci. Dengan melihat fungsi dan peran KPA Kota Makassar maka lembaga ini memiliki kepentingan yang tinggi akan keberlangsungan dan keberlanjutanprogram HIV-AIDS. Namun dengan posisi yang tidak berada pada struktur pemerintahan kota (bukan lembaga struktural), menjadikan lembaga ini memiliki kekuasaan rendah untuk mendorong kebijakan dan arah pembangunan di daerah yang berpihak pada penurunan prevalensi kasus HIV-AIDS di kota ini. 3. Dinas Kesehatan Kota Makassar Seperti yang tercantum pada profil kesehatan Kota Makassar,Dinas Kesehatan Kota Makassar bertujuan mewujudkan 5 program prioritas kesehatan melalui 200 kegiatan menuju percepatan capaian program. Ini juga sejalan dengan misi kota Makassar yakni mewujudkan masyarakat yang sehat.Dengan posisi demikian, Dinkes Kota Makassar memiliki kepentingan yang tinggi. Di samping itu instansi ini memiliki fungsi sebagai penentu ketersediaan layanan kesehatan, termasuk menentukan fasilitas layanan kesehatan dengan layanan komprehensif berkesinambungan (LKB). Sehingga segala upaya untuk memfasilitasi layanan kesehatan dalam penyediaan SDM dan juga sarana prasarana pendukung program juga menjadi wewenang Dinkes Kota Makassar. Dengan dukungan APBD dan pendanaan dari Global Fund, instansi ini memiliki sumberdaya yang lebih memadai dibandingkan lembaga-lembaga lain dalam pelaksanaan program HIV-AIDS. Besaran anggaran dalam APBD 2015 dinas kesehatan kota Makassar berada pada rangking ke-4. Melihat sumber daya yang ada dan posisinya pada sektor kesehatan, maka instansi ini memiliki kekuasaan yang tinggi. Namun demikian dukungan bagi program perawatan dan pengobatan HIV-AIDS, sebagian besar anggaran masih didominasi oleh dana (GF). Sehingga ketergantungan program 23 terhadap lembaga donor ini dapat “mengancam” keberlangsungan beberapa kegiatan penunjang dalam program HIV-AIDS. 4. Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo (RSWS) Rumah Sakit ini adalah rumah sakit rujukan Indonesia Timur yang langsung dibawahi oleh Kementerian Kesehatan. Meskipun cukup ramai, namun Rumah Sakit ini masih menjadi ‘primadona’ bagi komunitas dalam mengakses layanan pengobatan terkait HIV. Beberapa dari populasi kunci mengeluhkan mekanisme administrasi yang diterapkan disana, namun tetap menganggap layanan Rumah Sakit ini lebih baik dibandingkan Puskesmas, karena memiliki layanan laboratorium yang cukup lengkap. Sebagai salah satu fasilitias layanan kesehatan, RSWS memberikan layanan kuratif bagi seluruh lapisan masyarakat, terutama bagi layanan kesehatan lanjutan. Selain itu juga menyelesaikan target yang diamanatkan oleh program. Pada tingkat layanan kesehatan, RS memilki wewenang tertinggi dalam hal memberikan diagnosa dan memiliki SDM dan sarana bagi kegiatan kuratif terkait HIV. Tersedianya fasilitas Infection Centre di Rumah Sakit ini juga memberikan layanan yang diberikan semakin baik dan terkonsentrasi. Dari fakta-fakta di atas, dapat dilihat bahwa RSWS sebagai memiliki kepentingan yang tinggi karena merupakan layanan ARV rujukan untuk rumah sakit-rumah sakit di Sulawesi Selatan dan di kawasan Indonesia Timur. Namun RSWS memiliki kekuasaan yang rendah karena pengadaan ARV adalah wewenang pemerintah pusat (Kementerian Kesehatan) dan RSWS juga tidak memiliki kewenangan dan sumber daya untuk melakukan pendampingan pada ODHA dalam hal kepatuhan menjalani ARV. 5. Puskesmas Penyelenggara pelayanan kesehatan dasar berbasis masyarakat adalah Puskesmas. Di Kota Makassar terdapat 5 Puskesmas yang memiliki layanan terkait HIV-AIDS dan sudah merupakan layanan komprehensif berkesinambungan (LKB). Kelima Puskesmas ini juga memperoleh dukungan dana GF melalui Dinkes Kota Makassar yang diperuntukkan bagi program HIV dan TB. Dengan statusnya sebagai Puskesmas LKB, maka ke-5 Puskesmas ini juga menyediakan layanan ARV. Namun karena keterbatasan laboratorium dan juga SDM, 24 sebagian besar pemeriksaan masih dirujuk ke RSWS. Hal ini karena beberapa pemeriksaan laboratorium sebagai prasyarat memperoleh ARV seperti pemeriksaan SGPT dan SGOT saat ini masih belum tersedia di Puskesmas kecuali Puskesmas Jumpandang Baru. Sejak diberlakukannya SUFA dan LKB di 5 Puskesmas di kota Makassar, maka ARV sudah tersedia di layanan kesehatan tingkat pertama. Selain karena suasana kekeluargaan diantara tenaga kesehatan yang ada, birokrasi yang tidak berbeli-belit juga menjadi alasana utama populasi kunci lebih memilih layanan yang ada di Pukesmas. Sebagai institusi yang berkewajiban meningkatkan status kesehatan masyarakat, termasuk di dalamnya upaya mengendalikan prevalensi HIV dan peningkatan kualitas hidup ODHA. Melihat fungsi dan peran yang dijalankan oleh Puskesmas, maka bisa dikatakan instansi ini memiliki kepentingan yang tinggi karena menjadi ‘pintu masuk’ masyarakat kepada layanan kesehatan termasuk layanan ARV, namun hanya memiliki kekuasaan rendah karena segala geraknya masih dibawah Dinkes Kota Makassar. 6. Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) Di Kota Makassar, lembaga swadaya masyarakat yang berfokus pada program ARV antara lain adalah PKBI Sulsel, YPKDS dan Ballata’. LSM ini sebagian besar didukung oleh lembaga Mitra Pembangunan Indonesia (MPI). Posisi mereka sama sekali tidak memiliki kekuatan dalam negosiasi, terutama untuk kebutuhan populasi kunci di luar program yang sudah dirancang. Dalam proses implementasi program, LSM harus memastikan bahwa target program yang sudah ditetapkan akan tercapai. PKBI Sulsel sebagai sub-recipient (SR) dari program penanggulangan HIV yang didanai oleh global fund mengelola dana dari GF. Staf program yang bekerja di LSM juga menjadi penghubung antara komunitas dan layanan kesehatan, mendukung mereka memperoleh pelayanan yang layak tanpa diskriminasi. Kalau partisipasi dalam proses perencanaan sampai hari ini menurut saya hampir sama sekali kami belum dilibatkan. Misalkan melakukan assesment kebutuhan atau ikut memberikan suatu rancangan kerangka program yang untuk komunitas begitu, sama sekali tidak ada. Yang ada ketika itu sudah selesai dikonsep baru misalkan teman-teman populasi kunci diundang terus disampaikan ke teman-teman komunitas seperti itu. (KL-01, wawancara mendalam, 03/07/2015) 25 Upaya advokasi mengenai keberadaan komunitas ODHA maupun populasi kunci juga biasa dilakukan oleh LSM kepada pemangku kepentingan. Ini merupakan salah satu cara mereka dalam menghilangkan stigma dan diskriminasi. Selain itu LSM juga mempunyai kemampuan dalam upaya pengorganisasian dan pemberdayaan terhadap masyarakat maupun komunitas termasuk dalam menyediakan dukungan kepatuhan menjalani terapi ARV bagi ODHA. Dengan demikian LSM memiliki kepentingan yang tinggi dalam penanggulangan HIV dan AIDS. Namun LSM umumnya memiliki kekuasaan yang rendah dalam perencanaan program (hanya dilibatkan sebagai pelaksana program) dan dalam penyediaan ARV yang merupakan kewenangan pemerintah pusat berdasarkan laporan dari Puskesmas dan Dinas Kesehatan Propinsi. Hanya LSM seperti PKBI yang memiliki kekuasaan yang lebih besar dibandingkan LSM-LSM lainnya karena posisinya sebagai sub-resipient (SR). 7. Populasi Kunci Sebagai penerima manfaat dari program ART, populasi kunci merupakan kelompok yang mengakses layanan ARV di Kota Makassar. Pada sisi lain, populasi kunci memiliki kepentingan tinggi, sehubungan kebutuhannya akan ARV dan pengobatan terkait HIV lainnya. Dari beberapa perwakilan populasi kunci yang diwawancarai, diketahui bahwa peran dan keterlibatan mereka dalam penanggulangan HIV-AIDS di Kota Makassar memegang peranan yang cukup penting. Namun disadari sepenuhnya bahwa kemampuan untuk advokasi dan negosiasi masih kurang. Keterlibatan mereka kebanyakan memastikan bahwa populasi kunci dapat memperoleh layanan secara maksimal dan mendapatkan jaminan akan ketersediaan ARV. Dari fakta yang diperoleh di lapangan peran mereka hanya berikisar di lapangan dan tidak pernah diikutsertakan dalam proses perencanaan. Adapun keterlibatan dalam proses monitoring biasanya mereka menjadi obyek bukan bagian dari pelaksana. Situasi ini menyimpulkan bahwa kelompok populasi kunci memiliki kekuasaan yang rendah. Kalau ditingkat KDS-nya mungkin belum, maksudnya ditingkat teman-teman KDS itu kurang, ada beberapa KDS di kabupaten/kota itu mulai diajak untuk… apa istilahnya membuat program kedepan atau kebijakan tetapi kalau ditingkat propinsi kota itu mewakili komunitas. Maksudnya yah, beberapa teman-teman populasi kunci itu diajak, untuk membicarakan terkait dengan program tapi bukan program yang besar kayak yang kecil-kecil. 26 (KL-02, wawancara mendalam, 03/07/2015) Berikut adalah gambaran posisi tiap pemangku kepentingan berdasarkan tingkat kekuasaannya dan kepentingannya dalam program penanggulangan HIV-AIDS di Kota Makassar: KPAK Populasi Kunci Dinkes Puskesmas Rumah Sakit/RSWS KEPENTINGAN LSM Bappeda KEKUASAAN 27 Kepentingan Tinggi, Kekuasaan Rendah Kepentingan Tinggi, Kekuasaan Tinggi Kepentingan Rendah Kekuasaan Rendah Kepentingan Rendah, Kekuasaan Tinggi Dari hasil analisis posisi pemangku kepentingan di Kota Makassar, maka terdapat 5 instansi yang berada pada kategori kepentingan tinggi dengan kekuasaan rendah. Terdapat pula 1 instansi dengan kepentingan tinggi dan dengan kekuasaan tinggi serta 1 instansi pada kategori kepentingan rendah dengan kekuasaan tinggi. Hal ini kemudian memberikan sejumlah implikasi terhadap program ARV seperti yang akan secara lebih rinci dipaparkan pada sub bab di bawah ini. B. Implikasi Struktur Pemangku Kepentingan terhadap Program Terapi ARV Bappeda memiliki kepentingan yang rendah namun dengan kekuasaan yang tinggi dalam struktur pemangku kepentingan terkait layanan ARV karena terkait fungsi dan peran Bappeda. Bappeda merupakan SKPD yang bertanggungjawab dalam perencanaan dan penganggaran program-program pembangunan di daerah termasuk kesehatan dan HIVAIDS. Hal tersebut antara lain dapat dilihat pada keanggotaan Bappeda dalam KPA Kota Makassar. Selain itu Bappeda berperan mengkoordinir keberhasilan jalannya program daerah yang merupakan penjabaran visi-misi kepala daerah. Pelaksanaan program HIV-AIDS di Kota Makassar sudah mulai mendapatkan perhatian dan dukungan dari pemerintah kota yang antara lain ditunjukkan dengan besaran anggaran yang dikelola oleh Dinkes melalui persetujuan Bappeda, pembiayaan bagi program yang di dalamnya juga termasuk untuk ODHA dan populasi kunci. Sebagai lembaga yang berwenang menyetujui atau menolak usulan program yang diajukan SKPD termasuk Dinkes, maka Bappeda memegang peranan yang sangat penting dalam upaya mencapai percepatan penurunan prevalensi HIV-AIDS di Kota Makassar. 28 Karena pengadaan ARV masih merupakan wewenang pemerintah pusat (program vertikal) jadi Bappeda Kota Makassar tidak memiliki kepentingan tinggi dan tidak berperan dalam hal pengadaan ARV. Namun sebenarnya Bappeda memiliki peran untuk penganggaran hal-hal yang dapat mendukung layanan ARV termasuk penyediaan biaya (anggaran) untuk memungkinkan tenaga penjangkau lebih efektif memberikan konseling kepatuhan menjalani pengobatan ARV di kalangan ODHA. Selama ini, biaya di atas masih ditanggung oleh Global Fund. Namun untuk memungkinan Bappeda menyediakan anggaran untuk hal di atas, lembaga ini membutuhkan masukan dan advokasi dari pihak-pihak yang langsung berkepentingan terhadap penyediaan sarana pendukung untuk pengobatan ARV ini yaitu KPA, Dinkes, Puskesmas, Rumah Sakit, LSM-LSM dan juga tentu saja dari para ODHA dan populasi kunci. Sementara itu, meskipun KPA Kota Makassar memiliki kepentingan tinggi namun lembaga ini memiliki kekuasaan yang rendah karena sebagai komisi yang memiliki fungsi koordinatif, dirasakan belum mampu menjadi ‘pemimpin’ dalam upaya penanggulangan HIV-AIDS di kota ini. Kendalanya adalah bahwa keberadaan komisi ini tidak merupakan bagian dari struktur pemerintah kota, sehingga posisinya tidak memiliki kekuatan hukum secara administratif di daerah. Meskipun wakil walikota sebagai pelaksana fungsi ketua KPA kota, posisinya seringkali belum juga mampu mendorong instansi lain untuk berperan aktif dalam penanggulangan HIV.Sementara dari segi kekuatan pendanaan, dana untuk operasionalisasi KPA Kota Makassar dititipkan dan dikelolah pada Dinas Kesehatan Kota sehingga ruang geraknya menjadi terbatas. Dalam hal layanan ARV, KPA Kota Makassar memiliki kepentingan yang tinggi namun dengan kekuasaan yang rendah karena kewenangan pengadaan ARV dibawah pemerintah pusat berdasarkan permintaan dan laporan dari Puskesmas LKB dan Dinas Kesehatan Provinsi. Namun KPA Kota Makassar seharusnya dapat berperan mengoordinasi advokasi untuk hal-hal pendukung seperti penyediaan biaya (anggaran) untuk hal-hal pendorong keberhasilan terapi ARV seperti mendukung tenaga penjangkau dalam memberikan dukungan bagi kepatuhan menjalani pengobatan ARV di kalangan ODHA. Selama ini, biaya di atas masih diberikan oleh Global Fund. 29 Instansi Dinas Kesehatan Kota Makassar merupakan lembaga yang menjadi ujung tombak pelaksanaan program HIV-AIDS di kota ini. Ditunjuknya Kota Makassar sebagai daerah pelaksana program SUFA (Strategic Use of ARV) membuat instansi ini menginisiasi persiapan LKB bagi seluruh Puskesmas yang ada di Kota Makassar. Dinkes Kota Makassar dengan demikian memiliki kepentingan yang tinggi dengan kewenangan yang juga tinggi meskipun kewenangan pengadaan ARV di bawah pemerintah pusat berdasarkan permintaan dan laporan dari Dinas Kesehatan Provinsi. Namun Dinas Kesehatan Kota Makassar dapat berperan menjadi motor penggerak advokasi (bersama KPA Kota Makassar di mana Dinas Kesehatan merupakan salah satu unsur KPA Kota) untuk meningkatkan program-program pendukung layanan ARV seperti penyediaan biaya (anggaran) untuk mendukung tenaga penjangkau memberikan dukungan bagi kepatuhan memulai dan menjalani pengobatan ARV di kalangan ODHA. Selama ini, biaya di atas masih disediakan oleh Global Fund. Sementara itu, sebagai institusi yang berfokus pada perawatan dan pengobatan, RSWS tidak hanya berfokus pada masalah HIV-AIDS. Sebagai rumah sakit rujukan wilayah Indonesia Timur, RSWS juga melayani rujukan dari seluruh Indonesia bagian Timur. Situasi menjadikan RSWS memiliki kepentingan tinggi terhadap pengobatan HIV. Sebagai RS dibawah koordinasi Kementerian Kesehatan, layanan lengkap untuk perawatan dan pengobatan HIV-AIDS tersedia disini. Di rumah sakit ini juga terdapat Pokja HIV-AIDS yang menjadi ujung tombak dan bagian koordinatif bagi pelayanan HIV. Tersedianya Infection Centre juga menjadikan layanan bagi pengobatan terkait HIV dirasakan semakin baik oleh populasi kunci. Lengkapnya fasilitas laboratorium juga menjadi kemudahan tersendiri bagi komunitas ketika akan memulai terapi ARV. Dalam hal pengobatan ARV, sebagai rumah sakit rujukan RSWS memiliki kepentingan yang tinggi namun dengan kekuasaan yang rendah karena pengadaan dan distribusi ARV adalah wewenang pemerintah pusat (Kementerian Kesehatan) dan RSWS juga tidak memiliki kewenangan dan sumber daya untuk melakukan pendampingan pada ODHA dalam hal kepatuhahan menjalani ARV. Sementara itu, sebagai fasilitas layanan kesehatan yang paling dekat dengan masyarakat dan penyedia layanan kesehatan pada tingkat pertama, Puskesmas menjadi layanan ‘favorit’ bagi populasi kunci dan memiliki kepentingan yang tinggi dalam program penaggulangan 30 HIV dan AIDS. Meskipun kepentingannya tinggi namun kekuasaan Puskesmas rendah karena sangat bergantung dengan Dinkes Kota Makassar. Progam maupun pembiayaan hingga sumber daya manusia menjadi wewenang Dinkes Kota, sedangkan Puskesmas hanya mengusulkan saja. Dengan demikian, Puskesmas menjadi instansi yang penting dalam keberlangsungan upaya perawatan dan pengobatan bagi ODHA terutama mereka yang telah menjalani terapi ARV. Sebagai bagian dari masyarakat dan merupakan pihak yang paling dekat dengan komunitas, LSM berperan sebagai ‘jembatan’ penghubung komunikasi antara layanan kesehatan dan populasi kunci. Keberadaan LSM yang berfokus pada penanggulangan HIV menjadi awal dari masuknya pendanaan oleh pihak asing di kota ini. Ada beberapa LSM yang menjadi pelaksana program, namun PKBI Sulsel adalah LSM yang menjadi sub-recipient (SR) program Global Fund dan mengkoordinir kegiatan bagi LSM lain yang juga menjadi mitra GF. Meskipun posisinya setara dengan Dinkes dan KPA Kota Makassar sebagai SR Global Fund, namun posisi PKBI Sulawesi Selatan belum mampu menjadi ujung tombak advokasi pada pemerintah. Beban program yang dititipkan GF masih menjadi fokus dalam kegiatan LSM ini. Dalam hal program terapi ARV, LSM-LSM memiliki kepentingan yang tinggi namun dengan kewenangan yang rendah karena kewenangan pengadaan ARV dibawah pemerintah pusat berdasarkan permintaan dan laporan dari Dinas Kesehatan Provinsi. Namun LSM-LSM di Kota Makassar dapat berperan ikut memperkuat advokasi untuk hal-hal pendukung seperti penyediaan biaya (anggaran) untuk memungkinkan tenaga penjangkau memberikan dukungan dan pendampingan bagi kepatuhan memulai dan menjalani pengobatan ARV di kalangan ODHA. Selama ini, biaya di atas masih ditanggung oleh Global Fund. Populasi kunci di Kota Makassar sudah mulai terorganisir baik itu berdasarkan kelompok berisiko maupun mereka yang tergabung dalam kelompok dukungan sebaya. Sebagai penerima manfaat, sesungguhnya peran mereka sangat penting, dalam menentukan strategi mencapai penurunan kasus HIV. Namun berdasarkan beberapa wawancara dengan perwakilan komunitas dan juga Direktur YPKDS, hingga saat ini belum optimal pelibatan populasi kunci dalam kegiatan perencanaan program. 