PERBEDAAN EKSPRESI HER-2/neu PADA TUMOR

PERBEDAAN EKSPRESI HER-2/neu PADA
TUMOR OVARIUM EPITELIAL
TIPE JINAK, BORDERLINE DAN GANAS
Prof. DR. dr. Ketut Suwiyoga, SpOG(K)
BAGIAN /SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
2013
BAB I
PENDAHULUAN
1.1
Latar belakang
Kanker ovarium merupakan keganasan pada indung telur wanita dan salah
satu penyebab kematian ginekologi utama di dunia selain kanker serviks. Dari
semua kanker di bidang ginekologi, keganasan pada ovarium merupakan
tantangan klinis terbesar. Namun sampai sekarang patogenesis ataupun penyebab
kanker ovarium belum jelas, tindakan pencegahan yang dapat dilakukan dan
penanganan kanker ovarium belum memuaskan. Sering penderita datang dengan
stadium kanker yang sudah lanjut sehingga penanganan operatif ataupun
kemoterapi tidak banyak memberikan harapan hidup kepada penderitanya.
Setiap tahun di seluruh dunia, 204.000 wanita terdiagnosa kanker ovarium
dan 125.000 wanita meninggal oleh karena penyakit ini (Berek JS, Natarajan S,
2007). Di Amerika, 12,56% wanita akan terkena tumor ovarium (Koonings PP et
al, 1989) dan 1 dari 78 wanita (1,3%) akan terkena kanker ovarium selama
hidupnya, dimana tahun 2007 didapatkan 22.430 kasus baru kanker ovarium dan
menyebabkan 15.280 kematian, sehingga kanker ovarium merupakan kanker
terbanyak ke-8 pada wanita dan menduduki peringkat ke-5 sebagai penyebab
kematian yang berhubungan dengan kanker (Schorge JO, 2008). Sedangkan angka
kejadian kanker ovarium di Indonesia berdasarkan data Badan Registrasi Kanker
pada tahun 2006 mencapai 5,99% (Badan Registrasi Kanker, 2006). Di Rumah
Sakit Sanglah sendiri angka kejadian kanker ovarium sebanyak 35% dari seluruh
1
1
kanker ginekologi dengan angka harapan hidup selama 5 tahun hanya 15%
(Karyana, 2004).
Penyebab utama dari kanker ovarium sampai saat ini masih menjadi bahan
perdebatan namun terdapat beberapa faktor resiko yang telah banyak diteliti dan
diduga menjadi pemicu terjadinya kanker ovarium ini diantaranya adalah faktor
genetik, umur, paritas, ras, dan riwayat keluarga dengan kanker payudara dan
kanker ovarium (Ozols RF et al, 2005; Schorge JO, 2008; Fauzan R, 2009). Pada
tingkat biomolekuler terjadi mutasi genetik, dimana salah satunya terjadi
amplifikasi dari onkogen yang berakibat terjadinya overekspresi beberapa protein.
Onkogen Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2), yang juga
dikenal sebagai HER2/neu, ErbB2 atau c-erbB2, diduga memegang peranan
penting dalam proses karsinogenesis. HER2/neu merupakan suatu reseptor pada
permukaan sel yang memiliki struktur yang sama dengan Epidermal Growth
Factor Receptor (EGFR), terletak pada kromosom 17q21 yang mengkode
glikoprotein transmembran melalui aktivitas tirosin kinase. Ikatan HER2/neu
dengan ligan akan memicu terjadinya proses phosphorilation dan dimerization
sehingga sinyal transduksi dapat disampaikan melalui mekanisme pengaktifan
Phosphoinositide 3-kinase (PI3K) dan mitogen activated protein kinase (MAPK)
untuk memicu proliferasi sel kanker dan pembentukan pembuluh darah
(angiogenesis) (Mayr et al, 2006). Pada tumor payudara, overekspresi HER2/neu
berkisar 25% dari semua kasus kanker payudara. HER2/neu telah terbukti
berperan pada karsinogenesis dan prognosis karsinoma payudara dan telah
dikembangkan pula suatu metode terapi dengan target HER-2/neu. Pada tumor
ovarium, overekspresi HER2/neu bervariasi antara 9% sampai 32%. Namun
2
peranan HER2/neu pada kanker ovarium belum banyak diteliti. Peranan HER2/neu dalam karsinogenesis dan prognosis kanker ovarium masih kontroversi (Tai
W et all, 2010).
Dengan mengetahui ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium diharapkan
mungkin dapat mengungkapkan peran HER2/neu pada tumor ovarium dalam
karsinogenesis, prognosis dan target terapi dikemudian hari. Penelitian mengenai
“Perbedaan ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial tipe jinak,
borderline
dan
ganas” ini diharapkan dapat dipakai oleh klinisi untuk
mengetahui ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium.
1.2
Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang diatas maka didapatkan suatu
rumusan masalah sebagai berikut :
Apakah terdapat perbedaan ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium
epitelial tipe jinak, borderline dan ganas?
1.3
Tujuan penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial jinak.
2. Untuk mengetahui ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial
borderline.
3
3. Untuk mengetahui ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial ganas.
4. Untuk mengetahui adanya perbedaan terhadap ekspresi HER2/neu pada
tumor ovarium epitelial jinak, borderline dan ganas.
1.4
Manfaat penelitian
1.4.1 Manfaat keilmuan
Untuk memberikan sumbangan pengetahuan tentang HER2/neu terhadap
tumor ovarium epitelial.
1.4.2
Manfaat praktis
Diharapkan HER2/neu dapat digunakan sebagai faktor prognosis dan
karsinogenesis pada tumor ovarium sehingga penanganannya menjadi lebih baik.
4
BAB II
KAJIAN PUSTAKA
2.1
Patogenesis Kanker
Kanker merupakan penyakit yang disebabkan oleh adanya gangguan pada
proses pengendalian pertumbuhan, lokalisasi dan kematian sel normal. Hilangnya
mekanisme pengendalian normal ini ditimbulkan karena adanya mutasi pada tiga
kelompok gen (Tan M.I., 2010):
1. Proto-onkogen merupakan gen yang mengkode protein-protein yang
berperan dalam mengatur proliferasi sel. Mutasi pada proto-onkogen dapat
menyebabkan ketidakteraturan proliferasi sel. Kelompok gen protoonkogen yang mengalami mutasi disebut onkogen.
2. Gen Tumor suppressor merupakan kelompok gen yang berperan dalam
pembatasan proliferasi sel. Pada kanker, mutasi pada gen tumor suppressor
menyebabkan disregulasi pengendalian siklus sel.
3. Gen apoptosis merupakan gen yang berperan dalam kematian sel.
Perubahan gen apoptosis dapat menyebabkan proliferasi sel tidak
terkendali.
Mutasi pada ketiga kelompok gen ini dapat menyebabkan perubahan pada
berbagai ekspresi gen antara lain protein membran, sekresi protein dan motilitas
sel.
5
5
Tabel 2.1 Kelompok Gen dan Ekspresi Protein Abnormal pada Kanker Ovarium
Kelompok
Onkogen
Inaktivasi gen
supresor tumor
Lokasi/Kategori
TGF-α
EGF receptor
FMS- like tyrosine
Kinase 3
GTP-binding
RAS signal
transduction
Transcriptional
activator
Cyclin dependent
kinase
Inti sel
Inti sel
Perubahan
gen apoptosis
(Kumar dkk., 2010)
2.2
Gen
TGFA
HER-2/neu
FLT3
Keterangan
Overekspresi
Overekspresi
Amplifikasi
KRAS/HRAS
BRAF
Point mutation
Point mutation
MYC
Amplifikasi
CDK1
Amplifikasi
P53
Penghentian siklus
sel dan induksi
apoptosis (-)
Perbaikan DNA (-)
BRCA1
BRCA2
BCL2
Inti sel
Inhibisi apoptosis
meningkat
Onkogen
Onkogen merupakan gen mutan yang menyebabkan proliferasi sel menjadi
abnormal. Onkogen akan menghasilkan protein-protein yang mempunyai
kemampuan untuk memacu transformasi sel normal menjadi sel kanker melalui
beberapa mekanisme
(Gambar
2.1).
