Departemen Pengembangan Usaha Perdagangan Formulir

(Terjemahan ini digunakan hanya sebagai referensi)
Model Tor. 6 Hal 1
Catatan Petugas
Nomor Permohonan:
Formulir Permohonan Surat Keterangan
Berdasarkan Pasal 11
Diterima tanggal:
Undang-Undang Tentang Menjalankan Usaha Bagi
Warga Negara Asing Tahun 1999
Departemen Pengembangan
Usaha Perdagangan
Tgl dikeluarkannya izin:
Izin Menjalankan Usaha Nomor
Nama (Thai)
Nomor Pokok Wajib Pajak
(Inggris)
Pelapor
Nomor Registrasi Majikan
□ WNA yang menjalankan jenis usaha yang tidak ditentukan sebelumnya dalam lampiran Undang-Undang
ini, yang kemudian dilakukan amandemen/perubahan jenis usaha sehingga usaha tersebut diwajibkan
untuk mendapatkan izin sesuai Undang-Undang ini (pasal 9).
□ WNA yang diizinkan secara khusus untuk menjalankan usaha oleh Pemerintah Thailand (pasal 10).
□ WNA yang berhak untuk menjalankan usahanya karena Thailand menjadi anggota suatu pakta atau
terikat oleh suatu perjanjian (pasal 10).
□ Individu Umur
□ Badan Usaha
Status
tahun Kebangsaan
Pekerjaan
Nomor Akta
Terdaftar di
pada tanggal
Pelapor
Alamat no
Soi
Sub-district
District
Propinsi
Negara
Kode Pos
Permohonan untuk
mendapatkan Nomor
Pokok Wajib Pajak /
Nomor Registrasi
Majikan / Peraturan
ttgl Pekerjaan
Jalan
Telepon
Faksimi
□ Permohonan untuk Nomor Pokok Wajib Pajak Sesuai dengan UU Fiskal
□ Permohonan Nomor Registrasi Majikan sesuai dengan UU Sosial tahun 1990
Jumlah tenaga kerja saat ini
orang Perkiraan upah perbulan
Jumlah TK di Kantor Pusat
orang Kantor cabang
Memiliki TK lebih dari 1 orang sejak tanggal
Baht
jumlah
bulan
orang
tahun
□ Permohonan untuk Peraturan ttg Pekerjaan UU Perlindungan Tenaga Kerja th 1997 (untuk TK lebih dari
10 orang)
Kantor/Tempat
Menjalankan Usaha di
Thailand
Kantor Pusat Kode Rumah
Nomor
Jalan
Subdistrict.
District
Propinsi
Kode Pos
Cabang ke 1
Telepon
Kode Rumah
Faksimi
Nomor
Jalan
Subdistrict
District
Propinsi
Kode Pos
Telepon
Soi
Soi
Faksimi
(Terjemahan ini digunakan hanya sebagai referensi)
Model Tor. 6 Hal 2
(1) Tuan/Nyonya/Nona
Umur
Kebangsaan
Alamat
Pekerjaan
Soi
Jalan
Subdistrict
Perwakilan yang
bertanggung jawab
untuk menjalankan
usaha di Thailand
District
Propinsi
Negara
Telepon
Kode Pos
Faksimi
(2) Tuan/Nyonya/Nona
Umur
Kebangsaan
Alamat
Tahun
Pekerjaan
Soi
Jalan
Subdistrict
District
Propinsi
Negara
Telepon
Urutan ke
Tahun
Kode Pos
Faksimi
Daftar
Kategori
Keterangan Tentang Usaha
Jenis Usaha Yang
Dimintakan Surat
Keterangan
(*) Pemohon dapat melampirkan keterangan tentang usaha dalam bahasa Inggris namun Bahasa Thai akan dianggap sebagai acuan.
Telah menjalankan usaha yang dimintakan surat keterangan sejak tanggal :
(Terjemahan ini digunakan hanya sebagai referensi)
Model Tor. 6 Hal 3
Daftar Bukti dan Dokumen Pelengkap

Orang WNA Berdasarkan Pasal 9.

Individu.