31 Dalam hal program terapi ARV, populasi kunci dan ODHA memiliki kepentingan tinggi namun dengan kekuasaan rendah karena kewenangan pengadaan ARV dibawah pemerintah pusat berdasarkan permintaan dan laporan dari Dinas Kesehatan Provinsi. Namun populasi kunci dan ODHA dapat berperan ikut dalam upaya advokasi untuk hal-hal pendukung seperti penyediaan biaya (anggaran) untuk memungkinkan tenaga penjangkau memberikan dukungan bagi kepatuhan menjalani pengobatan ARV di kalangan ODHA. Selama ini, biaya di atas masih diberikan oleh Global Fund. 32 Bab V. Analisis Tingkat Integrasi A. Deskripsi Subsistem 1. Manajemen dan Regulasi a. Regulasi Kebijakan Kota Makassar belum menjadikan penanggulangan HIV dan AIDS sebagai prioritas daerah seperti tercermin dalam RPJMD sebagai salah satu produk regulasi pada pelaksanaan program menjadi pedoman bagi satuan kerja perangkat daerah (SKPD) dalam menyusun rencana strategis (renstra) masing-masing instansi. Renstra ini kemudian dijabarkan kembali dalam bentuk rencana kerja (renja) yang bersifat lebih teknis. Meskipun APBD telah mendukung program HIV ini akan tetapi proporsinya belum memadahi dan masih sangat sedikit yakni kurang dari 5% dari seluruh anggaran. Kegiatan yang didukung lebih banyak preventif dan promotif. Penanggulangan HIV-AIDS tentu tidak terlepas dari program perawatan dan pengobatan, tetapi hingga saat ini untuk ARV belum dianggarkan dalam APBD karena tidak ada regulasi yang mengaturnya. Pada program PDP, aspek ketenagaan yang meliputi uang transport ketika mobile VCT telah didukung oleh pemda. Pada kegiatan pencegahan Puskesmas bekerjasama dengan kelompok kerja di kecamatan hingga di tingkat kelurahan. Diselenggarakannya program SUFA di Kota Makassar menjadi awal dari inisiasi penyelenggaraan layanan komprehensif berkesinambungan di seluruh Puskesmas di Makassar. Tetapi Puskesmas hanya bisa melakukan perencanaan untuk kegiatan pencegahan sedangkan penyediaan logistik dikoordinir oleh Dinas Kesehatan Kota. Minimnya dana yang tersedia di Puskesmasmembuat beberapa Puskesmas melakukan upaya-upaya kreatif. Diantaranya adalah dengan tidak menghitung frekwensi turun lapangan melainkan berdasarkan capaian target sasaran, selain itu untuk memaksimalkan capaian program beberapa kegiatan disatukan. Misalnya dengan menyelipkan kegiatan PPIA dalam kegiatan Posyandu. 33 RPJMD yang menjadi pedoman dalam pelaksanaan kegiatan pada tiap SKPD tidak menjadi sebuah pedoman yang kaku dalam tingkat implementasi. Kegiatan yang tidak tercantum dalam dokumen ini dapat saja diselenggarakan dengan meletakkannya sebagai subkegiatan. Program pencegahan HIV yang telah direncanakanantara lain sosialisasi HIV dan pelatihan PPIA, danprogram HIV yang masih memperoleh dukungan daerah adalahpengobatan IMS dan testing. Kegiatan ini senantiasa masih dilakukan mengingat belum efektif meningkatkan pengetahuan. Pada pelaksanaan program dirasakan masih ada perebutan wilayah kerja antara LSM mitra Puskesmas. Ini tampak ketika ada pendamping yang membawa kliennya ke wilayah kerja Puskesmas lain. Selain itu target dari program dirasakan terlalu tinggi dan membebani Puskesmas. Tentu banyak suka dukanya. Misalnya, kami sudah turun ke bawah (lapangan), wilayah kerja kami diambil. Misalnya PuskesmasMakkasau, kan wilayah kita ada, tapi ternyata ada LSM lain yang membawa warga dari wilayah kita ke Puskesmas lain. Jadinya kan tidak enak yah, sepertinya kita berebut begitu. (SKP-05, wawancara mendalam, 18/09/2015) Dapat ditarik kesimpulan bahwa meskipun regulasi terkait penanggulangan AIDS sudah ada tetapi belum cukup kuat. Hal ini memengaruhi komitmen pemerintah kota Makassar untuk Penanggulangan AIDS masih terbatas. Kebijakan operatif dalam penanggulangan AIDS masih dalam proses penyusunan untuk kota Makassar. b. Formulasi Kebijakan Perencanaan program HIV di tingkat Puskesmas dilakukan secara swadaya dengan mengacu pada format yang telah disediakan oleh GF dan dikonsultasikan kepada Dinas Kesehatan Kota Makassar. Mekanisme ini juga menunjukkan bahwa pelibatan masyarakat masyarakat sangat kurang pada tingkat perencanaan. Wawancara dengan perwakilan komunitas juga menegaskan bahwa adanya proses Musrenbang di wilayah mereka belum melibatkan komunitas. Demikian pula Puskesmas, belum melibatkan populasi kunci dalam upaya perencanaan yang ada. Kegiatan yang biasanya direncanakan adalah pencegahan yang akan menjadi bagian dari pendanaan BOK. Kegiatan lainnya adalah pembiayaan bagi transport petugas lapangan. Keputusan persetujuan anggaran dan perencanaan menjadi wewenang dari Dinkes Kota Makassar. 34 Hasil finalnya semuanya ke Dinas Kesehatan Kota karena usulan-usulan program itu memang masukannya dari Puskesmas apa yang akan kita laksanakan apa yang kita programkan itu kita masukkan ke Dinas Kesehatan Kota. Nanti Dinas Kesehatan Kota yang godok lagi untuk penganggarannya (P-08, wawancara mendalam, 14/09/2015) Kegiatan PDP biasanya direncanakan oleh penanggungjawab PDP bersama dengan pengelola program HIV di Puskesmas. Perencanaan dibuat berdasarkan cakupan program dan atas konsultasi dengan dinas kesehatan. Meskipun pemerintah daerah telah memberikan dukungannya terhadap program pencegahan dan penyediaan reagent, penyediaan ARV belum menjadi pertimbangan bagi pemerintah daerah. Pertimbangan ketiadaan perda menjadi alasan utama, sehingga pengadaannya masih bergantung kepada kemenkes. Sebagai lembaga koordinatif, KPA Kota Makassar juga memperoleh dukungan dari APBD yang dananya dititipkan di Dinkes Kota Makassar. Perencanaan kegiatan KPAK sepenuhnya menjadi wewenang KPAK kemudian selanjutnya akan diserahkan ke Dinkes Kota Makassar. Untuk program yang diselenggarakan oleh Global Fund, tidak ada pelibatan komisi ini dalam proses perencanaanya. Hal ini sejalan dengan keterangan dari PKBI Sulsel sebagai SR (subrecipient) program HIV yang diselenggarakan oleh GF, bahwa tiap mitra GF pada tiap provinsi memiliki rancangan program sendiri. Untuk kota Makassar, maka selain PKBI Sulsel SR mitra GF lainnya adalah KPA Provinsi Sulsel dan Dinkes Provinsi Sulsel. Masing-masing kabupaten kota memiliki SR dengan desain proposal sendirisendiri sesuai denagn tupoksi masing-masing. (P-13, wawancara mendalam, 19/09/2015) Untuk mendukung upaya pencegahan dan penanggulangan HIV, maka upaya sosialisasi khusus kelompok remaja yakni umur 15-24 tahun telah dianggarkan dalam APBD 2016. Pada dokumen APBD 2015 terdapat mata anggaran untuk penyediaan biaya operasional JKN Puskesmas Andalas sebesar Rp 286.621.800,- sesuai dengan hasil wawancara dengan pengelola program di Puskesmas bahwa dana JKN juga merupakan sumber pembiayaan bagi program HIV. Situasi ini menunjukkan bahwa kreatifitas dari pengelola program di tingkat Puskesmas menjadi kunci dari dukungan dana pada program HIV yang tidak mendapatkan 35 dukungan MPI. Keberadaan data dari berbagai program terkait HIV biasanya menjadi pertimbangan dalam perencanaan terhadap kebutuhan program pada tahun selanjutnya. c. Akuntabilitas Salah satu dasar bagi perencanaan di tingkat dinas kesehatan adalah musrenbang. Hal ini juga dianggap penting oleh salah satu pengelola program di Puskesmas yang menyatakan isu HIV perlu disuarakan di musrenbang, mengingat anggaran yang dikelola di tingkat kelurahan cukup tinggi. Minumnya keterlibatan masyarakat dalam penanggulangan HIV menjadi alasan penting perlunya menyuarakan isu HIV di unit terkecil dalam sistem pemerintahan. Pada tahap awal, Puskesmas Kassi-Kassi telah melakukan koordinasi dengan Dinkes Kota Makassar agar program PMTS juga disosialisasikan mulai tingkat kelurahan. Dari sudut pandang komunitas, pelibatan populasi kunci dalam perencanaan program dirasakan perlu. Tetapi hingga saat ini mereka tidak pernah dilibatkan. Dalam perencanaan program, sepertinya dia (populasi kunci) tidak dilibatkan. Hanya pada saat ada pertemuan atau ngumpul baru dilibatkan, seperti kegiatan penyuluhan. Setau saya selama menjadi petugas lapangan 2 tahun, untuk program kurang dilibatkan. (P-14, wawancara mendalam, 27/07/2015) Pelibatan populasi kunci yang hanya sebagai penerima manfaat program berimplikasi pada strategi penerapan program. Tidak jarang regulasi atas program yang baru dilaksanakan justru ‘merugikan’ populasi kunci. Misalnya saja persyaratan akan kartu identitas bagi peserta BPJS, ini menjadi hambatan jika ada pasien yang tidak memiliki identitas sementara ia sudah harus memperoleh pengobatan (berada di Rumah Sakit). Hal ini banyak terjadi terutama di kalangan populasi kunci. Sehingga dapat ditarik kesimpulan bahwa akuntabiltas masih rendah karena belum ada upaya secara sistematis menyediakan informasi yang cukup terkait layanan dan persyaratan untuk pemanfaat yang berguna untuk mendapatkan akes layanan. 36 2. Pembiayaan a. Pengelolaan Sumber Pembiayaan Sumber pembiayaan pada tiap fasilitas kesehatan tidak berasal dari lembaga yang sama. Untuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo anggaran sepenuhnya berasal dari Kemkes atau APBN. Untuk pengadaan obat tertentu jika pengadaan dihentikan oleh pemerintah pusat maka diharapkan ada alokasi dana APBD dengan tentunya disertai dengan justifikasi yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan. Misalnya contoh ada jenis obat tertentu dari pusat dan sudah distop dan diharapkan APBD yang harus lanjut, itu yang dari pusat rekomendasinya bahwasanya ini harus diadakan APBD otomatis harus ada alasannya. Kenapa pihak Dinas Kesehatan, kan dia layanannya kebawah kan Puskesmas. (SK-04, wawancara mendalam, 21/09/2015) Dalam mengelola dana pemerintah pusat yang diberikan melalui Dinas Kesehatan Kota Makassar, Puskesmas membuat Planning of Action (POA). Kemungkinan untuk melakukan penganggaran lintas program dirasakan belum dapat terjadi, karena berpedoman pada RPJMD dengan dijabarkan melalui tupoksi masing-masing satuan kerja perangkat daerah. Selama ini dana program HIV-AIDS dianggap masih kurang karena programnya cukup luas mencakup program pencegahan, pelatihan, pengobatan, dan perawatan. Beberapa informan mengalokasikan anggaran BPJS (jasa medik) di Puskesmas untuk digunakan dalam kegiatan operasional Puskesmas. Penganggaran HIV pada APBD terlihat dari dokumen APBD tahun 2015 yakni kegiatan pencegahan dan biaya operasional KPAK. Ketersediaan dana lain yang berasal dari lembaga donor terdapat di PKBI Sulsel sebagai mitra dari Global Fund. Untuk jangka waktu JanuariSeptember 2015, PKBI Sulsel menerima dana kurang lebih sebesar Rp 1.504.473.105,-. Dana tersebut diperuntukkan bagi implementasi program untuk wilayah Kota Makassar, Kota Pare-Pare dan Kabupaten Jeneponto. APBD Kota Makassar tahun 2015 menganggarkan Rp 405.000.000,- bagi kegiatan pencegahan HIV. Adapun untuk pengobatan dikhususkan pada Infeksi Menular Seksual (IMS). Dana kegiatan promotif hanya diperuntukkan bagi biaya konsumsi dan transport yang 37 masih dirasakan minim bagi pelaksana layanan komprehensif berkesinambungan. Kerjasama dengan LSM juga dilakukan dalam pembiayaan yakni kegiatan mobile VCT yang merupakan rutinitas dari Puskesmas. Dalam hal ini Puskesmas akan menyediakan tenaga laboratorium, perawat dan reagentnya, sedangkan LSM akan mengkoordinir komunitas dan menyediakan tempat serta konsumsi bagi klien yang menjalani tes HIV. Konsekuensi dari dukungan pengobatan terutama ARV yang masih terpusat dan juga tidak memperoleh dukungan dari daerah, menjadikan program sangat tergantung oleh keberadaan funding. b. Penganggaran, proporsi, distribusi dan pengeluaran Misi pemerintah Kota Makassar dalam RPJMD adalah merekonstruksi nasib rakyat menjadi masyarakat sejahtera standar dunia. Salah satu tujuannya adalah peningkatan derajat kesehatan dgn indikatornya adalah berkurangnya penyakit menular dgn cakupan penemuan kasus dan penanganan penyakit TB, DBD, HIV dan anthrax. Tetapi jika melihat besaran dana dalam APBD maka prioritas adalah gizi masyarakat dengan dukungan dana tidak kurang dari Rp 1,5M. Dalam pengalokasian anggaran, maka program yang sudah mendapatkan dukungan MPI dalam hal ini Global Fund, tidak bisa lagi memperoleh porsi anggaran APBD. Begitupula kegiatan yang sudah mendapat dukungan dari BOK tidak lagi bisa dianggarkan dalam APBD. Tetapi pemerintah daerah memberikan ruang bagi Dinas Kesehatan ketika ada perbaikan terhadap anggaran sebelumya. Namun demikian ada beberapa kegiatan yang mulai memperoleh dukungan dana daerah, yakni program PPIA dan sosilisasi HIV pada kelompok ibu hami melalui kegiatan posyandu. Merujuk pada APBD 2015, tercantum bahwa anggaran untuk pencegahan HIV dialokasikan sebesar Rp 405.000.000,-. Di lain pihak, anggaran daerah disadari belum mampu membiayai sektor pemberdayaan di kalangan komunitas, ini juga dianggap dapat menjadi motivasi di kalangan komunitas. Disadari bahwa hal ini perlu segera diwujudkan mengingat adanya regulasi yang dikeluarkan pemerintah pusat yakni Instruksi Kemendagri 444.24/2259/SJ tahun 2013 tentang Penguatan Kelembagaan dan Pemberdayaan Masyarakat dalam Penanggulangan HIV/AIDS di daerah. 38 Koordinasi antara Puskesmas dan Dinkes senantiasa dilakukan ketika proses perencanaan dan penganggaran. Ini karena tidak boleh ada tumpang tindih antara kegiatan dinkes dengan Puskesmas. Karena banyaknya kegiatan dan kebutuhan Puskesmas, saat ini dianggap sudah perlu dukungan APBD untuk program HIV, terutama karena Global Fund akan mengakhir pendanaannya. Berdasarkan data sekunder yakni dokumen APBD 2015 belanja bahan obat yang dianggarkan oleh Dinkes Kota Makassar sebesar Rp 474.993.314,dan terdapat juga pengadaan obat-obatan bagi program kesehatan gratis Rp 311.398.697,. Tidak ada penjelasan mengenai perbedaan dua mata anggaran ini tetapi didalamnya sudah termasuk obat IMS dan juga reagent. Dana ini masih ditambah dgn Belanja tenaga kontrak, Penyediaan biaya operasional JKN bagi Puskesmas, biaya monitoring dan evaluasi Puskesmas dan biaya survey kepuasan masyarakat. Pada beberapa mata anggaran yang tidak secara langsung menyebutkan 'HIV' namun biaya operasional JKN, pengendalian TB paru, belanja jasa medik dianggap terdapat biaya program HIV, berdasarkan keterangan dari pengelola program HIV di Puskesmas. Berikut adalah 3 penyakit utama di Kota Makassar dan besaran dana bagi penanggulangannya: Tabel 6. Distribusi APBD Dinas Kesehatan Pada 3 Penyakit Utama di Kota Makassar No. 1. 2. 3. Nama Penyakit Malaria TB HIV Jumlah anggaran dalam APBD Dinas Kesehatan yang dialokasikan untuk pengendalian penyakit ini (Rp.) 2013 95.645.700,353.000.000,1.076.500.000,- 2015 105.525.300,300.825.000,1.181.000.000,- Sumber: Data Sekunder Dari table 5 dapat dilihat bahwa dana bagi penanggulangan HIV cukup besar jika dibandingkan dengan dana yang diperuntukkan bagi penyakit lain. Selain itu juga terdapat peningkatan dalam hal besaran dana pada tahun 2015. Meskipun demikian masalah lain muncul terutama pada pengobatan ARV. Konsekuensi penganggaran ARV dari pusat menjadikan program ini terkesan ekslusif dan masih ‘mampu’ berjalan tanpa adanya dukungan pemerintah daerah. Ini juga menyebabkan keterlibatan para pemangku kepentingan menjadi rendah dan berimplikasi pada keberlangsungan program ketika GF tidak lagi membiayai program ini. 39 c. Mekanisme Pembayaran Layanan Dana BOK melalui APBD digunakan dalam kegiatan promotif dan preventif. Beberapa program masih memperoleh pendanaan GF belum memperoleh dukungan dari pemerintah daerah, yakni layanan alat suntik steril (LASS), Pencegahan Melalui Transmisi Seksual (PMTS), dan Pelayanan Terapi Rumatan Methadone (PTRM). Saat ini anggaran bagi program HIV di APBD adalah untuk membiayai kegiatan pertemuan, koordinasi, honor, dan pengembangan kapasitas staf program. Pasien yang memiliki jaminan kesehatan akan memperoleh pengobatan HIV sama seperti pasien lainnya. Lembaga di tingkat pusat sangat memerngaruhi kinerja dan keberlangsungan program di daerah karena dana dan target ditentukan oleh pusat. Sementara itu lembaga di daerah berkewajiban menyelesaikan target yang ada. Kalau memakai BPJS yang ditanggung itu hanya IO (infeksi oportunistik)nya bukan pengobatan HIV-nya (P-06, wawancara mendalam, 27/07/2015) Pendanaan ARV selama ini masih merupakan wewenang pemerintah pusat. Ini juga yang menjadi alasan Pemerintah Kota Makassar tidak bisa mendanai, karena program ini masih banyak memperoleh dukungan dari Kemkes. Pemerintah Kota Makassar hanya melakukan upaya-upaya pendukung lainnya, karena penanggulangan HIV-AIDS dianggap sebagai gerakan nasional, sehingga tiap jajaran pada pemerintah daerah juga mesti ikut serta mensukseskannya. Keberadaan Biro Bina Napza dan HIV-AIDS Provinsi Sulsel, sebenarnya bisa menjadi salah satu upaya memaksimalkan dukungan perintah daerah, tetapi ini kemudian terkendala akan regulasi bahwa tidak boleh ada double funding pada program yang berjalan. 