Jenis-jenis
onkogen seluler
dapat
dikelompokkan menjadi delapan kelompok (Tan M.I., 2010) :
1. Faktor tumbuh, contoh HSTF1/HST-1, INT-2, PDGFB/SIS, WNT1,
WNT2, WNT3
2. Protein Tirosine Kinase
a. Receptor-like tyrosine kinases (RTKs), contoh EGFR/ERBB,
CSF1R/FMS, KIT, MET, HER2/neu, RET, TRK
b. Non- receptor tyrosine kinases, contoh ABL1, FPS/FES
6
c. Membrane associated non-reseptor tyrosine kinases, contoh SRC
dan SRC-related kinases
3. Protein Serine Kinase sitoplasmik, contoh BCR, MOS, RAF/MIL.
4. Protein G terikat membran, contoh HRAS, KRAS, NRAS
5. Protein Serine-, Threonin- (dan Tyrosine) Kinase, contoh AKT1, AKT2
6. Regulator siklus sel, contoh Cyclin D1, CDC25A, CDC25B
7. Faktor transkripsi, contoh E2F1, ERBA, ETS, FOS, JUN, MYB, MYC,
REL, TAL1, SKI
8. Faktor Intracellular membrane, contoh BCL2
ekspresi
meningkat
protein berubah
protein berubah
ekspresi
meningkat
amplifikasi
mutasi
titik
insersi
proto-onkogen
translokasi
delesi
protein normal
protein
berubah
protein berubah
ekspresi
meningkat
Gambar 2.1. Mekanisme Aktivasi Onkogen (Sumber : Tan M.I, 2010)
7
2.3
HER2/neu
HER2/neu, yang juga dikenal dengan sebutan c-erb-B2, merupakan bagian
dari kelompok reseptor faktor tumbuh dimana yang termasuk di dalamnya adalah
epidermal growth factor (EGRF, HER-1/c-erb-B1), HER-3 (c-erb-B3) dan HER-4
(c-erb-B4). Gen HER2/neu terdapat pada kromosom 17q21 dan men-encode
sebuah protein trans membran (p185) dengan aktifitas tirosine kinase. Fungsi
HER2/neu dipercaya sebagai reseptor faktor tumbuh dan berperan dalam
deferensiasi dan proliferasi sel (Wu Y et all, 2004).
2.3.1. Struktur HER2/neu
Seperti reseptor HER yang lain, HER2/neu merupakan glikoprotein
transmembran tipe 1 yang terdiri dari tiga bagian : sebuah N-terminal
extracelluler domain (ECD), sebuah single α-helix transmembrane domain (TM)
dan sebuah intracelluler tyrosine kinase domain.
Gambar 2.2. Reseptor HER mempunyai struktur yang terdiri dari extracellular
ligand-binding domain, transmembran domain, intracellular cytoplasmic domain
yang terdiri dari carboxyl-terminal dan tyrosine kinase domain (EMBO journal, 2005).
8
N-terminal ECD, sebagai bagian terbesar dari HER, mengandung
setidaknya 600 residu (90-110 kDa) yang terbagi menjadi empat subdomain,
subdomain I sampai dengan IV (Gambar 2.3). Subdomain I dan III merupakan
tempat terikatnya faktor tumbuh. Sedangkan subdomain II dan IV terlibat dalam
proses homodimerisasi dan heterodimerisasi. Subdomain II, yang mengandung
tangan dimerisasi, dipercaya sebagai kontributor utama terjadinya dimerisasi.
Tangan dimerisasi pada subdomain II akan bergandengan dengan tangan
dimerisasi dari pasangan dimerisasi.
Gambar 2.3. N-terminal ECD dari HER (Tai W et al, 2010)
Terdapat dua konformasi dari ECD, yaitu konfigurasi tertutup (inaktif) dan
konfigurasi terbuka (aktif). Pada saat konfigurasi tertutup, terjadi interaksi antara
domain II dan IV yang menghambat tangan dimerisasi untuk bergandengan
dengan tangan dimerisasi dari reseptor HER yang lain. Saat faktor tumbuh terikat
9
pada domain I dan III, maka terjadi konfigurasi terbuka yang mengakibatkan
tangan dimerisasi dapat terikat dengan tangan dimerisasi dari reseptor HER yang
lain. Sebagian besar reseptor HER2/neu selalu berada dalam konfigurasi terbuka
yang selalu siap melakukan dimerisasi dengan reseptor HER yang lain.
TM domain dari HER2/neu merupakan single α-helix yang terdiri dari 23
asam amino. Pada rangkaian sejajar pada kelompok HER menunjukkan bahwa
terdapat dua motif dimerisasi pada 5 residu urutan TM domain (Gambar 3). Motif
Sternberg-Gullick terdapat dapat semua anggota HER. Mutasi pada motif
Sternberg-Gullick pada tikus diketahui menginduksi terjadinya transformasi
oncogenik. Motif G***G ditemukan pada TM domain dari HER-1, HER-2 dan
HER-4, tidak ditemukan pada HER-3. Dua motif dimerisasi pada TM domain ini
merupakan kekuatan utama terjadinya dimerisasi reseptor.
Gambar 2.4. Rangkaian dan Struktur TM domain dari reseptor HER (Tai W et al, 2010)
A) Rangkaian TM domain reseptor HER (~23 residu), motif dimerisasi adalah yang diwarnai.
Motif Sternberg–Gullick berwarna merah dan G***G motif berwarna kuning.
B) Permukaan TM domain HER homodimer. Dimerisasi dipicu oleh ikatan kuat antara motifmotif Sternberg–Gullick (merah) dan motif-motif G***G (kuning).
10
Pada intracelluler domain terdapat 500 residu dan terdiri dari sebuah
penghubung cytoplasmic juxtamembrane (JM), sebuah tyrosine kinase (TyK)
domain dan sebuah carboxyl-terminal tail. Penghubung JM merupakan
penghubung pendek antara TM domain dan TyK domain. Sebagai bagian yang
paling sulit dari reseptor HER2/neu, TyK mengandung beberapa lengkung penting
yang membentuk tempat enzim aktif. Carboxyl-terminal tail memiliki 6 residu
tirosine yang penting dalam proses transfosforilasi dan berperan sebagai tempat
molekul pemberi signal Src homology 2 (SH2) atau phosphotyrosine binding
(PTB) domain.
2.3.2. Jalur signal HER2/neu
Setelah dimerisasi, HER2/neu dapat memberikan signal melalui tiga jalur
yang berbeda, yaitu jalur Phosphoinositide 3-kinase (PI3K), mitogen activated
protein kinase (MAPK) dan phospholipase C-γ (PLCγ). Pola dimerisasi sangat
mempengaruhi jalur signal. Kombinasi dimerisasi yang berbeda dipercaya
menghasilkan signal intraseluler yang berbeda. Sebagai contoh, HER2/HER3
heterodimer menginduksi aktivasi PI3K lipid kinase, dimana tyrosinephosphorylated HER3 berpasangan langsung dengan PI3K. Berbeda dengan jalur
PI3K, semua HER2/neu yang terlibat dalam dimerisasi (HER1/HER2,
HER2/HER3, HER2/HER4) dapat mengaktifkan jalur MAPK. Jalur PI3K dan
MAPK merupakan kunci utama jalur signal untuk mencetuskan proliferasi sel dan
menghambat apoptosis (Gambar 2.5)
11
Gambar 2.5. Jalur signal HER2/neu (Tai W et al, 2010)
2.3.3. Mutasi gen HER2/neu
Pada sel-sel normal, HER2/neu memegang peranan penting pada semua
tingkatan perkembangan sel. Namun mutasi atau overekspresi HER2/neu dapat
menyebabkan tumorigenesis dan juga metastase. HER2/neu awalnya ditemukan
sebagai onkogen pada tikus dengan neuroglioblastoma yang diinduksi secara
kimiawi, dimana sebuah titik mutasi pada molekul transmembran domain memicu
aktivasi onkogen.
Namun pada manusia, HER2/neu proto-onkogen diaktifkan menjadi
onkogen bukan melalui sebuah titik mutasi, tetapi melalui mekanisme amplifikasi
gen sehingga menimbulkan overekspresi. (Ling KS et al, 2005). Amplifikasi gen
adalah terjadinya peningkatan jumlah copy urutan DNA spesifik (Gambar 2.1),
sehingga amplifikasi gen HER2/neu akan meningkatkan protein pembentuk
12
reseptor HER2/neu yang selanjutnya akan meningkatkan reseptor HER2/neu pada
membran sel.
