HUBUNGAN ANEMIA GRAVIDARUM PADA KEHAMILAN ATERM
advertisement
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. HUBUNGAN ANEMIA GRAVIDARUM PADA KEHAMILAN ATERM DENGAN ASFIKSIA NEONATORUM DI RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA SKRIPSI Untuk Memenuhi Persyaratan Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran PURWADHANI SOPHIA NUR HANDINI G.0006139 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2010 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. PENGESAHAN SKRIPSI Skripsi dengan judul : Hubungan Anemia Gravidarum pada Kehamilan Aterm dengan Asfiksia Neonatorum di RSUD Dr. Moewardi Surakarta Purwadhani Sophia Nur Handini, NIM : G0006139, Tahun : 2010 Telah diuji dan disahkan oleh Pembimbing dan Penguji Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta Pada Hari Kamis, Tanggal 3 Juni 2010 Pembimbing Utama Nama : Supriyadi Hari S., dr., Sp.OG NIP : 196103091988021001 (..................................) Pembimbing Pendamping Nama : Lilik Wijayanti, dr., M.Kes. NIP : 196903051998022001 (..................................) Penguji Utama Nama : Abdurahman Laqif, dr., Sp.OG (K) NIP : 196801211999031004 (..................................) Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Anggota Penguji Nama : Hari Wujoso, dr., M.M., Sp.F NIP : 196210221995031001 (..................................) Surakarta, Ketua Tim Skripsi Sri Wahjono, dr., M.Kes., DAFK NIP. 194508241973101001 Dekan FK UNS Prof. Dr. H.A.A. Subijanto, dr., M.S. NIP. 194811071973101003 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. PERNYATAAN Dengan ini menyatakan bahwa dalam skripsi ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu Perguruan Tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka. Surakarta, 3 Juni 2010 Purwadhani Sophia Nur Handini G0006139 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. ABSTRAK Purwadhani Sophia Nur Handini, G0006139, 2010. Hubungan Anemia Gravidarum pada Kehamilan Aterm dengan Asfiksia Neonatorum di RSUD dr.Moewardi Surakarta. Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret, Surakarta. Anemia dalam kehamilan menyebabkan pengangkutan oksigen ibu dan janin terganggu. Gangguan ini dapat menyebabkan hipoksia pada janin yang berada di dalam kandungan. Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan oksigen dari ibu ke janin, akan terjadi asfiksia neonatorum. Oleh karena itu tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh anemia gravidarum pada kehamilan aterm terhadap luaran neonatus yang berupa asfiksia neonatorum, mengetahui batasan anemia gravidarum dengan megukur kadar hemoglobinnya, dan mengetahui batasan asfiksia neonatorum pada bayi dengan melihat skor Apgar. Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan pendekatan cross sectional. Populasi Penelitian adalah semua wanita hamil aterm yang melahirkan di RSUD dr.Moewardi pada bulan Januari sampai Desember 2009. Pengambilan sampel dilakukan secara purposive sampling sebanyak 60 sampel. Data penelitian dianalisis dengan menggunakan metode statistik uji Chi-Square dengan taraf signifikansi 0,05 kemudian diolah dengan software SPSS 13 for Windows. Penelitian dengan 60 sampel ini terbagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok wanita hamil aterm yang anemia (terpapar) sebanyak 30 sampel, dimana 7 diantaranya melahirkan bayi dengan asfiksia neonatorum sedangkan 23 diantaranya melahirkan bayi yang tidak asfiksia dan kelompok wanita hamil yang tidak anemia (kontrol) sebanyak 30 sampel dimana 2 diantaranya melahirkan bayi dengan asfiksia neonatorum sedangkan 28 diantaranya melahirkan bayi yang tidak asfiksia. Hasil uji statistik Chi-Square didapatkan X2 hitung=3,268 dengan α=0,05 dan dB=1. Karena terdapat 2 sel yang nilai expectednya kurang dari 5, maka peneliti menggunakan uji alternatifnya yaitu uji Fisher, didapatkan nilai p untuk 1-sided (one-tail) sebesar 0,073 (p>0,05). Dengan demikian Ho diterima, berarti secara statistik menunjukkan tidak ada hubungan yang bermakna antara anemia gravidarum pada kehamilan aterm dengan asfiksia neonatorum di RSUD Dr.Moerwadi Surakarta. Sedangkan secara klinis terdapat adanya hubungan yang bermakna, hal ini dibuktikan dengan nilai odds ratio (OR) = 4,3. Kata Kunci : anemia gravidarum, asfiksia neonatorum Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. ABSTRACT Purwadhani Sophia Nur Handini, G0006139, 2010. The Relationship of Gravidarum Anemic in Aterm Pregnancy with Neonatal Asphyxia in RSUD dr.Moewardi Surakarta. Medical Faculty, Sebelas Maret University, Surakarta. Anemia in pregnancy causes maternal and fetal oxygen transport disrupted. These disorders can lead to hypoxia of the fetus inside the womb. If there is disruption of gas exchange or transport of oxygen from mother to fetus, it will happen asphyxia neonatorum. Therefore the aim of this study was to determine the effect of anemia gravidarum in aterm pregnancy with neonatal outcomes in which asphyxia neonatorum, know the limits of anemia gravidarum by hemoglobin levels , and know the limitations in infants with asphyxia neonatorum by Apgar score. This study is an observational research with cross sectional analytic. The study population was all aterm pregnant women who gave birth in RSUD Dr.Moewardi in January until December 2009. Sampling was done by purposive sampling of 60 samples. Data were analyzed using Chi-Square test with significance level 0.05 and then processed with software SPSS 13 for Windows. Samples in research is divided into two groups: 30 samples of aterm pregnant women who had gravidarum anemic (as exposure group), with seven of them having a baby with neonatal asphyxia, while 23 of them having a baby without neonatal asphyxia, and 30 samples of aterm pregnant women who had no gravidarum anemic (as contol group) with two of them having a baby with neonatal asphyxia, while 28 of them having a baby without asphyxia. The Results of Chi-Square test showed statistical count X2 = 3.268 with α = 0.05 and dF=1. Since there are two cells which had expected value of less than 5, the researchers use Fisher test as alternative test of Chi-Square test, probabilitas value for the 1-sided (one-tail) is 0.073 (p> 0.05). Thus Ho is accepted, it means statistically there is no significant relationship between gravidarum anemic in aterm pregnancy with neonatal asphyxia in RSUD Dr. Moewardi. While, in clinically there is significant relationship, which showed with the value of odds ratio (OR) = 4,3. Keywords: gravidarum anemic, neonatal asphyxia Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. PRAKATA Puji syukur peneliti panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “Hubungan Anemia Gravidarum pada Kehamilan Aterm dengan Asfiksia Neonatorum di RSUD dr. Moewardi Surakarta”. Peneliti menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih atas bantuan dan bimbingan selama penulisan skripsi ini kepada: 1. Prof. Dr. H. A. A. Subijanto, dr., M.S. selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta, yang telah mengijinkan pelaksanaan penelitian ini dalam rangka penyusunan skripsi. 2. Supriyadi Hari S., dr., Sp.OG sebagai pembimbing utama yang telah memberikan banyak waktu, pengarahan, bimbingan dan saran dalam penulisan skripsi ini. 3. Lilik Wijayanti, dr., M.Kes. sebagai pembimbing pendamping yang telah memberikan banyak waktu, bimbingan dan saran seputar penulisan skripsi. 4. Abdurahman Laqif, dr., Sp.OG(K) sebagai penguji utama yang telah memberikan kritik, pengarahan dan saran dalam penulisan skripsi ini. 5. Hari Wujoso, dr., M.M., Sp.F sebagai anggota penguji yang telah memberikan kritik dan saran dalam penulisan skripsi ini. 6. Bagian Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta, yang telah memberikan bimbingan dan bantuan dalam penulisan skripsi. 7. Kepala Bagian SMF Obsgyn, Kepala Rekam Medik dan Kepala VK RSUD dr.Moewardi Surakarta, beserta staf yang telah bersedia membantu pengambilan data. 8. Kedua orang tua peneliti Agus Budiatmanto, Drs., M.Si., Ak. dan Sri Hulupi, B.A. atas dukungan, bimbingan, kasih sayang dan doanya selama ini. 9. Saudariku, sahabat, dan teman-teman PBL D1 dan Widoro Asri 2 atas semangat yang luar biasa dalam berjuang untuk menyelesaikan skripsi masing-masing. 10. Semua pihak yang telah ikut membantu dan atau terlibat dalam penyelesaian penulisan skripsi ini. Peneliti menyadari bahwa skripsi ini tidak lepas dari banyak kekurangan, maka peneliti mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi semua pihak. Surakarta, Juni 2010 Purwadhani Sophia Nur Handini Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. DAFTAR ISI Halaman PRAKATA ............................................................................................................. vi DAFTAR ISI ......................................................................................................... vii DAFTAR TABEL .................................................................................................. ix DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. x DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... xi BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................... 1 A. Latar Belakang Masalah ........................................................ 1 B. Perumusan Masalah .............................................................. 3 C. Tujuan Penelitian .................................................................. 3 D. Manfaat Penelitian ................................................................ 4 LANDASAN TEORI .......................................................................... 5 A. Tinjauan Pustaka ................................................................... 5 1. Fisiologi Kehamilan ................................................................ 5 2. Anemia ................................................................................... 17 3. Hemoglobin ............................................................................ 25 4. Asfiksia Neonatorum dan Skor Apgar ..................................... 26 B. Kerangka Pemikiran ............................................................. 36 BAB II. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. C. Hipotesis ............................................................................... 37 METODE PENELITIAN .................................................................... 38 A. Jenis Penelitian ..................................................................... 38 B. Lokasi Penelitian .................................................................. 38 C. Subjek Penelitian .................................................................. 38 D. Teknik Sampling ................................................................... 39 E. Rancangan Penelitian ............................................................ 41 F. Identifikasi Variabel Penelitian ............................................. 41 G. Definisi Operasional Variabel Penelitian ............................... 41 H. Alat dan Bahan Penelitian ..................................................... 45 I. Cara Kerja ........................................................................... 46 J. Teknik Analisis Data ............................................................. 46 BAB IV. HASIL PENELTIAN .......................................................................... 49 BAB V. PEMBAHASAN ................................................................................. 57 BAB VI. SIMPULAN DAN SARAN ................................................................. 66 A. Simpulan .............................................................................. 66 B. Saran .................................................................................... 