3. Sumber Daya Manusia a. Kebijakan dan Sistim Manajemen SDM Dinas Kesehatan saat ini terdiri dari unsur PNS, tenaga kontrak dan juga relawan. Namun tahun ini ada telah dikeluarkan kebijakan walikota Makassar untuk tidak lagi menerima pegawai kontrak. Berdasarkan profil kesehatan kota Makassar tahun 2013, 40 terdapat 1.406 orang SDM untuk Dinas Kesehatan. Selanjutnya mekanisme perekrutan SDM di jajaran dinas kesehatan diatur oleh Dinkes Kota Makassar berdasarkan permintaan yang ada. Dari hasil wawancara kepada staf Puskesmas tentang status kepegawaian dari staf yang ada terdapat 8 informan menyatakan status sebagai PNS, 5 informan sebagai kontrak, 7 informan sebagai relawan. Seperti yang terdapat di Puskesmas Jumpandang Baru, meskipun telah menjadi staf RR, yang bersangkutan masih berstatus sebagai tenaga kontrak selama 7 tahun. Di Puskesmas Andalas seluruh staf yang ada sudah berstatus PNS, namun ada satu orang relawan yang membantu program HIV. Ini juga menjadi salah satu strategi dalam mengatasi masalah ketenagaan di tingkat Puskesmas. Perekrutan relawan menjadi pilihan dan dianggap cukup membantu program yang ada di Puskesmas. Karena kita disini juga kekurangan tenaga dan itu ada honornya jadi itu diambil oleh relawan. (SKP-08, wawancara mendalam, 28/09/2015) Karena kita merasa tidak mungkin kalau petugas yang PNS ini yang akan ke lapangan yang akan merekrut teman-teman atau mencari teman-teman yang sudah terpapar dengan HIV. Jadi kita manfaatkan yang memang betul-betul ‘full time’ mau pekerjaan ini. Lagi pula untuk menemukan dan membawa teman-teman ODHA memang sangat sulit kalau bukan yang memang sudah punya kedekatan emosional karena tugas mereka adalah membawa klien ke pelayanan kesehatan. Karena ini kan sangat peka. (P-08, wawancara mendalam, 18/09/2015) Rekrutmen bagi tenaga program HIV diatur secara internal di tingkat Puskesmas, hal ini merupakan kewenangan dari Puskesmas yang bersangkutan. Aspek kapabilitas dan kapasitas dari tenaga yang direkrut merupakan dengan pertimbangan subyektif dari staf program yang lebih senior. Untuk staf kesekretariatan yang ada di KPAK seluruhnya adalah tenaga kontrak. Perekrutan tenaga yang ada di KPAK diatur oleh pemerintah daerah dan beberapa yang terlibat di program dengan dana GF direkrut oleh Global Fund. Selain itu kerjasama dengan LSM juga terjadi pada bidang ketenagaan, yakni dengan membuat MOU khususnya yang terkait dengan tenaga pendamping yang menjadi mitra 41 Puskesmas. Di Puskesmas Kassi-kassi, tenaga yang berasal dari LSM diawali dengan menjadi peer educator sebelum yang bersangkutan menjadi staf program. Pada prosesnya, tenaga kesehatan yang berada pada program HIV diharapkan memiliki kepedulian dan pengetahuan dasar mengenai HIV dan juga narkoba.Saat ini tenaga kesehatan di yang ada pada fasilitas layanan kesehatan menjalani tugas rangkap di beberapa program. Ini juga menghambat pelayanan, karena tak jarang masyarakat harus menunggu ketika staf yang seharusnya melayani sedang tugas di luar Puskesmas. Untuk tenaga kesehatan yang memberikan layanan HIV, tiap layanan memiliki aturan masing-masing. Di RSWS, pada kegiatan pencegahan, seluruh staf pokja terlibat dalam program, terbagi menjadi layanan VCT, PTRM,CSTdan RR. Di tingkat Puskesmas biasanya karena SDM dan dana yang terbatas, beberapa dokter menjalani rangkap tugas. Bahkan ada yang sudah merasa beban kerja yang berlebih karena ia mesti melayani IMS, CST juga pasien umum di Puskesmas. Tidak hanya dokter, tenaga kesehatan lain juga mengalami rangkap tugas di Puskesmas. Misalnya saja di Puskesmas Jongaya, bagian data juga merupakan tenaga penyuluh. Dampak dari tugas rangkap ini biasanya pasien menjadi menunggu agak lama, karena tenaga kesehatan yang dituju sedang menyelesaikan tugas lain. Kebijakan mengenai pengangkatan tenaga penjangkau di Puskesmas biasanya tidak sesuai dengan tugas yang mesti dijalankan. Beberapa tenaga penjangkau juga menjadi pendamping. Namun sudah ada upaya peningkatan kualitas yang dilakukan oleh Dinkes melalui kegiatan pelatihan baik yang diinsiasi oleh Dinkes baik tingkat provinsi maupun tingkat Kota Makassar, maupun yang merupakan kerjasama dengan Kemkes. Diantara berbagai tantangan dan hambatan dalam tugas, masih ada Nakes yang berdedikasi tinggi dalam menjalankan tugasnya. Rasa empati membuat beberapa Nakes layanan HIV yang ada di Puskesmas tetapi menjalankan tugasnya seperti biasa meski tanpa dukungan funding. Biasanya mereka akan memperoleh insentif ataupun uang transport. Hal ini juga menjadi kekhawatiran di sejumlah kepala Puskesmas, mereka mengkhawatirkan kinerja yang akan menurun jika funding tidak lagi memberi dukungan terhadap program. 42 Untuk proses perekrutan bagi SDM di layanan HIV biasanya langsung ditujukan pada pihak manajemen RS Wahidin Sudirohusodo. Tenaga kontrak biasanya akan dikontrak sesuai dengan kebutuhan program di Pokja HIV-AIDS. Untuk kebutuhan di Puskesmas maka akan diusulkan ke Dinkes Kota Makassar dan selanjutnya akan diteruskan ke pemerintah kota untuk dibuatkan SK-nya. Keberadaan tenaga dari luar staf Puskesmas mesti ditunjang oleh perjanjian kerjasama (MOU), dan mensyaratkan bahwa SDM yang direkrut memiliki pengetahuan dasar narkoba dan HIV-AIDS. Berikut adalah distribusi SDM yang mendukung program HIV dibawah dinas kesehatan kota Makassar: Tabel 7. Distribusi Tenaga Kesehatan Berdasarkan Kompetensinya di Kota Makassar No. Jenis Tenaga Kesehatan Total 1. Tenaga medis (dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi) 2. Tenaga kesehatan masyarakat 3. Tenaga kefarmasian 4. Bidan 5. Tenaga keperawatan 6. Tenaga gizi 7. Sanitarian 8. Analis kesehatan 9. Fisioterapi 10. Teknisi elektromedis 11. Radiografer 12. Tenaga kesehatan lainnya TOTAL tenaga kesehatan 265 109 80 219 483 72 62 50 6 21 7 32 1406 Sumber: Dinkes 2014 Pada program HIV, SDM yang terlibat terdiri dari pegawai negeri sipil (PNS), pegawai harian dan tenaga kontrak. Kelompok Populasi kunci menjadi tenaga kontrak untuk program yang diselenggarakan oleh PKBI. Di Puskesmas Makkasau terdapat 10 orang staf yang terlibat dalam program HIV. Mereka adalah perawat, surveilans, perawat gigi, dokter gigi yang telibat di bidang pencegahan dan keseluruhannya sudah mendapatkan pelatihan terkait HIV. Pemberlakuan layanan komprehensif berkelanjutan di Puskesmas ini mengakibatkan kebutuhan akan tenaga analis meningkat, karena saat ini mereka hanya memiliki satu orang analis. 43 Di Puskesmas Jumpandang Baru terdapat 20 orang nakes yang berugas di bidang pencegahan HIV diantaranya ada 6 orang yang merupakan staf CST. Di Puskesmas Kassikassi, kader posyandu juga direkrut untuk terlibat dalam program HIV untuk menjadi tenaga lapangan. Mereka dipilih dengan melihat komitmennya dan kepedulian terhadap komunitas. Selain itu Puskesmas ini juga memiliki relawan yang berasal dari komunitas karena SDM yang bekerja full time sangat dibutuhkan khususnya untuk layanan CST. Pertimbangan memilih komunitas adalah karena mereka memilki kedekatan dan hubungan emosional dgn sesama populasi kunci, sehingga memudahkan untuk mengajak mengakses layanan kesehatan. Total jumlah SDM yang terlibat pada program HIV di Kassi-kassi sebanyak 21 orang dan beberapa orang juga menjalani tugas rangkap. Keberadaan tenaga kontrak di KPA kota merupakan dukungan dari GF,mereka ditempatkan di bagian program/administrasi dan logistik. Di kalangan petugas lapangan, kebutuhan akan petugas yang perannya mengawasi kepatuhan pasien. Hal ini dianggap perlu untuk mengantisipasi pasien drop-out, tidak hanya dalam pengobatan ARV tetapi agar komunitas senantiasa mengakses kebutuhan kesehatannya ke layanan kesehatan yang ada. Jika melihat dari ketersediaan SDM yang ada, maka dengan pelaksanaan SUFA dan juga penyelenggaraan Layanan Komprehensif Berkesinmabungan di Kota Makassar, perlu penambahan SDM terlatih yang dapat mendukung dan menjaminan layanan yang berkualitas khususnya terkait perawatan dan pengobatan HIV. b. Pembiayaan Bagi staf yang berada di dinas kesehatan kota, maka seluruhnya merupakan beban APBD. Mekanisme pembiayaan di Puskesmas memiliki aturan tersendiri. Petugas lapangan di Puskesmas dibiayai dengan dana BOK. Namun ada pula pegawai lepas seperti di Puskesmas Jongaya yang tidak memiliki gaji tetap. Mereka yang masih berdedikasi terhadap penanggulangan HIV meskipun sudah pensiun tetap mendukung kegiatan Puskesmas meskipun kadang tidak dibiayai. Untuk pendamping ODHA diberikan insentif dari Dinkes Kota Makassar, selain itu insentif juga diberikan oleh Puskesmas kepada petugas yang melakukan mpbile VCT. Dana yang dipakai berasal dari global fund. Di Puskesmas Jongaya dan Jumpandang Baru insentif bagi 44 tenaga honorer biasanya menggunakan mata anggaran belanja jasa medik. Dana monitoring dan evaluasi bagi pelayanan kesehatan masyarakat serta dana JKN biasanya juga menjadi sumber pembiayaan di Puskesmas. Ini dilakukan untuk mendukung item kegiatan yang tidak memiliki anggaran yang cukup. Pemberian insentif tidak merata di seluruh layanan HIV, program PPIA tidak memberikan insentif kepada staf yang terlibat. Salah seorang petugas lapangan yang bertugas di Puskesmas Jumpandang Baru menyatakan bahwa tidak ada insentif yang diberikan oleh Puskesmas selama ini. Namun ia merasa sudah puas karena Puskesmas mengikutertakan Adi dalam berbagai pelatihan/peningkatan kapasitas bagi konselor. Yang baru-baru ini ia ikuti adalah pelatihan konselor bersertifikat nasional. Dukungan Global Fund, terhadap program khususnya pemberian insentif pada staf program HIV menimbulkan kecemburuan diantara petugas di layanan HIV. Hal ini juga berpengaruh terhadap kinerja petugas, salah seorang anggota KDS menjelaskan bahwa kinerja petugas mulai menurun dalam konseling saat pemberian ARV karena insentif berkurang. Hal ini sejalan dengan yang disampaikan oleh Direktur YPKDS bahwa berakhirnya dukungan global fund, juga ikut mempengaruhi kinerja petugas di kabupaten/kota yang telah dilatih terkait program HIV, utamanya pada pelaporan ARV. Pemberian insentif pada petugas bergantung pada layanan masing-masing, biasanya diberikan pada pengelola program. c. Kompetensi Di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo, untuk peningkatan kompetensi pelatihan HIV dilakukan kepada perawat dan unit terkait. Mereka yang telah mendapatkan pelatihan dan terlibat di program HIV akan mendapatkan bimibngan dari staf senior yan telah lebih dulu berada di program. Di 46 puskemas di kota Makassar telah tesedia tenaga yang terlatih untuk layanan PPIA. Pelatihan biasanya diselenggarakan oleh dinkes provinsi ataupun KPA provinsi. Sebagai salah satu SR di program GF, maka PKBI Sulsel juga memiliki kewajiban dalam kegiatan peningkatan kapasitas. Terutama bagi mereka yang terlibat pada program yang didanai oleh GF. 45 Di beberapa puskesmas, staf program akan diikutsertakan pada pelatihan yang berbeda, agar ketika pergeseran staf dapat langsung menyesuaikan dengan tugas yang diemban. Begitu pula mereka yang mengikuti pelatihan adalah staf yang berbeda-beda sehigga ada pemerataan informasi di kalangan staf. Di Puskesmas Andalas, semua staf yang diikutkan pelatihan kemudian akan ada penilaian tentang penguasaan materi pelatihan.Hal ini dilakukan untuk mengetahui apakah staf tersebut dapat terlibat penuh di program HIV. Adapun pelatihan yang biasa diikuti adalah mengenai PPIA bagi kader dan bidan, penjangkaun, keuangan dan pengelolaan program. Namun tekadang juga terjadi kesalahan dari pihak dinkes ketika mengirimkan orang mengikuti pelatihan. Pengalaman salah seorang populasi kunci menyatakan, mereka yang diikutsertakan pada pelatihan ARV bukan orang yang bertanggung jawab pada layanan ARV. Sehingga ini kemudian mempersulit komunitas ketika ingin berkonsultasi mengenai ARV. Namun masih ada juga layanan kesehatan yang mengikutsertakan petugas yang sama pada tiap pelatihan. Pergantian staf juga biasa terjadi di tingkat Puskesmas. Misalnya saja saat ini salah seorang staf program HIV di Puskesmas Jumpandang baru dipindahkan ke Puskesmas lain. Akibatnya ada kekurangan staf. Sementara Kepala Puskesmas Jumpandang Baru tidak ingin menerima staf dari dinkes karena yang bersangkutan belum dilatih untuk program HIV. Hal ini mengakibatkan penambahan beban bagi SDM yang ada disana karena mereka kekurangan staf satu orang. Kerjasama antara layanan kesehatan dengan LSM juga terjadi pada penyediaan SDM, terutama bagi tenaga penjangkau dan pendamping ODHA. Khusus bagi SDM yang berasal dari LSM beberapa Puskesmas memberlakukan MoU yang kemudian melakukan perekrutan berdasarkan kebutuhan. Tenaga dari LSM biasanya dipilih berdasarkan pengetahuan dasar Narkoba dan HIV serta komitmen mereka terhadap penanggulangan HIV. Latar belakang sebagai populasi kunci tidak selamanya menjadi pertimbangan utama, karena aspek kepedulian terhadap komunitas juga menjadi faktor penting bagi tenaga LSM yang bekerja sebagai tenaga kontrak di layanan kesehatan. Sehingga dari fakta-fakta yang dikemukakan diatas dapat dikatakan kompetensi SDM adalah wewenang Dinkes Kota Makassar untuk menentukan dan menyediakan/menyelenggarakan perangkat pendukungnya (pelatihan/capacity building). 46 4. Penyediaan Farmasi dan Alat Kesehatan a. Regulasi Penyediaan, Penyimpanan, Diagnostik dan Terapi Kebijakan mengenai pengadaan, penyimpanan dan distribusi ARV merupakan regulasi yang diatur oleh pemerintah pusat dalam hal ini Kemenkes yang selanjutnya diturunkan ke daerah. Mekanisme pengadaan alat kesehatan dan farmasi sepenuhnya diatur oleh Dinkes Provinsi. Khusus mekanisme penyediaan ARV maka Puskesmas langsung mengajukan kebutuhannya ke Dinkesprov. Sedangkan untuk pengobatan infeksi oportunistik, reagent bisa diajukan ke Dinkes Kota Makassar. Di Pokja HIV-AIDS Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo, mekanismenya adalah sebagai berikut; Pokja akan menyurat ke Dinkes Provinsi Sulsel, biasanya yang menjadi kebutuhan adalah reagent dan logistik laboratorium untuk infeksi oportunistik. Sementara untuk pengadaan ARV dilakukan berdasarkan laporan perawatan dan pengobatan yang ada di bagian RR, dan terkoneksi dengan bagian farmasi. Sementara itu di Puskesmas Jumpandang Baru perencanaan akan dilakukan berdasarkan laporan program. Permintaan biasanya adalah obat IMS dan logistik untuk kepeluan layanan di Puskesmas. Hal ini juga dibenarkan oleh staf seksi pengembangan sarana nakes dan jaminan kesehatan Dinkes Kota Makassar yang menyatakan bahwa untuk logistik adalah menjadi tanggungjawab Puskesmas dan selanjutnya diajukan ke Dinkes Kota Makassar. Pada pengajuan kebutuhan ARV maka mekanisme menambahkan 20% dari jumlah pasien ARV ada sudah menjadi ketentuan tetap. Sedangkan untuk kebutuhan methadone, pengadaan disesuaikan dengan jumlah pemakaian dan sisa yang ada. Puskesmas Kassi-kassi senantiasa mengajukan kebutuhan untuk 3 bulan ke depan, kemudian diajukan ke dinkes provinsi. Khusus untuk reagent, akan diajukan oleh bagian laboratorium. Sehubungan dengan regulasi yang berlaku bagi program ARV, maka proses distribusi sepenuhnya dilakukan oleh Kimia Farma di Kota Makassar yang ditunjuk langsung oleh Kementerian Kesehatan. Untuk penyimpanan ARV, seluruhnya dipusatkan di gudang farmasi Dinkes Provinsi Sulsel dan didistribusikan ke layanan berdasarkan laporan dan pencatatan yang diselenggarakan oleh tiap layanan. Pengadaan obat HIV seluruhnya langsung ditangani 47 Dinas Kesehatan, pada prosesnya pengadaan obat dibuat berdasarkan laporan online ke Dinas Kesehatan. Jika stok habis maka dilakukan komunikasi dengan POKJA HIV di RSWS, kemudian ke Dinas Kesehatan, Global Fund, Kimia Farma, bahkan sampai subdit HIV-AIDS Kemenkes jika memang diperlukan. Untuk pengadaan obat lain (bukan obat HIV) dibuat dengan mekanisme perencanaan tersendiri. Wawancara dengan Kabid Alat Kesehatan dan Farmasi Dinkes Kota Makassar menunjukkan bahwarencana pengadaan obat dan alat kesehatan oleh Dinkes Kota Makassar dilakukan berdasarkan permintaan bidan yang ada di layanan, dan hanya diajukan berdasarkan permintaan/data dari program. Untuk aturan pengadaan obat dan alkes permintaan dari program harus sesuai dengan fornas PPK tingkat 1. Yang jadi masalah walaupun misalnya program minta (obat) tapi kalau tidak masuk di fornas untuk PPK tingkat 1 otomatis kami tidak adakan. Kecuali kalau memang itu perintah dari pusat, misalnya ada jenis obat tertentu dari pusat yang sudah stop dan diharapkan APBD yang harus lanjutkan. Itu yang dari pusat rekomendasinya bahwasanya ini harus diadakan melalui APBD karena kalau kami mengadakan di luar dari fornas PPK 1 otomatis harus ada alasannya. Kenapa pihak dinas kesehatan, kan dia layanannya ke bawah kan Puskesmas. (SK-04, wawancara mendalam, 21/09/2015) Dalam hal pendistribusian langsung dilakukan olehKimia Farma. Demikian pula untuk distribusi ARV, langsung dari Kimia Farma ke Puskesmas. Meskipun telah menggunakan sistem pelaporan online, keterlambatan logistik juga masih terjadi, namun biasanya disebabkan oleh keterlambatan pengiriman dari pusat. Selain itu terjadinya obat kosong lebih dikarenakan oleh obat yang dikirim sampai di luar jam kerja, sehingga tidak ada lagi petugas yang menerima di layanan. Meskipun distribusi ARV berasal dari gudang provinsi namun jika dibutuhkan dapat diambil langsung. Untuk antisipasi keterlambatan distribusi, jumlah permintaan obat diestimasikan untuk jangka 3 bulan ke depan, obat dan alat kesehatan yang telah diadakan oleh dinkes disimpan di gudang farmasi dan didistribusi jika ada Puskesmas yang meminta. Pengadaan obat untuk jangka 3 bulan dilakukan untuk antisipasi adanya pasien transfer dari daerah lain. Hambatan lain dalam pendistribusian ARV adalah keterlambatan laporan, namun tidak sampai menyebabkan klien/pasien tidak memperoleh obat, karena layanan telah memiliki stock untuk 3 bulan. Khusus untuk ART dan Methadone dilaporkan pada tgl 28 tiap bulannya. 