2.4
Kanker Ovarium
Dari semua kanker di bidang ginekologi, keganasan pada ovarium
merupakan tantangan klinis terbesar. Setiap tahun di seluruh dunia, 204.000
wanita terdiagnosa kanker ovarium dan 125.000 wanita meninggal oleh karena
penyakit ini (Berek JS, Natarajan S, 2007). Di Amerika, 12,56% wanita akan
terkena tumor ovarium (Koonings PP et al, 1989) dan 1 dari 78 wanita (1,3%)
akan terkena kanker ovarium selama hidupnya, dimana tahun 2007 didapatkan
22.430 kasus baru kanker ovarium dan menyebabkan 15.280 kematian, sehingga
kanker ovarium merupakan kanker terbanyak ke-8 pada wanita dan menduduki
peringkat ke-5 sebagai penyebab kematian yang berhubungan dengan kanker
(Schorge JO, 2008). Sedangkan angka kejadian kanker ovarium di Indonesia
berdasarkan data Badan Registrasi Kanker pada tahun 2006 mencapai 5,99%
(Badan Registrasi Kanker, 2006). Di Rumah Sakit Sanglah sendiri angka kejadian
kanker ovarium sebanyak 35% dari seluruh kanker ginekologi dengan angka
harapan hidup selama 5 tahun hanya 15% (Karyana, 2004).
Kanker ovarium biasanya menunjukan gejala yang tidak spesifik dan
minimal sehingga sering kali ditemukan pada stadium yang lanjut dengan angka
5-years survival rate yang buruk sehingga kanker ovarium sering disebut sebagai
penyakit yang paling berbahaya diantara seluruh kanker ginekologi (Ian J, 2007).
13
2.4.1 Faktor resiko
Penyebab utama dari kanker ovarium sampai saat ini masih menjadi bahan
perdebatan namun terdapat beberapa faktor resiko yang telah banyak diteliti dan
diduga menjadi pemicu terjadinya kanker ovarium ini diantaranya adalah faktor
genetik, umur, paritas, ras, dan riwayat keluarga dengan kanker payudara dan
kanker ovarium (Ozols RF et al, 2005; Schorge JO, 2008; Fauzan R, 2009).
2.4.2 Klasifikasi Kanker Ovarium
Berdasarkan pembagian menurut WHO maka tumor ovarium ini dibagi
berdasarkan jaringan asalnya (Tabel 2.2). Dimana saat ini dipercaya bahwa tumor
ovarium berkembang dari tiga komponen ovarium: (1) Derivate epitel permukaan
yang berasal dari coelomik epithelium; (2) Germ sel, yang bermigrasi ke ovarium
dari yolk sac dan bersifat pluripoten dan (3)Stroma ovarium, termasuk sex cord,
yang merupakan pertanda dari endokrin apparatus ovarium postnatal. Terdapat
juga kelompok tumor diluar pembagian tersebut diatas yang merupakan metastase
tumor ke ovarium. (Kumar V et al, 2010). Tipe epitelial merupakan tipe histologi
yang paling banyak dijumpai (Tabel 2.3).
Gambar 2.6 Pembagian tumor ovarium berdasarkan sel asalnya (Kumar V et al, 2010)
14
Tabel 2.2. Klasifikasi Tumor Ovarium Epitelial menurut WHO (Kumar V et al,
2010).
SURFACE EPITHELIAL-STROMAL TUMORS
Serous tumors
Benign (cystadenoma)
Borderline tumors (serous borderline tumor)
Malignant (serous adenocarcinoma)
Mucinous tumors, endocervical-like and intestinal type
Benign (cystadenoma)
Borderline tumors (mucinous borderline tumor)
Malignant (mucinous adenocarcinoma)
Endometrioid tumors
Benign (cystadenoma)
Borderline tumors (endometrioid borderline tumor)
Malignant (endometrioid adenocarcinoma)
Clear cell tumors
Benign
Borderline tumors
Malignant (clear cell adenocarcinoma)
Transitional cell tumors
Brenner tumor
Brenner tumor of borderline malignancy
Malignant Brenner tumor
Transitional cell carcinoma (non-Brenner type)
Epithelial-stromal
Adenosarcoma
Malignant mixed müllerian tumor
SEX CORD–STROMAL TUMORS
Granulosa tumors
Fibromas
Fibrothecomas
Thecomas
Sertoli cell tumors
Leydig cell tumors
Sex cord tumor with annular tubules
Gynandroblastoma
Steroid (lipid) cell tumors
GERM CELL TUMORS
Teratoma
Immature
Mature
Solid
Cystic (dermoid cyst)
Monodermal (e.g., struma ovarii, carcinoid)
Dysgerminoma
Yolk sac tumor (endodermal sinus tumor)
Mixed germ cell tumors
15
Tabel 2.3 Pembagian Tumor Ovarium Berdasarkan Sel Asalnya (Kumar V et al, 2010).
Sel asal
Sel epitel permukaan
Germ sel
Sex cord - stroma
Metastase ke
ovarium
Frekuensi
keseluruhan
65-70%
15-20%
5-10%
5%
Proporsi tumor
ovarium ganas
90%
3-5%
2-3%
5%
Onset
20+tahun
 Serus
 Musinus
 Endometrioid
 Clear cell
 Tumor Brenner
 Cystadenofibroma
0-25+ tahun
 Teratoma
 Disgerminoma
 Endodermal
sinus tumor
 Koriokarsinoma
Semua usia
 Fibroma
 Tumor Sel
Granulose -teka
 Tumor sel
sertoli – leydig
Bervariasi
Tipe
2.4.3 Patofisiologi Kanker Ovarium
Penelitian yang dilakukan pada 20 tahun terakhir telah membawa kita pada
penemuan kanker terbaru, dimana proses seluler dasar terganggu selama
perkembangan kanker. Banyak penelitian yang dilakukan untuk dapat mencari
penyebab dari kanker ini termasuk penemuan terhadap abnormalitas kromosom
somatik, virus, faktor lingkungan, bahan kimia yang bersifat karsinogenesis dan
faktor kongenital. Kanker merupakan akumulasi dari proses mutasi pada gen yang
menentukan fenotip dari tumor tersebut. (Kumar V et al, 2010).
Pendekatan yang bersifat langsung dan efektif terhadap pecegahan,
deteksi, diagnosis dan penanganan kanker adalah dengan mengidentifikasi gen
yang terlibat pada tumorigenesis. Walaupun jumlah dari gen yang mengalami
mutasi dalam perkembangan kanker sangat banyak bahkan sampai ratusan.
(Kumar V et al, 2010).
16
2.5
Overekspresi HER2/neu pada Kanker Ovarium
Overekspresi HER2/neu pada kanker ovarium berbeda dengan kanker
payudara. Overekspresi HER2/neu pada kanker payudara telah terbukti
merupakan suatu faktor prognostik tersendiri, dimana overekspresi ini
menunjukkan prognosis yang buruk, ekspresi reseptor estrogen dan progesteron
yang kurang serta tidak responsif terhadap terapi hormonal. Peningkatan level
HER2/neu sirkulasi pada pasien kanker payudara dengan metastase berkorelasi
dengan berkurangnya efikasi terhadap kemoterapi (Colomer et al, 2000).
Pemeriksaan imunohistokimia (IHK) HER2/neu pada kasus kanker payudara
merupakan suatu prosedur standar.
Pada kasus kanker ovarium, korelasi antara overekspresi HER2/neu
dengan prognostik masih menjadi kontroversi (Elena et al, 2005). HER2/neu pada
kanker ovarium menarik untuk diteliti oleh karena memiliki potensi peranannya
pada patofisiologi, faktor prognosis dan target farmakoterapi (Serrano-Olvera A et
al, 2006). Overekspresi HER2/neu pada kanker ovarium epitelial bervariasi antara
9% sampai 32% dari semua kasus. Namun peranan HER2/neu terhadap kanker
ovarium masih belum banyak diteliti dan tidak sejelas peranannya terhadap
kanker payudara. Overekspresi HER2/neu pada sel kanker ovarium cenderung
akan menyebabkan pertumbuhan sel yang lebih cepat, kemampuan memperbaiki
DNA meningkat dan pembentuk koloni bertambah (Tai W et al, 2010). Pada
kanker ovarium tipe non-epitelial, merupakan tipe histologi yang jarang (Tabel
2.3), maka penelitian ekspresi HER2/neu pada kanker ovarium non-epitelial
sangatlah langka. Sebuah penelitian terhadap 20 kasus kanker ovarium tipe non-
17
epitelial didapatkan bahwa semua status HER2/neu negatif (Menczer J et al,
2007).
Pada kemajuan teknologi kedokteran saat ini, penanganan kanker yang
menjadikan HER2/neu sebagai target terapi terus dikembangkan. Adanya
perkembangan recombinant humanized anti-HER2/neu monoclonal antibodi,
Transtuzumab (Herceptin), suatu antibodi yang secara spesifik berikatan dengan
bagian ekstraseluler dari HER2, telah menjadi suatu pilihan terapi yang penting
pada setiap penderita kanker payudara dengan overekspresi HER2/neu (Fujimura
M dkk, 2002). Namun penggunaannya pada kanker ovarium masih dalam tahap II
uji klinik (Clifford, 2007).