66 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 68 BAB III. LAMPIRAN Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. DAFTAR TABEL Halaman Tabel 1. Skor Apgar ........................................................................................... 34 Tabel 2. Distribusi Karakteristik Variabel Data Penelitian.................................... 50 Tabel 3. Uji Normalitas Kolmogorov-Smirnov terhadap Distribusi Data Variabel Penelitian pada Kelompok Penelitian................................ Tabel 4. Analisis Bivariat Variabel Data Penelitian terhadap Status Anemia Gravidarum………………………………………... Tabel 5. 51 52 Distribusi Frekuensi Anemia Gravidatum dengan Asfiksia Neonatorum……………………………………………… 55 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 1. Distribusi Frekuensi Status Anemia Gravidarum .............................. 53 Gambar 2. Distribusi Frekuensi Status Asfiksia Neonatorum ............................. 54 Gambar 3. Perbandingan Insiden Status Asfiksia Neonatorum terhadap Status Anemia Gravidarum pada Wanita Hamil Aterm ..................... 54 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Data Demografis dan Klinis Sampel Penelitian Lampiran 2. Hasil Analisis Data Program Software SPSS 13 for Windows Lampiran 3. Jumlah Persalinan per Bulan di RSUD Dr.Moewardi Surakarta Periode Januari-Desember 2009 Lampiran 4. Surat Pengantar Penelitian Lampiran 5. Surat Ijin Penelitian Lampiran 6. Tabel Chi-Square Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator keberhasilan layanan kesehatan di suatu negara. Kematian ibu dapat terjadi karena beberapa sebab, di antaranya karena anemia. Dalam sebuah penelitian menunjukkan bahwa angka kematian ibu adalah 70% untuk ibu-ibu yang anemia dan 19,7% untuk mereka yang tidak anemia. Kematian ibu 15-20% secara langsung atau tidak langsung berhubungan dengan anemia (Chi dkk, 2000). Prevalensi anemia pada wanita hamil di Indonesia berkisar 20-80%, tetapi pada umumnya banyak penelitian yang menunjukkan prevalensi anemia pada wanita hamil yang lebih besar dari 50%. Juga banyak dilaporkan bahwa prevalensi anemia pada trimester III berkisar 50-79%. Affandi (1999) menyebutkan bahwa anemia gravidarum di Indonesia berdasarkan data Departemen Kesehatan tahun 1990 adalah 60%. Prevalensi tersebut meningkat dengan bertambahnya paritas. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) melaporkan bahwa prevalensi anemia pada kehamilan secara global 55% dimana secara bermakna tinggi pada trimester ketiga dibandingkan dengan trimester pertama dan kedua kehamilan. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Di seluruh dunia frekuensi anemia dalam kehamilan cukup tinggi, berkisar antara 10% dan 20%. Karena defisiensi makanan memegang peranan yang sangat penting dalam timbulnya anemia maka dapat dipahami bahwa frekuensi itu lebih tinggi lagi di negera berkembang daripada negera maju (Prawirohardjo, 2007). Anemia dalam kehamilan menyebabkan pengangkutan oksigen ibu dan janin terganggu. Gangguan ini dapat menyebabkan hipoksia pada janin yang berada di dalam kandungan. Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan oksigen dari ibu ke janin, akan terjadi asfiksia neonatorum. Gangguan ini dapat timbul pada masa kehamilan, persalinan, atau segera setelah lahir. Hampir sebagian besar asfiksia bayi baru lahir ini merupakan kelanjutan asfiksia janin, karena itu penilaian janin selama masa kehamilan dan persalinan memegang peranan yang sangat penting untuk keselamatan bayi. Gangguan yang timbul pada akhir kehamilan atau persalinan hampir selalu disertai anoksia/hipoksia janin dan berakhir dengan asfiksia neonatorum (Hasan, 2007). Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir disertai dengan hipoksemia (tekanan O2 rendah), hiperkapnea (tekanan CO2 meningkat), dan berakhir dengan asidosis. Asfiksia neonatorum merupakan salah satu penyebab kematian bayi baru lahir. WHO melaporkan kematian bayi yang disebabkan oleh asfiksia sekitar 28% (WHO, 2002). Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Keadaan asfiksia neonatorum dapat diketahui dengan skor Apgar. Skor Apgar adalah tes yang digunakan untuk menilai keadaan asfiksia bayi. Penilaian Apgar menggunakan lima indikator yang terdiri dari tingkat denyut jantung, upaya pernafasan, tonus otot, kepekaan refleks, dan warna kulit bayi (Ural, 2004). Berdasarkan latar belakang tersebut maka peneliti terdorong untuk melakukan suatu penelitian yang dapat mengetahui hubungan anemia gravidarum pada kehamilan aterm dengan luaran neonatus berupa asfiksia neonatorum. Dengan cara mengukur dan membandingkan kadar hemoglobin pada wanita hamil aterm dengan nilai Apgar bayi yang baru dilahirkannya. B. Perumusan Masalah Adakah hubungan antara anemia gravidarum pada kehamilan aterm dengan asfiksia neonatorum? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui pengaruh anemia gravidarum pada kehamilan aterm terhadap luaran neonatus yang berupa asfiksia neonatorum. 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui batasan anemia pada wanita hamil dengan mengukur kadar hemoglobin dalam darahnya. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. b. Mengetahui batasan asfiksia neonatorum pada bayi yang baru lahir dengan melihat nilai Apgar. c. Mengetahui patofisiologi anemia pada wanita hamil dan asfiksia neonatorum. D. Manfaat Penelitian Dengan adanya penelitian ini dapat meningkatkan pengetahuan bagi klinisi dan pihak-pihak yang terlibat di dalamnya mengenai hubungan antara anemia gravidarum pada kehamilan aterm dengan luaran neonatus sehubungan dengan terjadinya asfiksia neonatorum. Sehingga dengan pengetahuan ini diharapkan dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. BAB II LANDASAN TEORI A. Tinjauan Pustaka 1. Fisiologi Kehamilan a. Perubahan Hemologis sebagai Bentuk Adaptasi Ibu Terhadap Kehamilan Adaptasi anatomis, fisiologis, dan biokimiawi terhadap kehamilan sangat besar. Banyak dari perubahan-perubahan tersebut segera terjadi setelah fertilisasi dan berlanjut sepanjang kehamilan, sebagaian besar adaptasi yang luar biasa ini terjadi sebagai respons terhadap rangsang fisiologis yang ditimbulkan oleh janin. Pemahaman tentang adaptasi terhadap kehamilan ini tetap merupakan tujuan utama obstetri, dan tanpa pengetahuan semacam itu, hampir tidak mungkin dipahami proses-proses penyakit yang dapat membahayakan wanita pada masa kehamilan dan nifas (Cunningham et al., 2005). Karena adanya adaptasi fisiologis ini, pada beberapa kasus terdapat kelainan nyata yang akan dianggap sebagai sebuah kelainan bila terjadi dalam keadaan tidak hamil. Adaptasi fisiologis kehamilan normal dapat disalahartikan sebagai suatu penyakit, tetapi adaptasi fisiologis ini dapat juga menutupi atau memperburuk penyakit yang telah ada sebelumnya. Sebagai contohnya, sejumlah nilai labolatorium Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. dapat terlihat abnormal pada keadaan hipervolemia gravidarum yaitu penambahan volume plasma tanpa disertai peningkatan massa sel darah merah. Hasilnya adalah apa yang disebut sebagai “Anemia fisiologis”, yang merupakan penamaan yang salah (Cunningham et al., 2005). 1) Volume Darah Volume darah ibu meningkat secara nyata selama kehamilan. Dalam penelitian pada wanita normal, volume darah saat aterm dan saat mendekati aterm rata-rata berkisar antara 40 sampai 45 persen di atas volume pada saat tidak hamil. Tingkat ekspansinya sangat bervariasi, dan pada beberapa wanita hanya terdapat peningkatan sedang, sementara pada yang lain volume darahnya hampir berlipat ganda. Janin tidak berperan penting dalam timbulnya hipervolemia selama kehamilan, karena meningkatnya volume darah dapat terjadi pada wanita dengan mola hidatidosa (Whittaker dkk, 1996). Hipervolemia yang diinduksi oleh kehamilan mempunyai beberapa fungsi penting: a) Untuk memenuhi kebutuhan uterus yang membesar dengan vaskulernya yang sangat mengalami hipertrofi. b) Untuk melindungi ibu dan juga janinnya terhadap efek merusak dari terganggunya aliran balik vena pada posisi telentang dan berdiri tegak. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. c) Untuk menjaga ibu dari efek samping kehilangan darah yang dikaitkan dengan persalinan. Pada perdarahan waktu persalinan, banyaknya unsur besi yang hilang, lebih sedikit dibandingkan dengan apabila darah itu tetap kental. Volume darah ibu mulai meningkat pada trimester pertama, bertambah paling cepat pada trimester kedua, dan kemudian naik dengan kecepatan yang lebih pelan pada trimester ketiga untuk mencapai kondisi plateau pada beberapa minggu terakhir kehamilan. Peningkatan volume darah disebabkan karena meningkatnya volume plasma dan eritrosit. Walaupun biasanya lebih banyak plasma daripada eritrosit yang ditambahkann ke sirkulasi ibu, peningkatan volume eritrosit sirkulasi tidak begitu banyak, rata-rata bertambah sekitar 450ml atau bertambah sekitar 33% (Cunningham et al., 2005). Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluhpembuluh darah yang membesar pula, mammae, dan alat-alat yang memang berfungsi berlebihan dalam kehamilan. Seperti telah dikemukakan, volume darah ibu dalam kehamilan bertambah secara fisiologik dengan adanya pencairan darah yang disebut hidremia atau hipervolemia gravidarum. Akan tetapi bertambahnya sel-sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma, sehingga terjadi pengenceran darah. Pertambahan tersebut Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. berbanding sebagai berikut: plasma 30%, sel darah 18%, dan hemoglobin 19%. Kenaikan volume plasma yang lebih besar dari volume sel darah merah menyebabkan hemodilusi. Pada hemodilusi terjadi penurunan kadar hemoglobin, walaupun sebenarnya terjadi peningkatan pembentukan hemoglobin (Mochtar, 1998; Prawirohardjo, 2007). Terjadi hyperplasia eritroid sedang dalam sumsum tulang, dan hitung retikulosit sedikit meningkat pada kehamilan normal. Hal ini hampir pasti disebabkan oleh meningkatnya kadar eritropoetin plasma ibu. Kadar ini meningkat setelah usia gestasi 20 minggu, sesuai dengan pada saat produksi eritrosit tertinggi (Harstad dkk, 1992). 2) Hematokrit dan Konsentrasi Hemoglobin Meskipun eritropoesis meningkat, konsentrasi hematokrit dan hemoglobin sedikit menurun selama kehamilan normal. Akibatnya viskositas darah secara keseluruhan menurun. Konsentrasi hemoglobin rata-rata saat hamil adalah 12,5 gr/dl dan pada 6% wanita kadarnya di bawah 11,0 gr/dl. Jadi pada sebagian besar wanita bila konsentrasi hemoglobin di bawah 11,0 gr/dl, terutama pada akhir kehamilan, hendaknya dianggap abnormal dan biasanya disebabkan oleh defisiensi besi dan bukan karena hipervolemia gravidarum (Cunningham et al., 2005). Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 3) Metabolisme Besi a) Cadangan Besi Meskipun total kandungan besi tubuh rata-rata sekitar 4 g pada pria, pada wanita muda sehat dengan ukuran rata-rata, kandungan besi tubuh mungkin separuh dari jumlah itu. Umumnya cadangan besi wanita muda normal hanya sekitar 300 mg. Kandungan besi total wanita dewasa normal mungkin berkisar dari 2,0-2,5 g. b) Kebutuhan Zat Besi Kebutuhan besi pada kehamilan normal sekitar 1000mg. Sekitar 300 mg secara aktif ditransfer ke janin dan plasenta dan sekitar 200 mg hilang sepanjang jalur ekskresi normal. Ini adalah kehilangan mutlak dan tetap terjadi meskipun ibunya kekurangan zat besi. Penambahan rata-rata volume total eritrosit dalam sirkulasi yang berjumlah sekitar 450 ml selama kehamilan, bila zat besi tersedia maka menggunakan 500 mg zat besi lainnya, karena 1 ml eritrosit normal mengandung 1,1 mg besi. Praktis semua zat besi untuk maksud ini terpakai selama paruh terakhir kehamilan. Oleh karena itu kebutuhan zat besi menjadi cukup besar selama paruh kedua kehamilan, ratarata 6-7 mg/hari. Karena jumlah zat besi ini tidak tersedia dari cadangan tubuh pada sebagian besar wanita, peningkatan Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. volume eritrosit dan massa hemoglobin yang diharapkan pada ibu tidak akan terjadi jika tidak tersedia zat besi eksogen dalam jumlah yang adekuat. Dalam keadaan tidak adanya zat besi suplemental, konsentrasi hemoglobin dan hematokrit turun cukup besar saat volume darah ibu bertambah. Namun produksi hemoglobin dalam janin tidak akan terganggu, karena plasenta memperoleh besi dari ibu dalam jumlah yang cukup bagi janin untuk menghasilkan kadar hemoglobin normal meskipun ibunya menderita anemia defisiensi besi berat. Jumlah zat besi yang diabsorpsi dari diet, bersama yang dimobilisasi dari cadangan, biasanya tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan yang disebabkan oleh kehamilan. Hal ini tetap terjadi sekalipun absorpsi zat besi dari traktus gastrointestinal tampaknya meningkat selama kehamilan. Jika wanita hamil yang tidak anemik tidak diberikan suplemen zat besi, konsentrasi besi dan feritin serum akan menurun selama paruh kedua kehamilan. Peningkatan kadar zat besi dan feritin serum pada awal kehamilan yang agak tidak terduga diperkirakan terjadi akibat kebutuhan zat besi yang minimal selama trimester pertama dan akibat keseimbangan positif zat besi karena amenore. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. c) Kehilangan Darah Tidak semua zat besi yang ditambahkan ke sirkulasi ibu dalam bentuk hemoglobin akan hilang dari ibu. Selama kelahiran pervaginam normal dan sampai beberapa hari setelahnya, hanya separuh dari eritrosit yang ditambahkan ke sirkulasi ibu selama masa kehamilan yang akan hilang pada mayoritas wanita. Kehilangan ini terjadi melalui tempat implantasi plasenta, plasenta itu sendiri, episiotomi atau laserasi, dan dari lokia. Rata-rata, jumlah eritrosit ibu yang setara dengan 500 sampai 600 ml dara prakelahiran akan hilang selama dan setelah kelahiran pervaginam bayi tunggal. Ratarata kehilangan darah yang dikaitkan dengan seksio sesarea atau pada kelahiran pervaginam bayi kembar adalah sekitar 1000 ml, atau hampir dua kali lipat dari kehilangan pada kelahiran bayi tunggal (Cunningham et al., 2005). b. Sistem Komunikasi Feto-Maternal Sisi Plasenta 1) Sisi Plasenta Sistem komunikasi fetomaternal merupakan suatu sistem komunikasi biomolekuler antara zigot-blastokista-mudigah-janin dan ibu yang berlangsung sejak sebelum nidasi dan berlanjut hingga masa persalinan dan sesudahnya (Cunningham et al., 2005). Sisi plasental pada sistem komunikasi fetomaternal dibentuk oleh dua faktor. Faktor pertama adalah pasokan darah ibu ke ruang Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. antarvilus plasenta melalui arteri spiralis endometrium/desidua. Darah ibu meninggalkan pembuluh-pembuluh ini dan secara langsung membasahi sinsitiotrofoblas vilus. Faktor kedua adalah darah janin, yang berada di dalam kapiler yang berjalan di dalam ruang antarvilus pada vili plasenta (Cunningham et al., 2005). Plasenta (trofoblas vilus; sinsitium) menjadi tempat utama transfer zat-zat gizi antara ibu dan janin. Plasenta juga merupakan jaringan endokrin utama pada kehamilan. Bagian anatomis proksimal dari sisi plasenta (penyalur nutrien dan fungsi endokrin) pada sistem komunikasi fetomaternal adalah darah janin, sinsitium, dan darah ibu. Plasentasi pada manusia bersifat hemokorioendotel. Permukaan mikrovilus sinsitiofibroblas secara langsung dibasahi oleh darah ibu, tetapi darah janin berada di dalam kapiler janin yang terletak di vilus plasenta. Dengan demikian darah janin dipisahkan dari sinsitiofibroblas oleh dinding kapiler janin, mesenkim di ruang vilus, dan sitotrofoblas. Yang penting, darah janin dan ibu tidak mengadakan kontak langsung kecuali pada keadaan abnormal. Dengan demikian penyaluran zat dari ibu kepada janin ataupun sebaliknya, terutama bergantung pada prosesproses yang memungkinkan atau mempermudah transpor zat melalui sinsitiotrofoblas vili korionik yang utuh (Cunningham et al., 2005). Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2) Pengendalian Penyaluran di Plasenta Sinsitiotrofoblas adalah permukaan jaringan janin pada sisi plasenta dari sistem transport (komunikasi) fetomaternal. Permukaan ini yang menghadap ke ibu ditandai oleh struktur mikrovilus kompleks. Membran sel trofoblas yang menghadap ke janin (basal) adalah lokasi transfer ke ruang intravilus tempat berjalannya kapiler janin. Kapiler janin merupakan tempat tambahan untuk transpor dari ruang intravilus ke daerah janin dan sebaliknya (Cunningham et al., 2005). Dalam menentukan efektivitas plasenta manusia sebagai organ penyalur, paling tidak terdapat 10 variabel penting (Cunningham et al., 2005): a) Konsentrasi zat yang bersangkutan di plasma ibu dan seberapa kuat substrat tersebut berikatan dengan senyawa lain, misalnya protein pembawa. b) Laju aliran darah ibu melintasi ruang antarvilus. c) Luas daerah yang tersedia untuk pertukaran melewati epitel trofoblas vilus. d) Sifat fisik sawar jaringan yang terletak di antara darah di ruang antarvilus dan di kapiler janin, apabila zat yang bersangkutan disalurkan melalui proses difusi. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. e) Kapasitas perangkat biokimiawi di plasenta untuk melakukan transfer aktif, misalnya reseptor spesifik di membran plasma trofoblas, untuk setiap zat yang dipindahkan secara aktif. f) Jumlah zat yang dimetabolisme oleh plasenta sewaktu penyaluran. g) Daerah untuk pertukaran melewati kapiler janin di plasenta. h) Konsentrasi zat dalam darah janin, di luar dari yang terikat. i) Protein pembawa atau pengikat spesifik di sirkulasi ibu atau janin. j) Laju aliran darah janin melalui kapiler vilus. 3) Penyaluran Oksigen dan Karbondioksida Penyaluran oksigen dan beragam zat gizi dari ibu kepada janin, dan sebaliknya penyaluran karbondioksida dan zat sisa metabolik lainnya dari janin kepada ibu, dilaksanakan oleh komponen nutritif sisi plasenta pada sistem komunikasi fetomaternal. Plasenta adalah organ penyalur antara ibu dan janin (Cunningham et al., 2005).. Dalam ulasannya mengenari transpor plasenta Morris dkk (1994) mengambil kesimpulan bahwa berdasarkan struktur serta posisinya, plasenta tampaknya merupakan organ respiratorik untuk memberikan oksigen kepada janin. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Penyaluran karbondioksida melintasi plasenta dibatasi oleh difusi. Namun, penyaluran oksigen dibatasi oleh aliran darah, dan terdapat juga pembatsan-pembatasan lain. Plasenta menyalurkan sekitar 8 ml O2/menit/kg berat janin, dank arena simpanan darah janin hanya cukup untuk 1 sampai 2 menit, maka penyaluran ini harus berlangsung terus-menerus (Longo, 1991). Karena oksigen dari darah ibu terus menerus mengalir di ruang antar vilus ke janin, saturasi oksigen darah ini hampir sama dengan saturasi di kapiler darah ibu. Rata-rata saturasi oksigen darah di ruang antarvilus diperkirakan 65% sampai 75%, dengan tekanan parsial (PO2) sekitar 30-35 mmHg. Saturasi oksigen darah vena umbilikalis juga setara, tetapi dengan tekanan parsial oksigen lebih rendah (Cunningham et al., 2005). Walaupun PO2 rendah, janin dalam keadaan normal tidak menderita kekurangan oksigen. Curah jantung yang tinggi, meningkatnya kapasitas hemoglobin janin mengangkut oksigen, dan pada akhir kehamilan, konsentrasi hemoglobin yang lebih tinggi dari orang dewasa, efektif mengkompensasi tekanan oksigen yang rendah tersebut. Bukti lain bahwa janin normal tidak kekurangan oksigen adalah dari pengukuran kandungan asam laktat darah janin, yang ahnya sedikit lebih tinggi dari pada kandungan dalam darah ibu (Morris dkk, 1994). Darah janin mempunyai afinitas terhadap karbondioksida yang lebih rendah daripada darah Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. ibu, sehingga penyaluran karbondioksida dari janin ke ibu berlangsung lebih mudah. 4) Pernafasan Janin Barcroft mempelajari pusat pernafasan janin. Janin dalam kandungan telah mengadakan gerakan-gerakan pernafasan, yang dapat dipantau dengan ultrasonografi, akan tetapi liquor amnii tidak sampai masuk ke dalam alveoli paru-paru. Pernafasan ini dipengaruhi oleh konsentrasi oksigen dan karbondioksida di dalam tubuh janin itu. Apabila saturasi oksigen meningkat melebihi 50% maka terjadi apneu, tidak tergantung pada konsentrasi karbondioksida. Bila saturasi oksigen menurun, maka pusat pernafasan menjadi sensitif terhadap rangsangan karbondioksida. Pusat itu menjadi lebih sensitif bila kadar oksigen turun dan saturasi oksigen mencapai 25% (Cunningham et al., 2005). Keadaan ini dipengaruhi oleh sirkulasi utero-plasenta (pengaliran darah antara uterus dan plasenta). Apabila terdapat gangguan pada sirkulasi utero-plasenta sehingga saturasi oksigen lebih menurun, maka terdapatlah gangguan-gangguan dalam keseimbangan asam-basa pada janin tersebut, dengan akibat dapat melumpuhkan pusat pernafasan janin (Cunningham et al., 2005). Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2. Anemia a. Definisi Anemia Anemia adalah suatu keadaan adanya penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, dan jumlah eritrosit di bawah normal (Riswan, 2003). Anemia adalah keadaan dimana kadar hemoglobin menurun sehingga tubuh akan mengalami hipoksia sebagai akibat kemampuan kapasitas pengangkutan oksigen berkurang (Supandiman, 1997). Menurut Departemen Kesehatan RI (1996) dan WHO, anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin (Hb) dalam darah kurang dari normal yang berbeda untuk setiap kelompok umur dan jenis kelamin yaitu untuk ibu hamil <11 gr/dl, ibu menyusui lebih dari tiga bulan <12 gr/dl, wanita dewasa <12 gr/dl, laki-laki dewasa <13 gr/dl. Definisi dan penggolongan ini sedikit berbeda dengan Centers for Disease Control (1990), yang mendefinisikan anemia sebagai kadar hemoglobin kurang dari 11 gr/dl pada trimester pertama dan ketiga, dan kurang dari 10,5 gr/dl pada trimester kedua. b. Patofisiologi Anemia pada Kehamilan Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena perubahan sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai pada trimester II kehamilan, dan maksimum terjadi pada bulan ke-9 dan meningkatnya Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. sekitar 1000mL, menurun sedikit menjelang aterm serta kembali normal 3 bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta, yang menyebabkan peningkatan sekresi aldosteron (Riswan, 2003). Volume sel darah merah total dan massa hemoglobin meningkat sekitar 20-30%, dimulai pada bulan ke-6 dan mencapai puncak pada aterm, kembali normal 6 bulan setelah partus. Stimulasi peningkatan 300-350 ml massa sel darah merah ini dapat disebabkan oleh hubungan antara hormon maternal dan peningkatan eritropoietin selama kehamilan. Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memacu produksi eritropoetin. Akibatnya volume plasma darah bertambah dan sel darah merah (eritrosit) meningkat. Namun peningkatan massa sel darah merah tidak cukup memadai untuk mengimbangi peningkatan volume plasma yang sangat mencolok. Peningkatan volume plasma menyebabkan hidremia kehamilan atau hemodilusi, yang menyebabkan penurunan hematokrit (20-30%), sehingga hemoglobin dan hematokrit lebih rendah secara nyata dari pada keadaan tidak hamil. Hemoglobin dan hematokrit mulai menurun pada bulan ke-3 sampai ke-5 kehamilan, dan mencapai nilai terendah pada bulan ke-5 sampai ke-8 dan selanjutnya sdikit meningkat pada aterm serta kembali normal pada 6 minggu setelah partus (Riswan, 2003). Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Pengenceran darah dianggap sebagai penyesuaian diri secara fisiologi dalam kehamilan dan bermanfaat bagi wanita. Pertama-tama pengenceran itu meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih berat selama masa kehamilan, karena sebagai akibat dari hidremia, cardiac output meningkat. Kerja jantung lebih ringan bila viskositas darahnya lebih rendah. Resistensi perifer berkurang pula, sehingga tekanan darah tidak naik. Kedua, pada perdarahan waktu persalinan, banyaknya unsure besi yang hilang lebih sedikit dibandingkan dengan apabila darah itu tetap kental (Prawirohardjo,2007). Anemia dapat terjadi saat: tubuh kehilangan banyak darah, tubuh memliliki masalah dalam pembentukan sel darah merah, sel darah merah rusak atau mati lebih cepat dari kemampuan tubuh memproduksi sel darah merah yang baru, atau kombinasi dari ketiganya (Asrul, 2008). c. Gejala Klinis Gejala klinis yang muncul biasanya perlahan-lahan. Awalnya ringan bahkan tidak ada sama sekali. Saat gejala bertambah berat dapat timbul: lelah, lemas, pusing/sakit kepala/berkunag-kunang, kebas/dingin pada telapak tangan dan kaki, kulit (bibir, kuku) pucat, denyut jantung yang cepat dan tidak teratur, nafas pendek, nyeri dada, gangguan sistem neuromuskuler, disphagia, nafsu makan menurun Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. atau hilang (anoreksia), pembesaran kelenjar limpa, dan daya konsentrasi menurun (Asrul, 2008) d. Pengaruh Anemia Prevalensi anemia yang tinggi dapat membawa akibat negatif berupa gangguan dan hambatan pada pertumbuhan, baik sel tubuh maupun sel otak dan kekurangan Hb dalam darah mengakibatkan kurangnya oksigen yang dibawa/ditransfer ke sel tubuh maupun ke otak. Pada ibu hamil dapat mengakibatkan efek buruk pada ibu itu sendiri dan bayi yang dilahirkannya (Asrul, 2008). 1) Pengaruh Anemia Terhadap Ibu Hamil Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik dalam kehamilan, persalinan, maupun nifas dan masa selanjutnya. Anemia dalam kehamilan merupakan sebab potensial morbiditas dan mortalitas pada ibu dan bayinya. Anemia meningkatkan frekuensi komplikasi pada kehamilan dan persalinan (Prawirohardjo, 2007). Pengaruh anemia pada saat kehamilan dapat menyebabkan abortus, partus prematurus, ketuban pecah dini (KPD). Pada saat persalinan dapat menyebabkan partus lama karena inersia uteri, syok, infeksi intrapartum, gangguan his dan kekuatan mengedan serta kala uri memanjang sehingga dapat terjadi retensio plasenta. Pada saat masa nifas dapat menyebabkan subinvolusi uteri, Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. perdarahan post partum karena atonia uteri, infeksi nifas, penyembuhan luka perineum lama, dan produksi ASI rendah (Asrul, 2008). 2) Pengaruh Anemia Terhadap Hasil Konsepsi atau Janin Terhadap hasil konsepsi atau janin dapat menyebabkan: kematian mudigah, kematian perinatal, prematuritas dan dismaturitas, terjadi cacat bawaan (kongenital), cadangan besi berkurang, mikrosomi, dan Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) (Mochtar 1998a; Prawirohardjo, 2007). e. Klasifikasi Anemia Berdasarkan patogenesisnya, anemia digolongkan dalam tiga kelompok yaitu: Anemia karena kehilangan darah, anemia karena kerusakan sel-sel darah merah, anemia karena gangguan pada produksi sel-sel darah merah. Menurut berat ringannya Anemia (Departemen Kesehatan RI, 2000), mengklasifikasikan sebagai berikut: 1) Anemia Berat, bila kadar Hb< 8 g/dL 2) Anemia Sedang, bila kadar Hb 8-10 g/dL 3) Anemia Ringan, bila kadar Hb 10-11 g/dL Sedangkan menurut FK UI (1998), anemia di dibagi menjadi empat macam: Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 1) Anemia pasca perdarahan (post haemorhagic), ini terjadi akibat perdarahan seperti kecelakaan, luka operasi, persalinan, atau karena menahun. 2) Anemia hemolitik, ini terjadi akibat penghancuran (hemolisis) sel darah merah yang berlebihan. Disebabkan oleh dua hal: Faktor intrasel, misalnya: talasemia, hemoglobinopati (talasemia Hb E, sickle cell anemia). Faktor ekstrasel, misalnya: intoksikasi, infeksi (malaria), imunologis (inkompatibilitas golongan darah, reaksi hemolitik pada transfusi darah). 3) Anemia defisiensi, anemia yang disebabkan kekurangan faktor pematangan eritrosit (besi, asam folat, vitamin B12, protein, piridoksin, eritropoetin, dan sebagainya). 4) Anemia aplastik, anemia ini terjadi karena penurunan pembuatan sel darah merah oleh sumsum tulang. f. Diagnosis Anemia Untuk menegakkan diagnosis anemia dalam kehamilan dapat dilakukan dengan: 1) Anamnesis Pada anamnesis ditanya mengenai riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit dahulu, riwayat gizi, anamnesis mengenai lingkungan fisik sekitar, apakah ada paparan terhadap bahan kilia Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. atau fisik serta riwayat pemakaian obat. Riwayat penyakit keluarga juga ditanya untuk mengetahui apakah ada faktor keturunan. 2) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan secara sistematik dan menyeluruh, antara lain: Warna kulit : pucat, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan kuning seperti jerami ; Kuku : koilonychias (kuku sendok); Mata : ikterus, konjugtiva pucat, perubahan pada fundus; Mulut : ulserasi, hipertrofi gusi, atrofi papil lidah; Limfadenopati, hepatomegali, splenomegali. 3) Pemeriksaan Labolatorium Hematologi a) Tes penyaring: Kadar hemoglobin, Indeks eritrosit (MCV,MCH, dan MCHC), hapusan darah tepi. b) Pemeriksaan rutin: Laju endap darah, hitung deferensial, hitung retikulosit. c) Pemeriksaan sumsum tulang. d) Pemeriksaan atas indikasi khusus: Anemia defesiensi besi (serum iron, TIBC, saturasi transferin), Anemia megaloblastik (asam folat darah/eritrosit, vitamin B12), Anemia hemolitik (tes Coomb, elektroforesis Hb), Leukemia akut (pemeriksaan sitokimia), Diatesa hemoragik ( tes faal hemostasis). 4) Pemeriksaan Labolatorium Non Hematologi Pemeriksaan faal ginjal, hati, endokrin, asam urat, kultur bakteri Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 5) Pemeriksaan Penunjang Lainnya Biopsi kelenjar dan PA, Radiologi : Foto Thoraks, bone survey, USG, CT-Scan. g. Pengukuran Anemia Diantara sekian banyak cara pengukuran anemia secara labolatorium, cara yang paling umum digunakan adalah pengukuran kadar hemoglobin pada sirkulasi darah. Penentuan hemoglobin sangat penting untuk monitoring prevalensi anemia atau mengukur keberhasilan intervensi atau mengidentifikasikan keparahan anemia karena biaya yang relative murah dan reabilitasnya yang cukup tinggi (Gillespie, 1991). Tetapi pada anemia yang berat beberapa tes labolatorium sangat dibutuhkan untuk mengetahui penyebab kekurangan besi terutama pada daerah geografis yang penyebabnya selain kekurangan besi, misalnya: infeksi, malaria, kekurangan folat dan sebagainya. Ada beberapa tehnik labolatorium untuk mengukur kadar hemoglobin, diantaranya dengan menggunakan metode Sahli, Tall Kuist, dan Cyianmethemoglobin. Dari ketiga metode tersebut, metode Cyianmethemoglobin sangat popular dan dianjurkan oleh WHO untuk digunakan disamping lebih teliti, metode ini juga stabil untuk waktu yang lama. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 3. Hemoglobin Hemoglobin adalah pigmen pengangkut oksigen utama yang terdapat dalam eritrosit. Merupakan suatu molekul yang berbentuk bulat yang terdiri dari 4 subunit. Pada manusia dewasa, hemoglobin berupa tetramer (mengandung 4 subunit protein), yang terdiri dari masing-masing dua subunit alfa dan beta yang terikat secara nonkovalen. Subunit-subunitnya mirip secara struktural dan berukuran hampir sama. Tiap subunit memiliki berat molekul kurang lebih 16,000 Dalton sehingga berat molekul total tetramernya menjadi sekitar 64,000 Dalton. Tiap subunit hemoglobin mengandung satu heme, sehingga secara keseluruhan hemoglobin memiliki kapasitas empat molekul oksigen. Reaksi bertahap: Hb + O2 HbO2 HbO2 + O2 Hb(O2)2 Hb(O2)2 + O2 Hb(O2)3 Hb(O2)3 + O2 Hb(O2)4 Reaksi keseluruhan: Hb + 4O2 Hb(O2)4 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Kombinasi Hemoglobin dengan Oksigen. Gambaran paling penting dari molekul hemoglobin adalah kemampuannya untuk dapat berikatan secara longgar dan reversible dengan oksigen. Karena fungsi utama hemoglobin dalam tubuh bergantung pada kemampuannya untuk bergabung dengan oksigen dalam paru dan kemudian melepaskan oksigen ini dalam kapiler jaringan di mana tekanan gas oksigen jauh lebih rendah daripada di paru-paru (Guyton, 1997). 4. Asfiksia Neonatorum dan Skor Apgar a. Definisi dan Batasan Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan, atau segera setelah bayi lahir. (Prawirohardjo, 2007) Fetus atau neonatus mengalami kekurangan oksigen (hipoksia) dan atau penurunan perfusi (iskemia) ke berbagai macam organ. Keadaan ini menyebabkan gangguan fungsi dan perubahan biokimia sehingga dalam jaringan timbul laktik asidosis. Pengaruh hipoksia dan iskemia tidak sama, tetapi keduanya berhubungan erat saling tumpang tindih. Asfiksia dapat terjadi prenatal, perinatal, dan postnatal. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. American Academy of Pediatrics (AAP) dan The American College of Obstetricians and Gynecologys (ACOG) pada tahun 2004 membuat definisi asfiksia perinatal sebagai berikut: Adanya asidosis metabolik atau mixed acidemia (pH < 7.00) pada darah umbilikus atau analisa gas darah arteri apabila fasilitas tersedia, adanya persisten nilai APGAR 0-3 selama lebih dari 5 menit, manifestasi neurologis segera pada waktu perinatal dengan gejala kejang, hipotonia, koma, esefalopati hipoksik iskemik, adanya gangguan fungsi multiorgan segera pada waktu perinatal (Utomo dkk, 2006). b. Etiologi Hipoksia janin yang menyebabkan asfiksia neonatorum terjadi karena gangguan pertukaran gas serta transpor O2 dari ibu ke janin sehingga terdapat gangguan dalam persediaan O2 dan dalam mengeliminasi CO2. Gangguan ini dapat berlangsung secara menahun akibat kondisi atau kelainan pada ibu selama kehamilan, atau secara mendadak karena hal-hal yang diderita ibu dalam persalinan. Gangguan menahun atau kronis dalam kehamilan dapat berupa gizi yang buruk, penyakit menahun seperti anemia, hipertensi, penyakit jantung, dan sebagainya. Pada penyakit menahun ini pengaruh terhadap janin disebabkan oleh gangguan oksigenasi serta kekurangan pemberian zat-zat makanan berhubungan dengan gangguan fungsi Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. plasenta. Hal ini dapat dicegah dengan pemeriksaan antenatal yang sempurna, sehingga perbaikan sedini-dininya dapat diusahakan. Faktor-faktor yang timbul selama persalinan bersifat lebih mendadak dan hampir selalu mengakibatkan anoksia atau hipoksia dan berakhir dengan asfiksia neonatus. Faktor-faktor mendadak ini terdiri atas: 1) Faktor dari pihak janin Gangguan aliran darah dalam tali pusat karena tekanan tali pusat, depresi pernafasan karena obat-obatan anestesi atau analgetik yang diberikan kepada ibu, perdarahan intrakranial, dan kelaiann bawaan (hernia difragmatika, atresia saluran pernafasan, hipoplasia paru-paru, dan sebagainya). 2) Faktor dari pihak ibu Gangguan his (misalnya: hipertoni, tetani), hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan (misalnya: plasenta previa), hipertensi pada eklamsia, gangguan mendadak pada plasenta (misalnya: solusio plasenta) (Prawirohardjo, 2007). Hampir sebagian besar asfiksia bayi baru lahir merupakan kelanjutan asfiksia janin, karena itu penilaian janin selama masa kehamilan, persalinan memegang peranan yang sangat penting untuk keselamatan bayi. Penggolongan penyebab kegagalan pernafasan pada bayi terdiri atas (Hasan, 2007): Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 1) Faktor ibu Gangguan oksigenasi pada ibu hamil akan menyebabkan hipoksia ibu. Hipoksia ibu akan menimbulkan hipoksia janin dengan segala akibatnya. Hipoksia ibu ini dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat anelgetik atau anestesi. Gangguan aliran darah uterus berupa berkurangnya pengaliran oksigen ke plasenta dan janin. Hal ini sering terjadi pada: gangguan kontraksi uterus (misalnya: hipertoni, hipotoni, atau tetani uterus akibat penyakit atau obat), hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan, hipertensi dan anemia pada ibunya. 2) Faktor plasenta Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta. Asfiksia janin akan terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misalnya: solusio plasenta, perdarahan plasenta, dan sebagainya. 