48 Sebagai bagian dari tenaga lapangan yang juga melakukan pendistribusian kondom, waria juga melakukan pelaporan kondom yang didistribusi oleh KPAK.Sehingga dalam hal ini KPA bertanggungjawab terhadap persediaan alat pencegah yakni kondom dan melaporkannya kepada KPA Nasional. Saat ini perencanaan logistik dibuat oleh dinkes dengan memanfaatkan SIHA dan IOM. Sementara itu pengadaan akan menjadi tanggungjawab GF untuk ARV dan obat-obat infeksi penyerta akan disediakan oleh Dinkes Kota Makassar. Jika ada layanan yg mengalami stock out, maka biasanya akan meminjam dari layanan kesehatan yang lain. Data yang sudah berada di SIHA maupun IOM akan ditindaklanjuti oleh Dinkes prov dan meneruskannya ke Kimia Farma. Pengadaan reagent untuk rapid test 3 metode hingga saat ini masih disediakan oleh GF, melalui Dinkes Provinsi. Sedangkan untuk ketersediaan kondom Puskesmas hanya meminta ke KPAK ketika persediaanya telah habis. Adapun jumlah kondom di PUSKESMAS disediakan berdasarkan jumlah sebelumnya, tergantung dari jumlah yang didistribusikan. Pengadaan obat yang didanai APBD adalah Zipro, Ziproloksasil, Setaloxporin, Doktrinloksasol, dan Amoxicilin sedangkan utk reagent GO dan Sifilis diminta ke Dinkes Kota Makassar. Meskipun sudah ada dukungan APBD namun sebagian besar pengadaan reagent masih menggunakan dana GF. Dinas kesehatan hanya mampu mengadakan reagent untuk pemeriksaan HIV belum termasuk ARV. Saat ini reagent untuk pemeriksaan CD4 adalah berbayar, ini untuk antisipasi stok reagent yang gratis telah habis. Dalam APBD 2015 tercantum bahwa daerah mikit mendukung penyediaan Jarum suntik, Kondom, Pelicin, dan Obat bagi Infeksi Opportunistik. Terdapat mata anggaran untuk pengadaan obat dan bahan habis pakai pelayanan kesehatan gratis sebesar Rp 5.677.468.912,- serta pengadaan obat JKN sebesar Rp 5.312.939.680,Tantangan lain yang dihadapi oleh Dinkes Kota Makassar adalah ketika terjadi peningkatan harga (kurs dollar), sehingga nilai nominal perencanaan menjadi tidak rasional dengan harga periode sebelumnya. Masalah yang lain adalah obat kadaluarsa karena didistribusikan dengan masa berlaku yang sudah dekat. Meskipun obat yang kadaluarsa ini bisa diganti oleh kemenkes, namun dirasakan sebagai pemborosan, baik dari segi penyediaan maupun pendistribusian. 49 Untuk mekanisme stock out, pada tingkat layanan biasanya terjadi saling meminjam obat. Kemudian akan dilakukan pencatatan sebagai obat keluar dengan memberikan keterangan. Strategi lain ketika persediaan obat telah menipis adalah petugas akan memberikan dosis setengah bulan kepada pasien dan jika sudah ada pengiriman baru akan diberikan sisanya. Pada layanan PTRM, mekanisme stockout juga dilakukan. Ketika persediaan methadone tidak mencukupi, maka layanan take home dose(THD) untuk sementara dihentikan. Selama ini penyediaan methadone didistribusikan oleh RSWS. Jika RSWS tidak memberikan respon yang positif (segera menyediakan), Puskesmas akan langsung menghubungi Kimia Farma agar segera mendapat methadone Hal ini sering dilakukan oleh bagian Farmasi Puskesmas Kassi-kassi yang memang memiliki klien methadone cukup banyak. Dari uraian diatas, regulasi mengenai penyediaan logistik belum memiliki aturan yang tetap. Dukungan pengadaan ARV yang masih diberikan dari pusat dan keterlibatan lembaga MPI membuat mekanisme yang berlaku sangatlah beragam. Hal ini dipengaruhi oleh ‘siapa’ yang menyediakan anggaran. b. Sumber Daya Sebagai upaya untuk melakukan monitoring terhadap jumlah pemakaian dan kebutuhan akan logistik, perangkat baik itu SDM maupun non SDM mesti tersedia pada tiap layanan penyelenggara program HIV. Pada program pengobatan ARV, layanan kesehatan di Kota Makassar telah menggunakan IOMS sejak tahun 2015. Ini juga membantu sistem pendataan karena data perawatan dan data farmasi harus bersinergi satu sama lain. Keterlambatan ARV biasnya lebih disebabkan oleh keterlambatan petugas dalam membuat laporan. Salah seorang populasi kunci yang juga menjadi pendamping ODHA menyatakan kejadian seperti ini sudah biasa terjadi. Seperti telah dijelaskan sebelumnya bahwa dukungan APBD menjadi hal yang positif bagi penanggulangan AIDS di Makassar. Hal ini juga diperkuat oleh peranan BPJS dalam pembiayaannya. Namun, masih ada hambatan untuk menikmati layanan BPJS yakni persyaratan CD4 pada pengobatan toxo dan juga ketersediaan nomor identitas (KTP). Beberapa hambatan juga masih terjadi dalam hal aksesterhadap layanan. Salah satunya adalah kasus pasien drop-out, ini terjadi karena yang bersangkutan bebas dari lapas. Setelah 50 bebas maka petugas tidak lagi mengetahui keberadaannya dan pasien tersebut tidak lagi mengakses layanan. Untuk itu perlu ada koordinasi dan kerjasama dengan Kanwilhukham, agar membuat mekanisme agar pasien yang tadinya berstatus warga binaan setelah keluar dari Lapas masih tetap melanjutkan pengobatannya. Kaitannya dengan klaim terhadap jasa layanan, masih ada layanan yang menghambat pasien yang ingin pindah ke layanan kesehatan lain untuk mengakses ARV. Hal ini dinilai akan menurunkan jumlah klaim atas jasa pelayanan yang akan diperoleh oleh Puskesmas/rumah sakit. Kondisi stock out biasanya terjadi akibat keterlambatan pengiriman dari pusat, tetapi tidak sampai putus obat, antisipasi dilakukan denganmelakukan permintaan ARV untuk 3 bulan kedepan. Rahman salah seorang perwakilan populasi kunci mengatakan selama ini komunitas belum pernah merasakan kehabisan obat. Karena jika obat akan habis petugas di Puskesmas akan memberitahukan sebelumnya. Terkait layanan BPJS, hingga saat ini obat HIV tidak dicover dalam BPJS. Penanggungjawab farmasi Dinkes Kota Makassar juga menyatakan hal yang sama bahwa BPJS hanya menanggung jenis obat umum untuk HIV-AIDS misalnya Gotri, Zipro, dan Zepat. Namun hal yang berbeda diungkapkan oleh salah seorang ketua kelompk dampingan sebaya, menurutnya layanan HIV didukung oleh BPJS dan selama ini tidak ada masalah dalam mengakses layanan dengan menggunakan BPJS.Dengan menggunakan BPJS, komunitas juga dapat mengakses layanan untuk pengobatan Infeksi Opportunis. Beberapa waktu lalu pada prakteknya ada syarat untuk penyakit tertentu misalnya pengobatan tokso mensyaratkan jumlah CD4. Namun saat ini sudah tidak ada lagi persyarakatan, BPJS akan mengcover seluruh pengobatan yang diperlukan tanpa melihat jumlah CD4 lagi. Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pada subssistem Penyediaan logistik ini berlaku situasi terintegrasi sebagian. Hal ini dikarenakan sumber pembiayaan selain APBD juga terdapat dukungan dari lembaga non pemerintah (GF).Dan penyediaan ARV yang masih terpusat di Kemkes, sehingga jaminan keberadaannya sangat tergantung oleh pemerintah pusat. 51 5. Informasi Strategis a. Sinkronisasi Sistem Infomasi Dalam mendukung keberhasilan program, ketersediaan data yang up to date dan mudah diakses menjadi salah satu upaya menyediakan sumber berbasis evidence. Demi mendukung ketersediaan dan pengorganisasian data, maka data yang dikumpulkan adalah data yang diminta oleh program, dengan menggunakan format yang sudah tersedia. Tidak ada survey yang rutin dilakukan oleh Puskesmas, karena beban kebutuhan data program yg sedang berjalan dianggap sudah sangat berat. Biasanya data yang ada kemudian dikumpulkan di di Dinkes Kota Makassar yang kemudian akan dibahas dan disosialisasikan dalam pertemuan tingkat Dinkes Kota Makassar. Data juga menjadi kebutuhan ketika menyusun profil Dinkes tiap tahunnya. Namun keberadaan data ini dianggap perlu tindakan verifikasi, terutama data terkait HIV. Jenis data yang tersedia adalah data yang terkait dengan program yang sedang berjalan. Antara lain Data VCT, Methadone, IMSdan CST. Untuk rumah sakit, jenis data HIV yang dikumpulkan adalah data VCT, PMTCT, dan CST. Selain itu laporan LKB berupa laporan VCT, PITCT, methadone dan PPIA, juga menjadi sumber data bagi Dinkes Kota Makassar. Untuk data orang dengan HIV yang meninggal juga dikumpulkan, biasanya bersumber dari populasi kunci. Data lain yang tersedia adalah data pasien yang berobat, kemudian data yang ada disinkronkan dengan permintaan ARV. Selain secara online, data program HIV-AIDS jgua tersedia dalam bentuk hard copy. Dari fakta-fakta di atas dapat dikatakan bahwa keberadaan Sistem Informasi HIV-AIDS (SIHA) sangat membantu penyelenggara program HIV terutama untuk memantau ketersediaan farmasi dan alat kesehatan dan juga efektifitas layanan yang ada.Selain itu PKBI juga menyediakan sistem informasi untuk data yang dikumpulkan dalam bentu SIPKBI.Hal ini juga memberi dukungan lain terhadap kemajuan dan sinergitas antara LSM dan juga Dinas Kesehatan. Namun kedua sistem informasi ini belum terkoneksi satu sama lain, sehingga upaya untuk memvalidasi data baru dilakukan dalam bentuk pertemuan koordinasi saja. 52 b. Diseminasi dan Pemanfaatan Di tingkat Nasional, besaran target ataupun sasaran pada program HIV ditentukan dengan melihat hasil STBP ataupun SCP serta Survei Kesehatan Nasional. Di tingkat daerah dalam hal ini kota Makassar, upaya penyelenggaraan surveilance ditingkat lokal belum dapat terlaksana dengan baik. Penyediaan data yang bersifat lokal biasanya hanya berdasarkan atas kebutuhan laporan dari pemerintah pusat bukan merupakan insiasi atas kebutuhan di daerah. Wawancara mendalam dengan bagian Pokja RSWS, kepala Puskesmas Makkasau dan Program Manager PKBI menjelaskan bahwa secara rutin laporan diteruskan ke Dinkes Kota Makassar dengan menggunakan SIHA, juga SIPKBI yang teruskan ke PKBI pusat. Selain itu laporan juga diteruskan ke Global Fund sebagai pendukung dalam program HIV yang berjalan di Makassar. Organisasi yang menaungi komunitas ODHA yakni YPKDS selama ini rutin mengirimkan laporan kegiatan ke KPA dan Dinkes setiap semester. dan tiap tahunnya. Data yang sudah terkumpul di Dinkes Kota Makassar kemudian digunakan dalam penyusunan perencanaan. Sedangkan pada tingkat pengelola program di Dinkes Kota Makassar, laporan diserahkan ke Dinkes Provinsi berdasarkan waktu yang telah ditentukan. Meskipun pelaporan telah tersistematis secara online dan telah ada koordinasi di tingkat Dinkes Kota Makassar, namun hingga penelitian ini dilakukan belum pernah ada sosialisasi atas program yang telah berjalan kepada masyarakat maupun populasi kunci. Ini juga yang membuat program ini masih bersifat ‘ekslusif’. Kurangnya partisipasi masyarakat karena ‘ketidaktahuan’ mereka akan program yang telah berjalan dan apa dampaknya terhadap masyarakat maupun populasi kunci. Tidak hanya itu, bahkan di kalangan mitra GF ataupun PKBI sendiri tidak ada sosialisasi ataupun diseminasi kepada mitranya (SSR) terutama informasi akan keberhasilan program. Untuk data ARV, tiap Puskesmas mengolah datanya masing-masing dan kemudian digunakan pada perencanaan kebutuhan ARV yang diajukan ke Dinkes Provinsi. Sementara itu RSWS juga mengelola sendiri data klien yang mengakses ARV di rumah sakit tersebut. Keberadaan LKB membuat sistem koordinasi antar layanan semakin baik. Hal ini ditunjukkan oleh adanya pertemuan khusus tim LKN dalam rangka memvalidasi data dan pencatatan 53 laporan program. Namun ini hanya sebatas layanan LKB saja, untuk keseluruhan belum ada koordinasi akan data yang sudah dikumpulkan. Program Manager PKBI Sulsel menyatakan bahwa koordinasi antar instansi pernah dilakukan sekali atas inisiasi pemerintah pusat, namun tidak lagi pernah dilakukan. Sedangkan bagi KPAK, data yang telah tersedia digunakan sebagai bahan advokasi ketika menghadap DPRD. Oleh karena itu, dari uraian diatas dapat dikatakan bahwa subsistem informasi strategis terjadi integrasi penuh. Hal ini tampak dari penggunaan SIHA yang sudah sepenuhnya terintegrasi dalam kegaitan/program kesehatan. Selain itu data yang diperoleh juga digunakan dalam perencanaan program. Walaupun demikian perlu ada keterhuhubungan antara sistem informasi yang dimiliki oleh Dinas Kesehatan dan LSM. 6. Partisipasi Masyarakat Keterlibatan masyarakat secara aktif dalam program penanggulagan HIV sesungguhnya menjadi upaya dalam pengurangan stigma dan diskriminasi. Tantangan ini masih menjadi salah satu kendala dalam percepatan pencapaian target program yang ada. Pelaksanaan Musrenbang selama ini tidak pernah melibatkan komunitas yang ada di Kota Makassar. Wawancara mendalam dengan direktur YPKDS menunjukkan bahwa populasi kunci juga belum mengetahui akses agar dapat terlibat dalam kegiatan musrembang. Menurutnya, kelompok dukungan sebaya (KDS) belum terlalu dilibatkan dalam perencanaan program HIV, biasanya hanya perwakilan dari komunitas tingkat provinsi yang biasa diajak dalam perencanaan program. Pelibatan langsung adalah dalam kegiatan monev program HIV di kabupaten/kota. Ia juga menyatakan bahwaketerlibatan masyarakat hanya sebagai penerima manfaat, tidak terlibat dalam perencanaan program. Biasanya ada juga forum penampung asipirasi dari kalangan populasi kunci, namun tidak pernah diketahui bagaimana tindak lanjut dari kegiatan ini. Situasi berbeda dari sisi PKBI Sulsel, karena menurut program managernya, masyarakat selama ini menjadi agen alat pencegah (outlet kondom). Sebagai lembaga dengan fungsi koordinasi, populasi kunci merasakan bahwa KPAK belum sepenuhnya menjadi forum yang mendengarkan aspirasi masyarakat. Sejalan dengan pernyataan sekretaris KPAK bahwa KPAK belum bisa dikatakan sebagai forum aspirasi masyarakat untuk HIV, namun selama ini KPAK senantiasa terbuka kepada komunitas dan 54 NGO. Dari komunitas waria merasa bahwa selama ini LSM lah yang menjadi ‘jembatan’ bagi mereka untuk dapat mengakses layanan kesehatan. Tetapi ketergantungan LSM terhadap lembaga donor menimbulkan kekahwatiran di kalangan populasi kunci, terutama kinerja yang akan menurun. Keterlibatan populasi kunci dalam progam terutama pada layanan pasca perawatan (aftercare). Selaint itu biasanya populasi kuncijuga diikutsertakan dalam penyuluhan, jikapun ada diskusi untuk meminta masukan populasi kunci terhadap program masih sangat kurang. Pelibatan populasi kunci sebagai petugas lapangan juga sangat penting dan dominan terjadi, mengingat kelompok yang menjadi sasaran program adalah kelompok yang masih tertutup sehigga membutuhan ‘orang kunci’ untuk dapat menjangkau mereka. Mereka juga dilibatkan sebagai petugas pendamping kepatuhan minum obat.Pada kelompok waria, pelibatan mereka terutama dalam program pencegahan HIV; yakni dalam distribusi kondom, pelicin dan media KIE. Namun untuk program pengobatan waria tidak dilibatkan oleh Dinkes. Bentuk keterlibatan lainnya adalah pada kegiatan mobile VCT, LSM bisanya mengundang Puskesmassebagai tenaga kesehatan yang akan melakukan test, kemudianlokasi dan komunitas yang menjadi taget‘disediakan’ oleh LSM.Puskesmas juga melakukan upaya pelibatan populasi kunci dalam kegiatannya misalnya dengan membimbing dokter residen, ataupun dalam kegiatan promotif dan preventif. Kepala Dinkes Kota Makassar menyatakan bahwa populasi kunci adalah mitra pemerintah dalam implementasi program. Secara singkat hampir semua populasi kunci yang terlibat di GF terlibat dalam kegiatan monev dan juga pelaoran terutama laporan IMS dan HIV. Namun komunitas waria tidak dilibatkan dalam penyusunan laporan ARV atau pelatihan layanan CST. Meskipun tidak dilibatkan dalam perencanaan program yang diinsiasi oleh Dinkes Kota Makassar, KDS tetap memiliki program sendiri. Saat ini program KDS yang sedang berjalan adalah kunjungan rumah sakit (hospital visit) dan pengembangan kapasitas anggota. Program KDS berdasarkan instruksi pusat/nasional dalam hal ini adalah Yayasan Spiritia. Fokus YPKDS adalah kelompok ODHA; kegiatannya seperti pemberdayaan ODHA dan akses layanan ODHA di Rumah Sakit. Pendukung sebaya biasanya standby di layanan dan memberikan informasi-informasi yang dibutuhkan oleh ODHA ketika dibutuhkan. 55 Upaya sosialisasi mengenai layanan terkait HIV yang tersedia di RS dilakukan kepada mahasiswa praktek dan juga masyarakat yang mengakses layanan di RS. Walaupun masih minim namun mulai ada kepedulian anggota masyarakat untuk memberitahukan kepada petugas lapangan (LSM) ketika ada komunitas yang mengalami gengguan kesehatan. Di tingkat dinas kesehatan, penyusunan renstra Dinkes Kota Makassarselama ini juga melibatkan masyarakat melalui proses FGD. Selain itu masyarakat juga diikutsertakan dalam penyusunan Visi Misi Dinkes. Upaya pelibatan masyarkat juga tampak dari kegiatan bagian program HIV di Dinas Kesehatan dengan mengadakan sosialisasi HIV ke 6 sekolah yang ada di Makassar, juga sosialisasi HIV di wilayah kerja masing-masingPuskesmas. KPAK juga memiliki kegiatan yang merupakan bentuk pelibatan masyarakat, yakni pengembangan kapasitas tentang HIV untuk jurnalis media massa. Tetapi hal diatas masih dianggap belum mewakili seluruh masyarakat, karena menurut perwakilan populasi kunci, belum adapelibatan masyarakat dalam program KDS, sosialisasi program KDS ke masyarakat juga belum pernah dilakukan. Meskipun dukungan pemerintah akan program ART masih kurang, namun KDS telah menginisiasi layanan ARV di 4 kabupaten/kota dan akses layanan CST di kabupaten/kota tersebut. Upaya ini selanjutnya menjadikan KDS sebagai penghubung antara instansi/masyarakat dan lembaga donor. Secara rinci, partisipasi masyarakat dalam mendukung ODHA mendapatkan layanan ARV dan layanan untuk perawatan infeksi oportunistik di rumah sakit dan namun itu lebih banyak berasal dari para pendamping dan Kelompok Dukungan Sebaya (KDS). Sebagai pendamping kita terus menyemangati teman-teman ODHA supaya tetap minum obatnya, jangan sampai putus obat. Juga membantu mereka bertanya kalau ada dampak samping. Beberapa bulan kemarin kita juga bantu teman-teman ODHA untuk secara kolektif mengumpulkan berkas lalu mengurus kartu BPJS. Kartu BPJS bisa dipakai untuk rujukan dari Puskesmas ke rumah sakit ketika dia mengakses ke rumah sakit. Kalau tidak punya kartu BPJS yaa dengan sendirinya harus bayar biaya registrasi dan bayar biaya konsultasi dokter. Itu yang jadi beban juga buat teman-teman ODHA. (KL-03,wawancara mendalam, 04/07/2015) Kita beri dukungan ke teman-teman ODHA, memberi motivasi, paling tidak ‘sharing’ pengalaman. Nah itu di tahun 2009, seiring waktu berjalan ada juga programnya yang dulu awalnya cuman ‘closed meeting’ terus diubah sekarang menjadi ‘study club’. ‘Study club’ disitu programnya memberikan informasi ke 56 teman-teman KDS atau memberikan pemaparan informasi tentang penyakitpenyakit yang pematerinya yang betul-betul bisa memberikan yang update tentang HIV-AIDS termasuk sampai ke ARV. (P-16,wawancara mendalam, 29/07/15) Selain dari pendamping dan KDS seperti di atas, terdapat pula partisipasi dari kalangan masyarakat lain untuk mendukung ODHA mendapatkan layanan ARV seperti dari kader LKB dan kader Posyandu, namun dalam bentuk yang lebih terbatas. Kader LKB dan kader Posyandu sudah mulai berperan juga. Tapi belum optimal dan kita tidak bisa paksakan juga mereka karena kan relawan. Jadi walaupun mereka datang membantu paling kalaupas lagi ada waktunya. Jadi tdak begitu fokus dan mereka tidak betul-betul kerja 100 persen. Yah seperti sampinganlah, mereka fokus pada pekerjaan yang bisa menghasilkan. (P-08, wawancara mendalam, 14/09/2015) Upaya partisipasi masyarakat yang terjadi masih bersifat parsial dan belum menjadi insiatif dari masyarakat ataupun populasi kunci. Yang terjadi merupakan dorongan dari pelaksana program ataupun hanya untuk menggugurkan kebutuhan program saja. Jika populasi kunci ataupun masyarakat dilibatkan secara utuh pada program ARV, maka ini akan menjadi upaya yang efektif untuk mengurangi stigma dan diskriminasi. 