18
BAB III
KERANGKA PIKIR, KERANGKA KONSEP
DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Pikir
Tumor merupakan suatu penyakit dimana terjadi disregulasi siklus sel
normal, demikian pula pada tumor ovarium. Siklus sel diatur oleh berbagai
macam gen dan protein dalam peristiwa yang saling berhubungan. Terjadinya
mutasi dari gen tersebut akan memicu terjadinya disregulasi siklus sel sehingga
timbul tumor. Terdapat tiga kelompok gen yang mengatur siklus sel yaitu
protoonkogen, gen supressor tumor dan gen yang mengatur apoptosis.
Protoonkogen merupakan gen yang berfungsi dalam proliferasi sel.
Apabila protoonkogen mengalami mutasi maka disebut sebagai onkogen. Salah
satu onkogen yang banyak mendapat sorotan adalah HER2/neu. HER2/neu
diperiksa dengan melakukan pemeriksaan imunohistokimia. Overekspresi dari
HER2/neu akan memicu peningkatan proliferasi sel yang berlebihan, sehingga
dapat memicu terjadinya tumor. HER2/neu pada tumor ovarium menarik untuk
diteliti oleh karena memiliki potensi peranannya pada karsinogenesis, sebagai
faktor prognosis dan sasaran terapi. Selain faktor genetik, terdapat beberapa faktor
resiko yang telah banyak diteliti dan diduga menjadi pemicu terjadinya kanker
ovarium ini diantaranya adalah umur, paritas, ras dan riwayat keluarga menderita
kanker payudara dan kanker ovarium.
Tumor ovarium dapat dibagi menurut asal selnya menjadi tumor ovarium
epitelial dan non-epitelial, dimana tumor ovarium epitelial paling sering
19 1
ditemukan. Secara histologis tumor ovarium epitelial dapat dibagi menjadi tipe
jinak, borderline dan ganas. Dengan mencari perbedaan ekspresi HER2/neu antara
tumor ovarium epitelial tipe jinak, borderline dan ganas, diharapkan dapat
memberi masukan untuk mengetahui kemungkinan peranan HER2/neu pada
tumor ovarium.
3.2 Kerangka Konsep
Mutasi Genetik
Onkogen
Inaktivasi
gen
supresor tumor
Perubahan
gen apoptosis
HER2/neu
BRCA1
BRCA2
P53
BCL2
↑Aktivasi
pertumbuhan
(-) DNA
repair
(GADD45)
(-) cycle cell
arrest (P21)
Inhibisi
apoptosis↑
Proliferasi sel
tidak terkontrol
Penurunan
apoptosis
Tumor Ovarium
Epitelial
Jinak
Borderline
Gambar 3.1 . Kerangka Konsep Penelitian
20
Ganas
 Umur
 Paritas
 Ras
 Riwayat
keluarga dengan
kanker payudara
dan kanker
ovarium
3.3 Hipotesis Penelitian
Berdasarkan kerangka konsep di atas maka dibuatlah hipotesis penelitian
sebagai berikut : terdapat perbedaan ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium
epitelial tipe jinak, borderline dan ganas.
21
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1
Rancangan Penelitian
Rancangan penelitian adalah cross-sectional analitik, Secara sistematik
rancangan penelitian dapat digambarkan sebagai berikut:
Overekspresi HER2/neu (+)
Jinak
Overekspresi HER2/neu (-)
Tumor
ovarium
epitelial
Overekspresi HER2/neu (+)
Borderline
Overekspresi HER2/neu (-)
Overekspresi HER2/neu (+)
Ganas
Overekspresi HER2/neu (-)
Gambar 4.1. Rancangan Penelitian
4.2
Lokasi dan Waktu Penelitian
Lokasi dan waktu penelitian adalah di bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RS Sanglah Denpasar dan bagian
Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RS Sanglah
Denpasar dimulai dari Januari 2012 sampai Desember 2012.
22
4.3
Populasi, Sampel, dan Besar Sampel
4.3.1 Populasi
Populasi target dari penelitian ini adalah pasien tumor ovarium epitelial.
Populasi terjangkau adalah pasien tumor ovarium epitelial di RS Sanglah dari
bulan Januari 2011 sampai dengan bulan April 2012. Jumlah populasi terjangkau
yang didapatkan adalah 63 pasien.
4.3.2 Sampel
Sampel pada penelitian ini adalah pasien tumor ovarium epitelial di RS
Sanglah dari bulan Januari 2011 sampai dengan bulan April 2012, serta memenuhi
kriteria inklusi. Adapun kriteria inklusi penelitian adalah sebagai berikut:
a. Menjalani operasi laparotomi di RS Sanglah
b. Melakukan pemeriksaan histopatologi di Laboratorium Patologi
Anatomi RS Sanglah.
c. Rekam medis pasien ada di Instalasi Rekam Medis RS Sanglah.
d. Blok parafin pasien masih ada dan dalam kondisi baik untuk dilakukan
pemeriksaan imunohistokimia HER2/neu.
Pada penelitian ini dari 63 pasien populasi terjangkau, didapatkan 9 pasien
yang tidak memenuhi kriteria inklusi, sehingga hanya 54 pasien yang memenuhi
kriteria inklusi.
4.3.3 Besar sampel
Besar sampel pada penelitian ini dihitung dengan menggunakan rumus
sebagai berikut (Araoye, 2003):
23
Zα 2 (pq)
n=
d2
Keterangan:
n
= besar sampel
Zα
= 1,96 (α = 0,05)
p
= 12,56% (prevalensi tumor ovarium di populasi)
q
= 87,44% (1-p)
d
= 10% (penyimpangan absolut penelitian)
Berdasarkan hasil perhitungan dengan menggunakan rumus di atas, diperoleh
besar sampel penelitian adalah 42,19 buah. Untuk menghindari adanya sampel
yang drop out (hasil pemeriksaan oleh ahli patologi anatomi tersebut didapatkan
ekspresi HER2/neu sampel tidak dapat ditentukan) maka ditambahkan 15%,
sehingga jumlah sampel dalam penelitian ini diambil sebanyak 49 buah.
Pada penelitian ini dari 54 pasien yang memenuhi kriteria inklusi,
didapatkan sampel drop out sebanyak 5 pasien. Sehingga pada akhirnya jumlah
pasien yang menjalani penelitian sampai akhir adalah 49 pasien tumor ovarium
epitelial.
4.4
Teknik penentuan sampel
Teknik penentuan sampel menggunakan consecutive sampling dengan
mengambil sampel sampai jumlah sampel terpenuhi, kemudian dikelompokkan
berdasarkan tipe jinak, borderline dan ganas.
24
4.5
Identifikasi
Variabel,
Hubungan Antar Variabel,
dan Definisi
Operasional Variabel
4.5.1 Identifikasi variabel
Identifikasi variabel penelitian adalah sebagai berikut.
4.4.1.1 Variabel bebas
: Ekspresi HER2/neu
4.4.1.2 Varibel tergantung
: tumor ovarium epitelial tipe jinak, borderline dan
ganas
4.4.1.3 Variabel terkontrol : umur, paritas, riwayat keluarga menderita kanker
payudara dan ovarium
4.5.2 Definisi operasional variabel
a. Ekspresi HER2/neu adalah :
penilaian protein HER2/neu secara
imunohistokimia menggunakan antibodi monoclonal HER2/neu Labvision,
secara semikuantitatif, diantara 200 sel epitel, diamati dengan mikroskop
cahaya binokuler merek Olympus dengan pembesaran 400 kali. Penghitungan
dilakukan pada 10 lapangan pandang dimulai dari bagian tumor dengan
ekspresi HER2/neu terkuat ke bagian yang lebih lemah. Pemeriksaan
imunohistokimia HER2/neu dikerjakan di laboratorium imunihistokimia
bagian Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah. Interpetasi ekspresi
HER2/neu dilakukan tanpa mengetahui data klinikopatologik pasien. Sel yang
mengekspresikan HER2/neu akan tampak berwarna coklat pada membran sel.