Fotokopi paspor atau bukti identitas WNA.

Fotokopi akta rumah, surat keterangan domisili atau bukti izin tinggal berdasarkan Undang-Undang Keimigrasian.

Penjelasan jenis usaha untuk mendapatkan surat keterangan.

Bukti yang menunjukan bahwa usaha pemohon yang dilaporkan untuk mendapatkan surat keterangan pernah
mengalami perubahan/amandemen jenis usaha.

Peta singkat tempat usaha di Thailand.

Surat Kuasa bila memberikan kuasa kepada pihak lain untuk mengurus.

Surat-surat atau bukti lain (bila ada).



Badan Usaha yang Tidak Terdaftar di Thailand.

Fotokopi surat keterangan/bukti badan usaha yang menerangkan tentang nama, modal, tujuan, alamat kantor,
daftar nama pimpinan yang berwenang menandatangani dokumen perusahaan.

Surat penunjukan perwakilan yang berwenang menanda tangani dokumen atas nama badan usaha untuk
bertanggung jawab mengurus kegiatan usaha di Thailand mewakili bada usaha.

Fotokopi paspor atau bukti identitas orang asing atau KTP penerima kuasa.

Fotokopi akta rumah, surat keterangan domisili atau bukti izin tinggal berdasarkan Undang-Undang Keimigrasian
milik penerima kuasa.

Penjelasan jenis usaha untuk mendapatkan surat keterangan.

Bukti yang menunjukan bahwa usaha pemohon pernah mengalami perubahan/amandemen jenis usaha.

Peta singkat tempat usaha di Thailand.

Surat Kuasa bila memberikan kuasa kepada pihak lain untuk mengurus.

Surat-surat atau bukti lain (bila ada).



Badan Usaha yang Terdaftar di Thailand.

Fotokopi surat keterangan/bukti badan usaha yang menerangkan tentang nama, modal, tujuan, alamat kantor,
daftar nama pimpinan yang berwenang menandatangani dokumen perusahaan.

Laporan posisi saham antara orang Thailand dan asing, jumlah saham, jenis saham yang dipegang WNA.

Penjelasan jenis usaha untuk mendapatkan surat keterangan.

Bukti yang menunjukan bahwa usaha pemohon pernah mengalami perubahan/amandemen jenis usaha.

Peta singkat tempat usaha di Thailand.

Surat Kuasa bila memberikan kuasa kepada pihak lain untuk mengurus.

Surat-surat atau bukti lain (bila ada).


(Terjemahan ini digunakan hanya sebagai referensi)
Model Tor. 6 Hal 4
Daftar Bukti dan Dokumen Pelengkap

WNA Berdasarkan Pasal 10

Individu

Fotokopi paspor atau bukti identitas orang asing (tangdao).

Fotokopi akta rumah, surat keterangan domisili atau bukti izin tinggal berdasarkan Undang-Undang Keimigrasian.

Penjelasan jenis usaha untuk mendapatkan surat keterangan.

Fotokopi izin menjalankan usaha bagi WNA dari Pemerintah Thailand secara khusus.

Surat keterangan kewarganegaraan dari Kedubes asing yang memiliki pakta perjanjian dengan Thailand.

Surat keterangan kewarganegaraan dari Kedubes asing yang memiliki ikatan perjanjian dengan Thailand.

Peta singkat tempat usaha di Thailand

Surat Kuasa.

Surat-surat atau bukti lain (bila ada).



Badan Usaha yang Tidak Terdaftar di Thailand.

Fotokopi surat keterangan atau bukti badan usaha yang menerangkan nama, modal, tujuan, alamat kantor, nama
dan kebangsaan direksi dan pejabat yang berwenang melakukan anda tangan yang mengikat badan usaha, nama
dan kebangsaan pemegang saham atau keterangan pemodal. Bila tidak dapat mengirimkan keterangan nama dan
kewaganegaraan pemegang saham/pemodal, harus kirimkan bukti kewarganegaraan pemegang saham besar di
badan usaha tersebut yang berasal dari negara yang memiliki perjanjian dengan Thailand.