7. Penyediaan Layanan a. Ketersediaan Layanan Pada program pengobatan ARV, tidak hanya berkaitan dengan aspek ketersediaan ARV, tetapi juga sarana yang penunjang keberlangsungan program ARV yakni VCT dan konseling pasca test yang dapat menjamin kepatuhan dari pengobatan. Sebagai salah satu kota penyelenggara SUFA, di Kota Makassar sudah terdapat 5 Puskesmas LKB dan 6 RS yang menyediakan ARV. Upaya yang dilakukan oleh Puskesmas Jumpandang Baru, yakni anjuran konsumsi ARV bagi pasien HIV dan bagi mereka yang berisiko namun memiliki HIV-negatif untuk tetap menjaga perilakunya. Kaitannya dengan upaya mendukung komunitas ataupun populasi kunci, beberapa Puskesmas bersedia menyediakan fasilitas ruangan untuk kegiatan kelompok dukungan sebaya. Bagi PKBI Sulsel upaya sosialisasi dilakukan dengan membentuk kader di masyarakat yang diperuntukkan bagi pemberian informasi HIV. 57 Keberadaan program LKB dan SUFA dirasakan mendorong integrasi layanan ARV dengan meningkatkan ketersediaan layanan VCT (khususnya pada ibu-ibu hamil dan pengidap TB paru) sehingga mendukung mekanisme TOP (‘temukan’, ‘obati’ dan ‘pertahankan’). Hal ini misalnya bisa dilihat lewat penjelasan staf layanan ARV Puskesmas Jumpandang Baru; Dengan adanya SUFA semua ibu hamil dan pasien TB kita tes, tapiterus terang kalau di sini kan memang dari dulu bahkan sebelum ada SUFA sebenarnya sudah dilakukan seperti itu. Namun adanya SUFA membuat Puskesmas jejaring kita yang ada 5 Puskesmas itu meningkat juga VCT nya. Karena itu jumlah orang yang sudah melakukan tes dan memulai pengobatan di Puskesmas menjadi bertambah. (P-06, wawancara mendalam, 27/07/2015) Teman-teman senang dengan LKB karena sekarang bukan hanya di rumah sakit saja mereka bisa akses ARV. Di Puskesmas sekarang mereka juga bisa ambil ARV. Cuma memang kan sering dampingan kita tetap membutuhkan pemeriksaan lengkap seperti pemeriksaan SGOT-SGPT, jadi tetap juga untuk halhal seperti itu mereka harus ke rumah sakit.Kalau untuk pemeriksaan TB, mereka sering dirujuk ke Balai Paru. (P-15, wawancara mendalam, 04/07/2015) Keberadaan SIHA membuat layanan (Puskesmas LKB dan Rumah Sakit) dapat lebih cepat dalam mengirim laporan ke Dinas Kesehatan Provinsi untuk selanjutnya melakukan pemesanan ARV ke Kementerian Kesehatan. Semenjak tahun 2015 ini kita masuk di program SIHA. Dengan SIHA ini semua kebutuhan-kebutuhan obat ada di dalam situ dan kita tinggal menginput lalu kita kirim ke Dinas Kesehatan Provinsi yang kemudian memintanya ke Kimia Farma. Ini membuat distribusi ketersediaan ARV menjadi lebih baik dibandingkan dulu (sebelum ada SIHA). (P-06, wawancara mendalam, 27/07/2015) Keberadaan Puskesmas LKB (layanan komprehensif berkelanjutan) turut pula meningkatkan integrasi layanan ARV ke dalam sistem layanan kesehatan yang sudah ada. Saya pribadi syukur sekali dengan adanya program LKB dan SUFA. Makanya begitu program itu diujicobakan di Makassar, kita tidak hanya lakukan pada satu Puskesmas. Tapi langsung seluruh Puskesmas kami minta untuk melakukan pelaksanaan kedua program itu. Caranya saya suruh expose saya mau lihat. Misalnya Puskesmas Kassi-Kassi, berapa ibu hamil yang sudah diperiksa? Mengapa tidak seimbang antara jumlah ibu hamil yang ANC dengan 58 pemeriksaan HIVnya, misalnya, Dengan begitu kami bisa evaluasi pada setiap rapat koordinasi di tingkat Dinas. Jadi kalau saya bersyukur sekali dengan adanya LKB dan SUFA. Khusus untuk komunitas ibu hamil, kita bisa mendeteksi secara dini. Karena bukan hanya ibu hamilnya, dampaknya terhadap bayi nya. Dua yang kita selamatkan, yang pertama ibu hamilnya yang kedua bayinya. Nah ternyata kan kenyataanya banyak yang positif yang terdeteksi dari orang yang tidak tau sama skali. (SK-02, wawancara mendalam, 01/10/2015) Dengan diberlakukannya program LKB dan SUFA, orang-orang yang menjalani VCT di Puskesmas dan ternyata postif HIV bisa mendapatkan layanan ARV di Puskesmas tersebut. Layanan di Puskesmas oleh banyak ODHA dinilai lebih cepat dan lebih praktis dibandingkan rumah sakit, meskipun untuk pemeriksaan laboratorium pendukung seperti pemeriksaan SGOT dan SGPT dan layanan rujukan untuk pengobatan infeksi oportunistik tetap harus dilakukan di rumah sakit. Namun meskipun LKB dan SUFA telah mendorong ketersediaan layanan, namun masih banyak ODHA yang belum bisa mengaksesnya. LKB dan SUFA memang membantu memobilisasi untuk mendapatkan temanteman yang belum mengakses ARV. Lebih baik daripada sebelumnya, Namun kan berdasarkan data ada sekitar 7000an ODHA di Makassar. Sementara yang mengakses ARV tidak sampai 1000an. Jadi kan kurang lebih 6000an yang belum (mengakses ARV). Di mana mereka itu semua? Itulah yang kita harapkan sebetulnya seandainya bisa dimaksimalkan emua yang sudah terinfeksi HIV itu bisa dideteksi sedini mungkin dan dengan program SUFA ini mereka dibantu supaya bisa (mendapatkan layanan ARV). (P-08, wawancara mendalam, 14/09/2015) Dari fakta-fakta diatas dapat disimpulkan dengan adanya penyelengggaraan LKB di lima Puskesmas yang ada di Kota Makassar, menjadi hal yang sangat membantu masyarakat terutama populasi kunci untuk memeroleh layanan terkait HIV. Kemudahan akses dan mekanisme layanan yang tidak berbelit-belit, membuat Puskesmas menjadi primadona bagi populasi kunci. Ditunjuknya kota Makassar sebagai salah satu kota pelaksana SUFA, membuat layanan bergiat melakukan upaya ‘penelusuran’ kelompok berisiko. Layanan KIA juga utamanya yang menjadi ‘jembatan’ dalam sosialisasi HIV di kalangan masyarakat khususnya ibu hamil. 59 b. Koordinasi dan Rujukan Jika melihat pada integrasi program, layanan HIV sudah menjadi kewajiban bagi Puskesmas, tidak ada lagi pemisahan,HIV sudah terintegrasi dalam program Puskesmaspada bagian Pencegahan Penyakit Menular. Pada pelaksanaannya masing-masing dengan penanggungjawabnya sendiri. Namun mekanisme pelaksanaanya masih berdasarkan atas tuntutan project Global Fund. Mekanisme dari rujukan yang ada yakni; rujukan diberikan oleh petugas lapangan kepada mereka yang telah memperoleh informasi HIV, kemudian yang bersangkutan akan memperoleh lembar rujukan yang bisa di gunakan utk memperoleh layanan di yankes. Untuk menghemat waktu dan tenaga, kegiatan mobile VCT dibarengi dengan sosialisasi dan penapisan IMS dan juga kegiatan PDP.Lima Puskesmas pengampuh di Kota Makassar telah memiliki layanan perawatan dan pengobatan HIV. Hambatan yang biasa terjadi ketika pasien yang dirujuk biasanya tidak kembali lagi, sebelum pasien dirujuk ke RS. Berdasarkan wawancara dengan perwakilan komunitas dan populasi kunci, permintaan rujukan di Puskesmas dengan layanan harm reduction lebih mudah diakses oleh mereka. Selain itu pasien lebih memilih rumah sakit karena fasilitas layanan lebih lengkap dan durasi layanan lebih lama daripada Puskesmas. Saat ini layanan terapi ARV sudah bisa dilakukan di 5 Puskesmas, namun untuk pemeriksaan laboratorium masih dirujuk ke RS. Untuk fasilitas ruangan bagi layanan HIV, di Puskesmas Jumpandang Baru sudah terpisah dari gedung Puskesmas untuk layanan umum. Hal ini dilakukan agar bisa menerapkan layanan standar HIV. Sedangkan bagi Puskesmas lain hanya ruangan konseling yang dibedakan,digabung dengan ruangan lain,tidak dipisahkan. Beberapa dari layanan yang ada memiliki keinginan untuk memisahkan dalam ruangan yang berbeda, tetapi terkendala dengan keterbatasan gedung. Upaya koordinasi antara petugas di rumah sakit ataupun Puskesmas dilakukan dalam bentuk sosilisasi program SUFA yang ditujukan pada perawat, bidan, dokter dan tenaga laboratorium. Program SUFA yang bertujuan memercepat akses orang dengan HIV terhadap 60 terapi ARV perlu dipahami dengan baik oleh seluruh tenaga kesehatan. Bidan yang selalu berhubungan dengan ibu hamil, perlu mengetahui hal ini karena risiko penularan dari bayi ke ibu maupun kejadian infeksi HIV pada ibu hamil cenderung meningkat dari tahun ke tahun. Terapi ARV menjadi upaya yang efektif untuk mencegah berlanjutnya infeksi ke tahap yang lebih parah. Selain itu memulai ARV sedini mungkin juga dianggap lebih baik, karena antisipasi akan efek samping dapat dilakukan dengan maksimal jika kondisi kesehatan yang bersangkutan dalam keadaan baik pula. Ketika terapi ARV mensyaratkan jumlah CD4 seringkali mereka yang memulainya sudah dengan infeksi opportunistik yang bermacam-macam dan kondisi kesehatan yang buruk. Berdasarkan informasi yang diperolehdari perwakilan populasi kunci masih terdapat hambatan dalam pelaksanaan program HIV, diantaranya masih ada tenaga kesehatan di layanan di luar LKB namun sudah memberikan layanan HIV tidak selalu berada di fasyankes. Kekurangan yang lain adalah masih ada nakes di rumah sakit yang belum tahu tentang pengobatan utamanya sinkronisasi ARV dan pengobatan infeksi opportunistik. Keberadaan pendamping juga belum maksimal karena beberapa pendamping segan (tidak percaya diri) menyampaikan keluhan terkait layanan ke petugas. Hal ini dikarenakan ada dokter yang marah ketika pendamping menyampaikan keluhannya terhadap layanan. Penyelenggaraan layanan komprehensif berkesinambungan juga dirasakan sangat menguntungkan bagi komunitas. Lukman yang kurang lebih lima tahun menjadi pendamping menjelaskan bahwa keberadaan LKB membuat kliennya dapat bertemu dengan dokter, walaupun mekanisme yang ditempuh dirasakan lebih panjang. Lebih panjang karena ambilki dulu buku terus registrasi sudah registrasi pergi konsultasi ke dokter, sudah konsultasi ke dokter, dokter meresepkan ARV nya baru ke apotik, yang dulu langsung buka kartu ARV langsung masuk apotik dapat ARV, jadi ada 3 tahap yang dilewati. (KL-03, wawancara mendalam, 04/07/2015) Koordinasi dan rujukan antara Puskesmas dan Rumah Sakit sudah berlangsung ada namun masih banyak keluhan dari mereka yang pernah mengalami proses rujukan tersebut. 61 Masih banyak hambatan yang kita alami mengenai rujukan. Terutama prosesnya yang lama dan berbelit-belit. Ambil rujukan itu memakan waktu lama, harus antri lagi di Puskesmas. Ambil rujukan butuh beberapa jam, terus ke rumah sakit lagi, kita harus mendaftarlagi, registrasi lagi. Masalahnya makin berbeliut kalau berkasnya tak lengkap. Saya sendiri pernah gara-gara tanda tangannya lurahnya tidak ada, yang ada hanya stempelnya dan dipermasalahkan. Saya bilang kebetulan itu hari lurah naik haji jadi belum sempat ditandatangani. Pokoknya ribet, harus ada rujukan, harus ada dan itu makan waktu buat teman-teman. Kalau pakai BPJS lebih ribet lagi. Kasihan terutama kalau dari daerah yang jauh seperti dari kabupaten. Yah harus ambil surat rujukan BPJS, surat rujukan dari Puseksmas, harus disetujui lagi dari rumah sakitnya yang di sana, jadi memakan waktu lama. Seringkali juga harus bolakbalik. Kasihan karena makan ongkos juga. (P-15, wawancara mendalam, 04/07/2015) Wawancara dengan populasi kunci juga menyatakan bahwa sebagai rumah sakit rujukan, pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo (RSWS) lebih disukai oleh komunitas dibandingkan rumah sakit-rumah sakit lain yang ada di Kota Makassar. Selain karena menyediakan fasilitas laboratorium yang lengkap dan langsung dapat mengakses ARV disana; tenaga kesehatan ataupun SDM yang terlibat di program HIV sudah ‘terbiasa’ dengan keberadaan komunitas ataupun ODHA. Diskriminasi ataupun stigma tidak lagi dirasakan oleh komunitas ketika berinteraksi dengan tenaga kesehatan disana. Dari fakta-fakta yang dikemukakan diatas, maka sistem rujukan antara Puskesmas dan Rumah Sakit, sudah berlangsung cukup baik. Namun masih banyak hambatan yang dirasakan oleh populasi kunci, terutama ketika membutuhkan rujukan sementara petugas pemberi rujukan tidak berada di tempat. Adanya rangkap jabatan bagi SDM juga menjadi masalah tersendiri pada pelaksanaan rujukan. c. Jaminan Kualitas Layanan Sebagai upaya dalam menjami kualitas layanan yang diberikan, maka kegiatan supervisi merupakan bagian dari upaya yang mesti dilakukan. Sebagai Rumah Sakit yang langsung dibawahi oleh Kementerian Kesehatan, supervisireguler dilakukan oleh Kemkes. Selain iturumah sakit ini juga melakukan supervisi tiap tri wulan pada layanan satelitnya terutama untuk layanan VCT dan CST. Kegiatan supervisi di Puskesmas Jongaya biasanya membahas tentang laporan kegiatan ataupun program yang sedang berjalan. Supervisi oleh dinkes dilakukan dengan melihat 62 pelaksanaan LKB dengan mengacu pada capaian hasil pemeriksaan HIV pada ibu hamil dan pelayanan ANC. Ini dilakukan pada rapat koordinasi tingkat dinkes. Di tingkat LSM supervisi dari dilakukan oleh Yayasan Spiritia terhadap YPKDS mengenai manajemen KDS, SDM, dan kualitas pelaporan ke pusat. Upaya pemberian bimbingan teknis sangat beragam di tingkat Puskesmas. Misalnya saja, Puskesmas Jumpandang Baru tidak pernah mendapatkan bimbingan teknis (Bimtek), sementara kepala Puskesmas Makkasau menyatakan bahwa staf P2 Dinkes melakukan Bimtek 2 kali setahun. Kegiatan bimtek biasanya membahas masalah teknis dan manajemen. Kegiatan ini menggunakan kuesioner, dan juga dilakukan dalam persiapan akreditasi. Di Puskesmas Andalas khusus kegiatan PDP dilakukan bimtek tiap triwulan oleh Dinkes Provinsi khusus untuk tenaga dokter. Pengelola program di Puskesmas Kassi-kassi mengharapkan bahwa bimtek dapat dilakukan per program ataupun pada tiap layanan (khusus IMS,VCT dst), sehingga dapat membahas secara detail kendala dan pencapaian program. Kegiatan ini juga sebaiknya melibatkan semua pihak, dinkes,LSM, maupun KPA (KPAK dan KPAP). Bimtek antara Dinkes dan PKBI Sulsel juga terjadi, biasanya pada kegaitan ini menilai hal-hal yang sudah disepakati dalam kontrak antara PKBI Sulsel dan mitranya. Pada umumnya rata-rata temuan masalah saat supervisi adalah hambatan tenaga kesehatan dalam menangani pasien. Selain itu biasanya masalah pelaporan yang dilakukan di tingkat KDS menjadi masalah tersendiri ketika bimtek Spiritia terhadap YPKDS. Selain supervisi dan bimbingan teknis, upaya lain adalah penilaian akreditasi. Puskesmas Makkasau merencanakan kegiatan akreditasi dilakukan pada bulan Desember, sedangkan Puskesmas Jumpandang Baru tidak akan melakukan akreditasi karena sudah bersertifikat ISO (tahun 2011,2012,3013 dan 2014) dan dalam waktu dekat akan berubah statusnya menjadi rumah sakit. Sedangkan tiga Puskesmas lainnya masih mempersiapkan diri untuk akreditasi. Bagi tenaga konselor, sertfikasi dari Kemenkes telah diperoleh atas insiasi Dinkes Provinsi menyelenggarakan pelatihan bagi konselor HIV. Pelaksanaan survey terhadap kepuasan layanan belum dirasakan sebagai hal yang penting dalam pelayanan di tingkat Puskesmas. Survey yang dilakukan hanya karena ada kebutuhan 63 bagi penilaian ISO. Satu-satunya Puskesmas yang menyelenggarakan survey kepuasan adalah Puskesmas Makkasau tiap enam bulan dengan menggunakan kuesioner. Hal lain yang dilakukan untuk menyetahui bentuk kepuasan layanan adalah penilaian terhadap kerja petugas lapangan yang dilakukan oleh Koordinator Petugas Lapangan di tingkat LSM. Selain itu LSM juga memberlakukan sistem kerja 6 bulan sebagai batas waktu evaluasi bagi stafnya. Sebagai rujukan laboratorium nasional, laboratorium RSWS senantiasi memperoleh bantuan teknis dari Kemkes. Sedangkan Puskesmas Jumpandang Baru yang memiliki alat tes CD4 memperoleh bantuan teknis dari Dinkes Provinsi Sulsel. Sebagai penyelenggara layanan PMTS, Puskesmas Makkasau dan Andalas memperoleh bantuan teknis dari KPAK berupa penyuluhan, penyediaan kondom dan jarum suntik steril. Selain itu Puskesmas LKB memperoleh bantuan teknis dari Dinkes Kota Makassar Makassar Makassar tiap 3 bulan namun pelaksanannya dirasakan belum maksimal. Pada layanan terapi ARV, jaminan akan kualitas terlihat dari ARV yang dikirimkan adalah ARV dengan batas kadaluarsa enam bulan. Kualitas layanan khususnya meyangkut pemberian informasi dan konseling memadai mengenai dampak samping dan juga mengenai perlunya kepatuhan menjalani pengobatan ARV masih perlu ditingkatkan. Kalau di Puskesmas lumayan pemberian konseling kepatuhan