Penilaian ekspresi HER2/neu dibuat berdasarkan analisis presentase sel tumor
yang positif dan intensitas pewarnaan. HER2/neu diberi skor 0, 1+, 2+,dan 3+
(Tabel 4.1). Pada pengecatan IHC maka 0 dan 1+ dikategorikan sebagai
25
ekspresi HER2/neu negatif, 2+ dan 3+ dikategorikan sebagai overekspresi
HER2/neu (Van de Vijver et al,2006).
b. Tumor ovarium epitelial tipe jinak adalah tumor ovarium dimana hasil
pemeriksaan histopatologi berasal dari sel epitelial dan termasuk dalam tumor
jinak berdasarkan klasifikasi tumor ovarium menurut WHO (Tabel 2.2).
c. Tumor ovarium epitelial tipe borderline adalah tumor ovarium dimana hasil
pemeriksaan histopatologi berasal dari sel epitelial dan termasuk dalam tumor
berderline berdasarkan klasifikasi tumor ovarium menurut WHO (Tabel 2.2).
d. Tumor ovarium epitelial tipe ganas adalah tumor ovarium dimana hasil
pemeriksaan histopatologi berasal dari sel epitelial dan termasuk dalam tumor
ganas berdasarkan klasifikasi tumor ovarium menurut WHO (Tabel 2.2).
e. Umur adalah usia pasien dalam tahun yang didapatkan dalam rekam medis
penderita.
f. Paritas adalah jumlah janin viabel yang dilahirkan yang didapatkan dari rekam
medis penderita.
g. Riwayat keluarga kanker payudara dan ovarium adalah adanya riwayat
keluarga yang pernah atau sedang menderita kanker payudara dan ovarium
yang didapatkan dari rekam medis penderita.
4.6 Alur penelitian
Sampel penelitian menggunakan pasien tumor ovarium epitelial di RS
Sanglah yang harus memenuhi kriteria inklusi yang telah ditetapkan. Untuk
menentukan sampel digunakan teknik consecutive sampling. Dari sampel yang
sudah terkumpul akan dikelompokkan berdasarkan tipe jinak, borderline dan
26
ganas, kemudian dilakukan pulasan imunohistokimia HER2/neu. Hasil pulasan
imunohistokimia tersebut kemudian diperiksa oleh dokter ahli patologi anatomi
laboratorium Patologi Anatomi RS Sanglah untuk menentukan ekspresi
HER2/neu. Setelah ditentukan ekspresi HER2/neu sampel kemudian dilakukan
analisa statistik terhadap sampel tersebut. Apabila dari hasil pemeriksaan oleh ahli
patologi anatomi tersebut didapatkan ekspresi HER2/neu sampel tidak dapat
ditentukan maka sampel tersebut drop out. Secara sistematis alur penelitian
ditunjukkan pada skema.
pasien tumor ovarium di RS Sanglah
dari bulan Januari 2011
Kriteria inklusi
consecutive sampling
Sampel penelitian
Jinak
Borderline
Ganas
Preeklampsia
PreImunohistokimia HER2/neu
(+)
eklampsia (+)
Preeklampsia (+)
Pemeriksaan Ahli
Patologi Anatomi
drop out
Analisis statistik
Gambar 4.2. Alur penelitian
27
1.1 4.7 Instrumen Penelitian dan Alat, Bahan dan Teknik Pemeriksaan
4.7.1 Instrumen penelitian
Instrumen penelitian yaitu: formulir penelitian, komputer, kertas dan alat
tulis serta perlengkapan lainnya.
4.7.2 Alat, Bahan dan Teknik Pemeriksaan
Teknik pemeriksaan yang digunakan pada penelitian ini adalah dengan
menggunakan pemeriksaan imunohistokimia (IHK). Adapun langkah pemeriksaan
sebagai berikut :
1. Preparat hasil pulasan Hematoksilin dan Eosin sampel dikumpulkan dan
dievaluasi ulang. Yang dinilai adalah semua parameter patologik yang akan
dianalisis.
2. Memilih preparat yang akan dipulas HER2/neu. Preparat yang dipilih untuk
pemeriksaan IHK HER2/neu adalah preparat yang paling banyak mengandung
bagian tumor dengan area nekrosis yang sedikit atau tidak ada.
3. Preparat yang terpilih kemudian dicari blok parafin-nya
4. Alat dan Bahan yang diperlukan untuk pemeriksaan imunohistokimia
HER2/neu adalah :
a. Mikrotom
b. Gelas objek yang telah dilapisi Poly-L-lysine.
c. Cover glass
d. Oven microwave
e. mikroskop cahaya binokuler merek Olympus
f. Larutan xylene
g. Larutan Alkohol
28
h. Larutan Phosphat Buffer Salin (PBS)
i. Larutan buffer sitrat pH 6,0
j. Aquades
k. Larutan H2O2 0,3%
l. blocking solution
m. antibodi monoklonal HER2/neu Labvision
n. SBC
o. Reagen diamino benzydine (DAB)
p. Larutan Hematoksilin
5. Pulasan IHK HER2/neu dengan langkah – langkah sebagi berikut :
a. Potong jaringan 4 mikrometer dengan mikrotom, ditempelkan pada gelas
objek yang telah dilapisi Poly-L-lysine.
b. Inkubasi dalam oven microwave suhu 37▫C selama 1 malam.
c. Deparafinisasi dengan xylene.
d. Dehidrasi dengan alkohol.
e. Cuci dengan PBS 2x5menit.
f. Rendam dengan buffer sitrat pH 6,0. Kemudian panaskan didalam oven
microwave selama 10 menit, mula-mula dengan pemanasan tinggi selama
5 menit kemudian pemanasan sedang selama 5 menit.
g. Dinginkan pada suhu kamar.
h. Cuci dengan PBS 2x5 menit.
i. Tetesi dengan H2O2 0,3% selama 30 menit.
j. Cuci dengan aquades 1x5 menit.
k. Cuci dengan PBS 2x5 menit.
29
l. Tetesi 100 μl blocking solution (normal serum dengan pengenceran 100x)
selama 20 menit.
m. Tetesi 100 μl antibodi primer menggunakan antibodi monoklonal
HER2/neu Labvision yang telah diencerkan (pengenceran 1:50) diinkubasi
selama 1 malam pada suhu 4 ▫C.
n. Cuci dengan PBS 2 x 5 menit.
o. Tetesi 100 μl antibodi sekunder (pengenceran 100x) selama 30 menit.
p. Cuci dengan PBS 2 x 5 menit.
q. Tetesi 100 μl SBC selama 30 menit.
r. Cuci dengan PBS 2x5 menit.
s. Tetesi reagen DAB 10 menit.
t. Cuci dengan air.
u. Counterstain dengan Hematoksilin selama 1 menit.
v. Dehidrasi dengan alkohol.
w. Tutup dengan cover glass.
6. Interpretasi sediaan yang telah dipulas HER2/neu :
a. Sebagai kontrol positif adalah kasus kanker payudara dengan ekspresi
HER2/neu yang kuat.
b. Interpretasi HER2/neu dilakukan tanpa mengetahui data klinis dan
patologik dari setiap kasus.
c. Dilakukan penghitungan ekspresi HER2/neu secara semi kuantitatif.
Pertama, dihitung persentase sel epitel yang tercat positif diantara 200
epitel ganas, menggunakan mikroskop cahaya binokuler merek Olympus,
dengan pembesaran 400 kali.
30
d. Hanya pewarnaan dievaluasi coklat pada membran sel yang dinilai positif.
Intensitas pewarnaan dievaluasi secara subyektif yaitu lemah, sedang dan
kuat.
e. Skor diperoleh berdasarkan gabungan antara presentase sel yang terpulas
dan intensitas pewarnaannya, dengan rentang skor 0, 1+, 2+, 3+ (Tabel
4.1).
Tabel 4.1 Interpretasi pulasan IHC HER2/neu (Rosai, 2004)
Pola Pulasan
Skor
Tidak ada sel yang terpulas atau terpulas pada kurang dari 10% sel
0
Terpulas pada lebih dari 10% sel dengan intensitas pulasan lemah,
1+
membran sel yang terpulas hanya sebagian
Terpulas pada lebih dari 10% sel dengan intensitas lemah sampai sedang,
2+
membran sel terpulas komplit
Terpulas pada lebih dari 10% sel dengan intensitas kuat dan komplit.
3+
2
4.8 Pengumpulan dan Analisis Data
4.8.1 Pengumpulan data
Data hasil penelitian yang diperoleh dari Bagian Obstetri dan Ginekologi,
Patologi Anatomi, dan Rekam Medis RSUP Sanglah dikumpulkan dan
dimasukkan ke dalam formulir penelitian (terlampir)
4.8.2 Analisis data
Data pada formulir penelitian tumor ovarium diolah dengan menggunakan
SPSS 17,0 for windows. Kemudian dilakukan beberapa tes atau uji, antara lain
adalah sebagai berikut:
31
1. Karakteristik sampel disajikan secara deskriptif, dengan menggunakan tabel.
2. Uji beda karakteristik sampel antar kelompok dengan uji One Way Anova.
3. Uji beda ekspresi HER2/neu antar kelompok dengan uji Chi-Square
menggunakan tabulasi silang.
32
BAB V
HASIL PENELITIAN
Pada penelitian ini didapatkan populasi terjangkau sebesar 63 pasien tumor
ovarium epitelial, dimana 9 pasien tidak memenuhi kriteria inklusi dan 5 pasien
drop out. Sehingga didapatkan jumlah pasien yang menjalani penelitian sampai
akhir adalah 49 pasien tumor ovarium epitelial.