Bila pemegang saham besar adalah badan usaha, harus kirimkan fotokopi surat keterangan / bukti badan usaha dari
tiap pemegang saham untuk menunjukan bahwa badan usaha yang menjadi pemegang saham besar dari
perusahaan pemohon terdapat orang yang berasal dari negara yang memiliki perjanjian dengan Thailand yang
memegang saham di badan usaha tersebut.

Surat penunjukan perwakilan yang berwenang tanda tangan atas nama badan usaha untuk bertanggung jawab
mengurus kegiatan usaha di Thailand mewakili bada usaha.

Fotokopi paspor atau bukti identitas orang asing atau KTP penerima kuasa.

Fotokopi akta rumah, surat keterangan domisili atau bukti izin tinggal berdasarkan Undang-Undang Keimigrasian
milik penerima kuasa.

Penjelasan jenis usaha untuk mendapatkan surat keterangan.

Fotokopi izin menjalankan usaha bagi WNA dari Pemerintah Thailand secara khusus.

Surat keterangan kewarganegaraan dari Kedubes asing yang memiliki pakta perjanjian dengan Thailand.

Surat keterangan kewarganegaraan dari Kedubes asing yang memiliki ikatan perjanjian dengan Thailand

Peta singkat tempat usaha di Thailand

Surat Kuasa

Surat-surat atau bukti lain (bila ada)


(Terjemahan ini digunakan hanya sebagai referensi)
Model Tor. 6 Hal 5
Daftar Bukti dan Dokumen Pelengkap

Badan Usaha yang terdaftar di Thailand.

Fotokopi surat keterangan atau bukti badan usaha yang menerangkan nama, modal, tujuan, alamat kantor, nama
dan kebangsaan direksi dan pejabat yang berwenang tanda tangan yang mengikat badan usaha.

Laporan posisi saham antara orang Thailand dan WNA, jumlah saham, jenis saham yang dipegang WNA.

Bila pemegang saham besar pemohon adalah badan usaha, mohon kirimkan kelengkapan berikut ini:
Fotokopi surat keterangan atau bukti badan usaha yang menerangkan nama, modal, tujuan, alamat kantor, nama
dan kebangsaan direksi dan pejabat yang berwenang tanda tangan yang mengikat badan usaha, nama dan
kebangsaan pemegang saham atau keterangan pemodal. Bila tidak dapat mengirimkan keterangan nama dan
kewaganegaraan pemegang saham/pemodal, harus kirimkan bukti kewarganegaraan pemegang saham besar di
badan usaha tersebut yang berasal dari negara yang memiliki pakta perjanjian dengan Thailand.
Bila pemegang saham besar adalah badan usaha, harus kirimkan fotokopi surat keterangan / bukti badan usaha dari
tiap pemegang saham untuk menunjukan bahwa badan usaha yang menjadi pemegang saham besar dari
perusahaan pemohon terdapat orang yang berasal dari negara yang memiliki perjanjian dengan Thailand yang
memegang saham di badan usaha tersebut.

Penjelasan jenis usaha untuk mendapatkan surat keterangan.

Fotokopi izin menjalankan usaha bagi WNA dari Pemerintah Thailand secara khusus.

Surat keterangan kewarganegaraan dari Kedubes asing yang memiliki pakta perjanjian dengan Thailand.

Surat keterangan kewarganegaraan dari Kedubes asing yang memiliki ikatan perjanjian dengan Thailand.

Peta singkat tempat usaha di Thailand.

Surat Kuasa.

Surat-surat atau bukti lain (bila ada).


Pernyataan Pemohon
Pernyataan Petugas
Saya, direksi, presiden direktur atau penanggung jawab badan usaha
menyampaikan permohonan untuk mendapatkan surat keterangan untuk
menjalankan usaha kepada pejabat pencatatan dan menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa seluruh keterangan yang tertulis di atas adalah sah
dan benar.
(Tanda tangan) (1)
Menyatakan bahwa telah menerima permohonan surat
keterangan untuk menjalankan usaha.
(Tanda tangan)
(
)
(
)
(
(2)
Tanggal
Tanggal
)