obatnya. Termasuk dampak sampingnya. Di Puskesmas memang lebih muda bertemu dokternya atau perawat. Kalau di Rumah Sakit minim sekali, banyak temanteman sulit ketemu dokter dan hanya mengambil obat. Jadi konselingnya minim sekali. (P-15, wawancara mendalam, 04/07/2015) Selain itu, kondisi layanan di Puskesmas pun belum seragam. Layanan masih berbeda-beda di 5 Puskesmas LKB. Kalau khusus untuk yang ada program ‘harm reduction’-nya menurut teman-teman lebih cepat. Di sana ada sebagian yang perlu tidak registrasi, ambil buku merah saja terus langsung masuk ke poli penyakit yang dia perlukan, sebagian besar dipoli umum. Mungkin karena yang ada layanan ‘harm reduction’nya para staf Puskesmas sudah kenal betul dengan teman-teman populasi kunci, akhirnya lebih mudah teman-teman mengakses layanan di sana, Sedangkan yang baru di 3 Puskesmas lainnya layanan ini masih agak kaku-kaku dan memang kesehariannya jarang ketemu dengan teman-teman ini sehingga itu menjadi kayak macam gap dan dengan teman-teman dan akhirnya terkendala. Tapi sebenarnya hal positifnya ke 64 teman-teman adalah bagaimana mengajak teman-teman itu untuk tidak dispesialkan (KL-03, wawancara mendalam, 04/07/2015) Upaya penjaminan atas layanan dilakukan berbeda-beda pada tiap layanan. Hal ini disesuaikan dengan tingkatannya dan juga kebijakan yang diberikan oleh Dinas Kesehatan Kota Makassar. Selain itu penjaminan akan layanan juga dilakukan berdasarkan penyedian anggaran pada tiap program. Upaya tingkat LSM berbeda dengan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan. B. Tingkat Integrasi Manajemen Regulasi; Program penanggulangan HIV telah masuk dalam perencanaan daerah, ini terbukti dengan terdapatnya indikator capaian dalam upaya peningkatan derajat kesehatan yang tercantum dalam RPJMD Kota Makassar 2014-2019. Selain itu dukungan APBD pada program HIV juga tampak dari penganggaran sektor kesehatan, walaupun proporsinya masih sangat sedikit yakni kurang dari 5% dari seluruh anggaran. Kegiatan yang didukung dalam hal ini lebih banyak preventif dan promotif. Pada bagian tata kelola dan regulasi program merupakan amanat dari program yang sudah dibuat oleh penyedia anggaran (MPI) dalam hal ini GF. Pada sistem kesehatan, tata kelola program mulai terlihat pada program PMTCT dengan masuknya sistem LKB di Puskesmas. Perencanaan penganggaran masih bergantung pada keputusan Dinkes Kota.Puskesmas hanya akan menerima dana setelah menyusun Planning of Action (POA). Untuk itu kegiatan perencanaan dilakukan dengan mengacu pada mekanisme yang digunakan oleh lembaga pendukung program. Untuk pelaksanaan musrenbang masih situasional, dan belum ada pelibatan populasi kunci dalam prosesnya. Hal ini dianggap penting karena memunculkan isu HIV dari tingkat masyarakat kan memperkuat justifikasi perencanaan tingkat daerah. Pelibatan polupasi kunci dalam kegiatan monitoring dan evaluasi hanya dalam bentuk diskusi antara pelayanan kesehatan dan LSM. Situasi ini juga terjadi ketika proses pelaksanaan program sudah berjalan. Masukan dari populasi dijadikan rekomendasi bagi LSM penyelenggara program di lapangan. Sementara itu pelibatan masyarakat dalam kegiatanmonitoring dan evaluasi hanya sebagai objek dan pengamatan. 65 Keterlibatan masyarakat/populasi kunci terjadi pada saat program telah berjalan, kemudian populasi kunci dilibatkan dalam diskusi. Hasil diskusi menjadi rekomendasi bagi lembaga pelaksana program. Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pada subsitem manajemen dan regulasi telah terdapat regluasi dan kebijakan baik itu yang tercantum dalam RPJMD maupun besaran anggaran yang disediakan dalam APBD. Namun pengelolaan dan ketersediaannya masih dipengaruhi oleh penyandang dana utama (MPI). terdapatnya regulasi yang berbau inovasi seperti LKB juga masih didukung penuh oleh GF dan bukan berdasarkan atas inisiatif daerah, sehingga dapat dikatakan pada subsistem ini yang terjadi adalah terintegrasi sebagian. Pembiayaan; Pada pengelolaan sumber pembiayaan, PKM dan Dinkes Kota berkoordinasi tentang pelaksanaan dan pendanaan kegiatan preventif dan promotif. Selain itu BPJS juga menanggung pesertanya terutama untuk operasional puskesmas.Sedangkan penganggaran HIV pada APBD sudah terlihat di dokumen APBD tahun 2015 khususnya utk kegiatan pencegahan dan operasional KPA Kota. Untuk dana dari lembaga donor terdapat di PKBI sebagai mitra GF. Selanjutnya sumber pembiayaan baik itu APBD maupun dana dari GF dikelola sepenuhnya oleh pemerintah , dalam hal ini Dinkes Provinsi dan kemudian mengorganisasikannya pada layanan penyelenggara program HIV-AIDS. Tetapi besaran dana yang bersumber dari non pemerintah (MPI) sepenuhnya di luar wewenang pemerintah, demikian pula dengan model pengelolaannya berdasarkan aturan yang telah dibuat oleh penyedia anggaran. Proporsi penganggaran dalam APBD termasuk untuk program HIV, ini sesuai dengan yang tercantum dalam dokumen APBD 2015 untuk sektor kesehatan. Pada beberapa mata anggaran yang tidak secara langsung menyebutkan 'HIV' maka diasumsikan bahwa mata anggaran tersebut juga membiayai program HIV. Misalnya saja biaya operasional JKN, pengendalian TB paru, dan belanja jasa medik.Dalam APBD mata anggaran HIV dicantumkan sebagai kegiatan pencegahan HIV dan biaya operasional KPA Kota. Tidak ada mata anggaran yang khusus diperuntukkan bagi program PMTS, LASS, ART. Secara operasional mata anggaran tersebut terdapat pada rancangan anggran lembaga donor/LSM.Seperti 66 yang sudah disebutkan diatas bahwa penganggaran kegiatan pencegahan telah didukung oleh APBD 2015.Sedangkan untuk pengobatan penyakit penyerta, JKN sudah menanggung pembiayaannya, ini terlihat pada dokumen APBD 2015 bagi sektor kesehatan yakni pembiayaan JKN pada tiap puskesmas. Pada awalnya pembiayaan HIV melalui JKN mesyaratkan tidak menyertakan status HIV klien.JKN atau Jamkesda dapat digunakan untuk layanan terkait pengobatan dan perawatan HIV. Pada pelaksanaannya peserta JKN tidak mencantumkan status HIV pada hasil diagnosa yang digunakan untuk memperoleh layanan/ rujukan. Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pada subsistem pembiayaan baru teintegrasi sebagian, karena di beberapa hal masih terdapat kekurangan peranan dan dukungan pemerintah (dukungan APBD). Secara eksplisit juga belum dapat terlihat besaran pembiayaan untuk program PMTS, LASS dan ART. Ini terjadi karena ketiga program ini masih lebih banyak didukung oleh GF. Adapun dukungan pemerintah pada honor SDM maupun biaya transport.Dukungan JKN bagi pengobatan HIV juga masih terkendala pada identitas klien (populasi kunci), yang pada umumnya tidak memiliki kartu identitas. Sumber Daya Manusia; Di tingkat Dinkes Kota Makassar, SDM yang ada terdiri dari unsur PNS, tenaga kontrak, dan relawan. Namun pada tahun 2015 ini ada edaran Walikota untuk tidak lagi menerima pegawai kontrak. Dalam hal mekanisme perekrutan diatur oleh Dinkes Kota Makassar berdasarkan permintaan dari Puskesmas. Untuk tenaga kesehatan yang melayani HIV direkrut juga atas wewenang Dinas Kesehatan dan diutamakan memiliki kepedulian dan pengetahuan dasar HIV serta narkoba. Saat ini tenaga kesehatan yang ada pada Fasyankes menjalani tugas rangkap di beberapa program. Sehingga pada prosesnya menghambat pelayanan bagi pasien, karena tak jarang masyarakat harus menunggu nakes ketika sedang tugas di lapangan. Mekanisme perekrutan SDM pada program HIV tidak mengacupada aturan yang pasti. Menjawab kebutuhan adalah alasan utama bagi instansi yang membutuhkan SDM tersebut. Adanya kerjasama dengan LSM tidak sepenuhnya mensyaratkan keberadaan 67 MoU dalam mengatur kinerja dan kerja staf yang dipekerjakan pada Fasyankes. Adapun pengembangan kapasitas staf program merujuk pada ketersediaan pelatihan dari KemKes ataupun lembaga pendukung program. Pemindahan SDM yang terlibat diprogram HIV, menjadi masalah tersendiri bagi layanan yang ditinggalkannya. SDM pengganti biasanya belum terlatih bahkan awam terhadap isu HIV-Narkoba. Karena personifikasi menjadi hal yang sangat berperan dalam subsistem sumberdaya, maka kepedulian dan kreatifitas personal yang terlibat menjadi pendukung keberhasilan percepatan pencapaian target program. Sistem pembiayaan untuk SDM program HIV, sepenuhnya diatur oleh Dinkes Kota Makassar melalui APBD, juga terdapat dukungan GF yang memberikan insentif pada staf program. Secara keseluruhan, dana SDM HIV didukung oleh APBD, Global Fund dan JKN, dengan pembagian tanggung jawab yang berbeda-beda. SDM pada program HIV sebagian besar adalah PNS sehingga pembiayaannya dibebankan pada APBD. Namun tidak hanya PNS, tenaga kontrak ,relawan juga ada pada program ini. Insentif maupun honor menggunakan dana Global Fund.Pengembangan kapasitas dan kompetensi SDMpada program HIV dilakukan oleh Dinkes dan KPAK. Selain itu LSM dalam hal ini PKBI Sulsel juga menyelenggarakan pelatihan terkait pengelolaan program, keuangan dan juga penjangkauan.Pelatihan bagi konselor, issue terkait Narkoba, PPIAdengan sertifikasi Nasional juga diselenggarakan oleh Dinkes bekerjasama dengan Kementerian Kesehatan. Untuk kompetensi SDM adalah wewenang dinkes kota untuk menentukan dan menyediakan/menyelenggarakan perangkat pendukungnya (pelatihan/capacity building) Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pada subsitem SDM masih terintegrasi sebagian, karena penyediaan SDM di tingkat layanan masih belum mempertimbangkan aspek kebutuhan layanan. Aturan yang berlaku adalah wewenang Pemerintah Kota Makassar dan kadang tidak mengindahkan permintaan dari layanan. Walaupun APBD telah memberikan dukungan bagi pembiayaan SDM program HIV, tetapi sebagian besar honor/insentif dan juga dana bagi pelatihan maupun peningkatan kapasitas SDM masih dibiayai oleh Global Fund. 68 Penyediaan Farmasi dan Alat Kesehatan; Untuk mekanisme pengadaan sepenuhnya diatur oleh Dinkes Provinsi. Khusus untuk ARV maka Puskesmas langsung mengajukan ke Dinkes Provinsi, sedangkan untuk pengobatan terkait Infeksi Oportunistik dan permintaan reagent diajukan ke Dinkes Kota Makassar. Selanjutnya proses distribusi sepenuhnya dilakukan oleh Kimia Farma terutama untuk distribusi ARV. Penyimpanan logistikdipusatkan di gudang farmasi dan dikeluarkan berdasarkan laporan dan pencatatan yang diselenggarakan oleh tiap layanan. Untuk kegiatan perencanaan logistik dibuat oleh Dinkes dengan memanfaatkan SIHA dan IOM. Sementara itu pengadaan akan menjadi tanggungjawab GF untuk ARV dan obat-obatan infeksi penyerta akan disediakan oleh Dinkes Kota Makassar. Kekosongan logistik biasanya terjadi akibat keterlambatan pengiriman. Namun dapat diatasi dengan melakukan stok 3 bulan, sehingga tetap memenuhi kebutuhan masyarakat. Jika ada layanan yang mengalami stock out, maka akan meminjam dari layanan lain. Regulasi pengadaan logistik baik berupa alat kesehatan maupun reagent diatur oleh pemerintah kota dalam hal ini Dinkes Kota Makassar. Tidak sepenuhnya seperti permasalahan kesehatan lain, karena program ini melibatkan donor (MPI) maka tidak sepenuhnya dibiayai oleh APBD ataupun JKN. Beberapa logistik seperti jarum suntik dan kondom yang disediakan oleh KPAN maka penyimpanan dan distribusi diatur dan dikoordinir oleh KPA Provinsi sedangkan untuk perencanaan dan pengadaan obat menggunakan IOMs. Dukungan APBD menjadi hal yang positif bagi penanggulangan AIDS di Makassar. Hal ini juga diperkuat oleh peranan BPJS dalam pembiayaannya. Meskipun demikian pada awalnya masih ada hambatan dalam akses BPJS yakni persyaratan jumlah minimum CD4 pada pengobatan toxo dan juga kartu identitas pasien. Sumber pembiayaan selain APBD juga terdapat dukungan dari lembaga non pemerintah (GF). Awalnya obat-obatan yang di tanggung JKN tidak sepenuhnya termasuk obat-obatan HIV. Namun sejak akhir 2015, JKN sudah menanggung semuanya, termasuk untuk pengobatan tingkat lanjut. 69 Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa pada subsistem ini masih terintegrasi sebagian karena penyediaan dan distribusi logistik program HIV sebagian besar masih didukung oleh GF, APBD hanya memberikan dukungan berupa obat IMS. Penyimpanan beberapa reagen di gudang Kimia Farma juga masih dibiayai oleh GF. Sedangkan untuk distribusi dari layanan ke ODHA ataupun populasi kunci, keberhasilannya dipengaruhi oleh inisiatif ODHA dan keaktifan tenaga pendamping (KDS) yang pembiayaannya belum ditanggung pemerintah daerah. Informasi Strategis; Tersedianya sistem informasi yang online dari Puskesmas hingga Dinkes bahkan langsung diteruskan ke Kementerian Kesehatan, membuat sistem pelaporan terkoordinasi dengan baik. Namun terkadang masih ada keterlambatan dalam penginputan mengingat tenaga yang tersedia di layanan memiliki tugas rangkap tugas. Wawancara dengan informan yang menyatakan bahwa koordinasi data dilakukan pada tingkat dinkes, didukung oleh data kompilasi yang diperoleh di dinkes kota Makassar. Walaupun tidak sepenuhnya didesiminasi, namun data tersebut digunakan pada proses perencanaan.Pengelolaan data sesuai dengan jumlah akses ARV, data divalidasi dengan pertemuan LKB. Sistem informasi untuk program HIV telah digunakan untuk proses perencanaan. Dari fakta-fakta yang diuraikan diatas, sistem informasi dalam hal ini SIHA sudah sepenuhnya terintegrasi dalam kegiatan/program kesehatan. Ini juga ditunjukkan bahwa hasil dari pendataan digunakan dalam perencanaan program. Partisipasi Masyarakat; sebagai perwakilan dari masyarakat, populasi kunci belum sepenuhnya dilibatkan dalam kegiatan perencanaan maupun penyusunan program baik ditingkat kelurahan maupun yang diselenggarakan oleh Puskesmas. Keterlibatan mereka lebih banyak pada tingkat pelaksanaan berupa pemberian informasi mengenai pentingnya ARV, efek samping (toksisitas) dan perlunya kepatuhan mejalani pengobatan ARV. Partisipasi masyarakat itu masih berasal dari anggota keluarga ODHA ataupun populasi kunci serta tenaga pendamping (KDS/LSM) 70 Situasi ini menunjukkan bahwa keterlibatan masyarakat/populasi kunci pada aspek perencanaan/penyusunan belum dilihat sebagai hal yang penting/strategis dalam penyusunan dan evaluasi program. Melihat situasi diatas maka pada subsistem partisipasi masyarakat terjadi integrasi sebagian. Penyediaan Layanan; Hingga 2015, terdapat 5 Puskesmas yang menyediakan layanan komprehensif berkesinambungan bagi HIV-AIDS. Sedangkan Puskesmas lainnya berstatus mampu test HIV. Keberadaan 5 Puskesmas LKB menjadi pengampu bagi Puskesmas yang berada di sekitarnya. Keberadaan dukungan akan sarana dan SDM pada penyediaan layanan oleh pemerintah kota masih masih menjadikan subsistem ini terintegrasi sebagian. Dominasi peran GF dalam mekanisme pelayanan maupun koordinasi antara KPA kota dan LSM, membuat segala bentuk supervisi dan monitoring masih merupakan ‘kewajiban’ yang dititipkan oleh GF kepada dinas kesehatan. Pemaparan pada subsistem-subsistem di atas menunjukkan bahwa sebagian besar subsistem terintegrasi sebagian dan sementara yang sudah terintegrasi penuh adalah subsistem informasi strategis. Tabel 8 berikut ini adalah matriks ringkasan integrasi tiap subsistem: Tabel 8. Ringkasan Penilaian Integrasi NO 1 2 3 Fungsi Sistem Kesehatan Manajemen Regulasi - Regulasi - Formulasi Kebijakan - Akuntabilitas Pembiayaan - Pengelolaan sumber pembiayaan - Penganggaran, proporsi distribusi dan pengeluaran - Mekanisme pembayaran layanan Sumber Daya Manusia Tk.integrasi Dimensi Integrasi sebagian Integrasi sebagian Integrasi sebagian Integrasi penuh Integrasi sebagian Integrasi sebagian 71 Tk.Integrasi Subsistem Integrasi sebagian Integrasi sebagian 4 5 6 7 - Kebijakan dan Sistem Manajemen - Pembiayaan - Kompetensi Penyediaan Farmasi dan Alkes - Regulasi penyediaan, penyimpanan, diagnostic dan terapi - Sumber daya Informasi Strategis - Sinkronisasi sistem informasi - Diseminasi dan pemanfaatan Tidak terintegrasi Integrasi sebagian Integrasi penuh Integrasi sebagian Integrasi sebagian Integrasi sebagian Integrasi penuh Integrasi penuh Partisipasi Masyarakat Penyediaan Layanan - Ketersediaan layanan - Koordinasi dan rujukan - Jaminan kualitas layanan Integrasi sebagian Integrasi sebagian Integrasi sebagian Integrasi sebagian Integrasi penuh Integrasi sebagian Integrasi sebagian Dari fakta-fakta yang telah dikemukakan di atas maka hanya subsistem Informasi Strategis yang mengalami integrasi penuh. Hal ini karena program terkait dengan pengadaan dan distribusi ARV merupakan program pemerintah pusat (program vertikal). C. Faktor-faktor yang mempengaruhi Integrasi Layanan ARV ke dalam Sistem Kesehatan Pembahasan di atas menunjukkan bahwa telah terjadi integrasi sebagian pada subsistem Manajemen dan Regulasi; Pembiayaan; Sumber Daya Manusia; Penyediaan Farmasi dan Alat Kesehatan; Informasi Strategis; Partisipasi Masyarakat; dan Penyediaan Layanan. Hal tersebut dipengaruhi oleh faktor-faktor eksternal secara politik, ekonomi, dan hukum. Terjadinya integrasi sebagian pada subsistem manajemen dan regulasi yang disebabkan telah terdapatnya regulasi dan kebijakan seperti yang tercantum dalam RPJMD maupun besaran anggaran yang disediakan dalam APBD. Namun pengelolaan dan ketersediaannya masih dipengaruhi oleh penyandang dana utama (MPI). Selain itu terdapatnya regulasi yang cukup inovatif seperti LKB meskipun juga masih didukung penuh oleh GF dan bukan 72 berdasarkan atas inisiatif daerah. Faktor komitmen politik pemerintah daerah untuk menyediakan layanan mempengaruhi ketersediaan layanan pengobatan di kota Makassar seperti pengembangan program adanya program “dottorota” di masyarakat dan LKB bisa memiliki peluang sinkronisasi