Selama periode penelitian, telah dikumpulkan 49 sampel blok parafin dan
data sekunder dari bagian Patologi Anatomi dan bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RS Sanglah Denpasar. Sampel-sampel
tersebut terdiri atas 12 kasus dengan tumor ovarium epitelial tipe jinak, 9 kasus
dengan tumor ovarium epitelial tipe borderline dan 28 kasus dengan tumor
ovarium epitelial tipe ganas.
5.1 Karakteristik Sampel
Pada studi cross sectional ini dilakukan uji beda rerata dengan
menggunakan uji Anova untuk variabel umur pasien dan paritas. Data
karakteristik antar kelompok tumor ovarium epitelial tipe jinak, borderline dan
ganas disajikan pada Tabel 5.1.
33
3
3
Tabel 5.1
Distribusi Rerata Umur dan Paritas Tumor Ovarium Epitelial
pada Kelompok Jinak, Borderline dan Ganas
Variabel
Tumor Ovarium Epitelial
p
Kelompok
jinak
Kelompok
borderline
Kelompok
ganas
Umur
39,67 + 12,22
48,11 + 12,90
46,46 + 10,43
0,685
Paritas
1,92 + 1,31
2,56 + 1,74
1,79 + 1,16
0,302
Pada Tabel 5.1 ditunjukkan bahwa antar kelompok tumor ovarium epitelial
tipe jinak, borderline dan ganas tidak berbeda pada variabel umur, dengan p =
0,685 (p > 0,05), demikian pula pada variabel paritas dengan p = 0,302 (p > 0,05).
5.2 Perbedaan Ekspresi HER2/neu
Untuk mengetahui perbedaan ekspresi HER2/neu pada kelompok tumor
ovarium epitelial tipe jinak, borderline dan ganas digunakan uji Chi-Square. Hasil
analisis kemaknaan disajikan pada Tabel 5.2.
Tabel 5.2.
Perbedaan Ekspresi HER2/neu Pada Tumor Ovarium Epitelial Tipe Jinak,
Borderline dan Ganas.
Overekspresi
HER2/neu
Tumor
Ovarium
Epitelial
(+)
(-)
Kelompok
Ganas
13
15
Kelompok
Borderline
2
7
Kelompok
Jinak
1
11
34
X2
P
6,089
0,048
Pada Tabel 5.2 ditunjukkan bahwa overekspresi HER2/neu pada tumor
ovarium epitelial tipe ganas adalah sebanyak 13 kasus (46,43%), tipe borderline
yang hanya sebanyak 2 kasus (22,22%) dan tipe jinak yang hanya sebanyak 1
kasus (9,09%). Dengan nilai p = 0,048 (p < 0,05) maka terdapat perbedaan
ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial tipe jinak, borderline dan ganas.
35
BAB VI
PEMBAHASAN
Penyebab dari kanker ovarium sampai saat ini masih menjadi bahan
perdebatan namun terdapat beberapa faktor resiko yang telah banyak diteliti dan
diduga menjadi pemicu terjadinya kanker ovarium ini diantaranya adalah faktor
genetik, umur, paritas, ras, dan riwayat keluarga dengan kanker payudara dan
kanker ovarium (Ozols RF et al, 2005; Schorge JO, 2008; Fauzan R, 2009). Pada
tingkat biomolekuler diduga kanker timbul oleh karena terjadi mutasi genetik
pada komponen pengendalian pertumbuhan sel normal, dimana salah satunya
adalah proto-onkogen yang mengalami mutasi menjadi onkogen.
Onkogen HER2/neu diduga memegang peranan penting dalam proses
karsinogenesis.
Overekspresi
dari
HER2/neu
pada
membran
sel
akan
mengirimkan signal ke dalam inti sel untuk menlakukan proliferasi sel yang lebih
banyak lagi, akibatnya akan terjadi proliferasi sel yang tidak terkendali dan
akhirnya menimbulkan terjadinya kanker. Kanker ovarium juga salah satu kanker
yang patogenesisnya diduga melibatkan overekspresi dari HER2/neu.
Untuk mengetahui perbedaan ekspresi HER2/neu antara tumor ovarium
epitelial tipe jinak, borderline dan ganas, maka dilakukan penelitian dengan
rancangan cross-sectional, yang dilaksanakan di bagian Obstetri dan Ginekologi
dan bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RS
Sanglah Denpasar dimulai dari Januari 2012 sampai Desember 2012, dengan
sampel yang digunakan dalam penelitian ini berjumlah 49 orang.
36
6
3
6.1 Karakteristik Subjek
Rerata umur pada kelompok tumor ovarium epitelial tipe jinak adalah
39,67 + 12,22 tahun, tipe borderline adalah 48,11 + 12,90 tahun dan tipe ganas
adalah 46,46 + 10,43 tahun, dimana secara statistik tidak bermakna, p = 0,685 (p
> 0,05). Demikian pula pada rerata paritas pada kelompok tumor ovarium epitelial
tipe jinak adalah 1,92 + 1,31 orang, tipe borderline adalah 2,56 + 1,74 orang dan
tipe ganas adalah 1,79 + 1,16 orang, dimana secara statistik juga tidak bermakna,
p = 0,302 (p > 0,05). Hal ini sesuai dengan penelitian multisenter di Perancis
terhadap 320 pasien, dimana status HER2/neu tidak memiliki dampak signifikan
terhadap umur ataupun paritas pasien (Tuefferd M et al, 2007).
6.2 Ekspresi HER2/neu
Pada penelitian ini, kami melakukan pemeriksaan terhadap 49 sampel
yang terdiri dari 12 kasus dengan tumor ovarium epitelial tipe jinak, 9 kasus
dengan tumor ovarium epitelial tipe borderline dan 28 kasus dengan tumor
ovarium epitelial tipe ganas. Setelah dilakukan pemeriksaan imunohistokimia
terhadap HER2/neu maka didapatkan hasil bahwa overekspresi HER2/neu pada
tumor ovarium epitelial tipe ganas pada penelitian ini adalah sebesar 46,43% (13
dari 28 kasus), pada tumor ovarium epitelial tipe borderline yang hanya sebesar
28,57% (2 dari 9 kasus), dan pada tumor epitelial tipe jinak hanya sebesar 9,09%
(1 dari 12 kasus).
Sebuah penelitian klinis terhadap prevalensi dan hubungan prognosis
overekspresi HER2/neu pada kasus kanker ovarium epitelial, didapatkan hasil
overekspresi HER2/neu sebesar 13,9% (27 dari 194 kasus) dari kanker ovarium
37
epitelial. Disimpulkan pada penelitian ini bahwa overekspresi HER2/neu
berhubungan peningkatan progresifitas dan kematian kanker ovarium (Verri E et
al, 2005).
Sebuah artikel tinjauan terhadap penelitian-penelitian sebelumnya mulai
tahun 1989 menunjukan bahwa overekspresi HER2/neu pada tumor ovarium
epitelial tipe ganas berkisar antara 1,8 sampai dengan 76%. Pada artikel itu pula
didapatkan bahwa overekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial tipe
borderline berkisar antara 10% sampai 66%. Rentang persentase overekspresi
HER2/neu yang sangat lebar ini dikaitkan dengan banyak faktor, antara lain
jumlah sampel, tipe antibodi monoklonal yang digunakan, intensitas pewarnaan,
jaringan yang akan diperiksa dan definisi dari overekspresi HER2/neu (SerranoOlvera A et al, 2006).
Sebuah penelitian untuk mengetahui overekspresi dan nilai prognosis dari
HER2/neu pada 44 kasus tumor jinak ovarium dan 124 kasus kanker ovarium
epitelial, didapatkan hasil bahwa tidak ada overekspresi pada tumor jinak ovarium
dan overekspresi HER2/neu pada kanker ovarium epitelial sebesar 24,2%. Hal ini
berhubungan dengan kanker ovarium stadium lanjut, tipe clear cell dan
undifferentiated dan pembedahan suboptimal. Secara simultan overekspresi
HER2/neu berkaitan prognosis penderita kanker ovarium yang lebih buruk
(Martin C et al, 2007).
Sebuah penelitian multisenter di Perancis yang melibatkan 320 pasien
untuk meneliti status HER2/neu pada karsinoma ovarium mendapatkan hasil
overekspresi HER2/neu dengan imunohistokimia sebesar 12,8% (41 kasus).