3) Faktor fetus Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin. Gangguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan tali pusat menumbung, tali pusat melilit leher, kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 4) Faktor neonatus Depresi pusat pernafasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena beberapa hal, yaitu: pemakaian obat anestesia/analgetika yang berlebihan pada ibu secara langsung dapat menimbulkan depresi pusat pernafasan janin, trauma yang terjadi pada persalinan (misalnya: perdarahan intrakranial), kelainan kongenital pada bayi (misalnya: hernia diafragmatika, atresia/stenosis saluran pernafasan, hipoplasia paru dan lain-lain). Faktor resiko yang dapat menyebabkan asfiksia neonatorum yaitu maternal, plasenta-tali pusat dan fetus/neonatus (Utomo dkk, 2006): 1) Kelainan maternal: hipertensi, penyakit vaskuler, diabetis, drug abuse, penyakit jantung, paru, dan susunan syaraf pusat, hipotensi, infeksi, ruptur uteri, tetani uteri, panggul sempit. 2) Kelaianan plasenta dan tali pusat: infark dan fibrosis plasenta, solusio plasenta, prolaps atau kompresi tali pusat, kelainan pembuluh darah umbilikus. 3) Kelainan fetus atau neonatus: anemia, perdarahan, hidrops, infeksi, pertumbuhan janin terhambat (Intra Uterine Growth Retardation), serotinus. c. Patofisiologi dan Gambaran Klinis Pernafasan spontan bayi baru lahir tergantung kepada kondisi janin pada masa kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. selalu menimbulkan asfiksia ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transient). Proses ini dianggap sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor pusat pernafasan agar terjadi primary gasping yang kemudian akan berlanjut dengan pernafasan teratur. Sifat asfiksia ini tidak memepunyai pengaruh buruk karena reaksi adaptasi bayi dapat mengatasinya (Hasan, 2007). Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan oksigen selama kehamilan atau persalinan, akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Asfiksia yang terjadi dimulai dengan suatu periode apneu (primary apneu) disertai dengan penurunan frekuensi jantung. Selanjutnya bayi akan memperlihatkan usaha bernafas (gasping) yang kemudian diikuti oleh pernafasan teratur. Pada penderita asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi selanjutnya berada dalam periode apneu kedua (secondary apneu). Pada tingkat ini disamping bradikardi ditemukan pula penurunan tekanan darah (Hasan, 2007). d. Diagnosis Asfiksia yang terjadi pada bayi biasanya merupakan kelanjutan dari anoksia/hipoksia janin. Diagnosis anoksia/hipoksia janin dapat dibuat dalam persalian dengan ditemukannya tanda-tanda gawat janin. Tiga hal yang perlu mendapat perhatian adalah (Kosim dkk, 2008): Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 1) Denyut jantung janin Frekuensi normal ialah antara 120-160/menit. Selama his frekuensi ini dapat menurun, tetapi di luar his kembali lagi sperti semula. Apabila frekuensi turun sampai di bawah 100/menit di luar his dan denyutan tidak teratur, hal ini merupakan tanda bahaya. 2) Mekonium dalam air ketuban Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada artinya, tetapi pada presentasi kepala menunjukkan gangguan oksigenasi dan menimbulkan kewaspadaan. Adanya mekonium dalam air ketuban pada presentasi kepala dapat merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah. 3) Pemeriksaan pH darah janin Menggunakan amnioskop yang dimasukkan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin, dan diambil contoh darah janin, kemudian darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu turun sampai di bawah 7,2 dianggap sebagai tanda bahaya. Anamnesis Gangguan/kesulitan waktu lahir, lahir tidak bernafas/menangis. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Pemeriksaan fisik Jika terjadi asfiksia tingkatannya perlu diketahui untuk dapat melakukan resusitasi yang sempurna. Untuk itu diperlukan cara penilaian menurut Apgar. Skor Apgar mempunyai hubungan erat dengan beratnya asfiksia dan biasanya dinilai satu menit dan lima menit setelah bayi lahir. Skor Apgar ini biasanya dinilai satu menit setelah bayi lahir lengkap, yaitu pada saat bayi telah diberi lingkungan yang baik serta dilakukan pengisapan lendir dengan sempurna. Skor Apgar satu menit ini menunjukkan beratnya asfiksia yang diderita dan baik sekali sebagai pedoman untuk menentukan cara resusitasi. Skor Apgar perlu pula dinilai setelah 5 menit bayi lahir, karena mempunyai korelasi yang erat dengan morbiditas dan mortalitas neonatal. Setiap penilaian diberi skor 0, 1, dan 2. Patokan klinis yang dinilai adalah: 1) Memperhatikan warna kulit (Appearance) 2) Menghitung frekuensi denyut jantung (Pulse) 3) Menilai refleks rangsangan (Grimace) 4) Menilai tonus otot (Activity) 5) Melihat usaha bernafas (Respiration) Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Tabel 1. Skor Apgar Tanda 0 1 Appearance Biru/pucat Tubuh (Warna kulit) Pulse (Frekuensi 2 kemerahan, Tubuh,ekstremitas ekstremitas biru kemerahan Tidak ada <100 kali/menit >100 kali/menit Tidak ada Sedikit gerakan mimik Menangis denyut Jantung) Grimace Ekstremitas fleksi (Refleks) Lumpuh Activity Lambat, tidak teratur Gerakan aktif (Tonus otot) Tidak ada Respiration Menangis kuat (Usaha bernafas) (Mochtar, 1998) Dilakukan pemantauan nilai apgar pada menit ke-1 dan menit ke5, bila nilai apgar 5 menit masih kurang dari 7 penilaian dilanjutkan tiap 5 menit sampai skor mencapai 7. Nilai Apgar berguna untuk menilai keberhasilan resusitasi bayi baru lahir dan menentukan prognosis, bukan untuk memulai resusitasi karena resusitasi dimulai 30 detik setelah lahir bila bayi tidak menangis (bukan 1 menit seperti penilaian skor Apgar). Dari hasil penilaian tersebut dapat dikelompokkan menjadi: 1) Bayi normal (Vigorous Baby) Skor Apgar 7-10. Dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2) Asfiksia sedang-ringan (Mild Moderate Asphyxia) Skor Apgar 4-6. Pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekuensi jantung lebih dari 100/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, refleks iritabilitas tidak ada. 3) Asfiksia berat Skor Apgar 0-3. Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100/menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat, refleks iritabilitas tidak ada. Asfiksia berat dengan henti jantung. Henti jantung di sini adalah keadaan bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap, atau bunyi jantung menghilang post partum. Pemeriksaan fisik sesuai dengan yang ditemukan pada penderita asfiksia berat. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. B. Kerangka Pemikiran Perdarahan pada hanil muda: Abortus Mola hidatidosa KET Anemia gravidarum pada kehamilan aterm Perdarahan sewaktu persalinan: Ruptura uteri Retensio plasenta Penurunan kadar Hemoglobin darah Perdarahan pada hamil tua: Plasenta previa Solusio placenta Insersio velamentosa Plasenta sirkumvalata • • Penurunan pengikatan oksigen (Oksihemoglobin) Gangguan tranportasi dan distribusi oksigen uteroplasenta Faktor Ibu: Hipoksia ibu Gangguan aliran darah uterus(preeklamsi/ eklamsi,tetanus uteri) Infeksi ibu Hipotensi dan syok Perdarahan post partum: Atonia uteri Sisa-sisa plasenta Laserasi jalan lahir Kelainan darah Inversio uteri Suplai oksigen ke janin menurun Hipoksia janin Faktor Neonatus: Depresi pusat pernafasan Trauma persalinan Kelainan kongenital Asfiksia Neonatorum Faktor Plasenta: Plasenta previa Solutio plasenta Nilai Apgar rendah Keterangan : : Variabel yang diteliti : Variabel yang tidak diteliti : Mempengaruhi Faktor Fetus: Tali pusat melilit leher Kompresi tali pusat Tali pusat menumbung Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. C. Hipotesis Ada hubungan antara anemia gravidarum pada kehamilan aterm dengan asfiksia neonatorum di RSUD dr. Moewardi Surakarta Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan pendekatan cross sectional, yaitu variabel bebas (faktor risiko) dan variabel tergantung (efek) diobservasi hanya sekali pada saat yang sama. Sehingga penelitian ini sering juga disebut penelitian transversal (Taufiqurrahman, 2004). B. Lokasi Penelitian Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah dr.Moewardi Surakarta pada bulan Januari sampai Desember 2009. C. Subjek Penelitian 1. Populasi Penelitian Semua wanita hamil aterm yang melahirkan di RSUD dr.Moewardi pada bulan Januari sampai Desember 2009. 2. Sampel Penelitian Setiap wanita hamil aterm yang melahirkan di RSUD dr.Moewardi pada bulan Januari sampai Desember 2009 yang masuk dalam kriteria inklusi. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 3. Kriteria Subyek Penelitian a. Kriteria Inklusi: 1) Wanita hamil dengan anemia gravidarum 2) Usia kehamilan aterm 3) Partus spontan b. Kriteria Eksklusi: 1) Wanita hamil dengan riwayat preeklamsia/eklamsia 2) Persalinan dengan riwayat ketuban pecah dini (premature rupture of the membrane/PROM) 3) Partus lama (prolonged labor) 4) Persalinan dengan distosia karena kelainan his 5) Kelainan plasenta berupa solusio plasenta 6) Prolapsus tali pusat 7) Janin dengan kelainan congenital D. Teknik Sampling Pengambilan sampel dilakukan secara non probability sampling yakni purposive sampling dimana setiap yang memenuhi kriteria di atas dimasukkan dalam penelitian sampai kurun waktu yang ditetapkan (Murti, 2006) Purposive sampling merupakan pendekatan pencuplikan yang memilih kasus-kasus dengan maksud untuk mendapatkan sebuah sampel yang mewakili berbagai ragam proses yang terlibat dalam penelitian (Murti, 2006). Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Dari pengambilan sampel didapatkan dua kelompok yaitu kelompok terpapar (wanita hamil aterm yang anemia) dan kelompok kontrol (wanita hamil aterm yang tidak anemia). Besarnya sampel ditetapkan menurut patokan umum (Rule of Thumb) yaitu sebanyak 30 sampel untuk tiap kelompok tersebut. Analisis bivariat adalah analisis yang melibatkan sebuah variabel dependen dan sebuah variabel independen . Menurut patokan umum, dalam bahasa Inggris disebut “Rule of Thumb” setiap yang datanya akan dianalisis secara statistik dengan analisis bivariat membutuhkan sampel minimal sebesar 30 subjek penelitian (Thabane, 2005). Jadi jika peneliti memilih analisis bivariat untuk analisis data penelitiannya, karena faktor-faktor perancu dalam suatu penelitian telah dikendalikan dengan cara yang bukan multivariat, misalnya randomisasi (pada studi eksperimental), restriksi (dengan kriteria inklusi), pencocokan (matching), atau analisis berstarta (stratified analysis), maka sebagai “Rule of Thumb”, peneliti silakan menggunakan ukuran sampel sebesar 30 subjek penelitian, tidak perlu rumus (Murti, 2006). Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. E. Rancangan Penelitian Wanita hamil aterm yang melahirkan di RSUD dr.Moewardi pada bulan Januari sampai Desember 2009 Kriteria Eksklusi Kriteria Inklusi Anemia Asfiksia Tidak Anemia Tidak Asfiksia Asfiksia Tidak Asfiksia Tabel 2x2 F. Identifikasi Variabel Penelitian 1. Variabel bebas : Anemia gravidarum pada kehamilan aterm. 2. Variabel tergantung : Asfiksia neonatorum. G. Definisi Operasional Variabel Penelitian 1. Anemia gravidarum adalah suatu keadaan adanya penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, dan jumlah eritrosit di bawah normal pada wanita hamil (Riswan, 2003). Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Untuk mengetahuinya digunakan pengukuran kadar hemoglobin dalam darah. Dimana wanita hamil yang kadar hemoglobinnya kurang dari 10 gr/dl dinyatakan menderita anemia (Departemen Kesehatan RI, 2000). Skala pengukuran : Nominal dikotomik, mengkategorikan menjadi anemia dan tidak anemia. 2. Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Keadaan ini disertai hipoksia, hiperkapnea, dan asidosis. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan, atau segera setelah bayi lahir (Prawirohardjo, 2007). Untuk mengetahuinya digunakan nilai Apgar, dimana bayi yang mempunyai nilai Apgar kurang dari atau sama dengan 6 dinyatakan menderita asfiksia neonatorum (Mochtar, 1998). Skala pengukuran : Nominal dikotomik, mengkategorikan menjadi asfiksia dan tidak asfiksia. 