untuk perluasan akses link to care ARV. Terjadi integrasi sebagian pada subsistem pembiayaan dikarenakan oleh kenyataan masih terdapat kekurangan peranan dan dukungan pemerintah (khususnya dalam hal dukungan APBD). Secara eksplisit juga belum dapat terlihat besaran pembiayaan untuk programprogram strategis ART. Ini terjadi karena program ini masih lebih banyak didukung oleh pemerintah pusat dan lembaga donor yaitu Global Fund. Dukungan pemerintah daerah pada faktor-faktor pendorong kepatuhan ARV seperti penjangkauan juga belum tersedia dan masih melalui pembiayaan lembaga donor. Dukungan JKN bagi pengobatan HIV juga masih terkendala pada identitas klien (populasi kunci), yang pada umumnya tidak memiliki kartu identitas. Terjadi integrasi sebagian pada subsistem sumber daya manusia yang disebabkan oleh karena telah adanya upaya pengembangan kapasitas dan kompetensi SDM pada program HIV yang dilakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinkes Kota dan KPA Kota. Namun penyediaan SDM di tingkat layanan masih belum sepenuhnya mempertimbangkan aspek kebutuhan layanan. Aturan yang berlaku adalah wewenang Pemerintah Kota Makassar dan kadang tidak mengindahkan permintaan dari layanan. Walaupun APBD telah memberikan dukungan bagi pembiayaan SDM program HIV, tetapi sebagian besar honor/insentif dan juga dana bagi pelatihan maupun peningkatan kapasitas SDM masih dibiayai oleh Global Fund. Terjadi integrasi sebagian pada subsistem penyediaan farmasi dan alat kesehatan karena telah adanya dukungan APBD APBD untuk pengadaan obat-obat IMS dan reagent. Namun penyediaan dan distribusi ARV sebagian besar besar masih didukung oleh pemerintah pusat dan lembaga donor seperti GF, begitu pula penyimpanan beberapa reagen di gudang kimia farma juga yang masih dibiayai oleh GF. Terjadi integrasi sebagian pada subsistem partisipasi masyarakat yang ditandai oleh keterlibatan sejak dini berbagai kalangan masyarakat seperti akademisi, lembga-lembaga 73 keagamaan, lembaga swadaya masyarakat dan kelompok populasi kunci dalam inisiasi program HIV dan AIDS di Kota Makassar sejak pertengahan tahun 1990an setelah ditemukannya kasus HIV pertama di kota ini. Namun keterlibatan tersebut masih lebih banyak pada aspek sosialisasi, pelaksanaan program atau kegiatan di lapangan belum pada pelibatan optimal dalam merencanakan program. Keterlibatan masyarakat khususnya keluarga ODHA dan kelompok pendamping juga dapat dilihat pada pemberian informasi dan pendamipingan mengenai pentingnya kepatuhan menjalani pengobatan ARV. Programprogram dukungan kelompok pendamping pada ODHA terkait kepatuhan menjalani pengobatan ARV pun pembiayaannya belum berasal dari APBD namun masih ditanggung oleh Global Fund. Terjadi integrasi sebagian pada subsistem layanan kesehatan yang disebabkan oleh diberlakukannya program Puskesmas LKB dan SUFA, sehingga orang-orang yang menjalani VCT di Puskesmas dan ternyata postif HIV bisa mendapatkan layanan ARV di Puskesmas tersebut. Namun meskipun Puskesmas LKB dan SUFA telah mendorong ketersediaan layanan, namun masih cukup banyak ODHA yang belum bisa mengaksesnya. Kualitas layanan khususnya menyangkut pemberian informasi dan konseling memadai mengenai dampak samping dan juga mengenai perlunya kepatuhan menjalani pengobatan ARV masih perlu ditingkatkan. Terjadi integrasi penuh pada subsistem informasi strategis yang disebabkan oleh tersedianya sistem informasi yang online dari Puskesmas hingga Dinkes bahkan langsung diteruskan ke Kementerian Kesehatan, membuat sistem pelaporan terkoordinasi dengan baik. Namun terkadang masih ada keterlambatan dalam penginputan mengingat tenaga yang tersedia di layanan memiliki tugas rangkap tugas. sepenuhnya didesiminasi, namun data Walaupun tersebut digunakan belum tidak pada proses perencanaan.Pengelolaan data sesuai dengan jumlah akses ARV, data divalidasi dengan pertemuan LKB. Sistem informasi untuk program HIV telah digunakan untuk proses perencanaan. Selain itu, keberadaan program SIHA turut mendorong integrasi layanansistem informasi yang kemudian meningkatkan jaminan ketersediaan ARV di 5 Puskesmas LKB dan di Rumah Sakit. Keberadaan SIHA membuat penyedia layanan ARV (Puskesmas LKB dan Rumah Sakit) 74 bisa lebih cepat dalam mengirim laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi untuk selanjutnya melakukan pemesanan ARV ke Kementerian Kesehatan. Uraian mengenai situasi integrasi di atas sejalan dengan penelitian sebelumnya tentang Integrasi Upaya Penanggulangan HIV-AIDS dalam Kerangka Sistem Kesehtan Nasional (Kota Makassar dan Kota Pare-Pare, Sulawesi Selatan) (Nasir dan Riskiyani, 2014) yang menunjukkan besarnya peran ‘aktoratau tokoh kunci’ (personalisasi) pada lembaga-lembaga yang terlibatdalam pada penanggulangan HIV di Kota Makassar.Peran ‘aktor atau tokoh kunci’ ini cukup menentukan efektifitas dan kinerja program HIV. Aktor atau tokoh kunci yang berada pada posisi strategis di tiap instansi seringkali memicu munculnya kreatifitas dan inovasi dalam pemanfaatan dana untuk mendorong program-program penanggulangan HIV dan AIDS percepatan penurunan kasus HIV. Hal ini diperkuat dari hasil analisa pemangku kepentingan HIV dan AIDS yang menunjukan pentingnya peningkatan peran lembaga kunci seperti Bappeda untuk keberlanjutan program. Namun meskipun peran aktor atau tokoh kunci di atas penting namun berakhirnya dukungan Global Fund pada akhir tahun 2015 menimbulkan kekhawatiran terhadap penurunan kinerja di kalangan SDM yang terlibat khususnya program perawatan dan dukungan. Misalnya saja pada pemberian insentif bagi tenaga lapangan maupun penanggungjawab program di tingkat Puskesmas. Insentif yang selama ini diberikan oleh Global Fund dikhawatirkan akan hilang sementara beban kerja yang ada tidak akan berkurang.Meskipun di beberapa instansi terutama pada di tingkat pimpinan hal ini tidak terlalu berpengaruh, tetapi karena di tingkat pelaksana tidak lagi menerima insentif, maka dikhawatirkan memengaruhi kinerja layanan penyelenggara program HIV. 75 Bab VI. Kontribusi Integrasi terhadap Efektifitas A. Efektifas Kinerja Pengobatan ARV Efektifitas kinerja Program dilihat dari cakupan jumlah orang yang melakukan test, jumlah positif yang memenuhi syarat yang memulai ART dan kualitas layanan. Adapuncakupan terkait Program ART di Kota Makassar bisa dilihat cascade of carelayanan CST/ARV pada tahun 2014 dan 2015 yang meliputi perbandingan jumlah orang yang melakukan konseling dan tes HIV, jumlah orang yang ditemukan posistif HIV melalui konseling dan tes, jumlah orang yang memenuhi syarat ARV, jumlah orang yang memulai dan mempertahankan pengobatan ARV. Tabel layanan konseling dan testing HIV di Kota Makassar pada tahun 2014 dan 2015 memperlihatkan peningkatan jumlah kunjungan ke layanan konseling dan testing dari 36,197 pada tahun 2014 orang menjadi 40,713 orang pada tahun 2015. Terjadi pula peningkatan jumlah orang yang melakukan testing HIV dari 35,543 orang pada tahun 2014 menjadi 40,702 orang pada tahun 2015. Data-data peningkatan tersebut dapat dilihat pada tabel di bawah ini: Grafik 2. Situasi Layanan Konseling dan Test HIV di Kota Makassar pada tahun 2014 dan 2015 40,713 45,000 36,197 40,000 40,702 35,543 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 665 (1,6%) 705 (2%) 10,000 5,000 - 2014 2015 KUNJUNGAN KE LAYANAN KT TESTING HIV HIV POSITIF Sumber : SIHA RS dan PKM Secara lebih spesifik, efektifitas layanan ARV di Kota Makassar dapat pula dilihat pada perbandingan orang yang memenuhi syarat ARV dibandingkan jumlah kumulatif yang pernah memulai ARV dan yang melanjutkan (patuh) melakukan pengobatan ARV. Pada 76 grafik 3 di bawah ini memperlihatkan bahwa dari 4,195 orang yang memenuhi syarat ARV pada tahun 2015 terdapat 3,006 yang pernah memulai ARV dan terdapat 1,598 yang mempertahankan pengobatan ARV. Grafik 3. Cascade Layanan CST di Kota Makassar tahun 2015 5,673 Kumulatif masuk perawatan 4,195 Kumulatif memenuhi syarat ARV (eligible) 3,006 Kumulatif yang pernah memulai ARV 406 Lost Follow up 70 Stop ARV 479 Meninggal 1,598 Kumulatif yang on ARV - 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 Sumber : Dinkes Kota Makassar Bila mengacu pada target nasional bahwa 60% ODHA yang memenuhi syarat untuk mendapat ARV seharusnya memulai pengobatan ARV maka efektifitas program ini di Kota Makassar cukup tinggi yakni 71,6% seperti yang terlihat pada grafik 4. Meskipun memang data memperlihatkan bahwa masih terdapat 406 orang (13,5%) dari jumlah kumulatif yang memulai ARV yang mengalami lost follow up dan terdapat 70 orang (2,3%) yang berhenti menjalani layanan ARV serta 479 (15,9%) yang meninggal. Selain data-data di atas, efektifitas layanan ARV di 5 Puskesmas dan 6 Rumah Sakit di Kota Makassar dapat dilihat pada grafik di bawah ini: 77 Grafik 4. Distribusi Akses Layanan ARV di 5 Puskesmas LKB dan 6 Rumah Sakit di Kota Makassar Tahun 2015 RS, Persentase, 69% RS, Memenuhi syarat ART, 3331 RS, Belum mulai ART, 1478 RS, Mulai terapi, 2303 Puskesmas, Persentase, 95% Puskesmas, Puskesmas, Mulai Memenuhi syarat terapi, 732 Puskesmas, ART, 774 Belum mulai ART, 80 Puskesmas RS Sumber : SIHA RS dan PKM Grafik di atas memperlihatkan bahwa sampai September tahun 2015 lalu terdapat 69% dari 3331 ODHA di 6 rumah sakit yang memenuhi syarat untuk diberikan ARV telah memulai program ARV dan 95% dari 774 ODHA di 5 Puskesmas LKB di Kota Makassar telah telah memulai program ARV. Masih ada 31% dari ODHA di 6 rumah sakit yang memenuhi syarat untuk mengikuti program ARV dan 5% dari ODHA yang memenuhi syarat untuk mengikuti ARV yang harus dijangkau supaya mereka bersedia memulai terapi ARV. Namun selain aspek kuantitatif seperti terlihat pada tabel diatas, kualitas layanan khususnya menyangkut pemberian informasi dan konseling memadai mengenai dampak samping (toksisitas) dan juga mengenai perlunya kepatuhan menjalani pengobatan ARV masih belum optimal dan masih harus ditingkatkan mengingat masih cukup banyaknya lost follow up dan yang menghentikan pengobatan ARV (drop out). Minimnya data yang merekam hal-hal yang mendasar seperti kualitas hidup ODHA membuat kita masih sulit secara spesifik mengukur kinerja pengobatan ARV. Secara umum aksesibilitas Puskesmas lebih baik dibandingkan dengan Rumah Sakit yang menyediakan ARV. Mekanisme memeroleh layanan yang lebih cepat serta lokasi yang relatif lebih dekat dari tempat tinggal populasi kunci membuat Puskesmas sebagai pilihan pertama 78 ketika ingin mengakses ARV. Namun meskipun demikian, masih ada masalah pada aspek kerahasiaan. Informasi yang diperoleh dari perwakilan ODHA menyatakan bahwa masih ada petugas yang tidak menjaga kerahasiaan status HIV dari kliennya. Walaupun informasi ini hanya tersebar dikalangan petugas di fasilitas layanan kesehatan yang diakses, namun hal ini menimbulkan ketidaknyamanan di kalangan ODHA. Apalagi jika mereka yang HIV-positif bukan dari kalangan kelompok berisiko. Hal ini disebabkan karena belum terselengaranya penyimpanan yang baik terhadap dokumen-dokumen yang berhubungan dengan pasien. Selain itu hasil wawancara dengan petugas lapangan yang mendampingi ODHA menjelaskan bahwa masih ada penolakan terhadap pasien HIV yang dilakukan oleh beberapa Puskesmas yang belum LKB. Pertimbanganya biasanya dengan melihat kondisi fisik pasien. Tidak hanya di Puskesmas, pengakuan salah seorang petugas lapangan juga meyatakan bahwa Rumah Sakit juga pernah menolak pasien rujukan yang berstatus HIV positif yang membutuhkan tindakan bedah. Namun terlepas dari masih adanya kekurangan-kekurangan di atas, efektifitas program pengobatan ARV di Kota Makassar pada tahun 2014-2015 setelah diberlakukannya Puskesmas LKB dan SUFA cukup baik. Meskipun program-program untuk meningkatkan jangkauan dan kepatuhan ARV memang masih harus ditingkatkan. B. Hubungan antara Kinerja Pengobatan ARV dengan Tingkat Integrasi Seperti terlihat pada bagian terdahulu dari laporan ini, integrasi penuh baru terjadi pada Informasi Strategis, sementara integrasi sebagian terjadi pada subsistem Manajemen dan Regulasi; Pembiayaan; Sumber Daya Manusia; Penyediaan Farmasi dan Alat Kesehatan; Partisipasi Masyarakat; dan Penyediaan Layanan. Faktor-faktor pendukung yang mendorong integrasi penuh dan sebagian ini adalah adanya sejumlah program strategis dari pemerintah seperti program program SIHA (Sistem Informasi HIV dan AIDS), Puskesmas LKB (layanan komprehensif berkesinambungan) dan program SUFA (strategic use of antiretroviral). Belum terjadinya integrasi penuh pada seluruh subsistem di atas merupakan salah faktor yang mempengaruhi belum teraksesnya pengobatan ARV bagi 7106 ODHA yang ada di Kota Makassar. Dengan mendorong integrasi yang lebih penuh ke dalam sistem kesehatan, 79 misalnya melalui penguatan lebih lanjut program LKB dan SUFA khususnya dalam hal penjangkauan untuk melakukan VCT maupun PICT, inisiasi pengobatan ARV dan mempertahankan kepatuhan dalam pengobatan ARV maka program TOP (temukan, obati, pertahankan) yang menjadi tujuan utama pengibatan ARV bisa ditingkatkan. Dengan adanya kondisi seperti di atas maka jumlah orang yang terdeteksi mengidap HIV(ODHA), jumlah ODHA yang memulai ARV dan memiliki kepatuhan dalam perngobatan ARV akan meningkat. Namun hal di atas sulit terjadi apabila setelah Global Fund menyelesaikan programya dan tidak ada kelanjutan pembiayaan bagi tenaga penjangkau untuk mendorong VCT, memulai ARV dan mempertahankan kepatuhan dalam menjalani pengobatan ARV. Pada bagian manajemen dan regulasi yang mengalami integrasi sebagian, terlihat perbedaan gambaran efektifitas pada tiap instansi. Regulasi yang berlaku pada tiap program dan instansi berbeda-beda dan juga merujuk pada kebijakan yang diberikan oleh pihak penyedia anggaran. Jika pihak penyedia berasal dari Dinkes Kota maka aturan yang berlaku adalah regulasi Pemerinta Kota Makassar dan pemegang wewenang di tingkat program adalah Dinkes Kota Makassar. Sementara itu untuk lembaga yang mendapatkan dukungan Global Fund (GF), maka program dijalankan berdasarkan mekanisme yang dikeluarkan oleh GF. Regulasi yang membuat jaminan ketersediaan ARV yang masih merupakan wewenang pusat (Kemeterian Kesehatan) membuat program ARV dapat berjalan efektif meskipun menimbulkan ketergantungan yang cukup besar. Ditambah lagi bahwa dukungan penuh Global Fund dalam hal penyediaan dan pembiayaan distribusi dan penyimpanan membuat program ARV dapat berjalan dengan baik meski hanya sebagian yang terintegrasi. Selain itu, hubungan baik antar aktor atau tokoh kunci lembaga-lembaga yang berbeda di atas mendorong efektifitas yang terjadi. Kebijakan pusat mengenai penyelenggaraan LKB dan SUFA menjadikan layanan memiliki SDM dan sarana yang memadai dalam penanggulangan HIV dimulai dari lingkungan yang terkecil yakni kecamatan. Oleh karena itu keterlibatan pemangku kepentingan seperti Dinas Kesehatan, KPAK, LSM sangat penting untuk meningkatkan efektifitas program. Pelibatan populasi kunci sebagai subjek yang berperan aktif menjadi strategi untuk mendorong peran pemerintah daerah dalam penanggulangan HIV khususnya program ARV. 80 Diterapkannya SIHA pada tiap layanan penyelenggara program ARV sehingga pelaporan dan monitoring semakin baik dan memudahkan pengelola program untuk membuat perencanaan. Namun meski sudah terintegrasi penuh dan tentu saja meningkatkan efektifitas, masih saja ada kekurangan di tingkat pelaksanaan. Adanya regulasi tingkat daerah misalnya dalam penentuan SDM yang tidak berdasarkan pertimbangan kompetensi melainkan wewenang penuh Pemerintah Kota dengan melihat kebutuhan yang ada, membuat masih ada kekurangan pada pemanfaatan informasi strategis yang ada. Integrasi sebagian dalam bidang partisipasi masyarakat di mana terdapat keterlibatan sejumlah LSM dan kelompok dampingan sebaya(KSD) yang membantu upayaupaya menduukung layanan ARV bagi ODHA seperti mendorong kalangan rentan untuk dapat melakukan konseling dan tes, mengakses layanan ARV dan memotivasi mereka supaya dapat mempertahankan pengobatan ARV juga turut berpengaruh pada efektifitas program. Namun peningkatan dan keberlanjutan partisipasi masyarakat tersebut mengalami ancaman ketika pendanaan untuk pendampingan seperti di atas masih berasal dari lembaga donor dan belum penuh terintegrasi dalam sistem dan layanan kesehatan di tingkat lokal (Puskesmas dan Rumah Sakit). 