Mereka juga melakukan melakukan tinjauan pada penelitian-penelitian pilihan
38
sebelumnya sejak tahun 1994, didapati angka overekspresi HER2/neu berkisar
antara 8% sampai 66%. Beberapa penjelasan yang dapat menjelaskan variasi yang
lebar tersebut antara lain : perbedaan metode deteksi (imunohistokimia, FISH
(fluoresence in-situ hybridization) dan chromogenic in-situ hybridization),
perbedaan material dan variasi teknik IHK (CB-11, HercepTest atau antibodi non
komersial). Penelitian ini merupakan penelitian multisenter dalam skala besar
pertama yang pernah dilakukan (Tuefferd M et al, 2007).
Sedangkan penelitian terhadap overekspresi HER2/neu pada tumor
epitelial serous tipe jinak (Marinas MC et al, 2012) didapatkan bahwa
overekspresi HER2/neu sebesar 12,5% (2 kasus dari 15 sampel). Namun pada
penelitian-penelitian terdahulu pada tumor ovarium epiteilal tipe jinak, tidak
didapatkan overekspresi HER2/neu (Ito K et al, 1992; Harlozinska A et al, 1998)
Sebagai hasil utama pada penelitian ini adalah terdapat perbedaan ekspresi
HER2/neu pada tumor ovarium epitelial tipe jinak, borderline dan ganas, dengan
p = 0,048 (p < 0,05). Meskipun HER2/neu pada kanker ovarium menarik untuk
diteliti oleh karena memiliki potensi peranannya pada patofisiologi, faktor
prognosis dan target farmakoterapi (Serrano-Olvera A et al, 2006). Namun hasil
penelitian ini masih belum dapat ditetapkan overekspresi HER2/neu sebagai
penyebab terjadinya kanker ovarium oleh karena inkonsistensi overekspresi
HER2/neu pada penelitian-penelitian sebelumnya. Demikian pula penggunaan
Transtuzumab sebagai pilihan terapi pada penderita kanker ovarium dengan
overekspresi HER2/neu masih belum dapat diberikan, karena masih diperlukan
penelitian-penelitian uji klinis untuk memberikan bukti yang adekuat. Sedangkan
peran overekspresi HER2/neu sebagai faktor prognosis masih memerlukan
39
penelitian-penelitian yang membandingkan antara overekspresi HER2/neu dengan
faktor-faktor prognosis pada kanker ovarium, seperti stadium, tipe histologi atau
diferensiasi sel kanker ovarium.
6.3 Kelemahan Penelitian
Kelemahan penelitian ini adalah menggunakan metode cross sectional
analitik sehingga hanya dapat mengetahui ada tidaknya perbedaan antara
kelompok dan tidak dapat mengetahui kuat lemahnya perbedaan tersebut ataupun
hubungan
antara
variabel-variabel
penelitian.
Kemudian
penelitian
ini
menggunakan data sekunder dimana kelengkapan data menjadi kendala, terutama
pada saat mencari data riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kanker
ovarium. Sehingga riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kanker ovarium
sebagai faktor resiko terjadinya kanker ovarium tidak dapat dilakukan analisa.
40
BAB VII
SIMPULAN DAN SARAN
7.1 Simpulan
Overekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial tipe ganas adalah
sebesar 46,43% dibandingkan dengan overekspresi HER2/neu pada tumor
ovarium epitelial tipe borderline yang hanya sebesar 22,22% dan tipe jinak yang
hanya sebesar 9,09%. Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa terdapat
perbedaan ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial jinak, borderline dan
ganas, dengan p = 0,048 (p < 0,05).
7.2 Saran
Penelitian lanjutan masih diperlukan dengan memanfaatkan hasil
penelitian ini oleh karena overekspresi HER2/neu pada kanker ovarium menarik
untuk diteliti terkait dengan potensi peranannya pada patofisiologi, faktor
prognosis dan target farmakoterapi kanker ovarium.
41
DAFTAR PUSTAKA
Araoye, M.O. 2003. Sample Size in: Research Methodology with Statistic for
Health and Social Sciences. Ilorin: Nathadex Publishers. P. 115-122.
Badan Registrasi Kanker. 2006. Kanker di Indonesia Tahun 2006 Data
Histopatologik. Jakarta: Yayasan Kanker Indonesia.
Chobanian.N.,Dietrich.C.S. 2008. Ovarian cancer, Surgical Clinics of North
America, PP. 285-299.
Clifford, A.H. 2007. Transtuzumab – Mechanism of action an Use in Clinical
practice. N England Medical Journal, 357:39 – 51.
Elatabbakh GH, Belinson JL, Kennedy AW, Biscotti CV, Casey G, Tubbs RR.
1997. p53 and HER2/neu overexpression in ovarian borderline tumors.
Gynecol Oncol; 65(2):218-24
Fauzan, R. 2009. “Gambaran faktor penggunaan kontrasepsi terhadap angka
kejadian kanker ovarium di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
berdasarkan pemeriksaan histopatologik tahun 2003-2007” (tesis). Jakarta:
Universitas Indonesia.
Fujimura M, Katsumata N, Tsuda H et al. 2002. HER2 is frequently overexpressed in ovarian clear cell adenocarcinoma : Possible novel treatment
modality using rerombinant monoclonal antibody againt HER2,
Trastuzumab. Jpn. J. Cancer. Res.;93:1250-1257
Harlozinska A, Bar JK, Goluda M. 1997. p53, c-erbB2, and P21-ras expression in
tumor effusion cells in patient with histopatological different ovarian
neoplasms. Anticancer Res; 17:3545-52
Harlozinska A, Bar JK, Sobanska E, Goluda M. 1998. Epidermal growth factor
receptor and c-erbB-2 oncoproteins in tissue and tumor effusion cells of
histopatological different ovarian neoplasms. Tumour Biol; 19(5): 36473.
Ian J, Menon U. 2007. Progress and Challenges in Screening for Early Detection
of Ovarian Cancer. The American Society for Biochemistry and
Molecular Biology. Molecular & Cellular Proteomics 3.4; 355 – 366.
Ito K, Sasano H, Ozawa N, Sato S, Silverberg SG, Yajima A. 1992.
Immunolocalization of epidermal growth factor receptor and c-erbB-2
oncogene product in human ovarian carcinoma. Int J Gynecol
Pathol;11(4):253-7.
42
Karyana K. 2004. Profil Kanker Ovarium Di Rumah Sakit Sanglah Denpasar
Periode Januari 2002 – Desember 2003. PPDS I obstetric dan ginekologi
FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar; 13-16.
Koonings PP, Campbell K, Mishell DR, Grimes DA. 1989. Relative frequency of
primary ovarian neoplasms: A 10-year review. Obstet Gynecol.;74: 921926.
Kumar V, Abbas A, Fausto N, Aster J. 2010. Robbins and Cotran Pathologic
Basis of Disease. 8th ed, Saunders Elsevier, Philadelphia.
Lee KR, Tavassoli FA, Prat J, et al. 2003. Tumours of Ovary and Peritoneum Surface epithelial-stromal tumours. In: Tavassoli FA, Devilee P. World
Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics
of Tumour of the Breast and Female Genital Organs. IARC Press, Lyon;
113-145.
Ling KS, Chen GD, Tsai HJ et al. 2005. Genetic Changes in Ovarian Cancer.
Taiwanese J Obstet Gynecol Vol 44. No 3: 218-230
Marinas MC, Mogos G, Ciurea R, Mogos DG. 2012. EGFR, HER2/neu and Ki67
immunoexpression in serous ovarian tumors. Rom J Morphol Embryol,
53(3): 563–567
Martin C, Laiz F, Santos G, Mena R, Aragon V. 2007. Overexpression and
Prognostic Value of p53 and HER2/neu proteins in benign ovarian tissue
and in ovarian cancer. Med Clin (Barc), 128(1): 1-6
Mayr D, Kanitz V, Ammann G,Engel J,Burges ALohrs U, Diebold. 2006.
HER2/neu gene amplification in ovarian tumors: a comprehensive
immunohistochemical and FISH analysis on tissue microarrays”,
Histopathology, 48: 149 – 156.
Menczer J, Schreiber L, Czernobilsky, Berger E, Golan A, Levy T. 2007. Is Her2/neu expressed in nonepitelial ovarian malignancies? Am J Obstet
Gynecol. 196: 76e1-76e4.
Ochiari K. 2005. Prognostic Factors of Ovarian Cancer. Tokyo Jikeikai Medical
Journal, Vol 120; 143-151.
Ozols RF, Rubin SC, Thomas GM, Robboy SJ. 2005. Epitelial Ovarian Cancer.
In: Hoskins WJ, Perez CA, Young RC. Principles and Practice of
Gynecologic Oncology, 4th Edition Lippincott Williams & Wilkins.
P.896-987.