3. Kehamilan aterm adalah kehamilan cukup bulan dengan usia kandungan 37-42 minggu, janin matur, berat badan di atas 2500 g sampai dengan 4000 g (Mochtar, 1998). 4. Partus spontan adalah proses lahirnya bayi pada Letak Belakang Kepala (LBK) dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam (Mochtar, 1998). Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 5. Preeklamsia adalah sindrom spesifik pada kehamilan berupa berkurangnya perfusi organ akibat vasospasme dan aktivitas endotel (Cunningham et al., 2005). Definisi lain preeklamsia adalah sindroma spesifik pada kehamilan ditandai dengan peningkatan tekanan darah dan adanya proteinuria setelah kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan (Many, 2000). Preeklamsia ditandai dengan: a. Tekanan darah sistolik >160 mmHg atau diastolik >110 mmHg dalam dua kali pengukuran dengan selang 6 jam. b. Proteinuria >2 gram dalam 24 jam atau 2-4 (+) papa tes dipstik. c. Peningkatan serum kreatinin ( >1,2 mg/dL). d. Oligouri ≤500 ml/24 jam e. Peningkatan enzim hati (SGPT >40 IU/L; SGOT >37 IU/L). f. Trombositopenia (platelet count <100.000/mm3). (Reynolds, 2003) Eklamsia adalah preeklamsia yang disertai kejang dan atau koma yang timbul bukan akibat kelainan neurologi (Cunningham et al., 2005). 6. Ketuban pecah dini (premature rupture of the membrane/PROM) adalah pecahnya ketuban sebelum in partu; yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm (Mochtar, 1998). Konfirmasi diagnosis : a. Bau cairan ketuban yang khas. b. Jika keluarnya cairan ketuban sedikit-sedikit, tampung cairan yang keluar dan nilai 1 jam kemudian. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. c. Dengan spekulum DTT, lakukan pemeriksaann inspekulo. Nilai apakah cairan keluar melalui ostium uteri atau terkumpul di forniks posterior. d. Jangan lakukan pemeriksaan dalam dengan jari-jari karena tidak membantu diagnosis dan dapat mengundang infeksi. Jika memungkinkan lakukan : a. Tes lakmus (tes nitrazin). Jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya cairan ketuban (alkalis). Darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes positif palsu. b. Tes pakis dengan meneteskan cairan ketubban pada gelas objek dan dibiarkan kering.Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan kristal cairan amnion dan gambaran daun pakis. 7. Partus lama (prolonged labor) adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi dan lebih dari 18 jam pada multi (Mochtar, 1998). 8. Persalinan dengan distosia karena kelainan his adalah kesulitan dalam jalannya kelahiran karena his yang tidak normal, baik kekuatan maupun sifatnya, sehingga menghambat kelancaran persalinan (Mochtar, 1998). 9. Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir. Biasanya dihitung sejak kehamilan 28 minggu (Prawirohardjo, 2007). 10. Prolapsus tali pusat terdiri dari tali pusat menumbung dan tali pusat terkemuka. Tali pusat menumbung adalah suatu keadaan dimana tali pusat teraba keluar dan biasanya ketuban sudah pecah. Tali pusat terkemuka Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. adalah keadaan dimana tali pusat yang berada di samping bagian besar janin dapat teraba pada kanalis servikalis dan ketuban masih intak (Mochtar, 1998). 11. Kelainan kongenital pada janin adalah kelainan dalam pertumbuhan janin yang terjadi sejak konsepsi dan selama dalam kandungan. Misalnya: hernia diafragmatika, atresia choana, sindroma Piere-Robin, kelainan jantung kongenital (Mochtar, 1998). H. Alat dan Bahan Penelitian 1. Alat Penelitian a. Spektrofotometer b. Pipet hemoglobin c. Tabung kalorimeter d. Kurve tera 2. Bahan a. Darah kapiler ditambah ethylene diamine tetra acetate (EDTA) atau Oksalat. b. Larutan Drabkin : 1) Natrium Bikarbonat 1 g 2) Kalium sianida 50 mg 3) Kalium ferrisianida 200 mg 4) Aquadest 1000 ml 3. Data rekam medis pasien yang masuk ke bagian Obsterik dan Ginekologi RSUD dr.Moewardi pada bulan Januari sampai Desember 2009. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. I. Cara Kerja 1. Langkah I : Pengambilan darah sampel wanita hamil yang akan melahirkan. 2. Langkah II : Pemeriksaan kadar hemoglobin dengan metode Cyanmethemoglobin. 3. Langkah III : Pengambilan data kadar hemoglobin dan nilai Apgar bayi pada data rekam medis Obstetrik dan Ginekologi RSUD dr.Moewardi. 4. Langkah IV : Membuat hubungan antara wanita hamil aterm yang mempunyai riwayat anemia dan tidak anemia (dilihat dari kadar hemoglobin) dengan keadaan neonatus asfiksia dan tidak asfiksia (dilihat dari nilai Apgar bayi baru lahir). J. Teknik Analisis Data Data dianalisis dengan menggunakan metode statistik uji Chi-Square dengan taraf signifikansi 0,05 kemudian diolah dengan software SPSS 13. Bila syarat uji Chi-Square tidak memenuhi maka dilakukan uji alternatifnya yaitu uji Fisher (Dahlan, 2008). Karena pada penelitian ini analisia data menunjukkan tidak terpenuhinya syarat untuk uji Chi-Square, maka dilakukan uji alternatifnya yaitu uji Fisher. Dari data yang diperoleh dimasukkan dalam tabel 2x2 sebagai berikut: Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Asfiksia Tidak Asfiksia Total Anemia A b a+b Tidak Anemia C d c+d Total a+c b+d N Untuk mengetahui peluang terjadinya asfiksia neonatorum pada wanita hamil aterm yang mempunyai riwayat anemia gravidarum dengan yang tidak anemia gravidarum (kontrol): a.d OR = b.c Untuk mengetahui ada atau tidaknya hubungan, maka digunakan rumus: N(ad-bc)2 X2 = (a+b)(c+d)(a+c)(b+d) Keterangan: OR : Odss Ratio X2 : Chi-Square N : jumlah sampel a,b,c,d : frekuensi dari masing-masing variabel Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Setelah X2 diketahui, kemudian dibandingkan dengan X2 tabel sehingga: 1. X2 hitung > X2 tabel (p < 0,05) terdapat hubungan yang sangat bermakna. 2. X2 hitung = X2 tabel (p < 0,05) terdapat hubungan yang bermakna. 3. X2 hitung < X2 tabel (p > 0,05) tidak ada hubungan yang bermakna. Cara pengambilan kesimpulan analisis data: H0 diterima dan Ha ditolak bila X2 hitung < X2 tabel (p > 0,05) Ha diterima dan H0 ditolak X2 hitung > X2 tabel (p < 0,05) Dimana; H0 : Tidak ada hubungan antara anemia gravidarum pada kehamilan aterm dengan asfiksia neonatorum. Ha : Ada hubungan antara anemia gravidarum pada kehamilan aterm dengan asfiksia neonatorum. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. BAB IV HASIL PENELITIAN Penelitian yang dilaksanakan di bagian Obsterik dan Ginekologi RSUD dr.Moewardi Surakarta selama bulan Januari sampai Desember 2009, didapatkan variabel bebas yaitu anemia gravidarum dan variabel terikat yaitu asfiksia neonatorum. Data diperoleh dari pengamatan rekam medis kadar hemoglobin wanita hamil yang akan melahirkan di RSUD dr.Moewardi Surakarta untuk mengetahui status anemia gravidarum dan skor Apgar bayi yang dilahirkannya untuk mengetahui status asfiksia neonatorum. Selama bulan Januari sampai Desember 2009 tercatat 1529 persalinan. Sampel yang ditetapkan pada penelitian ini adalah 60 wanita hamil yang akan melahirkan, yang terdistribusi menjadi 30 wanita hamil yang akan melahirkan dengan status menderita anemia gravidarum dan 30 wanita hamil yang akan melahirkan dengan status tidak menderita anemia gravidarum sebagai kontrolnya. Hasil penelitian meliputi umur ibu hamil, umur kehamilan, kadar hemoglobin, kadar hematokrit, kadar eritrosit, kadar leukosit dan kadar trombosit ibu hamil yang akan melahirkan. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Tabel 2. Distribusi Karakteristik Variabel Data Penelian No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Variabel Penelitian Umur Ibu Hamil (Tahun) Umur Kehamilan (Minggu) Hemoglobin (gr%) Hematokrit (Vol%) Eritrosit (x106sel/µL) Leukosit (x103 sel/µL) Trombosit (x103 sel/µL) N Min. Max. Mean SD (±) 60 19 40 27,72 4,551 60 37 41 38,53 1,033 60 4,60 14,00 9,79 1,951 60 16,80 41,50 30,48 5,251 60 2,53 5,53 3,84 0,484 60 6,00 22,60 11,23 3,183 60 127 487 278,33 1,951 Dari tabel 2 di atas dapat dilihat karakteristik variabel data dari 60 sampel yang diteliti. Dengan menggunakan analisis data deksripsi dapat diamati karakteristik dari tiap variabel. Variabel umur ibu hamil rentang nilai berkisar 19-40 tahun, mean 27,72 dan SD ±4,551. Variabel umur kehamilan rentang nilai berkisar 37-41 minggu, mean 38,53 dan SD ±1,033. Variabel kadar hemoglobin rentang nilai berkisar 4,60-14,00 gr%, mean 9,79 dan SD ±1,951. Variabel kadar hematokrit rentang nilai berkisar 16,80-41,50 vol %, Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. mean 30,48 dan SD ±5,251. Variabel kadar eritrosit rentang nilai berkisar 2,53x1065,53x106 sel/µL, mean 3,84 dan SD ±0,484. Variabel kadar leukosit rentang nilai berkisar 6,00 x103-22,60 x103 sel/µL, mean 11,23 dan SD ±3,183. Variabel kadar trombosit rentang nilai berkisar 127 x103-487 x103 sel/µL, mean 278,33 dan SD ±1,951. Hasil uji statistik secara terperinci dapat dilihat pada lampiran. Uji Normalitas Variabel Penelitian Tabel 3. Uji Normalitas Kolmogorov-Smirnov terhadap Distribusi Data Variabel Penelitian pada Kelompok Penelitian Variabel Penelitian Kelompok N Mean Sig. Keterangan Umur Ibu Hamil Anemia 30 28,17 0,200 Normal (Tahun) Tidak Anemia 30 27,27 0,200 Normal Umur Kehamilan Anemia 30 38,87 0,020 Tidak Normal (Minggu) Tidak Anemia 30 38,20 0,000 Tidak Normal Kadar Hemoglobin Anemia 30 8,17 0,200 Normal (gr%) Tidak Anemia 30 11,41 0,021 Normal Kadar Hematokrit Anemia 30 26,18 0,200 Normal (Vol%) Tidak Anemia 30 34,78 0,199 Normal Kadar Eritrosit Anemia 30 3,65 0,200 Normal (x106sel/µL) Tidak Anemia 30 4,04 0,155 Normal Kadar Leukosit Anemia 30 11,11 0,035 Tidak Normal (x103sel/µL) Tidak Anemia 30 11,34 0,001 Tidak Normal Trombosit Anemia 30 298,60 0,020 Tidak Normal (x103sel/µL) Tidak Anemia 30 258,07 0,006 Tidak Normal Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Tabel 3 di atas menunjukkan uji normalitas metode analitis dengan KolmogorovSmirnov untuk mengetahui distribusi data penelitian normal atau tidak di kedua kelompok penelitian yaitu anemia dan tidak anemia sebagai syarat untuk uji parametrik. Dikatakan distribusi data normal bila signifikansi (p) > 0,05. Distribusi data untuk umur ibu hamil, kadar hemoglobin, kadar hematokrit, dan kadar eritrosit adalah normal yang berarti memenuhi syarat untuk uji parametrik, sehingga untuk analisis data selanjutnya dapat dilakukan uji parametrik dengan uji-t tidak berpasangan. Sedangkan distribusi data untuk umur kehamilan, kadar leukosit, dan kadar trombosit adalah tidak normal yang berarti tidak memenuhi syarat untuk uji parametrik, sehingga untuk analisis data selanjutnya digunakan uji non-parametrik alternatif dari uji-t yaitu uji Mann-Whitney. Analisis Bivariat Variabel Penelitian Tabel 4. Analisis Bivariat Variabel Data Penelitian terhadap Status Anemia Gravidarum No. 1. 2. 3. 4. Variabel Penelitian Kelompok N Mean SD (±) Umur Ibu Hamil Anemia 30 28,17 4,864 (Tahun) Tidak Anemia 30 27,27 4,250 Umur Kehamilan Anemia 30 38,87 1,137 (Minggu) Tidak Anemia 30 38,20 0,805 Kadar Hemoglobin Anemia 30 8,17 1,032 (gr%) Tidak Anemia 30 11,41 1,107 Kadar Hematokrit Anemia 30 26,18 2,931 P 0,448 0,019* 0,000* 0,000* Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 5. 6. 7. (Vol%) Tidak Anemia 30 34,78 3,040 Kadar Eritrosit Anemia 30 3,65 0,477 (x106sel/µL) Tidak Anemia 30 4,04 0,411 Kadar Leukosit Anemia 30 11,11 3,747 (x103sel/µL) Tidak Anemia 30 11,34 2,558 Trombosit Anemia 30 298,60 91,518 (x103sel/µL) Tidak Anemia 30 258,07 68,783 0,001* 0,492 0,055 *Terdapat hubungan yang bermakna (p< 0,05) Dari hasil uji parametrik dengan uji-t tidak berpasangan untuk variabel yang distribusi datanya normal dan uji non parametrik alternatifnya yaitu uji Mann-Whitney untuk variabel yang distribusi datanya tidak normal didapatkan hasil pada tabel 4. Dikatakan secara statistik terdapat hubungan yang bermakna bila p< 0,05. Dari tabel 4 di atas, secara statistik menunjukkan tidak ada hubungan yang bermakna antara usia ibu hamil, kadar leukosit, dan kadar trombosit dengan status anemia gravidarum (p> 0,05). Sedangkan secara statistik menunjukkan hubungan yang bermakna antara umur kehamilan, kadar hemoglobin, kadar hematokrit, dan kadar eritrosit dengan status anemia gravidarum (p< 0,05). Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 50 50 50 40 Persen (%) 30 20 10 0 Anemia Tidak Anemia Status Anemia gravidarum (n=60) Gambar 1. Distribusi Frekuensi Status Anemia Gravidarum Dari gambar 1 di atas didapatkan keterangan karaktersistik variabel anemia gravidarum, bahwa dari 60 sampel ibu hamil yang akan melahirkan (100%), terdapat 30 ibu hamil dengan status anemia (50%) dan 30 ibu hamil dengan status tidak anemia (50%). 85 100 80 Persen (%) 60 40 15 20 0 Asfiksia Tidak Asfiksia Status Asfiksia Neonatorum (n=60) Gambar 2. Distribusi Frekuensi Status Asfiksia Neonatorum Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Dari gambar 2 di atas didapatkan keterangan karakteristik variabel asfiksia neonatorum, bahwa dari 60 sampel neonatus (100%) yang dinilai skor Apgarnya pada menit ke-1, ke-5, dan ke-10 terdapat 9 bayi yang mengalami asfiksia (15%) dan 51 bayi yang tidak asfiksia (85%). 28 30 23 25 20 Asfiksia 15 Tidak Asfiksia 10 7 2 5 0 Anemia Tidak Anemia Gambar 3. Perbandingan Insiden Status Asfiksia Neonatorum terhadap Status Anemia Gravidarum pada Wanita Hamil Aterm Tabel 5. Distribusi Frekuensi Anemia Gravidarum dengan Asfiksia Neonatorum Asfiksia Tidak Total Asfiksia 7 23 30 Anemia (11,7%) (38,3%) (50%) 2 28 30 Tidak Anemia (3,3%) (46,7%) (50%) 9 51 60 Total (15%) (85%) (100%) X2 p 3,268 0,071 OR α IK dB (95%) 4,3 0,05 0,81- 1 22,53 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Dari gambar 3 dan tabel 5 di atas didapatkan data wanita hamil yang anemia dengan bayinya yang mengalami asfiksia sebanyak 7 (11,7%) dari total sampel, wanita hamil yang anemia dengan bayinya yang tidak mengalami asfiksia sebanyak 23 (38,3%) dari total sampel, wanita hamil yang tidak anemia dengan bayinya yang mengalami asfiksia sebanyak 2 (3,3%) dari total sampel, dan wanita hamil yang tidak anemia dengan bayinya yang tidak mengalami asfiksia sebanyak 28 (46,7%) dari total sampel. Hasil uji statistik dengan menggunakan Chi-Square didapatkan X2 hitung sebesar 3,268 lebih kecil dari X2 tabel sebesar 3,841 dengan α=0,05 IK 95% 0,081-22,53 dan dB=1. Pada uji statistik Chi-Square didapatkan 2 sel (50%) yang nilai expectednya kurang dari 5 (Lihat lampiran hasil uji statistik). Hal ini tidak memenuhi syarat untuk uji ChiSquare, maka peneliti menggunakan uji alternatifnya yaitu uji Fisher. Dengan uji Fisher didapatkan nilai p untuk 1-sided (one-tail) sebesar 0,073 lebih besar dari 0,05 (p>0,05). Dengan demikian Ho diterima, berarti secara statistik menunjukkan tidak ada hubungan antara anemia gravidarum pada kehamilan aterm dengan asfiksia neonatorum di RSUD dr.Moewardi Surakarta. Sedangkan nilai odds ratio (OR=4,3) dengan Interval Kepercayaan (IK 95% 0,81-22,53) menunjukkan wanita hamil aterm dengan anemia gravidarum mempunyai resiko bayinya menderita asfiksia neonatorum sebesar 4,3 kali lebih besar daripada wanita hamil aterm yang tidak menderita anemia gravidarum. Hasil uji statistik secara terperinci dapat dilihat pada lampiran. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. BAB V PEMBAHASAN Berdasarkan hasil penelitian selama bulan Januari sampai Desember 2009 di bagian Obsterik dan Ginekologi RSUD dr. Moewardi Surakarta, didapatkan 60 sampel wanita hamil aterm yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil penelitian meliputi umur ibu hamil, umur kehamilan, kadar hemoglobin, kadar hematokrit, kadar eritrosit, kadar leukosit, dan kadar trombosit wanita hamil aterm yang akan melahirkan. Beberapa variabel tersebut dianalasis secara statistik terlebih dahulu untuk mengetahui hubungan ataupun pengaruhnya terhadap status anemia gravidarum pada wanita hamil aterm yang akan melahirkan di RSUD dr.Moewardi Surakarta. Dengan menggunakan analisis data deskripsi dan uji normalitas metode analitis dengan Kolmogorov-Smirnov dapat diketahui karakteristik dari tiap variabel dan distribusi datanya (Tabel 2 dan 4). Variabel umur ibu hamil rentang nilai berkisar 19-40 tahun, mean 27,72 dan SD ±4,551 menunjukkan distribusi data yang normal. Variabel umur kehamilan rentang nilai berkisar 37-41 minggu, mean 38,53 dan SD ±1,033 menunjukkan distribusi data yang tidak normal. Variabel kadar hemoglobin rentang nilai berkisar 4,60-14,00 gr%, mean 9,79 dan SD ±1,951 menunjukkan distribusi data yang normal. Variabel kadar hematokrit rentang nilai berkisar 16,80-41,50 vol%, mean 30,48 dan SD ±5,251 menunjukkan distribusi data yang normal. Variabel kadar eritrosit rentang nilai berkisar Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 2,53x106-5,53x106 sel/µL, mean 3,84 dan SD ±0,484 menunjukkan distribusi data yang normal. Variabel kadar leukosit rentang nilai berkisar 6,00 x103-22,60 x103 sel/µL, mean 11,23 dan SD ±3,183 menunjukkan distribusi data yang tidak normal. Variabel kadar trombosit rentang nilai berkisar 127 x103-487 x103 sel/µL, mean 278,33 dan SD ±1,951 menunjukkan distribusi data yang tidak normal. Hasil uji statistik secara terperinci dapat dilihat pada lampiran. Selanjutnya untuk mengetahui hubungan atau pengaruh dari setiap variabel tersebut terhadap status anemia gravidarum pada wanita hamil yang akan melahirkan, dilakukan kembali analisis statistik bivariat tiap variabel terhadap status anemia gravidarum. Prosedur analisis dilakukan dengan cara: melakukan statistik deskrispsi untuk setiap variabel pada kelompok anemia dan tidak anemia, menggunakan uji normalitas metode analitis Kolmogorov-Smirnov untuk mengetahui distribusi data normal atau tidak, melakukan uji parametrik dengan uji-t tidak berpasangan atau uji non-parametrik alternatifnya yaitu uji MannWhitney untuk mengetahui pengaruh tiap variabel terhadap status anemia gravidarum (Dahlan,2008). 1. Pengaruh Umur Ibu Hamil terhadap Status Anemia Gravidarum Umur ibu hamil tidak berpengaruh terhadap status anemia gravidarum. Pada kriteria inklusi tidak membatasi umur ibu hamil yang akan dijadikan sebagai sampel penelitian. Dari uji uji-t tidak berpasangan didapatkan hasil p sebesar 0,448 (p> 0,05) yang berarti secara statistik tidak ada pengaruh yang bermakna antara umur ibu hamil dengan status anemia gravidarum. Sehingga Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. penelitian dapat diteruskan karena umur ibu hamil tidak berpengaruh terhadap status anemia gravidarum. 2. Pengaruh Umur Kehamilan terhadap Status Anemia Gravidarum Umur kehamilan berpengaruh terhadap status anemia gravidarum. Pada kriteria inklusi ditetapkan bahwa umur kehamilan adalah aterm atau cukup bulan yaitu 37-42 minggu (Mochtar, 1998). Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) melaporkan bahwa prevalensi anemia pada kehamilan secara global 55% dimana secara bermakna tinggi pada trimester ketiga dibandingkan dengan trimester pertama dan kedua kehamilan. Dari uji alternatif nonparametrik Mann-Whitney didapatkan hasil p sebesar 0,019 (p< 0,05) yang berarti secara statistik terdapat pengaruh yang bermakna antara umur kehamilan dengan status anemia gravidarum. Sehingga penelitian dapat diteruskan karena penetapan kriteria inklusi berupa wanita hamil aterm sesuai dengan hasil uji statistik yaitu umur kehamilan berpengaruh terhadap status anemia gravidarum, dimana semakin tua umur kehamilan semakin tinggi insiden terjadinya anemia gravidarum. 3. Pengaruh Kadar Hemoglobin terhadap Status Anemia Gravidarum Kadar hemoglobin berpengaruh terhadap status anemia gravidarum. Anemia gravidarum adalah suatu keadaan adanya penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, dan jumlah eritrosit di bawah normal pada wanita hamil (Riswan, 2003). Hemoglobin adalah pigmen pengangkut oksigen utama yang terdapat dalam eritrosit. Dimana wanita hamil yang kadar hemoglobinnya kurang dari 10 gr/dl dinyatakan menderita anemia Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. (Departemen Kesehatan RI, 2000). Dari uji uji-t tidak berpasangan didapatkan hasil p sebesar 0,000 (p< 0,05) yang berarti secara statistik terdapat pengaruh yang bermakna antara kadar hemoglobin wanita hamil aterm dengan status anemia gravidarum. Sehingga penelitian dapat diteruskan karena kriteria inklusi yang ditetapkan sesuai dengan uji statistik, dimana kadar hemoglobin berpengaruh terhadap status anemia gravidarum. 4. Pengaruh Kadar Hematokrit terhadap Status Anemia Gravidarum Kadar hematokrit berpengaruh terhadap status anemia gravidarum. Anemia gravidarum adalah suatu keadaan adanya penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, dan jumlah eritrosit di bawah normal pada wanita hamil (Riswan, 2003). Hematokrit merupakan salah satu komponen pendukung dalam diagnosis anemia gravidarum. Dari hasil uji uji-t tidak berpasangan didapatkan hasil p sebesar 0,000 (p< 0,005) yang berarti secara statistik terdapat pengaruh yang bermakna antara kadar hematokrit wanita hamil aterm yang akan melahirkan dengan status anemia gravidarum. Penelitian dapat diteruskan karena sesuai dengan definisi operasional variabel bahwa kriteria diagnosis anemia gravidarum disamping kadar hemogobin juga kadar hematokrit dan kadar eritrosit. 5. Pengaruh Kadar Eritrosit terhadap Status Anemia Gravidarum Kadar eritrosit berpengaruh terhadap status anemia gravidarum. Anemia gravidarum adalah suatu keadaan adanya penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, dan jumlah eritrosit di bawah normal pada wanita hamil (Riswan, 2003). Eritrosit merupakan salah satu komponen pendukung dalam diagnosis Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. anemia gravidarum. Dari hasil uji uji-t tidak berpasangan didapatkan p sebesar 0,001 (p< 0,005) yang secara statistik terdapat hubungan yang bermakna antara kadar eritrosit dengan status anemia gravidarum. Penelitian dapat diteruskan karena dari hasil uji statistik sesuai dengan definisi variabel operasional. 6. Pengaruh Kadar Leukosit terhadap Status Anemia Gravidarum Kadar leukosit tidak berpengaruh terhadap status anemia gravidarum. Pada kriteria inklusi maupun definisi operasional tidak ditetapkan adanya pengaruh kadar leukosit terhadap terjadinya anemia gravidarum. Dari hasil uji alternatif Mann-Whitney didapatkan p sebesar 0,492 (p> 0,005) yang berarti tidak ada hubungan yang bermakna antara kadar leukosit dengan status anemia gravidarum. Sehingga penelitian dapat diteruskan karena kadar leukosit tidak berpengaruh terhadap status anemia gravidarum. 7. Pengaruh Kadar Trombosit terhadap Status Anemia Gravidarum Kadar trombosit tidak berpengaruh terhadap status anemia gravidarum. Pada kiteria inklusi maupun definisi operasional tidak ditetapkan adanya pengaruh kadar trombosit terhadap terjadinya anemia gravidarum. Dari hasil uji alternatif Man-Whitney didapatkan p sebesar 0,055 (p>0,05) yang berarti secara statistik tidak ada hubungan yang bermakna antara kadar trombosit wanita hamil aterm yang akan melahirkan dengan status anemia gravidarum. Sehingga penelitian dapat diteruskan karena kadar trombosit tidak berpengaruh terhadap status anemia gravidarum. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Penelitian ini menggunakan 30 sampel untuk setiap kelompok penelitian yaitu 30 sampel untuk wanita hamil aterm yang menderita anemia gravidarum sebagai kelompok terapapar dan 30 sampel untuk wanita hamil aterm yang tidak menderita anemia gravidarum sebagai kelompok kontrol (Gambar 1). Dasar pertimbangan peneliti menggunakan jumlah sampel 30 adalah berdasarkan “Rule of thumb” yaitu patokan umum dimana setiap data penelitian yang akan dianalisis secara statistik dengan analisis bivariat membutuhkan sampel minimal sebesar 30 subjek penelitian (Thabane, 2005). Sampel dikategorikan ke dalam kelompok anemia gravidarum jika kadar hemoglobin pada wanita hamil aterm tersebut kurang dari 10 gr % (Departemen Kesehatan RI, 2000). Asfiksia neonatorum sebagai variabel terikat yang diukur berdasarkan skor Apgar bayi yang baru lahir. Dari penelitian ini didapatkan 9 bayi mengalami asfiksia neonatorum (15%) dan 51 bayi tidak mengalami asfiksia neonatorum (85%) (Gambar 2). Skor Apgar mempunyai hubungan erat dengan asfiksia neonatorum, yang dapat dinilai pada 1 menit, 5 menit, dan 10 menit setelah bayi lahir. Skor Apgar satu menit menunjukkan beratnya asfiksia yang diderita dan baik sekali sebagai pedoman untuk menentukan cara resusitasi. Skor Apgar perlu pula dinilai setelah 5 menit bayi lahir, karena mempunyai korelasi yang erat dengan morbiditas dan mortalitas neonatal (Hasan, 2007). Pada penelitian Kristina Throngren (2001) di Swedia mengatakan bahwa skor Apgar yang rendah dapat disebabkan oleh hipoksia intrauterine. Pada gambar 3 dan tabel 5 dapat dilihat distribusi frekuensi anemia gravidarum terhadap asfiksia neonatorum. Wanita hamil aterm yang anemia Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. dengan bayinya asfiksia sebanyak 7 sampel (11,7%) dari total sampel, wanita hamil aterm yang anemia dengan bayinya tidak asfiksia sebanyak 23 sampel (38,3%) dari total sampel, wanita hamil aterm yang tidak anemia dengan bayinya asfiksia sebanyak 2 sampel (3,3%) dari total sampel, dan wanita hamil aterm yang tidak anemia dengan bayinya tidak asfiksia sebanyak 28 sampel (46,7%) dari total sampel. Berdasarkan penelitian sebelumnya (Nugraha, 2006) didapatkan hubungan korelasi positif yang bermakna dan kuat antara kadar hemoglobin ibu hamil dengan skor Apgar bayi baru lahir (p= 0,000; koefisien korelasi Pearson = 0,532). Kadar hemoglobin ibu hamil mempunyai pengaruh terhadap skor Apgar karena hemoglobin merupakan zat yang mengangkut oksigen untuk kebutuhan ibu dan janin yang dikandungnya. Sehingga apabila terjadi gangguan pengangkutan oksigen ke janin dapat menyebabkan hipoksia intrauterine. Sedangkan hipoksia intrauterine dapat menyebabkan penurunan skor Apgar bayi baru lahir (Prawirohardjo, 2005). Berdasarkan asumsi ini maka pada wanita hamil yang mengalami anemia gravidarum dimana kadar hemoglobinnya lebih rendah dibandingkan wanita hamil yang tidak anemia mempunyai resiko lebih besar melahirkan bayi dengan asfiksia neonatorum dengan skor Apgar yang rendah. Setelah dilakukan uji statistik dengan metode Chi-Square didapatkan X2 hitung sebesar 3,268 lebih kecil dari X2 tabel sebesar 3,841 dengan α=0,05 dan dB=1 (Tabel 5). Syarat uji Chi-Square adalah sel yang mempunyai nilai expected kurang dari 5, maksimal 20% dari jumlah sel, jika syarat ini tidak terpenuhi maka dipakai uji alternatifnya yaitu uji Fisher untuk tabel 2x2 (Dahlan, 2008). Pada uji statistik Chi-Square terhadap data penelitian, terdapat 2 sel (50%) yang nilai Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. expectednya kurang dari 5. Dengan demikian tidak memenuhi syarat untuk uji Chi-Square, maka peneliti menggunakan uji alternatifnya yaitu uji Fisher (Dahlan, 2008). Dengan uji Fisher didapatkan nilai p untuk 1-sided (one-tail) sebesar 0,073 lebih besar dari 0,05 (p>0,05) yang berarti Ho diterima, dengan demikian secara statistik menunjukkan tidak ada hubungan antara anemia gravidarum pada kehamilan aterm dengan asfiksia neonatorum di RSUD dr. Moewardi Surakarta. Meskipun secara statistik menunjukkan tidak ada hubungan antara anemia gravidarum pada kehamilan aterm dengan asfiksia neonatorum, tetapi secara klinis didapatkan hasil yang bermakna dengan nilai odds ratio (OR) sebesar 4,3 dan Interval Kepercayaan (IK 95% 0,81-22,53). Hal ini berarti bahwa wanita hamil aterm yang menderita anemia gravidarum mempunyai resiko melahirkan bayi dengan asfiksia neonatorum sebesar 4,3 kali lebih besar daripada wanita hamil yang tidak menderita anemia gravidarum. Tidak terdapatnya hubungan secara statistik ini bisa disebabkan karena jumlah sampel yang kurang banyak. Sehingga kemungkinan kurang bisa mewakili jumlah populasi yang ada. Lokasi penelitian yang hanya dilakukan di RSUD dr.Moewardi juga menyebabkan terbatasnya jumlah sampel, bila dilakukan di beberapa rumah sakit kemungkinan kasus yang ditemui akan lebih banyak. Dalam pengambilan sampel peneliti telah menetapakan restriksi sesuai dengan kriteria inklusi dan ekslusi yang telah ditetapkan, sehingga semakin memperkecil jumlah sampel yang akan diteliti. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Pada penelitian sejenis sebelumnya didapatkan hubungan antara kadar hemoglobin ibu hamil dengan skor Apgar bayi yang dilahirkannya, dimana semakin tinggi kadar hemoglobin ibu hamil maka skor Apgar bayi yang dilahirkannya juga semakin tinggi (Nugraha, 2006). Sedangkan dalam penelitian ini wanita hamil aterm dengan anemia gravidarum dimana kadar hemoglobinnya rendah mempunyai resiko yang lebih besar untuk melahirkan bayi dengan skor Apgar yang rendah pula dibandingkan dengan wanita hamil aterm yang tidak mengalami anemia gravidarum dimana kadar hemoglobinnya normal. Namun ternyata belum tentu skor Apgar yang lebih rendah tersebut bisa dikategorikan asfiksia. Meskipun demikian terbukti bahwa bayi yang dilahirkan dari wanita hamil aterm dengan anemia gravidarum mempunyai skor Apgar yang lebih rendah dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan dari wanita .hamil aterm yang tidak menderita anemia gravidarum. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. BAB VI SIMPULAN DAN SARAN A. SIMPULAN Dari hasil analisis data dapat disimpulkan bahwa secara statistik tidak terdapat hubungan antara anemia gravidarum pada kehamilan aterm dengan asfiksia neonatorum. Akan tetapi secara klinis didapatkan bahwa wanita hamil aterm dengan anemia gravidarum mempunyai resiko 4,3 kali lebih besar untuk melahirkan bayi dengan asfiksia neonatorum dibandingkan wanita hamil aterm yang tidak ada riwayat anemia gravidarum (OR 4,3 dengan IK 95% 0,81-22,53). B. SARAN 1. Perlu adanya penelitian lebih lanjut dengan menggunakan sampel yang lebih besar sebab pada penelitian ini secara klinis menunjukkan adanya pengaruh anemia gravidarum pada kehamilan aterm dengan terjadinya asfiksia neonatorum. 2. Anemia gravidarum dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada ibu dan bayinya, sehingga perlu adanya pencegahan dan penatalaksanaan yang baik dan terpadu yang memerlukan kerjasama dan peran aktif antara ibu hamil dengan dokter, bidan, dan tenaga medis lainnya. Misalkan, dengan memberikan pemahaman kepada ibu hamil agar melakukan Ante Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Natal Care (ANC) secara teratur dan pemberian preparat tablet besi (Fe90) sebagai terapi profilaksis kepada ibu hamil. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. DAFTAR PUSTAKA Amiruddin, R., Wahyudin. 2004. Studi kasus kontrol biomedis terhadap kejadian anemia ibu hamil di puskesmas bantimurung maros. J Med Nus. 25 : 71-5. Budiarto, Eko. 2004. Metodologi Penelitian Kedokteran. Jakarta: EGC, pp:58- 67. Cunningham, F.G., Gant, N.F., Leveno, K.J., Gilstrap, L.C., Hauth, J.C., Wenstrom, K.D. 2005. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC, pp: 18-20, 91, 146-49, 191-93, 1463-72. Dahlan, M., Sopiyudin. 2008. Statistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta: Salemba Medika, pp: 121-26. Gandasoebrata, A., 2007. Penuntun Labolatorium Klinik. Jakarta: Dian Rakyat, pp: 11-2. General Illness Information. 2004. Anemia During Pregnancy. http: //www.rx-med/anemia-during-pregnancy.html. (23 Februari 2009). Guyton, A.C., Hall, J.E. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC, pp:534, 645-46 Indarso, F. 2006. Penatalaksanaan Bayi Baru Lahir dari Ibu yang Bermasalah. Surabaya: Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo. Kosim, M.S., Yunanto, A., Dewi, R., Sarosa, G.I., Usman, A. 2008. Buku Ajar Neonatologi. Edisi pertama. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia, pp: 103-9. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, W.I., Setiowulan, W., 2005. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1: Ilmu Kebidanan dan Kandungan. Edisi ketiga. Jakarta: Media Aesculapius, pp: 270, 76, 79, 88, 91, 308,10. Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, W.I., Setiowulan, W., 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2: Ilmu Kesehatan Anak. Edisi ketiga. Jakarta: Media Aesculapius, p: 502. Mappiwali, A., 2008. Hubungan karakteristik ibu hamil dengan kejadian anemia di rumah sakit umum sultan daeng raja kabupaten bulukumba periode januari-desember 2008. Jurnal Medika Unhas. Pp: 1-12. Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I: Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC, pp: 91, 120, 145, 255, 381, 85, 427. Murti, Bhisma. 2006. Desain dan Ukuran Sampel untuk Penelitian Kuantitatif dan Kualitatif di Bidang Kesehatan. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press, pp: 67, 111-3. Riswan, Muhammad. 2003. Anemia defisiensi besi pada wanita hamil di beberapa praktek bidan swasta dalam kota madya medan. USU Digital Library. Pp: 1-23. Roeshadi, R.H. 2004. Gangguan dan Penyulit pada Masa Kehamilan. USU Digital Library: Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran USU. Pp: 1-3. Sacher, R.A., Mc Pherson, R.A. 2004. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Labolatorium. Jakarta: EGC, pp: 41-2. Saharso, D., Sudiatmika, I.N. 2006. Hypoxic Ischaemic Encephalopathy. http: //www.pediatrik.com/hie.htm. (20 Februari 2009). Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Sastroasmoro, S., Ismael, S. 2008. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi ke-3. Jakarta: Sagung Seto, pp: 112, 279. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. 2007. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 3. Jakarta: Infomedika, pp: 1072-80. Suheimi, H.K. 2007. Anemia dalam Kehamilan. http://ksuheimi.blogspot.com/2007/09/anemia-dalam-kehamilan.html. (1 Maret 2009). System Informasi Kesehatan Kota Balikpapan. 2008. Dasar Teori Bayi Resiko Tinggi dengan Asfiksia Neonatorum. http: //www.dkk-bpp.com. ( 15 Februari 2009). Taber, B. 1994. Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC. Taufiqurrahman, M.A. 2004. Pengantar Metodologi Penelitian untuk Ilmu Kesehatan. Klaten: CSGF, pp: 71-5, 125. Thorngren, K. 2001. Low-5 minute Apgar Score : A Population-Based Register Study of 1 Million Term Births. http://taylorandfrancis.metapress.com/(kp5b3b34k4jpoavcrtnrw25)/a pp/home/contribution.asp?referrer=parent&backto=issue,7,26;journal ,43,76;lingkingpublicationresults,1:100389,1 (20 Februari 2010) Ural, S. 2004. What is Apgar Score? http://kidshealth.org/parent/pregnancynewborn/pregnancy/apgar.html. (22 Februari 2009). Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Utomo, M.T. 2006. Asfiksia Neonatorum. http: //www.pediatrik.com/asfiksia.htm. (20 Februari 2009). Utomo, M.T., Etika, R., Harianto, A., Indarso, F., Damanik, S.M., 2006. Ensefalopati Hipoksik Iskemik Perinatal (Perinatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy). Proseding Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak XXXVI: Kapita Selekta Ilmu Kesehatan Anak VI. Surabaya: Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unair RSU Dr.Soetomo. Pp: 1-5. WHO Regional Office for South-East Asia. 2002. Health Situation in the SouthEast Asia Region. http://w3.whosea.org/health_situt_94-97/trends1.html. (7 Februari 2009) Wikipedia Ensiklopedia Bebas Indonesia. 2009. Hemoglobin. http://id.wikipedia.org/wiki/hemoglobin. (7 Februari 2009). Winichagoon, P.2002. Prevention and control of anemia: Thailand experiences. J Nutr. 132: 862S–866S. Winkjosastro, H., Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T. (eds). 2007. Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, pp: 77-8, 96, 448-56, 709-14.