81 Bab VII. Pembahasan dan Diskusi Hasil penelitian menunjukkan bahwa kondisi di mana pada sebagian besar subsistem mengalami integrasi sebagian berperan membuat terjadinya peningkatan efektifitas layanan ARV di Kota Makassar. Peningkatan efektifitas layanan ARV itu antara lain bisa dilihat lewat peningkatan jumlah ODHA yang telah memulai dan menjalani pengobatan ARV. Kaskade layanan CST/ARV pada tahun 2014 dan 2015 yang meliputi perbandingan jumlah orang yang melakukan konseling dan tes HIV, jumlah orang yang ditemukan posistif HIV melalui konseling dan tes, jumlah orang yang memenuhi syarat ARV, jumlah orang yang memulai dan mempertahankan pengobatan ARV memperlihatkan peningkatan jumlah orang yang telah melakukan konseling dan testing dan bila hasilnya HIV positif telah memulai layanan ARV. Data dari 6 Rumah Sakit dan 5 Puskesmas LKB di Kota Makassar pada tahun 2015 juga menunjukkan peningkatan jumlah ODHA yang telah memulai program ARV meskipun kepatuhan pengobatan memang masih harus ditingkatkan. Dengan demikian, selain penyediaan dan distribusi ARV (availability), masalah yang tidak kalah pentingnya dalam rangka meningkatkan jumlah ODHA yang memulai dan menjalani pengobatan ARV adalah adanya tenaga penjangkau untuk mendorong kalangan berisiko tinggi bersedia menjalani tes HIV dan kemudian memulai serta mempertahankan pengobatan ARV (accesibility and adherence to treatment). Peran tenaga penjangkau ini juga penting untuk memberikan informasi dan dukungan dalam menghadapi dampak samping ARV dan dalam meningkatkan kepatuhan ARV. Puskesmas dan rumah sakit di Kota Makassar memiliki keterbatasan dalam menyediakan tenaga penjangkau/pendamping ini, sehingga sebagian besar tenaga penjangkau berasal dari populasi kunci dan LSM-LSM. Sebagian besar tenaga penjangkau masih didanai oleh donor internasional (Mitra Pembangunan Indonesia) yaitu Global Fund. Peran Puskesmas LKB, Dinas Kesehatan Kota, KPA Kota Makassar dan juga populasi kunci dan ODHA sendiri untuk mengadvokasi pengaggaran penaga penjangkau ini sangat penting. Komitmen pemerintah pusat dan daerah untuk menggencarkan program pencegahan dan promosi kesehatan dan adanya peluang untuk bagi pemerintah untuk mengontrak lembaga non pemerintah untuk menjalankan program-program pencegahan dan promosi kesehatan ini merupakan sebuah 82 peluang. Program-program pencegahan dan promosi kesehatan itu akan difokuskan di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) melalui program penapisan primer, deteksi dini, dan pengelolaan penyakit kronis (Ramadhan, 2015). HIV dan AIDS sebagai penyakit kronis memenuhi syarat untuk menjadi salah satu fokus kegiatan di atas, apalagi pengobatan ARV sebenarnya juga merupakan kegiatan pencegahan. Sejumlah penelitian telah menunjukkan berbagai bukti bahwa integrasi yang lebih dalam sebuah layanan kesehatan, termasuk layanan ARV, memiliki keterkaitan dengan meningkatnya kinerja layanan tersebut yang kemudian diikuti dengan peningkatan kualitas hidup masyarakat yang mengakses layanan tersebut (Coker et al., 2010; Kawonga et al., 2012; Sweeney et al., 2012; Suthar et al., 2012). Dalam hal layanan ARV ini, meskipun integrasi adalah hal penting namun peningkatan integrasi ini bukan merupakan hal yang mudah dilakukan karena pewujudannya melibatkan banyak lembaga dan kepentingan,infrastruktur, kebijakan dan sumber daya di tingkat sistem maupun program (Suthar et al, 2012). Penelitian Rasschaert et al (2011) tentang integrasi layanan ARV dalam sistem kesehatan di Malawi dan Etiopia menunjukkan bahwa integrasi tersebut bisa terjadi dan memberikan dampak positif bagi peningkatan jangkauan dan kualitas layanan ARV dan layanan kesehatan lainnya bila ada kemauan bekerjasama, fleksibilitas dan kordinasi yang kuat antar lembaga pemerintah, lembaga donor dan lembaga masyarakat yang terlibat. Pengalaman di Malawi dan Etiopia juga menunjukkan adanya kemauan kuat dari pemerintah negaranegara tersebut untuk mendukung pendanaan bukan saja ketersediaan dan distribusi ARV namun juga kegiatan-kegiatan pendukungnya seperti pendampingan ODHA oleh tenaga kesehatan lokal dan kalangan sebaya supaya mereka mampu memulai dan mempertahankan terapi (Rasschaert et al, 2011). Dalam konteks Indonesia dan Kota Makassar, karena pengadaan ARV berada di bawah wewenang pemerintah pusat namun pemerintah pusat tidak mengatur program mikro seperti penjangkauan di lapangan maka advokasi yang intensif khususnya terhadap lembaga penyedia anggaran di daerah (Bappeda dan DPRD Kota Makassar) mengenai perlunya ketersediaan aspek pendukung layanan ARV perlu dilakukan. Kedua lembaga daerah ini 83 perlu diyakinkan mengenai pentingnyapendanaan yang berkesinambungan bagi tenaga penjangkau/pendamping dan program penjangkauan/pendampingan untuk meningkatkan jumlah kalangan berisiko yang bersedia melakukan tes HIV, memulai dan mempertahankan pengobatan ARV. Memberikan pemahaman yang baik bagi pihak atau lembaga yang berwenang dalam mengatur alokasi anggaran (Bappeda dan DPRD Kota Makassar) mengenai pentingnya peran tenaga penjangkau dan program penjangkauan ini untuk mendukung layanan ARV, menekan kesakitan dan kematian terkait HIV dan AIDS serta dalam meningkatkan kualitas hidup ODHA, merupakan langkah awal upaya advokasi di atas. 84 Bab VIII. Kesimpulan Dan Rekomendasi Penelitian ini menyimpulkan bahwa: 1. Terjadi integrasi sebagian pengobatan ARV bagi ODHA di Kota Makassar dalam sistem kesehatan (yang meliputi subsistem sistem manajemen dan regulasi, subsistem pembiayaan kesehatan, subsistem penyediaan kefarmasian dan alat kesehatan, subsistem pengelolaan sumber daya manusia, subsistem pengelolaan partisipasi masyarakat, subsistem subsistem layanan kesehatan). Meskipun baru terintegrasi sebagian namun efektifitas program pengobatan ARV di Kota Makassar secara kuantitatif cukup tinggi yang ditandai dengan data lebih dari 60% dari ODHA yang memenuhi syarat ARV sudah memulai pengobatan. Namun kepatuhan terhadap pengobatan ARV di kalangan ODHA masih belum optimal dan harus ditingkatkan. Untuk meningkatkan lagi jumlah ODHA yang memulai dan mempertahankan pengobatan ARV, selain memenuhi aspek ketersediaan (availability) ARV yang merupakan program vertikal dari pemerintah pusat, program-program pendukung layanan ARV seperti pejangkauan/pendampingan mengenai kepatuhan ARV juga sangat penting. Program-program pendampingan tersebut dilakukan oleh kelompok dukungan sebaya dengan pendanaan yang disediakan oleh Global Fund. Sistem kesehatan di Kota Makassar seharusnya dapat menanggung keberlanjutan programprogram pendampingan mengenai kepatuhan ARV ini. 2. Terjadi integrasi penuh pengobatan ARV bagi ODHA di Kota Makassar dalam sistem kesehatan informasi strategis. Hal ini terjadi karena keberadaan SIHA yang telah diadopsi seluruh layanan penyelenggara program dukungan dan perawatan. Mekanisme SIHA ini kemudian juga dimanfaatkan dalam penyusunan perencanaan sekaligus juga digunakan sebagai salah satu strategi monev. Namun belum sepenuhnya dapat dikatakan memberikan peningkatan pada kinerja program, karena keterbatasan SDM sehingga masih terjadi keterlambatan pelaporan. 3. Keberadaan program-program strategis dari pemerintah seperti program program SIHA (sistem informasi HIV dan AIDS), Puskesmas LKB (layanan komprehensif berkelanjutan) dan program SUFA (strategic use of antiretroviral) merupakan faktorfaktor yang memungkinkan terjadinya integrasi penuh pada subsistem informasi 85 strategis di atas. Program SIHA meningkatkan kualitas informasi dan data terkait ODHA dan penggunaan ARV sehingga membantu pelaporan yang digunakan untuk peyediaan dan pendistribusian ARV. Program Puskesmas LKB dan SUFA membuat jumlah orang yang menjalani tes HIV (VCT maupun PITC) bertambah termasuk orangorang yang telah memulai pengobatan ARV. 4. Integrasi penuh (dalam sub sistem informasi strategis) dan integrasi sebagian pengobatan ARV bagi ODHA di Kota Makassar (dalan subsistem sistem manajemen dan regulasi, subsistem pembiayaan kesehatan, subsistem penyediaan kefarmasian dan alat kesehatan, subsistem pengelolaan sumber daya manusia, subsistem pengelolaan partisipasi masyarakat, subsistem subsistem layanan kesehatan) mempengaruhi peningkatan jumlah ODHA yang telah memulai dan menjalani pengobatan ARV. Namun masih terdapat pula ODHA yang belum memulai dan belum mampu mempertahankan pengobatan ARV. 5. Sampai saat ini pengadaan ARV merupakan wewenang pemerintah pusat. Namun penelitian ini menunjukkan bahwa selain aspek penyediaan, hal yang juga sangat penting adalah meningkatkan jumlah populasi kunci yang bersedia melakukan tes HIV dan meningkatkan jumlah ODHA yang bersedia memulai dan patuh menjalani pengobatan ARV. 6. Peran partisipasi masyarakat khususnya tenaga penjangkau untuk mendorong kalangan berisiko tinggi bersedia menjalani tes HIV dan kemudian memulai serta mempertahankan pengobatan ARV menjadi sangat krusial. Peran tenaga penjangkau ini juga penting untuk memberikan informasi dan dukungan dalam menghadapi dampak samping ARV dan dalam meningkatkan kepatuhan menjalani pengobatan ARV. Lima Puskesmas LKB dan 6 rumah sakit di Kota Makassar memiliki keterbatasan dalam menyediakan dan mendukung pendanaan terhadap tenaga penjangkau ini, sehingga sebagian besar tenaga penjangkau berasal dari populasi kunci dan LSM-LSM dan dibiayai oleh donor internasional (Global Fund). Penelitian ini merekomendasikan: 1. Pengadaan ARV (availability) berada di bawah wewenang pemerintah pusat namun pemerintah pusat tidak mengatur program-program mikro yang mendukung keberhasilan layanan ARV seperti penjangkauan dan pendampingan ODHA di 86 lapangan. Karena itu advokasi yang intensif khususnya terhadap lembaga yang memilikikekuasaaan besar bagi penyedia anggaran di daerah (seperti Bappeda dan Dinkes Kota Makasar) dan lembaga strategis lainnya seperti DPRD mengenai perlunya ketersediaan aspek pendukung layanan ARV tersebut perlu dilakukan. Lembagalembaga strategis di daerah ini perlu diyakinkan mengenai pentingnya pendanaan yang berkesinambungan bagi tenaga penjangkau dan program penjangkauan untuk meningkatkan jumlah kalangan berisiko yang bersedia melakukan tes HIV, memulai dan mempertahankan pengobatan ARV. Adanya dukungan dari lembaga-lembaga strategis tersebut juga berpeluang meningkatkan integrasi layanan ARV dalam sistem kesehatan daerah yang pada gilirannya akan meningkatkan kualitas layanan khususnya dalam aspek peningkatan jangkauan layanan ARV (accessibility) dan kepatuhan menjalani layanan ARV (adherence to ARV treatment). 2. Pihak-pihak seperti Dinkes Kota Makassar, KPAK, ODHA dan populasi kunci seharusnya memberikan pemahaman dan tekanan kepada bagi pihak atau lembaga yang berwenang dalam mengatur alokasi anggaran (Bappeda dan DPRD Kota Makassar) mengenai pentingnya peran tenaga dan program penjangkauan ini untuk mendukung layanan ARV, menekan kesakitan dan kematian terkait HIV dan AIDS serta dalam meningkatkan kualitas hidup ODHA. Pemberian pemahanan tersebut merupakan langkah awal upaya advokasi di atas. 3. Selain hal di atas, peluang lain yang bisa dimanfaatkan untuk lebih meningkatkan lagi integrasi layanan ARV dalam sistem kesehatan kita dan dalam menyediakan pembiayaan berkelanjutan bagi tenaga penjangkau/pendamping ODHA adalah telah adanya komitmen pemerintah pusat (Kementerian Kesehatan dan BPJS) untuk meningkatkan pembiayaan program-program pencegahan dan promosi kesehatan. Kegiatan-kegiatan pencegahan dan promosi kesehatan ini akan difokuskan di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) melalui program penapisan primer, deteksi dini, dan pengelolaan penyakit kronis. HIV dan AIDS sebagai sebagai masalah kesehatan yang kronis memenuhi syarat untuk menjadi salah satu fokus kegiatan di atas, apalagi pengobatan ARV sebenarnya bukan hanya menekankan aspek pengobatan tetapi juga merupakan kegiatan pencegahan penularan HIV kepada pihak lain seperti pasangan seksual ODHA. Pihak Dinas Kesehatan dan Puskesmas LKB di Kota Makassar dapat memanfaatkan keberadaan pembiayaan program pencegahan dan promosi kesehatan 87 ini untuk mendukung pendanaan program-program pendukung layanan ARV yaitu pendampingan dan konseling mengenai pentingnya kepatuhan ARV. 88 Daftar Pustaka Atun, R.A, Ohiri, K, Adeyi, O. (2008). Integration of Health Systems and Priority Health, Nutrition and Population Interventions: A framework for analysis and policy choices. Washington, DC: The World Bank. Atun R, de Jongh T, Secci F, Ohiri K, Adeyi O. (2010). Integration of targeted health interventions into health systems: a conceptual framework for analysis. Health Policy and Planning 25: 104–11. Coker, R, Balen, J, Mounier, S, Shigayeva, A, Lazarus, J, Rudge, J, Naik, N and Atun, R. (2010). A conceptual and analytical approach to comparative analysis of country case studies: HIV and TB control programmes and health systems integration. Health Policy and Planning, 25:i21–i31 Conseil, A, Mounier-Jack, S, dan Coker, R. (2010). Integration of health systems and priority health interventions: a case study of the integration of HIV and TB control programmes into the general health system in Vietnam. Health Policy and Planning 25: i32–i36 Desai, M, Rudge, J, Adisasmito, W, Jack, S.M, Coker, R. (2010). Critical interactions between Global Fund-supported programmes and health systems: a case study in Indonesia. Health Policy and Planning, 25:i43–i47 Dinas Kesehatan Kota Makassar, 2015. Jumlah orang dengan HIV – AIDS di Kota Makassar, Oktober. http://dinkeskotamakassar.net. Ford, N., Siregar, N, Ngatimin, R., & Alimin, M. (1997). The hidden dimension: Sexuality and responding to threat of HIV/AIDS in South Sulawesi. Health and Place, 3, i4, 249-258 Green, J., & Thorogood, N. (2004). Qualitative methods in health research. USA: Sage Publications. Nasir S., Rosenthal, D, & Moore, T. (2011). The social context of controlled drug use in a slums are in Makassar, Indonesia. International Journal of Drug Policy, 22, 463-470 89 Nasir, S., Riskiyani, S (2014). Integrasi Upaya Penanggulangan HIV-AIDS dalam Kerangka Sistem Kesehtan Nasional (Kota Makassar dan Kota Pare-Pare, Sulawesi Selatan) (Nasir dan Riskiyani, 2014). Universitas Hasanuddin-Universitas Gadjah Mada-DFAT Nasir, S., Riskiyani, S, Ridwan, E dan Salmah, S. (2014). Peran dan pengalaman dalam mengadvokasi pengurangan perlakuan diskrimi natif terhadap ODHA di Kota Makassar. Forum Nasional Kebijakan Kesehatan, Bandung, 27 Oktober 2014. PUSKESMAS Universitas Gadjah mada (2014). Desk review Tingkat integrasi program HIV dan AIDS dalam sistem keseharan nasional. Shigayeva, A, Atun, R, McKee, R and Coker, R. (2010) Health systems, communicable diseases and integration. Health Policy and Planning, 25:i4–i20 Ramadhan, A. (2015). Alokasi biaya meningkat untuk pencegahan dan promosi kesehatan. Kompas, 6 Mei. http://print.kompas.com/baca/2015/05/06/Alokasi-Biaya-Meningkatuntuk-Promosi-Kesehatan Rasschaert, F., Pirard, M., Philips, M., Atun, R., Wouters, E., Assefa, Y, Van Damme1, E. (2011). Positive spill-over eff ects of ART scale up on wider health systems development: evidence from Ethiopia and Malawi. Journal of International AIDS Society. 14(Suppl 1):S3 Topp, S.M, Chipukuma, J.M, Chiko, M.M, Matongo, E, Bolton-Moore, C, dan Reid, S.E. (2013).Integrating HIV treatment with primary care outpatient services: opportunities and challenges from a scaled-up model in Zambia. Health Policy and Planning, 347-357 Suthar, A.B, Hoos, D., Beqiri, A. (2012).Integrating antiretroviral therapy into antenatal care and maternal and child health settings: a systematic review and meta-analysis. Bulletin of the World Health Organization. http://www.who.int/bulletin/volumes/91/1/12-107003/en/ Yin, R. (1994). Case study research: design and methods.2nd edition. Thousand Oaks, CA: Sage Publishing. 90 91 Lampiran: Daftar Kode Informan Tabel 1. Karakteristik Informan Untuk Sistem Kesehatan di Kota Makassar No Kode Informan Jabatan Informan Gender Instansi Tgl Wawancara 1. 2. 3. 4. SK-01 SK-02 SK-03 SK-04 L P P P Bappeda Dinkes Dinkes Dinkes 02/10/2015 01/10/2015 21/09/2015 21/09/2015 5. SK-05 Ka.Bappeda Ka.Dinkes Ka.bagian SDM Ka.bid. alat kes dan farmasi dinkes Ka.Sie.pengembangan sarana nakes dan jaminan kesehatan P Dinkes 21/09/2015 Tabel 2. Karakteristik Informan Program HIV dan AIDS di Kota Makassar No Kode Informan Informan Dinas Kesehatan Kota Makassar 1. P-01 PJ.Program HIV-AIDS Dinkes 2. P-02 Pengelola program HIVAIDS Dinkes Puskesmas 3 P-03 PJ.Prog HIV-AIDS PKM Jongaya 4. P-04 Pemegang Data HIVAIDS PKM Jongaya 5. P-05 PJ.Prog HIV-AIDS PKM Jumpandang Baru 6. P-06 7. P-07 8. P-08 Gen der Instansi Tgl Wawancara P Kabid.P2M Dinkes Dinkes 21/09/2015 PKM Jongaya PKM Jongaya PKM Jumpandan g Baru PKM Jumpandan g Baru PKM Andalas PKM Kassikassi 29/07/2015 P L P P Pemegang Data HIV- P AIDS PKM Jumpandang Baru PJ.Prog HIV-AIDS PKM L Andalas PJ.Prog HIV-AIDS PKM L Kassi Kassi 92 21/09/2015 29/07/2015 27/07/2015 27/07/2015 15/09/2015 14/09/2015 9. P-09 Bag.Farmasi PKM Kassi Kassi 10. P-10 PJ.Prog HIV-AIDS PKM Makkasau Komisi Penanggulangan AIDS Kota Makassar 11. P-11 Sekretaris KPAK 12. P-12 Program Manager KPAK LSM dan Tokoh Masyarakat 13. P-13 Program Manager PKBI 14. P-14 Petugas lapangan P 15. P-15 Pendamping ODHA P 16. 17. P-16 P-17 Pendamping ODHA Tokoh Agama P L 18. P-18 Tokoh masyarakat P L PKM Kassi- 14/09/2015 Kassi PKM 31/08/2015 Makkasau L L KPAK KPAK 03/07/2015 27/07/2015 L L PKBI Yay.Gaya Celebes Yay.Gaya Celebes YPKDS Muhammad iyah 19/09/2015 27/07/2015 04/07/2015 29/07/2015 23/09/2015 23/09/2015 Tabel 3. Karakteristik Informan Sistem Kesehatan dan Program HIV di Kota Makassar No Kode Informan Informan Gender Instansi Tgl Wawancara 1. 2. SKP-01 SKP-02 P P SKP-03 SKP-04 Dinkes RS.Wahidin Sudirohusodo RSWS RSWS 21/09/2015 29/09/2015 3. 4. 5. SKP-05 Ka.Bid P2M Dinkes Staf POKJA HIV-AIDS RS.Wahidin Sudirohusodo Bagian Farmasi RSWS Bagian Pencatatan dan pelaporan RSWS Ka. PKM Makkasau 18/09/2015 6. 7. 8. SKP-06 SKP-07 SKP-08 Ka.PKM Jongaya Ka. PKM Andalas Ka. PKM Jumpandang Baru P P P PKM Makkasau PKM Jongaya PKM Andalas PKM Jumpandang Baru 93 P P P 29/09/2015 29/09/2015 18/09/2015 28/09/2015 28/09/2015 Tabel 4. Karakteristik Informan Untuk Kualitas Layanan ARV di Kota Makassar NO Kode Informan Gender Instansi Tgl Wawancara 1. 2. 3. 4. KL-01 KL-02 KL-03 KL-04 Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki PKNM YPKDS YPKDS YGC 03/07/2015 03/07/2015 04/07/2015 15/09/2015 94 Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Gedung IKM Baru Sayap Utara Jl. Farmako Sekip Utara Yogyakarta 5528 email: [email protected] Telp/Fax (hunting) (+62274) 549425 http://kebijakanaidsindonesia.net Kebijakan AIDS Indonesia @KebijakanAIDS