Rosai J. 2004. Breast. In: Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 9ed
Edinburg: Mosby. P.1763-1876.
43
Schorge JO. 2008. Epitelial Ovarian Cancer. In: Schorge JO, Schaffer JI,
Halvorson LM et al. William Gynecology. The McGraw Hill Companies.
Seidman JD, Cho KR, Ronnet BM, Kurman RJ. 2011. Surface Epithelial Tumor
of the Ovary. In: Kurman RJ, Ellenson LH, Ronnet BM. Blaustein’s
Pathology of Female Genital Tract 6th ed. Springer Science Business
Media. New York; 679-784
Serrano-Olvera A, Duenas-Gonzales A, Gallardo-Rincon D, Candelaria M, GarzaSalazar J. 2006. Prognostic, predictive and therapeutic implications of
HER2 in invasive epithelial ovarian cancer. Cancer Treatment Review.
32: 180-190.
Tai W, Mahato R, Cheng K. 2010. The role of HER2 in cancer therapy and
targeted drug delivery. Journal of Controlled Released, vol 146:264-275
Tan M.I. 2010. Onkogen. In : Basic Science of Oncology 1st edition. Jakarta:
Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 33-56
Tuefferd M, Couturier J, Penault-Liorca F, Vincent-Salomon A, Broet P, et al.
2007. HER2 Status in Ovarian Carcinoma: A Multicenter GINECO
Study of 320 patients. PloS ONE 2(11): e1138. doi:
10.1371/journal.pone.0001138
Tzahar et al.1997. Bivalence of EGF like ligand drives the ErbB signaling
network EMBO J, 4938-4950.
Van de Vijver M, Bilous M, Hanna W, Hofmann M, Kristel P, Liorca F,
Ruschoff J. 2006. Chromogenic in Situ Hybridisation for The
Assessment of HER2 status in Breast Cancer: an International Validation
Ring Study, Breast Cancer Research, 9(5):1- 9.
Verri E, Guglielmini P, Puntoni M, Perdelli L, Papadia A, Lorenzi P, Rubagotti A,
Ragni N, Boccardo F. 2005. HER2/neu Oncoprotein Overexpression in
Epithelial Ovarian Camcer: Evaluation of its Prevalence and Prognostic
Significance Clinical Study. Oncology;68:154-161
Wu Y, Soslow RA, Marshall DS, et al. 2004. Her2/neu expression and
amplification in early stage ovarian surface epitelial neoplasma.
Gynecology Oncology Vol 95; 570-575.
44
DATA PENELITIAN
Kelompok Tumor Ovarium Epitelial tipe Ganas
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Nama
Sua
Suri
Maw
Gan
Nur
Ren
Yul
Rus
Sab
Sri
Wit
Sar
Nur
Sit
Suk
Wid
Nar
Mer
Lat
Sud
Suci
Tal
Sar
Suw
Tin
Sur
Ali
Nye
Win
Son
Umur Paritas Menopause Perut membesar Konsistensi Tumor
50
2
ya
< 6 bulan
campuran
34
2
tidak
< 6 bulan
campuran
48
0
ya
< 6 bulan
campuran
59
3
ya
< 6 bulan
campuran
49
3
ya
< 6 bulan
campuran
46
2
tidak
< 6 bulan
padat
30
1
tidak
< 6 bulan
campuran
40
0
tidak
> 6 bulan
kistik
64
3
ya
< 6 bulan
campuran
44
2
tidak
< 6 bulan
campuran
60
3
ya
< 6 bulan
campuran
48
2
tidak
< 6 bulan
kistik
45
2
ya
< 6 bulan
campuran
28
2
tidak
< 6 bulan
campuran
44
0
tidak
< 6 bulan
padat
43
2
tidak
< 6 bulan
campuran
36
2
tidak
< 6 bulan
campuran
50
2
ya
< 6 bulan
kistik
47
2
ya
< 6 bulan
campuran
37
3
tidak
< 6 bulan
campuran
47
2
tidak
< 6 bulan
padat
63
3
ya
< 6 bulan
kistik
48
2
ya
< 6 bulan
campuran
38
1
ya
< 6 bulan
campuran
52
4
ya
< 6 bulan
padat
55
0
ya
< 6 bulan
campuran
39
0
tidak
< 6 bulan
kistik
67
0
ya
> 6 bulan
campuran
35
2
tidak
< 6 bulan
campuran
56
3
ya
< 6 bulan
kistik
Ca 125 HER2/neu
239,69
0
302,84
1
468
0
(-)
3
> 600
2
> 600
1
(-)
1
33,85
3
> 600
0
(-)
3
(-)
1
169
0
379
0
12,91
3
221,73
0
(-)
3
1357
3
> 600
3
(-) drop out
(-)
2
(-) drop out
(-)
0
(-)
0
> 600
1
(-)
2
(-)
2
31,47
2
84,3
1
26
1
(-)
0
Kelompok Tumor Ovarium Epitelial tipe Borderline
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Nama
The
Sun
Suc
Sua
Gat
Lat
Sud
Rus
Mur
Ter
Ria
Umur Paritas Menopause Perut membesar Konsistensi Tumor Ca 125 HER2/neu
39
3
ya
< 6 bulan
kistik
44,37 drop out
38
3
tidak
< 6 bulan
campuran
26,1 drop out
19
0
tidak
> 6 bulan
kistik
(-)
1
57
4
ya
< 6 bulan
campuran
49,39
3
56
5
ya
< 6 bulan
kistik 111,08
1
55
3
ya
> 6 bulan
campuran
(-)
0
50
2
ya
> 6 bulan
kistik
19,57
1
35
2
tidak
< 6 bulan
kistik
224,5
0
48
3
tidak
< 6 bulan
campuran
8,81
2
56
2
ya
< 6 bulan
kistik
61,7
0
25
1
tidak
> 6 bulan
kistik
21,87
1
Kelompok Tumor Ovarium Epitelial tipe Jinak
45
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Nama
Dar
Uly
Ari
Bud
Sud
Jat
Mur
Ula
Ali
Mir
Ver
Wir
Tir
Umur Paritas Menopause Perut membesar Konsistensi Tumor
22
1
tidak
tidak
kistik
28
0
tidak
< 6 bulan
kistik
43
1
tidak
> 6 bulan
kistik
31
1
tidak
tidak
kistik
42
0
tidak
> 6 bulan
kistik
33
3
tidak
> 6 bulan
kistik
38
2
tidak
tidak
kistik
50
3
ya
> 6 bulan
kistik
48
2
tidak
tidak
kistik
56
5
ya
> 6 bulan
kistik
30
1
tidak
> 6 bulan
kistik
42
0
tidak
> 6 bulan
kistik
19
0
tidak
< 6 bulan
kistik
46
Ca 125 HER2/neu
(-)
1
63,6
0
(-)
0
(-)
0
(-)
3
16,8
1
(-)
0
(-)
0
15 drop out
21,83
0
(-)
0
112
1
28,03
1
HASIL PENELITIAN
Descriptives
95% Confidence
Interval for Mean
N
Umur Ganas
Mean
Std.
Deviation
Std.
Error
Lower
Bound
Upper
Bound
Minimum Maximum
28
46.46
10.433
1.972
42.42
50.51
28
67
9
48.11
12.908
4.303
38.19
58.03
19
57
Jinak
12
39.67
12.228
3.530
31.90
47.44
19
56
Total
49
45.10
11.551
1.650
41.78
48.42
19
67
28
1.79
1.166
.220
1.33
2.24
0
4
9
2.56
1.740
.580
1.22
3.89
0
5
Jinak
12
1.92
1.311
.379
1.08
2.75
0
5
Total
49
1.96
1.322
.189
1.58
2.34
0
5
Borderline
Paritas Ganas
Borderline
Test of Homogeneity of Variances
Levene Statistic
df1
df2
Sig.
Umur
.382
2
46
.685
Paritas
1.229
2
46
.302
ANOVA
Sum of Squares
Umur
Paritas
Between Groups
df
Mean Square
487.970
2
243.985
Within Groups
5916.520
46
128.620
Total
6404.490
48
4.065
2
2.033
Within Groups
79.853
46
1.736
Total
83.918
48
Between Groups
Histologi * Overekspresi Her2/neu
47
F
Sig.
1.897
.162
1.171
.319
Overekspresi Her
Postif
Histologi
Ganas
Negatif
Total
13
15
28
Borderline
2
7
9
Jinak
1
11
12
16
33
49
Total
Chi-Square Tests
Value
df
Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square
6.089a
2
.048
Likelihood Ratio
6.814
2
.033
Linear-by-Linear Association
5.880
1
.015
N of Valid Cases
49
a. 2 cells (33.3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.94.
48